RENTRÉE SCOLAIRE 2021

DOSSIER D’AFFECTATION À L’ISSUE DE LA 3e

Élève originaire de l’académie de Créteil : dossier à adresser à l’établissement d’origine pour le : 07/05/2021
Emménageant sur l’académie de Créteil : dossier à adresser à la DSDEN du département d’accueil
SCOLARITÉ

RNE 0931978v Collège X□ Public □ Privé sous contrat □ Privé hors contrat (1)

NOM : Victor Hugo VILLE : Noisy le Grand

DÉCISIONS D’ORIENTATION :
BOURSIER : □ Oui □ Non
CLASSE D’ORIGINE : ……………………………….
□2 de
générale et technologique
DIVISION : ………………………………… OBSERVATIONS MÉDICALES PARTICULIÈRES :

LV1 : ………..…….…………………………
□2 de
professionnelle
□ Oui(2) □ Non
LV2 : …………….…………………………… □ 1re année de CAP
(1) L’affectation des élèves issus d’un établissement privé hors contrat est subordonnée à la réussite à un examen d’entrée (cf. fiche technique 14).
(2) Si oui, transmettre la fiche de renseignements médicaux au médecin conseil technique du DASEN du département d’origine.

IDENTITÉ DE L’ÉLÈVE
NOM : ………………………………………………………………….. PRÉNOM : ……………………………………………………………………

INE : ……………………………. DATE DE NAISSANCE : ………………. SEXE :……………..

IDENTITÉ DU REPRÉSENTANT LÉGAL

NOM : ………………………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………………………………

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TÉL 1 : …………………………………… TÉL 2 : …………………………… MÉL : ………………………………………….

EN CAS DE DÉMÉNAGEMENT À VENIR : FUTURE ADRESSE AVEC JUSTIFICATIF DU LIEU ET DE LA DATE D’EMMÉNAGEMENT :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pour une affectation en 2de GT, il est impératif de faire figurer, parmi les vœux, le(s) établissement(s) de la zone géographique de
recrutement avec des enseignements optionnels courants.
Dans le cas contraire, l’administration se réserve le droit de saisir des vœux supplémentaires correspondant au(x) lycée(s) de votre
secteur.

VŒUX DE L’ÉLÈVE : 10 VŒUX MAXIMUM POUR UNE MÊME ACADÉMIE + 5 VŒUX MAXIMUM HORS ACADEMIE
Spécialité/ champ professionnel
Cochez une seule case par
Vœux Statut 2de commune/ pôle de Établissement demandé
vœu
qualification/ famille de métiers
□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
1 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2 GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
de

□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....

□ 2de professionnelle □ Scolaire ………………………………. Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
2 ………………………………. Commune : ……………………….
□ 2de GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………….
□ 2de professionnelle □ Scolaire ………………………………. Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
3 ………………………………. Commune : ………………………
□ 2 GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
de

□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ………………………………..

Rectorat de Créteil/SAIO/Prébac/2020-2021 Dossier d’affectation à l’issue de la 3e 1/2

 Spécialité/ champ professionnel
Cochez une seule case par 2de commune/ pôle de
Vœux vœu Statut qualification/ Établissement demandé
famille de métiers
□ 2de professionnelle □ Scolaire ………………………………. Nom : ……………………………
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
4 ………………………………. Commune : ……………………..
□ 2de GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………….
□ 2de professionnelle □ Scolaire ………………………………. Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
5 ………………………………. Commune : ………………………
□ 2de GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………….
□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
6 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2de GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....
□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
7 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2de GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....
□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
8 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2de GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....
□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
9 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2de GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....
□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
10 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2de GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....
□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
11 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2 GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
de

□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....

□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
12 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2 GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
de

□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....

□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
13 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2 GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
de

□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....

□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
14 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2 GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
de

□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....

□ 2de professionnelle □ Scolaire …………………………….... Nom : ……………………………..
□ 1re année de CAP □ Apprentissage
15 …………………………….... Commune : ………………………
□ 2 GT avec enseignements optionnels courants □ 2de STHR(1)
de

□ 2de GT opt. EATDD(2) ou □ 2de GT opt. CCDesign(3) (1 seul choix) ……………………………....

(1) STHR : Sciences et technologies de l’hôtellerie et de la restauration (2) EATDD : Écologie Agronomie, Territoire et Développement Durable
(3) CCDesign : Création et Culture Design (4) À remplir par l’administration

Le ……./……./2021 Signature de l’élève : Signature du responsable légal de l’élève