Recommandations de l’OMS

Sur les soins intrapartum pour

une expérience positive de
l’accouchement
 Recommandations de l’OMS
Sur les soins intrapartum pour une
expérience positive de l’accouchement
La publication a été initialement publiée en anglais par l’Organisation mondiale de la Santé à Genève en 2018, sous le titre
WHO recommendations on intrapartum care for a positive childbirth experience (ISBN : 978-92-4-155021-5)
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
ISBN 978-929031336-6

© Organisation mondiale de la Santé, Bureau régional de l’Afrique, 2021

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l’accouchement. Organisation mondiale de la Santé, Bureau régional de l’Afrique, 2021. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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Table des matières
Avant-propos v
Remerciements vi
Acronymes et abréviations vii
Résumé d’orientation 1
Introduction 1
Public visé 1
Méthodes d’élaboration des recommandations 2
Recommandations 2
1. Cadre général 10
1.1 Public visé 11
1.2 Champ d’application des recommandations 11
2. Méthodes 12
2.1 Groupe d’orientation de l’OMS 12
2.2 Groupe d’élaboration des directives 12
2.3 Groupe d’évaluation externe 12
2.4 Groupe de travail technique 12
2.5 Partenaires et observateurs externes 13
2.6 Identification des questions et des critères de jugement prioritaires 13
2.7 Intégration de recommandations reprises de précédentes publications de l’OMS 15
2.8 Objet et approche 15
2.9 Identification et extraction d’éléments factuels 16
2.10 Évaluation de la qualité et classement des éléments factuels 17
2.11 Formulation des recommandations 18
2.12 Prise de décision lors des réunions du Groupe d’élaboration des directives 19
2.13 Déclaration d’intérêt des contributeurs externes 20
2.14 Préparation des documents et examen par des pairs 20
2.15 Présentation du contenu des recommandations 21
3. Données factuelles et recommandations 22
3.1 Soins durant le travail et l’accouchement 22
3.2 Premier stade du travail 42
3.3 Deuxième stade du travail 149
3.4 Troisième stade du travail 195
3.5 Soins du nouveau-né 198
3.6 Soins de la femme après la naissance 201
4. Mise en application de la présente directive : présentation du modèle de soins intrapartum
de l’OMS 204
5. Implication pour la recherche 207
6. Diffusion 209
7. Problèmes d’applicabilité 211
Table des matières

7.1. Impact attendu de la directive sur l’organisation des soins intrapartum 211
7.2. Surveillance et évaluation de l’impact de la directive 211
8. Mise à jour de la directive 212
9. Références 213

iii
 Annexe 1 Questions prioritaires relatives à la directive et résultats 221
Annexe 2. Experts externes et membres du personnel de l’OMS ayant participé à l’élaboration de
la présente directive 225
Annexe 3. Résumé des déclarations d’intérêts des membres du groupe d’élaboration des directives
et du groupe de travail technique et de la façon dont elles ont été gérées 229
Annexe 4. Implementation Considérations de mise en œuvre spécifiques à chacune des
Recommandations 233
Web annex. Evidence base (WHO/RHR/18.04; available at
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/)
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

iv
Avant-propos
La dernière publication par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) d’un guide technique consacré aux
soins des femmes enceintes en bonne santé et de leur bébé remonte à plus de vingt ans – Les soins liés à un
accouchement normal : guide pratique. Depuis, le panorama des services de maternité a considérablement
changé. Aujourd’hui, dans le monde, les femmes sont plus nombreuses à accoucher au sein d’établissements
de santé. Pourtant, en raison de la qualité sous-optimale des soins, les résultats sanitaires souhaités ne sont
toujours pas atteints. Si, à certains endroits, les interventions fournies aux femmes sont trop rares et trop
tardives, dans d’autres milieux, elles sont trop nombreuses et dispensées trop tôt.
L’OMS a publié plusieurs recommandations concernant certains aspects de la prise en charge de
l’accouchement et les principales causes de mortalité et de morbidité maternelles et néonatales en réponse
aux besoins des pays. Le programme mondial ne met plus uniquement l’accent sur la survie de la mère et de
son nouveau-né. Il vise également à leur assurer l’atteinte de leur plein potentiel en matière de santé et de
bien-être et un avenir prospère. La Stratégie mondiale pour la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent
(2016-2030) ainsi que le mouvement Chaque femme, chaque enfant catalysent ces efforts. En outre, le
troisième objectif du Programme de développement durable à l’horizon 2030 confirme l’engagement mondial
à donner les moyens de vivre une vie saine et promouvoir le bien-être de tous à tout âge.
L’une des priorités stratégiques de l’OMS en vue d’atteindre les cibles des ODD dans les cinq prochaines
années est d’apporter son soutien aux pays afin de renforcer leurs systèmes de santé et d’accélérer les
progrès vers la couverture sanitaire universelle. L’OMS apporte son soutien aux pays afin de garantir que
toutes les personnes et communautés puissent utiliser et accéder à des services de santé qui couvrent aussi
bien la promotion de la santé que la prévention et les soins curatifs, qui répondent à leurs besoins, et soient
efficaces et de qualité suffisante sans les exposer à des difficultés financières. La création d’un ensemble de
services essentiels couvrant un large spectre de spécialités, notamment la santé reproductive, maternelle,
néonatale, de l’enfant et de l’adolescent, permettant d’identifier une série d’indicateurs de prestation de
services de base en vue de leur utilisation pour mesurer les progrès vers l’atteinte de la couverture sanitaire
universelle, fait partie intégrante de ces efforts.
Le présent document est un ensemble unifié de recommandations nouvelles et existantes sur les soins
essentiels devant être dispensés à toutes les femmes enceintes et leur bébé au cours du travail et
de l’accouchement, quel que soit le milieu socio-économique. Il promeut la création d’un ensemble
d’interventions essentielles pour assurer un accouchement qui soit non seulement sûr mais qui s’avère
également une expérience positive pour les femmes et leur famille. Il souligne dans quelle mesure les soins
centrés sur la femme peuvent optimiser la qualité des soins liés au travail et à l’accouchement grâce à une
approche holistique basée sur les droits humains. Les recommandations, qui présentent un nouveau modèle
de soins intrapartum pouvant être adapté aux contextes spécifiques de chaque pays, permettent de réaliser
des économies substantielles grâce à la réduction des interventions non nécessaires pendant le travail et
l’accouchement.
Nous encourageons les prestataires de soins à adopter et adapter ces recommandations car elles constituent
une base solide pour la fourniture chez la femme et son nouveau-né de soins complets, centrés sur la
personne et fondés sur les éléments factuels.

Princess Nothemba Simelela

Sous-Directrice générale
Groupe Famille, femmes, enfants et adolescents
Avant-propos

Organisation mondiale de la Santé

v
 Remerciements
Les Départements de Santé et recherche génésique, et Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de
l’adolescent de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) remercient chaleureusement les nombreuses
personnes et organisations qui ont contribué à l’élaboration du présent document.
Olufemi Oladapo, Mercedes Bonet et A. Metin Gülmezoglu, travaillant au sein du Département Santé et
recherche génésique, sont à l’initiative des travaux de rédaction de ces recommandations. Olufemi Oladapo
s’est chargé de la coordination du projet d’élaboration des recommandations. Ana Pilar Betrán, Mercedes
Bonet, A. Metin Gülmezoglu, Olufemi Oladapo, João Paulo Souza et Joshua Vogel, du Département Santé et
recherche génésique, et Maurice Bucagu et Anayda Portela, du Département Santé de la mère, du nouveau-
né et l’enfant et de l’adolescent, composaient le Groupe d’orientation de l’OMS, en charge du processus
d’élaboration des recommandations. Les personnes suivantes, travaillant au siège de l’OMS, ont contribué à
l’élaboration des recommandations à diverses étapes du processus : Rajat Khosla, Frances McConville et Özge
Tunçalp. Mavjuda Babamuradova, Karima Gholbzouri, Bremen De Mucio, Mari Nagai et Leopold Ouedraogo,
agissant en qualité de conseillers régionaux de l’OMS, ont participé aux consultations techniques portant sur
les recommandations.
L’OMS remercie également sincèrement Hany Abdel-Aleem, Fernando Althabe, Melania Amorim, Michel
Boulvain, Aparajita Gogoi, Tina Lavender, Silke Mader, Suellen Miller, Rintaro Mori, Hiromi Obara, Oladapo
Olayemi, Robert Pattinson, Harshad Sanghvi, Mandisa Singata-Madliki, Jorge E. Tolosa et Hayfaa Wahabi, qui
composaient le Groupe d’élaboration des directives (GED), ainsi que Pisake Lumbiganon et James Neilson, qui
ont présidé les consultations techniques.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Nous souhaitons par ailleurs exprimer notre gratitude aux nombreuses parties prenantes internationales
pour leurs retours tout au long de la phase de cadrage du processus d’élaboration des recommandations.
Nous remercions particulièrement les auteurs des revues systématiques Cochrane utilisées dans le cadre
des présentes recommandations pour leur assistance et leur collaboration dans leur préparation ou leur
actualisation.
Merci aux experts du Groupe de travail technique pour leur soutien méthodologique : Edgardo Abalos, Debra
Bick, Meghan Bohren, Monica Chamillard, Virginia Diaz, Soo Downe, Therese Dowswell, Kenneth Finlayson,
Frances Kellie, Theresa Lawrie, Julia Pasquale, Elham Shakibazadeh et Gill Thomson. Therese Dowswell et
Frances Kellie ont coordonné l’actualisation des revues systématiques Cochrane pertinentes, et Edgardo
Abalos, Monica Chamillard, Virginia Diaz et Julia Pasquale se sont chargés d’évaluer la qualité des éléments
de preuve de ces revues. Edgardo Abalos, Debra Bick, Meghan Bohren, Soo Downe, Kenneth Finlayson,
Elham Shakibazadeh et Gill Thomson ont dirigé les équipes chargées de mener des revues systématiques
supplémentaires afin d’éclairer les recommandations. Theresa Lawrie a effectué une double vérification des
profils des éléments factuels de toutes les revues systématiques et, avec le concours d’autres membres du
groupe de travail technique, elle a préparé un résumé des résultats ainsi que les cadres décisionnels fondés sur
les éléments factuels. Theresa Lawrie et Olufemi Oladapo ont rédigé la version finale des recommandations,
qui a été soumise à relecture par des membres du Groupe d’orientation et du Groupe d’élaboration des
recommandations de l’OMS.
Nous sommes également reconnaissants envers les observateurs suivants, qui ont participé à la dernière
consultation technique en représentation de diverses organisations : Diogo Ayres-de-Campos, de la
Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO), Mechthild M. Gross, de la Confédération
internationale des sages-femmes (ICM), Petra ten Hoope-Bender, du Fonds des Nations Unies pour la
population (UNFPA), Mary Ellen Stanton, de l’Agence des États-Unis pour le développement international
(USAID), et Alison Wright du Collège royal des obstétriciens et gynécologues (RCOG). Blami Dao, Justus
Hofmeyr, Caroline Homer, Vanora Hundley, Barbara Levy et Ashraf Nabhan composaient le comité de lecture
du présent document, en tant que membres du Groupe d’évaluation externe.
L’USAID et le Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en
reproduction humaine (HRP), un programme coparrainé par le Programme des Nations Unies pour le
développement (PNUD), le Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), le Fonds des Nations Unies
pour l’enfance (UNICEF), l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et la Banque mondiale et exécuté par
l’OMS, ont financé ces travaux. Les Fonds Français Muskoka ont financé la traduction du présent document
en Français. Les présentes recommandations n’ont en aucun cas été influencées par les points de vue des
organismes de financement. Édition : Green Ink, Royaume-Uni.
vi
Acronymes et abréviations
A I Auscultation intermittente
ECR Essai clinique randomisé
ECRg Essai clinique randomisé par grappes
DM Différence moyenne
FIGO Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens
GED Groupe d’élaboration des directives
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
GREAT Guideline-driven, Research priorities, Evidence synthesis, Application of evidence, and Transfer
of knowledge
GRC Comité d’examen des directives
HPP Hémorragie du postpartum
HRP Programme spécial PNUD/UNFPA/UNICEF/OMS/Banque mondiale de recherche, de
développement et de formation à la recherche en reproduction humaine
IC Intervalle de confiance
ICM Confédération internationale des sages-femmes
IM Intramusculaire
IV Intraveineuse
MCA Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent (de l’OMS)
OMS Organisation mondiale de la Santé
ONG Organisation non gouvernementale
OR odds ratio
PCG Groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement (de l’organisation Cochrane)
PICO Population (P), intervention (I), comparator (C), outcome (O)
PMNCH Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant
PRFI Pays à revenu faible ou intermédiaire
RAM Rupture artificielle des membranes
RCF Rythme cardiaque fœtal
RCOG Collège royal des obstétriciens et gynécologues
RHR Département Santé et recherche génésique (de l’OMS)
RR Risque relatif
SMR Soins maternels respectueux
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la population
Acronymes et abréviations

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance

USA États-Unis d’Amérique
USAID Agences des États-Unis pour le développement international
VIH Virus de l’immunodéficience humaine

vii
Résumé
Introduction
Sur les quelque 140 millions de naissances qui
se produisent dans le monde chaque année, la
plupart concernent des femmes sans facteurs de
risque de complications pour elles-mêmes ou leur
enfant au début et au cours du travail. Toutefois,
l’accouchement reste un moment critique pour la
survie des femmes et de leur enfant, dans la mesure
où le risque de morbidité et de mortalité peut
augmenter considérablement si des complications
surviennent. Conformément aux cibles du troisième
objectif de développement durable – assurer des
vies en bonne santé et promouvoir le bien-être
pour tous à tout âge – et à la nouvelle stratégie
mondiale pour la santé des femmes, des enfants
et des adolescents (2016–2030), les programmes
mondiaux élargissent leur champ d’action pour
garantir que les femmes et leur bébé survivent non
seulement aux complications à l’accouchement
si elles surviennent, mais aussi qu’ils se portent
bien et atteignent leur plein potentiel de santé et
d’espérance de vie.
Malgré les débats et recherches considérables
depuis plusieurs années, le concept de « travail
ou d’accouchement normal » n’est pas universel
ou standardisé. Ces deux dernières décennies ont
vu croître substantiellement l’application d’une
variété de pratiques d’accouchement visant à
initier, accélérer, achever, réguler ou contrôler le
processus physiologique de l’accouchement, dans
l’objectif d’améliorer les résultats pour les femmes
et leur enfant. Cette médicalisation croissante des
pratiques associées à l’accouchement a tendance
à amoindrir la propre capacité de la femme à
donner naissance ainsi qu’à produire des effets
négatifs sur son expérience de l’accouchement. En
outre, l’utilisation croissante d’interventions liées à
l’accouchement, en l’absence d’indications claires,
continue à creuser le fossé de l’équité en matière de
santé entre les milieux à ressources élevées et les
milieux à faibles ressources.
Le présent document aborde ces enjeux en
identifiant les pratiques les plus communément
utilisées pendant les accouchements afin d’établir
des normes de bonnes pratiques en vue d’un
travail et d’un accouchement sans complications.
Il aborde le concept du vécu des soins comme un
aspect essentiel à prendre en considération pour
assurer une prise en charge de qualité du travail et
de l’accouchement ainsi que de meilleurs résultats
quant aux soins centrés sur la femme, et non
simplement comme un aspect complémentaire
aux pratiques cliniques de routine. Il est pertinent
pour toutes les femmes enceintes en bonne santé
et leurs enfants et prend en compte le fait que
l’accouchement est un processus physiologique
réalisable sans complications pour la plupart des
femmes et leur bébé.
Ce document pose l’« expérience positive de
l’accouchement » comme une finalité majeure
pour toutes les femmes en travail. Il définit une
expérience positive de l’accouchement comme une
expérience qui doit remplir ou dépasser les attentes
et croyances sociales, culturelles et personnelles
existantes d’une femme. Il s’agit notamment de
donner naissance à un enfant en bonne santé dans
un environnement clinique et psychologique sûr,
avec le soutien pratique et émotionnel continu
d’un/-e ou de plusieurs accompagnant/e(s) et
d’un personnel clinique bienveillant et compétent
sur le plan technique. Il part du principe que la
plupart des femmes désirent vivre un travail et
un accouchement physiologiques, et éprouver un
sentiment de réussite personnelle et de contrôle
en participant à la prise de décision, même lorsque
des interventions médicales sont nécessaires ou
souhaitées.
Les présentes directives, actualisées, exhaustives
et unifiées sur les soins intrapartum essentiels,
réunissent les recommandations nouvelles et
existantes de l’Organisation mondiale de la Santé
(OMS) qui, prises ensemble, garantiront des soins
de bonne qualité basés sur des éléments factuels,
quel que soit le milieu ou le niveau de soins de santé.
Les recommandations présentées dans le présent
document ne sont pas spécifiques à un pays ou une
région et prennent en considération les variations
qui existent globalement au niveau des services
de santé disponibles dans et entre les pays. Elles
soulignent l’importance des soins centrés sur la
femme pour optimiser l’expérience du travail et
de l’accouchement pour les femmes et leur enfant
grâce à une approche holistique et basée sur les
droits humains. Le document présente un modèle
général de soins intrapartum qui tient compte de la
nature complexe et variée des modèles de soins et
de pratiques contemporaines les plus courants.
Public visé
Les présentes recommandations visent à éclairer
l’élaboration de politiques de santé et de protocoles
Résumé
cliniques pertinents au niveau national et local.
1
 Par conséquent, le public cible inclut les décideurs
politiques en matière de santé publique au niveau
national et local, les responsables de la mise en
œuvre des programmes de santé de la mère et de
l’enfant, les responsables des établissements de
santé, les organisations non gouvernementales
(ONG), les organisations professionnelles
impliquées dans la planification et la gestion de
services de santé pour la mère et l’enfant, les
professionnels de santé (comprenant le personnel
infirmier, les sages-femmes, les médecins
généralistes et les obstétriciens) et le personnel
académique impliqué dans la formation des
professionnels de santé.
Méthodes d’élaboration des
recommandations
Dans l’ensemble de ce document, le terme « femme
enceinte en bonne santé » est utilisé pour décrire les
femmes et les adolescentes enceintes n’ayant aucun
facteur de risque identifié pour elles-mêmes ou leur
bébé, et qui semblent par ailleurs en bonne santé.
Les présentes recommandations ont été formulées
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
selon les modes opératoires normalisés établis
dans le WHO handbook for guideline development.
Brièvement, cela inclut : i) l’identification des
questions et critères de jugement prioritaires ; ii) la
recherche et la synthèse des éléments factuels ; iii)
l’évaluation des éléments factuels ; iv) la formulation
de recommandations ; et v) la planification de
la mise en œuvre, la diffusion, l’évaluation de
l’impact et la mise à jour des recommandations.
La qualité des éléments scientifiques sur lesquels
se basent les recommandations a fait l’objet d’une
cotation selon l’approche GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and
Evaluation) et CERQual (Confidence in the Evidence
from Reviews of Qualitative research), pour les
éléments quantitatifs et qualitatifs, respectivement.
Des revues systématiques actualisées ont servi à
préparer les profils des éléments factuels pour les
questions prioritaires analysées. Le cadre GRADE
EtD (Evidence to Decision), un outil d’utilisation
d’éléments factuels pour la prise de décision qui
inclut les critères relatifs aux effets, aux valeurs,
aux ressources, à l’équité, à l’acceptabilité et à
la faisabilité des interventions, a été utilisé pour
guider la formulation des recommandations par
le Groupe d’élaboration des directives (GED) –
un groupe d’experts internationaux constitué
dans le but d’élaborer ce document– lors de deux
consultations techniques en mai et en septembre
2017. En outre, les recommandations pertinentes
provenant de directives OMS existantes approuvées
par le comité d’examen des directives (GRC) ont été
systématiquement identifiées et intégrées dans ce
2
guide dans le but de fournir un document complet
aux utilisateurs finaux.
Recommandations
Les consultations techniques de l’OMS ont permis
de formuler 56 recommandations concernant
les soins intrapartum : 26 d’entre elles sont de
nouvelles recommandations et les 30 autres sont
tirées de recommandations OMS existantes. Les
recommandations sont présentées en fonction
du contexte intrapartum pour lequel elles sont
pertinentes, c’est-à-dire pour les soins tout au long
du travail et de l’accouchement, les soins pendant
le premier stade du travail, les soins pendant le
deuxième stade du travail et les soins pendant le
troisième stade du travail, les soins immédiats du
nouveau-né et les soins immédiats de la femme
après l’accouchement. D’après les évaluations
basées sur le critère GRADE EtD, qui en ont guidé la
formulation, et dans certains cas, selon le contexte
spécifique, le GED a classé chaque recommandation
dans l’une des catégories définies ci-dessous :
 Recommandée : cette catégorie indique que
l’intervention ou l’option devrait être mise en
œuvre.
 Non recommandée : cette catégorie indique que
l’intervention ou l’option ne devrait pas être mise
en œuvre.
 Recommandation seulement dans un contexte
spécifique : cette catégorie indique que
l’intervention ou l’option s’applique uniquement
pour la situation, l’environnement ou la
population spécifiés dans la recommandation, et
devrait seulement être mise en œuvre dans ces
contextes précis.
 Recommandation sulement dans un contexte
de recherche rigoureuse : cette catégorie indique
qu’il existe des incertitudes importantes pour
cette intervention ou option. Dans ces cas, la mise
en œuvre peut quand même avoir lieu à grande
échelle, à condition qu’elle se fasse sous forme
de recherche capable de répondre aux questions
et incertitudes non résolues liées à la fois à
l’efficacité de l’intervention ou de l’option, et à son
acceptabilité ou faisabilité.
Pour garantir que chaque recommandation soit
correctement comprise et appliquée dans la
pratique, les experts ont apporté des précisions
complémentaires, le cas échéant. Lorsque le
Groupe d’élaboration des directives (GED) a
recommandé une intervention ou une option
limitée à un contexte spécifique ou seulement
dans le cadre de la recherche rigoureuse, des
précisions supplémentaires ont été incluses sur
le contexte particulier et sur les enjeux clés à
examiner, respectivement. Les utilisateurs de ces
recommandations devraient se référer auxdites
précisions, présentées directement sous chaque
recommandation dans la version complète du
document. Les recommandations sur les soins
intrapartum pour une expérience positive de
l’accouchement sont résumées dans le tableau ci-
dessous.
Lors des consultations techniques, les
considérations relatives à la mise en œuvre de
chaque recommandation et de l’ensemble des
recommandations ont été examinées. Le Groupe
d’élaboration des directives a convenu que,
pour garantir aux femmes et à leur nouveau-né
une expérience positive de l’accouchement, les
recommandations incluses dans ce document
devraient être mises en œuvre en tant qu’ensemble
de soins dans tous les contextes par des
professionnels de santé bienveillants, compétents
et motivés, travaillant dans un environnement où les
ressources matérielles essentielles sont disponibles.
Les systèmes de santé devraient chercher à mettre
en place ce modèle OMS de soins intrapartum
pour permettre à toutes les femmes d’accéder aux
soins centrés sur la femme qu’elles souhaitent et
dont elles ont besoin, et apporter une base solide à
ces soins, selon une approche basée sur les droits
humains.
Les produits dérivés de ce guide incluront des
outils de surveillance du travail pour leur utilisation
à différents niveaux de soins. Conformément au
processus de mise à jour des directives de l’OMS
relatives à la santé maternelle et périnatale, un
processus continu et systématique d’identification
et de réduction des insuffisances en matière de
données sera utilisé dès que les recommandations
seront mises en œuvre. Dans le cas où de
nouveaux éléments factuels (qui pourraient
potentiellement affecter la base factuelle actuelle
pour une recommandation) seraient identifiés, la
recommandation sera mise à jour. L’OMS accueille
favorablement les suggestions portant sur des
questions supplémentaires à inclure dans les futures
mises à jour des présentes recommandations.
Résumé
3
 Liste récapitulative des recommandations de l’OMS concernant les soins intrapartum pour une
expérience positive de l’accouchement

Option de soin Recommandation Type de

recommandation
Soins durant le travail et l’accouchement
Soins maternels 1. Les soins maternels respectueux, qui consistent à assurer à toutes Recommandée
respectueux les femmes un accès à des soins de santé dédiés qui préservent
leur dignité, leur intimité et leur confidentialité, leur garantissent
l’absence de préjudices et de mauvais traitements et leur
permettent des choix éclairés et un soutien continu pendant le
travail et l’accouchement, sont recommandés.
Communication 2. Une communication effective entre les prestataires de soins de Recommandée
effective maternité et les femmes qui accouchent, au moyen de méthodes
simples et culturellement acceptables, est recommandée.
Accompagnement 3. Il est recommandé que les femmes soient accompagnées Recommandée
durant le travail et par une personne de leur choix tout au long du travail et de
l’accouchement l’accouchement.
Continuité des 4. Des modèles de continuité des soins sous la direction de Recommandation
soins sages-femmes, dans lesquels une sage-femme connue ou un spécifique au
petit groupe de sages-femmes connu soutient une femme sur contexte
l’ensemble du continuum constitué par les périodes prénatale,
intrapartum et postnatale sont recommandés pour les femmes
enceintes dans les situations où les programmes de maïeutique
fonctionnent bien.a
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Premier stade du travail

Définitions de la 5. L’utilisation des définitions suivantes des premières phases du Recommandée
phase de latence et travail : phase de latence et phase active, est recommandée pour
de la phase active la pratique.
du premier stade — La phase de latence (du premier stade du travail) est une
du travail période qui se caractérise par des contractions utérines
douloureuses et des modifications variables du col
comprenant un certain degré d’effacement et une progression
lente de la dilatation allant jusqu’à 5 cm pour le premier
accouchement ainsi que pour les suivants.
— La phase active (du premier stade du travail) est une période
qui se caractérise par des contractions utérines douloureuses
régulières, un degré important d’effacement du col de l’utérus
et une dilatation du col de l’utérus plus rapide allant de 5 cm à
la dilatation complète pour le premier accouchement ainsi que
pour les suivants.
Durée du premier 6. Les femmes devraient être informées que la durée standard de Recommandée
stade du travail la phase de latence n’a pas été établie et peut grandement varier
d’une femme à l’autre. Toutefois, la durée de la phase active
(de 5 cm de dilatation jusqu’à dilatation complète) ne dépasse
généralement pas 12 heures pour les premiers accouchements, et
10 heures pour les accouchements suivants.
a
Recommandation reprise des Recommandations de l’OMS concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une
expérience positive.

4
 Option de soin Recommandation Type de
recommandation
Progression du 7. En cas de début de travail spontané, le seuil de vitesse de Non recommandée
premier dilatation cervicale de 1 cm/heure au cours de la phase active
stade du travail du premier stade du travail (représenté par la ligne d’alerte du
partogramme) n’est pas suffisamment précis pour identifier les
femmes présentant des risques de dystocie et n’est donc pas
recommandé à cette fin.
8. Une vitesse de dilatation de 1 cm/heure au minimum au cours Non recommandée
de la phase active est peu réaliste et trop rapide pour certaines
femmes et n’est donc pas recommandée pour identifier la
progression normale du travail. La seule dilatation du col de
l’utérus à une vitesse inférieure à 1 cm/heure ne devrait pas être
une indication systématique pour une intervention obstétricale.
9. Le travail peut ne pas s’accélérer naturellement avant qu’un Non recommandée
seuil de dilatation du col de l’utérus de 5 cm ne soit atteint. Par
conséquent, l’utilisation d’interventions médicales pour accélérer
le travail et l’accouchement (comme l’administration d’ocytocine
ou la césarienne) avant ce seuil n’est pas recommandée lorsque
l’état de la mère et celui du fœtus sont rassurants.
Politique 10. Pour les femmes enceintes en bonne santé chez qui le travail s’est Recommandation
d’admission en déclenché spontanément, une politique d’attente du début de la spécifique
salle de travail phase active du premier stade de travail pour l’admission en salle au contexte
de travail est recommandée uniquement dans un contexte de (recherche)
recherche rigoureuse.
Examen clinique 11. L’examen clinique du bassin à l’admission pour la prise en charge Non recommandée
du bassin à du travail n’est pas recommandé chez les femmes enceintes en
l’admission bonne santé.
Examen de routine 12. La cardiotocographie systématique n’est pas recommandée pour Non recommandée
du bien-être du évaluer le bien-être du fœtus lors de l’admission pour la prise en
fœtus lors de charge du travail des femmes enceintes en bonne santé chez qui
l’admission pour la le travail s’est déclenché spontanément.
prise en charge du 13. L’auscultation à l’aide d’un appareil à ultrasons Doppler ou d’un Recommandée
travail stéthoscope fœtal de Pinard est recommandée pour évaluer le
bien-être du fœtus lors de l’admission pour la prise en charge du
travail.
Rasage du 14. Le rasage systématique du périnée/du pubis n’est pas Non recommandée
périnée/du pubis recommandé avant un accouchement par voie basse.a
Lavement à 15. L’administration d’un lavement pour réduire le recours à Non recommandée
l’admission l’accélération du travail n’est pas recommandée.b
Toucher vaginal 16. Un toucher vaginal toutes les quatre heures est recommandé Recommandée
pour l’évaluation systématique de la progression de la phase
active du premier stade du travail chez les femmes à faible risque
obstétrical.a
Cardiotocographie 17. La cardiotocographie continue n’est pas recommandée pour Non recommandée
continue pendant évaluer le bien-être du fœtus chez les femmes enceintes en bonne
le travail santé chez qui le travail s’est déclenché spontanément.
Auscultation 18. L’auscultation intermittente du rythme cardiaque fœtal avec un Recommandée
intermittente du appareil à ultrasons Doppler ou un stéthoscope fœtal de Pinard
rythme cardiaque est recommandée chez les femmes enceintes en bonne santé
fœtal pendant le pendant le travail.
travail
a
Recommandation reprise des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement des infections maternelles du
péripartum.
b
Recommandation reprise des Recommandations de l’OMS relatives à l’accélération du travail.
Résumé

5
 Option de soin Recommandation Type de
recommandation
Analgésie 19. L’analgésie péridurale est recommandée pour les femmes Recommandée
péridurale pour le enceintes en bonne santé demandant un soulagement de la
soulagement de la douleur pendant le travail, selon les préférences de la femme.
douleur
Opiacés pour le 20. Des opiacés parentéraux, comme le fentanyl, la diamorphine ou Recommandée
soulagement de la la péthidine, sont des options recommandées pour les femmes
douleur enceintes en bonne santé demandant un soulagement de la
douleur pendant le travail, selon les préférences de la femme.
Techniques de 21. Les techniques de relaxation, incluant la relaxation musculaire Recommandée
relaxation pour progressive, la respiration, la musique, la pleine conscience
la gestion de la et d’autres techniques, sont recommandées pour les femmes
douleur enceintes en bonne santé demandant un soulagement de la
douleur pendant le travail, selon les préférences de la femme.
Techniques 22. Les techniques manuelles, comme le massage ou l’application de Recommandée
manuelles compresses ou patchs tièdes, sont des options recommandées
pour la gestion de pour les femmes enceintes en bonne santé demandant un
la douleur soulagement de la douleur pendant le travail, selon les préférences
de la femme.
Soulagement 23. Le soulagement de la douleur pour prévenir la prolongation du Non recommandée
de la douleur travail et réduire le recours à l’accélération du travail n’est pas
pour prévenir la recommandé.a
prolongation du
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

travail
Liquides et 24. Chez les femmes à faible risque obstétrical,la prise de liquide et de Recommandée
nourriture par voie nourriture par voie orale pendant le travail est recommandée.a
orale
Mobilité et 25. Il est recommandé d’encourager la mobilité et une position Recommandée
position maternelle verticale pendant le travail chez les femmes à faible risque
obstétrical.a
Toilette vaginale 26. La toilette vaginale systématique à la chlorhexidine pendant le Non recommandée
travail n’est pas recommandée pour prévenir le risque infectieux.b
Prise en charge 27. Un paquet de soins pour la prise en charge active du travail en Non recommandée
active du travail prévention d’un travail prolongé n’est pas recommandé.
Rupture artificielle 28. Le recours à la rupture artificielle des membranes seule pour Non recommandée
des membranes prévenir la prolongation du travail n’est pas recommandé.a
systématique
Rupture artificielle 29. Le recours à la rupture artificielle des membranes précoce Non recommandée
des membranes associée à une accélération précoce du travail par ocytocine pour
et ocytocine prévenir le travail prolongé n’est pas recommandé.a
précoces
Ocytocine pour 30. L’utilisation de l’ocytocine en prévention de la prolongation du Non recommandée
les femmes travail chez les femmes bénéficiant d’une analgésie péridurale
sous analgésie n’est pas recommandée.a
péridurale
Antispasmodiques 31. L’utilisation d’antispasmodiques pour prévenir le travail prolongé Non recommandée
n’est pas recommandée.a
Liquides 32. L’administration de liquides intraveineux en vue de raccourcir la Non recommandée
intraveineux en durée du travail n’est pas recommandée.a
prévention de la
prolongation du
travail
a
Recommandation reprise des Recommandations de l’OMS relatives à l’accélération du travail.
b
Recommandation reprise des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement des infections
maternelles du péripartum.

6
Option de soin Recommandation Type de
recommandation
Deuxième stade du travail
Définition et durée 33. L’utilisation de la définition et de la durée suivantes du Recommandée
du deuxième stade deuxième stade du travail est recommandée pour la
du travail pratique.
— Le deuxième stade du travail correspond à la période
allant de la dilatation complète du col à la naissance
du bébé, pendant laquelle la femme ressent une envie
involontaire de pousser, provoquée par des contractions
utérines d’expulsion.
— Les femmes devraient être informées que la durée du
deuxième stade du travail varie d’une femme à l’autre. La
naissance survient généralement au bout de trois heures
pour un premier accouchement alors que pour les
accouchements ultérieurs, la naissance intervient dans
une limite de temps de deux heures.
Position 34. Pour les femmes n’ayant pas reçu d’analgésie péridurale, Recommandée
d’accouchement il est recommandé d’encourager l’adoption des positions
(pour les femmes d’accouchement de leur choix, y compris les positions
n’ayant pas verticales.
reçu d’analgésie
péridurale)
Position 35. Pour les femmes sous analgésie péridurale, il est Recommandée
d’accouchement recommandé d’encourager l’adoption des positions
(pour les femmes d’accouchement de leur choix, y compris les positions
sous analgésie verticales.
péridurale)
Méthode de 36. Les femmes qui se trouvent en phase d’expulsion du Recommandée
poussée deuxième stade du travail doivent être encouragées et
aidées à suivre leur envie de pousser.
Méthode de 37. Pour les femmes sous analgésie péridurale au cours du Recommandation
poussée (pour deuxième stade du travail, il est recommandé de retarder spécifique au contexte
les femmes la poussée pendant une ou deux heures après la dilatation
sous analgésie complète ou jusqu’à ce que la femme retrouve le besoin de
péridurale) pousser dans un contexte où les ressources sont disponibles
pour une durée prolongée du deuxième stade et où l’hypoxie
périnatale peut être correctement évaluée et gérée.
Techniques de 38. Pour les femmes dans le deuxième stade du travail, les Recommandée
prévention techniques visant à réduire le traumatisme du périnée et à
des traumatismes faciliter l’accouchement spontané (y compris le massage
périnéaux du périnée, les compresses chaudes, et une surveillance
« manuelle » du périnée) sont recommandées, selon les
préférences de la femme et les options disponibles.
Indication de 39. L’épisiotomie systématique ou sa large utilisation n’est Non recommandée
l’épisiotomie pas recommandée chez les femmes qui accouchent
spontanément par voie basse.
Expression 40. L’expression abdominale pour faciliter l’accouchement Non recommandée
abdominale pendant le deuxième stade du travail n’est pas
recommandée.
Résumé

7
 Option de soin Recommandation Type de
recommandation
Troisième stade du travail
Utérotoniques 41. L’utilisation d’utérotoniques en prévention de l’hémorragie Recommandée
prophylactiques du post-partum durant le troisième stade du travail est
recommandée pour tous les accouchements.a
42. L’ocytocine (10 UI, IV/IM) est l’utérotonique recommandé Recommandée
en prévention de l’hémorragie du post-partum.a
43. Dans les contextes où l’ocytocine n’est pas disponible, Recommandée
l’utilisation d’autres utérotoniques injectables
(l’ergométrine/la méthylergométrine ou ou l’association
d’ocytocine et d’ergométrine ou du misoprostol oral
(600 µg) est recommandée.
Clampage tardif du 44. Le clampage tardif du cordon ombilical (pas avant la 1ère Recommandée
cordon ombilical minute après la naissance) est recommandé pour une
meilleure santé de la mère et du nourrisson ainsi que pour
des raisons nutritionnelles.b
Traction contrôlée 45. Dans les contextes où du personnel qualifié pour les Recommandée
du cordon ombilical accouchements est disponibles, la traction contrôlée
(TCC) du cordon (TCC) est recommandée pour les naissances
si le prestataire de santé et la parturiente prennent en
considération l’importance d’une légère diminution de la
perte de sang et d’une légère diminution de la durée du
troisième stade du travail.a
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Massage utérin 46. Le massage utérin soutenu n’est pas recommandé en Non recommandée
tant qu’intervention visant à empêcher l’hémorragie post
partum (HPP) chez les femmes ayant reçu de l’ocytocine
prophylactique.a
Soins du nouveau-né
Aspiration 47. Pour les nouveau-nés dont le liquide amniotique est clair et Non recommandée
systématique de la qui respirent spontanément après la naissance, l’aspiration
bouche et du nez de la bouche et du nez ne devrait pas être réalisée.c
Contact peau-à- 48. Les nouveau-nés sans complications devraient être gardés Recommandée
peau en contact peau-à-peau avec leur mère pendant la première
heure après la naissance afin de prévenir l’hypothermie et
d’encourager l’allaitement maternel.d
Allaitement 49. Tous les nouveau-nés, y compris les enfants à faible poids Recommandée
maternel de naissance qui sont capables de prendre le sein, devraient
être mis au sein le plus rapidement possible après la
naissance dès qu’ils sont cliniquement stables, et que la
mère et l’enfant sont prêts.e
Prophylaxie 50. Tous les nouveau-nés devraient recevoir 1 mg de vitamine K Recommandée
de la maladies par voie intramusculaire après la naissance (c’est à dire
hémorragique par après la première heure durant laquelle l’enfant devrait
vitamine K être en contact peau-à-peau avec sa mère et l’allaitement
maternel devrait être initié).d
a
Recommandation reprise des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du post-
partum.
b
Recommandation reprise des recommandations de l’OMS relatives au clampage tardif du cordon pour l’amélioration
des issues sanitaires et nutritionnelles maternelles et néonatales, disponibles en anglais [WHO Guideline: delayed cord
clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes].
c
Recommandation reprise des recommandations de l’OMS relatives aux premiers soins de réanimation du nouveau-né,
disponibles en anglais [WHO Guidelines on basic newborn resuscitation].
d
Recommandation reprise des recommandations de l’OMS relatives à la prise en charge des affections courantes
de l’enfance : éléments factuels pour l’actualisation technique du mémento, disponibles en anglais [WHO
Recommendations for management of common childhood conditions: evidence for technical update of pocket book
recommendations].
e
Recommandation reprise des recommandations de l’OMS relatives à la santé du nouveau-né, disponibles en anglais
[Integrated from WHO recommendations on newborn health].

8
 Option de soin Recommandation Type de
recommandation
Soins du nouveau-né
Bain et autres 51. Le bain devrait être reporté au moins 24 heures après Recommandée
soins postnatals la naissance. Si cela n’est pas possible pour des raisons
immédiats du culturelles, le bain devrait être reporté au moins six
nouveau-né. heures. Il est recommandé de vêtir l’enfant correctement
en fonction de la température ambiante. Cela signifie une
ou deux couches de vêtements de plus que les adultes,
ainsi que des bonnets/capuchons. La mère et l’enfant ne
devraient pas être séparés et devraient rester dans la même
pièce 24 heures sur 24.

Option de soin Recommandation Type de

recommandation
Soins de la femme après l’accouchement
Surveillance de la 52. La surveillance de la tonicité utérine dans le post-partum Recommandée
tonicité utérine pour l’identification précoce de l’atonie utérine est
recommandée pour toutes les femmes.b
Antibiotiques en cas 53. L’antibiothérapie prophylactique systématique n’est pas Non recommandée
d’accouchement recommandée chez les femmes ayant eu un accouchement
par voie basse sans par voie basse sans complications.c
complications
Antibiothérapie 54. L’antibiothérapie prophylactique systématique n’est pas Non recommandée
prophylactique recommandée chez les femmes ayant eu une épisiotomie.c
systématique en cas
d’épisiotomie
Surveillance 55. Toutes les femmes dans le post-partum devraient avoir Recommandée
maternelle un examen régulier systématique du saignement vaginal,
postpartum de des contractions utérines, de la hauteur utérine, de la
routine température et de la fréquence cardiaque pendant les
premières 24 heures à compter de la première heure après
la naissance. La tension artérielle devrait être mesurée
rapidement après la naissance. Si elle est normale, une
deuxième mesure devrait être effectuée dans les six heures.
La diurèse devrait être vérifiée dans les six heures.a
Sortie de 56. Après une naissance sans complications dans un Recommandée
l’hôpital après un établissement de santé, les mères en bonne santé et
accouchement par leur nouveau-né devraient recevoir des soins dans
voie basse sans l’établissement pendant au moins 24 heures après la
complications naissance.a,d
a
Recommandation reprise des recommandations de l’OMS relatives aux soins postnatals de la mere et du nouveau-né,
disponibles en anglais [WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn].
b
Recommandation reprise des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du post-
partum.
c
Recommandation reprise des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement des infections maternelles du
péripartum.
d
Pour le nouveau-né, la prise en charge inclut une évaluation immédiate à la naissance, un examen clinique complet
environ une heure après la naissance et un autre examen avant la sortie.
Résumé

9
 1. Cadre général
On dénombre environ 140 millions de naissances
chaque année dans le monde (1). La plupart sont
des accouchements par voie basse chez des
femmes enceintes ne présentant aucun facteur de
risque de complications identifié pour elles ou leur
bébé en début de travail (2, 3). Toutefois, en cas
de survenue de complications pendant le travail,
le risque de morbidité sérieuse et de mortalité
augmente aussi bien pour la femme que pour le
bébé. Plus d’un décès maternel sur trois et une
grande partie des situations les plus menaçantes
pour la vie des femmes enceintes sont imputables
aux complications qui surviennent durant le travail,
l’accouchement ou le post-partum immédiat,
souvent à la suite d’une hémorragie, d’une dystocie
mécanique ou d’un sepsis (4, 5). De même, près
de la moitié des mortinaissances et d’un quart des
décès néonatals sont causés par des complications
au cours du travail et de l’accouchement (6). Les
pays à revenu faible et intermédiaire enregistrent
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
une charge de mortalité maternelle et périnatale
disproportionnellement plus lourde que les pays
à revenu élevé. Par conséquent, l’amélioration
de la qualité des soins intrapartum, notamment
dans les pays à revenu faible et intermédiaire, a
été identifiée comme la stratégie ayant le plus
d’impact pour réduire les mortinaissances ainsi que
les décès maternels et néonatals, plus même que
les stratégies liées aux soins prénatals et du post-
partum (7).
Depuis une vingtaine d’années, les femmes sont
encouragées à donner naissance à leur enfant au
sein d’un établissement de santé afin de leur garantir
une prise en charge par des professionnels de santé
qualifiés et la possibilité d’être rapidement orientées
si des soins supplémentaires s’avéraient nécessaires.
Toutefois, l’accès aux soins liés au travail et à
l’accouchement au sein d’un établissement de santé
peut ne pas être gage de soins de qualité. Dans
beaucoup d’établissements de santé partout dans le
monde, il arrive que des soins irrespectueux et sans
considération pour la dignité de la personne soient
dispensés, notamment au sein des populations
défavorisées. Cela constitue une violation des droits
humains et dissuade les femmes de s’adresser aux
services médicaux pendant l’accouchement (8). En
outre, le modèle de soins intrapartum prédominant
dans de nombreuses parties du monde, qui permet
au prestataire de soins de contrôler le processus
de mise au monde de l’enfant, peut exposer des
femmes enceintes visiblement en bonne santé à des
interventions médicales inutiles, qui interfèrent avec
le déroulement naturel de l’accouchement.
10
Des études ont montré qu’une part importante
des femmes enceintes en bonne santé subit
au moins une intervention clinique pendant le
travail et l’accouchement, comme l’induction du
travail, l’accélération du travail par l’ocytocine, la
césarienne, l’accouchement par voie basse avec
assistance instrumentale ou l’épisiotomie (9, 10).
Par ailleurs, les femmes continuent d’être soumises
à des pratiques systématiques inefficaces voire
potentiellement dangereuses, comme le rasage
du périnée, le lavement, la rupture artificielle
des membranes, ainsi que l’administration de
liquides intraveineux, d’antispasmodiques et
d’antibiotiques même en cas d’accouchement par
voie basse sans complications (11). Cette approche
interventionniste n’est pas assez sensible aux
besoins, valeurs et préférences personnels de la
femme (et de sa famille), et peut altérersa propre
capacité à accoucher et avoir un impact négatif sur
le vécu de l’accouchement (11). De plus, l’utilisation
discutable de technologies dans les milieux à
revenu élevé, alors que les bénéfices cliniques
demeurent incertains, a creusé le fossé de l’équité
pour les femmes enceintes et les nouveau-nés des
populations moins favorisées.
Tel que souligné dans le cadre de référence de
l’OMS pour la qualité des soins maternels à
l’accouchement, l’expérience des patientes vis-
à-vis de leurs soins est aussi importante que la
prestation des soins pour atteindre les résultats
souhaités centrés sur la personne (12). Toutefois,
peu d’établissements considèrent encore
comme prioritaires les pratiques non cliniques,
tel que le soutien psychologique apporté par un
accompagnant pendant le travail, la communication
effective et les soins respectueux, qui sont
probablement peu coûteux à mettre en œuvre. De
même, les options de soins liées à l’accouchement
qui respectent ce qui est important aux yeux
des femmes et favorisent leur participation à
la prise de décision au cours du premier et du
deuxième stades du travail ne sont pas toujours
proposées. Ces aspects non cliniques du travail
et de l’accouchement sont des composantes
essentielles de l’expérience des soins qui devraient
compléter toute intervention clinique nécessaire afin
d’optimiser la qualité des soins fournis à la femme et
à sa famille.
Dans le contexte de pénurie de professionnels de
santé qualifiés dans les milieux à faible revenu, la
médicalisation de l’accouchement normal peut
avoir pour effet de surcharger les personnels de
première ligne et, partant, se traduire par des soins
intrapartum de faible qualité et des conséquences
défavorables pour l’accouchement. Il est donc
important de recourir aux interventions cliniques
intrapartum uniquement lorsqu’il peut être
clairement établi qu’elles peuvent améliorer les
résultats et minimiser les risques potentiels (13).
La surveillance efficace du travail et de
l’accouchement passe, quel que soit le milieu, par
une compréhension claire de ce que l’on entend par
un début normal et une progression normale du
travail. Toutefois, les définitions du début et de la
durée des différents stades du travail « normal » ne
font pas consensus (14). L’utilisation systématique
du partogramme a été longtemps largement
encouragée par l’OMS. Toutefois, la validité des
composantes essentielles desa courbe de dilatation
du col, de la ligne d’alerte et de la ligne d’action est
remise en question depuis une dizaine d’années.
Les résultats de plusieurs études suggèrent que
le travail peut effectivement être plus lent que les
limites sur lesquelles ces lignes sont basées et qui
ont été définies dans les années 1950 (15–18). La
question de savoir si la courbe de dilatation du col
actuellepermet d’identifier en toute sécurité et sans
équivoque les femmes en bonne santé dont le travail
a commencé et qui courent un risque de dystocie
fait débat dans le cadre des orientations cliniques
relatives aux soins intrapartum et il a été demandé
de faire preuve de prudence quant aux éléments
factuels appuyant son utilisation.
Les présentes directives, actualisées, exhaustives
et unifiées sur les soins intrapartum essentiels,
réunissent les recommandations nouvelles et
existantes de l’Organisation mondiale de la Santé
(OMS) qui, prises ensemble, garantiront des soins
de bonne qualité basés sur des éléments factuels
quel que soit le milieu ou le niveau de soins de santé.
En plus de définir les pratiques cliniques et non
cliniques essentielles pour favoriser une expérience
positive de l’accouchement, les présentes
recommandations signalent les interventions non
basées sur les éléments factuels et potentiellement
dangereuses qui entravent la capacité innée des
femmes à accoucher, gaspillent les ressources et
aggravent les problèmes d’équité.
1.1 Public visé
Les présentes recommandations s’adressent
principalement aux professionnels de santé en
charge de l’élaboration des protocoles au niveau
local et national et aux prestataires de santé
directement en contact avec les femmes et leur
nouveau-né, quel que soit le milieu. Cela inclut les
sages-femmes, le personnel infirmier, les médecins
généralistes, les obstétriciens et les responsables
des programmes de santé maternelle et infantile.
Elles seront également utiles aux organisations
professionnelles impliquées dans la prise en charge
des femmes enceintes, aux organisations non
gouvernementales (ONG) travaillant à la promotion
des soins maternels centrés sur la femme et aux
responsables de la mise en œuvre des programmes
de santé maternelle et infantile.
1.2 Champ d’application des
recommandations
Ces recommandations concernent les soins à
dispenser à toutes les femmes enceintes et à leur
bébé au cours du travail et de l’accouchement, quel
que soit le type d’établissement de santé. Partant
du principe que toutes les femmes sont en droit de
recevoir des soins intrapartum de qualité élevée, les
recommandations incluent les pratiques essentielles
pour toutes les femmes enceintes, quel que soit leur
niveau de risque. Dans l’ensemble de ce document,
le terme « femme enceinte en bonne santé » est
utilisé pour décrire les femmes et les adolescentes
enceintes n’ayant aucun facteur de risque identifié
pour elles-mêmes ou leur bébé, et qui semblent
par ailleurs en bonne santé. La prise en charge des
femmes enceintes présentant des complications
du travail ou dont la grossesse est jugée à haut
risque et qui nécessitent des soins intrapartum
spécialisés n’entre pas dans le champ de ces
recommandations. Le présent document vient
compléter un autre guide de l’OMS relatif à la prise
en charge des complications pendant la grossesse et
l’accouchement à l’usage des sages-femmes et des
médecins : Managing complications in pregnancy and
childbirth: a guide for midwives and doctors (19).
Les questions et critères de jugement prioritaires
ayant orienté la synthèse des éléments factuels
et la prise de décision pour les recommandations
formulées dans ce document sont répertoriés en
annexe 1. Sont couverts les soins essentiels qui
devraient être dispensés tout au long du travail
et de l’accouchement ainsi que les interventions
spécifiques au premier et au deuxième stades
du travail. Les questions et critères de jugement
prioritaires des recommandations existantes de
l’OMS intégrées dans le présent document, y
compris ceux concernant le troisième stade du
travail et les soins dispensés aux femmes et à leur
nouveau-né après l’accouchement, peuvent être
1. Cadre général
consultés dans les documents de recommandations
dont ils ont été repris.
11
 2. Méthodes
Le présent document représente l’appui normatif de
l’OMS pour l’utilisation de politiques et de pratiques
fondées sur les éléments factuels dans tous les pays.
Il a été élaboré selon les méthodes décrites dans
le WHO handbook for guideline development (20). En
résumé, cela inclut : i) l’identification des questions
et critères de jugement prioritaires ; ii) l’extraction
des éléments factuels ; iii) l’évaluation et la synthèse
des éléments factuels ; iv) la formulation de
recommandations ; et v) la planification de la mise
en œuvre, la diffusion, l’évaluation de l’impact et la
mise à jour des recommandations.
2.1 Groupe d’orientation de l’OMS
Le Groupe d’orientation de l’OMS, comprenant des
membres du personnel des Départements Santé et
recherche génésique (RHR) et Santé de la mère, du
nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent (MCA)
de l’OMS, rattachés au Groupe Famille, femmes,
enfants et adolescents, a supervisé le processus
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
d’élaboration des recommandations. Le Groupe
d’orientation a rédigé le champ d’application initial
des recommandations, identifié les questions
et critères de jugement prioritaires, préparé
une proposition de plan de recommandations
et identifié les équipes chargées des revues
documentaires systématiques, les méthodologistes
et les membres du Groupe d’élaboration des
directives (GED). En outre, le Groupe d’orientation
a supervisé l’extraction, l’évaluation et la synthèse
des éléments factuels, organisé les réunions du
GED (consultations techniques), préparé l’ébauche
des recommandations avant sa soumission au
GED pour examen, préparé le document final
des recommandations et géré sa publication et
sa diffusion. La liste des membres du Groupe
d’orientation est fournie en annexe 2.
2.2 Groupe d’élaboration des directives
(GED)
Le Groupe d’orientation de l’OMS a identifié
18 experts externes et acteurs concernés dans les
six Régions de l’OMS pour constituer le Groupe
d’élaboration des directives. Ce groupe diversifié
réunissait des personnes ayant une expertise
dans la recherche, la pratique, les politiques et les
programmes cliniques ainsi que dans les méthodes
d’élaboration de recommandations dans le domaine
des soins et des services intrapartum. Il comptait
également deux représentants de patients/usagers.
Les membres ont été sélectionnés de façon à
assurer une large représentation géographique, la
12
parité et l’absence de conflit d’intérêts (voir section
2.13). Une courte biographie des membres du GED
a été publiée sur la page Internet du département
Santé et recherche génésique de l’OMS, accessible
au public, avant la première réunion du groupe.
Certains membres de ce groupe ont participé en
avril 2016 à une réunion de cadrage et apporté
leur contribution à la version finale des questions
et critères de jugement prioritaires qui ont guidé
l’évaluation des éléments factuels. Le GER a
examiné et interprété les éléments factuels et
formulé les recommandations finales lors de deux
réunions présentielles en mai et septembre 2017. Il
a également relu et approuvé le document final des
recommandations. La liste des membres du Groupe
d’élaboration des directives est fournie en annexe 2.
2.3 Groupe d’évaluation externe
Ce groupe comptait six experts techniques et
acteurs concernés par la fourniture de soins
intrapartum fondés sur les éléments factuels.
La composition du groupe assurait une large
représentation géographique, la parité et l’absence
de conflit d’intérêts (voir section 2.13). Le Groupe
d’évaluation externe, constituant le comité de
lecture du document final des recommandations,
a examiné ce dernier pour identifier d’éventuelles
erreurs factuelles et a commenté la clarté du
texte, les aspects contextuels et les implications
pour la mise en œuvre. Le groupe a veillé à ce
que le processus de prise de décision pour les
recommandations prenne en considération et
intègre les valeurs contextuelles et les préférences
des personnes concernées, notamment les femmes
et les adolescentes enceintes, les professionnels
de santé et les décideurs politiques. Il n’entrait pas
dans les attributions du Groupe d’évaluation externe
de modifier les recommandations formulées par
le Groupe d’élaboration des directives. La liste des
membres du Groupe d’évaluation externe est fournie
en annexe 2.
2.4 Groupe de travail technique
Le Groupe de travail technique se composait des
méthodologistes et des équipes chargées des
revues documentaires systématiques. Un consultant
indépendant de l’Evidence-Based Medicine
Consultancy de Bath, au Royaume-Uni, et des
experts techniques du Centre Rosarino de Estudios
Perinatales (CREP) de Rosario, en Argentine,
composaient l’équipe de méthodologistes. Le groupe
Cochrane sur la grossesse et l’accouchement
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)
a apporté sa contribution sur l’orientation des
questions prioritaires des recommandations et a
supervisé la mise à jour des revues systématiques
pertinentes conformément aux processus
normalisés de l’organisation Cochrane pour tout
ce qui concernait les éléments factuels quantitatifs
relatifs aux effets de différentes interventions
prioritaires. Les méthodologistes du Centre Rosarino
de Estudios Perinatales (CREP), en Argentine, ont
évalué les éléments factuels issus de ces revues
systématiques à l’aide de la méthode GRADE
(Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation) (21).
Lorsqu’aucune revue documentaire systématique
convenable n’était disponible (Cochrane ou non
Cochrane) pour les questions prioritaires ainsi que
d’autres considérations relevant des domaines
des cadres GRADE pour la prise de décision, de
nouvelles revues documentaires systématiques
portant sur des études quantitatives ou qualitatives
ont été conduites par des experts du CREP, en
Argentine, de l’université de Central Lancashire et
du King’s College de Londres, au Royaume-Uni, en
collaboration avec le Groupe d’orientation de l’OMS.
Le Groupe d’orientation a travaillé en étroite
collaboration avec les membres du Groupe de
travail technique pour analyser les éléments factuels
et préparer les cadres GRADE EtD. La liste des
membres du Groupe de travail technique figure en
annexe 2.
2.5 Partenaires et observateurs externes
Des représentants de la Fédération internationale
des gynécologues et obstétriciens (FIGO), de la
Confédération internationale des sages-femmes
(ICM), du Collège royal des obstétriciens et
gynécologues (RCOG), du Fonds des Nations Unies
pour la population (UNFPA) et de l’Agence des
États-Unis pour le développement international
(USAID) ont été invités à assister en personne,
en septembre 2017, à la réunion finale du Groupe
d’élaboration des directives (GED) en tant
qu’observateurs (voir annexe 2). Toutes ces
organisations sont susceptibles de participer à la
mise en œuvre des présentes recommandations
et collaborent depuis longtemps avec les
Départements Santé et recherche génésique (RHR)
et Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de
l’adolescent (MCA) de l’OMS pour la diffusion et la
mise en œuvre d’autres recommandations.
2.6 Identification des questions et des
résultats prioritaires
Le Groupe d’orientation de l’OMS, en consultation
avec les équipes chargées des analyses
documentaires systématiques, les méthodologistes
et certains membres du Groupe d’élaboration
des directives, ont procédé à une première
identification des questions prioritaires pour
ces recommandations. En vue d’approfondir ces
questions, un exercice de cadrage rigoureux visant
à identifier et à recenser les pratiques cliniques,
les interventions et les issues en termes de santé
associées aux soins intrapartum a commencé en
janvier 2016. Tout d’abord, une étude de la portée
de la littérature a été mené afin de déterminer la
population d’intérêt pour les recommandations et
de préciser ce que l’on entend par un travail et un
accouchement « normaux » dans la pratique clinique
quel que soit le milieu, à l’aide d’une recherche dans
les bases de données PubMed et Latin American
and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS).
Ensuite, une première recherche documentaire
des recommandations déjà existantes et des
principales revues documentaires systématiques
portant sur les interventions intrapartum a été
menée dans les sources suivantes : Cochrane
Database of Systematic Reviews, LILACS, National
Guidelines Clearinghouse, PubMed, les sites
Internet de diverses organisations professionnelles
(notamment de la Fédération internationale des
gynécologues et obstétriciens [FIGO], du European
Board & College of Obstetrics and Gynaecology
[EBCOG], de l’American College of Obstetricians
and Gynecologists [ACOG], du Collège royal
des obstétriciens et gynécologues [RCOG], du
Royal Australian and New Zealand College of
Obstetricians and Gynaecologists [RANZCOG] et de
la Confédération internationale des sages-femmes
[ICM]), et d’agences sanitaires (notamment du
United Kingdom’s National Institute for Health and
Care Excellence [NICE], de l’Agency for Healthcare
Research & Quality [AHRQ] du département de la
Santé et des Services sociaux des États-Unis, et de
l’Institute for Clinical Systems Improvement [ICSI],
basé aux États-Unis).
Cet exercice a permis d’identifier près de
140 interventions potentiellement applicables
pendant la période intrapartum, qui s’étend du
moment précédant l’admission en salle de travail
jusqu’au post-partum immédiat. Les interventions
ont ensuite été classées selon le Cadre de référence
de l’OMS pour la qualité des soins maternels et
2. Méthodes
néonatals (Figure 2.1) (12) afin d’assurer que les
recommandations y relatives répondent aux critères
de qualité des soins intrapartum aussi bien en
termes de prestation que d’expérience des soins.
13
 Figure 2.1 Cadre de référence de l’OMS pour la qualité des soins maternels et néonatals

Structure
Système de santé

Qualité des soins

Prestation des soins Expérience des patients

1. Pratiques fondées sur des données 4. Communication efficace
Processus

factuelles pour les soins courants et 5. Respect et maintien de dignité

la prise en charge des complications 6. Soutien psychologique
2. Systèmes d’information en place
3. Systèmes d’orientation opérationnels
7. Ressources humaines compétentes et motivées
8. Ressources matérielles essentielles disponibles
Résultats

Résultats individuels et au niveau de l’établissement

Couverture des pratiques essentielles Résultats centrés sur la personne
Résultats en matière de santé
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

L’exercice de cadrage a également permis en priorité les interventions essentielles pouvant

d’éclairer le choix des critères de jugement pour
les recommandations, notamment à l’aide de
l’examen des critères de jugement utilisés dans
les analyses systématiques Cochrane portant sur
les interventions de soins intrapartum. En vue de
hiérarchiser les critères de jugement, un total de
44 experts et acteurs internationaux intervenant
dans le domaine de la santé maternelle et infantile,
dont certains ont participé à une réunion de
cadrage par la suite, ont été invités à classer
les critères de jugement potentiels identifiés au
cours de l’exercice de cadrage, au moyen d’une
enquête électronique. Les participants à l’enquête
ont apprécié l’importance relative des critères de
jugement sur une échelle allant de 1 à 9 où 1 signifiait
« pas important » et 9 « essentiel ». Sur la base de
toutes les réponses, la valeur médiane a été calculée
pour chaque critère de jugement afin d’identifier une
série de critères de jugement « essentiels » (valeur
médiane ≥7) et « importants mais pas essentiels »
(valeur médiane comprise entre 4 et 6) et favoriser
ainsi la prise de décision en ce qui concerne les
recommandations.
À la lumière de ces premiers éléments, le Groupe
d’orientation de l’OMS a élaboré un cadre soumis
à discussion lors de la réunion de cadrage qui s’est
tenue à Genève en avril 2016 afin de hiérarchiser
les questions prioritaires et de définir la portée
des recommandations en termes de champ et de
population d’intérêt, d’interventions et de résultats.
Lors de cette réunion, il a été décidé que le champ
d’application de ces recommandations devait couvrir
être mises en œuvre dans les milieux à revenu faible,
intermédiaire et élevé, et être applicables à toutes
les femmes enceintes, quel que soit le niveau de
risque (faible ou élevé) en début de travail. Il a été
décidé que les interventions hautement spécialisées
pour la prise en charge des complications au cours
du travail, comme la dystocie, la souffrance fœtale
et le liquide amniotique méconial, n’entraient
pas dans le champ d’application des présentes
recommandations.
Les domaines thématiques clés pour les soins
intrapartum essentiels ont été examinés à la
lumière des interventions déjà couvertes dans les
recommandations de l’OMS existantes. Au regard
des ressources disponibles, le groupe a convenu
de limiter le champ d’application des questions
prioritaires à celles qui n’avaient pas encore été
traitées dans les recommandations de l’OMS
existantes, à condition d’intégrer ces dernières
(élaborées selon les méthodes normalisées établies
par l’OMS) dans le document final. Toutefois, la
question prioritaire de l’accompagnement pendant
le travail et l’accouchement, pour laquelle plusieurs
nouvelles études ont été identifiées après la
publication de la revue Cochrane correspondante,
faisait figure d’exception (22).
Lors de la définition de l’objet des recommandations,
le processus de cadrage a mis en évidence le
besoin d’identifier des interventions et des critères
de jugement centrés sur la femme pour les soins
intrapartum.

14
À cet égard, une revue documentaire systématique
qualitative a été menée pour comprendre ce dont
les femmes ont besoin, ce qu’elles veulent et ce qui
est important à leurs yeux pendant l’accouchement
(23). Les résultats de cette revue suggéraient que
le principal critère de jugement pour toutes les
femmes enceintes lors de l’accouchement était une
« expérience positive de l’accouchement » (telle que
définie dans l’encadré 2.1).
ENCADRÉ 2.1
Expérience positive de l’accouchement
Les femmes veulent vivre une expérience
positive de l’accouchement qui remplisse ou
dépasse leurs attentes et croyances sociales,
culturelles et personnelles. Elles souhaitent
notamment donner naissance à un enfant en
bonne santé dans un environnement clinique et
psychologique sûr, avec le soutien pratique et
psychologique continu d’un/-e ou de plusieurs
accompagnant/e(s) et d’un personnel clinique
bienveillant et compétent sur le plan technique.
La plupart des femmes désirent vivre un
travail et un accouchement physiologiques, et
éprouver un sentiment d’accomplissement et
de contrôle personnels en participant à la prise
de décision, même lorsque des interventions
médicales sont nécessaires ou souhaitées.
La hiérarchisation des questions décrite
précédemment et la réunion de cadrage ont permis
de dégager et de prioriser une série de critères
de jugement considérés comme essentiels et
importants aux yeux des femmes (et de leur famille)
pour la période intrapartum. Toutefois, compte
tenu des différences importantes entre les types
d’interventions prioritaires et l’éventail des critères
de jugement potentiels, et considération faite de ce
qui est important aux yeux des femmes pendant le
travail, ces critères de jugement ont été de nouveau
hiérarchisés séparément pour chaque question
des recommandations. Le critère de jugement de
« l’expérience maternelle de l’accouchement »
(notamment la satisfaction maternelle à l’égard des
soins, l’évaluation de la santé mentale et
psychologique maternelle, l’évaluation de
l’expérience de l’accouchement et le sentiment
de contrôle) a été ajouté à la liste des critères
de jugement, étayée par revue documentaire
qualitative des avis des femmes, afin de refléter
la perception des femmes quant à la qualité des
soins pour toutes les interventions priorisées. Pour
les questions relatives à la définition et à la durée
des phases de travail et à la précision diagnostique
du seuil de dilatation cervicale de 1 cm/heure,
les critères de jugement incluent les principales
caractéristiques et la durée des différents stades
de travail, ainsi que la sensibilité et la spécificité des
seuils, respectivement. En résumé, ce processus de
cadrage et de consultation a permis d’identifier les
questions et les critères de jugement prioritaires
concernant l’efficacité des pratiques cliniques et
non cliniques visant à faire de l’accouchement une
expérience positive, qui repose sur la bonne santé
de la mère et de l’enfant. La liste de ces questions et
critères de jugement est fournie en annexe 1.
2.7 Intégration de recommandations
reprises de précédentes publications
de l’OMS
En vue d’harmoniser et de réunir en un seul
document toutes les recommandations relatives aux
soins des femmes enceintes en bonne santé et de
leur nouveau-né, nous avons identifié et intégré dans
cette publication les recommandations existantes
de l’OMS qui se rapportaient aux soins intrapartum
essentiels.
Seules ont été intégrées les recommandations
publiées à partir de 2012 dans d’autres documents
de l’OMS approuvés par le Comité d’examen des
directives.
Les recommandations intégrées portent sur d’autres
composantes essentielles des soins intrapartum
dont les questions n’ont pas été classées comme
prioritaires. Sont inclus le troisième stade du
travail, les soins du nouveau-né immédiatement
après sa naissance et les soins de la mère après
l’accouchement. Les recommandations, et
leurs remarques correspondantes, extraites de
précédentes publications ont été intégrées sans
être modifiées, du fait qu’elles étaient considérées
comme actuelles.
2.8 Objet et approche
La présente directive porte sur les pratiques de soins
intrapartum essentiels dont devraient bénéficier
toutes les femmes et adolescentes enceintes pour
que l’accouchement soit une expérience positive.
Dans l’optique de mieux prendre en compte les
divers facteurs des interventions ou options
évaluées, les décideurs se sont appuyés sur le cadre
GRADE EtD composé des domaines suivants :
effets (bénéfices et risques), valeurs, ressources,
équité, acceptabilité et faisabilité (24). Le travail
de préparation de la présente directive a été divisé
en cinq axes afin de synthétiser et d’examiner
2. Méthodes
les données dans les domaines du cadre EtD
(tableau 2.1).
15
 Tableau 2.1 Axes de travail des recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum
Axes de travail
Définitions et durées des premier et deuxième stades
du travail ; courbes de progression normale du travail
Précision diagnostique de l’utilisation du seuil de
dilatation cervicale de 1 cm/heure
Effets des interventions pour les pratiques cliniques
et non cliniques depuis l’admission en salle de travail
jusqu’à la naissance
Domaines centrés sur les femmes et le personnel
de maternité relatifs aux valeurs, à l’acceptabilité, à
la faisabilité de la mise en œuvre des pratiques et à
l’équité des soins intrapartum
Répercussions de chacune des interventions sur les
ressources
CERQual : Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research (25) ; GRADE : Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (21).
2.9 Identification et extraction
d’éléments factuels
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Les éléments factuels à l’appui de la présente
directive proviennent de diverses sources utilisées
par les équipes chargées des revues documentaires
systématiques et des méthodologistes qui travaillent
en collaboration avec le Groupe d’orientation de
l’OMS. Les éléments factuels sur les effets sont
principalement extraits des revues documentaires
systématiques Cochrane d’essais contrôlés
randomisés (ECR). Le Groupe d’orientation, en
collaboration avec le groupe Cochrane sur la
grossesse et la naissance et des méthodologistes
du CREP, a d’abord identifié toutes les revues
documentaires systématiques Cochrane qui
traitent des questions prioritaires. Ces revues
étaient fondées sur des études identifiées grâce
à des recherches effectuées dans le Registre des
essais du groupe Cochrane sur la grossesse et
la naissance.1 Pour les revues Cochrane jugées
obsolètes, les auteurs étaient invités à les mettre
à jour, conformément au processus normalisé du
1
Le Registre des essais du groupe Cochrane sur la
grossesse et la naissance est tenu par son coordinateur
des recherches d’essais cliniques. Il contient des essais
identifiés à partir de : recherches mensuelles dans
le Registre central des essais contrôlés (CENTRAL) ;
recherches hebdomadaires sur MEDLINE ;
recherches hebdomadaires sur Embase ; recherches
manuelles dans 30 revues et comptes rendues de
conférences majeures ; alertes hebdomadaires
« veille informationnelle » pour 44 autres revues ; et
alertes mensuelles par courrier électronique BioMed
Central. Pour obtenir plus d’informations, consultez
l’adresse : http://pregnancy.cochrane.org/pregnancy-
andchildbirth-groups-trials-register
16
Méthodologie Évaluation des données
Revues documentaires
systématiques des études GRADE modifié
d’observation
Vérifications de la précision
GRADE
diagnostique
Revues documentaires
systématiques des études GRADE
d’efficacité
Synthèse des éléments
GRADE-CERQual ;
factuels qualitatifs ; analyses à
GRADE
méthodes mixtes
Revues documentaires
systématiques ou études Le cas échéant
individuelles
groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance,
avec l’aide de son personnel.
En l’absence d’identification de revues
documentaires systématiques pour une question
prioritaire, une nouvelle revue documentaire
systématique a été mandatée auprès d’experts
externes. Dans ce cas, il a été demandé aux experts
externes d’élaborer un protocole normalisé avant
d’effectuer la revue documentaire, comprenant :
une question PICO (population, intervention,
comparaison, résultat) claire ; des critères pour
l’identification des études, notamment des
stratégies de recherche dans différentes bases de
données bibliographiques ; des méthodes pour
évaluer les risques de biais ; et un plan d’analyse des
données. Ce protocole a été examiné et approuvé
par le Groupe d’orientation et des experts en
la matière sélectionnés parmi les membres du
Groupe d’élaboration des directives. L’ensemble du
processus d’élaboration des revues documentaires
systématiques était itératif, les méthodologistes
étant en communication constante avec le Groupe
d’orientation pour discuter des difficultés et
s’accorder sur des solutions.
Les revues documentaires systématiques d’études
qualitatives portaient sur : ce qui importe pour les
femmes et les prestataires de soins de santé en
matière de soins intrapartum ; les opinions des
prestataires de soins de santé en ce qui concerne
les obstacles et les leviers en matière d’adoption et
d’application des interventions de soins intrapartum ;
l’acceptabilité des pratiques pour les femmes et
les professionnels de santé ; la faisabilité de la
mise en œuvre des interventions ; la valeur que les
femmes et les autres parties prenantes attribuent
à l’impact des résultats d’une intervention ; et les
perceptions générales ou spécifiques sur l’équité
par rapport aux interventions prioritaires (26).
En outre, des éléments factuels qualitatifs liés à
l’accompagnement durant le travail et les soins
de maternité respectueux ont été extraits de deux
revues documentaires systématiques qualitatives
traitant de ces questions en particulier (27, 28). Une
autre revue à méthodes mixtes a été réalisée afin
d’éclairer la question sur la communication effective
de la part des prestataires de soins de santé. Les
stratégies de recherche en vue de l’identification et
de l’extraction d’éléments factuels pour ces revues
se trouvent dans les publications respectives.
Les éléments factuels relatifs au rapport coût–
efficacité ont été identifiés grâce à une revue
documentaire systématique de la littérature publiée
entre le 1er janvier 1996 et le 20 février 2017, à l’aide
de la base de données électronique MEDLINE.
Des données ont été obtenues sur les coûts et
le rapport coût–efficacité des soins intrapartum
généraux, ainsi que sur le rapport coût–efficacité
des interventions intrapartum spécifiques, comme le
monitoring fœtal, la pelvimétrie, la communication,
l’accompagnement, les positions d’accouchement,
l’épisiotomie et les méthodes de soulagement de la
douleur. La fonction « articles associés » de PubMed
a permis d’identifier d’autres études pertinentes.
2.10 Évaluation de la qualité et classement
des éléments factuels
Évaluation de la qualité des études de référence
incluses dans les revues
L’évaluation de la qualité des études individuelles
contenues dans les revues Cochrane suit une
méthode spécifique et explicite d’évaluation
du risque de biais qui repose sur les six critères
standard décrits dans le Manuel Cochrane pour
revue documentaire systématique des interventions
(29). Des réviseurs évaluent chaque étude incluse
et estiment si elle présente un risque de biais
faible, élevé ou indéterminé pour la génération de
la séquence, l’allocation au hasard, le personnel de
l’étude et les participants en aveugle, les perdus de
vue, le rapportage sélectif, ainsi que d’autres sources
de biais, comme le biais de publication. L’évaluation
dans ces domaines permet d’apprécier le risque
global de biais pour chaque étude incluse qui indique
l’importance et le sens probables du biais et son
impact éventuel sur les résultats de la revue. Pour
les nouvelles revues documentaires systématiques
mandatées par le Groupe d’orientation de l’OMS sur
l’efficacité des interventions, les études incluses ont
été évaluées en fonction du risque de biais, d’après
la méthodologie de revue Cochrane.
Les études identifiées pour les revues qualitatives
ont été soumises à un système simple d’évaluation
de la qualité en utilisant un instrument validé
classant les études selon 11 critères prédéfinis,
puis en leur attribuant un score allant de A à D,
où D indique la présence de défauts importants
susceptibles d’affecter la crédibilité, l’applicabilité,
la validité de l’étude. Les études classées D ont été
exclues en raison de leur faible qualité (30).
Évaluation du niveau de preuve des revues
Tous les résultats importants identifiés dans les
questions PICO ont été soumis à la démarche
d’évaluation de la qualité des éléments factuels
quantitatifs GRADE (21). Par ailleurs, un profil
des éléments factuels GRADE a été élaboré pour
chaque critère de jugement quantitatif de chaque
question prioritaire. Ainsi, la certitude des éléments
factuels pour chaque critère de jugement a été
évaluée comme « élevée », « modérée », « faible »
ou « très faible » sur la base d’un ensemble de
critères. On considère par défaut que les essais
contrôlés randomisés fournissent des éléments
factuels de certitude élevée, contrairement aux
essais non randomisés et aux études d’observation.
Cette première évaluation de la qualité a été ensuite
déclassée après examen des limitations du plan
de l’étude (risque de biais), des incohérences,
des imprécisions, du caractère indirect et du biais
de publication. Pour les études d’observation,
d’autres considérations, comme l’ampleur des
effets, pouvaient entraîner un surclassement,
s’il n’y avait pas de limitation indiquant une
nécessité de déclassement. Les équipes chargées
des revues documentaires systématiques et les
méthodologistes du CREP ont classé les preuves
des revues quantitatives conformément aux modes
opératoires normalisés approuvés par le Groupe
d’orientation de l’OMS.
La qualité des résultats des revues qualitatives
a été évaluée à l’aide de l’outil GRADE-CERQual
(Confidence in the Evidence from Reviews of
Qualitative research) (25). Cet outil, qui utilise une
approche dont le concept est similaire aux autres
outils GRADE, constitue une méthode transparente
d’évaluation et d’attribution du niveau de confiance
dans les éléments de preuve issus des revues
documentaire d’études qualitatives. L’équipe
chargée des revues documentaires systématiques
a utilisé l’outil GRADE-CERQual pour évaluer la
confiance attribuable aux résultats de la revue
documentaire qualitative, grâce à l’attribution d’un
2. Méthodes
niveau de confiance aux domaines des éléments
factuels relatifs aux valeurs, à l’acceptabilité et à la
faisabilité, selon quatre composantes : limitations
méthodologiques des études individuelles ;
17
 adéquation des données ; cohérence ; et pertinence
par rapport à la question de revue des études
individuelles contribuant aux résultats des revues.
2.11 Formulation des recommandations
Le Groupe d’orientation de l’OMS a supervisé et
finalisé la préparation des profils et des résumés
d’éléments de preuve en collaboration avec le
Groupe de travail technique, à l’aide du cadre
GRADE EtD. L’outil EtD inclut une prise en compte
explicite et systématique des éléments de preuve
sur les interventions prioritaires dans les domaines :
effets, valeurs, ressources, équité, acceptabilité et
faisabilité. Pour chaque question prioritaire, l’impact
de l’intervention dans chacun de ces domaines est
évalué afin d’apporter des informations et d’orienter
le processus de prise de décision. Grâce au modèle
du cadre EtD, le Groupe d’orientation et le Groupe
de travail technique ont créé des documents de
synthèse pour chaque question prioritaire couvrant
les éléments de preuve dans chacun des domaines,
tels que décrits ci-dessous.
Effets : les preuves relatives aux résultats importants
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
ont été résumées dans ce domaine afin de répondre
aux questions « Quels sont les effets souhaitables
et indésirables de l’intervention/option ? » et
« Quelle est le niveau de preuve concernant les
effets ? » Lorsque les bénéfices l’emportaient
clairement sur les risques pour des résultats très
appréciés des femmes enceintes, ou vice versa, il y
avait une plus grande chance d’avoir un jugement
clair en faveur ou en défaveur de l’intervention,
respectivement,. L’incertitude quant aux bénéfices
ou aux risques nets, ainsi qu’aux faibles bénéfices
nets a généralement entraîné une décision qui ne
favorisait ni l’intervention ni l’option comparée. Plus
le niveau de certitude des éléments factuels relatifs
aux bénéfices pour les résultats était élevé, plus la
probabilité d’une décision en faveur de l’intervention
était forte. En l’absence d’éléments concernant des
bénéfices, ceux prouvant des risques potentiels
ont entraîné une recommandation en défaveur de
l’option. Lorsque des éléments factuels concernant
des risques potentiels ont été identifiés pour
certaines interventions qui présentaient également
des éléments factuels prouvant des bénéfices
importants, celles-ci ont plutôt fait l’objet de
recommandations spécifiques au contexte en
fonction du niveau de certitude des risques et
de leurs répercussions possibles (avec mention
explicite du contexte).
Valeurs : il s’agit de l’importance relative attribuée
aux résultats de l’intervention par les personnes qui
en bénéficient, de la façon dont cette importance
varie dans un contexte donné et d’un contexte à
18
l’autre, et de l’incertitude associée ou non à cette
importance. La question posée était « La valeur
que les femmes attribuent aux principaux résultats
associés à l’intervention/option est-elle incertaine
ou varie-t-elle de manière importante ? ». Les
interventions donnant lieu à des résultats auxquels
la plupart des femmes attribuent constamment une
valeur indépendamment du contexte étaient plus
susceptibles de susciter une décision en faveur de
l’intervention. Ce domaine, ainsi que le précédent
domaine intitulé « effets », ont servi à éclairer la
conclusion sur l’« équilibre des effets ».
Ressources : ce domaine répondait aux questions
« Quelles sont les ressources associées à
l’intervention/option ? » et « Le rapport coût–
efficacité de l’intervention/option est-il favorable ? ».
Les ressources requises pour mettre en œuvre
des interventions de soins intrapartum analysées
comprennent principalement les coûts de fourniture
des produits, de formation, du matériel et des
ressources humaines qualifiées. Une décision en
faveur ou en défaveur de l’intervention était possible
lorsque la prise en compte des ressources était
clairement avantageuse ou non. L’évaluation des
coûts repose sur des estimations obtenues durant
le processus d’extraction d’éléments factuels ; le
modèle OneHealth : rapport sur les hypothèses de
traitement des interventions (31) ; le Compendium sur
les technologies de santé innovantes pour les pays à
faibles ressources (32), ainsi que les expériences et
les opinions des membres du Groupe d’élaboration
des directives. Lorsqu’ils étaient disponibles, des
éléments scientifiques directs extraits des revues
documentaires systématiques du rapport coût–
efficacité ont étayé ce domaine.
Acceptabilité : ce domaine répondait à la question
« L’intervention/option est-elle acceptable pour les
femmes et les prestataires de soins de santé ? ».
Les éléments de preuve qualitatifs obtenus à partir
des revues documentaires systématiques sur les
opinions et les expériences des femmes et des
prestataires de soins de santé quant aux différentes
pratiques utilisées pendant le travail ont servi de
base aux conclusions concernant ce domaine. Une
conclusion en faveur de l’intervention est d’autant
moins probable que l’acceptabilité est faible.
S’il a été jugé nécessaire de recommander une
intervention associée à une faible acceptabilité, la
recommandation est accompagnée d’une stratégie
visant à répondre aux préoccupations vis-à-vis de
l’acceptabilité durant la mise en œuvre.
Faisabilité : la faisabilité de la mise en œuvre
d’une intervention dépend de facteurs tels que
les ressources, l’infrastructure et les exigences de
formation. Ce domaine répondait à la question « Est-
il possible pour les parties prenantes pertinentes
de mettre en œuvre l’intervention/option ? ». Les
éléments de preuve qualitatifs obtenus à partir
des revues documentaires systématiques sur les
opinions et les expériences des femmes et des
prestataires de soins de santé quant aux différentes
pratiques utilisées pendant le travail ont servi de
base aux conclusions concernant ce domaine.
La présence d’obstacles a rendu moins probable une
conclusion en faveur de l’intervention.
Équité : ce domaine comprend les éléments de
preuve ou les considérations permettant de
déterminer si une intervention peut réduire ou non
les inégalités en matière de santé. Par conséquent,
ce domaine répond à la question « Quel est
l’impact attendu de l’intervention/option sur
l’équité ? ». Les résultats des revues documentaires
systématiques qualitatives sur les opinions et les
expériences des femmes et des prestataires de
soins de santé, le rapport de l’OMS de 2015 sur
les inégalités en matière de santé reproductive,
maternelle, néonatale et infantile (33), et une
analyse des leviers et des obstacles relatifs aux
accouchements en établissement de santé (8), ainsi
que les expériences et les opinions des membres du
Groupe d’élaboration des directives, ont été utilisés
pour éclairer ce domaine. Une intervention peut
vraisemblablement être recommandée si ses effets
prouvés (ou anticipés) réduisent (ou pourraient
réduire) les inégalités sanitaires entre les différents
groupes de femmes et leur famille.
Pour chacun des domaines ci-dessus, des
éléments scientifiques supplémentaires sur les
risques potentiels ou les conséquences imprévues
sont décrits dans les sous-sections intitulées
« Considérations supplémentaires ». Ces éléments
étaient tirés d’études qui pouvaient ne pas avoir
traité directement la question prioritaire mais
qui apportaient des informations pertinentes
en l’absence d’éléments de preuve directs. Ils
ont été extraits d’études individuelles, de revues
systématiques ou d’autres sources pertinentes.
Le Groupe d’orientation de l’OMS a fourni aux
membres du Groupe d’élaboration des directives
les cadres EtD, notamment des résumés d’éléments
de preuve, des profils d’éléments factuels
GRADE, ainsi que d’autres documents relatifs
à chaque recommandation dès qu’ils étaient
prêts, et plusieurs semaines avant les réunions
présentielles. Il a été demandé aux membres du
Groupe d’élaboration des directives d’examiner et de
formuler, en amont des réunions, des commentaires
par voie électronique sur les documents. Durant les
réunions présentielles organisées au siège de l’OMS
à Genève, en Suisse, en mai et en septembre 2017,
sous la direction du président du Groupe
d’élaboration des directives, les membres du Groupe
ont examiné conjointement les cadres, les projets de
recommandations et les observations reçues par le
biais des commentaires préliminaires. L’objectif des
réunions était d’obtenir un consensus sur chaque
recommandation, notamment son orientation et,
dans certains cas, le contexte spécifique, après un
examen détaillé des niveaux de preuve présentés
dans chaque cadre EtD et de la décision des
membres du Groupe d’élaboration des directives.
Conformément à d’autres recommandations de
l’OMS publiées récemment à l’aide des cadres EtD
(34–36), le Groupe d’élaboration des directives a
classé les recommandations dans les catégories
ci-dessous.
 Recommandée : cette catégorie indique que
l’intervention ou l’option devrait être mise en
œuvre.
 Non recommandée : cette catégorie indique que
l’intervention ou l’option ne devrait pas être mise
en œuvre.
 Recommandation spécifique au contexte :
cette catégorie indique que l’intervention ou
l’option s’applique uniquement pour la condition,
l’environnement ou la population spécifiés dans la
recommandation, et devrait seulement être mise
en œuvre dans ces contextes précis.
 Recommandation spécifique au contexte de
recherche rigoureuse : cette catégorie indique
qu’il existe des incertitudes importantes pour
cette intervention ou option. Dans ces cas, la mise
en œuvre peut quand même avoir lieu à grande
échelle, à condition qu’elle se fasse sous forme
de recherche capable de répondre aux questions
et incertitudes non résolues liées à la fois à
l’efficacité de l’intervention ou de l’option, et à son
acceptabilité ou sa faisabilité.
Pour les recommandations intégrées reprises de
publications existantes, les informations sur la
force et la qualité des éléments factuels extraits
du document d’origine ont été présentées dans les
remarques jointes. Pour des raisons de cohérence,
les recommandations intégrées ont également été
classées par catégories selon la typologie décrite
précédemment.
2.12 Prise de décision lors des réunions du
Groupe d’élaboration des directives
2. Méthodes
Un protocole a été appliqué lors des réunions du
Groupe d’élaboration des directives. Chacune
des réunions était conçue pour permettre aux
19
 participants de discuter des éléments scientifiques à
l’appui et des projets de recommandations préparés
par le Groupe d’orientation de l’OMS, mais aussi
d’obtenir un consensus sur la version finale des
recommandations après révision. Un consensus
était atteint lorsqu’au moins trois quarts des
membres du Groupe étaient d’accord, à condition
que le quart restant n’ait pas de convictions très
fermes. Tout profond désaccord aurait été consigné
dans les recommandations. Aucune réunion du
Groupe d’élaboration des directives n’a connu de tels
désaccords. Le cas échéant, le Groupe a déterminé
le contexte des recommandations par le même
processus de consensus, basé sur des discussions
quant à l’équilibre des éléments factuels relatifs aux
effets (bénéfices et risques) des interventions dans
les domaines évalués.
Si les participants n’arrivaient pas à atteindre un
consensus, la recommandation contestée, ou
toute autre décision, était soumise à un vote à
main levée. Une recommandation ou une décision
était acceptée si plus des deux tiers du Groupe
d’élaboration des directives avait voté en sa faveur,
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
sauf si le désaccord portait sur une question de
sécurité, auquel cas, le Secrétariat de l’OMS pouvait
choisir de ne pas publier de recommandation à ce
sujet. Le personnel de l’OMS présent aux réunions,
les experts techniques extérieurs chargés de la
collecte et du classement des données, ainsi que
les observateurs n’étaient pas habilités à voter. Si la
question soumise au vote impliquait des recherches
ou des revues documentaires systématiques
menées par des participants ayant déclaré un conflit
d’intérêts, ils étaient autorisés à prendre part à la
discussion, mais pas à voter sur cette question.
2.13 Déclaration d’intérêt des
contributeurs externes
Conformément au manuel de l’OMS pour l’élaboration
de recommandations [WHO handbook for guideline
development] (20), tous les membres du Groupe
d’élaboration des directives, les membres du Groupe
de travail technique et du Groupe d’évaluation
externe, ainsi que les collaborateurs externes
ont été priés de déclarer par écrit tout conflit
d’intérêts (lié à des activités universitaires, de
nature financière ou autre) au moment de leur
invitation à participer au processus d’élaboration des
recommandations. Le formulaire OMS normalisé
pour la déclaration d’intérêts a été rempli et
signé par chaque expert et envoyé par courrier
électronique au conseiller technique chargé de
cette tâche. Le Groupe d’orientation de l’OMS
a examiné tous les formulaires de déclaration
d’intérêts avant de finaliser les invitations des
20
experts à participer au processus d’élaboration
des recommandations. Il a été demandé à tous
les experts d’informer le conseiller technique de
tout changement pertinent survenant en cours
de processus afin de mettre à jour et d’examiner
les conflits d’intérêts en conséquence. En outre,
les experts ont été priés de soumettre une copie
de leur curriculum vitae par courrier électronique
en même temps que le formulaire de déclaration
d’intérêts dûment rempli. Le Groupe d’orientation
a réuni et examiné les formulaires de déclaration
d’intérêts signés et les curriculums vitae, puis il a
évalué la présence éventuelle d’un conflit d’intérêts.
Lorsqu’un conflit d’intérêts était déclaré, le Groupe
d’orientation a déterminé s’il était suffisamment
important pour affecter la capacité de la personne à
avoir des avis objectifs sur les éléments factuels ou
les recommandations. Pour garantir la cohérence,
le Groupe d’orientation a appliqué les critères
d’évaluation de gravité d’un conflit d’intérêts
décrits dans le manuel de l’OMS pour l’élaboration de
recommandations (20).
Toutes les informations issues des déclarations de
conflit d’intérêts reçues ont été gérées au cas par
cas, conformément aux recommandations de l’OMS
relatives aux déclarations d’intérêts. Lorsqu’un
conflit d’intérêts n’a pas été considéré comme
suffisamment important pour poser un risque pour
le processus d’élaboration des recommandations ou
pour en réduire la crédibilité, l’expert a seulement
été prié de déclarer ce conflit à la réunion du Groupe
d’élaboration des directives. Aucune autre mesure
n’a été prise. Les conflits d’intérêts qui ont amené
le personnel de l’OMS à prendre des mesures sont
apparus lorsque les experts avaient effectué des
recherches préalables ou une revue documentaire
systématique en rapport avec une recommandation.
Dans de tels cas, les experts n’ont pas été autorisés
à participer aux discussions ou à la formulation des
recommandations en rapport avec le domaine de
leur conflit d’intérêts. Lors des réunions présentielles
du Groupe d’élaboration des directives, les membres
ont été à nouveau priés de déclarer ouvertement
tout conflit d’intérêts à l’ensemble du groupe et de
soumettre une version signée et actualisée de leurs
déclarations d’intérêts antérieure. Un résumé des
déclarations d’intérêts et des informations sur la
manière dont les conflits d’intérêts ont été gérés
figurent dans l’Annexe 3.
2.14 Préparation des documents et
examen par des pairs
Après la dernière réunion du Groupe d’élaboration
des directives, un consultant indépendant et le
conseiller technique du Groupe d’orientation
de l’OMS ont préparé une version préliminaire
de la présente publication afin de refléter les
délibérations et les décisions du Groupe. D’autres
membres du Groupe d’orientation ont apporté des
commentaires à cette version préliminaire avant
qu’elle soit envoyée par courrier électronique aux
membres du Groupe d’élaboration des directives
pour d’autres commentaires. Le document a été
modifié en fonction des commentaires formulés
par le Groupe d’élaboration des directives, puis
envoyé au Groupe d’évaluation externe pour
examen par des pairs. Les membres du Groupe
d’évaluation externe ont été priés de passer en
revue la version préliminaire des recommandations
afin d’identifier d’éventuelles erreurs factuelles, de
commenter la clarté de la rédaction et de soulever
toute question ayant trait à la mise en œuvre, à
l’adaptation et aux considérations contextuelles.
Le Groupe d’orientation a soigneusement évalué
les informations fournies par les examinateurs
pairs en vue de leur inclusion dans le document
définitif et a procédé à des révisions de la version
préliminaire, le cas échéant. À la suite des réunions
du Groupe d’élaboration des directives et du
processus d’examen par des pairs, les autres
modifications du Groupe d’orientation se sont
limitées à des corrections d’erreurs factuelles et
à des améliorations rédactionnelles pour éviter
tout manque de clarté. La version révisée finale a
été renvoyée par courrier électronique au Groupe
d’élaboration des directives pour validation.
2.15 Présentation du contenu des
recommandations
Une liste des recommadations est présentée dans
le résumé de la présente publication. La section
intitulée « Données factuelles et recommandations »
(section 3) présente un résumé des éléments
factuels sur les effets, les valeurs, les ressources,
l’équité, l’acceptabilité, la faisabilité et les autres
éléments examinés lors des deux réunions du
Groupe d’élaboration des directives. Le langage
utilisé pour interpréter les éléments de preuve sur
les effets est conforme à l’approche EPOC (Effective
Practice and Organization of Care ou Efficacité des
pratiques et organisation des soins) Cochrane (37).
Le Groupe d’orientation a intégré au présent
document des recommandations de l’OMS en
relation avec les soins intrapartum courants reprises
de récentes publications de l’OMS. Dans tous les
cas, ces recommandations sont identiques à celles
publiées dans les documents originaux respectifs.
Afin de s’assurer que les informations intégrées
sont complètes, la force de la recommandation et
le niveau de preuve, tels que publiés à l’origine pour
la recommandation existante, ont été notées dans
la section « Remarques ». Ces recommandations
comportent une remarque complémentaire
indiquant une adresse Internet directe vers la
publication d’origine. Les utilisateurs de ces
directives sont dirigés vers les publications d’origine
de l’OMS pour plus d’informations.
2. Méthodes
21
 3. Données factuelles et recommandations
La présente publication comprend
56 recommandations sur les soins intrapartum
fondées sur des éléments factuels, dont
26 nouvelles recommandations adoptées
par le Groupe d’élaboration des directives
lors des réunions organisées en 2017 et
30 recommandations existantes intégrées à
partir de précédentes publications de l’OMS. Les
sections 3.1 à 3.6 concernent les résumés ainsi que
les recommandations correspondantes, regroupées
et présentées selon la période de la pratique, allant
du début du travail jusqu’à la période postnatale
immédiate.
Les tableaux GRADE des recommandations sont
désignés dans cette section comme tableaux de
« base factuelles » et sont numérotés selon les
recommandations spécifiques auxquelles ils se
réfèrent. Ces tableaux sont présentés séparément
dans l’annexe de ce document consultable en ligne.1
Les sous-sections intitulées « Synthèse des données
factuelles et considérations » présentent, pour
chaque recommandation, les tableaux des éléments
factuels à l’appui des décisions (EtD), ainsi que les
décisions du Groupe d’élaboration des directives
quant aux éléments factuels et aux considérations
concernant l’ensemble des domaines.

3.1 Soins durant le travail et l’accouchement

3.1.1 Soins maternels respectueux

RECOMMANDATION  1
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Les soins maternels respectueux, qui consistent à assurer à toutes les femmes un accès à des soins
de santé dédiés qui préservent leur dignité, leur intimité et leur confidentialité, leur garantissent
l’absence de préjudices et de mauvais traitements et leur permettent des choix éclairés et un soutien
continu pendant le travail et l’accouchement, sont recommandés. (Recommandée)

Remarques

 La prestation de soins maternels respectueux est conforme à une approche fondée sur les droits
humains visant à réduire la morbidité et la mortalité maternelles. Les soins maternels respectueux
pourraient améliorer l’expérience du travail et de l’accouchement de la femme et réduire les inégalités
en matière de santé.
 Il existe peu d’éléments de preuve sur l’efficacité des interventions destinées à promouvoir les
soins maternels respectueux ou à réduire les mauvais traitements dont les femmes sont victimes
pendant le travail et l’accouchement. Face à la complexité des facteurs qui motivent les mauvais
traitements lors de l’accouchement en établissement de santé, il est nécessaire de mettre en œuvre
des interventions au niveau interpersonnel entre la femme et ses prestataires de soins, mais aussi au
niveau de l’établissement de santé et du système de santé afin de réduire les mauvais traitements et
d’améliorer l’expérience que les femmes ont des soins.
 La communication effective et l’engagement des prestataires de soins, des chefs de services de santé,
des femmes ainsi que des représentants de groupes de femmes et des mouvements de défense
des droits des femmes sont indispensables pour assurer que les soins répondent aux besoins et aux
préférences des femmes dans tous les contextes et milieux.
 Les interventions devraient viser à garantir un environnement de travail respectueux et digne aux
personnes qui dispensent des soins, reconnaissant que le personnel peut également être victime
de manque de respect et d’abus sur le lieu de travail ou de violence à domicile ou au sein de la
communauté.

1
Disponible à l’adresse
www.who.int/reproductivehealth/publications/
intrapartum-care-guidelines/en/index.html

22
Synthèse des données factuelles et
considérations
Effets des interventions (Tableau EB 3.1.1)
Les éléments de preuve concernant les effets des
interventions de soins maternels respectueux
sur le résultat de l’accouchement provenaient
d’une revue documentaire systématique de cinq
études menées en Afrique (Kenya, Afrique du Sud
[2 études], Soudan et République-Unie de Tanzanie)
(38). La revue n’a identifié aucune étude menée
dans des pays à revenu élevé. Deux des études
incluses étaient des essais cliniques randomisés
par grappes (1 ECRg avec uniquement 2 centres
et l’autre avec 10 centres) et trois étaient des
études de comparaison avant-après. La taille des
échantillons témoins (ou avant l’intervention) variait
de 120 à 2000 participants aux études, et la taille
des échantillons après l’intervention variait de 105
à 1680 participants. La plupart des interventions
comprenaient diverses composantes, avec un
accent sur la participation des communautés, ainsi
que sur les changements de la part du personnel
pour augmenter la prestation de soins maternels
respectueux et réduire le manque de respect et les
abus. Les types de composantes incluses dans les
interventions de soins maternels respectueux étaient
les suivants : formation aux valeurs et à l’évolution
des comportements ; formation aux compétences
de communication interpersonnelle ; création
d’équipes d’amélioration de la qualité ; surveillance
des actes d’irrespect et d’abus ; accompagnement
du personnel ; plus grande intimité dans les salles
(par exemple, pose de rideaux ou de séparations
entre les lits) ; amélioration des conditions du
personnel (par exemple, apporter du thé aux
personnes de garde) ; journées portes ouvertes
de la maternité ; organisation d’ateliers dans la
communauté ; médiation/résolution amiable des
différends ; accompagnement des membres de
la communauté victimes de manque de respect
ou d’abus ; mise à disposition d’une méthode de
soumission des plaintes ; et sensibilisation des
femmes à leurs droits. Une intervention était centrée
sur l’accompagnement pendant le travail, avec un
accent sur les soins maternels respectueux, tandis
qu’une autre était axée sur un ensemble de mesures
favorisant la communication avec le personnel.
Aucune de ces études n’indiquait la nature de la
« pratique habituelle ».
Toutes les études ont apporté des informations sur
les aspects des soins irrespectueux ou respectueux
sur la base des auto-déclarations des femmes.
Dans deux études, les données auto-déclarées
étaient accompagnées des données d’observation
des chercheurs. Une étude a présenté des données
sur l’épisiotomie, mais aucune autre n’en a fourni
sur les résultats cliniques indiqués préalablement
afin d’orienter la prise de décisions concernant
cette recommandation. Les données n’ont pas été
regroupées en raison de l’hétérogénéité des études
au niveau de leur plan mais aussi des définitions et
de la notification des résultats. Les données étaient
relativement peu nombreuses. De plus, le risque
de biais était indéterminé ou élevé pour toutes les
études. Par conséquent, le niveau de preuve a été
déclassé en raison du risque de biais pour tous les
résultats.
Comparaison : intervention de soins maternels
respectueux par rapport à la pratique habituelle
(pas d’intervention)
Résultats maternels
Expérience de l’accouchement
Soins respectueux : trois études (1 ECRg et 2 études
de comparaison avant-après) ont apporté des
informations sur l’expérience des soins respectueux.
Un niveau de preuve modéré indique qu’il est plus
probable que les femmes signalent avoir bénéficié
de soins respectueux dans le cadre d’interventions
de soins maternels respectueux plutôt que
sans ce type d’intervention (1 ECRg, environ
3000 participantes, odds ratio ajusté [AOR] = 3,44 ;
IC 95 % : 2,45–4,84). Ce résultat est confirmé par
les études d’observation : une étude de comparaison
avant-après indiquait que 22,8 % contre 0 %
des participantes ont évalué le respect comme
« excellent » lors du suivi postpartum ; selon l’autre
étude, 94,7 % contre 89,7 % des participantes
des groupes avant et après l’intervention,
respectivement, avaient signalé avoir bénéficié de
soins respectueux.
Satisfaction maternelle : un faible niveau de preuve
provenant d’un ECRg indique qu’il n’y a que peu
voire pas de différence entre le fait d’avoir recours
à une intervention de soins maternels respectueux
et le fait de ne pas y avoir recours en termes de
proportion de femmes affirmant avoir été très
3. Données factuelles et recommandations
satisfaites des soins reçus (AOR = 0,98 ; IC 95% :
0,91–1,06).
Qualité des soins : un niveau de preuve modéré
provenant d’un ECRg indique que les soins
maternels respectueux ont probablement donné lieu
à des expériences plus fréquentes de soins de bonne
qualité dans l’ensemble (environ 3000 participantes,
AOR = 6,19 ; IC 95% : 4,29–8,94). Les données
d’observation concordent avec ces éléments
factuels.
23
 Expérience de mauvais traitement
Expérience de soins irrespectueux ou abusifs : un ECRg
et deux études de comparaison avant-après ont
étudié ce critère de jugement. Un niveau de preuve
modéré révèle que les soins maternels respectueux
ont probablement réduit les expériences de soins
irrespectueux ou abusifs de près de deux tiers
(1 ECRg, environ 3000 participantes, AOR = 0,34 ;
IC 95% : 0,21–0,57). Les données d’observation
correspondent à l’ECRg, avec une réduction estimée
de 40 % des soins irrespectueux ou abusifs après
l’intervention de soins maternels respectueux dans
une étude et une réduction de 52 % dans l’autre
étude.
Manque d’intimité : un ECRg et deux études de
comparaison avant-après ont étudié ce critère de
jugement. Néanmoins, les éléments factuels étaient
d’un niveau de preuve très faible, compte tenu de
la présence de multiples mesures différentes et de
conclusions incohérentes.
Violences physiques : un niveau de preuve modéré
provenant de quatre études (2 ECRg et 2 études
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
de comparaison avant-après) indique qu’il est
probable que les interventions de soins maternels
respectueux réduisent les violences physiques.
Un ECRg a observé une réduction des violences
physiques dans le groupe de l’intervention, passant
d’une moyenne de référence de 2 % à 1 % lors du
suivi, ainsi qu’une augmentation dans le groupe
témoin, passant d’une moyenne de référence de
3 % à 4 % lors du suivi. L’autre ECRg (environ
3000 participantes) a indiqué un odds ratio ajusté
de 0,22 (IC 95% : 0,05–0,97). La première étude de
comparaison avant-après a constaté une réduction
des violences physiques, passant de 3,5 % avant
l’intervention de soins maternels respectueux
(677 participantes) à 0,4 % après l’intervention
(523 participantes). La seconde étude a observé
une réduction de l’expression abdominale, passant
de 3,4 % (208 participantes) avant l’intervention
à 0,2 % (459 participantes) après l’intervention,
ainsi qu’une réduction du recours à l’« épisiotomie
sans anesthésie », qui est passée de 4,3 % avant
l’intervention à 0 % après l’intervention.
Violences verbales : des éléments factuels de faible
niveau de preuve provenant de trois études (1 ECRg
et 2 études de comparaison avant-après) suggèrent
qu’il n’y a que peu voire pas de différence en matière
de violences verbales. En effet, dans deux études
(1 ECRg et 1 étude de comparaison avant-après), les
estimations de l’effet ont inclus la possibilité d’une
augmentation des violences verbales, alors que la
troisième étude a indiqué une réduction absolue des
violences verbales de 49 %.
24
Négligence/abandon : des éléments factuels
de faible certitude provenant de quatre études
(2 ECRg et 2 études de comparaison avant-après)
indiquent que les interventions de soins maternels
respectueux réduisent la négligence et l’abandon.
Un ECRg a observé une réduction de 64 % (environ
3000 participantes ; AOR = 0,36 ; IC 95% :
0,19–0,71), tandis que l’autre ECRg a indiqué
une augmentation de 12 % à 16 %. Les études
d’observation n’ont montré aucune différence claire.
Soins qui ne respectent pas la dignité : des éléments
de faible niveau de preuve provenant d’un ECRg
indiquent que les soins maternels respectueux
peuvent réduire les soins qui ne respectent pas la
dignité (environ 3000 participantes, AOR = 0,58 ;
IC 95% : 0,30–1,12). Ces éléments factuels sont
soutenus par une étude de comparaison avant-
après durant laquelle des chercheurs ont observé
des réductions importantes dans divers aspects
des soins qui ne respectent pas la dignité (par
exemple, le prestataire de soins ne se présente pas
à la patiente, le lit proposé n’est pas propre, la jeune
maman n’est pas lavée après l’accouchement).
Soins et séjour prolongé non consentis : des éléments
factuels sur ces résultats présentent un très faible
niveau de preuve, en partie parce qu’ils proviennent
d’études de comparaison avant-après comportant
des limitations dans leur conception.
Traumatisme périnéal/vaginal : les résultats d’une
petite étude ont indiqué que les interventions de
soins maternels respectueux peuvent réduire le
recours à l’épisiotomie (faible niveau de preuve).
Le taux d’épisiotomie a été réduit de 13 % (passant
de 34 % à 21 %) en moyenne dans le groupe
des soins maternels respectueux de cette étude
comparativement à 1 % en moyenne (passant de
40 % à 39 %) dans le groupe témoin.
Type d’accouchement, durée du travail,
administration d’analgésiques : aucun élément de
preuve sur ces points n’a été identifié dans la revue
documentaire.
Résultats fœtaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : aucun élément de
preuve sur ce point n’a été identifié dans la revue
documentaire.
Considérations supplémentaires
Les éléments de preuve de la revue documentaire
systématique sur les soins maternels respectueux
proviennent d’études réalisées uniquement en
Afrique. Par conséquent, ils ne peuvent pas être
généralisés à d’autres régions.
Valeurs
Une revue documentaire qualitative (28) des soins
maternels respectueux comprenait 67 études
qualitatives réalisées dans 32 pays, notamment des
pays d’Afrique subsaharienne (6 pays), d’Asie (7),
d’Océanie (1), d’Europe (8), du Moyen-Orient et
d’Afrique du Nord (5), d’Amérique du Nord (2) et
d’Amérique latine (3). Les études ont fait état des
expériences des femmes, des membres de la famille
et des diverses catégories de prestataires de soins
de santé et d’administrateurs. La revue a conclu que
les femmes attribuaient une grande valeur aux soins
maternels respectueux. Ces mêmes résultats ont
été constatés dans tous les pays et tous les milieux
(niveau de preuve élevé).
D’après les résultats, les femmes apprécient les
soins maternels respectueux et leur accordent
systématiquement de l’importance. Par ailleurs, les
prestataires considèrent ce type de soins comme
une composante essentielle à la prestation de soins
de bonne qualité et sans risque (niveau de preuve
élevé). À l’échelle du monde, les perspectives des
femmes et des prestataires de soins sur ce qui
constitue les soins maternels respectueux sont aussi
assez cohérentes. Ces parties prenantes identifient
les principales composantes des soins maternels
respectueux comme suit : absence de préjudices et
de mauvais traitements, intimité et confidentialité
préservées, soins dignes, réception d’information
et soutien dans le processus de consentement
éclairé, accès continu au soutien de la famille
et de la communauté, environnement physique
et ressources de haute qualité, soins maternels
équitables, communication effective, possibilité de
faire des choix et de prendre des décisions, mise à
disposition de ressources humaines compétentes
et motivées, et prestation de soins efficaces et
continus.
Les éléments factuels indiquent une certaine
variabilité concernant l’importance relative de
certains aspects des soins maternels respectueux.
Par exemple, les femmes qui vivent dans des pays
à revenu élevé mettent en avant leurs droits de
prendre des décisions et de participer activement
à leur expérience de l’accouchement (niveau
de confiance modéré concernant les éléments
factuels). À titre de comparaison, les femmes des
pays à revenu faible sont moins susceptibles d’exiger
des choix personnels et de prendre des décisions sur
leur accouchement (niveau de preuve modéré).
Ressources
Les recherches n’ont permis d’identifier aucun
élément de preuve sur les coûts ou le rapport coût–
efficacité des soins maternels respectueux.
Considérations supplémentaires
L’élaboration d’une politique de promotion des
soins maternels respectueux nécessite d’aborder
divers domaines de ce type de soins, en ce qui
concerne les interactions entre les femmes et
les prestataires de soins de santé, mais aussi
les interactions au niveau du système de santé.
L’amélioration de la qualité au niveau du système
peut exiger des ressources afin de soutenir le
changement de comportement du personnel. Il peut
s’agir de la refonte des programmes de formation
clinique des sages-femmes, des infirmiers/-ères
et des médecins, de l’augmentation du nombre de
prestataires de soins de santé au sein du personnel,
d’une meilleure rémunération et d’un plus grand
respect du personnel et d’une modernisation de
l’environnement physique. La salle de travail peut
constituer un obstacle majeur pour certaines
composantes des soins maternels respectueux
(par exemple, l’accompagnement pendant le
travail) dans de nombreuses situations. Cependant,
plusieurs aspects des soins maternels respectueux,
en particulier ceux au niveau interpersonnel
(par exemple, améliorer la communication,
respecter le choix des femmes pendant le travail
et l’accouchement, réduire les violences physiques
et verbales, améliorer l’intimité et préserver la
confidentialité), nécessiteraient relativement peu de
ressources.
3. Données factuelles et recommandations
25
 Tableau 3.1 Principales ressources requises pour des soins maternels respectueux
Ressource Description
 Nombre suffisant d’accoucheuses qualifiées, compétentes, formées, supervisées et
rémunérées de façon adéquate qui possèdent des compétences appropriées et travaillent
Personnel
au sein d’équipes pluridisciplinaires capables de dispenser des soins dignes et continus à
toutes les femmes.
 Direction des établissements de santé : sensibilisés et axés sur les soins maternels
respectueux ; formés à l’élaboration et à l’application des politiques correspondantes.
 Personnel : formation continue et pratique à la prestation de soins maternels respectueux
en vue de dispenser de manière efficace des services qui répondent aux besoins sociaux,
culturels et linguistiques des femmes. (Compétence culturelle) ; formation continue et
orientation des nouveaux membres du personnel.
Formation
 Personnel de proximité : formation en vue d’une participation communautaire efficace, en
mettant l’accent notamment sur l’expression des femmes et les opportunités d’interaction
de la communauté avec la direction des services et les membres du personnel (par
exemple, les journées portes ouvertes de l’établissement).
 Autre : séances d’orientation à l’intention des utilisatrices des services et des personnes qui
les accompagnent.
 Normes actualisées écrites et références qui décrivent des objectifs clairs, des plans
opérationnels et des mécanismes de supervision concernant les soins maternels
respectueux.
 Provisions pour le personnel de la salle de travail (par exemple, des boissons).
 Supports éducatifs sur la santé, dans un format écrit ou visuel accessible et disponible dans
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Fournitures les langues des communautés desservies par l’établissement de santé.

 Un consentement éclairé standard.
 Des informations (écrites ou visuelles, comme des brochures, par exemple) à l’intention de
la femme et de la personne qui l’accompagne.
 Disponibilité des médicaments essentiels pour les soins liés au travail et à l’accouchement
en quantité suffisante et à tout moment dans les zones de travail et d’accouchement.
 Disponibilité du matériel de base et adéquat pour le travail et l’accouchement en quantité
Matériel
suffisante et à tout moment dans les zones de travail et d’accouchement.
 Meilleur environnement physique :
"" Cohabitation de la mère et de son nourrisson afin de leur permettre de rester ensemble.
"" Zones de travail, d’accouchement et de soins néonatals propres, correctement éclairées
et bien ventilées qui préservent l’intimité et sont équipées et entretenues de façon
adéquate.
"" Approvisionnement continu en électricité dans les zones de travail, d’accouchement et
de soins néonatals.
Infrastructure "" Salles de bains propres et accessibles aux femmes en travail.
"" Eau potable et station d’hygiène des mains avec du savon ou des désinfectants pour les
mains à base d’alcool.
"" Rideaux, écrans, séparations et capacité d’accueil suffisante.
"" Installations pour les accompagnants pendant le travail, y compris un espace physique
privé pour la future maman et la personne qui l’accompagne.
 Pharmacie sur place et système de gestion des stocks de médicaments et de fournitures
gérés par un pharmacien ou un préparateur qualifié.
 Supervision formative régulière de la part des responsables de la salle de travail ou de
l’établissement.
 Réunions du personnel afin d’examiner les pratiques des soins maternels respectueux.
Supervision et  Dispositif facilement accessible (par exemple, une boîte) permettant aux utilisatrices de
suivi ces services et aux prestataires de soins de soumettre leurs plaintes à la direction.
 Mise en place de dispositifs de réclamation auxquels il est possible de recourir en cas de
mauvais traitement ou d’infractions.
 Établissement de procédures de consentement éclairé.

26
Équité
ENCADRÉ 3.1
Aucun élément de preuve direct relatif à l’effet
des soins maternels respectueux sur l’équité n’a
Quelques déclarations du Conseil des
droits de l’homme des Nations Unies
été identifié. Cependant, des éléments de preuve
appuyant les soins maternels respectueux
indirects provenant d’une revue qualitative sur les
leviers et les obstacles en matière d’accouchement 
en établissement de santé (8) indiquent que les
mauvais traitements et les abus de la part des
agents de santé constituent un obstacle important
à l’utilisation des services d’accouchement en
établissement de santé dans les pays à revenu faible
ou intermédiaire (niveau de preuve élevé). Ainsi, les
mauvais traitements aggraveraient les inégalités 
en matière de santé associées à l’utilisation des
services d’accouchement en établissement de santé.
D’autres éléments de preuve indirects issus d’une
revue qualitative des soins maternels respectueux
(28) indiquent que le respect de la culture, des
valeurs et des croyances des femmes et des
communautés locales est important pour les
femmes (niveau de confiance élevé). Les éléments
factuels montrent également que la prestation des 
mêmes soins maternels pour toutes les femmes,
quels que soient leur âge, origine, orientation
sexuelle, religion, statut socio-économique, 
statut VIH, langue et autres caractéristiques est
importante à leurs yeux (niveau de preuve modéré).
L’inégalité peut être la conséquence de la prestation
de soins portant un jugement. La garantie de
soins exempts de jugement aux femmes peut être 
importante afin d’améliorer l’équité (faible niveau de
preuve).
Considérations supplémentaires
Une politique de soins maternels respectueux est
conforme aux principes généraux du Guide technique

concernant l’application d’une approche fondée sur les
droits de l’homme à la mise en œuvre des politiques
et des programmes visant à réduire la mortalité et la
morbidité maternelles évitables de 2012 du Conseil
des droits de l’homme (39), comme l’indiquent les

Une approche fondée sur les droits de
l’homme est centrée sur la santé et non
pas sur les pathologies individuelles ; elle
vise en priorité à donner aux femmes les
moyens de revendiquer leurs droits et ne se
limite pas à la lutte contre la mortalité ou la
morbidité maternelles.
Il faut faire le nécessaire pour prendre en
compte les déterminants sociaux de la
santé des femmes qui ont des incidences
sur la jouissance par les femmes de leurs
droits civils, politiques, économiques,
sociaux et culturels. [Sont inclus la
discrimination sexiste et la marginalisation
fondée sur l’appartenance ethnique, la
race, la caste, l’origine nationale et d’autres
motifs.]
Pour donner effet aux droits humains, il faut
accorder « une attention particulière à tous
les groupes vulnérables ou marginalisés ».
Pour appliquer une approche fondée sur
les droits à la réduction de la mortalité et
de la morbidité maternelles, il faut pouvoir
s’appuyer sur un système de santé juste et
efficace.
La conception, l’organisation et la
coordination des éléments du système de
santé doivent être guidées par les principes
fondamentaux des droits humains,
notamment la non-discrimination et
l’égalité, la transparence, la participation et
la responsabilisation.
Garantir l’exercice par les femmes de leurs
droits en matière de santé sexuelle et
génésique suppose le respect des normes
relatives aux établissements sanitaires et
aux biens et services de santé.
Chaque État a pour obligation de prendre
3. Données factuelles et recommandations

déclarations de l’encadré 3.1.
Acceptabilité
Les résultats d’une revue documentaire qualitative
(28) indiquent que les femmes apprécient les
soins maternels respectueux, indépendamment
des pays et des milieux (niveau de confiance élevé
concernant les éléments factuels). Les acteurs
(y compris les femmes, les prestataires de soins
et les administrateurs) ont souligné l’importance
théorique de dispenser et de garantir des soins
maternels respectueux à toutes les femmes. Les
résultats de la revue indiquent également que
les mesures nécessaires « au maximum de
ses ressources disponibles » pour réaliser
progressivement les droits économiques,
sociaux et culturels ; si c’est la pénurie
de ressources qui met un État dans
l’impossibilité de réaliser immédiatement
les droits des femmes en matière de
santé sexuelle et génésique, cet État a la
charge de démontrer qu’il a exploité toutes
les ressources à sa disposition en vue
de s’acquitter à titre prioritaire de cette
obligation.
Source : Nations Unies, 2012 (39).

27
 les efforts pour dispenser des soins maternels
respectueux, ou les améliorer, peuvent être
acceptables pour les prestataires de soins (niveau de
preuve élevé). Néanmoins, dans des environnements
où les ressources sont limitées, les prestataires de
soins pensent que les soins maternels respectueux
pourraient alourdir leur charge de travail et réduire
leur capacité de prestation de soins de qualité à
toutes les femmes. Par exemple, ils considèrent
que les soins maternels respectueux pourraient
nécessiter de passer plus de temps avec chaque
femme, au détriment d’autres femmes qui ne
seraient alors pas bien suivies. Ainsi, l’acceptabilité
parmi les prestataires de soins peut varier en
fonction du temps disponible et de l’intervention
spécifique de soins maternels respectueux. La revue
documentaire a identifié peu d’éléments de preuve
sur l’acceptabilité d’interventions spécifiques de
soins maternels respectueux ayant été mises en
œuvre.
Considérations supplémentaires
Le mauvais traitement des femmes pendant
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
l’accouchement est souvent dû à des normes
sociales existantes. Par ailleurs, dans certains
milieux, il peut être considéré comme acceptable
par des prestataires de soins et d’autres acteurs
(40–42).
28
Faisabilité
Les éléments factuels obtenus à partir d’une
revue qualitative (28) indiquent que la plupart des
prestataires de soins souhaiteraient dispenser
des soins respectueux, dignes et centrés sur la
femme, mais peuvent se sentir dans l’incapacité
de le faire en raison des contraintes en termes
de ressources (niveau de preuve élevé). La prise
en considération de certains aspects des soins
maternels respectueux, comme l’amélioration de
l’environnement physique et la garantie d’un nombre
adéquat de prestataires de soins formés, pourrait
exiger des ressources importantes. Par conséquent,
la faisabilité et la durabilité de ces aspects peut
être limitée dans des milieux moins pourvus. Ainsi,
l’introduction de politiques de soins maternels
respectueux est plus susceptible d’être réalisable
dans des milieux où les ressources sont suffisantes.
Néanmoins, étant donné que les cinq études
démontrant les répercussions des politiques de
soins maternels respectueux (38) ont été réalisées
dans des milieux de faibles ressources, cela signifie
qu’elles sont applicables dans les régions ayant pour
priorité d’accroître ce type de soins dans le système
de santé.
Considérations supplémentaires
Si les acteurs accueillent favorablement les soins
maternels respectueux de manière générale,
le changement des normes culturelles et des
comportements dans les établissements de santé
est souvent difficile, en particulier dans les milieux
où le mauvais traitement des femmes pendant
l’accouchement est considéré comme socialement
acceptable (40–42).
Tableau 3.2 Résumé des conclusions : intervention de soins maternels respectueux comparée à l’absence
d’intervention de ce type
Effets – – – – – ✓
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – – ✓
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
des soins probablement pas des SMR probablement des SMR
habituels l’absence de ou l’absence des SMR
SMR de SMR
Ressources ✓ – – – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Coûts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– ✓ – – – – – -
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise des
des soins probablement pas de SMR probablement SMR
habituels l’absence de ou l’absence des SMR
SMR de SMR
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – -
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

3. Données factuelles et recommandations

29
 3.1.2 Communication effective

RECOMMANDATION  2

Une communication effective entre les prestataires de soins de maternité et les femmes qui
accouchent, au moyen de méthodes simples et culturellement acceptables, est recommandée.
(Recommandée)

Remarques

 En l’absence d’une définition normalisée de « communication effective », le Groupe d’élaboration des

directives est convenu que la communication effective entre le personnel de soins maternels et les
femmes pendant le travail et l’accouchement devrait inclure au moins ce qui suit.
"" Se présenter à la femme et à la personne qui l’accompagne. Appeler la femme par son prénom.
"" Fournir à la femme et à sa famille les informations dont elles ont besoin de manière claire et
concise (dans leur langue), en évitant le jargon médical et en utilisant des supports visuels et
graphiques pour communiquer sur les processus ou les actes.
"" Respecter les besoins, les préférences et les questions de la femme et y répondre en adoptant une
attitude positive.
"" Apporter un soutien psychologique à la femme en faisant preuve d’empathie et de compassion,
par le biais d’encouragements, de félicitations, de réconfort et d’une écoute active.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

"" Aider la femme à comprendre qu’elle a la possibilité de choisir et veiller à ce que ses choix soient
soutenus.
"" Vérifier que les procédures sont expliquées à la femme. Il convient également d’obtenir son
consentement éclairé verbal et, le cas échéant, écrit pour les examens pelviens ainsi que toute
autre procédure.
"" Encourager la femme à exprimer ses besoins et ses préférences ; informer régulièrement la femme
et sa famille de ce qu’il se passe et leur demander si elles ont des questions.
"" Veiller à ce que la vie privée et la confidentialité soient constamment préservées.
"" S’assurer que la femme connaît les procédures à sa disposition pour traiter les plaintes.
"" Interagir avec la personne qui accompagne la femme afin d’apporter des explications claires sur la
meilleure façon de soutenir la femme pendant le travail et l’accouchement.
"" Les systèmes de santé devraient veiller à ce que le personnel soignant de la maternité soit formé
aux normes nationales en matière de compétences en communication interpersonnelle et en
conseil.

Synthèse des données factuelles et interpersonnelle et aux conseils, afin de déterminer

considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.1.2)
Les éléments de preuve existants concernant
l’impact d’une communication effective sur le
résultat de l’accouchement ont été obtenus grâce à
une revue documentaire systématique de méthodes
mixtes (43). Les auteurs de la revue ont évalué les
interventions visant à améliorer la communication
entre le personnel de la maternité et les femmes,
y compris l’utilisation des supports éducatifs
sur la santé, les aide-mémoires, la formation
des prestataires de soins à la communication
l’impact du résultat de l’accouchement pré-
spécifiés pour cette question. Deux ECR ont été
inclus : un ECR par grappes (ECRg) et par étape
de la République arabe syrienne (44) et une sous-
analyse d’un ECR du Royaume-Uni (45). L’étude de
la République arabe syrienne a évalué l’impact des
interventions visant à améliorer les compétences
en communication des médecins résidents sur la
satisfaction des femmes à l’égard des compétences
interpersonnelles et en communication de ces
derniers pendant le travail et l’accouchement.
L’étude du Royaume-Uni a évalué l’impact de la
formation sur la perception qu’ont les patientes/

30
actrices des soins dispensés par les médecins et les
sages-femmes pendant les simulations d’urgences
obstétricales.
L’essai réalisé en République arabe syrienne a
évalué un module de formation aux compétences
en communication spécialement conçu et
suivi par tous les médecins résidents de quatre
hôpitaux (137 médecins). Cette formation portait
sur les caractéristiques et les principes d’une
communication effective, comment surmonter
les obstacles à une communication effective
et comment améliorer les interactions avec
les patientes. L’effectivité a été évaluée auprès
de 2000 femmes ayant donné naissance à un
bébé en vie. Le critère de jugement principal
était le degré de satisfaction des femmes à
l’égard des compétences interpersonnelles et en
communication des médecins pendant le travail
et l’accouchement mesuré deux semaines après
l’accouchement à l’aide d’une version modifiée de
l’échelle de satisfaction des consultations médicales
(Medical Interview Satisfaction Scale) (MISS-21).
Les critères de jugement secondaires étaient,
notamment, le comportement des médecins en
matière de communication, documenté à l’aide de
listes de contrôle d’observation et mesuré deux à
trois semaines après la mise en place du module de
formation.
Dans le cadre de l’étude du Royaume-Uni,
140 sages-femmes et médecins ont été répartis
aléatoirement dans l’une des quatre interventions
de formation aux urgences obstétricales : une
session d’un jour dans un hôpital local, une session
d’un jour dans un centre de simulation, une session
de deux jours avec formation au travail d’équipe
dans un hôpital local ou une session de deux jours
avec formation au travail d’équipe dans un centre
de simulation local. La formation comprenait des
conférences, des clips vidéo et des activités afin de
présenter les composantes du travail d’équipe. Les
participants ont réalisé trois simulations d’urgence
obstétrique (éclampsie, hémorragie du post-partum
[HPP] et dystocie des épaules) avant et après la
formation, dans une salle d’accouchement de leur
hôpital. Parmi les critères de jugement évalués
figuraient la qualité des soins par rapport à la
communication, à la sécurité et au respect, pour
les trois simulations d’urgence trois semaines
après la formation. Une échelle de Likert à cinq
points a été utilisée pour évaluer les réponses
des patientes/actrices aux affirmations comme :
« J’estime avoir été bien informée grâce à une bonne
communication ». Les patientes/actrices de cette
étude étaient des sages-femmes expérimentées qui
ignoraient la répartition par groupe.
Comparaison : communication effective du
personnel soignant par rapport à la pratique
habituelle
La première étude (44), réalisée en République arabe
syrienne, a constaté peu voire pas de différence
entre les scores de satisfaction des femmes (niveau
de preuve très faible). Les résultats relatifs aux
opinions des femmes sur des aspects spécifiques
de la communication de leur médecin avec elles
pendant le travail (par exemple, le médecin s’est-il
présenté avant de procéder à un examen médical ?
Les a-t-il saluées ? Les regardait-il pendant qu’il
leur parlait ?) étaient similaires dans les différents
groupes. Par ailleurs, des éléments d’un niveau de
preuve très faible montraient que les scores des
listes de contrôle d’observation (par rapport au
comportement de communication des cliniciens
avant et après l’intervention) étaient similaires avant
et après l’intervention de formation.
La deuxième étude (45), réalisée au Royaume-Uni,
a identifié des éléments d’un niveau de preuve très
faible à l’égard des critères de jugement suivants
dans le cas d’une hémorragie du post-partum :
amélioration de la perception qu’ont les patientes/
actrices des soins après une formation des cliniciens
à la prise en charge des trois urgences obstétricales,
qu’elles aient été soignées par une équipe
pluridisciplinaire ou par une seule personne ; les
patientes/actrices ont une meilleure perception des
soins concernant la sécurité et la communication
lorsque les équipes sont formées au sein de l’hôpital
local plutôt que dans un centre de simulation central.
Dans le cas d’une éclampsie, les éléments d’un
niveau de preuve très faible suggèrent qu’il n’y a que
peu voire pas de différence dans la perception qu’on
les patientes/actrices des scores de soins en matière
de communication. Dans le cas d’une dystocie des
épaules, les éléments d’un niveau de preuve très
faible concernant les scores de soins des cliniciens
individuels n’indiquent aucune amélioration de
la perception qu’ont les patientes/actrices de la
communication à la suite de la formation suivie dans
3. Données factuelles et recommandations
un hôpital local.
Cette même étude a évalué si la perception des
soins (à travers la participation de patientes/
actrices) en matière de communication était
influencée par l’ajout d’une formation au travail
d’équipe à la formation clinique dans les simulations
des trois urgences obstétricales. La formation
au travail d’équipe comprenait une session d’un
jour avec conférences, clips vidéo et activités non
cliniques qui mettaient en avant l’importance de
la communication efficace entre les membres de
l’équipe pluriprofessionnelle. Les éléments d’un
niveau de preuve très faible indiquent qu’il n’y a que
31
 peu voire pas de différence dans la perception des
soins en matière de communication pour aucune
des simulations d’urgence obstétricale réalisée
lorsque le travail d’équipe a été ajouté à la formation
clinique.
Considérations supplémentaires
Aucun élément de preuve sur les autres résultats
maternels ou fœtaux/néonatals pré-spécifiés
pour cette question n’a été identifié dans la revue
documentaire.
plupart des femmes souhaiteraient obtenir des
informations pertinentes de la part de prestataires
de soins techniquement compétents et formulées
de manière qu’elles puissent les comprendre (niveau
de preuve élevé). Les résultats d’une autre synthèse
des éléments de preuve qualitatifs (28) axée sur
les soins maternels respectueux indiquent que les
femmes apprécient toujours la communication
efficace comme l’une des principales composantes
des soins maternels respectueux (niveau de preuve
élevé).

Valeurs Ressources

Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives visant à déterminer les éléments les
plus importants aux yeux des femmes dans les
soins intrapartum (23) indiquent que la plupart
des femmes, notamment celles qui accouchent
pour la première fois, appréhendent le travail
et l’accouchement, les résultats défavorables
de l’accouchement et certaines interventions
médicales. En outre, elles apprécient le soutien et
le réconfort des professionnels de soins de santé
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Aucun élément de preuve sur les coûts ou le rapport
coût–efficacité des interventions de communication
n’a été identifié par les recherches.
Considérations supplémentaires
Les interventions de communication peuvent avoir
un bon rapport coût–efficacité si elles améliorent
la qualité des soins maternels, réduisent les
interventions médicales et améliorent les résultats
de l’accouchement ; cependant, il manque des

sensibles à leurs besoins (niveau de preuve élevé). éléments de preuve directs sur leur impact.
Lorsque des interventions sont nécessaires, la Le coût principal associé aux interventions de

Tableau 3.3 Principales ressources requises pour une communication efficace

Ressources Description
 Nombre adapté d’accoucheuses qualifiées qui possèdent des compétences
Personnel
appropriées et travaillent au sein d’équipes pluridisciplinaires et d’animateurs formés.
 Programmess fondamentaux de formation initiale et de formation continue, incluant
une formation à la communication qui reflète les besoins sociaux, culturels et
linguistiques des femmes, lorsqu’elle est pertinente pour le travail et l’accouchement.
Formation  Élaboration ou adaptation de stratégies de formation visant à promouvoir, maintenir et
évaluer les compétences en communication du personnel soignant de la maternité lors
de la prestation de soins pendant le travail et l’accouchement.
 Formation continue régulière à la communication pendant le travail et l’accouchement.
 Supports éducatifs sur la santé ou outils pour expliquer clairement la progression
du travail (par exemple, un graphique visuel de la dilatation du col de l’utérus de
Fournitures
0 à 10 cm) aux femmes et aux personnes qui l’accompagnent pendant le travail et
l’accouchement.
 Aucun matériel spécial n’est requis.
 Certains outils d’aide à la prise de décision pourraient être utiles (par exemple, les
Matériel
outils sur écran électronique).
 Variable, en fonction du type et du contenu de la formation.
 Installations dédiées à la formation afin de favoriser le développement d’aptitudes et
Infrastructure
de compétences en communication efficace.
 Soutien à l’ensemble du personnel clinique qui dispense des soins aux femmes en
travail afin qu’il puisse suivre une formation en communication.
 Supervision formative régulière et examen de la part des responsables de la salle de
Supervision et suivi
travail ou de l’établissement avec un soutien positif des cliniciens.
 Réunions pluridisciplinaires régulières afin de discuter et d’examiner les approches de
communication pour les femmes pendant le travail et l’accouchement.

32
communication avec les femmes pendant le
travail, l’accouchement et la période postnatale
immédiate est la formation du personnel de la
maternité, qui peut s’appliquer à la formation initiale
et à la formation continue. Des ressources seront
nécessaires, car la formation destinée à informer et
à favoriser un changement des comportements chez
les professionnels de santé pourrait exiger diverses
approches, notamment des conférences, des
ateliers et des sessions de formation individuelle.
Des ressources seront également nécessaires
pour soutenir la formation clinique et assurer un
perfectionnement constant des pratiques. Du
point de vue des femmes et de leur famille, les
ressources requises associées à des interventions de
communication efficace devraient être insignifiantes.
Équité
Aucun élément de preuve direct relatif à l’impact
des interventions de communication sur l’équité
n’a été identifié. Les éléments de preuve indirects
provenant d’une revue qualitative des leviers et
des obstacles en matière d’adoption des services
d’accouchement en établissement de santé
indiquent que la mauvaise qualité des soins perçue
constitue probablement un obstacle important à leur
utilisation par les femmes des pays à revenu faible
ou intermédiaire (niveau de preuve élevé) (8). Une
mauvaise communication ou une communication
de nature abusive avec le prestataire de soins
pourrait influencer les décisions concernant les lieux
d’accouchement pour les grossesses suivantes (8),
mais aussi porter atteinte à l’équité si elle dissuade
les femmes marginalisées, notamment dans les pays
à revenu faible ou intermédiaire, d’accoucher dans
un établissement de santé.
Une communication effective de la part des
prestataires de soins avec les femmes et leur
famille pourrait permettre aux femmes de se
sentir informées mais aussi peut-être aider les
femmes défavorisées à parler des soins dont elles
bénéficient.
Acceptabilité
Aucun élément de preuve provenant de la revue
documentaire systématique à méthodes mixtes
(43) n’a été identifié sur l’acceptabilité des
interventions de communication pour les femmes
pendant le travail. Cependant, les résultats d’une
revue documentaire systématique qualitative sur
les opinions et les expériences des femmes des
soins intrapartum (26) indiquent que les femmes
apprécient la communication sous de nombreuses
formes, notamment le réconfort positif pour apaiser
les inquiétudes, l’écoute active pour accepter les
décisions et les préoccupations des femmes et
l’empathie pour établir une relation de confiance et
une compréhension (niveau de preuve élevé).
Les résultats sur les opinions des prestataires de
soins obtenus dans l’une des études incluses dans
la revue documentaire systématique à méthodes
mixtes, réalisée en République arabe syrienne (44),
suggèrent que le suivi de la formation pour améliorer
les compétences en communication est acceptable
pour les professionnels de santé qui l’ont accueillie
favorablement (niveau de preuve très faible).
Faisabilité
Une fois encore, les résultats d’une étude (44)
incluse dans la revue documentaire systématique
à méthodes mixtes indiquent qu’il peut y
avoir plusieurs obstacles à la mise en œuvre
d’interventions de communication pour les
professionnels de santé qui participent aux ateliers
de la formation, notamment les contraintes de
temps, la charge de travail et la routine à l’hôpital
(niveau de confiance très faible concernant les
éléments factuels). Le rang social peu élevé des
femmes, le type d’établissement et les attitudes
culturelles du personnel à l’égard des femmes
peuvent également influencer la faisabilité de
la mise en œuvre (niveau de preuve très faible).
Les éléments de preuve extraits d’une revue
documentaire systématique qualitative portant sur
les opinions et les expériences des prestataires des
soins intrapartum (26) indiquent que les contraintes
de temps et la charge de travail limitent parfois leur
capacité de communication avec les femmes de
manière sensible et engageante souhaitée par les
femmes (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Dans la revue documentaire systématique à
méthodes mixtes (43), les deux essais ont mis en
œuvre et évalué leur intervention de formation dans
une période de temps relativement courte (près de
3. Données factuelles et recommandations
trois semaines). D’autres éléments doivent être pris
en compte quant à la façon dont les organisations
préparent, surveillent et maintiennent les effets des
interventions de formations visant à améliorer les
résultats en matière de communication, et au temps
nécessaire pour « intégrer » le changement dans la
pratique. Les résultats obtenus indiquent que sans le
changement nécessaire des systèmes, en particulier
dans les milieux avec un volume important de
patients, des effectifs limités et l’absence de travail
en équipe, la mise en œuvre d’interventions de
communication pendant le travail et l’accouchement
peut ne pas être faisable à plus long terme.
33
 Les attitudes culturelles envers les femmes, sur le soutien apporté aux interventions de
notamment les femmes marginalisées, peuvent communication.
également avoir une influence importante

Tableau 3.4 Résumé des conclusions : interventions de communication comparée à l’absence

d’intervention de ce type
Effets ✓ – – – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets ✓ – – – – –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ - – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importante pas importante
importante
Équilibre des – – – – ✓ – -
effets Inconnu Variable Favorise Probable- Ne favorise Favorise Favorise une
aucune ment favorise pas une probablement intervention
intervention aucune intervention une de communi-
de communi- intervention de com- intervention cation
cation de communi- munication de communi-
cation ou aucune cation
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

intervention
Ressources ✓ – – – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– ✓ – – – – – -
efficacité Inconnu Variable Favorise Probable- Ne favorise Favorise Favorise une
aucune ment favorise pas une probablement intervention
intervention aucune intervention une de communi-
de communi- intervention de com- intervention cation
cation de communi- munication de communi-
cation ou aucune cation
intervention
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – - – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – -
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

34
3.1.3 Accompagnement durant le travail et l’accouchement

RECOMMANDATION  3

Il est recommandé que les femmes soient accompagnées par une personne de leur choix tout au long
du travail et de l’accouchement. (Recommandée)

Remarques

 Dans ce contexte, l’accompagnant/-e peut être n’importe quelle personne choisie par la femme
pour l’aider tout au long du travail et de l’accouchement. Il peut s’agir d’un membre de la famille
ou du réseau social de la femme, comme son/sa conjoint.e/partenaire, une amie ou un parent, un
membre de sa communauté (comme une femme à la tête de la communauté, une professionnelle
de santé ou une accoucheuse traditionnelle) ou une doula (autrement dit, une femme formée à
l’accompagnement pendant le travail mais qui ne fait pas partie du personnel de l’établissement de
santé).
 Le Groupe d’élaboration des directives a abordé les questions d’intimité, de préférences culturelles
et d’utilisation des ressources, qui constituent souvent des obstacles à la mise en œuvre de cette
intervention. Puis, il est convenu que de simples mesures permettant aux femmes de la famille
d’accompagner les futures mamans pendant le travail pourraient être utilisées comme moyens
offrant un bon rapport coût–efficacité et sensibles aux particularités culturelles pour répondre à
ces inquiétudes. Si l’accompagnement pendant le travail s’applique dans des milieux où les salles
de travail sont dotées de plusieurs lits, il convient de s’assurer que l’intimité et la confidentialité des
femmes sont préservées (par exemple, à l’aide de séparations ou de rideaux).
 Le Groupe d’élaboration des directives a remarqué que les pays et les décideurs politiques sont
souvent réticents à mettre en œuvre cette intervention dans la pratique clinique malgré les éléments
factuels à l’appui, disponibles depuis de nombreuses années, même si l’intervention est couramment
appliquée dans des établissements privés. Le groupe est convenu que des efforts supplémentaires
sont nécessaires pour encourager les responsables des divers niveaux de la prestation de soins de
santé à mettre en œuvre cette intervention.
 Il est important de respecter les souhaits des femmes, y compris lorsqu’elles ne désirent pas être
accompagnées.
 Choisir une personne qui accompagnera pendant le travail peut être difficile pour les femmes
marginalisées ou vulnérables, les femmes qui vivent loin des établissements de santé ou si la
personne qui les accompagne doit être rémunérée. Les établissements de santé doivent tenir compte
de cela et envisager des mesures afin que toutes les femmes bénéficient d’un soutien pendant le
travail.
 Diverses recommandations de l’OMS préconisent un accompagnement continu pendant le travail et
l’accouchement, notamment les Recommandations OMS : optimisation des rôles du personnel de santé
par la délégation des tâches pour améliorer l’accès aux interventions de santé maternelle et néonatale (34),
3. Données factuelles et recommandations

Recommandations relatives à l’accélération du travail (46) et Recommandations relatives aux interventions

de promotion de la santé de la mère et du nouveau-né (47).

Synthèse des données factuelles et au Canada, au Chili, aux États-Unis, en Finlande,

considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.1.3)
Pour cette recommandation, les éléments de preuve
ont été tirés d’une revue documentaire systématique
Cochrane dans laquelle ont été incluses des données
précédentes de 26 essais impliquant 15 858 femmes
(22). Les essais ont été réalisés en Afrique du Sud,
en Australie, en Belgique, au Botswana, au Brésil,
en France, en Grèce, au Guatemala, en Iran, au
Mexique, au Nigeria, en Suède, en Thaïlande et en
Turquie. La plupart des essais (20) concernait des
femmes au moment de leur admission à l’hôpital
pour accoucher. Dans 15 essais, l’établissement
ne permettait généralement pas aux femmes
d’être accompagnées pendant le travail, alors que
dans 11 essais, elles avaient la possibilité d’être
accompagnées par leur partenaire ou un membre de

35
 leur famille. Les interventions d’accompagnement
pendant le travail étaient très similaires pour tous
les essais, y compris les gestes réconfortants, les
félicitations et les encouragements. De plus, elles
étaient généralement fournies de manière continue
pendant le travail établi. Les femmes étaient sous
analgésie péridurale dans 14 essais, n’ont pas
bénéficié d’analgésie péridurale dans huit essais et
aucune information n’était disponible dans quatre
essais.
Comparaison : accompagnement pendant
le travail et l’accouchement par rapport à la
pratique habituelle
Résultats maternels
Type d’accouchement : un niveau de preuve faible
indique que l’accompagnement pendant le travail
et l’accouchement peut augmenter le nombre
d’accouchements spontanés par voie basse
(21 essais ; 14 369 femmes ; RR = 1,08 ; IC 95% :
1,04–1,12 ; effet absolu : 54 de plus pour 1 000 [de 27
à 81 de plus]) et réduire le nombre de césariennes
(24 essais, 15 347 femmes, RR = 0,75 ; IC 95% :
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
0,64–0,88 ; effet absolu : 36 de moins pour 1 000
[de 17 à 52 de moins]). Une analyse de sous-groupes
définis selon le type d’accompagnant/-e indique
que les accompagnants qui « ne font pas partie du
personnel de l’hôpital et ne sont pas choisis par la
femme » ont le plus d’influence (accouchement
spontané par voie basse : RR = 1,15 ; IC 95% : 1,05-
1,26 ; césarienne : RR = 0,61 ; IC 95% : 0,45–0,83).
Des éléments d’un faible niveau de preuve
indiquent aussi que l’accompagnement pendant le
travail et l’accouchement peut réduire le nombre
d’accouchements par voie basse avec assistance
instrumentale (19 essais, 14 118 femmes, RR =
0,90 ; IC 95% : 0,85–0,96 ; effet absolu : 20 de
moins pour 1 000 [de 8 à 30 de moins]). Aucune
analyse de sous-groupes définis selon le type
d’accompagnant/-e pour ce critère de jugement n’a
été réalisée dans le cadre de la revue documentaire.
Traumatismes du périnée : des éléments
d’un niveau de preuve modéré montrent
que l’accompagnement pendant le travail et
l’accouchement n’a que peu voire pas d’influence
sur les traumatismes du périnée (épisiotomie ou
déchirures périnéales) (4 essais ; 8120 femmes, RR =
0,97 ; IC 95% : 0,92–1,01).
Durée du travail : des éléments d’un niveau de
preuve modéré montrent que l’accompagnement
pendant le travail et l’accouchement réduit la durée
du travail (13 essais, 5429 femmes, DM -0,69
heure ; IC 95% : -0,34–1,04 heure).
36
Administration d’analgésiques : des éléments
d’un faible niveau de preuve indiquent que
l’accompagnement pendant le travail et
l’accouchement peut réduire l’administration
d’analgésiques (15 essais, 12 433 femmes, RR =
0,90 ; IC 95% :0,84–0,96 ; effet absolu : 75 de moins
pour 1 000 [de 30 à 120 de moins]). Les résultats
de l’analyse de sous-groupes indiquent qu’il n’y
a que peu voire pas de différence entre les types
d’accompagnant/-e pour ce critère de jugement.
Des éléments d’un faible niveau de preuve indiquent
aussi que l’accompagnement pendant le travail et
l’accouchement peut réduire le recours à l’analgésie
péridurale dans les milieux où elle est utilisée
(9 essais ; 11 444 femmes ; RR = 0,93 ; IC 95% :
0,88–0,99 ; effet absolu : 48 de moins pour 1 000
[de 7 à 83 de moins]).
Accélération du travail : un niveau de preuve faible
montre que l’accompagnement pendant le travail
et l’accouchement n’a probablement que peu voire
pas d’influence sur l’accélération du travail par
l’ocytocine synthétique (17 essais, 12 833 femmes,
RR = 0,97 ; IC 95% : 0,91–1,03). Les résultats
de l’analyse de sous-groupes indiquent qu’il est
possible que cet effet ne varie pas en fonction du
type d’accompagnant/-e.
Expérience de l’accouchement : des éléments
d’un niveau de preuve modéré indiquent
que l’accompagnement pendant le travail et
l’accouchement réduit probablement le nombre
de femmes ayant eu une mauvaise expérience de
l’accouchement (11 essais, 11 133 femmes, RR =
0,69 ; IC 95% : 0,59–0,79 ; effet absolu : 55 de moins
pour 1 000 [de 37 à 73 de moins]). Les différences
entre les sous-groupes indiquent que cet effet
est maximal lorsque l’accompagnant/-e n’est pas
un membre du personnel de l’hôpital, que cette
personne ait été choisi/-e ou non par la femme.
Des éléments d’un niveau de preuve modéré
montrent que l’accompagnement pendant le travail
et l’accouchement n’a probablement que peu voire
pas d’influence sur les douleurs sévères du travail
signalées par les femmes après l’accouchement
(4 essais, 2456 femmes, RR = 1,00 ; IC 95% :
0,83–1,21).
Des éléments d’un faible niveau de preuve montrent
que l’accompagnement pendant le travail et
l’accouchement peut réduire la dépression du
post-partum lorsque l’accompagnant/-e ne fait
pas partie du personnel de l’hôpital et n’a pas été
choisi/-e par la femme (1 essai, 159 femmes, RR =
0,17 ; IC 95% : 0,09–0,33). Cependant, des éléments
d’un niveau de preuve modéré indiquent que lorsque
l’accompagnant/-e fait partie du personnel de
l’hôpital, l’accompagnement pendant le travail et
l’accouchement n’a probablement que peu voire
pas d’effet sur ce critère de jugement (1 essai,
5571 femmes, RR = 0,86 ; IC 95% : 0,73–1,02). Les
données sur la dépression post-partum n’ont pas
été regroupées en raison des incohérences entre les
deux études dont les données ont été extraites.
Résultats fœtaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : des éléments
d’un niveau de preuve modéré indiquent
que l’accompagnement pendant le travail et
l’accouchement réduit probablement les faibles
scores d’Apgar à 5 minutes (14 essais, 12 615 bébés,
RR = 0,62 ; IC 95% : 0,46–0,85 ; effet absolu : 6
faibles scores de moins pour 1 000 [de 2 à 9 de
moins]).
Relation mère-enfant à plus long terme : des
éléments d’un faible niveau de preuve suggèrent
que l’accompagnement pendant le travail et
l’accouchement n’a que peu voire pas d’influence
sur l’allaitement maternel exclusif ou non (4 essais,
5584 bébés, RR = 1,05 ; IC 95% : 0,96–1,16).
Cependant, lorsque l’accompagnant/-e ne fait pas
partie du personnel de l’hôpital et n’est pas choisi/-e
par la femme, les résultats de l’analyse de sous-
groupes indiquent que l’accompagnement pendant
le travail et l’accouchement favorise probablement
l’allaitement maternel, qu’il soit exclusif ou non
(1 essai, 1025 femmes, RR = 1,11 ; IC 95% : 0,98–
1,26).
Considérations supplémentaires
D’autres résultats de l’analyse de sous-
groupes suggèrent que les effets bénéfiques
de l’accompagnement sur plusieurs critères de
jugement, comme la réduction du nombre de
césariennes et une « mauvaise expérience de
l’accouchement », peuvent être plus importants
dans les pays à revenu intermédiaire que dans les
pays à revenu élevé, mais aussi dans les milieux
où la péridurale et la cardiotocographie (CTG)
systématique ne sont pas disponibles et où il
était précédemment interdit aux femmes d’être
accompagnées pendant le travail.
Bien que, dans la plupart des essais inclus, les
femmes aient été accompagnées à leur l’admission
en salle de travail, l’accompagnement dès le
début du travail (par exemple, à domicile ou
avant l’admission à la salle de travail) pourrait
être plus efficace, car c’est à ce moment-là que de
nombreuses femmes se posent des questions sur la
gestion des contractions, le moment de se rendre à
l’hôpital et sur d’autres considérations pratiques.
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire
systématique d’études qualitatives sur la perception
et l’expérience de l’accompagnement pendant
le travail indiquent que les femmes, aussi bien
des pays à revenu élevé que des pays à revenu
faible ou intermédiaire, apprécient les mesures de
soulagement de la douleur non pharmacologiques
que les accompagnants aident à faciliter, comme
le contact apaisant (tenir la main, faire des
massages et contrer la pression), la respiration et les
techniques de relaxation. Les accompagnants aident
également les femmes à adopter d’autres positions
pour soulager la douleur, comme s’accroupir,
s’asseoir sur un ballon et marcher. Certaines femmes
trouvent également une source de réconfort dans le
soutien spirituel, lorsque l’accompagnant/-e leur lit
des textes sacrés ou prie (niveau de preuve élevé)
(27).
Cette revue indique également que les femmes,
aussi bien des pays à revenu élevé que des pays
à revenu faible ou intermédiaire, apprécient le
sentiment de contrôler le travail et ont confiance
en leur capacité à donner naissance. Les résultats
montrent que les accompagnants aident les femmes
à avoir confiance en elles et améliorent leur estime
de soi lorsqu’ils reconnaissent et renforcent leurs
efforts, les encouragent et les orientent afin qu’elles
gardent le contrôle et veillent à ce qu’elles soient
conscientes de leurs choix (niveau de confiance
modéré concernant les éléments factuels) (27).
Ressources
Aucun élément de preuve sur les coûts ou le rapport
coût–efficacité des interventions d’accompagnement
dans les pays à revenu faible ou intermédiaire n’a
été identifié. Dans les milieux à revenu élevé (États-
Unis) où les services des doulas sont remboursés,
une étude du rapport coût–efficacité a démontré
qu’il était possible non seulement de faire des
économies en faisant appel à une doula, sur la
base d’une rémunération moyenne de la doula de
3. Données factuelles et recommandations
986 USD par accouchement, mais aussi de faire
diminuer le nombre d’accouchements prématurés
et de césariennes. En revanche, selon une revue
de 2015 portant sur le rapport coût–efficacité du
soutien d’accompagnants bénévoles aux femmes
enceintes défavorisées au Royaume-Uni, les coûts
par accouchement étaient nettement plus élevés
(1862 GBP) (48), étant donné que la baisse du
nombre de césariennes et du recours à la péridurale
était faible, le cas échéant. Le coût principal
associé au programme du Royaume-Uni était
lié à la prestation de services (salaires/revenus,
locaux, matériel et fournitures), ainsi qu’à d’autres
37
 coûts, notamment le recrutement de bénévoles, la
formation (supports, service de restauration, garde
d’enfants) et les frais de déplacement. Les auteurs
ont suggéré qu’il serait possible de tenir compte de
la rémunération des accompagnants bénévoles de
l’ordre du salaire minimum national du Royaume-Uni
(environ 8 GBP de l’heure).
Une étude sur la création d’un programme
d’accompagnement bénévole réalisée auprès
d’élèves infirmiers/ères et des membres de la
communauté aux États-Unis indique que le coût
de fonctionnement de leur programme était
« moindre » (49). En 2015, le programme a facturé
35 USD par session de formation aux bénévoles. Ce
tarif comprenait le « sac de la doula » contenant un
cahier, un ballon de grossesse, des briques de yoga
et divers articles de confort à usage unique, comme
des lotions et des chewing-gums.
Considérations supplémentaires
Les éléments factuels précédents suggèrent que le
coût et le rapport coût–efficacité de la prestation de
services d’accompagnement bénévole dans les pays
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
relativement faible du point de vue du prestataire
de soins, étant donné qu’il n’y a généralement
pas de rémunération pour les services ni de frais
de transport. Néanmoins, les coûts à la charge
de la personne qui en aura l’usage (frais de
transport ou perte de revenu d’autres activités
de l’accompagnant/-e) pourraient constituer un
obstacle à l’adoption de ce type d’intervention.
Du point de vue du prestataire de soins, des coûts
seraient associés à l’orientation ou la formation des
accompagnants non professionnels et des doulas,
mais aussi afin de s’assurer que l’infrastructure est
adaptée (voir le tableau 3.5).
Les éléments de preuve quantitatifs sur l’efficacité
de l’accompagnement pendant le travail indiquent
qu’il peut diminuer le nombre de césariennes
de 25 %, d’accouchements par voie basse avec
assistance instrumentale de 10 % et l’administration
d’analgésiques de 10 %. Cette diminution pourrait
vraisemblablement entraîner d’importantes
économies.
Équité

à revenu élevé peuvent varier considérablement,
et que le coût principal est associé à la prestation
de services. Le recours à un accompagnement non
professionnel (membres de la famille ou amies)
pourrait représenter une intervention à un coût
Les éléments factuels tirés d’une revue
documentaire systématique sur la perception et
l’expérience de l’accompagnement pendant le travail
ont examiné comment les femmes appartenant
à des groupes minoritaires ont vécu ce type

Tableau 3.5 Principales ressources requises pour l’accompagnement du travail

Ressource Description
 Orienter les accompagnants pendant le travail et soutenir ou gérer le service
Salaires du personnel
d’accompagnement.
 Session d’orientation sur les techniques d’accompagnement et de soutien pendant
le travail (par exemple, deux sessions de 2 heures pour un membre de la famille
ou un/-e ami/-e (50), ou une formation sur un ou deux jours (49) ou plus pour les
Formation de bénévoles/doulas formés).
l’accompagnant/-e
 Sessions de perfectionnement.
 Autres coûts de formation, y compris les frais de transport des participants et la
location d’espaces.
 Informations, éducation et supports de communication sur les techniques de soutien.
Mesures incitatives.
Fournitures
 Mesures visant à préserver l’intimité et la confidentialité, comme des séparations ou
des rideaux.
 Structures d’hébergement de base pour les accompagnants, comme une chaise, un
espace pour changer de vêtements, un accès aux toilettes.
Infrastructure
 Espace physique privé pour la femme et la personne qui l’accompagne au moment de
l’accouchement.
 Temps de formation et de soutien pendant le travail des accompagnants (par
Temps
exemple, roulements toutes les 8 à 12 heures (49), rémunérés ou non).
 Établissement d’un système d’inscription, d’intégration, de coordination et de soutien
Supervision et suivi des accompagnants bénévoles et rémunérés (qui ne sont ni des membres de la
famille ni des amis) dans le système de santé.

38
d’accompagnement. Dans les pays à revenu élevé,
les femmes immigrées, réfugiées et nées à l’étranger
ont indiqué que la présence d’accompagnants non
professionnels issus de leur communauté ethnique/
religieuse/culturelle et dûment formés constituait
un bon moyen de recevoir des soins adéquats d’un
point de vue culturel. Ces accompagnants non
professionnels ont permis aux femmes de poser des
questions, ont défendu leurs intérêts et garanti le
respect de leurs coutumes et traditions. En recevant
ce type de soins, les femmes se sont senties plus en
confiance pour accoucher et moins « étrangères » à
leur nouvelle communauté (faible niveau de preuve)
(27).
Les éléments de preuve issus d’une revue
documentaire sur les éléments limitant ou
facilitant l’accouchement en établissement de
santé indiquent que l’absence de soutien au sein
de l’établissement constitue probablement un
obstacle majeur pour les femmes qui souhaitent
accoucher dans un établissement de santé dans
les pays à revenu faible ou intermédiaire (niveau
de preuve modéré) (8). Cette revue a montré que
les politiques des établissements de santé qui
limitaient l’implication des membres de la famille
et des accoucheuses traditionnelles étaient source
d’anxiété chez de nombreuses femmes. La revue
documentaire a également identifié des éléments de
preuve clairs indiquant qu’une mauvaise expérience
d’accouchement au sein d’un établissement de
santé pouvait dissuader de nombreuses femmes des
pays à revenu faible ou intermédiaire de choisir d’y
donner naissance (niveau de preuve élevé) (8).
Considérations supplémentaires
Apporter un meilleur soutien aux femmes qui
accouchent et faciliter leur choix d’accompagnant/-e
représentent des aspects importants des soins
maternels respectueux qui s’inscrivent dans le
respect d’une approche fondée sur les droits
humains (28, 39).
Les résultats d’une revue documentaire
systématique qualitative sur la perception et sur
l’expérience de l’accompagnement pendant le
travail (27) suggèrent que les établissements de
santé des pays à revenu faible ou intermédiaire où
les femmes en travail sont accompagnées par un
membre de la famille, un/-e ami/-e ou une doula
de leur communauté pourraient accroître l’équité
de manière directe, grâce à une autonomisation et
une sensibilisation, mais aussi de manière indirecte,
grâce à une plus grande acceptation des femmes
d’accoucher dans un établissement de santé.
Une plus grande équité pourrait être garantie si
l’accompagnement réduisait la médicalisation de
l’accouchement (césarienne, accouchement par voie
basse avec assistance instrumentale, péridurale,
par exemple) chez les femmes des milieux à revenu
élevé.
Dans de nombreux pays, notamment ceux à revenu
élevé, les femmes qui souhaitent être aidées d’une
doula paient pour leurs services de manière privée
(51). L’extension de l’accompagnement de choix aux
femmes défavorisées dans ces milieux permettrait
d’obtenir une plus grande équité.
Acceptabilité
Une revue documentaire systématique
qualitative sur la perception et sur l’expérience de
l’accompagnement pendant le travail a examiné
les préférences des femmes concernant ce type
d’accompagnement. Les femmes ayant préféré
être accompagnées pendant le travail ont exprimé
le besoin d’avoir une personne bienveillante,
compatissante et fiable. Elles ont indiqué différentes
préférences concernant l’accompagnant/-e
souhaité/‑e, comme leur mari ou partenaire
masculin, sœur, mère, belle-mère, doula ou une
combinaison de diverses personnes. Ces différences
chez les femmes, aussi bien entre les populations
qu’au sein des populations des pays à revenu
élevé et des pays à revenu faible ou intermédiaire,
démontrent qu’il est important de leur donner le
choix de la personne qui les accompagnera pendant
le travail (niveau de confiance élevé concernant les
éléments factuels) (27).
Faisabilité
Une revue documentaire systématique
qualitative sur la perception et l’expérience de
l’accompagnement pendant le travail a examiné
les obstacles et les facteurs favorables à la mise
en œuvre de ce type d’accompagnement dans
différents milieux. Les prestataires de soins de
santé, les femmes et les partenaires masculins,
3. Données factuelles et recommandations
en particulier dans les milieux des pays à revenu
faible ou intermédiaire, ont mis en avant les
contraintes d’espace physique des salles de travail
comme obstacle principal à la mise en œuvre
de l’accompagnement pendant le travail, dans
la mesure où l’on considérait que l’intimité ne
pouvait pas être préservée et que les salles seraient
débordées. Souvent, les salles de travail sont des
espaces ouverts avec éventuellement un rideau
pour séparer les lits. Parfois, seule une femme était
autorisée pour accompagner la future maman afin
de protéger l’intimité des autres femmes de la salle,
limitant ainsi ses choix (niveau de preuve élevé)
(27).
39
 Par ailleurs, dans les milieux offrant un Cette situation pouvait entraîner des conflits entre le
accompagnement pendant le travail, les prestataires prestataire de soins, l’accompagnant/-e et la femme,
de soins étaient rarement formés à l’intégration de ou le sentiment que l’accompagnant/-e ou la doula
cette personne à l’équipe de soutien de la femme. faisait « obstacle » (niveau de preuve modéré) (27).

Tableau  3.6 Résumé des conclusions : accompagnement par rapport à la pratique habituelle
Effets - – – – – ✓
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants

Effets - – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants

Niveau de – - - ✓ –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse

Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Équilibre des – – – – - – ✓
effets Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise
pratique probablement pas l’accom- probablement l’accompa-
habituelle la pratique pagnement l’accompa- gnement
habituelle ou la pratique gnement
habituelle
Ressources - ✓ – – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau - – ✓ – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– - ✓ – – – – -
efficacité Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise
pratique probablement pas l’accom- probablement l’accompa-
habituelle la pratique pagnement l’accompa- gnement
habituelle ou la pratique gnement
habituelle
Équité – – – – – - ✓
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – - – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – -
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

40
3.1.4 Continuité des soins

RECOMMANDATION  4

Des modèles de continuité des soins sous la direction de sages-femmes, dans lesquels une sage-
femme connue ou un petit groupe de sages-femmes connu soutient une femme sur l’ensemble du
continuum constitué par les périodes prénatale, intrapartum et postnatale sont recommandés pour
les femmes enceintes dans les situations où les programmes de maïeutique fonctionnent bien.
(Recommandation spécifique au contexte)

Remarques

 Cette recommandation est reprise des Recommandations de l’OMS concernant les soins prénatals pour
que la grossesse soit une expérience positive (35).
 Les modèles de continuité des soins sous la direction de sages-femmes sont des modèles de soins
dans lesquels une sage-femme connue et de confiance (soins individuels par une sage-femme), ou un
petit groupe de sages-femmes connues (sages-femmes travaillant en équipe), soutient une femme
pendant les périodes prénatale, intrapartum et postnatale, pour faciliter une grossesse en bonne
santé et un accouchement dans de bonnes conditions ainsi que des pratiques saines d’exercice de la
parentalité.
 Les modèles de continuité des soins sous la direction de sages-femmes sont des interventions
complexes, et on ignore si le facteur d’influence qui produit ces effets positifs est la continuité des
soins, l’esprit dans lequel travaillent les sages-femmes ou les deux. L’esprit dans lequel travaillent
les sages-femmes dans les modèles de continuité des soins sous la direction de sages-femmes peut
ou non être appliqué dans la pratique ordinaire des sages-femmes à d’autres modèles de soins.
Quand les décideurs ne disposent pas, dans certains contextes, de programmes efficaces impliquant
des sages-femmes, ils devraient envisager la mise en œuvre de ce modèle uniquement après un
accroissement du nombre de sages-femmes et une amélioration de la qualité de leurs prestations. En
outre, les acteurs concernés pourraient envisager des façons d’assurer une continuité de soins par
l’intermédiaire d’autres prestataires de soins car les femmes accordent de l’importance à la continuité
des soins.
 Le groupe d’experts a noté qu’avec ce modèle de soins, il était important d’assurer un suivi de
l’utilisation des ressources ainsi que du surmenage et de la charge de travail des prestataires pour
déterminer si des modèles de prise en charge individuelle ou en équipe sont plus adaptés à des
contextes particuliers.
 La continuité des soins sous la direction de sages-femmes suppose que des sages-femmes ayant une
solide formation soient disponibles en nombre suffisant afin que chaque femme soit suivie par une
seule sage-femme, ou un nombre très restreint de sages-femmes travaillant en groupe, tout au long
de sa grossesse et pendant l’accouchement. Ce modèle peut donc nécessiter un changement dans
l’attribution des ressources pour garantir que le système de santé dispose d’un nombre suffisant de
sages-femmes chargées d’un nombre raisonnable de patientes.
3. Données factuelles et recommandations

 L’introduction de la continuité des soins sous la direction de sages-femmes peut entraîner un

changement des rôles et responsabilités des sages-femmes ainsi que d’autres prestataires de soins
de santé qui ont été précédemment responsables de soins prénatals et postnatals. Quand c’est le
cas, la mise en œuvre peut être plus efficace si tous les acteurs concernés sont consultés et si les
départements de ressources humaines sont impliqués. Dans certains contextes, une consultation au
niveau gouvernemental avec des organisations professionnelles peut également contribuer à la mise
en œuvre du processus.
 Les besoins supplémentaires en formation et éducation de manière ponctuelle ou continue devraient
être évalués et satisfaits si nécessaire.
 Les données factuelles sur lesquelles se fondent cette recommandation sont détaillées dans le
document source des recommandations, accessible à l’adresse suivante :
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259584/9789242549911-fre.pdf?ua=1

41
 3.2 Premier stade du travail
3.2.1 Définitions de la phase de latence et de la phase active du premier stade du travail

RECOMMANDATION 5

L’utilisation des définitions suivantes des premières phases du travail : phase de latence et phase
active, est recommandée pour la pratique.
——La phase de latence (du premier stade du travail) est une période qui se caractérise par des
contractions utérines douloureuses et des modifications variables du col de l’utérus, comprenant
un certain degré d’effacement et une progression lente de la dilatation allant jusqu’à 5 cm pour le
premier accouchement ainsi que pour les suivants. (Recommandée)
——La phase active (du premier stade du travail) est une période qui se caractérise par des contractions
utérines douloureuses régulières, un degré important d’effacement du col de l’utérus et une
dilatation du col de l’utérus plus rapide allant de 5 cm à la dilatation complète pour le premier
accouchement ainsi que pour les suivants. (Recommandée)

Remarques

 Le Comité d’élaboration des recommandations a reconnu que la « phase de latence du premier stade »
(ou « phase de latence ») est parfois décrite comme la phase « précoce » ou « passive ». Cependant, le
groupe s’est prononcé en faveur de la poursuite de l’utilisation du terme « phase de latence du premier
stade » (ou « phase de latence ») qui est le plus ancien et le plus connu. Il a considéré que l’adoption
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

d’un nouveau terme pourrait nécessiter une formation supplémentaire, et que cela n’apporterait
qu’une valeur ajoutée minime, voire aucune. De la même façon, l’utilisation de « phase active du
premier stade » (ou « phase active ») pour décrire la période d’accélération du travail au cours du
premier stade est préférée à celle d’autres termes comme travail « établi ».

Synthèses des données factuelles et
considérations
Définitions de la phase de latence et de la
phase active du premier stade du travail
Aucune étude examinant spécifiquement les
résultats de l’accouchement en fonction de
l’utilisation des différentes définitions des phases
du premier stade du travail n’a été identifiée.
Les données relatives aux définitions du début
de la phase de latence et de la phase active du
premier stade du travail proviennent de trois
revues documentaires systématiques : i) une revue
documentaire systématique sur les définitions du
début et des caractéristiques de la phase de latence
et de la phase active du premier stade du travail
telles que définies pour les femmes enceintes en
bonne santé chez qui le travail s’est déclenché
spontanément dans des contextes de recherche
et dans la pratique clinique, et les justifications
scientifiques de ces définitions (14) ; ii) une revue
documentaire systématique sur la durée du travail
qui évaluait également les définitions des stades
du travail (52) ; et iii) une revue documentaire
systématique sur les courbes de dilatation
cervicale qui fournissait des données sur le seuil de
dilatation retenu pour le début de la phase active,
correspondant au début de la progression rapide de
la dilatation du col de l’utérus (53).
La première revue documentaire (14) incluait
62 études réalisées dans 24 pays à revenu faible,
intermédiaire ou élevé : Afrique du Sud (2 études),
Allemagne (6), Arabie saoudite (1), Australie (1),
Autriche (1), Bahreïn (1), Canada (1), États-Unis (22),
France (1), Inde (1), Iran (3), Irlande (1), Israël (2),
Italie (4), Jordanie (1), Koweït (1), Nouvelle-Zélande
(1), Nigéria (4), Norvège (3), Pakistan (1), Philippines
(1), République de Corée (2), et Suède (1). La
plupart des études ont été publiées entre 2005
et 2013. Elles incluaient des études de cohortes
rétrospectives (29), des études de cohortes
prospectives (18) et des ECR (7), et les études
restantes (8) utilisaient un éventail de méthodes
qualitatives, cas-témoin, mixtes ou d’autres
méthodologies de recherche.
La deuxième revue systématique (52) incluait
37 études menées dans 17 pays à revenu faible,
intermédiaire ou élevé (Allemagne, Chine, Colombie,
Croatie, Égypte, États-Unis, Finlande, Israël, Japon,
Myanmar, Nigéria, Norvège, Ouganda, République
de Corée, Royaume-Uni, Taïwan [Chine] et Zambie)

42
et portant sur plus de 200 000 femmes d’origine
ethnique et de statut socio-économique différents.
Le critère d’évaluation principal de ces études était
la durée des phases du travail chez les femmes
dont le travail s’était déclenché spontanément et
considérées comme présentant un faible risque de
complications, et le critère d’évaluation secondaire
était les définitions des phases des différents stades
du travail qui y figuraient.
La troisième revue systématique (53) incluait
sept études observationnelles réalisées en Chine
(2 études), au Japon (1 étude), au Nigéria et en
Ouganda (1 étude dans les deux pays), et aux États-
Unis (3 études). Les études recensaient des données
portant sur 99 712 femmes « à faible risque » dont
le travail s’était déclenché spontanément, qui ont
accouché par voie basse et n’ont pas eu de résultat
périnatal défavorable. Elles visaient à évaluer le
temps nécessaire à la progression de la dilatation
cervicale, centimètre par centimètre, au cours du
premier stade du travail, et le taux de variation (la
pente) correspondant entre un niveau de dilatation
cervicale et le suivant.
Résultats
Début et caractéristiques de la phase de latence :
dans la première revue documentaire, la définition
de la phase de latence du premier stade du travail
incluait la présence de contractions utérines
douloureuses régulières dans les 13 études ayant
défini cette phase, et la dilatation cervicale dans
11 études. Il était stipulé dans trois études (23 %)
que le début de la phase de latence devait inclure au
moins une contraction utérine douloureuse toutes
les 8 à 10 minutes, et dans une étude qu’elle devait
inclure au moins deux contractions douloureuses
toutes les 10 minutes ; la durée des contractions ne
figurait dans la définition d’aucune de ces études.
Le début de la phase de latence était le plus souvent
défini comme une dilatation cervicale de moins de
4 cm (7 études) ; toutefois, une dilatation cervicale
de moins de 3 cm ou égale à 2 cm a été utilisée dans
trois études et une étude, respectivement. Dans
une étude, la fin de la phase de latence était définie
en fonction de la parité, par une dilatation cervicale
de 3 cm chez la femme nullipare et de 4 cm chez la
femme ayant déjà accouché. La définition incluait
des signes physiologiques (tels que des glaires
sanglantes ou la perte de liquide amniotique) dans
quelques études.
Dans la deuxième revue documentaire, les mesures
de la dilatation cervicale utilisées pour définir la
phase de latence n’étaient pas cohérentes dans six
études, la dilatation cervicale retenue étant de moins
de 2,5 cm, moins de 3 cm ou moins de 4 cm dans
ces études. Dans une étude, la phase de latence était
définie comme « la durée du travail avant l’arrivée
à l’hôpital », tandis que dans une autre étude, elle
correspondait à la « durée écoulée entre le début
rapporté des contractions régulières et l’heure
de l’examen où la pente de la progression de la
dilatation cervicale a atteint >1,2 cm/heure ».
Aucune information supplémentaire concernant la
définition de la phase de latence n’était apportée
dans la troisième revue documentaire.
Début et caractéristiques de la phase active : dans
la première revue documentaire, la définition de la
phase active du premier stade du travail incluait la
présence de contractions utérines douloureuses
régulières dans 20 (60 %) des 33 études ayant
défini cette phase, et la dilatation cervicale dans 27
(82 %) de ces études. La fréquence des contractions
utérines douloureuses n’était dans la plupart des
cas pas spécifiée dans les études dont la définition
incluait les contractions, mais était fixée à au moins
2 à 3 contractions toutes les 10 minutes dans six
études. Dans une étude, le début de la phase active
était caractérisé par des contractions d’une durée
de 20 à 25 secondes, tandis que dans deux autres
études, il était stipulé que les contractions lors de la
phase active devaient durer plus de 40 secondes.
Le début de la phase active était le plus souvent
défini comme une dilatation cervicale supérieure ou
égale à 4 cm (14 études) ; cependant, des dilatations
supérieures ou égales à 2 cm, et de 3 à 4 cm, ont été
retenues dans 2 et 10 études, respectivement.
Dans quatre études, le début de la phase active était
caractérisé comme le point à partir duquel le col de
l’utérus commence à se dilater de plus de 1 cm par
heure. Dans six études, un effacement important
du col de l’utérus, allant d’au moins 75 % à 100 %,
figurait dans la définition du début du travail actif.
La définition incluait des signes physiologiques (tels
que des glaires sanglantes ou la perte de liquide
amniotique) dans deux études.
3. Données factuelles et recommandations
Dans la deuxième revue documentaire, les seuils de
dilatation cervicale utilisés pour définir le début de la
phase active du travail n’étaient pas cohérents dans
11 études. Le seuil utilisé était de 1,5 cm dans une
étude, 2,5 cm dans une étude, 3 cm dans une étude,
4 cm dans six études et 5 cm dans une étude. Dans
une étude, la phase active était définie comme le
temps écoulé entre l’arrivée à l’hôpital et la dilatation
complète. La fin de la phase active était définie à une
dilatation cervicale de 10 cm dans toutes les études.
Dans la troisième revue documentaire, la durée
médiane nécessaire à une progression de 1 cm était
de plus d’une heure dans le groupe des femmes
nullipares jusqu’à ce que la dilatation cervicale soit
43
 de 5 cm, moment où le taux médian de dilatation
atteignait 1,09 cm/heure (6 études portant sur
42 648 femmes). La transition vers une progression
plus rapide de la dilatation cervicale commençait
entre 5 et 6 cm, après quoi le taux de dilatation
médian doublait. Parallèlement, la durée médiane
nécessaire à une progression de la dilatation
cervicale de 1 cm était de plus d’une heure chez les
femmes ayant déjà accouché (parité ≥1) jusqu’à ce
que la dilatation cervicale soit de 5 cm, moment
où le taux médian de dilatation atteignait 1,49 cm/
heure (3 études portant sur 56 823 femmes).
Considérations supplémentaires
Aucun élément de preuve ne permet de justifier le
choix ni d’étayer l’effet d’une définition donnée de la
phase de latence sur le résultat de l’accouchement.
En revanche, la définition du début de la phase active
par un seuil de dilatation cervicale d’au moins 5 cm
repose sur une revue documentaire incluant des
femmes chez lesquelles le travail s’était déclenché
spontanément et qui ont eu des résultats périnatals
normaux (53).
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Considérations supplémentaires
Les données tirées d’autres études suggèrent
que les femmes sont moins susceptibles que les
prestataires de soins de santé de reconnaître des
phases du travail définies et limitées dans le temps
(54), et que leur capacité à supporter le travail
dépendrait davantage d’un éventail de facteurs
interdépendants, tels que le niveau de douleur
ressenti, la nature de l’environnement et le niveau de
soutien perçu (55).
Ressources
Aucun élément de preuve tiré de revues
documentaires sur les ressources requises
directement en lien avec les définitions des phases
du premier stade du travail n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
L’utilisation du seuil de dilatation cervicale de 5 cm
comme valeur de référence déterminant le début
de la phase active du premier stade du travail
pourrait offrir un bon rapport coût–efficacité car elle

pourrait réduire l’utilisation d’interventions visant à

Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives visant à déterminer les éléments les
plus importants aux yeux des femmes dans les soins
intrapartum (23) indiquent que lles femmes désirent
un accouchement normal avec des résultats positifs
pour la mère et le bébé.
accélérer le travail et l’accouchement (césarienne,
administration d’ocytocine) et des interventions
liées (cardiotocographie, soulagement de la douleur,
antibiotiques, par exemple). Les données d’études
d’observation vont dans le même sens et montrent
que les interventions pendant le travail sont réduites
chez les femmes admises au cours de la phase
active du travail (basée sur un seuil de 4 cm ou
moins) comparativement à celles admises au cours

Tableau 3.7 Principales ressources exigées pour l’adoption des nouvelles définitions de la phase de
latence et de la phase active du premier stade du travail
Ressource Description
 Formation pratique destinée aux prestataires de soins de santé afin d’améliorer leurs
Formation connaissances sur les soins de soutien à l’hôpital et en ambulatoire lors de la phase de
latence du premier stade du travail
 Manuels de formation et protocoles cliniques révisés pour les prestataires de soins de
santé et les étudiants en santé
 Supports éducatifs destinés aux femmes expliquant comment se manifestent le
Fournitures
début de la phase de latence et celui de la phase active, et quand se rendre dans un
établissement de santé pour examen
 Partogramme papier révisé indiquant le point de départ de la phase active
 Là où toutes les femmes sont admises directement à l’hôpital indépendamment
de la phase du travail, le service de maternité et de soins prénatals doit compter un
Infrastructure nombre de lits suffisant et être en mesure d’apporter les soins de soutien nécessaires
(soulagement de la douleur, par exemple) aux femmes avant qu’elles atteignent une
dilatation cervicale de 5 cm.
 Supervision et suivi continus incluant des audits réguliers et une analyse des résultats
Supervision et suivi
liés à l’application de la nouvelle définition de la phase active

44
de la phase de latence, sans augmentation de la
morbidité maternelle ou périnatale. Si le nouveau
seuil de 5 cm utilisé pour définir le début de la
phase active peut réduire davantage la probabilité
des interventions, il pourrait aussi entraîner une
augmentation des coûts des soins de santé en raison
de la réorganisation de l’infrastructure des salles de
travail, de la révision des politiques d’admission en
salles de travail et de la formation supplémentaire
des agents de santé leur permettant d’appliquer les
nouvelles définitions dans la pratique.
Équité
Aucun élément de preuve relatif à l’effet sur l’équité
n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
L’administration non nécessaire d’ocytocine afin
d’accélérer le travail et la césarienne sont des
interventions largement inéquitables qui pourraient
être réduites si les soins standards de la phase
active du premier stade du travail n’étaient instaurés
qu’une fois le seuil de dilatation cervicale de 5 cm
atteint.
Acceptabilité
Aucun élément de preuve direct sur l’acceptabilité
d’une définition spécifique du premier stade du
travail pour les acteurs (femmes et prestataires de
soins de santé) n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
Les données tirées d’autres études suggèrent
que les femmes sont moins susceptibles que les
prestataires de soins de santé de reconnaître des
phases du travail définies et limitées dans le temps
(54), et que leur capacité à supporter le travail
dépendrait davantage d’un éventail de facteurs
interdépendants, tels que le niveau de douleur
ressenti, la nature de l’environnement et le niveau de
soutien perçu (55). Dans la mesure où une dilatation
cervicale de 4 cm est largement adoptée et utilisée
dans la pratique depuis plusieurs dizaines d’années
comme limite de la phase de latence du premier
stade du travail, l’acceptation du nouveau seuil par
les cliniciens prendra probablement du temps.
Faisabilité
Aucun élément de preuve sur la faisabilité de
l’adoption ou de l’application de ces définitions dans
les protocoles des salles de travail n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
Si l’application d’un nouveau seuil déterminant le
début de la phase active du premier stade du travail
dans les protocoles de prise en charge du travail
pourrait être relativement simple dans les milieux
où toutes les femmes en travail sont admises quelle
que soit la phase du premier stade du travail, elle
risque de s’avérer problématique dans les milieux
où la politique consiste à admettre les femmes
uniquement une fois qu’elles sont dans la phase
active du premier stade du travail, en raison de la
réorganisation nécessaire des soins.
3. Données factuelles et recommandations
45
 Tableau 3.8 Résumé des conclusions : adoption des nouvelles définitions comparativement aux
définitions existantes du premier stade du travail
Effets – ✓ – – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets ✓ – – – – –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude ou Incertitude ou Aucune
ou variabilité variabilité variabilité incertitude
importantes potentielle- probablement ou variabilité
ment impor- pas importante
tantes importantes
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise les Favorise Ne favorise Favorise Favorise les
définitions probablement pas les probablement nouvelles
existantes les définitions nouvelles les nouvelles définitions
existantes définitions ou définitions
les définitions
existantes
Ressources ✓ – – – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts modérés Couts Économies Économies
négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– ✓Inconnu – – – – – –
efficacité Variable Favorise les Favorise Ne favorise Favorise Favorise les
définitions probablement pas les probablement nouvelles
existantes les définitions nouvelles les nouvelles définitions
existantes définitions ou définitions
les définitions
existantes
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – -
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

46
3.2.2 Durée du premier stade du travail

RECOMMANDATION 6

Les femmes devraient être informées que la durée standard de la phase de latence n’a pas été
établie et peut grandement varier d’une femme à l’autre. Toutefois, la durée de la phase active
(de 5 cm jusqu’à la dilatation complète) ne dépasse généralement pas 12 heures pour les premiers
accouchements, et 10 heures pour les accouchements suivants. (Recommandée)

Remarques

 Le Groupe d’élaboration des directives reconnait le très faible niveau de preuve relatif à la durée de
la phase de latence du premier stade du travail, résultant en partie de la difficulté de déterminer avec
certitude le début réel du travail. Il a choisi de ne pas fixer de durée normalisée pour la phase de
latence à des fins de prise de décisions pendant le travail.
 La durée attendue de la phase active du premier stade du travail dépend du seuil de référence utilisé
pour en déterminer le début. Les limites établies pour la phase active du premier stade du travail
étaient des valeurs du 95e percentile arrondies basées sur les preuves relatives à la durée de la
progression de la dilatation cervicale de 5 cm à 10 cm.
 La durée médiane de la phase active du premier stade du travail est de 4 heures pour un premier
travail et de 3 heures pour un second travail et les accouchements ultérieurs, en adoptant comme
point de départ de référence une dilatation cervicale de 5 cm.
 Le Groupe d’élaboration des directives a souligné que la décision d’intervenir lorsque le premier stade
du travail semble se prolonger ne doit pas être prise uniquement sur la base de la durée.
 Les professionnels de santé devraient soutenir les femmes enceintes dont le travail s’est déclenché
spontanément à vivre leur travail et leur accouchement selon leurs propres rythmes, sans
interventions visant à raccourcir la durée du travail, à condition que l’état de la mère et celui du bébé
soient rassurants, que la dilatation cervicale progresse, et que la durée du travail attendue reste
comprise dans les limites recommandées.
 Les professionnels de santé devraient expliquer aux femmes enceintes en bonne santé que la durée
du travail peut être très variable et qu’elle dépend de leur processus physiologique individuel et des
caractéristiques de la grossesse.

Synthèses des données factuelles et
considérations
Durée du premier stade du travail
Les éléments de preuve sont issus d’une revue
documentaire systématique de 37 études
les études concernant les interventions au cours
du travail, telles que l’amniotomie, l’accélération du
travail par administration d’ocytocine, l’analgésie
péridurale et l’accouchement instrumental par voie
basse chez les femmes nullipares et les femmes
ayant déjà accouché. Les études ont également été
3. Données factuelles et recommandations

évaluant la durée du travail spontané chez des
femmes ne présentant pas de facteur de risque
de complications (52). Les études ont été publiées
entre 1960 et 2016 dans 17 pays à revenu faible,
intermédiaire ou élevé (Allemagne, Chine, Colombie,
Corée, Croatie, Égypte, États-Unis, Finlande, Israël,
Japon, Myanmar, Nigéria, Norvège, Ouganda,
Royaume-Uni, Taïwan [Chine] et Zambie) et
portaient sur plus de 200 000 femmes d’origine
ethnique et de statut socio-économique différents.
La plupart des études incluses (34) ont été
conduites dans des hôpitaux de niveau de soins
tertiaires. Une grande variabilité a été relevée entre
prises en considération pour l’inclusion si le taux de
césarienne au cours du premier stade du travail était
inférieur à 1 %. Les études n’ont pas été regroupées
en raison de l’hétérogénéité des caractéristiques des
populations étudiées, des interventions mises en
œuvre lors du travail et des définitions du début des
différentes phases du travail.
Résultats
Phase de latence chez la femme nullipare : comme
l’illustre le Tableau 3.9, d’après les éléments d’un
niveau de preuve très faible issus de deux études,
la durée médiane de la phase de latence du

47
 premier stade du travail était comprise entre 6,0
et 7,5 heures, sans indication de la distribution des
percentiles. La phase de latence était définie comme
la période écoulée entre le début des contractions
régulières et l’enregistrement d’une pente de plus de
1,2 cm/heure dans l’une des études et comme « la
durée du travail avant l’arrivée » (à l’hôpital), dans la
seconde.
D’après les éléments d’un niveau de preuve très
faible issus de deux études présentant la durée
de la phase de latence sous forme de moyennes
et d’écarts-types, les durées moyennes relevées
étaient de 5,1 et 7,1 heures, avec des limites
statistiques (« maximales ») estimées de 10,3 et
11,5 heures, respectivement.

Tableau 3.9 Durée de la phase de latence du premier stade du travail chez les femmes nullipares et les
femmes ayant déjà accouché
FEMMES NULLIPARES
Dilatation
Définition des points de Durée 5e percentile 95e percentile
Étude N cervicale médiane
référence médiane (h) (h) (h)
à l’admission (cm)
Entre le moment rapporté
Peisner 1985 du début des contractions et
1544 0,5 7,5 NR NR
(56) l’enregistrement d’une pente
de travail >1,2 cm/h
Ijaiya 2009 Durée du travail avant
75 5,0 6,0 NR NR
(57) l’arrivée à l’hôpital
Dilatation Durée
Définition des points de
cervicale médiane moyenne ÉT (h) +2ÉT (h)
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

référence
à l’admission (cm) (h)
Juntunen
42 NR Non défini 5,1 3,2 11,5
1994 (58)
Velasco 1985 Entre l’admission et une
74 NR 7,1 1,6 10,3
(59) dilatation de 4 cm
FEMMES AYANT DÉJÀ ACCOUCHÉ
Dilatation
Définition des points de Durée 5e percentile 95e percentile
Étude N cervicale médiane
référence médiane (h) (h) (h)
à l’admission (cm)
Entre le moment rapporté
Peisner 1985 du début des contractions et
720 4,5 5,5 NR NR
(P = 1) (56) l’enregistrement d’une pente
de travail >1,5 cm/h
Entre le moment rapporté
Peisner 1985 du début des contractions et
581 4,5 4,5 NR NR
(P ≥1) (56) l’enregistrement d’une pente
de travail >1,5 cm/h
Ijaiya 2009 Durée du travail avant
163 6,0 5,0 NR NR
(57) l’arrivée à l’hôpital
Dilatation Durée
Définition des points de
Étude N cervicale médiane moyenne ÉT (h) +2ÉT (h)
référence
à l’admission (cm) (h)
Juntunen
1994
42 NR Non défini 3,2 2,3 7,8a
(P = 2/3)
(58)
Juntunen
1994 (GM) 42 NR Non défini 2,2 1,6 5,4a
(58)
Velasco 1985 Entre l’admission et une
37 NR 5,7 1,5 8,7a
(59) dilatation de 4 cm
GM : grande multiparité ; ÉT : écart-type ; h : heure ; NR : non rapporté ; P : parité ; a Valeur estimée par les auteurs de la revue
documentaire systématique
Source : Abalos et al., 2018 (52).

48
Dans l’une de ces deux études, la phase de latence
prise en considération allait de l’admission à l’hôpital
jusqu’à une dilatation cervicale de 4 cm tandis
qu’aucun point de référence n’était fourni dans la
seconde étude.
Phase de latence chez la femme ayant déjà
accouché : d’après les éléments d’un niveau de
preuve très faible issus de deux études ayant
présenté des données sur la question, les durées
médianes rapportées de la phase de latence étaient
de 4,5 et de 5,5 heures (Tableau 3.9). La distribution
des percentiles n’a toutefois pas été précisée. La
phase de latence était définie comme la période
écoulée entre le début des contractions régulières
et l’enregistrement d’une pente de plus de 1,2 cm/
heure dans l’une des études et comme « la durée du
travail avant l’arrivée » (à l’hôpital), dans la seconde.
Les éléments d’un niveau de très faible issus de deux
études suggèrent que la durée moyenne de la phase
de latence est comprise entre 2,2 et 5,7 heures et les
limites statistiques (« maximales ») ont été estimées
entre 5,4 et 8,7 heures. Dans l’une de ces études,
la phase de latence était définie comme la période
écoulée entre l’admission à l’hôpital et une dilatation
de 4 cm.

Tableau 3.10a Durée de la phase active du premier stade du travail : femmes nullipares

Interventions lors du travail

Points de Durée 5e 95e
Étude N Amniotomie Ocytocine Péridurale référence médiane percentile percentile
(cm) (h) (h) (h)
(%) (%) (%)
Zhang 2010
8690 NR 20 8 4–10 3,7 NR 16,7
(17)
Zhang 2010 4
5550 NR 47a 8a 5,3 NR 16,4
(16) (ou 4,5)–10
Oladapo
715 NR 40a 0,0 4–10 5,9 2,4 14,5
2018 (62)
Zhang 2010 5
2764 NR 47a 84a 3,8 NR 12,7
(16) (ou 5,5)–10
Oladapo
316 NR 40a 0,0 5–10 4,3 1,6 11,3
2018 (62)
Oladapo
322 NR 40a 0,0 6–10 2,9 0,9 9,3
2018 (62)
Durée
moyenne ÉT (h) +2ÉT (h)
(h)
Albers 1996
347 NR 0,0 NR 4–10 7,7 5,9 19,4
(63)
Albers 1999
806 0,0 0,0 NR 4–10 7,7 4,9 17,5
(64)
Jones 2003
120 NR 0,0 0,0 4–10 6,2 3,6 13,4
(65)
Juntunen
3. Données factuelles et recommandations

42 57,1 0,0 42,9 4–10 3,1 1,5 6,1b

1994 (58)
Velasco 1985
74 0,0 0,0 0,0 4–10 3,9 1,6 7,1b
(59)
Schiff 1998
69 NR NR NR 4–10 4,7 2,6 9,9b
(66)
Kilpatrick
2032 NR 0,0 0,0 NR 8,1 4,3 16,7b
1989 (67)
Lee 2007
66 NR NR 0,0 NR 3,6 1,9 7,4b
(68)
Schorn 1993
18 NR 18,0 NR NR 15,4 6,6 28,6
(69)
ÉT : écart-type ; NR : non rapporté ; a Valeur rapportée pour l’ensemble de la population étudiée ; b Valeur estimée par les auteurs de la
revue documentaire systématique.
Source : Abalos et al., 2018 (52).

49
 Phase active chez la femme nullipare : le Tableau
3.10a montre la durée médiane du travail en fonction
des points de référence utilisés pour le début et la
fin de la phase active du premier stade du travail.
Des éléments d’un niveau de preuve modéré issus
de deux études suggèrent que la durée médiane de
la phase active était de 3,7 à 5,9 heures lorsque le
point de référence utilisé était de 4 cm (avec des
valeurs du 95e percentile de 14,5–16,7 heures).
Lorsque le point de référence était de 5 cm, la durée
médiane était comprise entre 3,8 et 4,3 heures
(avec des valeurs du 95e percentile de 11,3-12,7
heures). Dans la seule étude ayant étudié le point
de référence de 6 cm, la durée médiane de la
phase active était de 2,9 heures et la durée du 95e
percentile était de 9,5 heures.

Tableau 3.10b Durée de la phase active du premier stade du travail : femmes ayant déjà accouché
Interventions lors du travail Points de Durée 5e 95e
Étude N Amniotomie Ocytocine Péridurale référence médiane percentile percentile
(%) (%) (%) (cm) (h) (h) (h)

Zhang 2010
6373 NR 20,0 11 4–10 2,4 NR 13,8
(P = 1) (17)
Zhang 2010
11 765 NR 12,0 8 4–10 2,2 NR 14,2
(P = 2+) (17)
Oladapo 2018
491 NR 29,8a 0,1 4–10 4,6 1,7 13,0
(P = 1) (62)
Oladapo 2018
626 NR 26,7a 0,0 4–10 4,7 1,7 13,0
(P = 2+) (62)
Oladapo 2018
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

292 NR 29,8a 0,1 5–10 3,4 1,2 10,1

(P = 1) (62)
Oladapo 2018
385 NR 26,7a 0,0 5–10 3,1 0,9 10,8
(P = 2+) (62)
Oladapo 2018
320 NR 29,8a 0,1 6–10 2,2 0,6 7,5
(P = 1) (62)
Oladapo 2018
414 NR 26,7a 0,0 6–10 2,4 0,8 7,4
(P = 2+) (62)
Durée
moyenne ÉT (h) +2ÉT (h)
(h)
Albers 1996
602 NR NR NR 4–10 5,7 4,0 13,7
(63)
Albers 1999
1705 0,0 0,0 0,0 4–10 5,6 4,1 13,8
(64)
Jones 2003
120 NR 0,0 0,0 4–10 4,4 3,4 11,6
(65)
Juntunen 1994
42 69,0 0,0 2,4 4–10 2,7 1,4 5,5b
(P = 2/3) (58)
Juntunen 1994
42 71,4 0,0 9,5 4–10 2,8 1,5 5,8b
(GM) (58)
Velasco 1985
37 0,0 0,0 0,0 4–10 2,1 1,4 4,9b
(59)
Schiff 1998 (66) 94 NR NR NR NR 3,3 1,9 7,1b
Kilpatrick 1989
3767 NR NR 0,0 NR 5,7 3,4 12,5
(67)
Schorn 1993
30 NR 18,0 NR Non défini 13,2 5,3 23,9
(69)
ÉT : écart-type ; GM : grande multiparité ; NR : non rapporté ; P : parité ; a Valeur rapportée pour l’ensemble de la population étudiée ;
b
Valeur estimée par les auteurs de la revue documentaire systématique.
Source : Abalos et al., 2018 (52).

50
Dans les études ayant rapporté des moyennes, des
éléments d’un niveau de preuve modéré suggèrent
que la durée moyenne de la progression du travail
de 4 cm à 10 cm de dilatation était comprise entre
3,1 et 8,1 heures, avec des limites statistiques de 7,1
et 19,4 heures. Une durée moyenne de 4,7 heures
et des limites statistiques de 9,9 heures ont été
rapportées pour la phase active dans une étude
utilisant comme point de référence de départ
une dilatation de 3 cm. Cependant, aucune étude
rapportant la durée moyenne de la phase active
en utilisant une dilatation de 5 cm ou 6 cm comme
point de référence de départ n’a été incluse dans la
revue documentaire.
Phase active chez la femme ayant déjà accouché :
d’après le Tableau 3.10b, des éléments d’un niveau
de preuve modéré issus de deux études suggèrent
que la durée médiane de la phase active chez
les femmes ayant accouché d’un enfant ou plus
était comprise entre 2,2 et 4,7 heures, avec des
valeurs du 95e percentile comprises entre 13,0 et
14,2 heures, lorsque le début de la phase active
était défini à 4 cm de dilatation. Dans une étude
ayant présenté les données séparément pour les
femmes dont la parité était égale à 1 et supérieure
à 1, utilisant comme point de référence pour le
début de la phase active une dilatation de 5 cm,
les durées médianes rapportées étaient de 3,4 et
3,1 heures, avec des valeurs du 95e percentile de
10,1 et 10,8 heures, respectivement. Dans la même
étude, les durées médianes rapportées étaient de
2,2 et 2,4 heures et les valeurs du 95e percentile de
7,5 et 7,4 heures, respectivement, lorsque le point
de référence retenu pour le début de la phase active
était de 6 cm.
Dans les études présentant la durée moyenne du
travail, des éléments d’un niveau de preuve modéré
suggèrent que la durée moyenne de la phase active
était comprise entre 2,1 et 5,7 heures, avec des
limites statistiques de 4,9–13,8 heures, lorsque le
point de référence utilisé pour le début de la phase
active était de 4 cm. Deux autres études dans cette
catégorie n’indiquaient pas les points de départ de la
phase active du premier stade du travail.
L’analyse de sensibilité réalisée en excluant
les études avec intervention (accélération,
accouchement par voie basse avec assistance
instrumentale et césarienne lors du deuxième stade
du travail) a mis en évidence une fourchette similaire
de durées moyennes pour la phase active dont
le début était fixé à une dilatation de 4 cm. Cette
analyse de sensibilité n’incluait aucune étude ayant
rapporté la durée médiane du travail.
Considérations supplémentaires
Les définitions du début de la phase de latence
étaient très incertaines dans les études disponibles
ayant rapporté les durées médianes et moyennes
de la phase de latence du premier stade du travail.
Malgré le niveau de preuve très faible concernant
la durée de la phase de latence chez les femmes
nullipares et chez les femmes ayant déjà accouché,
les données rapportées concordent avec les
observations des travaux pionniers de Friedman
sur la durée « normale » du travail (60, 61), qui ne
remplissaient pas les critères d’inclusion dans la
revue documentaire. Friedman a rapporté une durée
de la phase de latence moyenne de 8,6 heures,
médiane de 7,5 heures et un maximum statistique
de 20,6 heures chez les femmes nullipares, ainsi
qu’une durée moyenne de 5,3 heures, médiane de
4,5 heures et un maximum statistique de 13,6 heures
chez les femmes ayant déjà accouché.
Si les données disponibles pour la durée de la phase
active du premier stade du travail en utilisant des
points de référence de 4 et 5 cm pour le début de
la phase active chez les femmes nullipares et ayant
déjà accouché sont également cohérentes avec
les durées moyennes et médianes rapportées par
Friedman, les maximums statistiques obtenus par
Friedman sont considérablement moins longs que
les limites supérieures constatées dans les rapports
présentés dans la revue documentaire systématique
(53, 60, 61). Cette différence majeure concernant
les limites supérieures entre les études plus
anciennes de Friedman et celles fournies dans la
revue documentaire ne peut pas être expliquée par
le fait que la « phase de décélération » n’a pas été
incluse dans la durée de la phase active rapportée
par Friedman.
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives visant à déterminer les éléments les
plus importants aux yeux des femmes dans les
soins intrapartum (23) indiquent que la plupart des
3. Données factuelles et recommandations
femmes désirent un accouchement normal avec
un résultat positif pour la mère et le bébé, mais
reconnaissent que des interventions médicales
peuvent parfois s’avérer nécessaires.
Considérations supplémentaires
En règle générale, les femmes accordent une
grande importance à la durée totale du travail,
bien que l’importance relative de la longueur du
travail dépende du contexte. Les données tirées
d’autres études suggèrent que les femmes sont
moins susceptibles que les prestataires de soins
de santé de reconnaître des phases du travail
51
 définies et limitées dans le temps (54), et que leur
capacité à supporter le travail dépendrait davantage
d’un éventail de facteurs interdépendants, tels
que le niveau de douleur ressenti, la nature de
l’environnement et le niveau de soutien perçu (55).
Ressources
Aucun élément factuel tiré de revues documentaires
systématiques sur les ressources requises en lien
avec la durée du travail n’a pu être identifié.
Considérations supplémentaires
L’utilisation des limites de la durée du travail, en
s’appuyant sur les valeurs des 95e percentiles
respectives comme points de référence pour
identifier un allongement anormal du premier
stade du travail pourrait offrir un bon rapport
coût–efficacité car elle est susceptible de réduire
le recours à des interventions visant à accélérer
le travail et l’accouchement (césarienne,
administration d’ocytocine). Toutefois, cette mesure
pourrait augmenter les coûts associés aux soins
de soutien tels que le soulagement de la douleur et
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
longtemps en salle de travail. Le coût estimé d’un
lit par jour varie considérablement d’une région
à une autre, comme en témoignent les exemples
d’estimations issus du projet WHO-CHOICE
(2007–2008) (70). L’augmentation des coûts
d’hospitalisation associée à l’allongement du travail
pourrait avoir moins d’impact sur les coûts des
soins de santé dans les pays à revenu faible ou
intermédiaire que dans les pays à revenu élevé,
où ils représentent une part plus importante des
coûts des services d’accouchement. En revanche, si
l’utilisation de limites supérieures plus élevées pour
la durée du travail permet de réduire l’administration
d’ocytocine et le nombre de césariennes pratiquées,
les coûts totaux d’hospitalisation et des ressources
de soins de santé pourraient diminuer car cela
pourrait raccourcir la durée d’hospitalisation
postnatale.
Équité
Aucun élément factuel relatif à l’effet sur l’équité n’a
été identifié.

l’accompagnement du travail. Considérations supplémentaires

Dans certains établissements où des médecins
suivent toutes les femmes en travail, l’utilisation
des limites de la durée du travail basées sur les
valeurs des 95e percentiles pour la prise en charge
du travail pourrait se traduire par une augmentation
des coûts si les femmes dont le travail est long
sont accompagnées par des professionnels mieux
rémunérés.
Faciliter l’utilisation des limites supérieures
entraînerait probablement des coûts
d’hospitalisation supplémentaires pour les femmes
accouchant par voie basse qui resteraient plus
L’une des indications communes de la césarienne
est une prolongationdu travail basé sur l’hypothèse
selon laquelle la phase active du premier stade du
travail (dont le début est traditionnellement défini
à 4 cm) ne devrait pas durer plus de 12 heures (71).
Cependant, la césarienne est une intervention
fortement inéquitable car il est peu probable que
les femmes défavorisées vivant dans des milieux
à faibles ressources en bénéficient rapidement.
L’application de limites supérieures sans danger
pour la prise en charge de toutes les femmes en
travail pourrait réduire les inégalités associées à la
surmédicalisation de l’accouchement.

Tableau 3.11 Principales ressources requises pour l’adoption des nouvelles limites supérieures de la
durée du travail
Ressource Description
Formation  Formation pratique destinée aux prestataires de soins de santé
 Manuels de formation et protocoles cliniques révisés pour les prestataires de soins de
santé et les étudiants en santé
Fournitures  Supports éducatifs destinés aux femmes expliquant ce qu’est un travail « normal », sa
durée et quand le moment de l’accouchement pourrait être venu
 Partogramme papier révisé
 Nombre de lits suffisant dans les salles de travail pour accompagner les femmes dont le
Infrastructure
travail est plus long que la moyenne
 Supervision et suivi continus incluant des audits réguliers et une analyse des résultats
Supervision et suivi liés à l’utilisation des limites supérieures plus élevées pour diagnostiquer une
prolongation du travail, lorsque l’état de la mère et du fœtus est rassurant

52
Acceptabilité
Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives visant à déterminer les éléments les
plus importants aux yeux des femmes dans les
soins intrapartum (23) indiquent que la plupart des
femmes préfèreraient un travail plus court (faible
niveau de preuve). Cependant, lorsqu’elles sont
interrogées après l’accouchement, les femmes
sont davantage susceptibles de déclarer avoir eu
une expérience positive de leur accouchement si
elles ont eu la possibilité de « se laisser porter »
et que la durée optimale du travail a été adaptée
à la personne, indépendamment de limites de
temps normalisées (niveau de confiance modéré
concernant les éléments factuels).
Considérations supplémentaires
Des éléments factuels suggèrent que les femmes
sont plus susceptibles de parler en des termes
négatifs de leur travail lorsqu’il a été très court ou
très long (26, 72, 73).
Faisabilité
Dans une revue documentaire d’éléments de preuve
qualitatifs examinant les avis et les expériences des
prestataires assurant des soins intrapartum (26),
la capacité à prendre en charge un travail plus long
peut être limitée en raison du manque d’effectif et
des contraintes de temps au sein de l’organisation
(niveau de preuve élevé). Les protocoles locaux et
les règles informelles peuvent également limiter la
capacité des personnels soignants à apporter des
soins personnalisés (26).
Considérations supplémentaires
Permettre une durée de travail plus longue ne
conduirait pas nécessairement à l’allongement de la
durée d’hospitalisation dans les établissements de
soins, ni à une charge de travail supplémentaire pour
le personnel, notamment si cela se traduit par une
réduction du nombre d’interventions obstétricales
non nécessaires (qui donnent lieu à des séjours
prolongés).
3. Données factuelles et recommandations
53
 Tableau 3.12 Résumé des conclusions : l’adoption des nouvelles limites supérieures comparée à la
poursuite de l’utilisation des limites existantes pour la durée du travail
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – ✓ –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude ou Incertitude ou Aucune
ou variabilité variabilité variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
les limites probablement pas les probablement l’adoption
existantes les limites nouvelles l’adoption des nouvelles
existantes limites ou les des nouvelles limites
les limites limites supérieures
existantes supérieures
Ressources ✓ – – – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Coûts ou Économies Économies
modérés économies modérées importantes
négligeables
Niveau – ✓ – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– ✓ – – – – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
les limites probablement pas les probablement l’adoption
existantes les limites nouvelles l’adoption des nouvelles
existantes limites ou les des nouvelles limites
les limites limites supérieures
existantes supérieures
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue

Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

54
3.2.3 Progression du premier stade du travail

RECOMMANDATION 7

En cas de début de travail spontané, le seuil de vitesse de dilatation cervicale de 1 cm/heure au cours
de la phase active du premier stade du travail (représenté par la ligne d’alerte du partogramme) n’est
pas suffisamment précis pour identifier les femmes présentant des risques de dystocie n’est donc pas
recommandé à cette fin. (Non recommandée)

Remarques

 Le niveau de preuve est insuffisant pour appuyer l’utilisation de la ligne d’alerte comme critère de
classification permettant de détecter les femmes présentant un risque de résultats défavorables de
l’accouchement.
 Le Groupe d’élaboration des directives a reconnu qu’en milieu hospitalier, l’utilisation de la ligne
d’alerte et les tentatives visant à maintenir la progression de la dilatation cervicale à 1 cm/heure
conduisent à des interventions non nécessaires résultant de la perception selon laquelle la progression
du travail serait pathologiquement lente.
 S’il a convenu de ne pas recommander le seuil de 1 cm/heure et la ligne d’alerte pour l’évaluation de la
progression satisfaisante de la dilatation cervicale, le groupe a estimé que l’élaboration et la sélection
d’un outil approprié de suivi de la progression du travail (et notamment des courbes de dilatation
cervicale) devaient constituer une priorité de recherche.
 Il convient d’évaluer attentivement l’état des femmes chez lesquelles une progression lente du
travail est suspectée afin d’écarter les complications pouvant survenir (telles qu’une disproportion
céphalopelvienne) et de déterminer si leurs besoins physiques, psychologiques et émotionnels au
cours du travail sont satisfaits.
 Les valeurs prédéfinies concernant la dilatation du colne sont qu’un élément du partogramme actuel
de l’OMS. Les professionnels de santé devraient continuer à reporter la dilatation cervicale en fonction
du temps sur le graphique ainsi que les autres paramètres sur le partogramme (dont le rythme
cardiaque fœtal, la bosse séro-sanguine, le moulage, l’état du liquide amniotique, la descente du
fœtus, et la température, la tension artérielle et la diurèse de la mère) en vue de surveiller le bien-être
de la mère et de son bébé et d’identifier les risques de résultats défavorables de l’accouchement. Dans
les établissements de soins où des interventions telles que l’accélération du travail et la césarienne ne
peuvent pas être pratiquées et où l’orientation vers des établissements de niveau de soins supérieurs
est difficile, il convient de continuer à utiliser la ligne d’alerte pour le triage des femmes susceptibles
d’avoir besoin de soins supplémentaires. Dans ce cas, il convient de commencer à reporter les
données à partir d’une dilatation cervicale de 5 cm, qui correspond au début de la phase active du
premier stade du travail chez la plupart des femmes.
 Cette recommandation se substitue à la recommandation relative au partogramme de la phase active
dont la ligne d’action est décalée de quatre heures, figurant dans les Recommandations de l’OMS
3. Données factuelles et recommandations

relatives à l’accélération du travail (46).

Synthèse des données factuelles et onze études d’observation incluant plus de

considérations
a. Précision diagnostique de l’utilisation du
seuil de vitesse de dilatation cervicale de 1 cm/
heure (Tableau EB 3.13)
Les éléments factuels relatifs à la précision
diagnostique de l’utilisation du seuil de 1 cm/
heure pour diagnostiquer le risque de résultats
défavorables de l’accouchement proviennent d’une
revue documentaire systématique qui comprenait
17 000 femmes réalisées en Afrique du Sud, au
Brésil, en Équateur en Inde, en Indonésie, en Iran,
en Malaisie, au Mali, au Nigéria, en Ouganda, au
Sénégal et en Thaïlande (74). Toutes les études ont
été conduites dans des établissements des niveaux
de soins secondaires ou tertiaires.
Les normes de référence pour les résultats
défavorables de l’accouchement étaient définies
différemment dans ces études : score d’Apgar

55
 inférieur à 7 à 1 minute, score d’Apgar inférieur à
7 à 5 minutes, asphyxie à la naissance et résultats
défavorables composites incluant mortinaissance
intrapartum et réanimation néonatale,
mortinaissance intrapartum et score d’Apgar
inférieur ou égal à 7 à 1 minute, mortinaissance
intrapartum et score d’Apgar inférieur à 7 à
5 minutes, mortinaissance intrapatrum et asphyxie
à la naissance, et résultats défavorables sévères
de l’accouchement (ces derniers étant définis
par la survenue de l’un des éléments suivants :
mortinaissance, décès néonatal précoce,
administration néonatale d’anticonvulsivants,
réanimation cardiopulmonaire néonatale, score
d’Apgar inférieur à 6 à 5 minutes, décès maternel
ou défaillance viscérale maternelle associée à
une dystocie, ou rupture utérine). Les femmes
présentant des facteurs de risque n’étaient pas
spécifiquement exclues de ces études. Aucune
méta-analyse des résultats n’a pu être effectuée et
le niveau de preuve a été jugé faible en raison des
incohérences entre les études quant aux définitions
des résultats de l’accouchement, à la prévalence
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
initiale et aux résultats.
Résultats relatifs à la précision diagnostique :
les résultats des études individuelles concernant
la précision diagnostique sont présentés dans le
Tableau 3.13. Ils suggèrent que la sensibilité du
seuil de 1 cm/heure (ligne d’alerte) est comprise
entre 28,8 % et 100,0 % et que la spécificité varie
de 22,8 % à 93,1 % selon la norme de référence
appliquée. Les résultats de l’étude la plus grande
(n = 8489 femmes) ayant enregistré un taux de
résultats défavorables de l’accouchement de
2,3 % ainsi qu’une sensibilité et une spécificité de
56,7 % (IC 95% : 49,7–63,5 %) et 51,1 % (IC 95% :
50,1–52,2 %), respectivement, ont été utilisés
pour illustrer les effets des résultats de la stratégie
diagnostique à différents niveaux de prévalence des
résultats défavorables de l’accouchement dans le
Tableau 3.14.
Le Tableau 3.14 montre que l’utilisation du seuil
de vitesse de dilatation de 1 cm/heure pourrait
permettre d’identifier correctement 6 femmes ayant
un résultat défavorable de l’accouchement sur 10
(vrais positifs) lorsque la prévalence des résultats
défavorables au sein de la population est de 1 %
(10 pour 1000 accouchements), ou 28 femmes
ayant un résultat défavorable de l’accouchement
sur 50 lorsque leur prévalence est de 5 % (50
pour 1000 femmes) (faible niveau de preuve). Le
tableau montre également qu’en utilisant cette
stratégie, 4 femmes ayant un résultat défavorable
de l’accouchement sur 10 pourraient ne pas être
identifiées (faux négatifs) lorsque la prévalence des
56
résultats défavorables au sein de la population est
de 1 %, ou 22 femmes sur 50 lorsque leur prévalence
est de 5 % (faible niveau de preuve).
En outre, cette stratégie pourrait identifier de
façon erronée 484 femmes sur 990 femmes sans
résultat défavorable de l’accouchement comme
étant à risque alors qu’elles n’en présentent pas
(faux positifs) lorsque la prévalence des résultats
défavorables au sein de la population est de 1 %
ou 465 femmes sur 950 femmes sans résultat
défavorable lorsque leur prévalence est de 5 %
(faible niveau de preuve). En raison de cette
classification erronée, une forte proportion de
femmes ne présentant pas de véritable risque de
résultats défavorables de l’accouchement pourrait
se voir proposer des interventions inappropriées,
non nécessaires et potentiellement nocives pendant
le travail.
Eléments de preuve concernant la précision
diagnostique : le niveau de preuve concernant la
précision diagnostique est faible dans l’ensemble,
car les données sont issues d’études d’observation
et les résultats relatifs à la précision diagnostique
ne sont pas cohérents entre les études incluses, en
partie à cause de l’hétérogénéité des définitions des
résultats défavorables de l’accouchement utilisées
dans les différentes études.
Eléments de preuve concernant les effets de la
stratégie diagnostique : il n’existe aucun élément
de preuve issu d’une revue documentaire sur
les bénéfices ou les risques directs associés à
l’utilisation de la stratégie diagnostique. Celle-ci en
elle-même ne comporte pas de risque d’effet nocif
direct chez la femme en travail, car elle consiste
à comparer les relevés de dilatation cervicale
de la femme à une ligne d’alerte prédéfinie sur
le partogramme. Cependant, le comité est parti
du principe que la nécessité de réaliser cette
comparaison pourrait requérir des examens pelviens
supplémentaires, qui sont incommodants pour les
femmes et les exposent à un risque supplémentaire
d’infection péripartum.
Eléments de preuve sur les effets de la prise en
charge : il n’existe aucun élément de preuve direct
issu d’une revue documentaire sur les effets de la
prise en charge associée à l’utilisation de la ligne de
1 cm/heure pour identifier les femmes présentant un
risque de résultats défavorables de l’accouchement
pendant le travail.
Des éléments de preuve indirects ont été
dérivées d’une revue documentaire Cochrane sur
l’utilisation de l’amniotomie et de l’administration
d’ocytocine afin d’accélérer le travail comparée
aux soins de routine pour la prise en charge du
 Tableau 3.13 Précision diagnostique de l’utilisation du seuil de 1 cm/heure (ligne d’alerte) pour diagnostiquer le risque de résultats défavorables de l’accouchement
pour les 11 études incluses
Référence du pays Résultat défavorable Prévalence
Pourcentage de Rapport de Rapport de
(année de publication) de l’accouchement des résultats Odds Ratio
État de la ligne franchissement Sensibilité Spécificité vraisem- vraisem- Statistique J
[Résultats défavorables de défavorables diagnostique
d’alerte de la ligne (IC95%) (IC95%) blance positif blance néga- (IC95%)
l’accouchement tels que Présent Absent de l’accou- (IC95%)
d’alerte (IC95%) tif (IC95%)
définis dans l’étude] chement
Sénégal (1992) (78) Franchie 19 62
[Mortinaissances
28,8 % 93,1 % 4,18 0,76 (0,66– 5,47 (3,03– 21,9 %
intrapartum et 8,4 % 6,8 %
Non franchie 47 839 (19,3–40,6) (91,3–94,6) (2,67–6,56) 0,89) 9,89) (10,9–33,0)
réanimation néonatale à
la naissance]
Indonésie, Malaisie Franchie 65 585
et Thaïlande (1994)
44,2 % 84,4 % 2,84 0,66 4,30 28,7 %
(79) [Mortinaissances 16,6 % 3,8 %
Non franchie 82 3175 (36,4–52,3) (83,2–85,6) (2,34–3,46) (0,57–0,76) (3,07–6,03) (20,5–36,8)
intrapartum et score
d’Apgar ≤7 à 1 minute]
Afrique du Sud 2006 Franchie 30 433
(80) [Mortinaissances 61,2 % 22,8 % 0,79 1,70 0,47 -16,0 %
75,9 % 8,0%
intrapartum et score Non franchie 19 128 (47,3–73,6) (19,5–26,5) (63,2–99,6) (1,16–2,49) (0,25–0,86) (-30,0 à 1,9)
d’Apgar <7 à 5 minutes]
Équateur 2008 (81) Franchie 3 289
100,0 % 41,9 % 1,72 41,9 %
[Score d’Apgar <7 à 58,4 % 0,6 % S/O S/O
Non franchie 0 208 (43,9–100,0) (37,6–46,2) (1,60–1,85) (37,6–46,2)
5 minutes]
Nigéria (2008) (82) Franchie 27 186
[Mortinaissances 51,9 % 54,7 % 1,15 0,88 1,31 6,7 %
46,0 % 11,2 %
intrapartum et asphyxie Non franchie 25 225 (38,7–64,9) (49,9–59,5) (0,87–1,52) (0,65–1,18) (0,73–2,33) (-7,7–21,1)
à la naissance]
Brésil (2009) (83) Franchie 441 107
32,0 % 26,7 % 0,44 2,54 0,17 -41,2 %
[Score d’Apgar <7 à 36,0 % 90,4 %
Non franchie 935 39 (29,64–34,56) (20,2–34,42) (0,39–0,50) (1,94–3,34) (0,12–0,25) (-48,8 à 33,6)
5 minutes]
Mali (84) [Score d’Apgar Franchie 2 98 66,7 % 57,4% 1,56 0,58 2,69 24,1 %
42,9 % 1,3 %
<7 à 1 minute] Non franchie 1 132 (20,8–93,9) (50,9–63,6) (0,69–3,53) (0,12–2,89) (0,24–30,13) (-29,7–77,8)

Inde (2014) (85) [Score Franchie 43 53 50,0 % 87,2 % 3,91 0,57 (0,46– 6,81 37,2 %
19,2 % 17,2 %
d’Apgar <7 à 5 minutes] Non franchie 43 361 (39,7–60,3) (83,6–90,0) (2,81–5,42) 0,71) (4,08–11,36) (26,2–48,2 %)

57
3. Données factuelles et recommandations
 Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

58
Référence du pays Résultat défavorable Prévalence
Pourcentage de Rapport de Rapport de
(année de publication) de l’accouchement des résultats Odds Ratio
État de la ligne franchissement Sensibilité Spécificité vraisem- vraisem- Statistique J
[Résultats défavorables de défavorables diagnostique
d’alerte de la ligne (IC95%) (IC95%) blance positif blance néga- (IC95%)
l’accouchement tels que Présent Absent de l’accou- (IC95%)
d’alerte (IC95%) tif (IC95%)
définis dans l’étude] chement

Iran (2006) (86) [Score Franchie 10 30 76,9 % 75,6 % 3,15 0,31 10,33 52,5 %
29,4 % 9,6 %
d’Apgar <7 à 1 minute] Non franchie 3 93 (49,7–91,8) (67,3–82,4) (2,05–4,85) (0,11–0,83) (2,67–40,0) (28,4–76,7)
Inde (2016) (87) Franchie 7 106
77,8 % 44,5 % 1,4 0,5 2,8 22,3 %
[Asphyxie à la 56,5 % 4,5 %
Non franchie 2 85 (45,3–93,7) (37,6–51,6) (0,97–2,03) (0,15–1,71) (0,57–13,86) (-5,8 %–50,3 %)
naissance]
Nigéria et Ouganda Franchie 152 4011
(2018) (88)
[Mortinaissances
intrapartum et score 59,8 % 51,3 % 1,23 0,78 1,57 11,1 %
49,0 % 3,0 %
d’Apgar <7 à 5 minutes Non franchie 102 4224 (53,7–65,7) (50,2–52,4) (1,11–1,36) (0,67–0,91) (1,22–2,02) (5,0–17,3)
ou réanimation
néonatale pendant
l’hospitalisation]
Nigéria et Ouganda Franchie 110 4053
(2018) (88) [Résultats 56,7 % 51,1 % 1,16 0,85 1,37 7,8 %
49,0 % 2,3 %
défavorables sévères de Non franchie 84 4242 (49,76–3,5) (50,1–52,2) (1,02–1,32) (0,72–100) (1,03–1,83) (0,80–14,9 %)
l’accouchement]a

a
Les résultats défavorables sévères de l’accouchement étaient définis par la survenue de l’un des éléments suivants : mortinaissance, décès néonatal précoce, administration néonatale d’anticonvulsivants,
réanimation cardiopulmonaire néonatale, score d’Apgar inférieur à 6 à 5 minutes, décès maternel ou défaillance viscérale associée à une dystocie, ou rupture utérine. Source : Bonet et al., 2018 (74).
travail prolongé (3 essais, 280 femmes) (75).
Cette revue documentaire a mis en évidence un
niveau de preuve très faible montrant que si la
rupture des membranes et l’ocytocine pourraient
réduire les taux de césarienne, il n’existe aucune
donnée montrant qu’elles diminuent les résultats
défavorables de l’accouchement.
Eléments de preuve sur les résultats du test et la
prise en charge ultérieure : il n’existe aucun élément
de preuve direct issu d’une revue documentaire sur
le lien entre les résultats de la stratégie diagnostique
et les décisions ultérieures en matière de prise en
charge : à savoir, si les femmes recevant un résultat
donné (franchissement ou non de la ligne d’alerte)
seraient prises en charge conformément à ce
résultat et le niveau de certitude à l’égard de ce lien.
Hormis en conditions d’essai, l’application d’un
protocole de prise en charge spécifique en temps
voulu si la femme dépasse ou non le seuil de 1 cm/
heure pendant le travail reste sous-optimale. Les
éléments factuels issus d’études qualitatives et
transversales suggèrent que le partogramme est
mal appliqué dans de nombreux établissements
et que, même lorsqu’il est utilisé correctement,
les prestataires de soins de santé rencontrent
des difficultés pour mettre en œuvre les mesures
nécessaires en raison du manque de ressources (76,
77).
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives visant à déterminer les éléments les
plus importants aux yeux des femmes dans les
soins intrapartum (23) indiquent que la plupart
des femmes désirent un accouchement normal
avec un résultat positif pour la mère et le bébé, et
qu’elles n’apprécient pas les interventions médicales
non nécessaires, telles que les examens vaginaux
supplémentaires pouvant être requis pour la
stratégie diagnostique (niveau de preuve élevé).
La plupart des femmes, et en particulier celles qui
accouchent pour la première fois, appréhendent
le travail et l’accouchement (niveau de preuve
élevé) ainsi que certaines interventions médicales
en particulier, telles que la césarienne (niveau de
confiance élevé concernant les éléments factuels).
Ressources
Aucun élément factuel direct issu d’une revue
documentaire n’a pu être identifié concernant
l’utilisation des ressources ou le rapport coût–
efficacité de l’application du seuil de 1 cm/heure.

Tableau 3.14 Résultats illustratifs de la stratégie diagnostique à différents taux de prévalence des
résultats défavorables de l’accouchement d’après la précision diagnostique de l’étude la
plus importante
Sensibilité : 56,7 % (IC 95% 49,7–63,5 %)
Spécificité : 51,1 % (IC 95% 50,1–52,2 %)

Nombre de résultats pour 1000 femmes testées en fonction de la prévalence des

Résultat du test
(franchissement de la ligne d’alerte)
Vrais positifs
(femmes correctement identifiées
comme ayant un résultat
résultats défavorables de l’accouchement (IC 95%)
Prévalence des résultats Prévalence des résultats Prévalence des résultats
défavorables de défavorables de défavorables de
l’accouchement de 1 % l’accouchement de 2,5 % l’accouchement de 5 %
6 sur 10 (5–6) 14 sur 25 (12–16) 28 sur 50 (25–32)
3. Données factuelles et recommandations

défavorable de l’accouchement)
Faux négatifs
(femmes erronément identifiées
4 sur 10 (4–5) 11 sur 25 (9–13) 22 sur 50 (18–25)
comme n’ayant pas de résultat
défavorable de l’accouchement)
Vrais négatifs
(femmes correctement identifiées 506 sur 990 498 sur 975 485 sur 950
comme n’ayant pas de résultat (496–517) (488–509) (476–496)
défavorable de l’accouchement)
Faux positifs
(femmes erronément identifiées 484 sur 990 477 sur 975 465 sur 950
comme ayant un résultat (473–494) (466–487) (454–474)
défavorable de l’accouchement)
Source : Souza et al., 2018 (88).

59
 Considérations supplémentaires
L’utilisation du seuil de 1 cm/heure pourrait avoir
d’importantes implications en termes de coûts (et
ne pas offrir de bon rapport coût–efficacité) en
raison de la forte proportion de femmes erronément
identifiées comme présentant un risque de
résultats défavorables de l’accouchement (taux
de faux positifs élevé), susceptibles dans ce cas de
recevoir un suivi accru et des interventions visant à
accélérer le travail et l’accouchement (en particulier
l’administration d’ocytocine et la césarienne) et,
partant, de présenter les complications iatrogènes
associées.
Une revue documentaire des coûts de
l’accouchement montre que, dans les
établissements des pays à revenu élevé, le coût des
césariennes était compris entre 3909 € et 7354 €
comparativement à celui des accouchements par
voie basse, compris entre 1274 € et 5343 € (89).
Les données tirées d’une étude conduite dans un
pays à faible revenu, qui a été incluse dans la revue
documentaire, indiquent que le coût hospitalier
d’une césarienne (162 US$) était quatre fois plus
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
élevé que celui d’un accouchement par voie basse
(40 US$) et que le coût pour les patientes était trois
fois plus élevé pour les femmes accouchant par
césarienne (204 US$) que pour celles accouchant
par voie basse (79 US$) (90).
L’augmentation de la charge de travail liée à
l’orientation des femmes des établissements de
niveaux de soins inférieurs vers des établissements
de niveau de soins supérieurs, consécutive au taux
élevé de faux positifs, nécessiterait la mobilisation
de ressources de soins de santé conséquentes à
la fois dans les établissements sources et dans les
établissements de référence.
Équité
Aucun élément factuel issu d’une revue
documentaire relatif à l’effet de la stratégie
diagnostique sur l’équité n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
L’indication la plus fréquente de l’accélération
du travail par l’administration d’ocytocine et de
la césarienne est « l’absence de progression du
travail » (71). Cependant, l’accélération du travail et
la césarienne, lorsqu’elles ne sont pas nécessaires,
sont des interventions fortement inéquitables car
les femmes défavorisées sont peu susceptibles d’en
bénéficier rapidement.
Acceptabilité
Dans une revue documentaire d’études qualitatives
qui examinait les avis des professionnels de santé
60
sur les soins intrapartum et incluait une sous-
analyse des documents étudiant les attitudes des
personnels à l’égard des partogrammes (26), ces
études, principalement réalisées dans des pays à
revenu faible ou intermédiaire, ont mis en évidence
que les professionnels de santé s’accordaient
généralement à dire qu’ils constituent une méthode
utile pour suivre la progression du travail (en
particulier en tant qu’indicateur pour orienter la
patiente vers un niveau de soins supérieur), mais
l’acceptation de ce bénéfice ne se traduisait pas
nécessairement par leur utilisation dans la pratique.
Considérations supplémentaires
Les résultats susmentionnés concordent avec
ceux d’une revue documentaire sur les obstacles à
l’utilisation du partogramme et les mesures incitant
à l’utiliser menée auprès des personnels dans
des pays à revenu faible et intermédiaire (77) et
avec ceux d’une revue documentaire plus récente
et réaliste sur l’utilisation du partogramme dans
différents contextes (76).
Faisabilité
Dans une revue documentaire d’éléments de preuve
qualitatifs examinant les avis et les expériences des
professionnels assurant des soins intrapartum (26),
une formation inadéquate, une confusion quant
à la personne en charge de reporter les données
sur le partogramme et des contraintes en termes
de ressources (coûts initiaux et continus) ont été
identifiées comme problématiques potentielles
quant à la faisabilité dans les contextes de faibles
ressources, d’après les résultats de la sous-
analyse des attitudes des personnels à l’égard du
partogramme. Les personnels avaient le sentiment
d’être insuffisamment formés et ne se sentaient
pas prêts à utiliser le partogramme en toute
confiance. Ils le trouvaient difficile à utiliser, et la
pression liée à la charge de travail les conduisait
souvent à le renseigner rétrospectivement et/ou
non systématiquement, en particulier lorsque les
femmes étaient déjà en travail avancé à leur arrivée
dans le service. Dans certains cas, les personnels se
sentaient obligés de compléter le partogramme par
crainte d’un litige potentiel.
Considérations supplémentaires
Dans une revue documentaire réaliste de l’utilisation
du partogramme, les résultats ont mis en évidence
une faible disponibilité, des effectifs insuffisants,
l’absence de politique d’utilisation claire, des
connaissances limitées et une formation inadéquate
comme autant d’obstacles potentiels à l’utilisation
du partogramme, notamment dans les contextes de
faibles ressources (76).
Tableau 3.15 Résumé des conclusions : précision diagnostique de l’utilisation du seuil de dilatation
cervicale de 1 cm/heure
Précision – – – ✓ – –
diagnostique Inconnue Variable Très imprécise Imprécise Précise Très précise

Effets – – ✓ – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets indésirables – – ✓ – – –
Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Certitude – – ✓ – –
concernant Aucune Très faible Faible Modérée Élevée
la précision étude incluse
diagnostique
Niveau de preuve ✓ – – – –
concernant Aucune Très faible Faible Modéré Élevé
les effets de étude incluse
la stratégie
diagnostique 
Niveau de preuve – ✓ – – –
sur les effets de la Aucune Très faible Faible Modéré Élevé
prise en charge étude incluse

Niveau de preuve ✓ – – – –
concernant Aucune Très faible Faible Modéré Élevé
le résultat de étude incluse
la stratégie
diagnostique/
prise en charge
Certitude – – ✓ – –
générale concer- Aucune Très faible Faible Modérée Élevée
nant les effets étude incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude ou Incertitude ou Aucune
ou variabilité variabilité variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – ✓ – – –
effets Inonnu Variable Ne favorise Ne favorise Favorise Favorise
pas la stratégie probablement probablement stratégie
diagnostique pas la stratégie la stratégie diagnostique
diagnostique diagnostique
Ressources – – ✓ – – – –
requises Inconnues Variables Coûts Coûts modérés Couts Économies Économies
élevés négligeables ou modérées importantes
économies

Niveau de preuve ✓ – – – –
concernant Aucune Très faible Faible Modéré Élevé
les ressources étude incluse
requises
Rapport coût– – – – ✓ – –
efficacité Inconnu Variable Ne favorise Ne favorise Favorise Favorise la
pas la stratégie probablement probablement stratégie
3. Données factuelles et recommandations

diagnostique pas la stratégie la stratégie diagnostique

diagnostique diagnostique
Équité – – – ✓ – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue

Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

Faisabilité – – ✓ – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

61
 RECOMMANDATION  8

Une vitesse de dilatation de 1 cm/heure au minimum au cours de la phase active est peu réaliste et
trop rapide pour certaines femmes et n’est donc pas recommandée pour identifier la progression
normale du travail. La seule dilatation du col de l’utérus à une vitesse inférieure à 1 cm/heure ne
devrait pas être une indication de routine pour une intervention obstétricale. (Non recommandée)

RECOMMANDATION  9

Le travail peut ne pas s’accélérer naturellement avant qu’un seuil de dilatation du col de l’utérus de
5 cm ne soit atteint. Par conséquent, l’utilisation d’interventions médicales pour accélérer le travail
et l’accouchement (comme l’administration d’ocytocine ou la césarienne) avant ce seuil n’est pas
recommandée lorsque l’état de la mère et celui du fœtus sont rassurants. (Non recommandée)

Remarques

 Ces recommandations visent à prévenir les résultats maternels et périnatals défavorables iatrogènes
en limitant les interventions médicales non nécessaires, et à permettre aux mères de mieux vivre leur
accouchement.
 Les éléments factuels montrent d’importantes variations dans la distribution des courbes de dilatation
cervicale relevées chez les femmes ne présentant pas de facteurs de risques de complications. De
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

nombreuses femmes enregistrent une vitesse de progression du travail inférieure à 1 cm/heure

pendant la plus grande partie de leur travail mais parviennent néanmoins à accoucher par voie basse
et à avoir des résultats normaux tant pour elles que pour leur bébé.
 Bien que les présentes recommandations fournissent aux professionnels de santé des valeurs de
référence au regard desquelles évaluer les femmes en travail, cela n’implique pas que, s’il est pris en
charge conformément à ces recommandations, le travail ne puisse pas donner lieu à des résultats
défavorables. D’autres variables connues et inconnues peuvent contribuer à de tels résultats.
 Avant d’envisager toute intervention médicale, il convient d’évaluer attentivement l’état des femmes
chez lesquelles une progression lente du travail est suspectée afin d’écarter les complications pouvant
survenir (telles qu’une disproportion céphalopelvienne) et de déterminer si leurs besoins physiques,
psychologiques et émotionnels au cours du travail sont satisfaits.

Synthèse des données factuelles et
considérations
b. Courbes de dilatation cervicale chez
les femmes ayant des résultats périnatals
normaux Tableau EB 3.2.3)
Des éléments de preuve ont été tirés d’une revue
documentaire systématique incluant sept études
d’observation réalisées aux États-Unis (3 études), en
Chine, au Japon, au Nigéria et en Ouganda (1 étude
dans chaque pays), toutes publiées entre 2002
et 2017 (53). Les études ont compilé des données
relatives à 99 971 femmes « à faible risque » au total,
chez qui le travail s’était déclenché spontanément et
qui ont passé le premier stade du travail et accouché
sans résultat périnatal défavorable. Elles ont été
conduites dans des établissements des niveaux
de soins secondaires ou tertiaires. Les populations
incluses étaient généralement de la nationalité du
pays où les études ont été réalisées, celles menées
aux États-Unis couvrant une population d’origines
ethniques variées, composée de femmes blanches,
afro-américaines, hispaniques et asiatiques. Toutes
les études incluaient des données relatives aux
femmes nullipares (n = 43 148) et trois d’entre elles
en fournissaient également sur les femmes ayant
déjà accouché (n = 56 823).
Les observations initiales des femmes à leur
admission en salle de travail ont mis en évidence
que, chez les femmes nullipares, la dilatation
cervicale médiane était comprise entre 3 cm et 4 cm
et associée à des niveaux variables d’effacement
du col. Chez les femmes ayant déjà accouché, elle
était comprise entre 3,5 cm et 5 cm et chez une forte
proportion d’entre elles, le col était déjà bien effacé.
Concernant les interventions reçues lors du travail,
l’administration d’ocytocine en vue d’accélérer
le travail était comprise entre 0 % (dans l’étude
chinoise) et 50 % (dans une étude conduite aux

62
Tableau 3.16 Temps écoulé pour que la dilatation progresse centimètre par centimètre chez les femmes
nullipares
Temps médian
regroupé
Dilatation cervicale Nombre d’études écoulé pour une
progression de 1 cm
(heures)
2 – 3 cm 3 5,28
3 – 4 cm 6 2,00
4 – 5 cm 6 1,46
5 – 6 cm 6 0,92
6 – 7 cm 6 0,70
7 – 8 cm 6 0,55
8 – 9 cm 5 0,52
9 – 10 cm 5 0,49
États-Unis) chez les femmes nullipares et entre 12 %
et 45 % (dans deux études réalisées aux États-Unis)
chez les femmes ayant déjà accouché. L’utilisation
de l’analgésie péridurale était en grande partie
restreinte aux études menées aux États-Unis pour
les deux groupes de parité.
Sur les sept études incluant des femmes nullipares,
quatre ont été considérées comme présentant un
risque de biais faible, deux un risque modéré et
une un risque élevé. Les trois études incluant des
femmes ayant déjà accouché ont été jugées comme
présentant un faible risque de biais. Les données
ont été rapportées en termes de médiane et de 5e
et 95e percentiles dans six études, et en termes de
moyenne et d’écart-type dans la dernière étude.
Résultats
Temps écoulé pour atteindre une progression de
1 cm chez les femmes nullipares Tableau EB 3.2.3
[i]) : les durées médianes regroupées issues de six
études correspondent au temps écoulé entre une
dilatation cervicale de 2 cm et la dilatation complète
chez les femmes nullipares (Tableau 3.16). Elles
indiquent également la plage des 95e percentiles
correspondante des études ayant contribué aux
médianes regroupées. Ces éléments factuels
mettent en évidence une durée médiane de
5,28 heures pour passer d’une dilatation de 2 cm à
3 cm, de 2,0 heures pour passer de 3 cm à 4 cm et
de 1,46 heures pour passer de 4 cm à 5 cm. Par la
suite, le temps écoulé entre un palier de dilatation
cervicale et le suivant chutait rapidement jusqu’à
une durée de 30 minutes pour passer de 9 cm à
10 cm. Cependant, la fourchette de distribution
du 95e percentile dans ces études suggère que la
dilatation a progressé plus lentement encore chez
certaines femmes lors du premier stade du travail
95e percentiles
Vitesse médiane de Certitude des
(fourchette,
dilatation (cm/h) éléments factuels
heures)
7,20–15,00 0,19 Faible
4,20–17,70 0,50 Élevée
4,00–15,70 0,68 Élevée
2,50–10,70 1,09 Élevée
1,80–9,30 1,43 Élevée
1,40–6,80 1,82 Élevée
1,30–4,40 1,92 Élevée
1,00–2,60 2,04 Élevée
mais qu’elles ont malgré tout atteint une dilatation
complète. Les 95e percentiles des durées rapportées
dans les études individuelles suggèrent qu’il n’est
pas inhabituel pour certaines femmes de mettre
jusqu’à 7 heures pour passer d’une dilatation de
2 cm à 3 cm, 4 heures pour passer de 3 cm à 4 cm,
4 heures pour passer de 4 cm à 5 cm et au moins
1 heure pour passer de 9 cm à 10 cm. Hormis pour
l’intervalle entre 2 cm et 3 cm de dilatation, le
niveau de preuve pour les durées nécessaires à une
progression de la dilatation de 1 cm a été jugé élevé
dans tous les cas.
Une étude ayant rapporté le temps moyen (et non
médian) écoulé pour atteindre une progression de
la dilatation de 1 cm a mis en évidence un schéma
similaire à celui observé dans les études rapportant
des médianes.
Vitesse de progression (pente) centimètre par
centimètre chez les femmes nullipares : d’après
les temps médians regroupés décrits ci-dessus, la
vitesse de dilatation cervicale était inférieure à 1 cm/
heure jusqu’à 5 cm, puis passait à 1,09 cm/heure. Si
la transition vers une progression plus rapide était
observée entre 5 cm et 6 cm, ce n’est qu’après 6 cm
3. Données factuelles et recommandations
que la vitesse de dilatation doublait. D’après la limite
inférieure de la fourchette des données relatives
aux 95e percentiles relevées dans les études, on
recensait systématiquement des femmes chez qui
la vitesse de dilatation n’atteignait le seuil de 1 cm/
heure qu’à partir de 9 cm de dilatation. Les données
montrent qu’il n’était pas inhabituel pour les femmes
de parvenir à une dilatation cervicale complète
même en ayant eu une vitesse de dilatation
inférieure à 1 cm/heure pendant la majeure partie de
leur travail. Le niveau preuve a été jugé élevé, hormis
pour la vitesse de dilatation comprise entre 2 cm et
3 cm où il a été considéré comme faible.
63
 La seule étude ayant rapporté la durée moyenne
écoulée pour atteindre une progression de la
dilatation de 1 cm a mis en évidence des vitesses de
passage d’un palier de dilatation cervicale au suivant
similaires à celles observées dans les études ayant
fait état de médianes.
Temps écoulé pour atteindre une progression
de 1 cm chez les femmes ayant déjà accouché
(parité ≥1) Tableau EB 3.2.3 [ii]) : les durées
médianes regroupées issues de trois études
correspondent au temps écoulé entre une dilatation
cervicale de 3 cm et la dilatation complète chez
les femmes ayant déjà accouché (Tableau 3.17).
Ces éléments factuels mettent en évidence une
durée médiane de 2,38 heures pour passer d’une
dilatation de 3 cm à 4 cm et de 1,17 heure pour
passer de 3 cm à 4 cm. Par la suite, le temps écoulé
entre un palier de dilatation cervicale et le suivant
chutait rapidement jusqu’à la dilatation de 10 cm.
Cependant, comme chez les femmes nullipares, la
fourchette de distribution du 95e percentile dans
ces études suggère que, chez certaines femmes,
la dilatation a progressé plus lentement encore
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
lors du premier stade du travail mais qu’elles ont
malgré tout atteint une dilatation complète. Les
95e percentiles des durées rapportées dans les
études individuelles suggèrent qu’il n’était pas
inhabituel pour certaines femmes de mettre jusqu’à
14 heures pour passer d’une dilatation de 3 cm à
4 cm, 3 heures pour passer de 4 cm à 5 cm et de
n’atteindre une progression de la dilatation de 1 cm
qui reste toujours inférieure à 1 heure qu’après 8 cm
de dilatation. Hormis pour l’intervalle entre 3 cm
et 4 cm de dilatation, le niveau de certitude des
éléments factuels pour les durées nécessaires à une
progression de la dilatation de 1 cm a été jugé élevé
dans tous les cas.
Vitesse de progression (pente) centimètre par
centimètre chez les femmes ayant déjà accouché
(parité ≥1) : d’après les temps médians regroupés
décrits ci-dessus, la vitesse de dilatation cervicale
était inférieure à 1 cm/heure jusqu’à 5 cm, puis
passait à 1,49 cm/heure. Comparativement à celle
relevée entre 4 cm et 5 cm, la vitesse de dilatation
s’accélérait brusquement et doublait quasiment
entre 5 cm et 6 cm puis augmentait rapidement
jusqu’à 10 cm. D’après la limite inférieure de la
fourchette des données relatives aux 95e percentiles
relevées dans les études, on recensait
systématiquement des femmes chez qui la vitesse
de dilatation n’atteignait le seuil de 1 cm/heure qu’à
partir de 7 cm de dilatation. Le niveau de preuve a
été jugé élevé, hormis pour la vitesse de dilatation
comprise entre 3 cm et 4 cm où il a été considéré
comme faible.
64
Considérations supplémentaires
D’après les résultats de la revue documentaire,
une dilatation de 5 cm pourrait être considérée
comme le point de transition à partir duquel le
travail commence à s’accélérer (concordant avec
le début de la « phase active ») aussi bien chez les
femmes nullipares que chez les femmes ayant déjà
accouché. Les vitesses de dilatation les plus rapides
ont été enregistrées entre 7 cm et 10 cm chez les
femmes nullipares et chez les femmes ayant déjà
accouché, mais elles étaient plus rapides chez les
femmes ayant déjà accouché (pente plus raide).
Les courbes de dilatation cervicale avant le point de
transition semblent être très variables et propres
à chaque femme, aussi bien chez les femmes
nullipares que chez les femmes ayant déjà accouché.
La progression du travail se traduit par une courbe
hyperbolique plutôt que linéaire, plus lente au
début de la phase active traditionnelle (à 4 cm de
dilatation) et plus rapide lorsque le premier stade du
travail est avancé.
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives visant à déterminer les éléments les
plus importants aux yeux des femmes dans les
soins intrapartum (23) indiquent que la plupart des
femmes désirent un accouchement normal avec
un résultat positif pour la mère et le bébé, mais
reconnaissent que des interventions médicales
peuvent parfois s’avérer nécessaires. La plupart
des femmes, et en particulier celles qui accouchent
pour la première fois, appréhendent l’accouchement
(niveau de preuve élevé), et certaines interventions,
bien que dans certains contextes et/ou dans
certaines situations, les femmes accueillent avec joie
les interventions visant à raccourcir le travail (faible
niveau de preuve).
Considérations supplémentaires
Les données tirées d’autres études suggèrent
que les femmes sont moins susceptibles que les
prestataires de soins de santé de reconnaître des
phases du travail définies et limitées dans le temps
(54), et que leur capacité à supporter le travail
dépendrait davantage d’un éventail de facteurs
interdépendants, tels que le niveau de douleur
ressenti, la nature de l’environnement et le niveau de
soutien perçu (55).
Ressources
Aucun élément factuel tiré de revues documentaires
systématiques sur les ressources requises n’a pu
être identifié.
Tableau 3.17 Temps écoulé pour que la dilatation progresse centimètre par centimètre chez les femmes
ayant déjà accouché
Temps médian écoulé 95e percentiles Certitude
Nombre Vitesse médiane de
Dilatation cervicale pour une progression de (fourchette, des éléments
d’études dilatation (cm/h)
1 cm (heures) heures) factuels
3 – 4 cm 1 2,38 14,18–17,85 0,42 Faible
4 – 5 cm 3 1,17 3,30–8,05 0,85 Élevée
5 – 6 cm 3 0,67 1,60–6,24 1,49 Élevée
6 – 7 cm 3 0,44 1,20–3,67 2,27 Élevée
7 – 8 cm 3 0,35 0,70–2,69 2,86 Élevée
8 – 9 cm 2 0,28 0,60–1,00 3,57 Élevée
9 – 10 cm 2 0,27 0,50–0,90 3,70 Élevée

Tableau 3.18 Principales ressources requises pour faciliter l’acceptation des courbes de dilatation
cervicale lentes mais toutefois normales
Ressource Description
Formation  Formation pratique destinée aux prestataires de soins de santé
 Manuels de formation et protocoles cliniques révisés pour les prestataires de soins de
santé et les étudiants en santé
Fournitures  Supports éducatifs destinés aux femmes expliquant ce qu’est un travail « normal » et
quand se rendre dans un établissement de soins pour examen
 Partogramme papier révisé
Infrastructure  Suffisamment de lits dans les salles de travail pour accompagner le travail prolongé
 Supervision et suivi continus incluant des audits réguliers et une analyse des résultats
Supervision et suivi liés à l’acceptation des courbes de dilatation plus lentes pour la prise en charge du
travail

Considérations supplémentaires varie considérablement d’une région à une autre,

L’acceptation des courbes de dilatation cervicale
lentes mais néanmoins normales comme référence
pour la prise en charge du premier stade du travail
pourrait offrir un bon rapport coût–efficacité car elle
pourrait réduire l’utilisation d’interventions visant à
accélérer le travail et l’accouchement (césarienne,
administration d’ocytocine) et les interventions liées
(cardiotocographie continue, soulagement de la
douleur, antibiotiques, par exemple).
comme en témoignent les exemples d’estimations
issus du projet WHO-CHOICE (2007–2008) (70).
L’augmentation des coûts d’hospitalisation associés
à l’allongement du travail pourrait avoir moins
d’impact sur les coûts des soins de santé dans les
pays à revenu faible ou intermédiaire que dans les
pays à revenu élevé, où ils représentent une part plus
importante des coûts des services d’accouchement.
En revanche, si l’acceptation des vitesses de
dilatation lentes mais néanmoins normales permet
3. Données factuelles et recommandations

Dans certains pays à revenu intermédiaire ou élevé de réduire l’administration d’ocytocine et le

où toutes les femmes en travail sont suivies par des
médecins, l’acceptation des courbes de dilatation
lentes mais toutefois normales pour la prise en
charge du travail est susceptible de conduire à une
augmentation de l’utilisation des ressources de
soins.
Il est probable que l’accompagnement des femmes
ayant un travail lent mais néanmoins normal
se traduise par des coûts d’hospitalisation plus
élevés pour les accouchements par voie basse
car les femmes resteraient plus longtemps en
salle de travail. Le coût estimé d’un lit par jour
nombre de césariennes pratiquées, les coûts totaux
d’hospitalisation et des ressources de soins de santé
pourraient diminuer car cela pourrait raccourcir la
durée d’hospitalisation postnatale.
Équité
Aucun élément de preuve relatif à l’effet sur l’équité
n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
L’indication la plus fréquente de l’administration
d’ocytocine afin d’accélérer le travail et de la

65
 césarienne est « l’absence de progression » du Considérations supplémentaires
travail, basée sur l’hypothèse d’une progression Des éléments de preuve suggèrent que les femmes
normale du travail d’au moins 1 cm/heure pendant sont plus susceptibles de parler en des termes
la phase active, dont le début est généralement fixé négatifs de leur travail lorsqu’il a été très court ou
à 4 cm (71). Cependant, l’accélération du travail et très long (26, 72, 73, 91).
la césarienne lorsqu’elles ne sont pas nécessaires
sont des interventions fortement inéquitables car Faisabilité
les femmes défavorisées sont peu susceptibles
Il ressort d’une revue documentaire d’éléments de
d’en bénéficier rapidement même lorsqu’elles
preuve qualitatifs examinant les expériences des
sont indiquées. L’acceptation des courbes de
prestataires assurant des soins intrapartum (26)
dilatation lentes mais toutefois normales pour la
que la capacité à prendre en charge un travail plus
prise en charge de toutes les femmes en travail
long pourrait être limitée en raison du manque
pourrait réduire les inégalités associées à la
d’effectif et des contraintes de temps au sein de
surmédicalisation de l’accouchement.
l’organisation (niveau de confiance élevé concernant
les éléments factuels). Les protocoles locaux et
Acceptabilité
les règles informelles peuvent également limiter la
Les résultats d’une revue documentaire d’études capacité des personnels soignants à apporter des
qualitatives visant à déterminer les éléments les soins personnalisés (26).
plus importants aux yeux des femmes dans les
soins intrapartum (23) indiquent que la plupart des Considérations supplémentaires
femmes préfèreraient un travail plus court (faible
Dans une revue documentaire réaliste sur
niveau de preuve). Cependant, lorsqu’elles sont
l’utilisation du partogramme, les résultats ont mis
interrogées après l’accouchement, les femmes
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

en évidence une faible disponibilité du matériel,

sont davantage susceptibles de déclarer avoir eu
des effectifs insuffisants, l’absence de politique
une expérience positive de leur accouchement si
d’utilisation claire, des connaissances limitées et une
elles ont eu la possibilité de « se laisser porter » et
formation inadéquate comme autant d’obstacles
que la durée optimale du travail a été adaptée à la
potentiels à l’utilisation du partogramme,
personne, indépendamment de limites de temps
notamment dans les contextes de faibles ressources
normalisées (niveau de confiance modéré).
(76).

66
Tableau 3.19 Résumé des conclusions : acceptation des courbes de dilatation cervicale lentes mais
toutefois normales pour la prise en charge du travail
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – ✓ –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Certitude – – – ✓ –
concernant Aucune étude Très faible Faible Modérée Élevée
les éléments incluse
de preuve
Valeurs – ✓ – –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importante pas importante
importante
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise Probablement Ne favorise Probablement Favorise
l’option favorise pas l’option favorise l’option
alternative l’option lente ou l’option lente mais
alternative l’option lente mais néanmoins
alternative néanmoins normale
normale
Ressources – ✓ – – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies

Niveau – ✓ – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– – ✓ – – – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise Probablement Ne favorise Probablement Favorise
l’option favorise pas l’option favorise l’option
alternative l’option lente ou l’option lente mais
alternative l’option lente mais néanmoins
alternative néanmoins normale
normale
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue

Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
3. Données factuelles et recommandations

67
 3.2.4 Politique d’admission en salle de travail

RECOMMANDATION  10

Pour les femmes enceintes en bonne santé chez qui le travail s’est déclenché spontanément, une
politique d’attente du début de la phase active du premier stade de travail pour l’admission en salle
de travail est recommandée uniquement dans un contexte de recherche rigoureuse. (Recommandation
spécifique au contexte (recherche))

Remarques

 Jusqu’à ce que de nouveaux éléments de preuve soient disponibles, une femme en travail qui se
présente dans un établissement de santé devrait être admise et soutenue de façon appropriée, même
s’il ne s’agit que du début du travail, sauf si elle préfère attendre le début de la phase active du travail à
son domicile.
 Chez les femmes admises en salle de travail pendant la phase de latence du premier stade du travail,
les interventions médicales visant à accélérer le travail et l’accouchement devraient être évitées si
l’état de la mère et celui du fœtus sont rassurants.
 Le Groupe d’élaboration des directives a assorti cette recommandation d’une mention spécifique au
contexte de recherche car il était préoccupé par le fait que les éléments de preuve limités sur les effets
s’appliquent à la phase active du premier stade du travail dont le début était défini par une dilatation
cervicale de 4 cm ou moins, et non à partir d’une dilatation de 5 cm, qui est la valeur retenue dans le
présent document. Le groupe a donc inclus cette question dans la liste des priorités de recherche.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

 Il doit être clair que cette recommandation vise à retarder l’admission en salle de travail (à savoir là
où l’accouchement a lieu), et non pas l’admission dans les espaces d’attente de la maternité où les
femmes en début de travail attendent le début du travail actif, ni l’admission dans l’établissement
de santé. En outre, retarder l’admission en salle de travail ne signifie pas retarder le premier contact
avec un prestataire de soins de santé ni l’évaluation à l’admission. Il est essentiel qu’un professionnel
de santé évalue de façon exhaustive l’état de la mère et du fœtus à l’arrivée de la femme dans
l’établissement de santé afin d’exclure toute complication non diagnostiquée ou en cours.
 Les établissements qui appliquent actuellement une politique visant à retarder l’admission en salle
de travail devraient envisager de mettre en œuvre cette recommandation spécifique au contexte de
recherche en tenant compte de la définition révisée du début de la phase active.
 Des évaluations systématiques du bien-être maternel et fœtal devraient être effectuées selon les
besoins chez toutes les femmes qui attendent d’être admises en salle de travail.
 Les projets de naissance doivent être individualisés en fonction des besoins et des préférences de la
femme.
 Des salles d’attente confortables et propres devraient être disponibles pour les femmes en phase
de latence du premier stade du travail et leur accompagnant/-e, avec suffisamment d’espace pour
déambuler et accéder facilement à des toilettes propres et bien entretenues, ainsi qu’à de la nourriture
et de l’eau potable.
 Des stratégies de réorganisation de l’établissement, prévoyant la création d’unités de naissance sur
site dirigées par des sages-femmes, d’unités de sages-femmes adossées aux unités obstétricales ou
de maisons de naissance, pourraient être envisagées afin de répondre aux besoins des femmes en
début de travail plutôt qu’une politique visant à retarder l’admission en salle de travail.

68
Synthèses des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention Tableau EB 3.2.4)
Les données factuelles proviennent d’une revue
documentaire systématique Cochrane incluant
des femmes enceintes sans facteurs de risque
en début de travail (92). Un seuil essai conduit
au Canada, et portant sur 209 femmes enceintes
nullipares, était directement pertinent pour cette
question ; les éléments factuels issus de cet essai
sont décrits ci-après (93). Dans cet essai, après
vérification qu’elles n’étaient pas en phase active
du travail (définie dans l’étude par la présence de
contractions douloureuses et régulières et une
dilatation cervicale supérieure à 3 cm), les femmes
incluses dans le groupe d’intervention ont reçu
un soutien, des encouragements et des conseils ;
il leur a été demandé de marcher autour de
l’établissement ou de rentrer chez elles jusqu’à ce
que le travail devienne plus actif, et des instructions
leur expliquant quand revenir leur ont été fournies.
S’il était impossible de déterminer clairement si la
femme était ou non en phase active du travail, il
lui était demandé de rester dans la zone d’examen
pendant plusieurs heures, où des fauteuils et des
magazines étaient disponibles pour elle et son/sa
partenaire, jusqu’à ce que son état soit réévalué. Le
groupe de l’intervention était comparé à un groupe
témoin de femmes admises directement en salle de
travail après l’évaluation initiale.
Comparaison : admission plus tardive contre
admission directe en salle de travail
Résultats maternels
Mode d’accouchement : le niveau de preuve sur
l’effet de l’admission plus tardive comparativement
à l’admission directe en salle de travail sur la
césarienne et l’accouchement par voie basse avec
assistance instrumentale est très faible, notamment
en raison de la petite taille des échantillons et du
petit nombre d’événements.
Durée du travail : un faible niveau de preuve suggère
que la durée du travail à partir du moment de
l’admission à l’hôpital pourrait être plus courte dans
le groupe où les admissions ont été plus tardives (1
essai, 209 femmes, DM : ‑5,20 heures [plus courte] ;
IC 95% : de -7,06 à ‑3,34 heures).
Utilisation des options de soulagement de la
douleur : un faible niveau de preuve suggère qu’il
pourrait y avoir une réduction de l’utilisation de
l’analgésie péridurale en cas de politique d’admission
plus tardive (1 essai, 209 femmes, RR = 0,87 ;
IC 95% : 0,78–0,98). Dans cet essai, avec un taux
d’analgésies péridurales d’environ 90 % dans le
groupe témoin, la différence absolue est estimée à
118 analgésies péridurales de moins pour 1000 (de
18 à 199 de moins) en cas de politique d’admission
plus tardive.
Accélération du travail : un faible niveau de
preuve suggère que retarder l’admission pourrait
réduire l’administration d’ocytocine comparée à
l’admission directe (1 essai, 209 femmes, RR = 0,57 ;
IC 95% : 0,37–0,86). Dans cet essai, avec un taux
d’administration d’ocytocine d’environ 40 % dans
le groupe témoin, la différence absolue est estimée
à 174 administrations d’ocytocine de moins pour
1000 (de 57 à 271 de moins) en cas de politique
d’admission plus tardive.
Expérience de l’accouchement : un faible niveau
de preuve suggère que les scores de satisfaction
pourraient être supérieurs avec une politique
d’admission plus tardive plutôt qu’avec l’admission
directe (1 essai, 201 femmes, DM : 16 points de plus ;
IC 95% : 7,53–24,47 de plus).
Résultats fœtaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatales : le niveau de preuve
concernant les scores d’Apgar inférieurs à 7 à
5 minutes est très faible, principalement en raison
de la petite taille de l’échantillon et du faible nombre
d’événements.
Naissance avant l’arrivée à l’hôpital : les données
relatives aux naissances avant l’arrivée à l’hôpital
sont très incertaines car aucun événement de cette
nature n’est survenu dans cet essai de petite taille.
Mortalité périnatale : ce critère de jugement n’était
pas rapporté dans l’essai.
Aucun autre résultat périnatal n’était étudié dans cet
essai.
Considérations supplémentaires
D’autres résultats pertinents ont été examinés dans
l’essai (93) mais pas dans la revue documentaire
Cochrane (92).
3. Données factuelles et recommandations
Durée du deuxième stade du travail : elle était plus
courte chez les femmes du groupe dans lequel
l’admission a été plus tardive comparativement à la
durée enregistrée dans le groupe d’admission directe
(76,8 contre 95 minutes ; p = 0,045).
Amniotomie : elle a été pratiquée à une fréquence
similaire dans les deux groupes (49/105 contre
56/104 ; p = 0,368).
Les effets de l’admission plus tardive en salle de
travail présentés dans la revue documentaire
systématique Cochrane dépendent du modèle de
soins intrapartum pour les femmes enceintes en
69
 bonne santé adopté au sein du système de santé
et pourraient ne pas être applicables aux pays où
les accouchements sans complication sont pris
en charge dans des établissements de niveau de
soins primaires, tels que des centres de soins ou
des unités de naissance sur site dirigées par des
sages-femmes, qui tendent à offrir des soins moins
médicalisés que les soins intrapartum en milieu
hospitalier (94).
Plusieurs études d’observation incluant des tailles
d’échantillon comprises entre 120 et 6121 femmes
ont évalué la relation entre la dilatation cervicale
à l’admission et les interventions médicales
ultérieures, dont la césarienne et l’accélération
du travail (95–99). Les résultats de ces études
concordent. Ils montrent que les femmes admises
au cours de la phase de latence du travail sont plus
susceptibles d’avoir une césarienne, les taux de
césarienne pour les groupes admis en phase de
latence et en phase active rapportés dans ces études
étant de 14,2 % contre 6,2 % (n = 6121 femmes) (96),
18 % contre 4 % (n = 1202 femmes) (97), 34,8 %
contre 18,6 % (n = 354 femmes) (98), 15,8 % contre
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
6,9 % (n = 216 femmes) (95), et 10,3 % contre 4,2 %
(n = 3220 femmes) (99), respectivement. Ces études
d’observation ont également fait ressortir, de façon
constante, des taux plus élevés d’administration
d’ocytocine en vue d’accélérer le travail et d’un
éventail d’autres interventions médicales (telles
que la mesure du pH au scalp, le monitoring de la
fréquence cardiaque fœtale par l’application d’une
électrode sur le scalp du fœtus, l’amniotomie,
l’analgésie péridurale) chez les femmes admises en
salle de travail au début du travail comparativement
à celles admises lorsque le travail était bien installé,
en phase active.
Une comparaison entre « l’évaluation et le soutien
à domicile » pour les femmes en début de travail
et le triage téléphonique (un appel téléphonique
entre la femme et un professionnel de santé afin
de déterminer si la femme doit être admise en
salle de travail) a également été effectuée dans
la revue documentaire systématique Cochrane
(92). Trois essais (6096 participantes) menés
au Royaume-Uni et au Canada ont fourni des
données pour cette comparaison. Les femmes
incluses dans les groupes d’évaluation à domicile
recevaient le soutien et des conseils chez elles par
une sage-femme ou un autre professionnel de santé
formé, incluant des conseils sur les techniques de
gestion de la douleur et le moment où se rendre à
l’hôpital. Les femmes incluses dans les groupes de
triage téléphonique décidaient par elles-mêmes
quand se rendre à l’hôpital, en s’appuyant sur leur
conversation téléphonique avec un/-e infirmier/-
70
ière ou un autre professionnel de santé. La revue
documentaire a mis en évidence des données (dont
le niveau de preuve a été jugé faible pour la plupart
d’entre elles) suggérant que ces interventions
n’avaient pas ou que peu d’effets sur le résultat
de l’accouchement, y compris sur la césarienne,
l’accouchement par voie basse avec assistance
instrumentale, l’administration d’ocytocine en vue
d’accélérer l’accouchement, l’analgésie péridurale,
la morbidité maternelle sévère, les scores d’Apgar
inférieurs à 7 à 5 minutes et la mortalité périnatale.
Cependant, un niveau de preuve faible issu de la
revue documentaire suggère que l’intervention
incluant l’évaluation et le soutien à domicile pourrait
être associée à un taux de satisfaction maternelle
plus élevé.
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire qualitative
visant à déterminer les éléments les plus importants
aux yeux des femmes dans les soins intrapartum
(23) indiquent que la plupart des femmes, et en
particulier celles qui accouchent pour la première
fois, appréhendent l’accouchement et certaines
interventions en particulier (niveau de preuve élevé).
La revue documentaire a également montré que, si
la plupart des femmes souhaitent un accouchement
normal, elles comprennent néanmoins qu’une
intervention médicale est parfois nécessaire
afin de permettre à leur bébé de naître en bonne
santé (niveau de preuve élevé). En outre, dans
certains contextes et/ou certaines situations, les
femmes pourraient apprécier de pouvoir bénéficier
d’interventions visant à raccourcir le travail ou à
soulager la douleur (faible niveau de preuve).
Considérations supplémentaires
Au regard de ce qui précède, les femmes anxieuses à
l’idée d’accoucher pourraient ne pas apprécier l’effet
de l’admission plus tardive sur la durée de leur séjour
en salle de travail et préférer l’admission directe, en
particulier si l’alternative proposée consiste à être
renvoyées chez elles pour attendre que le travail
soit bien installé. Il est également plausible que les
femmes pourraient apprécier les taux plus faibles
d’analgésie péridurale et d’accélération du travail
associés au fait de retarder l’admission en salle de
travail.
Les données tirées d’autres études suggèrent
que les femmes sont moins susceptibles que les
prestataires de soins de santé de reconnaître des
phases du travail définies et limitées dans le temps
(54), et que leur capacité à supporter le travail
dépendrait davantage d’un éventail de facteurs
interdépendants, tels que le niveau de douleur
ressenti, la nature de l’environnement et le niveau de
soutien perçu (55).
Ressources
Une analyse du rapport coût–efficacité réalisée
en 2015 aux États-Unis suggère que l’admission
plus tardive à l’hôpital comparée à l’admission au
cours de la phase de latence pourrait se traduire
par une économie de 694 millions d’US$ par an
dans ce pays à revenu élevé (100). Ces résultats se
basent sur des estimations modélisées prévoyant
672 000 analgésies péridurales, 67 232 césariennes
et 9,6 décès maternels en moins si une politique
visant à retarder l’admission à l’hôpital jusqu’à la
phase active du travail était adoptée.
Considérations supplémentaires
Il n’existe aucun élément de preuve sur le rapport
coût–efficacité offert par l’admission plus tardive
comparativement à l’admission directe en salle de
travail dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Le rapport coût–efficacité dépendrait du modèle de
soins intrapartum du système de santé. Dans les
contextes des pays à revenu faible ou intermédiaire,
les modèles de soins primaires sont souvent
employés, car ils offrent un meilleur rapport
coût–efficacité que les modèles hospitaliers (94).
Les modèles de soins primaires tendent à offrir
des soins intrapartum moins médicalisés que les
modèles hospitaliers (pas d’analgésie péridurale, par
exemple).
Si les femmes en début de travail sont renvoyées à
leur domicile en attendant la phase active du travail,
la politique visant à retarder l’admission pourrait être
associée à des coûts de transport plus élevés pour
les femmes, quel que soit le contexte.
Équité
Aucune preuve sur l’effet de l’admission plus tardive
en termes d’équité n’a été identifiée.
Considérations supplémentaires
Dans les pays à revenu élevé et chez les femmes
les plus avantagées, la prévalence des interventions
obstétricales non nécessaires destinées à
accélérer l’accouchement, dont la césarienne et
l’administration d’ocytocine, est très élevée. Par
conséquent, si le fait de retarder l’admission réduit
ces interventions non nécessaires et onéreuses,
comme le suggère l’analyse du rapport coût–
efficacité menée aux États-Unis (100), il est plausible
que cela se traduise par une augmentation de
l’équité.
Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire,
les femmes défavorisées se présentent souvent
tardivement dans les établissements de santé,
donnent naissance à leur bébé avant l’arrivée ou
finissent par accoucher à domicile alors que cela
n’était pas prévu, en raison de difficultés liées
au transport ou d’ordre financier (101–104) ; par
conséquent, retarder l’admission dans ces contextes
pourrait réduire l’équité.

Tableau 3.20 Principales ressources requises pour retarder l’admission en salle de travail jusqu’à la
phase active du premier stade
Ressource Description
 Réorganisation des effectifs existants en déployant un ou plusieurs membres de
Personnel
l’équipe dans une salle d’attente dédiée à « l’admission plus tardive ».
 Formation continue visant à mettre en œuvre le nouveau protocole en vigueur dans
Formation
l’établissement, et à apporter le soutien nécessaire pour les admissions plus tardives
3. Données factuelles et recommandations

 Moins de fournitures nécessaires avec une politique d’admission plus tardive qu’avec
l’admission directe, en raison du nombre plus faible d’examens vaginaux (moins de
Fournitures
gants) et du recours réduit à l’accélération du travail (ocytocine, kit de perfusion,
liquides intraveineux [IV]).
 Fauteuils et autres aides telles qu’une radio, de la musique, un poste de télévision,
Matériel des magazines pour offrir aux femmes plus de confort pendant la période d’attente.
Aucune différence concernant le matériel médical, par exemple, les tensiomètres.
 Une salle d’attente propre et confortable pour les femmes et leur(s) accompagnant/-
Infrastructure e(s), avec suffisamment d’espace pour permettre aux femmes de déambuler
 Des toilettes et de l’eau potable devraient être aisément accessibles
 Supervision médicale aisément accessible
Supervision et suivi  Audit et revue documentaire sur les bébés nés avant l’arrivée en salle de travail et
d’autres résultats clés

71
 Les frais de transport pour se rendre dans les
établissements de santé constituent un enjeu
majeur pour les femmes défavorisées dans tous
les contextes (102, 105, 106). S’il était demandé aux
femmes de rentrer chez elles en attendant que le
travail soit bien installé, il conviendrait de couvrir
les frais de transport des femmes défavorisées pour
garantir l’équité de cette intervention.
Acceptabilité
Dans le cadre d’une revue documentaire qualitative
sur les expériences des femmes ayant bénéficié
de soins intrapartum (26), les auteurs ont réalisé
une sous-analyse sur l’avis des femmes à l’égard
des pratiques d’admission à l’hôpital. Les résultats,
provenant uniquement de pays à revenu élevé,
suggèrent que les femmes comprennent et
acceptent généralement le message leur conseillant
de rester chez elles aussi longtemps que possible,
mais leur vécu du début du travail est souvent
plus intense qu’attendu (en particulier chez les
femmes nullipares), ce qui les incite rapidement à
contacter des professionnels de santé, par téléphone
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
ou en consultation, pour plus de clarté et être
rassurées (niveau de confiance élevé concernant
les éléments factuels). Les femmes trouvent
difficile d’accepter que rester à leur domicile soit
la meilleure chose à faire lorsqu’on les a incitées
à croire que l’assistance médicale est importante
pour leur sécurité (niveau de preuve élevé). Elles
tendent à considérer l’hôpital comme un lieu sûr et
elles ont pleinement conscience qu’elles pourraient
être renvoyées chez elles si elles ne sont pas en
« phase active » du travail. La pression inhérente
au fait d’identifier le bon moment fait peser une
contrainte supplémentaire sur les femmes et peut
éveiller chez elles un sentiment d’anxiété et de
vulnérabilité (niveau de preuve élevé). La décision
de se rendre à l’hôpital ou à la maison de naissance
est généralement déterminée par le ressenti qu’elles
ont du travail dans leur propre corps (souvent
associé au niveau de douleur) plutôt que sur la base
d’une évaluation clinique ; et elles peuvent se sentir
déçues, découragées, frustrées et embarrassées si,
après l’examen, on leur dit de rentrer chez elles.
Une sous-analyse similaire des expériences des
prestataires à l’égard des pratiques d’admission
suggère que les professionnels de santé
reconnaissent le besoin des femmes d’obtenir des
informations claires et d’être rassurées et qu’ils
essaient d’adopter à tout moment une approche
centrée sur la femme, que ce soit par téléphone
ou en personne (niveau de preuve modéré).
Néanmoins, les pressions organisationnelles et
les contraintes de temps les conduisent souvent
72
à filtrer l’accès aux salles de travail, ce qui peut
conduire à une approche incohérente concernant
les admissions en salle de travail (niveau de preuve
modéré.
Considérations supplémentaires
Tous les éléments de preuve susmentionnés
proviennent d’études menées dans des pays à
revenu élevé. Certaines données issues de pays à
revenu faible ou intermédiaire suggèrent que les
femmes dans ces milieux sont plus susceptibles
d’arriver aux établissements de santé lorsque le
travail est déjà installé (107).
Faisabilité
Dans le cadre d’une revue documentaire qualitative
sur les expériences des femmes ayant bénéficié
de soins intrapartum (26), les auteurs ont réalisé
une sous-analyse sur l’avis des femmes à l’égard
des pratiques d’admission à l’hôpital. Les résultats,
provenant uniquement de pays à revenu élevé,
indiquent que le message invitant à « rester à la
maison » est généralement bien perçu. Cependant,
pour se sentir en sécurité et rassurées, de
nombreuses femmes préfèreraient se trouver
en salle de travail ou à proximité lorsqu’elles
commencent à ressentir les effets du travail dans
leur corps, indépendamment de l’évaluation clinique
(niveau de confiance preuve élevé). Dans les cas
où les professionnels de santé leur demandent de
retourner chez elles, les femmes aimeraient recevoir
des conseils et des instructions précis sur les signes
et symptômes à attendre, et le moment où revenir
(niveau de preuve élevé.
Une sous-analyse similaire des expériences des
prestataires à l’égard des pratiques d’admission
suggère que les personnels tendraient à être
favorables à une approche d’admission plus
tardive en salle de travail car celle-ci leur offre
davantage de souplesse pour gérer les pressions
organisationnelles liées à la disponibilité des lits
et des ressources humaines (niveau de preuve
modéré). Les résultats indiquent toutefois aussi
que les professionnels de soins pourraient avoir
des difficultés à offrir le type de soins centrés sur
la femme qu’ils souhaitent apporter (et qui sont
appréciés des femmes) si cette approche est
adoptée (niveau de preuve modéré).
Considérations supplémentaires
Tous les éléments de preuve susmentionnés
proviennent d’études menées dans des pays à
revenu élevé.
Tableau 3.21 Résumé des conclusions : politique visant à retarder l’admission en salle de travail
comparée à l’admission directe en salle de travail
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets ✓ – – – – –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude ou Incertitude ou Aucune
ou variabilité variabilité variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise Probablement Ne favorise Probablement Favorise
l’admission favorise pas favorise l’admission
directe l’admission l’admission l’admission plus tardive
directe directe ou plus tardive
l’admission
plus tardive
Ressources – – – – – ✓ –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau – – ✓ – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– – – – – – ✓ –
efficacité Inconnu Variable Favorise Probablement Ne favorise Probablement Favorise
l’admission favorise pas favorise l’admission
directe l’admission l’admission l’admission plus tardive
directe directe ou plus tardive
l’admission
plus tardive
Équité – ✓ – – – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – - -
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
3. Données factuelles et recommandations

73
 3.2.5 Examen clinique du bassin à l’admission

RECOMMANDATION  11

L’examen clinique du bassin à l’admission pour la prise en charge du travail n’est pas recommandé
chez les femmes enceintes en bonne santé. (Non recommandée)

Remarques

 Des preuves indirectes issues d’études sur la radiopelvimétrie suggèrent que l’examen clinique
systématique du bassin chez la femme enceinte en bonne santé à son admission pour la prise en
charge du travail pourrait augmenter le taux de césariennes, sans bénéfice clair pour le résultat de
l’accouchement.
 L’examen clinique du bassin est l’évaluation de l’adéquation de la forme et de la taille du bassin
maternel (détroits inférieur, moyen et supérieur) en vue d’un accouchement par voie basse en
pratiquant un toucher pelvien. Il ne doit pas être confondu avec l’examen standard, requis pour
l’évaluation clinique de l’état du col de l’utérus, du liquide amniotique, et de l’engagement et de la
position du fœtus lors de l’admission en salle de travail.
 L’examen clinique du bassin pourrait permettre d’opérer un triage des femmes présentant un risque
élevé de disproportion céphalopelvienne qui vivent dans des zones rurales ou reculées ; toutefois, à
l’heure actuelle, il n’y a aucunepreuve que cette pratique soit associée à une amélioration du résultat
de l’accouchement.
 Dans les contextes où l’examen clinique du bassin est pratiqué de façon systématique chez les
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

femmes enceintes en bonne santé à leur admission en salle de travail, les prestataires de soins de
santé devraient être informés du fait que les données factuelles sont insuffisantes pour se prononcer
en faveur de cette pratique.
 Toutes les femmes qui se présentent dans un établissement de santé alors qu’elles sont en travail
devraient faire l’objet d’une évaluation clinique par un professionnel de la maternité, conformément
aux pratiques cliniques recommandées qui incluent un toucher vaginal, avec le consentement de la
femme, afin d’évaluer le stade (début et étendue) du travail.

Synthèses des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention Tableau EB 3.2.5)
Les éléments factuels proviennent d’une revue
documentaire systématique Cochrane incluant
cinq ECR (108). Les auteurs de cette revue
documentaire n’ont identifié aucun essai évaluant
l’examen clinique du bassin, aussi ce sont les
données factuelles indirectes sur les effets de la
radiopelvimétrie sur le résultat de l’accouchement
qui ont éclairé cette recommandation. Trois essais
inclus dans la revue ont été réalisés en Afrique du
Sud, en Espagne et aux États-Unis, et incluaient
769 femmes ayant une grossesse unique à terme
avec présentation céphalique. L’un d’eux datait
de 1962 et incluait 305 femmes en travail ; les
deux autres portaient sur 464 femmes nullipares
bénéficiant d’une induction ou d’une accélération
du travail. Les trois essais visaient à évaluer la
radiopelvimétrie (spécifiquement par rayon X)
comparativement à l’absence de pelvimétrie.
Les deux autres essais portaient sur des femmes
ayant des antécédents de césarienne ; les données
factuelles issues de ces derniers essais n’ont pas été
incluses dans cette recommandation.
Comparaison : examen clinique systématique du
bassin contre examen standard
Les éléments factuels ont été déclassés car ils
étaient indirects, les données provenant d’études sur
la radiopelvimétrie.
Résultats maternels
Mode d’accouchement : avec un faible niveau de
preuve il est suggéré que la césarienne pourrait
être plus fréquente en cas d’examen clinique du
bassin que sans pelvimétrie (3 essais, 769 femmes,
RR = 1,34 ; IC 95% : 1,19–1,52). L’effet absolu
de l’examen clinique du bassin pourrait être de
73 césariennes en plus sur 1000 accouchements
(entre 6 et 157 césariennes supplémentaires).

74
Morbidité maternelle : aucune donnée relative à la
morbidité maternelle n’était fournie dans les trois
essais inclus.
Durée du travail : ce critère de jugement n’était pas
étudié dans la revue documentaire.
Expérience de l’accouchement : le niveau de
satisfaction maternelle et les autres aspects du vécu
de la pelvimétrie n’ont pas été évalués dans revue
documentaire.
Résultats fœtaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatales : les éléments de
preuve sur l’effet de la pelvimétrie sur « l’asphyxie
périnatale » sont très incertains car les données
étaient indirectes et provenaient d’un essai qui
n’incluait qu’un faible nombre d’événements et
comportait des limites dans sa conception. Les
autres critères de jugement relatifs à la morbidité
néonatale et fœtale (scores d’Apgar <7 à 5 minutes)
n’étaient pas rapportés dans les études concernées.
Mortalité périnatale : le niveau de preuve relatif à ce
critère de jugement est très faible en raison du faible
nombre d’événements, des limitations de l’étude et
du caractère indirect des éléments fournis.
Considérations supplémentaires
L’examen clinique du bassin implique un toucher de
l’aspect interne des os du bassin, qui peut s’avérer
très inconfortable pour la femme, en particulier
si elle souffre de douleurs liées au travail (108).
Toutefois, la revue documentaire n’évaluait pas
l’expérience maternelle associée à cet acte.
En l’absence de données factuelles montrant son
bénéfice pour d’autres critères de jugement, un taux
plus élevé de césarienne n’est pas souhaitable au
regard de l’augmentation potentielle de la morbidité
et des coûts supplémentaires associés à cette
intervention.
La précision diagnostique de l’examen clinique
du bassin est incertaine. Toutefois, les résultats
de certaines études d’observation suggèrent qu’il
pourrait contribuer à prédire une disproportion
Tableau 3.22 Principales ressources requises pour l’examen clinique du bassin
Ressource Description
Formation  Formation pratique sur la pratique de l’examen clinique du bassin
Fournitures  Fournitures nécessaires à un toucher pelvien standard
Matériel  Aucun
Temps de personnel  Temps pour conseiller les femmes, obtenir leur consentement et pratiquer l’acte
 Suivi par le responsable de l’établissement/du centre de soins/de la salle de travail
Supervision et suivi
dans le cadre d’un audit régulier/d’une évaluation régulière de la qualité des soins.
céphalopelvienne chez les femmes nullipares
dans certains contextes de faibles ressources
où l’accès à la césarienne est limité et où il est
nécessaire d’orienter rapidement la femme vers un
établissement de santé de niveau supérieur le cas
échéant (109, 110).
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives visant à déterminer les éléments les
plus importants aux yeux des femmes dans les
soins intrapartum (23) indiquent que la plupart des
femmes désirent un accouchement normal avec
un résultat positif pour la mère et le bébé, mais
reconnaissent que des interventions médicales
peuvent parfois s’avérer nécessaires. La plupart
des femmes, et en particulier celles qui accouchent
pour la première fois, appréhendent l’accouchement
(niveau de preuve élevé) et certaines interventions.
Lorsque des interventions sont mises en œuvre,
les femmes aimeraient recevoir des informations
pertinentes de la part de prestataires de soins
techniquement qualifiés et sensibles à leurs besoins
(niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
D’après les résultats de la revue documentaire
présentés ci-dessus, les femmes pourraient ne
pas apprécier cette intervention médicale si elle
augmente la probabilité d’accoucher par césarienne
sans améliorer le résultat de l’accouchement.
Ressources
Aucune preuve issue de revues documentaires
systématiques sur les ressources requises ou le
rapport coût–efficacité n’a pu être identifié.
Considérations supplémentaires
Le coût principal de cette intervention réside dans
le temps de personnel. Alors que l’acte en soi ne
prend que quelques minutes, il est également
3. Données factuelles et recommandations
nécessaire de prendre du temps pour conseiller la
femme et lui expliquer la raison du toucher, d’obtenir
75
 son consentement et de lui expliquer les résultats
ensuite. Dans la mesure où l’intervention pourrait
augmenter la probabilité d’une césarienne sans
améliorer de résultats périnatals importants, il est
peu probable qu’elle offre un bon rapport coût–
efficacité.
Équité
Aucune donnée factuelle directe sur l’effet de
l’examen clinique du bassin en termes d’équité n’a
été identifiée. Cependant, des éléments de preuve
indirects issus d’une revue documentaire sur les
éléments limitant ou facilitant l’accouchement
en établissement de santé indiquent que les
touchers vaginaux par les agents de santé dans
les établissements, que les femmes jugent
inconfortables et déshumanisants, constituent
un obstacle important à l’acceptation de
l’accouchement en établissement de santé par les
femmes marginalisées dans les pays à revenu faible
ou intermédiaire (niveau de de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
D’après les données factuelles indirectes
susmentionnées, l’examen clinique du bassin, qui
peut s’avérer plus inconfortable qu’un toucher
pelvien standard visant à évaluer la progression
du travail, pourrait dissuader les femmes
désavantagées d’accoucher dans un établissement
de santé et, partant, réduire encore davantage
l’équité. En outre, dans la mesure où l’examen
clinique du bassin est susceptible d’augmenter le
recours à la césarienne chez les femmes privilégiées
dont le bassin est jugé contracté, les femmes
désavantagées dans le même cas pourraient ne pas
être en mesure de recevoir des niveaux de soins
similaires, même s’ils étaient indiqués sur le plan
médical.
Acceptabilité
La revue documentaire systématique qualitative sur
les expériences des femmes et des prestataires de
soins à l’égard des soins intrapartum n’inclut aucun
élément factuel spécifique à l’examen clinique du
bassin.
Toutefois, les résultats généraux sur le vécu des
femmes suggèrent qu’elles préfèreraient éviter
toute intervention médicale à moins que leur bébé
76
ne soit en danger (niveau de preuve élevé) (26). En
outre, lorsqu’une intervention s’avère nécessaire,
les femmes préfèreraient être informées de l’acte
et prises en charge par des personnels qui sachent
faire preuve de sensibilité et de douceur à leur égard
et soient techniquement qualifiés (niveau de de
preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les femmes pourraient être heureuses de bénéficier
d’un examen pelvien par le prestataire de soins, qui
puisse les rassurer sur leurs chances d’accoucher
par voie basse. Toutefois, elles pourraient ne pas
accepter l’examen clinique du bassin si les résultats
sont susceptibles de les empêcher d’essayer
d’accoucher par voie basse ou s’ils augmentent
leurs craintes d’événements indésirables pendant le
travail.
Faisabilité
La revue documentaire systématique qualitative sur
les expériences des femmes et des prestataires de
soins à l’égard des soins intrapartum n’inclut aucun
élément factuel spécifique à l’examen clinique du
bassin (26). Toutefois, les résultats généraux sur
l’expérience des prestataires suggèrent que dans
certains contextes (en particulier dans les pays à
revenu faible ou intermédiaire), les prestataires
pourraient manquer de temps, de formation et/ou
de ressources pour pratiquer un examen clinique
du bassin de façon systématique chez toutes les
femmes en travail qui se présentent (niveau de
preuve élevé).
Considérations supplémentaires
L’examen clinique du bassin nécessite une
expérience et une expertise spécifiques pour
déterminer avec un niveau élevé de certitude
les diamètres internes du bassin de la mère
comparativement à la taille de la tête du fœtus et
évaluer le risque de disproportion céphalopelvienne
pendant le travail. Une telle expertise est
généralement limitée aux hôpitaux de niveau
de soins supérieurs, aux sages-femmes et aux
obstétriciens expérimentés, et pourrait ne pas être
aisément disponible dans les hôpitaux de niveaux
de soins inférieurs et les contextes de ressources
limitées.
Tableau 3.23 Résumé des conclusions : examen clinique systématique du bassin contre absence
d’examen clinique du bassin
Effets ✓ – – – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – ✓ –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – ✓ – –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – ✓ – – –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
l’absence probablement pas l’examen probablement l’examen
d’examen l’absence clinique du l’examen clinique du
clinique du d’examen bassin ou clinique du bassin
bassin clinique du l’absence bassin
bassin d’examen
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts modéré Coûts ou Économies Économies
économies modérées importantes
négligeables
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– – – – ✓ – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
l’absence probablement pas l’examen probablement l’examen
d’examen l’absence clinique du l’examen clinique du
clinique du d’examen bassin ou clinique du bassin
bassin clinique du l’absence bassin
bassin d’examen
Équité – – – ✓ – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

3. Données factuelles et recommandations

77
 3.2.6 Examen de routine du bien-etre du foetus lors de l’admission pour la prise en charge du travail

RECOMMANDATION 12

La cardiotocographie systématique n’est pas recommandée pour évaluer le bien-être du fœtus lors de
l’admission pour la prise en charge du travail des femmes enceintes en bonne santé chez qui le travail
s’est déclenché spontanément. (Non recommandée)

RECOMMANDATION 13

L’auscultation à l’aide d’un appareil à ultrasons Doppler ou d’un stéthoscope fœtal de Pinard est
recommandée pour évaluer le bien-être du fœtus lors de l’admission pour la prise en charge du travail.
(Recommandée)

Remarques

 Les éléments factuels montrent que la cardiotocographie (CTG) à l’admission pour la prise en
charge du travail augmente probablement le risque de césarienne sans améliorer le résultat de
l’accouchement. En outre, elle augmente la probabilité que la femme et son bébé reçoivent une
cascade d’autres interventions, dont la CTG continue et le prélèvement sanguin du fœtus, ce qui
accroît le coût de l’accouchement et peut avoir un effet négatif sur l’expérience de la femme.
 Tous les acteurs doivent être conscients que l’évaluation de l’état du fœtus à l’admission puis
régulièrement au cours du travail, et notamment celle du rythme cardiaque fœtal par auscultation, est
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

vitale et qu’elle fait partie intégrante de la prestation de soins intrapartum de qualité. Habituellement,
l’auscultation est pratiquée toutes les 15 à 30 minutes pendant la phase active du premier stade du
travail puis toutes les 5 minutes pendant le deuxième stade du travail.
 Le Groupe d’élaboration des directives avait conscience que le fait de ne pas pratiquer de CTG à
l’admission suscitait des inquiétudes au sein de la communauté clinique et juridique car, aux yeux de
certains cliniciens, la CTG est plus efficace que l’auscultation pour identifier les bébés à risque. Ils
estiment que son utilisation est par conséquent justifiée, y compris chez les femmes ne présentant
apparemment pas de facteurs de risques de complication lors du travail. Toutefois, le Groupe
d’élaboration des directives est convaincu qu’il n’existe aucun élément factuel étayant cette opinion
et est convenu que les cliniciens pourraient être mieux protégés contre d’éventuels recours juridiques
s’ils tenaient à jour leurs observations et leurs dossiers médicaux en indiquant clairement les résultats
de l’auscultation, plutôt que de s’appuyer sur le tracé cardiotocographique à l’admission comme
argument de défense de leur pratique clinique.

Synthèses des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention Tableau EB 3.2.6)
Les éléments factuels proviennent d’une
revue documentaire systématique Cochrane
incluant quatre ECR menés en Irlande (1 essai)
et au Royaume-Uni (3 essais) (111). Plus de
13 000 femmes considérées comme présentant
un faible risque de complications pendant le travail
ont été randomisées en deux groupes, le premier
bénéficiant d’une cardiotocographie (d’une durée
de 15 minutes dans un essai ou de 20 minutes
dans trois essais) et le second d’un suivi habituel
par auscultation. Cette dernière a été pratiquée au
moyen d’un appareil à ultrasons Doppler portatif
dans un essai et d’un stéthoscope fœtal Pinard ou
d’un appareil à ultrasons Doppler dans un deuxième
essai. La technique d’auscultation utilisée n’était pas
décrite clairement dans les deux autres essais. Tous
les essais ont été jugés comme comportant un faible
risque de biais.
Comparaison : cardiotocographie (CTG) contre
auscultation à l’admission
Résultats maternels
Mode d’accouchement : avec un niveau de preuve
modéré quatre essais (11 338 femmes) montrent que
la cardiotocographie à l’admission est probablement
associée à une augmentation des césariennes
(RR = 1,20 ; IC 95% : 1,00–1,44) mais pas des
accouchements par voie basse avec assistance
instrumentale (RR = 1,10 ; IC 95% 0,95–1,27). La

78
différence absolue concernant les césariennes
est estimée à 7 césariennes de plus pour
1000 accouchements en cas de cardiotocographie à
l’admission (de 0 à 16 césariennes supplémentaires).
Expérience de l’accouchement : ni la satisfaction
maternelle à l’égard de l’intervention ni aucune autre
évaluation de l’expérience de l’accouchement n’ont
été étudiées dans les essais.
Résultats fœtaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : il est suggéré,
avec un niveau de preuve modéré que la
cardiotocographie n’est associée qu’à une faible
différence ou à aucune différence concernant le
taux de faibles scores d’Apgar (<7 à 5 minutes)
(4 essais, 11 324 bébés, RR = 1,00 ; IC 95% :
0,54–1,85) ou de convulsions néonatales (1 essai,
8056 bébés, RR = 0,72, IC 95% : 0,32–1,61). Des
données d’un faible niveau de preuve suggèrent
que la cardiotocographie n’est associée qu’à une
faible différence ou à aucune différence concernant
les taux d’encéphalopathie hypoxo-ischémique (1
essai, 2367 bébés, RR = 1,19 ; IC 95% : 0,37–3,90).
Des données d’un niveau de preuve élevé montrent
que, comparée à l’auscultation, la cardiotocographie
à l’admission est associée à une augmentation
des prélèvements sanguins fœtaux (3 essais,
10 757 femmes, RR = 1,28 ; IC 95% : 1,13–1,45). La
différence d’effet absolue est estimée à 21 fœtus
soumis à des prélèvements sanguins en plus pour
1000 fœtus (de 10 à 34 fœtus de plus).
Souffrance fœtale : ce critère de jugement n’était
pas rapporté dans l’essai.
Mortalité périnatale : il est suggéré, avec un niveau
de preuve modéré, que la cardiotocographie n’est
associée qu’à une faible différence ou à aucune
différence en ce qui concerne la mortalité périnatale
(4 essais, 11 339 bébés, RR = 1,01 ; IC 95% : 0,30–
3,47).
Résultats à long terme chez le nourrisson : aucune
étude n’a rapporté de données sur les troubles
sévères du développement neurologique.
Considérations supplémentaires
La revue documentaire a également étudié les
effets de la cardiotographie à l’admission sur le taux
d’autres interventions médicales. Des éléments
factuels d’un niveau de certitude élevé montrent que
la cardiotocographie à l’admission n’a que peu voire
pas d’effet sur l’amniotomie (2 essais, 2694 femmes,
RR = 1,04 ; IC 95% : 0,97–1,12), sur l’administration
d’ocytocine afin d’accélérer le travail (2 essais,
11 323 femmes, RR = 1,05 ; IC 95% : 0,95–1,17) et
sur l’utilisation de l’analgésie péridurale (3 essais,
10 757 femmes, RR = 1,11 ; IC 95% : 0,87–1,41).
Néanmoins, des données d’un niveau de preuve
modéré montrent que la cardiotocographie à
l’admission augmente probablement la probabilité
d’un suivi cardiotocographique continu du travail
(3 essais, 10 753 femmes, RR = 1,30, IC 95% :
1,14–1,48). La différence d’effet absolue est estimée
à 125 femmes en plus sous cardiotocographie
continue pour 1000 femmes (58 à 200 femmes
supplémentaires).
Les éléments de preuve issus de cette revue
documentaire pourraient ne pas être applicables
aux pays à revenu faible ou intermédiaire car tous
les essais ont été conduits dans des pays à revenu
élevé.
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire qualitative
visant à déterminer les éléments les plus importants
aux yeux des femmes dans les soins intrapartum
(23) indiquent que la plupart des femmes veulent un
accouchement normal, mais reconnaissent qu’une
intervention médicale peut être parfois nécessaire
pour permettre à leur bébé de naître en bonne santé
(niveau de confiance élevé concernant les éléments
factuels). La plupart des femmes, et en particulier
celles qui accouchent pour la première fois,
appréhendent l’accouchement (niveau de preuve
élevé) et certaines interventions, bien que dans
certains contextes et/ou dans certaines situations,
les femmes apprécient de pouvoir bénéficier
d’interventions visant à raccourcir le travail (faible
niveau de preuve). Lorsque des interventions sont
mises en œuvre, les femmes aimeraient recevoir des
informations pertinentes de la part de prestataires
de soins techniquement qualifiés et sensibles à
leurs besoins. Les résultats ont également montré
que les femmes veulent contrôler leur processus
d’accouchement et qu’elles aimeraient être
impliquées dans le processus de décision quant à
l’utilisation des interventions (niveau de de preuve
élevé).
3. Données factuelles et recommandations
Ressources
Aucune donnée de recherche relative aux coûts
respectifs ou au rapport coût–efficacité de la
cardiotocographie comparativement à l’auscultation
n’a été identifiée.
Considérations supplémentaires
En l’absence de bénéfices supplémentaires pour la
santé associés à la cardiotocographie à l’admission,
il est plausible que celle-ci offre un rapport coût–
efficacité moins bon que l’auscultation au moyen
d’un stéthoscope fœtal de Pinard ou d’un appareil à
79
 ultrasons Doppler, en raison des coûts plus élevés du
matériel et des fournitures, ainsi que de l’utilisation
excessive de la césarienne et d’une cascade
d’autres interventions. Certaines interventions,
telles que la césarienne, ont d’importantes
implications en termes de ressources aussi bien
pour les établissements que pour les femmes qui en
bénéficient. La recommandation de ne pas utiliser
la cardiotocographie à l’admission en salle de travail
permet de nettes économies de coûts de santé.
Équité
Aucune donnée factuelle directe sur l’effet de
la cardiotocographie à l’admission (et de la
cardiotocographie en général) en termes d’équité n’a
été identifiée.
Considérations supplémentaires
Il est montré avec un niveau de preuve modéré que
la cardiotocographie à l’admission n’est pas associée
à une amélioration du résultat de l’accouchement
proviennent uniquement de pays à revenu élevé et
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
pourraient ne pas être applicables aux contextes où
les femmes marginalisées ne peuvent bénéficier que
de soins prénatals de mauvaise qualité ou bien où le
risque initial de mortalité fœtale à l’admission en vue
d’accoucher pourrait être supérieur.
L’adoption de la cardiotocographie systématique à
l’admission pourrait réduire l’équité si elle conduit
à une cascade d’interventions non nécessaires
uniquement accessibles aux femmes les plus
avantagées ou vivant dans des milieux favorisés.
Dans les contextes où les taux de mortalité
périnatale sont élevés, les interventions de
cardiotocographie visant à améliorer la détection
de l’hypoxie fœtale, associées à une augmentation
appropriée du taux de césariennes, pourraient
améliorer l’équité en conférant un bénéfice supérieur
aux femmes défavorisées.
Acceptabilité
Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives examinant les expériences des femmes
et des prestataires de soins à l’égard du travail et de

Tableau 3.24 Principales ressources requises pour l’évaluation du bien-être fœtal à l’admission :
cardiotocographie (CTG), appareil à ultrasons Doppler et stéthoscope fœtal de Pinard
Ressource Description
 CTG : formation pratique sur l’installation de l’appareil et l’interprétation des
résultats (112)
Formation du personnel  Doppler : facile à utiliser sans formation supplémentaire (32)
 Pinard : formation pratique ; peut exiger une certaine expérience pour une
bonne maîtrise (113)
 CTG : gel de contact, papier thermique,a jeu de fusibles (112)
 Doppler : gel de contact, certains nécessitent des piles de rechange (1,5 V AA)
Fournitures
(112)
 Pinard : aucun
 CTG : coût de l’appareil, 1457,16 US$ (112)
 Doppler : coût de l’appareil compris entre 95 US$ et 350 US$ (32, 112)
Matériel
 CTG et Doppler : frais de maintenance
 Pinard : 0,94 US$ (112)
 CTG : prise murale nécessaire pour l’alimentation électrique
Infrastructure  Doppler : piles fonctionnelles (rechargeables ou à usage unique)
 Pinard : aucune
 CTG : temps nécessaire à la préparation de l’examen puis à l’interprétation du
Temps de personnel tracé par le personnel qualifié Doppler : 60 secondes au minimum
 Pinard : variable, en fonction de l’expérience du prestataire
 CTG : une supervision est nécessaire pour identifier précisément tous les
Supervision et suivi
paramètres d’un tracé CTG peu rassurant.
a
Le coût du papier pour cardiotocographe a été estimé à 0,03 US$ par utilisation(112). Le coût du papier pour cardiotocographe
varie mais pourrait plausiblement correspondre à cette estimation pour une longueur de 15 à 30 cm (en supposant une vitesse de
progression du papier de 1 cm/min).

80
l’accouchement suggèrent que certaines femmes
trouvent la cardiotocographie rassurante mais
qu’elles se sentent limitées dans leurs mouvements
par l’appareil et qu’elles préfèreraient une approche
de soins plus pratique et centrée sur la femme
(faible niveau de confiance concernant les éléments
factuels).
Les résultats suggèrent aussi que, lorsque
cela est possible, les professionnels de santé
préfèreraient utiliser l’auscultation intermittente
car ils considèrent qu’elle offre plus de souplesse et
conduit à de meilleurs résultats (comparativement
à la cardiotocographie) (faible niveau de preuve
élevé).
Considérations supplémentaires
Les résultats de la revue documentaire qualitative
proviennent uniquement de pays à revenu élevé.
Faisabilité
Dans une revue documentaire systématique
qualitative examinant les avis des professionnels de
la santé (26), les résultats d’une sous-analyse sur
les points de vue à l’égard de la cardiotographie et
du monitoring fœtal ont montré que les personnels
tendent à croire que la cardiotographie est utilisée
excessivement et qu’elle pourrait conduire à des
interventions non nécessaires (niveau de preuve
élevé). Il est probable que cela ait des implications
en termes de coût, ce qui réduirait la faisabilité de
mettre en place les interventions requises face aux
résultats dans les contextes de faibles ressources.
Les personnels estiment aussi qu’elle est moins
onéreuse (comparativement à d’autres options),
mais que les contraintes financières conduisent
souvent à une maintenance insuffisante et à une
disponibilité limitée des accessoires (faible niveau
de preuve).
Considérations supplémentaires
Les résultats de la revue documentaire qualitative
proviennent uniquement de pays à revenu élevé.
Dans les contextes de faibles ressources, d’autres
besoins en ressources de santé d’un niveau de
priorité plus élevé freineront les investissements
nécessaires à l’approvisionnement en cardio­
tocographes et à la formation des personnels
soignants à leur utilisation.
3. Données factuelles et recommandations
81
 Tableau  3.25 Résumé des conclusions : la cardiotocographie (CTG) systématique à l’admission
comparée à l’auscultation du rythme cardiaque fœtal au moyen d’un appareil à ultrasons
Doppler ou d’un stéthoscope fœtal de Pinard à l’admission
Effets – – ✓ – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – ✓ –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – – – ✓ –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – ✓Incertitude – –
Incertitude ou variabilité Incertitude ou Aucune
ou variabilité probablement variabilité incertitude
importantes importantes probablement ou variabilité
pas importante
importantes
Équilibre des – – – ✓ – – –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
le Pinard/ probablement pas la CTG probablement la CTG à
Doppler le Pinard/ ou le Pinard/ la CTG à l’admission
Doppler Doppler à l’admission
l’admission
Ressources – – – ✓ – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût– – – – ✓ – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
le Pinard/ probablement pas la CTG probablement la CTG à
Doppler le Pinard/ ou le Pinard/ la CTG à l’admission
Doppler Doppler à l’admission
l’admission
Équité – ✓ – – – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – - -
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

82
3.2.7 Rasage du périnée/du pubis

RECOMMANDATION  14

Le rasage systématique du périnée/du pubis n’est pas recommandé avant un accouchement par voie
basse. (Non recommandée)

Remarques

 Cette recommandation est reprise des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement des
infections maternelles périnatales (114). Le Groupe d’élaboration des directives de ce document a qualifié
cette recommandation de conditionnelle basée sur des données probantes de très faible qualité.
 Cette recommandation s’applique à tout rasage des poils autour de la zone génitale externe de la
femme dans le cadre d’un accouchement par voie basse. Elle ne s’applique pas à la préparation de la
femme en cas de césarienne.
 La décision de raser ou non son périnée/pubis devrait appartenir à la femme et non pas à son
prestataire de soins. Si la femme choisit de se faire raser le périnée/pubis avant l’accouchement, il est
recommandé de lui conseiller de prévoir le lieu qui lui convient le mieux et la personne avec qui elle
est le plus à l’aise (par exemple, à son domicile peu avant le travail et l’accouchement).
 Les données factuelles sur lesquelles se fondent cette recommandation sont détaillées dans le
document source des recommandations, accessible en anglais à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186171/1/9789241549363_eng.pdf

3.2.8 Lavement à l’admission

RECOMMANDATION  15

L’administration d’un lavement pour réduire le recours à l’accélération du travail n’est pas
recommandée. (Non recommandée)

Remarques

 Cette recommandation est reprise des Recommandations de l’OMS relatives à l’accélération du

travail (46). Le Groupe d’élaboration des directives de ce document a qualifié de forte cette
recommandation basée sur un faible niveau de preuve.
 Comme l’a observé le groupe, il n’a pas été montré que l’utilisation systématique de lavements réduit
la durée du travail ni qu’elle confère un quelconque autre bénéfice clinique. Cette intervention est
considérée comme invasive et est associée à de la gêne chez les femmes.
 Le Groupe d’élaboration des directives a mis l’accent sur la faisabilité de mettre en œuvre cette
3. Données factuelles et recommandations

recommandation, la réduction de l’utilisation des ressources de soins de santé et l’acceptabilité chez

les prestataires de soins et les femmes, et a formulé une recommandation forte opposée à cette
intervention.
 Les données factuelles sur lesquelles se fondent cette recommandation sont détaillées dans le
document source des recommandations, accessible en anglais à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

83
 3.2.9 Toucher vaginal

RECOMMANDATION  16

Un toucher vaginal toutes les quatre heures est recommandé pour l’évaluation systématique de
la progression de la phase active du premier stade du travail chez les femmes à faible risque.
(Recommandée)

Remarques

 Cette recommandation est reprise des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement des
infections maternelles périnatales (114). Le Groupe d’élaboration des directives de ce document a qualifié
de forte cette recommandation basée sur un faible niveau de preuve.
 Il n’existe à l’heure actuelle aucun élément factuel direct sur la fréquence la plus appropriée du
toucher vaginal afin de prévenir la morbidité infectieuse chez la mère et le bébé ; aussi, cette
recommandation s’appuie-t-elle sur un consensus dégagé par le Groupe d’élaboration des directives.
Elle concorde avec une recommandation similaire publiée en 2014 dans les Recommandations de
l’OMS relatives à l’accélération du travail (46).
 Il convient, en priorité, de restreindre la fréquence et le nombre total de touchers vaginaux. Ceci
est particulièrement essentiel dans les cas où d’autres facteurs de risque d’infection sont présents
(rupture prolongée des membranes et allongement du travail, notamment).
 Le Groupe d’élaboration des directives a reconnu que la fréquence des touchers vaginaux dépend du
contexte de soins et de la progression du travail. Le groupe est convenu que des touchers vaginaux
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

à des intervalles plus rapprochés que ceux indiqués dans la présente recommandation peuvent être
justifiés dans certains cas par l’état de la mère ou du bébé.
 Il convient d’éviter les touchers vaginaux chez une même femme par différents prestataires de
soins, que ce soit à des moments rapprochés ou plus éloignés. Le groupe a relevé que cette pratique
est fréquente dans les établissements d’enseignement où plusieurs catégories de personnel (ou
étudiants) pratiquent des touchers vaginaux à des fins de formation.
 Les données factuelles sur lesquelles se fondent cette recommandation sont détaillées dans le
document source des recommandations, accessible en anglais à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186171/1/9789241549363_eng.pdf

84
3.2.10 Cardiotocographie (CTG) continue pendant le travail

RECOMMANDATION  17

La cardiotocographie continue n’est pas recommandée pour évaluer le bien-être du fœtus chez
les femmes enceintes en bonne santé chez qui le travail s’est déclenché spontanément. (Non
recommandée)

Remarques

 En formulant cette recommandation, le Groupe d’élaboration des directives s’est essentiellement

attaché aux données factuelles suggérant que la cardiotocographie continue est associée à une
augmentation des césariennes et d’autres interventions médicales, à un mauvais rapport coût–
efficacité, et à une acceptabilité et une faisabilité variables. Le groupe a accordé moins d’importance à
la faible réduction absolue des convulsions néonatales (1 cas en moins pour 1000), susceptible ou non
d’avoir des conséquences ultérieures sur la santé.
 La cardiotocographie continue ne devrait pas se substituer aux soins intrapartum de soutien, centrés
sur la femme.
 Elle peut restreindre d’autres interventions bénéfiques pendant le travail, telles que le choix de la
position pendant le travail et l’accouchement ou la capacité à déambuler librement, et peut s’avérer
stressante pour les femmes. S’il a reconnu que la cardiotocographie continue portative est désormais
disponible, le Groupe d’élaboration des directives est convenu que les éléments de preuve sur les
effets de cette technologie plus récente sont inexistants.
 Dans les pays où la mortalité périnatale est élevée, les acteurs devraient chercher à déterminer
comment améliorer la couverture et la documentation de l’auscultation intermittente.
 Dans les pays et les contextes où la cardiotocographie continue est utilisée comme mécanisme
de défense afin de se protéger contre d’éventuels litiges, les acteurs devraient être informés que
cette pratique n’est pas fondée sur des données factuelles et qu’elle n’améliore pas le résultat de
l’accouchement. Les cliniciens pourraient être mieux protégés contre les recours juridiques s’ils
tiennent à jour des observations et dossiers médicaux de bonne qualité, indiquant clairement les
résultats de l’auscultation intermittente plutôt que de se reposer sur les tracés de la cardiotocographie
continue comme argument de défense de leur pratique clinique.

Synthèses des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention Tableau EB 3.2.10)
Les données factuelles proviennent d’une revue
documentaire systématique Cochrane comparant
la cardiotocographie continue à l’auscultation
quasi-ECR (l’étude américaine) qui alternait les
interventions chaque mois. Cette dernière étude a
été considérée comme présentant un risque élevé
de biais. La méthode d’auscultation intermittente
utilisée variait selon les essais et consistait en
l’utilisation d’un stéthoscope fœtal de Pinard et/ou
d’un appareil à ultrasons Doppler.
3. Données factuelles et recommandations

intermittente pour évaluer le bien-être fœtal

pendant le travail (115). Aux fins de la présente
recommandation, seuls les éléments factuels
dérivés du sous-groupe à faible risque de la revue
documentaire ont été retenus. Ces données du sous-
groupe à faible risque sont issues de quatre essais
réalisés en Australie (989 femmes), en Irlande
(10 053 femmes), au Royaume-Uni (504 femmes)
et aux États-Unis (14 618 femmes), dont les résultats
ont été rapportés entre 1978 et 1986. L’étude menée
en Irlande incluait également des femmes ayant
une grossesse à haut risque, mais les données les
concernant ont été exclues de cette revue. La revue
documentaire incluait trois ECR individuels et un
Comparaison : cardiotocographie (CTG) contre
auscultation intermittente (AI)
Résultats maternels
Mode d’accouchement : deux essais de faible
niveau de preuve (1431 femmes) suggèrent que
le nombre de césariennes pourrait être plus élevé
en cas de cardiotocographie continue qu’en cas
d’auscultation intermittente (RR = 2,06 ; IC 95% :
1,24–3,45). La différence d’effet absolue est estimée
à 30 césariennes de plus pour 1000 femmes
(7 à 70 césariennes supplémentaires). Le niveau de
preuve des données relatives à l’accouchement par

85
 voie basse avec assistance instrumentale issus de
ces essais était très faible.
Besoin de soulagement de la douleur : il est
suggéré, avec un niveau de preuve modéré, qu’il n’y
a probablement que peu ou pas de différence entre
ces méthodes de monitoring fœtal concernant les
demandes d’analgésiques par les mères (1 essai,
504 femmes, RR = 0,92 ; IC 95% : 0,79–1,07).
Expérience de l’accouchement : aucun élément
de preuve relatif à l’expérience de l’accouchement
et notamment à l’incapacité de choisir sa position
préférée pour accoucher, l’insatisfaction à l’égard
des soins, et la perception d’une perte de contrôle
pendant le travail, n’a été rapporté dans la revue
documentaire.
Résultats fœtaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : il est suggéré,
avec un niveau de preuve modéré, que la
cardiotocographie continue est probablement
associée à une réduction des convulsions néonatales
comparée à l’auscultation directe (3 essais,
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
25 175 bébés, RR = 0,36 ; IC 95% : 0,16–0,79).
La différence d’effet absolue est estimée à
1 événement de moins pour 1000 bébés (0 à
2 événements de moins). La revue documentaire
n’incluait aucune donnée sur l’acidose du cordon
ombilical ou la paralysie cérébrale dans le sous-
groupe à faible risque.
Mortalité périnatale : le niveau de preuve de ces
données est très faible, en raison des limites dans
la conception de l’étude et du très faible nombre
d’événements.
Résultats à long terme chez le nourrisson : les
études sur les femmes ayant une grossesse à faible
risque n’ont pas rendu compte de la paralysie
cérébrale ni d’autres résultats à long terme chez le
nourrisson.
Considérations supplémentaires
Les données factuelles correspondant au sous-
groupe à faible risque étaient cohérentes avec celles
observées dans les sous-groupes à risque élevé et
mixte. Dans les analyses générales effectuées dans
le cadre de la revue documentaire incluant les sous-
groupes à faible risque, risque mixte et haut risque,
les estimations sommaires suggèrent une différence
entre les interventions concernant l’effet sur :
 les convulsions néonatales : réduction en
cas de cardiotocographie continue (9 essais,
32 386 bébés, RR = 0,50 , IC 95% : 0,31–0,80) ;
86
 la césarienne : augmentation en cas de
cardiotocographie continue (11 essais,
18 861 femmes, RR = 1,63 ; IC 95% : 1,29–2,07) ;
 l’accouchement par voie basse avec
assistance instrumentale : augmentation en
cas de cardiotocographie continue (10 essais,
18 615 femmes, RR = 1,15 ; IC 95% : 1,01–1,33) ; et
 les prélèvements de sang du fœtus :
augmentation en cas de cardiotocographie
continue (2 essais, 13 929 bébés, RR = 1,24 ;
IC 95% : 1,05–1,47).
Les estimations sommaires suggèrent qu’il n’y a
que peu voire pas de différence concernant l’effet
sur la mortalité périnatale, la paralysie cérébrale,
l’acidose du cordon ombilical, l’encéphalopathie
hypoxo-ischémique, l’accélération du travail par
administration d’ocytocine et l’analgésie péridurale,
entre autres.
Très peu de résultats néonatals cliniquement
pertinents ont été rapportés de manière cohérente
dans les différents essais (115). En outre, dans la
mesure où aucun suivi à long terme n’a été réalisé,
les effets à long terme des convulsions néonatales
rapportées sont méconnus.
Aucune distinction entre les femmes nullipares et les
femmes ayant déjà accouché, ni entre les femmes
chez qui le travail s’était déclenché spontanément
et celles ayant bénéficié d’une induction du
travail, n’était opérée dans les essais. En outre, les
essais étaient relativement anciens. Les pratiques
cliniques étudiées pourraient par conséquent être
différentes de celles utilisées actuellement. Par
exemple, dans un essai, l’amniotomie était pratiquée
systématiquement chez toutes les femmes dans
l’heure suivant leur admission.
La cardiotocographie continue a été comparée à la
cardiotocographie intermittente dans un ECR réalisé
en Suède qui incluait 4044 participantes présentant
un faible risque de complications (116). Dans le
groupe de la cardiotocographie intermittente,
celle-ci était pratiquée durant 10 à 30 minutes
toutes les 2 h à 2 h 30 pendant le premier stade
du travail, et une auscultation au stéthoscope
était effectuée toutes les 15 à 20 minutes dans
l’intervalle entre deux cardiotocographies. Toutes
les femmes ont bénéficié d’un monitoring continu
pendant le deuxième stade du travail. Les auteurs
de l’analyse documentaire n’ont mis en évidence
aucune différence significative concernant les
césariennes dues à une souffrance fœtale (1,2 %
contre 1,0 % respectivement) ou d’autres résultats
de l’accouchement, et ils ont conclu que la
cardiotocographie intermittente offrait un profil de
sécurité comparable à celui de la cardiotocographie
continue pour assurer le monitoring du travail à
faible risque.
Valeurs
Les résultats d’une revue documentaire qualitative
visant à déterminer les éléments les plus importants
aux yeux des femmes dans les soins intrapartum
(23) indiquent que la plupart des femmes désirent
un accouchement normal, mais reconnaissent
qu’une intervention médicale peut être parfois
nécessaire pour permettre à leur bébé de naître en
bonne santé (niveau de preuve élevé).
Lorsque des interventions sont mises en œuvre,
les femmes aimeraient recevoir des informations
pertinentes de la part de prestataires de soins
techniquement qualifiés et sensibles à leurs besoins.
Les résultats ont également montré que les femmes
veulent contrôler leur processus d’accouchement
et qu’elles aimeraient être impliquées dans la prise
de décision quant à l’utilisation des interventions
(niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Des éléments de preuve issus de la même revue
documentaire qualitative suggèrent que les femmes
pourraient accorder plus d’importance au fait
d’éviter le risque d’interventions supplémentaires
(tels que la césarienne, l’accouchement avec
assistance instrumentale et les prélèvements de
sang chez le fœtus) qui rendent l’accouchement
anormal et leur font perdre le contrôle sur le
processus d’accouchement, sans nécessairement
améliorer les résultats pour elles et leur(s) bébé(s)
(23).
En outre, la cardiotocographie continue pendant le
travail pourrait avoir un effet négatif sur le sentiment
d’autonomie de la femme pendant le processus de
l’accouchement, en augmentant son inconfort et en
limitant ses choix liés à la mobilité et aux options de
soulagement de la douleur.
Ressources
Aucune donnée de recherche relative aux coûts
respectifs ou au rapport coût–efficacité de la

Tableau 3.26 Principales ressources requises pour l’évaluation du bien-être fœtal pendant le travail :
cardiotocographie (CTG), appareil à ultrasons Doppler et stéthoscope fœtal de Pinard
Ressource Description
 CTG : formation pratique sur l’installation de l’appareil et l’interprétation des
résultats (112)
Formation du personnel  Doppler : facile à utiliser sans formation supplémentaire (32)
 Pinard : formation pratique ; peut exiger une certaine expérience pour une bonne
maîtrise (113)
 CTG : gel de contact, papier thermique,a jeu de fusibles (112)
 Doppler : gel de contact, certains nécessitent des piles de rechange (1,5 V AA)
Fournitures
(112)
 Pinard : aucun
 CTG : un cardiotocographe coûte 1457,16 US$ (112) ; un appareil et un lit par
femme pendant la durée du monitoring
 Doppler : coût de l’appareil compris entre 95 US$ et 350 US$ (32, 112)
Matériel
3. Données factuelles et recommandations

 Pinard : 0,94 US$ (112)

 Coûts de maintenance : les plus élevés pour le cardiotocographe ; aucun pour le
stéthoscope Pinard
 CTG : prise murale nécessaire pour l’alimentation électrique et
approvisionnement stable en électricité
Infrastructure
 Doppler : piles fonctionnelles (rechargeables ou à usage unique)
 Pinard : aucune
 CTG : le tracé doit être suivi et interprété régulièrement par un personnel formé
Temps de personnel Doppler : 60 secondes au minimum toutes les 15 minutes
 Pinard : variable, en fonction de l’expérience du prestataire
a Le coût du papier pour cardiotocographe a été estimé à 0,03 US$ par utilisation(112). Le coût du papier pour cardiotocographe
varie mais pourrait plausiblement correspondre à cette estimation pour une longueur de 15 à 30 cm (en supposant une vitesse de
progression du papier de 1 cm/min). D’après cette estimation, le papier pourrait revenir à 0,48 US$ pour un travail de 8 heures (0,03
US$ x 16).

87
 cardiotocographie comparativement à l’auscultation
intermittente n’a été identifiée.
Considérations supplémentaires
L’auscultation au moyen d’un stéthoscope fœtal de
Pinard est la méthode de monitoring fœtal la moins
onéreuse.
Les données factuelles relatives aux effets
bénéfiques de la cardiotocographie continue
suggèrent qu’elle pourrait ne pas offrir de bon
rapport coût–efficacité comparativement à
l’auscultation intermittente car le seul bénéfice clair
est une faible réduction absolue des convulsions
néonatales (1 cas en moins pour 1000) et les
effets à long terme sont incertains. Étant donné
que l’utilisation de la cardiotocographie pourrait
également conduire à une augmentation modérée
de certaines interventions onéreuses pendant le
travail, telles que la césarienne, l’accouchement
par voie basse avec assistance instrumentale et
le prélèvement fœtal, qui sont associées à des
risques supplémentaires de morbidité pour la
mère et le bébé, éviter son utilisation pourrait
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
permettre des économies de coûts conséquentes.
Les ressources consacrées à l’approvisionnement en
cardiotocographes pour les salles de travail ainsi que
les frais de maintenance associés, ou les ressources
annexes utilisées pour la mesure du pH par exemple,
pourraient plutôt servir à financer l’accès à d’autres
équipements de base. Ainsi, le coût du monitoring
par cardiotocographie interne était estimé à 1316 €
par accouchement dans une étude néerlandaise
(117).
Équité
Aucun élément de preuve relatif à l’effet de la
cardiotocographie sur l’équité n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
Les essais sur les effets de la cardiotocographie
continue comparés à ceux de l’auscultation
intermittente ont été conduits dans des pays à
revenu élevé et les estimations des effets pourraient
ne pas être directement applicables aux pays
à revenu faible ou intermédiaire où les taux de
mortalité périnatale sont élevés. Cependant, ces
effets de la cardiotocographie continue suggèrent
qu’elle pourrait réduire l’équité si elle conduit à une
cascade d’interventions non nécessaires.
Le rapport de l’OMS intitulé State of inequality
publié en anglais en 2015 indique que les femmes
défavorisées, les moins instruites et résidant dans
des zones rurales ou reculées ont moins accès
aux interventions de santé que les femmes plus
88
avantagées (33). Dans ces contextes, il est probable
que tout monitoring électronique du rythme
cardiaque fœtal, quel qu’il soit, s’avère fortement
inéquitable en raison de la qualité variable des soins
ou de l’absence des ressources de base. Les études
montrent qu’un suivi adéquat de la progression du
travail est souvent inexistant dans ces contextes et
que l’auscultation du rythme cardiaque fœtal y est
probablement rarement pratiquée (118–120).
L’adoption de la cardiotocographie continue dans ces
contextes ne pourrait que réduire davantage l’équité.
Acceptabilité
Les résultats d’une revue documentaire d’études
qualitatives examinant les expériences des femmes
et des prestataires de soins à l’égard du travail et de
l’accouchement suggèrent que certaines femmes
trouvent la cardiotocographie rassurante mais
qu’elles se sentent limitées dans leurs mouvements
par l’appareil et qu’elles préfèreraient une approche
plus pratique et centrée sur la femme (faible niveau
preuve). (26). En outre, les résultats d’une revue
documentaire qualitative visant à déterminer les
éléments les plus importants aux yeux des femmes
dans les soins intrapartum suggèrent qu’elles
n’aiment pas être laissées seules pendant le travail
et qu’elles préfèreraient compter sur la présence
d’un professionnel de santé compétent et sensible
(niveau de preuve élevé) (23).
Les résultats de la revue documentaire qualitative
sur les expériences du travail et de l’accouchement
ont également montré que certains professionnels
de santé ont le sentiment que la cardiotocographie
est utilisée excessivement, qu’elle conduit à des
interventions non nécessaires et que, du point de
vue des sages-femmes, elle mine des compétences
traditionnelles, centrées sur la femme (niveau de
preuve élevé) (26). Alors que certains personnels
pensent que l’utilisation de la cardiotocographie est
rassurante, nombreux sont ceux qui ne se fient pas à
cette technologie et se sentent contraints de l’utiliser
comme stratégie de défense afin de tempérer
les craintes de litiges au niveau de l’organisation
(niveau de preuve élevé). De plus, certains
professionnels de santé ne considèrent pas avoir
été suffisamment formés pour interpréter les tracés
CTG et reconnaissent que leur compréhension et
interprétation peuvent être incohérentes (niveau
de preuve élevé). Les résultats suggèrent aussi que,
lorsque cela est possible, les professionnels de santé
préfèreraient utiliser l’auscultation intermittente
car ils considèrent qu’elle offre plus de souplesse et
conduit à de meilleurs résultats (comparativement à
la cardiotocographie) (faible niveau de preuve).
Considérations supplémentaires
Les résultats qualitatifs proviennent uniquement de
pays à revenu élevé (26). Les résultats d’une étude
menée aux États-Unis portant sur les attitudes des
sages-femmes à l’égard de l’utilisation du monitoring
fœtal intermittent ont montré que sur 145 sages-
femmes, 72,4 % convenaient que le monitoring
intermittent devrait constituer les soins de référence
et 87,0 % se sont dit prêt.e.s à l’assurer. Cependant,
53,9 % ont indiqué que le rapport personnel/
patiente constituait un problème pour dispenser ce
service (121).
Malgré les données factuelles indiquant l’absence de
bénéfice clinique clair, de l’avis de certains cliniciens,
la cardiotocographie est plus efficace pour identifier
les bébés à risque que l’auscultation intermittente
et cela justifie le risque supplémentaire que font
peser les interventions, même chez les femmes
sans facteurs de risque apparent de complications
du travail. Toutefois, la cardiotocographie sera
probablement particulièrement inacceptable pour
les femmes et d’autres professionnels de santé
qui estiment que l’accouchement devrait être une
expérience naturelle, non médicalisée.
Faisabilité
Les résultats d’une revue documentaire
systématique qualitative portant sur les expériences
des femmes et des prestataires de soins à l’égard
du travail et de l’accouchement suggèrent que
les femmes pourraient être agacées par la
cardiotocographie car elle entrave leur liberté de
mouvement (faible niveau de preuve) (26).
Les résultats de la revue documentaire indiquent
également que le personnel pense que la
cardiotocographie tend à être utilisée excessivement
et qu’elle pourrait conduire à des interventions
non nécessaires (niveau de preuve élevé). Les
personnels estiment aussi qu’elle est moins
onéreuse (comparativement à d’autres techniques
de monitoring fœtal), mais que les contraintes
financières conduisent souvent à une maintenance
insuffisante et à une disponibilité limitée des
accessoires. En outre, certains professionnels de
santé pensent que les pressions liées à la charge de
travail associée aux effectifs insuffisants conduisent
à utiliser la cardiotocographie (continue) comme une
« baby-sitter »et un moyen de substitution inadéquat
aux soins centrés sur les femmes.
Considérations supplémentaires
Les résultats qualitatifs proviennent uniquement
de pays à revenu élevé. Cependant, ils suggèrent
que les avis des femmes pourraient empêcher
l’utilisation de la cardiotocographie en salle de travail
tandis que les opinions partagées des professionnels
de santé auraient une incidence différente sur sa
mise en œuvre selon le contexte (26).
3. Données factuelles et recommandations
89
 Tableau 3.27 Résumé des conclusions : cardiotocographie (CTG) continue comparée à l’auscultation
intermittente (AI) pour la surveillance du fœtus pendant le travail.
Effets – – – ✓ – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants

Effets ✓ – – – – –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants

Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – ✓ – – –
effets Inconnu Variable Favorise l’AI Favorise Ne favorise Favorise Favorise la
probablement pas la CTG probablement CTG continue
l’AI continue ou la CTG
l’AI continue
Ressources – – ✓ – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau ✓ – – – –
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé

concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – ✓ – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise l’AI Favorise Ne favorise Favorise Favorise la
probablement pas la CTG probablement CTG continue
l’AI continue ou la CTG
l’AI continue
Équité – – – ✓ – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

90
3.2.11 Auscultation intermittente du rythme cardiaque fœtal pendant le travail

Recommandation 18

L’auscultation intermittente de la fréquence cardiaque du fœtus avec un appareil à ultrasons Doppler

ou un stéthoscope fœtal de Pinard est recommandée chez les femmes enceintes en bonne santé
pendant le travail. (Recommandé)

Observations

 Il existe un certain nombre de données prouvant que l’auscultation intermittente (AI) à l’aide d’un
appareil à ultrasons portatif Doppler, la cardiotocographie (CTG) ou une surveillance stricte au
stéthoscope fœtal de Pinard pourraient accroître la détection des anomalies de la fréquence cardiaque
du fœtus (FCF), ce qui pourrait à son tour réduire les effets de l’hypoxie-ischémie. Toutefois, l’on sait
peu clairement quel est l’impact sur les tout premiers résultats et les résultats substantiels à long
terme sur les nourrissons.
 Le Groupe d’élaboration des directives (GED) a souligné que l’auscultation intermittente de la
fréquence cardiaque du fœtus pendant le travail est essentielle pour les soins intrapartum, quel
que soit l’appareil utilisé, dans le strict respect des protocoles cliniques. Le Groupe a relevé que la
surveillance de la fréquence cardiaque du fœtus pendant le travail est inadéquate dans de nombreux
pays à faible revenu et à revenu intermédiaire (PFR-PRI) et que l’on doit s’attaquer vigoureusement à
ce problème à travers des initiatives d’amélioration de la qualité dans ces contextes.
 Le GED a reconnu l’absence de preuves sur les avantages comparatifs des différents protocoles
d’auscultation intermittente et sur les variations des protocoles dans les différents établissements
de soins. Toutefois, le Groupe a convenu que la normalisation du protocole est importante pour la
planification des soins de santé et à des fins médico-légales et a, par conséquent, adopté le protocole
suivant (113).
"" Intervalle : Procéder à une auscultation toutes les 15 à 30 minutes pendant la première phase
active du travail, puis toutes les cinq minutes pendant la deuxième phase du travail.
"" Durée : Chaque auscultation devrait durer au moins une minute ; si la fréquence cardiaque du
fœtus n’est pas toujours dans la plage normale (c’est-à-dire 110 à 160 battements par minute),
l’auscultation devrait être prolongée pour couvrir au moins trois contractions utérines.
"" Moment : Procéder à une auscultation pendant une contraction utérine et continuer pendant au
moins 30 secondes après la contraction.
"" Enregistrement : Enregistrer la fréquence cardiaque du fœtus de base (comme un nombre
compté unique en battements par minute) et l’existence ou l’inexistence d’accélérations et de
décélérations.
 Quelle que soit la méthode utilisée, une explication claire de la technique et de son but devrait être
fournie à la femme. Les constatations de l’auscultation doivent être expliquées à la femme et la ligne
d’action subséquente clarifiée, pour permettre une prise de décision partagée.
 Le GED a noté que dans certains établissements à faibles ressources, il est courant de voir des
3. Données factuelles et recommandations

équipements défectueux, des types multiples d’équipements (du fait de dons fournis par différents
partenaires de développement ou d’achats effectués dans des pays voisins) et des pénuries de
batteries et d’autres fournitures. L’utilisation d’équipements qui nécessitent de l’électricité peut être
affectée négativement par les coupures de courant dans les contextes des pays à faible revenu.
Par conséquent, avant de passer du stéthoscope fœtal de Pinard à l’appareil Doppler, il importe de
s’assurer de la disponibilité des ressources appropriées pour permettre le déploiement de ce type
d’appareil.

91
 Synthèse des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.2.11)
Les éléments de preuve ont été tirés d’une revue
Cochrane systématique comprenant trois essais
contrôlés randomisés réalisés en Ouganda, en
République-Unie de Tanzanie et au Zimbabwe,
impliquant 6241 femmes parturientes, mais
seulement deux études (à l’exclusion de celle de
la Tanzanie) ont été incluses dans la méta-analyse
(122).
L’essai en Ouganda (1987 femmes ne présentant
pas de facteurs de risque) a comparé l’utilisation
intermittente d’un appareil à ultrasons Doppler
à une surveillance intermittente à l’aide d’un
stéthoscope fœtal de Pinard. Les deux méthodes ont
été pratiquées pendant une minute immédiatement
après une contraction, et ce, toutes les 30 minutes
pendant la première phase du travail, toutes les
15 minutes pendant la deuxième phase avant de
pousser, et toutes les cinq minutes pendant la
deuxième phase pendant la poussée.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
L’essai au Zimbabwe (633 femmes) était un essai
à quatre volets qui comparait la cardiotocographie
(CTG) intermittente, le Doppler et deux méthodes
de surveillance de la fréquence cardiaque du
fœtus à l’aide du stéthoscope fœtal de Pinard
(pratique stricte et systématique). Dans le volet
« cardiotocographie intermittente », un capteur
externe a été appliqué pendant 10 minutes toutes
les demi-heures pour surveiller la fréquence
cardiaque du fœtus ; l’on sait peu clairement dans
quelle mesure le capteur pour les contractions a
été appliqué de façon constante. Les méthodes
Doppler et Pinard dans le volet « pratique stricte »
impliquaient qu’une sage-femme de recherche
ausculte la fréquence cardiaque du fœtus pendant
une minute au cours des 10 dernières minutes de
chaque demi-heure, pendant et immédiatement
après une contraction, alors que les sages-femmes
de service pratiquaient, elles, l’auscultation dans
le volet « pratique systématique ». Les femmes
participant à cet essai présentaient des facteurs
de risque obstétricaux ou médicaux (à l’exclusion
des femmes présentant un décollement placentaire
ou une éclampsie) et ont été hospitalisées ou
transférées dans un hôpital de référence pour
y accoucher. Là où les données de cet essai ont
été incluses dans les méta-analyses, les données
probantes ont été déclassées, eu égard à leur
caractère indirect.
Les participantes aux deux essais ont eu des
grossesses à terme monofœtales en présentation
céphalique, et au moment de leur admission, elles
92
avaient une dilatation cervicale inférieure ou égale à
sept centimètres ainsi qu’une fréquence cardiaque
du fœtus de 120 à 160 battements par minute.
Comparaison 1 : Surveillance intermittente
à l’aide d’un appareil à ultrasons Doppler
par rapport au stéthoscope fœtal de Pinard
systématique
Deux essais (en Ouganda et au Zimbabwe) ont
fourni des données à cette comparaison.
Résultats maternels
Mode d’accouchement : les éléments de preuve
sur l’effet de ces méthodes sur l’accouchement
par césarienne dans son ensemble (toutes
indications confondues) sont d’un très faible
niveau de preuve. Au regard des données d’un
niveau de preuve modéré, tirées de l’étude qui
comprenait des femmes présentant des facteurs de
risque de complications, il semble que le Doppler
intermittent augmente probablement le nombre
d’accouchements par césarienne pour cause de
souffrance fœtale (1 essai, 627 femmes, RR = 2,71 ;
IC 95% : 1,64 à 4,48) mais ne fait probablement
aucune différence, ou peu pour un accouchement
par voie basse avec extraction instrumentale
(1 essai, 627 femmes, RR = 1,35 ; IC 95% : 0,78 à
2,32).
Expérience d’accouchement : aucun élément de
preuve relative à l’expérience d’accouchement
de la mère n’a été tiré de ces essais, y compris les
données relatives à la satisfaction, à l’incapacité
d’adopter la position préférée pendant le travail ou à
la perte perçue de contrôle pendant le travail.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : les données de
faible niveau de preuve indiquent que le Doppler
intermittent peut réduire l’encéphalopathie
hypoxique ischémique (HIE) (1 essai, 627 bébés, RR
= 0,10; IC 95% : 0,01 à 0,78) et les crises néonatales
(RR = 0,05; IC 95% : 0,00 à 0,91). La différence
absolue en termes d’encéphalopathie hypoxique
ischémique est estimée à moins de 29 pour 1000
(de moins 7 à 31). Les données sur les indices
d’Apgar sont d’un très faible niveau de preuve.
Souffrance fœtale : les données de faible niveau
de preuve indiquent qu’une anomalie de la
fréquence cardiaque du fœtus peut être plus
fréquemment détectée avec le Doppler qu’avec
l’auscultation au stéthoscope de Pinard (2 essais,
2598 bébés, RR = 2,40 ; IC 95% : 1,09 à 5,29) et
que les ralentissements précoces et tardifs sont
probablement plus fréquemment identifiés avec le
Doppler (1 essai, 627 bébés, RR = 2,72 ; IC 95% :
1,73 à 4,28) (niveau de preuve moyen).
Mortalité périnatale : le niveau de preuve relatif à ce
résultat est très faible.
Résultats à long terme chez le nourrisson : Ces cas
n’ont pas été signalés dans les essais.
Considérations supplémentaires
Les preuves pour la plupart des résultats étaient
fondées sur les données d’une étude menée auprès
de femmes décrites comme ayant des grossesses « à
risque élevé ». Au regard des éléments de preuve,
l’on ne peut dire avec certitude si une identification
accrue des décélérations précoces et tardives et
une augmentation des césariennes pour cause de
souffrance fœtale se traduisent par une amélioration
des résultats précoces et à long terme pour le
nourrisson.
Valeurs
Les constatations d’une revue qualitative portant
sur ce qui compte pour les femmes pendant les
soins intrapartum (23) indiquent que la plupart
des femmes désirent un accouchement normal
avec de bons résultats pour la mère et le bébé,
mais reconnaissent que des interventions peuvent
parfois être nécessaires. Lorsque l’on envisage des
interventions, les femmes aimeraient être informées
de la nature de ces interventions et, dans la mesure
du possible, avoir le choix (grande confiance dans
les données probantes). Elles apprécient également
de recevoir des soins et de l’attention de la part
de prestataires de soins de santé techniquement
compétents qui sont sensibles à leurs besoins
(niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les données probantes sur les effets indiquent que
le Doppler dans les pays à faible revenu et à revenu
intermédiaire peut augmenter la détection des
anomalies de la fréquence cardiaque du fœtus, qu’il
augmente probablement le nombre de césariennes
subséquentes pour cause de souffrance fœtale et
qu’il peut réduire l’hypoxie-ischémie périnatale. À
l’échelle mondiale, les femmes accordent une grande
importance à la prévention de la morbidité néonatale
grave, comme l’hypoxie-ischémie périnatale et les
crises néonatales, et voudraient bien avoir un bébé
en bonne santé au prix d’une morbidité accrue en
cas d’accouchement par césarienne.
Ressources
Il n’a été recueilli aucune donnée probante de
recherche sur les coûts relatifs ou le rapport coût-
efficacité du Doppler par rapport au stéthoscope de
Pinard.
Considérations supplémentaires
L’utilisation du stéthoscope fœtal de Pinard est la
méthode la moins chère d’auscultation intermittente
disponible.
Équité
Il n’a été recueilli aucune preuve de l’impact des
différents types de surveillance fœtale sur l’équité.
Considérations supplémentaires
Le Rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités
indique que les femmes pauvres, moins instruites
et résidant dans les zones rurales et reculées ont un
accès et une couverture des interventions sanitaires
moindres que les femmes plus favorisées (33). Des
études indiquent qu’une surveillance adéquate de
l’évolution du travail fait souvent défaut dans de
tels contextes et que la fréquence cardiaque du
fœtus ne peut que rarement être auscultée (118
à 120). Bien que les moniteurs fœtaux Doppler
soient plus faciles à utiliser, ils sont rares dans les
établissements de soins de santé ruraux et éloignés
du fait des besoins concurrentiels en ressources
sanitaires. L’introduction de la surveillance Doppler
dans la pratique clinique peut entraîner des coûts
supplémentaires. Son utilisation est donc plus
probable dans les établissements qui fournissent
des soins aux femmes plus favorisées.
Acceptabilité
Dans une revue d’études qualitatives portant
sur les expériences des femmes en matière de
travail et d’accouchement, les résultats indiquent
que les femmes préféreraient une approche plus
pratique et axée sur la femme pour les soins et sont
susceptibles de favoriser toute technique qui la rend
possible (niveau de preuve élevé) (26).
Les constatations du même examen (26) sur les
3. Données factuelles et recommandations
expériences des professionnels de soins de santé en
matière de travail et d’accouchement montrent que
le personnel aime utiliser un appareil Doppler parce
qu’il rassure et qu’il permet d’obtenir de meilleurs
résultats pour les femmes (comparativement à la
cardiotocographie) (faible niveau de preuve). Dans
certains contextes, les professionnels de soins de
santé préfèrent utiliser un stéthoscope fœtal de
Pinard parce qu’il facilite une approche des soins
davantage axée sur la femme (faible niveau de
preuve).
Dans une revue d’études qualitatives portant
sur les expériences des femmes en matière de
93
 Tableau 3.28 Principales ressources requises pour l’auscultation intermittente : appareil à ultrasons
Doppler et stéthoscope fœtal de Pinard (comparaison 1)
Ressource Description
 Doppler : assez facile à utiliser sans formation supplémentaire (32)
Formation du personnel  Pinard : formation pratique ; peut nécessiter une certaine expérience pour devenir
compétent (113)
 Doppler : gel à ultrasons ; certains nécessitent des piles remplaçables (1,5V AA)
Fournitures (112)
 Pinard : aucune
 Doppler : l’appareil peut coûter entre US $95 et US $350 (32, 112)
Équipement
 Pinard : US $0,94 (112)
 Doppler : à piles (les piles doivent être rechargées ou remplacées)
Infrastructure
 Pinard : pas besoin de pile
 Doppler : variable (en minutes), selon l’expérience du prestataire
Temps du personnel
 Pinard : variable (en minutes), selon l’expérience du prestataire

travail et d’accouchement, les résultats indiquent
que les femmes préféreraient une approche plus
pratique et axée sur la femme pour les soins et sont
susceptibles de favoriser toute technique qui la rend
possible (niveau de preuve élevé) (26).
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
fœtale et qu’il est moins coûteux à utiliser que
d’autres appareils de surveillance semblables (faible
niveau de preuve) (26). Toutefois, les constatations
indiquent également que dans certains contextes
de pays à faible revenu, les ressources associées

à l’utilisation du Doppler – en termes de coûts

Les constatations du même examen (26) sur les
expériences des professionnels de soins de santé en
matière de travail et d’accouchement montrent que
lepersonnel aime utiliser un appareil Doppler parce
qu’il rassure et qu’il permet d’obtenir de meilleurs
résultats pour les femmes (comparativement à la
cardiotocographie) (faible niveau de preuve). Dans
certains contextes, les professionnels de soins de
santé préfèrent utiliser un stéthoscope fœtal de
Pinard parce qu’il facilite une approche des soins
davantage axée sur la femme (faible niveau de
preuve).
d’achat initiaux, de formation et d’entretien continu –
peuvent être restrictives (faible niveau de preuve).
Considérations supplémentaires
Un stéthoscope fœtal de Pinard est l’option
la moins coûteuse ; toutefois, le Doppler est
probablement plus facile à utiliser et pourrait donc
être plus pratique dans des établissements de soins
comptant peu de sages-femmes, si l’appareil est
disponible et si l’entretien de l’équipement et un
approvisionnement continu en piles sont assurés.

Faisabilité Considérations supplémentaires

Un examen systématique de la qualité des
expériences des femmes en matière de travail et
d’accouchement n’a révélé aucune préoccupation
quant à la faisabilité par rapport à l’utilisation du
Doppler (26).
Le même examen a également analysé le point
de vue des professionnels de soins de santé et a
révélé que le personnel estimait que le Doppler
offre une approche plus souple de la surveillance
Les constatations qualitatives fournies par les
professionnels de soins de santé ont été tirées
uniquement des milieux à revenu élevé.
Le Doppler permet également à une femme
d’entendre les battements du cœur du fœtus, ce
qui est rassurant et pourrait accroître son attrait
par rapport à la surveillance du fœtus à l’aide du
stéthoscope de Pinard.

94
Tableau 3.29 Résumé des conclusions : auscultation intermittente avec un appareil à ultrasons Doppler
comparée à un stéthoscope fœtal de Pinard (comparaison 1)
Effets – – – ✓ – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants

Effets - – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants

Niveau de - – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – - – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise le Favorise Ne favorise Favorise Favorise le
Pinard probablement pas le Doppler probablement Doppler
le Pinard ou le Pinard le Doppler
Ressources – – - ✓ – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – ✓ – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise le Favorise Ne favorise Favorise Favorise le
Pinard probablement pas le Doppler probablement Doppler
le Pinard ou le Pinard le Doppler
Équité – – – ✓ – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

Comparaison 2 : La cardiotocographie (CTG) intermittente augmente probablement le nombre

intermittente comparée au stéthoscope fœtal
de Pinard systématique
Des preuves ont été apportées par l’essai à
quatre volets mené au Zimbabwe qui, pour cette
de césariennes par rapport à la surveillance
systématique au stéthoscope de Pinard (RR = 1,92;
IC 95% : 1,39 à 2,64), particulièrement pour cause
de souffrance fœtale (RR = 2,92 ; IC 95% : 1,78
3. Données factuelles et recommandations

comparaison, a impliqué 633 femmes et bébés. Le
groupe Pinard « pratique systématique » a reçu les
« soins habituels » des sages-femmes de service.
Comme nous l’avons mentionné précédemment,
les participantes à cette étude étaient des femmes
présentant des facteurs de risque de complications ;
par conséquent, ces données probantes ont été
déclassées, eu égard à leur caractère indirect.
Résultats maternels
Mode d’accouchement : Des données de niveau de
preuve modéré indiquent que la cardiotocographie
à 4,80). Les données de faible niveau de preuve
indiquent qu’il n’y a probablement que peu, voire pas
de différence pour l’accouchement par voie basse
avec extraction instrumentale (RR = 1,46 ; IC 95% :
0,86 à 2,49).
Expérience d’accouchement : Il n’y a aucune donnée
probante sur un quelconque élément de l’expérience
d’accouchement de la mère tirée de cet essai, y
compris la satisfaction, l’incapacité d’adopter la
position préférée pendant le travail ou la perception
d’une perte de contrôle pendant le travail.

95
 Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Des données
de faible niveau de preuve indiquent que la
cardiotocographie intermittente peut réduire
l’encéphalopathie hypoxique ischémique (HIE) (RR
= 0,20 ; IC 95% : 0,04 à 0,90) et les convulsions
néonatales (RR = 0,05 ; IC 95% : 0,00 à 0,89). La
différence absolue de l’encéphalopathie hypoxique
ischémique basée sur cet ensemble de données
limité est estimée à moins de 25 pour 1000 (de
moins de 3 à 30). Les données probantes sur les
indices d’Apgar inférieurs à sept à cinq minutes sont
d’un très faible niveau de preuve. L’acidose du sang
du cordon ombilical n’a pas été signalée dans cet
essai.
Souffrance fœtale : Des données de niveau de
preuve modéré indiquent que la cardiotocographie
intermittente augmente probablement le diagnostic
d’une anomalie de la fréquence cardiaque du fœtus
(RR = 6,08 ; IC 95% : 4,21 à 8,79), y compris les
ralentissements précoces et tardifs de la fréquence
cardiaque du fœtus (RR = 2,84 ; IC 95% : 1,82 à
4,45). La différence absolue dans la détection des
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
ralentissements précoces et tardifs basée sur cet
ensemble de données limité est estimée à plus de
134 pour 1000 (de plus de 60 à 252).
Mortalité périnatale : Les données relatives à ce
résultat sont d’un très faible niveau de preuve.
Résultats à long terme chez le nourrisson : Ces cas
n’ont pas été signalés dans le cadre de cet essai.
Considérations supplémentaires
Les preuves sous-tendant cette comparaison
sont fondées sur les données d’une étude unique
menée auprès de femmes décrites comme ayant
des grossesses « à risque élevé » ; par conséquent,
les effets bénéfiques pourraient être surestimés.
Au regard des données probantes, l’on ne peut
dire avec certitude si une identification accrue
des décélérations précoces et tardives et une
augmentation des césariennes pour cause de
souffrance fœtale se traduisent par une amélioration
des résultats précoces et à long terme pour le
nourrisson.
Valeurs
Les constatations d’une revue d’études qualitatives
portant sur ce qui compte pour les femmes pendant
les soins intrapartum (23) indiquent que la plupart
des femmes désirent un accouchement normal
avec de bons résultats pour la mère et le bébé,
mais reconnaissent que des interventions peuvent
parfois être nécessaires. Lorsque l’on envisage des
96
interventions, les femmes aimeraient être informées
de la nature de ces interventions et, dans la mesure
du possible, avoir le choix (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les éléments de preuve sur les effets indiquent
que la cardiotocographie intermittente dans les
pays à faible revenu et à revenu intermédiaire
peut augmenter la détection des anomalies de
la fréquence cardiaque du fœtus et peut réduire
l’hypoxie périnatale au prix de césariennes
subséquentes pour cause de souffrance fœtale.
À l’échelle mondiale, les femmes accordent une
grande importance à la prévention de la morbidité
néonatale grave, comme l’hypoxie-ischémie
périnatale et peuvent être disposées à avoir un
bébé en bonne santé au prix d’une morbidité en cas
d’accouchement par césarienne.
Ressources
La recherche n’a pas fourni d’éléménts de preuve sur
les coûts relatifs ou le rapport coût-efficacité des
différents types d’auscultation intermittente.
Équité
Il n’a été recueilli aucune donnée probante relative à
l’impact sur l’équité.
Considérations supplémentaires
Le Rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités
indique que les femmes pauvres, moins instruites
et résidant dans les zones rurales et reculées ont un
accès et une couverture des interventions sanitaires
moindres que les femmes plus favorisées (33). Des
études indiquent qu’une surveillance adéquate de
l’évolution du travail fait souvent défaut dans de tels
contextes et que la fréquence cardiaque du fœtus
ne peut que rarement être auscultée (118 à 120).
Les monitorages électroniques du fœtus sont rares
dans les établissements de soins de santé ruraux
et éloignés du fait d’autres besoins concurrents en
ressources sanitaires. Un investissement dans la
cardiotocographie entraînera probablement des
coûts supplémentaires pour les femmes et les
établissements et, par conséquent, son utilisation
est plus probable dans les établissements qui
offrent des soins aux femmes les plus favorisées.
La cardiotocographie pourrait également réduire
l’équité si elle conduit à une cascade d’interventions
que ne peuvent payer les femmes les plus favorisées
et celles se trouvant dans des milieux bien dotés en
ressources.
Tableau 3.30 Principales ressources requises pour l’auscultation intermittente : cardiotocographie
(CTG) et stéthoscope fœtal de Pinard (comparaison 2)
Ressource Description
 Cardiotocographie : formation pratique sur la façon d’utiliser l’équipement et
d’interpréter les résultats (112)
Formation du personnel
 Pinard : formation pratique ; il faut moins d’expérience pour devenir compétent
(113)
 Cardiotocographie : gel à ultrasons, papier thermique,a fusibles (112)
Fournitures
 Pinard : aucun
 Cardiotocographie : un appareil coûte US $1457,16 (112) ; un appareil et un lit par
femme pour la durée de la surveillance
Équipement
 Pinard : US $0,94 (112)
 Coûts de l’entretien : cardiotocographie (aucun pour Pinard)
 Cardiotocographie : nécessite une prise murale pour l’alimentation
Infrastructure
 Pinard : aucune prise requise
 Cardiotocographie : le tracé nécessite une surveillance régulière et une
Temps du personnel interprétation par un personnel formé
 Pinard : variable, en fonction de l’expérience du prestataire
a
Le coût du papier pour l’électrocardiographie (ECG) a été estimé à US $0,03 par utilisation (112). Le coût du papier pour la
cardiotocographie (CTG) varie, mais pourrait vraisemblablement être similaire à cette estimation pour une longueur de 15 à 30 cm
(en supposant une vitesse de déroulement du papier est de 1 cm/minute). Sur la base de cette estimation, le papier pourrait coûter
US $0,48 pour un travail de huit heures (US $0,03 x 16).

Acceptabilité que la compréhension et l’interprétation peuvent

Dans une revue d’études qualitatives portant sur les
expériences des femmes et des prestataires de soins
de santé en matière de travail et d’accouchement,
les résultats indiquent que certaines femmes
trouvent l’utilisation de la cardiotocographie
rassurante, mais se sentent limitées par
l’équipement et préféreraient une approche plus
pratique et axée sur la femme (faible niveau de
preuve) (26).
Les constatations du même examen (26) montrent
que le personnel estime que la cardiotocographie
est sur-utilisée et qu’elle peut entraîner des
interventions inutiles (niveau de preuve modéré).
Du point de vue de la profession de sage-femme,
le personnel estime que la cardiotocographie porte
atteinte aux compétences traditionnelles axées sur
être incohérentes (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les constatations qualitatives n’ont été tirées qu’à
partir des contextes de pays à revenu élevé. De
nouvelles méthodes sans fil de cardiotocographie
peuvent être plus acceptables pour les femmes que
la cardiotocographie existante, car elles permettent
aux femmes de rester mobiles pendant le travail ;
ces méthodes sont en cours d’évaluation pour être
utilisées dans les pays à faible revenu et à revenu
intermédiaire (123).
Faisabilité
Les résultatsd’une revuesystématique de la qualité
du point de vue des femmes et au regard de leurs
3. Données factuelles et recommandations

les femmes (confiance modérée dans les données expériences en matière de travail et d’accouchement
probantes) et peut être utilisée pour « garder les indiquent que la cardiotocographie peut restreindre
enfants » lorsque les niveaux de dotation sont les mouvements des femmes (faible niveau de
faibles (faible niveau de preuve). Bien que certains preuve) (26).
membres du personnel estiment que l’utilisation
La même revuea porté sur les points de vue et
de la cardiotocographie est rassurante, nombre
les expériences des professionnels de soins de
d’entre eux ne font pas confiance à cette technologie
santé en matière de travail et d’accouchement
et se sentent obligés de l’utiliser dans une optique
les constatations indiquent que de nombreux
défensive pour atténuer les craintes de l’organisation
professionnels de soins de santé estiment que la
face à un litige (niveau de preuve élevé). De plus,
cardiotocographie a tendance à être sur-utilisée et
certains professionnels de soins de santé ne se
pourrait mener à des interventions inutiles niveau
sentent pas suffisamment formés pour interpréter
de preuve modéré). Il est probable que cela ait des
les tracés de la cardiotocographie et reconnaissent
répercussions sur les coûts. Les résultats indiquent

97
 également que, dans la mesure du possible, les
professionnels de soins de santé préfèrent utiliser
un appareil Doppler en raison de la plus grande
souplesse qu’il offre et parce qu’ils estiment qu’il
donne de meilleurs résultats (comparativement
à la cardiotocographie). De plus, bien que les
professionnels de soins de santé estiment que la
cardiotocographie soit moins coûteuse à utiliser (par
rapport à d’autres solutions de haute technologie),
ils reconnaissent que les contraintes financières
peuvent entraîner un mauvais entretien et une
disponibilité limitée des accessoires dans certains
contextes.
Considérations supplémentaires
Ces constatations qualitatives ont été tirées
uniquement des contextes de pays à revenu élevé.
Un stéthoscope fœtal de Pinard est probablement
l’option lamoins coûteuse dans les milieux à faibles
ressources. Le besoin d’entretien continu et de
fournitures pour la cardiotocographie réduit sa
faisabilité dans les pays à faible revenu et à revenu
intermédiaire.

Tableau 3.31 Résumé des conclusions : cardiotocographie (CTG) intermittente par opposition au
stéthoscope fœtal de Pinard (comparaison 2)
Effets – – – ✓ – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – ✓ –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – ✓ – –
effets Inconnu Variable Favorise le Favorise Ne favorise Favorise Favorise
Pinard probablement pas la CTG probablement la CTG
le Pinard intermittente la CTG intermittente
ou le Pinard intermittente
Ressources – – ✓ – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – ✓ – – –
efficacité Inconnue Variable Favorise le Favorise Ne favorise Favorise Favorise
Pinard probablement pas la CTG probablement la CTG
le Pinard intermittente la CTG intermittente
ou le Pinard intermittente
Équité – – ✓ – – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

98
Comparaison 3 : Surveillance « stricte »
(ou intensive) par rapport à la surveillance
« systématique » à l’aide du stéthoscope fœtal
de Pinard
Les éléments de preuve de cette comparaison
sont tirées de l’essai au Zimbabwe qui portait sur
des femmes présentant des facteurs de risque de
complications (1 essai, 625 femmes et bébés) ; par
conséquent, elles ont été déclassées, eu égard à leur
caractère indirect.
Résultats maternels
Mode d’accouchement : Les données à faible niveau
de preuve indiquent qu’il peut y avoir peu, voire
pas de différence entre la surveillance intensive au
stétoscope de Pinard et la surveillance systématique
au stéthoscope de Pinard en ce qui concerne
la césarienne pour toute indication (RR = 0,71 ;
IC 95% : 0,46 à 1,08), de césarienne due à une
souffrance fœtale (RR = 0,70 ; IC 95% : 0,35 à 1,38)
et d’accouchement par voie basse avec extraction
instrumentale (RR = 1,21 ; IC 95% : 0,69 à 2,11).
Expérience d’accouchement : Aucune donnée
probante relative à l’expérience d’accouchement
de la mère n’a été tirée de cet essai, y compris les
données relatives à la satisfaction, à l’incapacité
d’adopter la position préférée pendant le travail, ou à
la perte perçue de contrôle pendant le travail.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données sur
les indices d’Apgar indiquent moins de sept à cinq
minutes et celles sur les convulsions néonatales et
l’encéphalopathie hypoxique ischémique (HIE) sont
d’un très faible niveau de preuve.
Souffrance fœtale : Des données à niveau de
preuve modéré indiquent qu’une surveillance
au stéthoscope de Pinard intensive augmente
probablement le diagnostic d’une anomalie de la
fréquence cardiaque du fœtus (RR = 1,71 ; IC 95% :
1,10 à 2,65), mais qu’elle peut ne pas le faire pour les
ralentissements précoces et tardifs de la fréquence
cardiaque du fœtus (RR = 1,33 ; IC 95% : 0,79 à
2,23) (faible niveau de preuve).
Mortalité périnatale : Les données relatives à ce
résultat sont d’un très faible niveau de preuve.
Résultats à long terme chez le nourrisson : Ces cas
n’ont pas été signalés dans le cadre de cet essai.
Considérations supplémentaires
Au regard des données, l’on ne peut dire avec
certitude si, oui ou non, une identification accrue
d’une anomalie de la fréquence cardiaque du fœtus
entraîne une amélioration ou non des résultats à
l’accouchement et des résultats à long terme pour le
nourrisson.
Valeurs
Les résultats d’une revue d’études qualitatives
portant sur ce qui compte pour les femmes pendant
les soins intrapartum (23) indiquent que la plupart
des femmes désirent un accouchement normal
avec de bons résultats pour la mère et le bébé, mais
reconnaissent qu’une intervention ou un examen
médical peut parfois être nécessaire. Si tel est le
cas, elles aimeraient que des prestataires de soins
de santé techniquement compétents et sensibles à
leurs besoins leur fournissent des renseignements
pertinents (niveau de preuve élevé).
Ressources
La recherche n’a pas fourni d’élément de preuve
concernant les ressources.
Considérations supplémentaires
Les deux volets de l’étude au Zimbabwe semblent
refléter le contexte (rigoureux) de la recherche par
rapport à la pratique quotidienne typique (moins
rigoureuse). Il est plausible qu’une surveillance
fœtale plus rigoureuse exige plus de ressources en
termes de temps du personnel.
Principaux besoins en ressources : Voir les besoins
en ressources dans la comparaison 2 (Tableau
3.30).
Équité
Le Rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités
indique que les femmes pauvres, moins instruites
et résidant dans les zones rurales et reculées ont un
accès et une couverture des interventions sanitaires
moindres que les femmes plus favorisées (33). Dans
ces contextes, il est probable que la surveillance
de la fréquence cardiaque du fœtus soit moins
3. Données factuelles et recommandations
rigoureuse en raison du manque de ressources et
de la piètre qualité des soins. Des études indiquent
qu’une surveillance adéquate de l’évolution du travail
fait souvent défaut dans de tels contextes et que la
fréquence cardiaque du fœtus ne peut que rarement
être auscultée (118 à 120). S’attaquer à cette
question fondamentale de la qualité des soins par
une formation, une supervision et une surveillance
appropriées pourrait avoir un impact sur l’équité,
et ce, quelle que soit la méthode d’auscultation
intermittente utilisée.
99
 Acceptabilité
Les constatations tirées d’une revue systématique
de la qualité des expériences des femmes et des
prestataires de soins en matière de travail et
d’accouchement (26) indiquent que les femmes sont
susceptibles d’apprécier le lien plus intime avec un
professionnel de la santé que permet cette approche
de surveillance stricte ou intensive, pourvu que la
pratique soit menée par un personnel compétent,
aimable et sensible à leurs besoins (niveau de
preuve élevé).
Les résultats de la revuedonnent également à penser
que les professionnels de soins de santé aiment
prodiguer ce genre de soins axés sur les femmes
à condition qu’il y ait suffisamment de ressources
(personnel) pour répondre aux exigences de cette
approche nécessitant une main-d’œuvre plus
importante (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les données probantes sur la qualité mentionnées
ci-dessus indiquent que si la surveillance fœtale
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
devait être effectuée, les femmes préféreraient
100
que le personnel compétent l’assure de manière
à détecter l’hypoxie fœtale à temps pour éviter
les mauvais résultats (26). Les femmes peuvent
avoir l’impression qu’on s’occupe mieux d’elles si
leurs prestataires de soins de santé assurent une
surveillance rigoureuse du bien-être de leur bébé.
Faisabilité
Une revuesystématique de la qualité des
expériences des femmes en matière de travail et
d’accouchement n’a révélé aucune préoccupation
quant à la faisabilité de l’utilisation intensive du
stéthoscope fœtal de Pinard.
La même revue a également analysé les expériences
des professionnels de soins de santé en matière de
prestation de soins intrapartum et a révélé que le
personnel n’avait pas toujours le temps d’effectuer
une surveillance à l’aide de cette approche et qu’il
estimait qu’une surveillance précise exigeait des
compétences et une expérience parfois difficiles
à acquérir dans des situations où le temps presse
(faible niveau de preuve) (26).
Tableau 3.32 Résumé des conclusions : la surveillance stricte comparée à la surveillance systématique à
l’aide du stéthoscope fœtal de Pinard (comparaison 3)
Effets – – ✓ – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – ✓ – –
effets Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise la
surveillance probablement pas la probablement surveillance
systématique la surveillance surveillance la surveillance stricte
systématique stricte ou la stricte
surveillance
systématique
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – – ✓ – –
efficacité Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise la
surveillance probablement pas la probablement surveillance
systématique la surveillance surveillance la surveillance stricte
systématique stricte ou la stricte
surveillance
systématique
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
3. Données factuelles et recommandations

101
 3.2.12 Analgésie péridurale pour le soulagement de la douleur

RECOMMANDATION 19

L’analgésie péridurale est recommandée pour les femmes enceintes en bonne santé demandant un
soulagement de la douleur pendant le travail, selon les préférences de la femme. (Recommandé)

Observations

 Le Groupe d’élaboration des directives (GED) a convenu que bien qu’il existe peu de preuves sur
l’impact de l’analgésie péridurale par rapport à l’absence d’ analgésie péridurale pour le soulagement
de la douleur de l’accouchement, l’analgésie péridurale est une méthode éprouvée pour soulager
la douleur liée à la chirurgie, notamment la chirurgie abdominale, et le Groupe a choisi de la
recommander comme une option pour soulager la douleur.
 Les professionnels de soins de santé doivent savoir que le désir d’analgésie péridurale des femmes
peut être nuancé par le contexte clinique dans lequel elles reçoivent des soins prénatals et
intrapartum, que le travail soit spontané ou non, et leur connaissance ainsi que leur accès à une
palette d’autres formes de mesures pour soulager la douleur.
 Il est probable que le contexte des soins et le type de prestation et de prestataire de soins aient une
forte incidence sur le besoin de soulagement de la douleur liée au travail et les types de choix que font
les femmes par rapport à ce besoin.
 Les deux options pharmacologiques couramment utilisées pour soulager la douleur de
l’accouchement – les options analgésie péridurale et analgésie aux opiacés – ont des avantages et
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

des inconvénients. L’analgésie péridurale semble être l’option de soulagement de la douleur la plus
efficace, mais par rapport à l’analgésie aux opiacés, elle nécessite également davantage de ressources
pour être administrée et prendre en charge ses effets indésirables, qui sont plus courants avec
l’analgésie péridurale.
 Pour éviter les complications et préserver autant que possible la fonction motrice, l’on devrait
utiliser la plus faible concentration efficace possible d’anesthésique local lors de l’administration de
l’analgésie péridurale (124).
 Pour les femmes qui ont bénéficié d’une analgésie péridurale dans le deuxième stade du travail, il
est recommandé qu’une position d’accouchement répondant au choix individuel de la femme soit
facilitée, y compris une position d’accouchement verticale. Pour les femmes auxquelles il a été réalisé
une analgésie péridurale au deuxième stade du travail, il est recommandé de retarder la poussée d’une
à deux heure(s) après la dilatation complète ou jusqu’à ce que la femme reprenne le besoin sensoriel
de pousser.

Synthèses des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.2.12)
Ces données probantes sont tirées d’une revue
Cochrane systématique, auquel 43 essais ont fourni
des données (125).
Comparaison 1 : analgésie péridurale comparée
à un un placebo ou à l’absence d’analgésie
péridurale.
Sept essais impliquant 897 femmes ont comparé
le protocole d’analgésie péridurale au protocole
sans péridurale. Les essais ont été réalisés en milieu
hospitalier en Chine (3 essais) ainsi qu’au Brésil,
en Inde, au Mexique et en Turquie (1 essai dans
chaque pays). La taille des échantillons des essais
individuels variait de moins de 100 à un peu plus de
300 femmes. Un essai a eu lieu entre 1990 et 2000,
trois à partir de 2010, et les dates n’ont pas été
indiquées dans les trois autres essais.
Tous les essais ont utilisé de la bupivacaïne ou
de la ropivacaïne pour l’analgésie péridurale. La
ropivacaïne a été complétée par le sufentanil dans
un essai ; la bupivacaïne a été complétée par le
fentanyl dans un essai et par le tramadol dans un
autre. L’analgésie péridurale contrôlée par le patient
a été utilisée dans deux essais. Trois essais ont utilisé
la technique rachi-péridurale combinée. Au nombre
des groupes témoins figuraient : des groupes
auxquels il n’a pas été administré d’analgésie
(4 essais, 637 femmes) ; des groupes auxquels

102
il n’a pas été administré d’analgésie péridurale
mais d’autres analgésies (non précisées) offertes
(2 essais, 190 femmes) ; et des groupes ayant
bénéficié d’un soutien continu avec une analgésie
non pharmacologique fournie aux deux groupes
(1 essai, 70 femmes).
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : L’on ne peut dire avec
certitude si, oui ou non, le protocole d’analgésie
péridurale par rapport au protocole sans péridurale
réduit les scores de douleur, l’intensité de la douleur
ou le besoin d’analgésie supplémentaire pendant le
travail, le niveau de preuve pour tous ces résultats
étant très faible.
Mode d’accouchement : Des données à niveau de
preuve modéré indiquent que l’analgésie péridurale
diminue probablement le recours à la césarienne
par rapport à l’absence de péridurale (5 essais,
578 femmes, RR = 0,46 ; IC 95% : 0,23 à 0,90).
L’on ne peut dire avec certitude si, oui ou non, la
péridurale a un effet sur les accouchements avec
extraction instrumentale, niveau de preuve de cette
donnée étant très faible.
Durée du travail : L’on ne peut dire clairement si, oui
ou non, l’analgésie péridurale fait une différence par
rapport à la durée du premier et du deuxième stades
du travail comparativement au placebo, car le niveau
de preuve de cette donnée est très faible.
Prolongation du travail : Des données à faible
niveau de preuve laissent penser que l’analgésie
péridurale peut avoir peu, voire pas d’influence
sur l’administration d’ocytocine accélérer le travail
(3 essais, 415 femmes, RR = 0,89 ; IC 95% : 0,63 à
1,24).
Expérience d’accouchement : Les données de
faible niveau de preuve d’un essai clinique unique
indiquent que la péridurale peut augmenter la
proportion de femmes se déclarant satisfaites
ou très satisfaites du soulagement de la douleur
de l’accouchement (70 femmes, RR = 1,32 ; IC
95% : 1,05 à 1,65). Par rapport au protocole sans
administration d’analgésie, l’on ne peut dire avec
certitude si, oui ou non, la péridurale agit sur les
perceptions des femmes selon lesquelles elles
ont un faible contrôle pendant l’accouchement, lle
niveau de preuve de cette donnée étant très faible.
Effets secondaires : Le niveau de preuve de la
revue concernant l’effet relatif de la péridurale par
rapport au placebo ou à l’absence d’intervention
sur l’hypotension, les vomissements, la fièvre, la
somnolence ou la rétention urinaire est très faible.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : L’on ne peut dire
avec certitude si, oui ou non, l’analgésie péridurale a
un effet sur le nombre de bébés nés avec des indices
d’Apgar inférieurs à sept à cinq minutes, le niveau de
preuve de cette donnée étant très faible.
Résultats à long terme : Ces cas n’ont pas été
signalés dans les études incluses.
Interaction mère-bébé et allaitement : Ces cas
n’ont pas été signalés dans un quelconque des essais
inclus.
Valeurs
Dans une revue d’études qualitatives portant sur
ce qui compte pour les femmes pendant les soins
intrapartum (23), les constatations indiquent que
la plupart des femmes, surtout les primipares,
craignent l’accouchement (niveau de preuve élevé)
et, dans certains contextes ou situations, peuvent
se réjouir d’interventions qui soulagent la douleur
(faible niveau de preuve). Si des interventions sont
envisagées, les femmes aimeraient être informées
de la nature de ces interventions et, dans la mesure
du possible, avoir le choix (niveau de preuve élevé).
Une revue des études qualitatives sur les
expériences des femmes en matière d’utilisation
de l’analgésie péridurale lorsqu’elles demandent
un soulagement de la douleur (tirées uniquement
des pays à revenu élevés) souligne que les femmes
désirent et apprécient l’analgésie péridurale lorsque
son utilisation atténue efficacement la douleur
de l’accouchement et elles apprécient également
qu’elle leur permette de garder le contrôle sur
l’accouchement (niveau de preuve modéré) (126).
Toutefois, certaines femmes craignent de recevoir
une injection péridurale en raison de douleurs
et de complications potentielles et les opinions
étaient partagées quant à savoir si, oui ou non, le
soulagement de la douleur procuré était réellement
efficace ou inefficace selon leur expérience (faible
niveau de preuve). Certaines femmes ont le
3. Données factuelles et recommandations
sentiment que l’analgésie péridurale les a aidées à
avoir une expérience positive de l’accouchement
(niveau de preuve modré. Les femmes apprécient
la possibilité de faire un choix concernant cette
méthode de soulagement de la douleur et apprécient
le soutien des professionnels et des membres de la
famille dans leur décision relative au soulagement de
la douleur (faible niveau de preuve).
Considérations supplémentaires
Toutes les études qualitatives incluses sur le recours
à l’analgésie péridurale ont été entreprises dans
des milieux à revenu élevé. Six d’entre elles ont été
103
 entreprises aux États-Unis. Il n’a pas été possible de
déterminer, dans les études incluses si, oui ou non,
les femmes avaient eu une prolongation de travail,
subi un déclenchement du travail ou d’autres formes
d’intervention qui auraient pu influer sur la façon
dont elles avaient évalué les résultats associés à
cette forme de soulagement de la douleur.
Dans certaines cultures, les femmes pourraient
considérer la douleur liée au travail comme partie
intégrante de l’accouchement et considérer
l’expression physique de la douleur ou de
l’inconfort comme un signe de faiblesse. En outre,
certaines femmes pourraient considérer le recours
à l’analgésie péridurale comme une intervention
qui a un impact négatif sur l’impression qu’elles
ont de contrôler la situation pendant le travail et
l’accouchement.
Ressources
Aucune étude récente sur les coûts et le rapport
coût-efficacité n’a été trouvée ; toutefois, une
étude réalisée aux États-Unis en 2002 sur le
rapport coût-efficacité de l’analgésie péridurale
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
US $238) et des coûts plus élevés associés aux
complications (évalués à US $120). Les coûts
modélisés pour l’analgésie péridurale supposaient
davantage d’accouchements par voie basse avec
extraction instrumentale (14 % contre 10 %),
de fièvre (24 % contre 6 %), d’augmentation de
l’ocytocine (45 % contre 35 %), de rétention urinaire
(2,7 % contre 0,13 %), de céphalées consécutives
à la ponction lombaire (1,5 % contre 0 %),
d’hypotension nécessitant un traitement (30 %
contre 0 %) et une durée de travail plus longue
(sept heures contre six heures pour le premier stade
et 1,75 heure contre 1,5 heure pour le deuxième
stade) que l’analgésie aux opiacés, en plus d’un
taux plus élevé de complications moins communes.
Le prix à payer de l’analgésie aux opiacés était une
incidence plus élevée de dépression respiratoire
chez les femmes auxquelles il a été administré des
opiacés (14 % contre 2 %), une incidence plus élevée
de réanimation des nouveau-nés due à la dépression
respiratoire (4,5 % contre 0,5 %) et de prurit accru
(14 % contre 12 %). L’on a supposé que la césarienne
était pratiquée au même rythme pour l’analgésie

péridurale que pour l’analgésie aux opiacés (20 %).

par rapport à l’analgésie aux opiacés laisse penser
que l’administration de l’analgésie péridurale Considérations supplémentaires
pour soulager la douleur liée au travail coûte plus
Les résultats d’autres études indiquent que les
chère que l’analgésie aux opiacés (127). Dans cette
coûts par naissance sont considérablement plus
étude, le coût moyen d’un accouchement par
élevés avec l’analgésie péridurale (128, 129). Par
voie basse en milieu hospitalier était de US $3117
exemple, dans une étude australienne, il a été
et le coût supplémentaire prévu de l’analgésie
démontré que l’utilisation de l’analgésie péridurale
péridurale était estimé à US $338 (valeurs de
seule augmentait le coût moyen de l’accouchement
1998), du fait principalement des coûts plus élevés
jusqu’à 36 % selon le type d’établissement de
des professionnels de soins de santé (évalués à

Tableau 3.33 Principales ressources requises pour l’analgésie péridurale

Ressource Description
 Un anesthésiste ou un autre professionnel de la santé spécialisé ayant reçu une
formation en pose et surveillance de péridurale.
Personnel
 Un obstétricien ou un autre professionnel de la santé spécialisé ayant reçu une
formation sur la pratique de l’accouchement avec extraction instrumentale.
Formation  Une formation médicale spécialisée est requise.
 Solution pour perfusion, emballage stérile (y compris gants, blouse, bonnets, masque,
Fournitures champ stérile), trousse de pose de péridurale, cathéter intraveineux, médicaments
appropriés pour la réanimation, oxygène.
Équipements et
 Potence à sérum, pompe à perfusion, équipement complet de réanimation
infrastructures
 Le temps d’administrer l’analgésie péridurale
Temps  Le temps de surveiller la femme et le bébé pendant le travail et après l’accouchement
pour déceler les effets secondaires.
 Supervision et surveillance spécialisées

Supervision et suivi  Les complications associées à la péridurale nécessitent la supervision par

un spécialiste et la prise en charge par un anesthésiste et un obstétricien (si
l’accouchement avec extraction instrumentale est nécessaire)

104
soins de santé (129). Pour les femmes nullipares
accouchant dans un établissement de santé
publique, l’analgésie péridurale a augmenté les
coûts de l’accouchement de 20 %, et lorsqu’elle a
été combinée à une prolongation du travail, elle a
entraîné un accroissement supplémentaire des coûts
de 24 % (c’est-à-dire une augmentation totale de
44 %). Les résultats d’une étude menée aux Pays-
Bas comparant l’analgésie péridurale systématique
à l’analgésie à la demande ont signalé que les coûts
d’accouchement étaient plus élevés de €320 (€60
à €355) avec l’analgésie péridurale systématique,
en raison de coûts de médicaments plus élevés, un
séjour plus long en milieu hospitalier et un nombre
accru de césariennes et d’accouchements par voie
basse avec extraction instrumentale (130).
Les professionnels de soins de santé nécessaires
pour poser et surveiller la péridurale ainsi que
pour effectuer des accouchements avec extraction
instrumentale sont probablement la principale
composante du coût de cette intervention. Dans
l’étude menée aux Pays-Bas, les coûts attribués
à la procédure elle-même étaient beaucoup plus
élevés pour l’analgésie péridurale (€122) que pour
l’analgésie aux opiacés (€15).
Dans de nombreux contextes, les femmes
qui ont recours à une analgésie péridurale ne
peuvent pas être prises en charge dans des unités
d’accouchement dirigées par une sage-femme, mais
plutôt à un niveau de soins plus élevé (c’est-à-dire,
les unités obstétriques des hôpitaux), de sorte que
les coûts des lits sont également susceptibles d’être
plus élevés. Les séjours en salle d’accouchement
sont également susceptibles d’être plus longs avec la
péridurale, du fait de la possibilité d’une plus longue
durée de travail et de la surveillance post-partum.
Équité
Aucune donnée probante directe n’a été trouvée
sur l’impact du soulagement de la douleur par
l’analgésie péridurale sur l’équité. Les données
indirectes issues d’une revue de ce qui facilite
et de ce qui fait obstacle à l’accouchement en
établissement (8) indiquent que « la négligence et
les retards dans la réception des soins » constituent
probablement un obstacle à l’accouchement en
établissement (niveau de preuve modéré). Cette
négligence et ces retards pourraient s’appliquer à la
prise en charge de la douleur liée au travail.
En outre, l’étude souligne également que de
nombreuses femmes des pays à faible revenu et
à revenu intermédiaire craignent des pratiques
d’accouchement « peu familières et indésirables »,
qui constituent des obstacles à l’accouchement
en établissement (niveau de preuve élevé) (8).
Certaines femmes pourraient percevoir les injections
péridurales et d’autres types d’injections comme des
pratiques peu familières et indésirables.
Considérations supplémentaires
Le Rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités
a conclu qu’il existe encore d’importantes lacunes
en matière de couverture des accouchements
assistés par du personnel qualifié (33). L’analgésie
péridurale pour le soulagement de la douleur est
couramment utilisée dans les pays à revenu élevé
et chez les femmes plus favorisées des pays à
faible revenu et à revenu intermédiaire. Du fait de
ses fortes implications en termes de ressources,
sa disponibilité dans les pays varie souvent d’un
établissement à un autre et, par exemple, elle n’est
souvent pas disponible dans les zones rurales où
les femmes n’ont pas les moyens de se l’offrir et où
l’expertise fait défaut (127).
Les résultats limitées d’une étude menée aux
États-Unis indiquent que les femmes ayant des
caractéristiques sociodémographiques différentes
pourraient bénéficier d’un niveau différent d’accès
à l’analgésie péridurale ou avoir un niveau différent
de participation à la prise de décision concernant le
recours à la péridurale (131).
L’apport aux femmes défavorisées d’un soulagement
efficace et rapide de la douleur liée au travail
pourrait contribuer à réduire directement les
inégalités dans les soins intrapartum. Au regard
des données probantes susmentionnées, il
pourrait aussi avoir une incidence indirecte sur
l’équité en encourageant un plus grand nombre
de femmes défavorisées à avoir accès à des soins
en établissement. Toutefois, en particulier dans
les contextes des pays à faible revenu et à revenu
intermédiaire, l’analgésie péridurale pourrait être
perçue par certaines femmes comme une pratique
peu familière et indésirable et pourrait constituer
un obstacle à l’accouchement en établissement,
particulièrement pour les femmes qui estiment que
3. Données factuelles et recommandations
le travail et l’accouchement sont des processus
naturels qui ne nécessitent aucune intervention, et
pour celles qui préfèrent une approche traditionnelle
de la prise en charge de la douleur.
On a fait valoir qu’en changeant les attitudes des
professionnels de soins de santé et des femmes à
l’égard de la douleur liée au travail et en réduisant
la médicalisation de l’inconfort lié au travail, on
pourrait permettre aux femmes de redécouvrir
leurs capacités innées d’accouchement (132), ce
qui pourrait avoir un impact positif sur l’équité en
réduisant le recours à l’analgésie péridurale dans les
milieux riches en ressources.
105
 Acceptabilité
Dans une revue qualitative systématique
analysant les expériences des femmes en matière
d’utilisation de l’analgésie péridurale (126), les
avis étaient partagés. Les avis ont été influencés
par la disponibilité de l’analgésie péridurale et par
les comptes rendus des autres (niveau de preuve
modéré). Certaines femmes ont exprimé un désir
a priori d’une analgésie péridurale pour faciliter un
travail sans douleur, soulager une peur de la douleur
ou garder le contrôle pendant le travail (niveau de
preuve modéré), alors que d’autres ont demandé
une péridurale en dernier recours, lorsque le niveau
de douleur était accablant et le sentiment de
manque de contrôle du travail insoutenable (faible
niveau de preuve).
Des données probantes indiquent que l’analgésie
péridurale pourrait aider à faciliter une expérience
positive du travail et de l’accouchement en aidant
les femmes à se détendre, à rétablir ou à renouveler
leur niveau d’énergie et à avoir un sentiment de
contrôle (niveau de preuve modéré). Toutefois, bien
que certaines femmes se soient senties soutenues
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
par les professionnels de soins de santé dans leur
décision de recourir à l’analgésie péridurale, d’autres
se sont senties sous pression ou persuadées de
le faire (par les professionnels de soins de santé,
par les messages reçus au travers de l’éducation
prénatale ou des membres de leur famille) (faible
niveau de preuve).
Certaines femmes qui ont pris la décision de se
faire administrer une analgésie péridurale avaient
des craintes au sujet de la procédure et des risques
potentiels pour elles-mêmes ou leur bébé (faible
niveau de preuve). Elles ont ressenti des effets
physiologiques négatifs, y compris de la douleur
et d’autres complications associées à l’insertion
d’aiguille (faible niveau de preuve). Certaines
femmes se sentaient également déconnectées
de leur bébé et éprouvaient toute une palette
d’émotions négatives, notamment un sentiment de
conflit, de culpabilité, de déception et d’échec (faible
niveau de preuve). D’autres femmes ont signalé une
mobilité restreinte à la suite de l’administration de
l’analgésie péridurale (faible niveau de preuve).
Le soulagement de la douleur procuré par l’analgésie
péridurale a été jugé efficace pour certaines femmes,
mais pas pour toutes les femmes (faible niveau de
preuve). Le manque d’efficacité perçu a été attribué
à une douleur persistante, à une douleur aiguë ou au
moment de l’administration (par exemple, lorsque
celle-ci a été faite trop tard pour qu’elle puisse avoir
de l’effet).
106
Une autre revue qualitative systématique sur les
expériences des femmes et des professionnels
de soins de santé en matière de travail et
d’accouchement comprenait le point de vue des
professionnels de soins de santé sur l’analgésie
péridurale (26) ; toutefois, le niveau de preuve des
données était très faible. Les données probantes
indiquent que certaines sages-femmes estiment
que l’analgésie péridurale est incompatible avec
la philosophie de la pratique de la profession de
sage-femme, et l’associent aux effets secondaires,
à la déconnexion avec le bébé et à la possibilité
d’une intervention ultérieure. Les données probantes
indiquent également que certains professionnels
de soins de santé estiment que, si on y a recours,
l’analgésie péridurale pourrait être plus appropriée
pour les femmes nullipares ou pour celles dont le
travail est anormal.
Considérations supplémentaires
Les résultats de la revue qualitative sur l’analgésie
péridurale (26, 126) sont tous issus d’études menées
dans des contextes de pays à revenu élevé où le
recours à la péridurale est monnaie courante.
Faisabilité
Les résultats d’une revue qualitative systématique
portant sur les expériences des femmes et des
prestataires de soins en matière de travail et
d’accouchement (26) indiquent que certains
professionnels de soins de santé dans les pays à
revenu élevé peuvent encourager les femmes à
avoir recours à l’analgésie péridurale en raison d’une
lourde charge de travail et du manque de temps
pour offrir des options de soutien (très faible niveau
de preuve).
La perception d’un manque d’efficacité du recours
à l’analgésie péridurale signalé par les femmes
dans certaines études d’une autre revue qualitative
systématique (126) a été en partie attribué à une
administration tardive (faible niveau de preuve), ce
qui laisse penser qu’il pourrait y avoir des problèmes
logistiques dans l’application de cette méthode de
soulagement de la douleur.
Considérations supplémentaires
Tous les résultats sur l’analgésie péridurale dans
les revues qualitatives (26, 126) proviennent de
contextes de pays à revenu élevé où l’analgésie
péridurale est largement disponible. Dans les
milieux à faibles ressources, où elle n’est pas si
largement utilisée, il y aura probablement des
implications financières ainsi que des considérations
supplémentaires en matière de formation, ce qui
peut avoir un impact négatif sur la faisabilité de la
mise en œuvre de cette intervention.
Tableau 3.34 Résumé des conclusions : administration de l’analgésie péridurale comparée à au placebo
ou à l’absence d’analgésie péridurale
Effets – – – ✓ – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets ✓ – – – – -
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – ✓ – –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise l’ad- Favorise Ne favorise Favorise Favorise l’ad-
ministration probablement pas l’admi- probablement ministration
d’analgésie l’administra- nistration l’administra- d’analgésie
aux opiacés tion d’anal- d’analgésie tion d’analgé- péridurale
ou la non-ad- gésie aux péridurale ou sie péridurale
ministration opiacés ou la non-ad-
d’analgésie la non-ad- ministration
péridurale ministration d’analgésie
d’analgésie
péridurale
Ressources – – ✓ – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau – – ✓ – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – ✓ – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise l’ad-
non-admi- probablement pas l’admi- probablement ministration
nistration la non-ad- nistration ou l’administra- d’analgésie
d’analgésie ministration la non-ad- tion d’analgé- péridurale
péridurale d’analgésie ministration sie péridurale
péridurale d’analgésie
péridurale
Équité – – – ✓ – - –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – - –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – - –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
3. Données factuelles et recommandations

Comparaison 2 : Analgésie péridurale comparée de moins de 50 à plus de 1000 femmes. Onze essais

à l’analgésie aux opiacés parentéraux
Trente-cinq essais impliquant 10 835 femmes ont
comparé l’analgésie péridurale avec l’analgésie aux
opiacés (125). Les essais ont été menés en milieu
hospitalier au Canada (3 essais), en Chine (2), en
Égypte (2), aux États-Unis (10), en Finlande (2), en
Inde (2), en Israël (2), aux Pays-Bas (trois) et au
Royaume-Uni (2) et un essai dans chacun des pays
suivants : Danemark, France, Iran, Koweït, Malaisie,
Norvège et Suède. La taille des échantillons dans
les essais individuels variait considérablement, allant
ont été menés entre 1990 et 2000, six entre 2000
et 2010, trois entre 2010 et 2013, et les dates n’ont
pas été indiquées dans 14 essais.
La bupivacaïne ou la lévobupivacaïne a été utilisée
pour l’analgésie péridurale dans la plupart des
études lorsqu’elles ont été signalées. La bupivacaïne
a été complétée par du fentanyl dans 10 des
études et par du tramadol dans une étude. La
lévobupivacaïne a été complétée par le fentanyl
dans une étude. Seulement quatre des études ont
utilisé la technique rachi-péridurale combinée.

107
 Dans trois études, le recours à la péridurale a été administré des opiacés parentéraux (10 essais,
interrompu au deuxième stade du travail. Au nombre 2654 femmes, DM : 29,79 minutes ; IC 95% : 12,79
des opiacés comparés, figuraient la péthidine à 46,79) et les données de faible niveau de preuve
(17 essais, 6889 femmes), le butorphanol (1 essai, indiquent que la durée du deuxième stade pourrait
100 femmes), le fentanyl (3 essais, 447 femmes) être prolongée d’environ 15 minutes (DM : 14,96 ;
et le rémifentanil (9 essais, 3462 femmes), tandis IC 95% : 8,96 à 20,96).
que les autres opiacés étaient utilisés dans les
Prolongation du travail : Les données de faible
autres essais. Les opiacés ont été administrés sous
niveau de preuve indiquent que la prolongation
forme d’analgésie intraveineuse contrôlée par le
du travail avec l’ocytocine peut être accrue avec
patient dans 19 essais, d’injection intraveineuse dans
l’analgésie péridurale comparativement à l’analgésie
10 essais et d’injection intramusculaire dans cinq
aux opiacés parentéraux (20 essais, 8746 femmes,
essais (la voie d’administration n’était pas clairement
RR = 1,11 ; IC 95% : 1,01 à 1,22).
indiquée dans un essai).
Expérience de l’accouchement : Les données de
Résultats maternels faible niveau de preuve d’un essai clinique unique
indiquent que l’analgésie péridurale peut faire
Soulagement de la douleur : Les données de
peu, voire pas de différence dans la perception
faible niveau de preuve indiquent que l’analgésie
qu’ont les femmes d’un contrôle inapproprié de
péridurale peut réduire les scores de la douleur chez
l’accouchement (334 femmes, RR = 1,17 ; IC 95% :
les femmes pendant le travail comparativement
0,62 à 2,21) ou dans le nombre de femmes se disant
à l’analgésie aux opiacés parentéraux (5 essais,
satisfaites ou très satisfaites de leur expérience
1133 femmes, différence moyenne normalisée
d’accouchement (332 femmes, RR = 0,95 ; IC 95% :
-2,64 ; IC 95% : -4,56 à -0,73 ; cela équivaut à une
0,87 à 1,03).
différence d’environ moins trois points sur une
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

échelle de 10 points). Les données de faible niveau
de preuve indiquent que les femmes auxquelles il a
été administré une analgésie péridurale pourraient
être plus susceptibles que celles auxquelles il a été
administré une analgésie aux opiacés d’évaluer le
soulagement de la douleur comme étant excellent
ou très bon (7 essais, 1911 femmes, RR = 1,47 ; IC
95% : 1,03 à 2,08). Les données de faible niveau de
preuve indiquent que la péridurale peut réduire le
besoin de toute analgésie supplémentaire (16 essais,
5099 femmes, RR = 0,10 ; IC 95% : 0,04 à 0,25).
Mode d’accouchement : Des données de faible
niveau de preuve indiquent que la péridurale
peut accroître le nombre d’accouchements par
voie basse avec extraction instrumentale, avec
13,2 % dans le groupe de l’analgésie péridurale
ayant un accouchement par voie basse avec
extraction instrumentale contre 9,6 % dans le
groupe des femmes auxquelles il a été administré
une analgésie aux opiacés parentéraux (31 essais,
10 343 femmes, RR = 1,43 ; IC 95% : 1,29 à 1,59). Des
données de niveau de preuve modéré indiquent que
l’analgésie péridurale entraîne probablement peu,
voire pas de différence dans le nombre de femmes
qui accouchent par césarienne (34 essais,
10 745 femmes, RR = 1,07 ; IC 95% : 0,97 à 1,19).
Durée du travail : Les données de niveau de
preuve modéré indiquent que la durée du premier
stade du travail est probablement prolongée
d’environ 30 minutes pour les femmes auxquelles
il a été administré une analgésie péridurale
comparativement à celles auxquelles il a été
Effets secondaires : Les données de faible niveau
de preuve indiquent que l’analgésie péridurale
peut augmenter la probabilité d’hypotension, bien
qu’il y ait eu des incohérences considérables entre
les essais dans le nombre de femmes déclarées
hypotendues (10 essais, 4212 femmes, RR = 11,34 ;
IC 95% : 1,89 à 67,95). Des données de niveau de
preuve modéré indiquent que l’analgésie péridurale
est probablement associée à un risque réduit de
dépression respiratoire nécessitant de l’oxygène
comparativement l’analgésie aux opiacés (5 essais,
2031 bébés, RR = 0,23 ; IC 95% : 0,05 à 0,97). L’on
ne peut dire clairement si, oui ou non, par rapport à
l’analgésie aux opiacés, l’analgésie péridurale réduit
les nausées et les vomissements, ou la somnolence
chez la mère, le niveau de preuve des données
étant très faible. Des de faible niveau de preuve
indiquent que la fièvre (température > 38 °C) peut
augmenter avec l’analgésie péridurale (10 essais,
4671 femmes, RR = 2,60 ; IC 95% : 1,82 à 3,73).
Des données de niveau de preuve modéréindiquent
que, comparativement aux l’analgésie aux opiacés
parentéraux, le risque de rétention urinaire est
probablement accru avec l’analgésie péridurale
(4 essais, 343 femmes, RR = 9,20 ; IC 95% : 2,28 à
37,11).
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données de faible
niveau de preuve indiquent qu’il y a peu, voire pas de
différence dans les indices d’Apgar inférieurs à sept
à cinq minutes (23 essais, 9147 bébés,

108
RR = 0,80 ; IC 95% : 0,58 à 1,10). Les données de
niveau de preuve modéré indiquent que le nombre
de bébés dont le pH artériel du cordon ombilical
est inférieur à 7,2 est probablement inférieur à celui
des bébés dont le pH artériel du cordon ombilical
est inférieur à 7,2 en cas d’analgésie péridurale par
rapport à l’analgésie aux opiacés (8 essais, 4783
bébés, RR = 0,81 ; IC 95% : 0,69 à 0,94) ; toutefois,
les données de faible niveau de peuve indiquent que
les différences entre groupes étaient peu ou pas
significatives dans les études de pH artériel inférieur
à 7,15 (3 essais, 480 bébés, RR = 1,17 ; IC 95% : 0,64
à 2,14). Des données de niveau de preuve modéré
indiquent que les bébés ayant des mères auxquelles
il a été administré une analgésie péridurale plutôt
que des opiacés parentéraux sont probablement
moins susceptibles d’avoir besoin d’une
administration de naloxone (10 essais, 2645 bébés,
RR = 0,15 ; IC 95% : 0,10 à 0,23).
Résultats à long terme chez le nouveau-né : Ces cas
n’ont pas été signalés dans les essais inclus.
Interaction mère-bébé et allaitement : Ces cas n’ont
pas été signalés dans les essais inclus.
Valeurs
Dans une revue d’études qualitatives portant
sur ce qui compte pour les femmes pendant les
soins intrapartum (23), les résultats indiquent que
la plupart des femmes, surtout les primipares,
craignent l’accouchement (niveau de preuve élevé)
et, dans certains contextes ou situations, peuvent
se réjouir d’interventions qui soulagent la douleur
(faible niveau de preuve). Si des interventions sont
envisagées, les femmes aimeraient être informées
de la nature de ces interventions et, dans la mesure
du possible, avoir le choix (niveau de preuve élevé).
Les résultats d’une revue d’études qualitatives sur
les expériences vécues par les femmes pendant
le travail et l’accouchement (données probantes
tirées des pays à revenu élevé uniquement)
montrent que les femmes désirent et apprécient
l’analgésie péridurale lorsque son utilisation atténue
efficacement la douleur de l’accouchement et
qu’elles apprécient aussi qu’elle leur permette de
garder le contrôle sur l’accouchement (niveau de
preuve modéré) (26). Toutefois, certaines femmes
craignent l’injection péridurale du fait des douleurs

Tableau 3.35 Principales ressources requises pour l’analgésie péridurale et l’analgésie aux opiacés
Ressource Description
 Analgésie péridurale : un anesthésiste ou un autre professionnel de la santé spécialisé
ayant reçu une formation sur l’insertion et la prise en charge péridurale ; d’autres
membres du personnel formés, par exemple, une infirmière formée pour surveiller
Personnel les femmes auxquelles il a été administré une analgésie péridurale.
 Opiacés : un médecin est généralement nécessaire pour prescrire des opiacés (cela
varie selon les pays et les contextes) ; toutefois, d’autres membres du personnel, tels
qu’une sage-femme ou une infirmière, peuvent administrer des opiacés.
 Analgésie péridurale : une formation médicale spécialisée est nécessaire
Formation
 Opiacés : relativement facile à administrer.
 Analgésie péridurale : solution pour perfusion, emballage stérile (y compris gants,
blouse, bonnets, masque, champ stérile), trousse de pose de péridurale, solution de
nettoyage cutané, cathéter intraveineux, médicaments appropriés pour la réanimation,
Fournitures oxygène.
 Opiacés : médicament (par exemple, péthidine), aiguille, seringue, cathéter intraveineux
3. Données factuelles et recommandations

(facultatif), solution de nettoyage cutané, oxygène, médicaments appropriés pour la

réanimation.
 Analgésie péridurale : potence de sérum, pompe à perfusion, oxygène et équipement
Équipements et complet de réanimation.
infrastructures
 Opiacés : oxygène et équipement complet de réanimation.
 Le temps consacré par le personnel à l’administration et à la surveillance de l’analgésie
Temps péridurale est beaucoup plus long que le temps consacré à l’administration et à la
surveillance de l’utilisation des opiacés.
 L’analgésie péridurale et l’analgésie aux opiacés requièrent une supervision et une
surveillance.
Supervision et
suivi  Les complications associées à la péridurale nécessitent généralement la supervision
d’un spécialiste et la prise en charge par un anesthésiste et un obstétricien (si un
accouchement avec extraction instrumentale est nécessaire)

109
 et des complications potentielles, et ont exprimé
des points de vue mitigés quant à l’efficacité ou à
l’inefficacité du soulagement de la douleur dans
leur expérience (peu de confiance dans les données
probantes). Certaines femmes ont le sentiment
que l’analgésie péridurale les a aidées à avoir une
expérience positive de l’accouchement (confiance
modérée dans les données probantes).
Les femmes apprécient la possibilité de faire un
choix par rapport à cette méthode de soulagement
de la douleur et apprécient le soutien des
professionnels et des membres de leur famille dans
leur décision de soulager la douleur (faible niveau de
preuve).
Considérations supplémentaires
Toutes les études qualitatives incluses sur le recours
à l’analgésie péridurale ont été entreprises dans
des milieux à revenu élevé. Six d’entre elles ont été
entreprises aux États-Unis. Il n’a pas été possible de
déterminer, dans les études incluses si, oui ou non,
les femmes avaient eu une prolongation du travail,
subi un déclenchement du travail ou d’autres formes
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
d’intervention qui auraient pu influer sur la façon
dont elles avaient évalué les résultats associés à
cette forme de soulagement de la douleur.
Dans certaines cultures, les femmes pourraient
considérer la douleur liée au travail comme partie
intégrante de l’accouchement et considérer
l’expression physique de la douleur ou de l’inconfort
comme un signe de faiblesse. En outre, certaines
femmes pourraient considérer le recours à
l’analgésie péridurale comme une intervention
qui a un impact négatif sur l’impression qu’elles
ont de contrôler la situation pendant le travail et
l’accouchement.
Ressources
Aucune étude récente sur les coûts et le rapport
coût-efficacité n’a été trouvée ; toutefois, une
étude réalisée aux États-Unis en 2002 sur le
rapport coût-efficacité de l’analgésie péridurale
par rapport à l’analgésie aux opiacés laisse penser
que l’administration de l’analgésie péridurale pour
soulager la douleur liée au travail coûte plus chère
que l’analgésie aux opiacés (127). Dans cette étude,
le coût moyen d’un accouchement par voie basse
en milieu hospitalier était de US $3117 et le coût
supplémentaire prévu de l’analgésie péridurale
était estimé à US $338 (valeurs de 1998), du
fait principalement des coûts plus élevés pour
les professionnels de soins de santé (évalués à
US $238) et des coûts plus élevés associés aux
complications (évalués à US $120). Les coûts
110
modélisés pour l’analgésie péridurale supposaient
davantage d’accouchements par voie basse avec
extraction instrumentale (14 % contre 10 %),
de fièvre (24 % contre 6 %), d’augmentation de
l’ocytocine (45 % contre 35 %), de rétention urinaire
(2,7 % contre 0,13 %), de céphalées consécutives à
la ponction durale (1,5 % contre 0 %), d’hypotension
nécessitant un traitement (30 % contre 0 %) et
une durée de travail plus longue (7 heures contre
6 heures pour le premier stade et 1,75 heure contre
1,5 heure pour le deuxième stade) que l’analgésie
aux opiacés, en plus d’un taux plus élevé de
complications moins communes. Le prix à payer
de l’analgésie aux opiacés est une incidence plus
élevée de dépression respiratoire chez les femmes
auxquelles il a été administré des opiacés
(14 % contre 2 %), une incidence plus élevée de
réanimation des nouveau-nés due à la dépression
respiratoire (4,5 % contre 0,5 %) et de prurit accru
(14 % contre 12 %). L’on a supposé que le recours
à la césarienne était équivalent pour l’analgésie
péridurale et pour l’analgésie aux opiacés (20 %).
Considérations supplémentaires
Les résultats d’autres études indiquent que les
coûts par naissance sont considérablement plus
élevés avec l’analgésie péridurale (128, 129). Par
exemple, dans une étude australienne, il a été
démontré que l’utilisation de l’analgésie péridurale
seule augmentait le coût moyen de l’accouchement
jusqu’à 36 % selon le type d’établissement de
soins de santé (129). Pour les femmes primipares
accouchant dans un établissement de santé
publique, l’analgésie péridurale a augmenté les
coûts de l’accouchement de 20 %, et lorsqu’elle
a été combinée à une prolongation du travail, elle
a entraîné un accroissement supplémentaire des
coûts de 24 % (c’est-à-dire une augmentation totale
de 44 %). Les constatations d’une étude menée
aux Pays-Bas comparant l’analgésie péridurale
systématique à l’analgésie à la demande ont
signalé que les coûts d’accouchement étaient plus
élevés de €320 (€60 à €355) avec l’analgésie
péridurale systématique, en raison de coûts de
médicaments plus élevés, un séjour plus long en
milieu hospitalier et un nombre accru de césariennes
et d’accouchements par voie basse avec extraction
instrumentale (130).
Les professionnels de soins de santé nécessaires
pour administrer et surveiller l’analgésie péridurale
ainsi que pour effectuer des accouchements avec
extraction instrumentale sont probablement
la principale composante du coût de cette
intervention. Dans l’étude menée aux Pays-Bas, les
coûts attribués à la procédure elle-même étaient
beaucoup plus élevés pour l’analgésie péridurale
(€122) que pour l’analgésie aux opiacés (€15).
Dans de nombreux contextes, les femmes qui
subissent une analgésie péridurale ne peuvent
pas être prises en charge dans des unités
d’accouchement dirigées par une sage-femme, mais
plutôt à un niveau de soins plus élevé (c’est-à-dire,
les unités obstétriques des hôpitaux), de sorte que
les coûts des lits sont également susceptibles d’être
plus élevés. Les séjours en salle d’accouchement
sont également susceptibles d’être plus longs avec la
péridurale, du fait de la possibilité d’une plus longue
durée de travail et de la surveillance post-partum.
Équité
Aucun élément de preuve direct n’a été trouvé
sur l’impact du soulagement de la douleur par
l’analgésie péridurale sur l’équité. Les données
indirectes issues d’une revue de ce qui facilite
et de ce qui fait obstacle à l’accouchement en
établissement (8) indiquent que « la négligence et
les retards dans la réception des soins » constituent
probablement un obstacle à l’accouchement en
établissement (niveau de preuve modéré). Cette
négligence et ces retards pourraient s’appliquer à la
prise en charge de la douleur liée au travail.
En outre, l’étude souligne également que de
nombreuses femmes des pays à faible revenu et
à revenu intermédiaire craignent des pratiques
d’accouchement « peu familières et indésirables »,
qui constituent des obstacles à l’accouchement
en établissement (niveau de preuve élevé) (8).
Certaines femmes pourraient percevoir les injections
péridurales et d’autres types d’injections comme des
pratiques peu familières et indésirables.
Considérations supplémentaires
Le Rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités
a conclu qu’il existe encore d’importantes lacunes
dans la couverture des accouchements assistés par
du personnel qualifié (33). L’analgésie péridurale
pour le soulagement de la douleur est couramment
utilisée dans les pays à revenu élevé et chez
les femmes plus favorisées des pays à faible revenu
et à revenu intermédiaire. Du fait de ses implications
en termes de ressources, sa disponibilité dans les
pays varie souvent d’un établissement à un autre
et, par exemple, elle n’est souvent pas disponible
dans les zones rurales où les femmes n’ont pas les
moyens de se l’offrir et où l’expertise fait défaut
(127). Les constatations limitées d’une étude menée
aux États-Unis indiquent que les femmes ayant des
caractéristiques sociodémographiques différentes
pourraient bénéficier d’un niveau différent d’accès
à l’analgésie péridurale ou avoir un niveau différent
de participation à la prise de décision concernant le
recours à l’analgésie péridurale (131).
L’apport aux femmes défavorisées d’un soulagement
efficace et rapide de la douleur liée au travail
pourrait contribuer à réduire directement les
inégalités dans les soins intrapartum. Au regard
des données probantes susmentionnées, elle
pourrait aussi avoir une incidence indirecte sur
l’équité en encourageant un plus grand nombre
de femmes défavorisées à avoir accès à des soins
en établissement. Toutefois, en particulier dans
les contextes des pays à faible revenu et à revenu
intermédiaire, l’analgésie péridurale pourrait être
perçue par certaines femmes comme une pratique
peu familière et indésirable et pourrait constituer
un obstacle à l’accouchement en établissement,
particulièrement pour les femmes qui estiment que
le travail et l’accouchement sont des processus
naturels qui ne nécessitent aucune intervention, et
pour celles qui préfèrent une approche traditionnelle
de la prise en charge de la douleur.
On a fait valoir qu’en changeant les attitudes des
professionnels de soins de santé et des femmes à
l’égard de la douleur liée au travail (et en réduisant
la médicalisation de l’inconfort lié au travail), on
pourrait permettre aux femmes de redécouvrir
leurs capacités innées d’accouchement (132), ce
qui pourrait avoir un impact positif sur l’équité en
réduisant le recours à l’analgésie péridurale dans les
milieux riches en ressources.
Acceptabilité
Dans une revue qualitative systématique analysant
les expériences des femmes en matière de
soins intrapartum (126), les avis sur le recours à
l’analgésie péridurale étaient partagés. Les avis
ont été influencés par la disponibilité de l’analgésie
péridurale et par les comptes rendus des autres
(niveau de preuve modéré). Certaines femmes ont
exprimé un désir a priori d’une analgésie péridurale
3. Données factuelles et recommandations
pour faciliter un travail sans douleur, soulager une
peur de la douleur ou garder le contrôle pendant
le travail (niveau de preuve modéré), alors que
d’autres ont demandé une péridurale en dernier
recours, lorsque le niveau de douleur était accablant
et le sentiment de manque de contrôle du travail
insoutenable (faible niveau de preuve).
Des données probantes indiquent que l’analgésie
péridurale pouvait aider à faciliter une expérience
positive du travail et de l’accouchement en aidant
les femmes à se détendre, à rétablir ou à renouveler
leur niveau d’énergie et à avoir un sentiment de
contrôle (niveau de preuve modéré). Toutefois, bien
111
 que certaines femmes se soient senties soutenues
par les professionnels de soins de santé dans leur
décision de recourir à l’analgésie péridurale, d’autres
se sont senties sous pression ou persuadées de
le faire (par les professionnels de soins de santé,
par les messages reçus au travers de l’éducation
prénatale ou des membres de leur famille) (faible
niveau de preuve).
Certaines femmes qui ont pris la décision de se
faire administrer une analgésie péridurale avaient
des craintes au sujet de la procédure et des risques
potentiels pour elles-mêmes ou leur bébé (faible
niveau de preuve). Elles ont ressenti des effets
physiologiques négatifs, y compris de la douleur
et d’autres complications associées à l’insertion
d’aiguille (faible niveau de preuve). Certaines
femmes se sentaient également déconnectées
de leur bébé et éprouvaient toute une palette
d’émotions négatives, notamment un sentiment de
conflit, de culpabilité, de déception et d’échec (faible
niveau de preuve). D’autres femmes ont signalé une
mobilité restreinte à la suite de l’administration de
l’analgésie péridurale (faible niveau de preuve).
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Le soulagement de la douleur procuré par
l’analgésie péridurale a été jugé efficace pour
certaines femmes, mais pas pour toutes les femmes
(faible niveau de preuve). Le manque d’efficacité
perçu a été attribué à une douleur persistante, à une
douleur aiguë ou au moment de l’administration (par
exemple, lorsqu’elle a été administrée trop tard pour
qu’elle puisse avoir de l’effet).
Une autre revue qualitative systématique sur les
expériences des femmes et des prestataires de soins
de santé en matière de travail et d’accouchement
comprenait le point de vue des professionnels
de soins de santé sur l’analgésie péridurale (26) ;
toutefois, l’on avait une confiance très faible dans
les données probantes. Les données probantes
indiquent que certaines sages-femmes estiment
que l’analgésie péridurale est incompatible avec
la philosophie de la pratique de la profession de
sage-femme, et l’associent aux effets secondaires,
112
à la déconnexion avec le bébé et à la possibilité
d’une intervention ultérieure. Les données probantes
indiquent également que certains professionnels
de soins de santé estiment que, si on y a recours,
l’analgésie péridurale pourrait être plus appropriée
pour les femmes nullipares ou pour celles dont le
travail est anormal.
Considérations supplémentaires
Les constatations de l’examen de la qualité (26,
126) sont toutes issues d’études menées dans des
contextes de pays à revenu élevé où le recours à la
péridurale est monnaie courante.
Faisabilité
Les résultats d’une revue qualitative systématique
des expériences de soins intrapartum (26) indiquent
que certains professionnels de soins de santé
dans les pays à revenu élevé peuvent encourager
les femmes à avoir recours à l’analgésie péridurale
en raison d’une lourde charge de travail et d’un
manque de temps (très faible niveau de preuve).
Un manque perçu d’efficacité du recours à
l’analgésie péridurale signalé par les femmes dans
certaines études d’un autre examen systématique
(126) a été en partie attribué à une administration
tardive (faible niveau de preuve), ce qui laisse penser
qu’il pourrait y avoir des problèmes logistiques dans
l’application de cette méthode de soulagement de la
douleur.
Considérations supplémentaires
Toutes les constatations sur l’analgésie péridurale
dans les revues qualitatives (26, 126) proviennent
de contextes de pays à revenu élevé où l’analgésie
péridurale est largement disponible. Dans les
milieux à faibles ressources, où elle n’est pas si
largement utilisée, il y aura probablement des
implications financières ainsi que des considérations
supplémentaires en matière de formation, ce qui
peut avoir un impact négatif sur la faisabilité de la
mise en œuvre de cette intervention.
Tableau 3.36 Résumé des conclusions : Administration de l’analgésie péridurale comparée à
l’administration de l’analgésie aux opiacés
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets Inconnus – – ✓ – –
indésirables Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – ✓ – –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – ✓ – –
effets Inconnu Variable Favorise l’ad- Favorise prob- Ne favorise Favorise prob- Favorise l’ad-
ministration ablement l’ad- pas l’ad- ablement l’ad- ministration
d’analgésie ministration ministration ministration d’analgésie
aux opiacés d’analgésie d’analgésie d’analgésie péridurale
aux opiacés péridurale ou péridurale
d’analgésie
aux opiacés
Ressources – – ✓ – – – –
requises Ne sait pas Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau – – ✓ – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – ✓ – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise l’ad- Favorise prob- Ne favorise Favorise prob- Favorise l’ad-
ministration ablement l’ad- pas l’ad- ablement l’ad- ministration
d’analgésie ministration ministration ministration d’analgésie
aux opiacés d’analgésie d’analgésie d’analgésie péridurale
aux opiacés péridurale ou péridurale
d’analgésie
aux opiacés
Équité – – – ✓ – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
3. Données factuelles et recommandations

113
 3.2.13 Opiacés pour le soulagement de la douleur

RECOMMANDATION 20

Des opiacés parentéraux, comme le fentanyl, la diamorphine ou la péthidine sont des options
recommandées pour les femmes enceintes en bonne santé demandant un soulagement de la douleur
pendant le travail, selon les préférences de la femme. (Recommandé)

Observations

 Beaucoup de femmes apprécient une certaine forme de soulagement de la douleur de l’accouchement

et aimeraient avoir le choix entre plusieurs options. Les données probantes indiquent que les opiacés
procurent probablement un certain soulagement de la douleur de l’accouchement, malgré certains
effets secondaires indésirables, tels que la somnolence, les nausées et les vomissements.
 Bien qu’elle soit largement disponible et utilisée, la péthidine n’est pas l’option d’opiacés préférée, car
les opiacés à action plus courte ont généralement moins d’effets secondaires indésirables.
 Avant leur utilisation, les prestataires de soins de santé devraient prodiguer des conseils aux femmes
sur les effets secondaires potentiels des opiacés, y compris la somnolence chez la mère, les nausées
et les vomissements et la dépression respiratoire néonatale ainsi que sur les autres options de
soulagement de la douleur disponibles.
 Il importe que les prestataires de soins de santé prennent soin de s’assurer que la bonne posologie est
administrée, car une surdose d’opiacés peut avoir de graves conséquences.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

 Les parties prenantes doivent être conscientes de ce que le contexte des soins et le type de prestation
et de prestataire de soins pourraient avoir un effet important sur la nécessité de soulager la douleur de
l’accouchement et sur les types de choix que font les femmes en fonction de ce besoin.
 Le Groupe de l’élaboration des directives (GED) a convenu que pour les femmes qui souffrent d’une
dépendance actuelle ou antérieure aux opiacés, la préférence doit être accordée aux méthodes de
soulagement de la douleur ayant recours à d’autres produits que les opiacés.
 Les prestataires de soins de santé doivent être formés à la prise en charge des effets secondaires
des opiacés s’ils surviennent et doivent savoir que les médicaments à base d’opiacés doivent être
entreposés en toute sécurité et consignés dans un registre tenu à jour, afin de réduire le risque d’abus.

Synthèse des données factuelles et Comparaison 1 : opiacés parentéraux comparé

considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.2.13)
Ces données probantes sont tirées d’une
revueCochrane systématique mise à jour, avec
61 essais impliquant plus de 8000 femmes qui
ont fourni des données (133). Les essais ont été
menés en milieu hospitalier dans 21 pays, à savoir :
l’Afrique du Sud, l’Allemagne, l’Argentine, l’Autriche,
le Canada, la Chine, le Danemark, l’Égypte, les
États-Unis, l’Inde, l’Iran, le Nigéria, la Norvège, le
Pakistan, les Pays-Bas, le Royaume-Uni, la Région
administrative spéciale de Hong Kong, Singapour, la
Suède, la Thaïlande et la Turquie. Les essais ont été
publiés entre 1958 et 2017. La durée du travail n’a
pas été mentionnée dans l’examen.
au placebo ou à l’absence d’opiacés
Les opiacés comparés au placebo ou à l’absence
d’analgésie dans les essais contrôlés randomisés
comprennent la péthidine, la pentazocine, le
tramadol et le fentanyl.
Comparaison 1.a. Administration de la
péthidine (intramusculaire [IM]) comparée à
l’administration d’un placebo
Quatre essais portant sur 406 femmes ont comparé
la péthidine intramusculaire avec un placebo salin.
Les essais ont été menés en milieu hospitalier en
Afrique du Sud, en Iran (2 essais) et dans la Région
administrative spéciale de Hong Kong deux essais.
La taille des échantillons dans les différents essais
variait de 50 à 150. Les essais ont été publiés
entre 1970 et 2014. Dans deux essais, des doses
de 50 milligrammes (mg) de péthidine ont été
administrées par voie intramusculaire et deux doses

114
de 100 mg par voie intramusculaire. L’utilisation des
doses subséquentes n’a pas été bien documentée.
Tous les essais ont utilisé une solution saline par voie
intramusculaire comme placebo.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Des données de
faible niveau de preuve indiquent que la péthidine
intramusculaire peut réduire les scores de la douleur
30 minutes après l’administration (réduction de
40 millimètres (mm) sur une échelle de 100 mm)
(1 essai, 50 femmes, RR = 25,00 ; IC 95% : 1,56 à
400,54). De même, des données de faible niveau
de preuve indiquent que les femmes auxquelles il
a été administré de la péthidine comparativement
à celles auxquelles il a été administré du placebo
sont plus susceptibles d’évaluer le soulagement de
la douleur comme étant « bon » ou « passable » une
heure après l’administration (1 essai, 116 femmes,
RR = 1,75 ; IC 95% : 1,24 à 2,47). Bien que des
données de faible niveau de preuve indiquent que la
péthidine intramusculaire peut réduire l’utilisation
d’autres analgésiques (1 essai, 50 femmes, RR =
0,71 ; IC 95% : 0,54 à 0,94), les données probantes
sur son effet sur le recours à la péridurale sont
d’un très faible niveau de preuve. L’on ne peut dire
clairement si, oui ou non, la satisfaction à l’égard
du soulagement de la douleur est améliorée avec la
péthidine intramusculaire, le niveau de preuve des
données étant très faible.
Mode d’accouchement : Des données de faible
niveau de preuve indiquent que la péthidine
intramusculaire peut faire peu, voire pas de
différence dans les taux de césariennes (2 essais,
380 femmes, RR = 0,79 ; IC 95% : 0,50 à 1,26). Les
données concernant tout effet sur l’accouchement
par voie basse avec extraction instrumentale sont
d’un très faible niveau de preuve.
Effets secondaires : Des données de faible niveau
depreuve indiquent que la péthidine intramusculaire
peut augmenter la somnolence chez la mère
pendant le travail (2 essais, 166 femmes, RR
= 4,67 ; IC 95% : 2,43 à 8,95). Des données
de niveau de preuve modéré indiquent que la
péthidine intramusculaire augmente les nausées
et les vomissements comparativement au placebo
(3 essais, 406 femmes, RR = 1,90 ; IC 95% : 1,06 à
3,40).
Expérience d’accouchement, interaction mère-
bébé, allaitement : Ces cas n’ont pas été signalés
dans les essais inclus.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale (indices d’Apgar < 7) :
Les données sont d’un très faible niveau de preuve.
Résultats défavorables à long terme chez le
nourrisson : Ces cas n’ont pas été signalés dans
les essais inclus.
Comparaison 1.b. Administration de la
péthidine (intraveineuse [IV]) comparée à
l’administration d’un placebo
Un essai impliquant 240 femmes mené en
Égypte a comparé l’administration de la péthidine
intraveineuse à l’administration d’un placebo.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Des données de
faible niveau de preuve indiquent que la péthidine
intraveineuse peut réduire les scores de la douleur
(1 essai, 240 femmes, DM : -4,1, intervalle de
confiance de 95 % : -3,64 à -4,56).
Mode d’accouchement : Les données concernant
tout effet sur l’accouchement par voie basse avec
extraction instrumentale et la césarienne sont d’un
très faible niveau de preuve.
Effets secondaires : Les données de faible niveau
de preuve indiquent que les nausées et les
vomissements peuvent être plus fréquents chez
les femmes auxquelles il a été administré de la
péthidine intraveineuse (1 essai, 240 femmes, RR
= 2,43 ; IC 95% : 1,05 à 5,64). Aucun autre effet
secondaire n’a été signalé.
Expérience d’accouchement, interaction mère-
bébé, allaitement : Ces cas n’ont pas été signalés
dans les essais inclus.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Ces cas n’ont pas été
signalés dans les essais inclus.
Résultats à long terme chez le nouveau-né : Ces cas
n’ont pas été signalés dans l’essai inclus.
Comparaison 1.c. Administration de la
pentazocine (intramusculaire) comparée à
3. Données factuelles et recommandations
l’administration d’un placebo
Un essai à trois volets impliquant 150 femmes
mené au Pakistan a comparé l’administration
de la pentazocine (intramusculaire, 30 mg) à
l’administration d’un placebo salin. L’essai a été
publié en 2016.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Les données de faible
niveau de preuve indiquent que la pentazocine
intramusculaire peut faire peu, voire pas de
différence dans les scores de la douleur par rapport
au placebo (1 essai, 89 femmes, DM -3,6 ; IC 95% :
-9,91 à 2,71).
115
 Mode d’accouchement : Les données de faible
niveau de preuve indiquent que la pentazocine
intramusculaire peut faire peu, voire pas de
différence par rapport à la césarienne ou à
l’accouchement par voie basse avec extraction
instrumentale (1 essai, 89 femmes, RR = 0,89 ;
IC 95% : 0,24-3,25 et RR = 0,60 ; IC 95% : 0,10 à
3,39, respectivement).
Effets secondaires : Aucune des femmes participant
à cet essai n’a signalé avoir vomi. Aucun autre effet
secondaire n’a été signalé.
Expérience d’accouchement, interaction mère-
bébé, allaitement : Ces cas n’ont pas été signalés
dans le cadre de cet essai.
Résultats foetaux et néonatals
Aucun résultat pour le fœtus ou le nouveau-né n’a
été signalé dans le cadre de cet essai.
Comparaison 1.d. Administration du tramadol
(intramusculaire) comparée à la non-
administration d’analgésie
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Dans un essai impliquant 60 femmes, on a comparé
des femmes auxquelles il a été administré du
tramadol (intramusculaire, 100 mg) à un groupe
auquel il n’a été administré aucun analgésique.
L’essai a été mené dans un hôpital en Chine et
publié en 1994. Les données relatives aux effets
du tramadol sur le soulagement de la douleur liée
au travail et d’autres résultats sont d’un niveau de
preuve très faible.
Comparaison 1.e. Administration du
fentanyl (intraveineux) comparée à la non-
administration d’analgésie
Un essai impliquant 70 femmes a comparé
l’administration du fentanyl (intraveineux,
deux doses de 25 microgrammes, à une heure
d’intervalle) avec un groupe témoin auquel il n’a
été administré aucun analgésique. L’essai a été
mené dans un hôpital en Iran et publié en 2016. La
certitude des données probantes relatives aux effets
du fentanyl sur le soulagement de la douleur de
l’accouchement et d’autres résultats est très faible.
Résumé des principales constatations pour la
comparaison 1
Les données probantes indiquent que la péthidine
peut soulager la douleur de l’accouchement, mais
qu’elle peut aussi être associée à un nombre plus
accru d’effets secondaires (nausées, vomissements
et somnolence) comparativement au placebo. La
pentazocine peut faire peu de différence dans les
scores de la douleur. Les données sur les effets du
116
tramadol et du fentanyl sur le soulagement de la
douleur de l’accouchement et sur d’autres résultats
sont d’un très faible niveau de preuve.
Considérations supplémentaires
La revue Cochrane systématique (133) a comporté
également d’autres comparaisons – entre différents
opiacés et entre les opiacés et d’autres analgésiques
(analgésie par inhalation, stimulation nerveuse
électrique transcutanée [TENS] et méthodes
complémentaires) – qui n’étaient pas présentées
dans ce cadre ; les données sur ces options
provenaient principalement d’études uniques et
ont été évaluées dans le cadre de la présente étude
comme étant d’un niveau de preuvefaible ou très
faible.
Les données probantes d’une autre étude
systématique Cochrane (125) sur l’analgésie
péridurale comprenaient une comparaison de
l’analgésie péridurale et des opiacés (35 essais,
10 835 femmes). Les constatations indiquent que
la péridurale peut être plus efficace pour réduire
la douleur de l’accouchement que les opiacés
parentéraux. Avec l’analgésie péridurale, les scores
de la douleur chez les femmes pendant le travail
peuvent être réduits par rapport à l’analgésie
aux opiacés parentéraux, les femmes peuvent
être plus susceptibles d’évaluer le soulagement
de la douleur comme excellent ou très bon, et le
besoin de toute analgésie supplémentaire peut
être réduit (toutes les données de faible niveau de
preuve). Toutefois, l’analgésie péridurale augmente
probablement la durée du travail (données de niveau
de preuve modéré) et peut accroître la nécessité
d’interventions pendant le travail (par exemple,
prolongation du travail, accouchement par voie
basse avec extraction instrumentale) (données
de faible niveau de preuve). Il y a probablement
peu, voire pas de différence entre les deux options
de soulagement de la douleur par rapport aux
faibles indices d’Apgar (données probantes à faible
certitude).
L’usage répété d’analgésiques aux opiacés est
associé au développement d’une dépendance
psychologique et physique. Compte tenu des
problèmes de toxicomanie au niveau mondial
et des effets indésirables qui y sont associés, la
prescription d’opiacés pour le soulagement de la
douleur aiguë et chronique a récemment suscité
des préoccupations (134). Ces préoccupations
s’appliquent probablement moins au recours aux
opiacés pour soulager la douleur pendant le travail
(135, 136) ; toutefois, l’on ne connaît pas les effets à
long terme de l’analgésie aux opiacés sur les femmes
et leurs enfants.
Valeurs
Dans une revue d’études qualitatives portant
sur ce qui compte pour les femmes pendant les
soins intrapartum (23), les résultats indiquent que
la plupart des femmes, surtout les primipares,
craignent l’accouchement (grande confiance dans
les données probantes) et, dans certains contextes
ou situations, peuvent se réjouir d’interventions
qui soulagent la douleur (faible niveau de preuve).
Si des interventions sont envisagées, les femmes
aimeraient être informées de la nature de ces
interventions et, dans la mesure du possible, avoir le
choix (niveau de preuve élevé).
Une revue qualitative systématique analysant les
expériences des femmes en matière d’utilisation
d’opiacés pendant le travail n’a permis d’identifier
que des données d’un très faible niveau de
preuve (126). Les constatations indiquent que
certaines femmes apprécient les opiacés pour les
aider à faire face aux douleurs intenses et intenables
du travail. Des réponses mitigées ont été identifiées
quant à l’efficacité ou à l’inefficacité du soulagement
de la douleur et quant à son impact positif ou négatif
sur l’expérience du travail et de l’accouchement.
Les données disponibles pour cette revue qualitative
étaient très limitées : seulement trois études, dont
deux dans les pays à revenu élevé et une dans un
pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure.
L’une des études contenait des données minimales
pour renseigner la revue et l’autre comportait des
entretiens qualitatifs avec des femmes participant
à un essai contrôlé randomisé évaluant différents
protocoles d’administration d’opiacés. Toutes
les participantes étaient des femmes qui avaient
demandé un soulagement de la douleur.
Il n’a pas été possible de déterminer, dans les études
incluses si, oui ou non, les femmes avaient eu une
prolongation du travail, subi un déclenchement du
travail ou d’autres formes d’intervention qui auraient
pu influer sur la façon dont elles avaient évalué les
résultats associés à cette forme de soulagement de
la douleur.
Ressources
Il n’a été recueilli aucune donnée probante du
coût relatif ou du rapport coût-efficacité des
différents analgésiques aux opiacés. Toutefois,
une étude menée aux États-Unis sur le coût-
efficacité de l’analgésie péridurale par rapport à
l’analgésie aux opiacés a révélé que l’analgésie aux
opiacés a un meilleur rapport coût-efficacité que
l’analgésie péridurale, du fait des coûts plus élevés
des professionnels de soins de santé associés à
l’administration de l’analgésie péridurale, ainsi que
des coûts plus élevés associés à la prise en charge
des complications (127).
L’administration d’opiacés dans une étude menée
aux Pays-Bas publiée en 2016 a été associée à un
coût unitaire estimé à €15 (environ US $18) par
procédure (y compris les frais de personnel) (130).

Tableau 3.37 Principales ressources requises pour l’analgésie aux opiacés

Ressource Description
 Un médecin est généralement nécessaire pour prescrire des opiacés (ce n’est pas
le cas dans tous les pays ; dans certains contextes, les sages-femmes peuvent aussi
Personnel prescrire des opiacés).
 D’autres membres du personnel, tels qu’une sage-femme ou une infirmière, peuvent
administrer des opiacés.
 Formation habituelle des prestataires de soins de santé pour l’administration des
médicaments ; les opiacés sont assez faciles à administrer par voie intraveineuse (IV)
3. Données factuelles et recommandations

Formation ou intramusculaire (IM).

 Formation sur la surveillance et la prise en charge des effets secondaires et des
complications.
 Opiacés (par exemple, péthidine), aiguille, seringue, cathéter intraveineux (facultatif),
solution nettoyante pour la peau.
Fournitures
 Antiémétiques pour prévenir ou traiter les nausées et les vomissements associés.
 Naloxone pour l’inversion de la dépression respiratoire, le cas échéant.
Équipements et
 Moniteur de saturation en oxygène
infrastructures
Temps  Environ deux à 10 minutes pour obtenir, préparer et administrer l’analgésie.
 Supervision de l’administration et surveillance des effets secondaires.
Supervision et
suivi  Méthode sécurisée de stockage des opiacés et d’enregistrement de l’utilisation
d’opiacés pour éviter les abus.

117
 Considérations supplémentaires
Bien que dans certains pays riches en ressources, les
médicaments à base d’opiacés parentéraux soient
considérés comme relativement peu coûteux, ces
médicaments peuvent ne pas être accessibles dans
tous les milieux, et dans certains pays à faible revenu
et à revenu intermédiaire, ils peuvent ne pas être
abordables (136, 137).
Une dose de péthidine ou de fentanyl peut coûter
moins de US $1 ; le tramadol peut coûter environ
US $1,30 ; la diamorphine et le meptazinol peuvent
coûter environ US $3 la dose ; le rémifentanil peut
coûter environ US $6,50 la dose. Le naloxone (pour
inverser la dépression respiratoire) coûte environ
US $6 la dose.1
Équité
Aucune donnée probante directe n’a été trouvée
sur l’impact du soulagement de la douleur avec
les opiacés parentéraux sur l’équité. Les données
indirectes issues d’un examen des facilitateurs et
des obstacles à l’accouchement en établissement
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
(8) indiquent que « la négligence et les retards dans
la prestation des soins » constituent probablement
un obstacle à l’accouchement en établissement
(niveau de preuve) modéré). Cette négligence et ces
retards pourraient s’appliquer à la prise en charge de
la douleur liée au travail.
L’étude souligne également que de
nombreuses femmes des pays à faible revenu et
à revenu intermédiaire craignent des pratiques
d’accouchement « peu familières et indésirables »,
qui constituent des obstacles à l’accouchement
en établissement (grande confiance dans les
données probantes). Certaines femmes pourraient
percevoir les injections péridurales et d’autres types
d’injections comme des pratiques peu familières et
indésirables.
Considérations supplémentaires
Le Rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités
a conclu qu’il existe encore d’importantes lacunes
en matière de couverture des accouchements
assistés par du personnel qualifié (33). Offrir un
soulagement efficace et rapide de la douleur liée au
travail aux femmes défavorisées pourrait contribuer
à réduire directement les inégalités dans les soins
intrapartum. Compte tenu du peu de données
probantes susmentionnées, ce soulagement de la
douleur pourrait également avoir une incidence
indirecte sur l’équité en encourageant un plus grand
nombre de femmes défavorisées à avoir accès à
1
Site Web du Formulaire national britannique :
https://bnf.nice.org.uk/
118
des soins en établissement. Toutefois, dans les
pays à faible revenu et à revenu intermédiaire,
certaines femmes peuvent percevoir les options
médicales de soulagement de la douleur comme peu
familières et indésirables, ce qui pourrait constituer
un obstacle à l’accouchement en établissement,
en particulier pour les femmes qui estiment que
le travail et l’accouchement sont des processus
naturels ne nécessitant aucune intervention,
ainsi que pour celles qui préfèrent une approche
traditionnelle de la prise en charge de la douleur.
Si les femmes qui demandent un soulagement
de la douleur se voient offrir un choix d’options
pharmacologiques et non pharmacologiques
(y compris les préférences traditionnelles et
culturelles), cela pourrait aider à remédier aux
inégalités dans les soins intrapartum.
Les femmes qui demandent un soulagement de
la douleur devraient être informées des effets
(souhaitables et indésirables) des options
pharmacologiques correspondantes et être
habilitées à participer aux processus décisionnels
relatifs au travail et à l’accouchement, y compris la
prise en charge de la douleur.
On a fait valoir qu’en changeant les attitudes des
professionnels de soins de santé et des femmes à
l’égard de la douleur liée au travail (et en réduisant
la médicalisation de l’inconfort lié au travail), on
pourrait permettre aux femmes de redécouvrir
leurs capacités innées d’accouchement (132), ce
qui pourrait avoir un impact positif sur l’équité en
réduisant le recours à l’analgésie péridurale dans les
milieux riches en ressources.
On a fait valoir que le changement d’attitudes des
professionnels de soins de santé et des femmes
à l’égard de la douleur au travail (et la réduction
de la médicalisation de l’inconfort lié au travail)
pourrait permettre aux femmes de redécouvrir leurs
capacités innées à accoucher (132), ce qui pourrait
avoir un impact positif sur l’équité en réduisant la
médicalisation de l’accouchement chez les femmes
plus favorisées.
Acceptabilité
Dans revue qualitative systématique examinant les
expériences des femmes en matière d’utilisation
d’opiacés pour soulager la douleur pendant le travail,
les opinions étaient partagées (126).
Certaines femmes ont demandé des opiacés en
raison de douleurs de travail intenses et intenables
(niveau de preuve très faible). Les opiacés ont été
signalés comme étant une forme efficace (niveau de
preuve très faible) ou inefficace de soulagement de
la douleur (niveau de preuve très faible). Les femmes
ont continué à ressentir de la douleur du fait de
l’inefficacité de la méthode de soulagement de la
douleur, celle-ci étant administrée trop tard ou son
effet s’estompant trop tôt (niveau de preuve très
faible).
Certaines femmes ont ressenti des impacts négatifs
aux plans physiologique (par exemple, maladie,
distorsion des processus cognitifs, incapacité
d’obtenir un accouchement physiologique) et
psychologiques (par exemple, déception) (niveau
de preuve très faible). Toutefois, d’autres résultats
de revue soulignent que les opiacés ont permis
d’augmenter la satisfaction des femmes, de
raccourcir et de réduire l’intensité des contractions
et de les aider à obtenir un accouchement
physiologique (niveau de preuve très faible).
Après l’usage d’opiacés, certaines femmes ont été
déçues en raison d’une trop grande dépendance
à l’égard du personnel pour leur administrer le
médicament et d’un manque de soutien de la part
des soignants (niveau de preuve très faible). De
plus, les femmes n’avaient pas toujours pleinement
connaissance de la voie d’administration ou des
risques liés à l’usage des opiacés (niveau de preuve
très faible).

Tableau 3.38 Résumé des conclusions : administration de l’analgésie aux opiacés comparée à la non-
administration de l’analgésie aux opiacés
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets ✓ – – ✓ – –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – ✓ – –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – ✓ - –
effets Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise l’ad-
non-admi- probablement pas l’admin- probablement ministration
nistration la non-ad- istration ou l’administra- d’opiacés
d’opiacés ministration la non-ad- tion d’opiacés
d’opiacés ministration
d’opiacés
Ressources – – - ✓ – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Épargnes Épargnes
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau – – ✓ – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – ✓ – – –
3. Données factuelles et recommandations

efficacité Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise l’ad-

non-admi- probablement pas l’admi- probablement ministration
nistration la non-ad- nistration ou l’administra- d’opiacés
d’opiacés ministration la non-ad- tion d’opiacés
d’opiacés ministration
d’opiacés
Équité – ✓ – – – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue

Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

119
 Dans une autre revue qui portait sur les expériences
des prestataires de soins de santé (26), aucun
compte rendu qualitatif des points de vue des
professionnels de soins de santé sur l’usage des
opiacés chez les femmes pendant le travail et
l’accouchement n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
Dans l’ensemble, la revue des expériences
des femmes en matière d’options de soulagement
de la douleur (126) souligne le manque de données
probantes qualitatives de grande qualité. Bien
que le niveau de preuve des données soit très
faible, la majorité des commentaires négatifs
ont été exprimés à l’égard de l’utilisation de la
péthidine intramusculaire, alors que les opinions
sur le fentanyl intranasal et sous-cutané étaient
généralement beaucoup plus positives.
Il n’a pas été possible de déterminer, dans les études
incluses si, oui ou non, les femmes appréciaient
différemment les résultats associés aux opiacés ou
si elles avaient connu une prolongation du travail,
subi un déclenchement du travail ou d’autres formes
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
d’intervention.
D’autres études ont suggéré que le contexte des
soins et le type de prestation et de prestataire de
soins ont un effet important sur la nécessité de
soulager la douleur liée au travail et sur les types de
choix qu’opèrent les femmes par rapport à ce besoin
(138,139).
Faisabilité
Dans une revue qualitative systématique examinant
les expériences des femmes en matière d’utilisation
d’opiacés pendant le travail (126), le manque
d’efficacité des opiacés à soulager la douleur a
parfois été attribué à leur administration tardive
(très faible niveau de preuve), ce qui indique la
nécessité d’une utilisation plus rapide et plus
sensible de cette méthode de soulagement de la
douleur.
Considérations supplémentaires
Dans les milieux à faibles ressources, où les opiacés
ne sont pas si largement disponibles et utilisés, il y
aura probablement des implications financières ainsi
que des besoins supplémentaires en formation pour
les administrer et pour prendre en charge les effets
secondaires potentiels chez la mère et le nouveau-
né.
120
Comparaison 2 : Administration des opiacés
parentéraux (divers types) comparée à
l’administration de la péthidine
Comparaison 2.a. Administration de la
meptazinol (intramusculaire) comparée
à l’administration de la péthidine
(intramusculaire)
Huit essais impliquant 2222 femmes ont comparé
le meptazinol intramusculaire avec la péthidine
intramusculaire. Les essais ont été menés en
milieu hospitalier en Afrique du Sud (2 essais), au
Danemark (2 essais) et au Royaume-Uni (6 essais).
La taille des échantillons dans les essais individuels
variait de 46 à 1100. Les essais ont été publiés entre
1981 et 1988.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Comparativement à la
péthidine, l’on ne peut dire clairement si, oui ou non,
le meptazinol intramusuclaire fait une différence
dans les scores de la douleur, ou dans l’utilisation
d’analgésie supplémentaire ou de la péridurale, le
niveau de preuve des données étant très faible. Les
données de faible niveau de preuve indiquent qu’il
peut y avoir peu, voire pas de différence entre les
groupes pour évaluer le soulagement de la douleur
comme « faible » (plus de 60 % dans les deux
groupes) (1 essai, 801 femmes, RR = 1,01 ; IC 95% :
0,91 à 1,12).
Mode d’accouchement : Les données de faible
niveau de preuve laissent penser qu’il peut y avoir
peu, voire pas de différence dans l’accouchement
par voie basse assisté (3 essais, 1266 femmes, RR
= 1,00 ; IC 95% : 0,81 à 1,22), mais l’on ne peut dire
clairement si, oui ou non, il y a une différence entre
le meptazinol et la péthidine pour la césarienne, la
certitude des données probantes étant très faible.
Effets secondaires : Les données de niveau de
preuve modéré indiquent que les vomissements
sont plus fréquents avec le meptazinol (3 essais,
1589 femmes, RR = 1,25 ; IC 95% : 1,06 à 1,47),
tandis que les données à certitude faible indiquent
qu’il y a peu, voire pas de différence entre les
groupes pour la somnolence chez la mère (3 essais,
1590 femmes, RR = 0,55 ; IC 95% : 0,28 à 1,07).
Allaitement maternel : L’on ne peut dire clairement
si, oui ou non, le meptazinol a une incidence sur
l’allaitement maternel, la certitude des données
probantes étant très faible.
D’autres résultats pour la mère n’ont pas été signalés
dans les essais inclus.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : L’on ne peut dire
clairement si, oui ou non, le meptazinol fait une
différence dans les changements de la fréquence
cardiaque du fœtus (FCF) ou si l’indice d’Apgar est
supérieur à sept après cinq minutes, la certitude des
données probantes étant très faible.
Effets secondaires : Des données de faible niveau
de preuve indiquent que le meptazinol peut faire
peu, voire pas de différence dans l’administration
de naloxone (1 essai, 975 bébés, RR = 0,89 ; IC
95% : 0,77–1,02) ou la réanimation des nouveau-
nés (2 essais, 1333 bébés, RR = 1,0 ; IC 95% : 0,95 à
1,05) chez les bébés nés à 36 semaines de gestation
ou plus tard.
Résultats défavorables à long terme chez le
nourrisson : Ces cas n’ont pas été signalés dans
les essais inclus.
Comparaison 2.b. Administration du tramadol
(intramusculaire) comparée à l’administration
de la péthidine (intramusculaire)
Six essais impliquant 483 femmes ont comparé
le tramadol intramusculaire et la péthidine
intramusculaire. Des essais ont été menés dans des
hôpitaux en Allemagne, en Autriche, en Iran, au
Royaume-Uni, en Thaïlande et en Turquie. La taille
des échantillons dans les essais individuels variait
de 45 à 160. Les essais ont été publiés entre 1980 et
2009.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Des données de faible
niveau de preuve indiquent que, comparativement
à la péthidine, le tramadol pourrait augmenter
le nombre de femmes signalant un faible
soulagement de la douleur (38,8 % contre 25,4 %)
(4 essais, 243 femmes, RR = 1,56 ; IC 95%: 1,10
à 2,21). Comparativement à la péthidine, l’on ne
peut dire clairement si, oui ou non, le tramadol
intramusculaire fait une différence dans le besoin
d’analgésie additionnelle chez les femmes, la
certitude des données probantes étant très faible.
Mode d’accouchement : Les données sur l’effet du
tramadol comparativement à la péthidine sur la
césarienne ou l’accouchement par voie basse assisté
sont d’un très faible niveau de preuve.
Effets secondaires : Les données de faible niveau
de preuve laissent penser que la somnolence chez
la mère peut être réduite avec le tramadol (5 essais,
409 femmes, RR = 0,57 ; IC 95% : 0,33 à 0,97),
mais l’on ne peut dire clairement si, oui ou non,
la situation est différente pour les opiacés en ce
qui concerne les vomissements, la certitude des
données étant très faible.
D’autres résultats pour la mère n’ont pas été signalés
dans les essais.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : En comparaison
avec la péthidine, l’on ne peut dire clairement si,
oui ou non, le tramadol fait une différence avec les
faibles indices d’Apgar à cinq minutes, car aucun
événement n’a été signalé dans les deux groupes.
Effets secondaires : L’on ne peut dire clairement
si, oui ou non, le tramadol fait une différence dans
la dépression respiratoire néonatale, le niveau
de preuve des données étant très faible. Aucun
cas de réanimation de nouveau-né n’a été signalé
dans les essais où le tramadol a été comparé à la
péthidine.
Résultats défavorables à long terme chez le
nourrisson : Ces cas n’ont pas été signalés dans
les essais.
Comparaison 2.c. Administration du tramadol
(intraveineux) associé à la triflupromazine
comparée à l’administration de la péthidine
(intraveineuse) associée à la triflupromazine
Un essai unique impliquant 40 femmes mené en
Allemagne et publié en 1992 a comparé le tramadol
intramusculaire à la péthidine intramusculaire ; il a
également été administré aux deux groupes de la
triflupromazine (un antipsychotique parfois utilisé
comme antiémétique).
Résultats maternels
Effets secondaires : L’on ne peut dire clairement
si, oui ou non, il y a la moindre différence entre les
groupes pour ce qui est des vomissements ou de la
3. Données factuelles et recommandations
somnolence, le niveau de preuve des données étant
très faible.
D’autres résultats pour la mère n’ont pas été signalés
dans l’essai.
Résultats foetaux et néonatals
Aucun résultat pour le fœtus et le nouveau-né n’a
été signalé dans l’essai.
121
 Comparaison 2.d. Administration de la
morphine ou de la diamorphine (intraveineuse)
comparée à l’administration de la péthidine
(intraveineuse)
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Un essai impliquant
484 femmes au Royaume-Uni, publié en 2014,
a comparé la diamorphine intramusculaire à la
péthidine. Des données de de niveau de preuve élevé
indiquent que la diamorphine fait probablement
baisser légèrement les scores de la douleur
maternelle à 30 et 60 minutes comparativement
à la péthidine (DM -0,8 ; IC 95%: -1,24 à -0,36 et
DM -0,8 ; IC 95% : -1,26-0,34, respectivement,
mesuré sur une échelle de 10 points) et augmente
légèrement le nombre de femmes qui sont
satisfaites du soulagement de la douleur (RR =
1,13 ; IC 95% : 1,02 à 1,26). Selon un autre essai
impliquant 135 femmes menée en Thaïlande et
publié en 1986, l’on ne peut dire clairement si, oui ou
non, la morphine intramusculaire fait une différence
dans le soulagement de la douleur par rapport à la
péthidine.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Les données de niveau de preuve modéré indiquent
qu’il y a peu, voire pas de différence dans le besoin
d’analgésie supplémentaire entre la morphine ou
la diamorphine comparativement à la péthidine
(2 essais, 574 femmes, RR = 1,00 ; IC 95% : 0,92 à
1,10).
Effets secondaires : Les données sur les
vomissements et la somnolence recueillies lors de
l’essai impliquant 135 femmes mené en Thaïlande
comparant la morphine intramusculaire à la
péthidine sont d’un niveau de preuve très faible.
Un autre essai mené au Royaume-Uni impliquant
161 femmes (133 analysées), publié en 1999, a
examiné la diamorphine par rapport à la péthidine,
de la prochlorpérazine antiémétique ayant été
administrée aux deux groupes. Des données de
faible niveau de preuve indiquent que la diamorphine
intramusculaire associée à la prochlorpérazine
peuvent réduire les vomissements comparativement
à la péthidine associée à la prochlorpérazine (RR =
0,39 ; IC 95% : 0,17 à 0,86).
Mode d’accouchement : Des données de niveau
de preuve modéré indiquent qu’il y a peu, voire
pas de différence entre les groupes pour les
accouchements par césarienne (RR = 0,94,
intervalle de confiance de 95 % : 0,66 à 1,35) ou par
voie basse assisté (RR = 1,28 ; IC 95% : 0,91 à 1,80).
D’autres résultats pour la mère n’ont pas été signalés
dans ces essais.
122
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Des données de
niveau de preuve modéré indiquent qu’il y a peu,
voire pas de différence entre la diamorphine ou la
morphine comparativement à la péthidine dans la
réanimation des nouveau-nés (2 essais, 574 bébés,
RR = 0,96 ; IC 95% : 0,66 à 1,41).
Résultats défavorables à long terme pour le
nouveau-né : Ces cas n’ont pas été signalés.
Comparaison 2.e. Administration de
la dihydrocodéine (intramusculaire)
comparée à l’administration de la péthidine
(intramusculaire). Cette comparaison intègre un
essai impliquant 196 femmes mené en Afrique
du Sud et publié en 1970.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Ces données ont un
très faible niveau de preuve.
Effets secondaires : Le niveau de preuve des
données probantes sur les vomissements et la
somnolence est très faible.
D’autres résultats pour la mère n’ont pas été signalés
dans l’essai.
Résultats foetaux et néonatals
Aucun résultat pour le fœtus et le nouveau-né n’a
été signalé dans l’essai.
Comparaison 2.f. Administration de la
pentazocine (intramusculaire) comparée
à l’administration de la péthidine
(intramusculaire)
Six essais ont comparé la pentazocine à la péthidine
(intramusculaire) ; tous les essais sauf un remontent
à plus de 40 ans – le plus récent a été publié en
1980. Le niveau de preuve des données pour tous les
résultats signalés, sauf un, est très faible.
Résultats maternels
Effets secondaires : Les données de faible niveau
de preuve indiquent que les nausées peuvent être
moindres avec la pentazocine (3 essais, 391 femmes,
RR = 0,46 ; IC 95% : 0,24 à 0,90).
D’autres résultats pour la mère n’ont pas été signalés
dans les essais.
Résultats foetaux et néonatals
Aucun résultat pour le fœtus et le nouveau-né n’a
été signalé dans les essais.
Comparaison 2.g. Administration de la
nalbuphine (intramusculaire) comparée
à l’administration de la péthidine
(intramusculaire)
Trois essais impliquant 430 femmes, menés en
Allemagne, en Argentine et au Royaume-Uni et
publiés entre 1986 et 1999, sont inclus dans cette
comparaison. La certitude des données probantes
est très faible pour la plupart des résultats signalés.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Des données de faible
niveau de preuve provenant d’un essai unique
impliquant 72 femmes indiquent que la satisfaction
de la mère à l’égard du soulagement de la douleur
peut être réduite avec la nalbuphine (RR = 0,73 ; IC
95% : 0,55 à 0,96). Les données de faible niveau
de preuve indiquent que la nalbuphine fait peu,
voire pas de différence par rapport l’utilisation de la
péridurale comme analgésie supplémentaire (1 essai,
307 femmes, RR = 1,65 ; IC 95% : 0,55 à 4,94).
Effets secondaires : Des données de niveau de
preuve modéré indiquent que les nausées et
les vomissements sont moins fréquents avec la
nalbuphine (1 essai, 72 femmes, RR = 0,41 ; IC 95% :
0,18 à 0,94).
Mode d’accouchement : Les données de faible
niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir
peu, voire pas de différence entre les groupes
pour les accouchements par césarienne (1 essai,
310 femmes, RR = 0,45 ; IC 95% : 0,12 à 1,69).
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Une étude impliquant
72 bébés a comparé les scores comportementaux
des nourrissons deux à quatre heures après la
naissance et des données de faible niveau de preuve
indiquent des scores légèrement inférieurs (pires)
chez les nourrissons dont les mères ont reçu de la
nalbuphine (DM -3,7 ; IC 95% : -1,26 à -6,14).
Résultats défavorables à long terme pour le
nouveau-né : Ces cas n’ont pas été signalés dans
les essais.
Comparaison 2.h. Administration de la
phénazocine (intramusculaire) comparée
à l’administration de la péthidine
(intramusculaire)
Un essai unique impliquant 212 femmes mené
au Royaume-Uni et publié en 1970 a comparé la
phénazocine intramusculaire à la péthidine.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Le niveau de preuve
des données est très faible pour l’utilisation
de l’analgésie péridurale comme intervention
supplémentaire.
Effets secondaires : Les données de faible niveau de
preuve indiquent que les vomissements peuvent être
moins fréquents avec la phénazocine (RR = 0,39 ;
IC 95% : 0,20 à 0,78).
D’autres résultats pour la mère n’ont pas été signalés
dans l’essai.
Résultats foetaux et néonatals
Aucun résultat pour le fœtus et le nouveau-né n’a
été signalé dans l’essai.
Comparaison 2.i. Administration du butorphanol
(IM) comparée à l’administration de la péthidine
(intramusculaire)
Un essai unique impliquant 80 femmes mené en
Allemagne et publié en 1978 est inclus dans cette
comparaison. L’on ne peut dire clairement si, oui ou
non, les médicaments ont un effet différentiel sur les
résultats, le niveau de preuve des données étant très
faible pour tous les résultats signalés.
Comparaison 2.j. Administration du fentanyl
(intraveineux) comparée à l’administration de la
péthidine (intraveineuse)
Un essai unique impliquant 105 femmes mené aux
États-Unis et publié en 1989 a été intégré dans cette
comparaison. Le niveau de preuve des données pour
la plupart des résultats signalés est très faible.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Les données de
faible niveau de preuve indiquent que les femmes
auxquelles il a été administré du fentanyl peuvent
avoir besoin d’un peu plus de doses du médicament
(différence moyenne : 0,4 plus élevée, intervalle
3. Données factuelles et recommandations
de confiance de 95 % : 0,14 à 0,66 plus élevée),
mais peuvent signaler une légère diminution des
scores de la douleur de la mère une heure après
l’administration comparativement à la péthidine
(DM 0,20 plus faible ; IC 95% : 0,34 à 0,06 plus
faible).
Effets secondaires : Les données de faible niveau
de preuve indiquent que la sédation de la mère peut
être légèrement moindre avec le fentanyl (RR =
0,05 ; IC 95% : 0,00 à 0,82).
123
 Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données de
faible niveau de preuve indiquent que les scores
neurocomportementaux des nourrissons une à
deux heure(s) après la naissance pourraient être
plus élevés si l’on administre aux mères du fentanyl
plutôt que de la péthidine (DM : 1,30 ; IC 95% : 0,15
à 2,45 fois plus élevé).
Résultats défavorables à long terme chez le
nouveau-né : Ces cas n’ont pas été signalés dans
l’essai.
Comparaison 2.k. Administration de la
nalbuphine (intraveineuse) comparée à
l’administration de la péthidine (intraveineuse)
Cette comparaison a fait l’objet d’un essai unique
impliquant 28 femmes mené aux États-Unis et
publié en 1995.
Résultats maternels
Mode d’accouchement : Le niveau de preuve des
données est très faible pour les accouchements par
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
césarienne.
Aucun autre résultat de la mère pertinent n’a été
signalé dans cet essai.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Il n’y a pas eu de
bébé avec de faibles indices d’Apgar à cinq minutes.
Résultats défavorables à long terme chez le
nouveau-né : Ces cas n’ont pas été signalés dans
l’essai.
Comparaison 2.l. Administration de la
phénazocine (intraveineuse) comparée à
l’administration de la péthidine (intraveineuse)
Cette comparaison a fait l’objet d’un essai unique
impliquant 194 femmes mené aux États-Unis et
publié en 1964. Le niveau de preuve des données est
très faible pour tous les résultats signalés ou il n’y a
aucun événement. La plupart des résultats n’ont pas
été signalés.
Résultats foetaux et néonatals
Mort périnatale : Aucun cas n’a été signalé (données
probantes à faible certitude).
Comparaison 2.m. Administration du
butorphanol (intraveineux) comparée à
l’administration de la péthidine (intraveineuse)
Trois études impliquant 330 femmes, toutes menées
aux États-Unis, et publiées entre 1979 et 2005,
124
ont comparé le butorphanol intraveineux avec la
péthidine intraveineuse.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Les données de faible
niveau de preuve indiquent que les scores de la
douleur peuvent être légèrement inférieurs et le
soulagement de la douleur légèrement supérieur
chez les femmes du groupe auquel l’on a administré
du butorphanol (1 essai, 80 femmes, différence
moyenne : -0,6 ; IC 95% : -1,02 à -0,18 et DM :
0,67 ; IC 95% : 0,25 à 1,09, respectivement). Le
niveau de preuve des données est très faible pour
l’administration de l’analgésie péridurale ou la
nécessité d’une analgésie supplémentaire.
Mode d’accouchement : Le niveau de preuve
des données est très faible dans les cas
d’accouchements par voie basse assistés et de
césariennes.
Effets secondaires : Les données de faible niveau
de preuve indiquent que les vomissements peuvent
être moins fréquents avec le butorphanol (1 essai,
200 femmes, RR = 0,04 ; IC 95% : 0,00 à 0,67).
Aucun autre résultat pour la mère pertinent n’a été
signalé dans ces essais.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données
concernant les faibles indices d’Apgar du nourrisson
à cinq minutes sont d’un très faible niveau de
preuve.
Résultats défavorables à long terme pour le
nouveau-né : Ces cas n’ont pas été signalés dans
les essais.
Comparaison 2.n. Administration de la
morphine (intraveineuse) comparée à
l’administration de la péthidine (intraveineuse)
Deux études impliquant 163 femmes menées aux
États-Unis (1961) et en Suède (1996) ont fourni des
données pour cette comparaison.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Les données de
faible niveau de preuve indiquent que les femmes
pourraient être légèrement moins satisfaites du
soulagement de la douleur par la morphine (1 essai,
141 femmes, RR = 0,87 ; IC 95% : 0,78 à 0,98) et
pourraient être plus susceptibles d’avoir besoin
de doses supplémentaires d’analgésie (1 essai,
143 femmes, RR = 3,41 ; IC 95% : 1,90 à 6,12).
Mode d’accouchement : Dans une étude menée
avec 20 femmes, aucune femme n’a eu besoin d’une
césarienne.
Aucun autre résultat concernant la directive n’a été
signalé dans ces essais.
Comparaison 2.o. Administration de
l’alphaprodine (intraveineuse) comparée à la
péthidine (intraveineuse)
Un essai unique mené aux États-Unis en 1958 et
comportant des données concernant 395 femmes a
comparé l’alphaprodine intraveineuse à la péthidine
intraveineuse.
Résultats maternels
Effets secondaires : Des données de niveau de
preuve modéré indiquent que les vomissements
sont moins fréquents avec l’alphaprodine (RR =
0,38 ; IC 95% : 0,22 à 0,66).
Aucun autre résultat pour la mère pertinent n’a été
signalé dans ces essais.
Résultats pour le fœtus et le nouveau-né
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données sur la
réanimation des nouveau-nés sont d’un très faible
niveau de preuve.
Résultats défavorables à long terme pour le
nouveau-né : Ces cas n’ont pas été signalés dans
l’essai.
Comparaison 2.p. Administration de la
l’analgésie contrôlée par le patient (PCA) à la
pentazocine comparée à l’administration de la
PCA à la péthidine
Un essai unique impliquant 29 femmes mené en
Afrique du Sud a examiné cette comparaison. La
certitude des données probantes est très faible pour
tous les résultats signalés.
Comparaison 2.q. Administration de la PCA au
rémifentanil comparée à l’administration de la
PCA à la péthidine
Trois essais impliquant 237 femmes menés au
Royaume-Uni (2 essais) et aux Pays-Bas (1 essai)
publiés entre 2001 et 2010 sont inclus dans cette
comparaison.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Les données de faible
niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir peu,
voire pas de différence entre les groupes pour les
scores de la douleur de la mère pendant le travail
(2 essais, 122 femmes, DM : -8,59 ; IC 95% : -27,61
à 10,44). Des données de niveau de preuve modéré
indiquent que l’utilisation de l’analgésie péridurale
est plus faible avec le rémifentanil (2 essais,
122 femmes, RR = 0,42 ; IC 95% : 0,20 à 0,89).
Mode d’accouchement : Les données de faible
niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir peu,
voire pas de différence pour les accouchements
par voie basse assistés ou par césarienne (2 essais,
97 femmes, RR = 0,96, intervalle de confiance de
95 % : 0,46 à 2,00 et RR = 1,81 ; IC 95% : 0,60 à
5,46, respectivement).
Expérience d’accouchement : Les données de niveau
de preuve modéré indiquent que la satisfaction
à l’égard de l’expérience d’accouchement était
légèrement plus élevée avec le rémifentanil (1 essai,
68 femmes, DM 1,1 ; IC 95% : 0,46 à 1,74).
Effets secondaires : Des données de niveau de
preuve modéré tirées d’un essai unique impliquant
105 femmes laissent penser que la somnolence
augmente légèrement avec le rémifentanil (DM :
0,4 ; IC 95% : 0,14 à 0,66). Les données de faible
niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir peu,
voire pas de différence entre les groupes pour les
nausées et les vomissements (2 études, 119 femmes,
RR = 0,95 ; IC 95% : 0,61 à 1,49).
Résultats pour le fœtus et le nouveau-né
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données de faible
niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir peu,
voire pas de différence dans les indices d’Apgar
à cinq minutes (1 essai, 17 nourrissons, RR = 0,13,
intervalle de confiance de 95 % : 0,01 à 2,16). Le
niveau de preuve des données est très faible pour
l’administration de naloxone. Les données de
faible niveau de preuve laissent penser qu’il peut y
avoir peu, voire pas de différence dans les scores
neurocomportementaux chez les nourrissons après
deux heures (1 essai, 56 nourrissons, DM : 0,6 ;
IC 95% : -0,66 à 1,86).
Résultats défavorables à long terme pour le
3. Données factuelles et recommandations
nouveau-né : Ces cas n’ont pas été signalés dans
les essais.
Comparaison 2.r. Administration de la PCA à la
nalbuphine comparée à la PCA à la péthidine
Cette comparaison est examinée dans le cadre d’une
étude unique impliquant 60 femmes menée au
Royaume-Uni et publiée en 1987.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Des données de
faible niveau de preuve indiquent que les scores
de la douleur de la mère pendant le travail
125
 pourraient être légèrement réduits avec la PCA
à la nalbuphine comparativement à la PCA à la
péthidine (DM : -0,51 ; IC 95% : -1,02 à 0). L’on ne
peut dire clairement quels sont les effets relatifs des
interventions, le niveau de preuve des données étant
très faible pour tous les résultats signalés.
Aucun autre résultat pertinent pour la mère n’a été
signalé dans cet essai.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Ces résultats n’ont
pas été signalés dans l’essai.
Résultats défavorables à long terme pour le
nouveau-né : Ces résultats n’ont pas été signalés
dans l’essai.
Comparaison 2.s. Administration de la PCA au
fentanyl comparée à l’administration de la PCA
à la péthidine
Un essai unique comportant des données pour
120 femmes est inclus dans cette comparaison.
L’étude a été menée aux Pays-Bas et publiée en
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
2010.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Les données de faible
niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir peu,
voire pas de différence entre les interventions pour
les scores de la douleur de la mère (DM : -0,65 ;
IC 95% : -1,56 à 0,26). Les données de niveau
de preuve modéré indiquent que l’utilisation de
l’analgésie péridurale est plus faible chez les femmes
auxquelles il a été administré de la PCA au fentanyl
(RR = 0,44 ; IC 95% : 0,21 à 0,92).
Mode d’accouchement : Les données de faible
niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir peu,
voire pas de différence entre les interventions pour
l’accouchement par voie basse assisté (risque
relatif : 0,57, intervalle de confiance de 95 % : 0,22-
1,49) ou l’accouchement par césarienne (RR = 0,25 ;
IC 95% : 0,03 à 2,34).
Effets secondaires : Les données de faible niveau de
preuve indiquent qu’il peut y avoir peu, voire pas de
différence dans les scores de la somnolence chez la
mère (différence moyenne : -0,16 ; IC 95% : -0,25
à 0,13) ou de vomissements (RR = 0,87 ; IC 95% :
0,55 à 1,37).
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données de
faible niveau de preuve indiquent peu, voire pas de
différence dans les scores neurocomportementaux
126
du nourrisson deux heures après la naissance (DM :
0,5 ; IC 95% : -1,95-à 0,95).
Résultats défavorables à long terme pour le
nouveau-né : Ces résultats n’ont pas été signalés
dans l’essai.
Comparaison 2.t. Administration de la PCA au
meptazinol comparée à l’administration de la
PCA à la péthidine
Cette comparaison est examinée dans le cadre
d’une étude unique impliquant 10 femmes menée
au Royaume-Uni. Le niveau de preuve de tous les
résultats signalés est très faible.
Résumé des principales constatations pour
la comparaison 2
La diamorphine est associée à un soulagement de la
douleur légèrement meilleur à la péthidine et peut
être associée à l’atténuation des nausées et des
vomissements. Le fentanyl peut être associé à un
soulagement de la douleur légèrement meilleur à
la péthidine, à une sédation moindre de la mère, à
un moindre recours à la péridurale et à des scores
neurocomportementaux légèrement meilleurs après
la naissance. Le rémifentanyl est probablement
associé à une utilisation moins fréquente de
l’analgésie péridurale, mais à une somnolence
accrue qu’avec l’utilisation de la péthidine ; il peut
conduire à une plus grande satisfaction avec
les résultats de l’expérience d’accouchement.
La nalbuphine peut entraîner une baisse de la
satisfaction de la mère à l’égard du soulagement de
la douleur et une baisse du score comportemental
du nourrisson après la naissance ; toutefois, elle
cause probablement moins de nausées et de
vomissements que la péthidine. La plupart des
données sur d’autres opiacés par rapport à la
péthidine sont d’un très faible niveau de preuve.
Valeurs
Les constatations d’une revue d’études qualitatives
portant sur ce qui compte pour les femmes
pendant les soins intrapartum (23) indiquent que
la plupart des femmes, surtout les primipares,
craignent l’accouchement (niveau de preuve élevé)
et, dans certains contextes ou situations, peuvent
se réjouir d’interventions qui soulagent la douleur
(faible niveau de preuve). Si des interventions sont
envisagées, les femmes aimeraient être informées
de la nature des interventions et, dans la mesure du
possible, avoir le choix (niveau de preuve élevé).
Une revue systématique qualitative analysant
les expériences des femmes en matière
d’utilisation d’opiacés pour soulager la douleur de
l’accouchement n’a permis d’identifier que des
données d’un très faible niveau de preuve (126).
Les constatations indiquent que certaines femmes
semblent apprécier les opiacés pour les aider à faire
face aux douleurs intenses et intenables du travail.
Des réponses mitigées ont été identifiées quant à
l’efficacité ou à l’inefficacité du soulagement de la
douleur et quant à son impact positif ou négatif sur
l’expérience du travail et de l’accouchement.
Considérations supplémentaires
Les données disponibles pour la revue qualitative
des expériences des femmes en matière d’utilisation
d’opiacés pendant le travail étaient très limitées
– elles ont été tirées de seulement trois études
(deux menées dans des pays à revenu élevé
et une dans un pays à revenu intermédiaire de
la tranche supérieure) (126). L’une des études
contenait des données minimales pour éclairer
la revue et l’autre comportait des entretiens
qualitatifs avec des femmes participant à un essai
contrôlé randomisé évaluant différents protocoles
d’administration d’opiacés. Toutes les participantes
étaient des femmes qui avaient demandé un
soulagement de la douleur.
Il n’a pas été possible de déterminer, dans les études
incluses si, oui ou non, les femmes avaient eu une
prolongation du travail, subi un déclenchement du
travail ou d’autres formes d’intervention qui auraient
pu influer sur la façon dont elles avaient évalué les
résultats associés à cette forme de soulagement de
la douleur.
Ressources
Il n’a été recueilli aucune donnée probante du
coût relatif ou du rapport coût-efficacité des
différents analgésiques aux opiacés. Toutefois,
une étude menée aux États-Unis sur le coût-
efficacité de l’analgésie péridurale par rapport à
l’analgésie aux opiacés a révélé que l’analgésie aux
opiacés a un meilleur rapport coût-efficacité que
l’analgésie péridurale, du fait des coûts plus élevés
des professionnels de soins de santé associés à
l’administration de l’analgésie péridurale, ainsi que
des coûts plus élevés associés à la prise en charge
des complications (127).
L’administration d’opiacés dans une étude menée
aux Pays-Bas publiée en 2016 a été associée à un
coût unitaire estimé à €15 (environ US $18) par
procédure (y compris les frais de personnel) (130).
Considérations supplémentaires
Bien que dans certains pays riches en ressources, les
médicaments à base d’opiacés parentéraux soient
considérés comme relativement peu coûteux, ces
médicaments peuvent ne pas être accessibles dans
tous les milieux, et dans certains pays à faible revenu
et à revenu intermédiaire, ils peuvent ne pas être
abordables (136, 137).
Une dose de péthidine ou de fentanyl peut coûter
moins de US $1 ; le tramadol peut coûter environ
US $1,30 ; la diamorphine et le meptazinol peuvent
coûter environ US $3 la dose ; le rémifentanil peut
coûter environ US $6,50 la dose. Le naloxone (pour
inverser la dépression respiratoire) coûte environ US
$6 la dose.1
Équité
Aucune donnée probante directe n’a été trouvée
quant à l’impact sur l’équité du soulagement de la
douleur par les opiacés parentéraux.
Les données indirectes issues d’une revue de ce qui
facilite et de ce qui fait obstacle à l’accouchement en
établissement (8) indiquent que « la négligence et
les retards dans la réception des soins » constituent
probablement un obstacle à l’accouchement en
établissement (niveau de preuve modéré). Cette
négligence et ces retards pourraient s’appliquer à la
prise en charge de la douleur liée au travail.
L’étude souligne également que de
nombreuses femmes des pays à faible revenu et
à revenu intermédiaire craignent des pratiques
d’accouchement « peu familières et indésirables »,
qui constituent des obstacles à l’accouchement
en établissement (niveau de preuve élevé).
Certaines femmes pourraient percevoir les injections
péridurales et d’autres types d’injections comme des
pratiques peu familières et indésirables.
Considérations supplémentaires
Si les femmes qui demandent un soulagement
3. Données factuelles et recommandations
de la douleur sont informées des options
pharmacologiques et non pharmacologiques
(y compris les préférences traditionnelles et
culturelles) et se voient offrir un choix à cet égard,
cela pourrait aider à remédier aux inégalités dans
les soins intrapartum, en donnant aux femmes
un meilleur contrôle sur leur expérience de
l’accouchement.
Les femmes qui demandent un soulagement de
la douleur devraient être informées des effets
1
Site Web du Formulaire national britannique :
https://bnf.nice.org.uk/
127
 Tableau 3.39 Principales ressources requises pour l’analgésie aux opiacés
Ressource Description
 Un médecin est généralement nécessaire pour prescrire des opiacés (ce n’est pas
le cas dans tous les pays ; dans certains contextes, les sages-femmes peuvent
Personnel également en prescrire).
 D’autres membres du personnel, tels qu’une sage-femme ou une infirmière, peuvent
administrer des opiacés.
 Formation habituelle des prestataires de soins de santé pour l’administration des
médicaments ; les opiacés sont assez faciles à administrer par voie intraveineuse (IV)
Formation ou intramusculaire (IM).
 Formation sur la surveillance et la prise en charge des effets secondaires et des
complications.
 Opiacés (par exemple, péthidine), aiguille, seringue, cathéter intraveineux (facultatif)
 Antiémétiques pour prévenir ou traiter les nausées et les vomissements associés
Fournitures
 Naloxone pour l’inversion de la dépression respiratoire, le cas échéant.
 Oxygène
Équipements et
 Matériel de réanimation
infrastructures
Temps  Environ deux à 10 minutes pour obtenir, préparer et administrer l’analgésique.
 Supervision de l’administration et surveillance des effets secondaires.
Supervision et
suivi  Méthode sécurisée de stockage d’opiacés et d’enregistrement de l’utilisation
d’opiacés pour éviter l’abus.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

(souhaitables et indésirables) des options niveau de preuve) ou inefficace de soulagement

pharmacologiques correspondantes disponibles
et être habilitées à participer aux processus
décisionnels relatifs au travail et à l’accouchement, y
compris la prise en charge de la douleur.
Le recours à des opiacés coûteux pourrait avoir un
impact négatif sur l’équité s’ils sont utilisés de façon
préférentielle dans des milieux riches en ressources
et chez les populations plus favorisées.
On a fait valoir qu’en changeant les attitudes des
professionnels de soins de santé et des femmes à
l’égard de la douleur liée au travail (et en réduisant
la médicalisation de l’inconfort lié au travail), on
pourrait permettre aux femmes de redécouvrir
leurs capacités innées d’accouchement (132), ce
qui pourrait avoir un impact positif sur l’équité en
réduisant le recours à l’analgésie péridurale dans les
milieux riches en ressources.
Acceptabilité
Dans une revue systématique qualitative examinant
les expériences des femmes en matière d’utilisation
d’opiacés pour soulager la douleur pendant le travail,
les opinions étaient partagées (126).
Certaines femmes ont demandé des opiacés en
raison de douleurs de travail intenses et intenables
(très faible niveau de preuve). Les opiacés ont été
signalés comme étant une forme efficace (très faible
de la douleur (très niveau de preuve). Les femmes
ont continué à ressentir de la douleur du fait de
l’inefficacité de la méthode de soulagement de la
douleur, celle-ci étant administrée trop tard ou son
effet s’estompant trop tôt (très faible niveau de
preuve).
Certaines femmes ont ressenti des impacts négatifs
aux plans physiologique (par exemple, maladie,
distorsion des processus cognitifs, incapacité
d’obtenir un accouchement physiologique) et
psychologiques (par exemple, déception) (très
faible niveau de preuve). Toutefois, d’autres
résultats de l’étude soulignent que les opiacés ont
permis d’augmenter la satisfaction des femmes, de
raccourcir et de réduire l’intensité des contractions
et de les aider à obtenir un accouchement
physiologique (très faible niveau de preuve).
Après l’usage d’opiacés, certaines femmes ont été
déçues en raison d’une trop grande dépendance
à l’égard du personnel pour leur administrer le
médicament et d’un manque de soutien de la part
des soignants (très faible niveau de preuve). De
plus, les femmes n’avaient pas toujours pleinement
connaissance de la voie d’administration ou des
risques liés à l’usage des opiacés (très faible niveau
de preuve).
Dans une autre revue qui portait sur les expériences
des prestataires de soins de santé (26), aucun

128
compte rendu qualitatif des points de vue des
professionnels de soins de santé sur l’usage des
opiacés n’a été identifié.
Considérations supplémentaires
Dans l’ensemble, la revue des expériences
des femmes en matière d’options de soulagement
de la douleur (126) souligne le manque de données
probantes qualitatives de grande qualité. Bien
que la confiance dans les données probantes soit
très faible, la majorité des commentaires négatifs
ont été exprimés à l’égard de l’utilisation de la
péthidine intramusculaire, alors que les opinions
sur le fentanyl intranasal et sous-cutané étaient
généralement beaucoup plus positives.
Il n’a pas été possible de déterminer, dans les études
incluses si, oui ou non, les femmes appréciaient
différemment les résultats associés aux opiacés ou
si elles avaient connu une prolongation du travail,
subi un déclenchement du travail ou d’autres formes
d’intervention.
Faisabilité
Dans une revue systématique qualitative examinant
les expériences des femmes en matière d’utilisation
d’opiacés pendant le travail (126), le manque
d’efficacité des opiacés à soulager la douleur a
parfois été attribué à leur administration tardive
(très faible niveau de preuve), ce qui indique la
nécessité d’une utilisation plus rapide et plus
sensible de cette méthode de soulagement de la
douleur.
Considérations supplémentaires
Dans les milieux à faibles ressources, où les opiacés
ne sont pas si largement disponibles et utilisés, il y
aura probablement des implications financières ainsi
que des besoins supplémentaires de formation pour
les administrer et pour prendre en charge les effets
secondaires potentiels chez la mère et le nouveau-
né.
Il est probable que le type d’opiacé utilisé dans
différents contextes et pays soit influencé par le coût
du médicament.
3. Données factuelles et recommandations
129
 Tableau 3.40 Résumé des conclusions : administration de diverses analgésies aux opiacés comparée à
l’administration de la péthidine
Effets – ✓ – - – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – ✓ – – – -
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune Très faible Faible Modéré Élevé
étude incluse
Valeurs – ✓ - –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – ✓ – – – - –
effets Inconnu Variable Favorise l’ad- Favorise Ne favorise Favorise Favorise
ministration probablement pas l’admi- probablement l’administra-
de la péthidine l’adminis- nistration l’administra- tion d’autres
tration de la d’autres tion d’autres opiacés
péthidine opiacés ou de opiacés
la péthidine
Ressources – ✓ – – - – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Épargnes Épargnes
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau - – ✓ – –
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

de preuve Aucune Très faible Faible Modéré Élevé

concernant étude incluse
les ressources
requises
Rapport coût- - ✓ – – – – –
efficacité Ne sait pas Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise l’ad-
la non- probablement pas l’adminis- probablement ministration
administration la non- tration ou la l’administra- d’opiacés
d’opiacés administration non- tion d’opiacés
d’opiacés administration
d’opiacés
Équité – ✓ – – – - –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – - –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – - –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

130
3.2.14 Techniques de relaxation pour la gestion de la douleur

RECOMMANDATION 21

Les techniques de relaxation, incluant la relaxation musculaire progressive, la respiration, la musique,

la pleine conscience et d’autres techniques, sont recommandées pour les femmes enceintes en bonne
santé demandant un soulagement de la douleur pendant le travail, selon les préférences de la femme.
(Recommandé)

Observations

 La plupart des femmes désirent une certaine forme de soulagement de la douleur de l’accouchement,

et les données probantes sur la qualité indiquent que les techniques de relaxation peuvent réduire
l’inconfort lié au travail, soulager la douleur et améliorer l’expérience de l’accouchement pour la mère.
 Les professionnels de soins de santé doivent être conscients de ce que le contexte des soins et le
type de prestation et de prestataire de soins pourraient avoir un effet important sur la nécessité de
soulager la douleur de l’accouchement et sur les types de choix que font les femmes en fonction de ce
besoin.
 Les options non pharmacologiques de soulagement de la douleur peuvent varier considérablement
dans les milieux et les contextes et entre ceux-ci, ce qui pourrait favoriser d’autres techniques qui ne
sont pas abordées dans la présente directive, telles que l’immersion dans l’eau, l’hypnonaissance,
l’acupuncture et les pratiques culturelles et traditionnelles que les femmes pourraient trouver
apaisantes.
 Les prestataires de soins devraient informer les femmes que même s’il est probable que les
techniques de relaxation soient nocives, l’on a très peu de certitude quant à leurs effets bénéfiques.

Synthèses des données factuelles et en Suède, en Turquie et au Royaume-Uni (1 essai

considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.2.14)
Les données probantes sur les techniques de
relaxation pour le soulagement de la douleur de
l’accouchement sont tirées d’une revue Cochrane
systématique, auquel 15 essais impliquant
2248 femmes ont fourni des données (140).
Des essais ont été menés dans 10 pays : Brésil
(2 essais), États-Unis, Iran (2 essais), Italie (2 essais),
Norvège, Royaume-Uni, Suède, Taiwan [Chine],
Thaïlande (2 essais) et Turquie (2 essais). Les
techniques de relaxation évaluées comprenaient des
dans chaque pays). La taille des échantillons dans
les essais individuels variait de 40 à 1087 femmes.
Les essais ont été publiés entre 2000 et 2017. Les
interventions comprenaient des techniques de
respiration, des techniques de relaxation musculaire
progressive et des techniques combinées de
respiration et de relaxation musculaire. Les soins
habituels n’étaient pas clairement définis dans la
plupart des essais.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Des données de faible
niveau de preuve indiquent que la relaxation peut
3. Données factuelles et recommandations

techniques générales de relaxation (par exemple,

la relaxation musculaire progressive, les techniques
de respiration), la musique, le yoga, l’analgésie
par support audio (par exemple, écouter des sons
apaisants tels que des vagues pendant le travail) et
l’entraînement à la pleine conscience.
Comparaison 1 : Techniques générales de
relaxation comparées aux soins habituels (pas
de techniques de relaxation)
Huit essais auxquels ont participé 1382 femmes ont
fourni des données à cette comparaison. Des essais
ont été menés en milieu hospitalier au Brésil et
en Italie (2 essais dans chaque pays) et en Iran,
réduire l’intensité de la douleur pendant la phase
latente du travail (1 essai, 40 femmes, DM : -1,25 ;
IC 95% : -0,53 à -1,97 ; la douleur a été mesurée
sur une échelle à cinq points). L’on ne peut dire
clairement si, oui ou non, l’intensité de la douleur
dans la phase active du travail est réduite par les
techniques de relaxation, la certitude des données
probantes étant très faible (4 essais, 273 femmes).
En ce qui concerne la douleur tout au long du
travail, des données probantes à certitude modérée
indiquent que la relaxation n’a probablement que
peu, voire pas d’effet sur la perception de la douleur
chez les femmes (1 essai, 977 femmes, DM : 0,0 ;

131
 IC 95% : -0,23 à 0,23). Les données de faible
niveau de preuve indiquent que la relaxation peut
faire peu, voire pas de différence dans l’utilisation
d’un soulagement pharmacologique additionnel
de la douleur (2 essais, 1036 femmes, RR = 0,99 ;
IC 95% : 0,88 à 1,11). L’on ne peut dire clairement si,
oui ou non, la relaxation a un quelconque effet sur la
satisfaction des femmes à l’égard du soulagement
de la douleur, le niveau de preuve des données étant
très faible.
Mode d’accouchement : L’on ne peut dire clairement
si, oui ou non, les techniques de relaxation ont
un effet sur l’accouchement par voie basse avec
extraction instrumentale ou par césarienne, le
niveau de preuve des données étant très faible.
Durée du travail : L’on ne peut dire clairement si, oui
ou non, la relaxation fait la moindre différence en
ce qui concerne la durée du travail, la certitude des
données probantes étant très faible.
Prolongation du travail : L’on ne peut dire clairement
si, oui ou non, la relaxation fait une différence en ce
qui concerne la prolongation du travail, le niveau de
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
preuve des données étant très faible.
Expérience d’accouchement : Les données de faible
niveau de preuve indiquent que les techniques de
relaxation peuvent faire peu, voire pas de différence
dans la satisfaction globale des femmes à l’égard
de l’expérience de l’accouchement (3 essais,
1176 femmes, différence moyenne normalisée : 0,03 ;
IC 95% : -0,37 à 0,31) ou leurs scores d’anxiété
(1 essai, 140 femmes, DM : 0,3 ; IC 95% : -4,15 à
4,75). Aucune étude n’a fait état d’un sentiment de
contrôle de la mère.
Effets indésirables, interaction mère-bébé,
allaitement : Ces cas n’ont pas été signalés dans
les essais.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale et admission aux
soins spéciaux : Les données sur ces résultats sont
d’un très faible niveau de preuve.
Résultats à long terme pour le nourrisson : Ces cas
n’ont pas été signalés dans les essais.
Comparaison 2 : Techniques de yoga comparées
au groupe témoin (pas de techniques de yoga)
Deux essais impliquant 149 femmes, tous deux
menés en Thaïlande, ont comparé les techniques
de yoga à celles d’un groupe témoin. Les essais ont
été publiés en 2007 et 2008. L’un des essais a fait
appel à la respiration, au chant, à l’éducation et aux
postures, tandis que l’autre n’a eu recours qu’à des
postures de yoga. Les femmes des groupes témoins
132
ont reçu les soins habituels dans un essai et ont été
encouragées à maintenir une position couchée sur le
dos pendant le travail dans l’autre essai.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : Les données de
faible niveau de preuve indiquent que le yoga peut
légèrement réduire les scores de la douleur de
l’accouchement (1 essai, 66 femmes, DM : -6,12 ;
IC 95% : -0,47 à -11,7) et augmenter légèrement
la satisfaction avec le soulagement de la douleur
(1 essai, 66 femmes, DM : 7,88 ; IC 95% : 1,51
à 14,25). L’on ne peut dire clairement si, oui ou
non, le yoga a eu quelque effet sur le recours au
soulagement pharmacologique de la douleur, le
niveau de preuve des données étant très faible.
Mode d’accouchement : Ces cas n’ont pas été
signalés dans les essais.
Durée du travail : Des données de faible niveau de
preuve indiquent que le yoga peut réduire la durée
du travail (1 essai, 66 femmes, DM : -139,91 minutes ;
IC 95% : -27,32 à -252,50).
Prolongation du travail : Les données relatives à ce
résultat sont d’un très faible niveau de preuve.
Expérience d’accouchement : Les données de
faible niveau de preuve indiquent que le yoga peut
légèrement améliorer le taux de satisfaction globale
des femmes par rapport à l’accouchement (1 essai,
66 femmes, DM : 6,34 ; IC 95% : 0,26 à 12,42).
Effets indésirables, interaction mère-bébé,
allaitement : Ces cas n’ont été signalés dans aucun
des essais inclus.
Résultats foetaux et néonatals
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données relatives
à ce résultat sont d’un très faible niveau de preuve.
Admission aux soins spéciaux et résultats
défavorables à long terme pour le nourrisson : Ces
cas n’ont pas été signalés dans les essais.
Comparaison 3 : Musique comparée aux soins
habituels (pas de musique)
Trois essais impliquant 241 femmes ont comparé la
musique avec un groupe témoin. Des essais ont été
menés dans des hôpitaux en Italie, à Taïwan [Chine]
et en Turquie. La taille des échantillons variait de 58
à 161 femmes. Les essais ont été publiés entre 2010
et 2014. Les trois essais offraient une sélection de
musique pour le travail ; l’un d’eux comprenait un
livret de préparation pour la période prénatale. Les
soins habituels ont été administrés aux groupes
témoins.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur, mode d’accouchement,
expérience d’accouchement : Les données sur
le soulagement de la douleur (intensité de la
douleur, recours à l’analgésie péridurale), le mode
d’accouchement (voie basse avec extraction
instrumentale, césarienne) et l’expérience
d’accouchement (anxiété de la mère) sont de très
faible niveau de preuve.
Satisfaction et sentiment de contrôle de la mère :
Ces résultats n’ont pas été signalés dans les essais.
Durée du travail, prolongation du travail, effets
indésirables, interaction mère-bébé, allaitement :
Ces résultats n’ont pas été signalés dans les essais.
Résultats foetaux et néonatals
Admission aux soins spéciaux : Les données
relatives à ce résultat sont d’un très faible niveau de
preuve.
Hypoxie-ischémie périnatale et résultats
défavorables à long terme chez le nourrisson : Ces
cas n’ont pas été signalés dans les essais.
Comparaison 4 : Analgésie par support audio
comparée au groupe contrôle
Un essai impliquant 25 femmes a comparé
l’analgésie par support audio avec un groupe témoin.
L’essai a été mené au Royaume-Uni en 1965. Le
groupe ayant subi l’intervention a écouté le « bruit
de mer » réglé à 120 décibels pendant le travail ;
le groupe témoin a écouté le même son réglé à
90 décibels.
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : L’on ne peut dire
clairement si, oui ou non, le fait d’écouter le bruit
des vagues pendant le travail a un effet sur la
satisfaction à l’égard du soulagement de la douleur,
le niveau de preuve des données étant très faible.
Aucun autre résultat pour la mère n’a été signalé
dans l’étude.
Résultats foetaux et néonatals
Aucun résultat pour le fœtus ou le nouveau-né n’a
été signalé dans le cadre de cet essai.
Comparaison 5 : Groupe formé à la pleine
conscience comparé à un groupe témoin (pas
de formation à la pleine conscience)
Un essai auquel ont participé 30 femmes a comparé
un groupe formé à la pleine conscience à un groupe
témoin. L’essai a été mené aux États-Unis et publié
en 2017. Le groupe ayant subi l’intervention a suivi
pendant la période prénatale un cours de neuf
semaines sur le travail et le rôle de parent basé sur
la pleine conscience. Le groupe témoin a suivi un
cours prénatal de neuf semaines sans la composante
« pleine conscience ».
Résultats maternels
Soulagement de la douleur : L’on ne peut dire
clairement si, oui ou non, la formation à la pleine
conscience a un effet sur le recours au soulagement
pharmacologique de la douleur, le niveau de preuve
des données étant très faible. D’autres résultats sur
la douleur n’ont pas été signalés dans l’essai.
Mode d’accouchement : Les données sur
l’accouchement par voie basse avec extraction
instrumentale et l’accouchement par césarienne
sont d’un très faible niveau de preuve.
Expérience d’accouchement : Les données de faible
niveau de preuve indiquent que le sentiment de
contrôle des femmes pendant le travail peut être
amélioré par une formation à la pleine conscience
(1 essai, 26 femmes, DM : 31,3 ; IC 95% : 1,61 à
60,99) ; toutefois, les données sur les scores de
satisfaction ont une très faible certitude. Il n’a pas
été fait cas de l’anxiété dans l’essai.
Durée du travail, prolongation du travail, effets
indésirables, interaction mère-bébé, allaitement :
Ces résultats n’ont pas été signalés dans l’essai.
Résultats foetaux et néonatals
Aucun résultat pour le fœtus ou le nouveau-né n’a
été signalé dans le cadre de cet essai.
Valeurs
Les constatations d’une revue d’études qualitatives
portant sur ce qui compte pour les femmes
pendant les soins intrapartum (23) indiquent que
la plupart des femmes, surtout les primipares,
craignent l’accouchement (niveau de preuve élevé)
3. Données factuelles et recommandations
et, dans certains contextes ou situations, peuvent
se réjouir d’interventions qui soulagent la douleur
(faible niveau de preuve). Si des interventions sont
envisagées, les femmes aimeraient être informées
de la nature des interventions et, dans la mesure du
possible, avoir le choix (niveau de preuve élevé).
Dans un examen d’études qualitatives distinct
portant sur les techniques d’adaptation à la douleur
de l’accouchement (126), les femmes ont évalué
le soulagement procuré par les techniques de
relaxation (confiance modérée dans les données
probantes). Les femmes qui ont eu recours à ces
techniques se sont senties détendues et contrôlant
133
 la situation pendant le travail, capables de supporter
efficacement les douleurs, et capables d’avoir une
expérience positive du travail et de l’accouchement
(faible niveau de preuve). Ces méthodes ont
également eu une influence positive sur le bien-être
postnatal (niveau de preuve modéré).
Considérations supplémentaires
Bien que les constatations de la revue qualitative sur
le soulagement de la douleur aient été uniformes
d’une étude à une autre, seulement huit études
ont été trouvées pour la revue qualitative pour
les femmes et seulement trois pour les prestataires,
dont aucune n’a été entreprise dans les pays à
faible revenu et à revenu intermédiaire. Il n’a pas été
possible de déterminer, dans les études incluses si,
oui ou non, les femmes avaient eu une prolongation
du travail, subi un déclenchement du travail ou
d’autres formes d’intervention qui auraient pu
influer sur la façon dont elles avaient évalué les
résultats associés à cette forme de soulagement de
la douleur.
Il est probable que le contexte des soins et le type de
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Aucune donnée probante de recherche sur les coûts
ou le coût-efficacité de ces interventions n’a été
trouvée.
Considérations supplémentaires
Les techniques de relaxation sont probablement
des interventions relativement peu coûteuses,
car la plupart de ces techniques peuvent être
exécutées par la femme elle-même une fois qu’elle
les a apprises, ou avec le soutien d’un compagnon
pendant le travail, tandis que d’autres exigent
peu de temps et d’efforts du personnel (par
exemple, interventions musicales). Les coûts de
formation seraient le principal élément de coût de
certaines techniques de relaxation (par exemple,
les techniques de relaxation musculaire et de
respiration), et cette formation peut être intégrée
dans les cours prénatals lorsqu’ils sont disponibles,
ou dans la formation des doulas/accompagnatrices
pendant le travail.
Si les techniques non pharmacologiques réduisent
l’utilisation des techniques pharmacologiques, elles
pourraient être rentables ; toutefois, les données

prestation et de prestataire de soins aient une forte
incidence sur le besoin de soulagement de la douleur
de l’accouchement et les types de choix que font
les femmes en fonction de ce besoin (138, 139). Par
exemple, certaines des constatations relatives aux
techniques de relaxation pourraient être liées à des
relations positives établies avec les professionnels
de soins de santé qui s’occupent de l’accouchement
ou au compagnonnage pendant l’accouchement.
probantes sur cet effet font défaut.
Équité
Dans la revue qualitative des expériences
des femmes et des prestataires de soins (26),
les prestataires des pays à revenu élevé ont noté
que l’équité dans la prestation des thérapies
complémentaires était compromise en raison d’un
manque de ressources (finance et emploi du temps

Tableau 3.41 Principales ressources requises pour les techniques de relaxation pour le soulagement de
la douleur
Ressource Description
Personnel  Sage-femme ou autre prestataire (selon les soins habituels)
 Formation aux techniques de relaxation (par exemple, dans le cadre de la formation
Formation des prestataires, de la formation des accompagnatrices pendant le travail ou des cours
prénatals)
Fournitures  Aucune
 Varie selon l’intervention : les interventions musicales nécessitent un moyen d’écoute
Équipements et
de la musique (téléphone, lecteur CD, lecteur MP3, haut-parleurs) ; pour le yoga, un
infrastructures
espace suffisant au sol pour étendre un tapis de yoga, etc.
 Temps de formation : variable en fonction de l’intervention
 Temps d’exécution : varie selon l’intervention
Temps  Certaines de ces interventions peuvent être effectuées par la femme elle-même
ou nécessitent peu de temps et d’efforts de la part du personnel (par exemple,
interventions musicales), tandis que d’autres peuvent nécessiter un soutien ou un
encadrement continu avant et pendant le travail.
Supervision et
 Non requise
suivi

134
des sages-femmes) (très faible niveau de preuve). Il
n’y a aucune donnée probante de cet examen sur les
techniques de relaxation et l’équité dans les pays à
faible revenu et à revenu intermédiaire.
Considérations supplémentaires
Si les femmes qui demandent un soulagement
de la douleur se voient offrir un choix d’options
pharmacologiques et non pharmacologiques, y
compris les préférences traditionnelles et culturelles,
cela pourrait aider à remédier aux inégalités dans les
soins intrapartum.
Acceptabilité
Dans une revue systématique qualitative examinant
les points de vue des femmes quant aux options de
soulagement de la douleur pendant l’accouchement
(126), il a été signalé que les techniques de relaxation
étaient une méthode acceptable et efficace de
soulagement de la douleur dans les pays à revenu
élevé (niveau de preuve modéré). Les techniques
de relaxation ont favorisé un environnement
d’accouchement paisible et ont permis d’améliorer
les sentiments tels que la sécurité, la force, le
contrôle et la connexion, contribuant ainsi à une
expérience positive du travail et de l’accouchement
(niveau de preuve modéré). Certaines femmes les
utilisaient également après l’accouchement, pour
faciliter le bien-être (par exemple, techniques pour
apaiser le bébé ou pour faciliter l’allaitement).
Les constatations de l’examen indiquent que
les femmes apprécient le fait d’avoir une palette
de techniques enseignées (pendant la période
prénatale) qui pourraient être adaptées en fonction
de leurs besoins changeants pendant le travail
et l’accouchement (faible niveau de preuve).
Les femmes ont également apprécié les techniques
comme moyen d’améliorer la participation des
partenaires et des soignants (faible niveau de
preuve).
Le niveau de preuve des données sur les points de
vue des prestataires de soins de santé concernant le
soulagement de la douleur, tirées d’une autre étude
(26), est très faible ; toutefois, elles donnent à penser
que certains prestataires de soins de santé estiment
que les techniques de relaxation augmentent
la capacité des femmes à faire confiance à leur
corps et à promouvoir une expérience positive de
l’accouchement. Les données probantes fournies
par les sages-femmes interrogées indiquent que les
sages-femmes pourraient considérer les thérapies
complémentaires comme étant conformes à la
philosophie de la profession de sage-femme axée
sur la femme.
Considérations supplémentaires
Seulement huit études ont été trouvées pour la
revue qualitative des expériences des femmes en
matière d’options de soulagement de la douleur
(126) et trois pour les points de vue des prestataires
(26), dont aucune n’a été entreprise dans les pays à
faible revenu et à revenu intermédiaire.
Il est possible que les constatations sur
l’acceptabilité des techniques de relaxation soient
liées à des relations positives et au compagnonnage
pendant le travail, et non aux techniques de
relaxation elles-mêmes. Deux études ont suggéré
que le contexte des soins et le type de prestation
et de prestataire de soins ont un effet important
sur le besoin de soulagement de la douleur de
l’accouchement et sur le type de choix que font
les femmes en fonction de ce besoin (138, 139).
Faisabilité
Dans la revue systématiqus qualitative qui
comprenait le point de vue des professionnels de
soins de santé sur la façon de soulager la douleur
(26), le personnel a relevé un certain nombre
d’obstacles à la prestation de techniques de
relaxation, notamment la bureaucratie, l’absence
de consensus parmi les professionnels, l’absence
d’un faisceau de données probantes et le manque
de réglementation et de formation des praticiens
en thérapie complémentaire (très faible niveau de
preuve).
Considérations supplémentaires
Les techniques de relaxation qui peuvent être
fournies par les accompagnatrices pendant le
3. Données factuelles et recommandations
travail ou qui peuvent être exécutées par la femme
elle-même sont vraisemblablement plus faciles à
mettre en œuvre dans les contextes où des cours
prénatals sont déjà en place pour faciliter l’éducation
ou la préparation des mères et la formation des
accompagnatrices pendant le travail.
135
 Tableau 3.42 Résumé des conclusions : techniques de relaxation comparées aux soins habituels (pas de
techniques de relaxation)
Effets – – – ✓ – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise les
les soins probablement pas les probablement techniques de
habituels les soins techniques les techniques relaxation
habituels de relaxation de relaxation
ou les soins
habituels
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau ✓ – - – –
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé

concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- ✓ – – – – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise les
les soins probablement pas les probablement techniques de
habituels les soins techniques les techniques relaxation
habituels de relaxation de relaxation
ou les soins
habituels
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

136
3.2.15 Techniques manuelles pour la gestion de la douleur

RECOMMANDATION 22

Les techniques manuelles, comme le massage ou l’application de compresses tièdes, sont des options
recommandées pour les femmes enceintes en bonne santé demandant un soulagement de la douleur
pendant le travail, selon les préférences de la femme. (Recommandé)

Observations

 La plupart des femmes désirent une certaine forme de soulagement pharmacologique ou non

pharmacologique de la douleur de l’accouchement, et les données probantes sur la qualité indiquent
que le massage peut réduire l’inconfort lié au travail, soulager la douleur et améliorer l’expérience de
l’accouchement pour la mère.
 Bien que les données probantes quantitatives et qualitatives portent en grande partie sur le massage,
il est peu probable que les compresses tièdes soient nocives et certaines femmes pourraient les
trouver apaisantes.
 Les professionnels de soins de santé devraient être conscients de ce que le contexte des soins et le
type de prestation et de prestataire de soins pourraient avoir un effet important sur la nécessité de
soulager la douleur de l’accouchement et sur les types de choix que font les femmes en fonction de ce
besoin.
 Les options non pharmacologiques de soulagement de la douleur peuvent varier considérablement
d’un milieu et d’un contexte à un autre, ce qui pourrait favoriser d’autres techniques qui ne sont pas
abordées dans la présente directive, telles que l’immersion dans l’eau, l’hypnonaissance, l’acupuncture
et les pratiques culturelles et traditionnelles que les femmes pourraient trouver apaisantes.
 Les professionnels de soins de santé devraient informer les femmes des options disponibles pour
le soulagement de la douleur dans leur établissement d’accouchement et discuter des avantages et
inconvénients de ces options dans le cadre des soins prénatals.
 Les prestataires de soins devraient informer les femmes de ce que, même s’il est peu probable que
les techniques manuelles de prise en charge de la douleur soient nuisibles, les données probantes des
effets bénéfiques sont d’une très faible certitude.

Synthèse des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.2.15)
Ces données factuelles découlent d’une revue
Cochrane systématique (141) comprenant 12 études,
qui couvrent une population de 1024 femmes.
Les essais ont été menés en Australie, au Brésil,
pour les essais individuels se situait entre 46 et
176 femmes ; sept essais comptaient 100 femmes
ou plus. Les partenaires des femmes enceintes ont
prodigué le message dans trois essais (326 femmes)
; deux de ces essais ont donné lieu à une formation
anténatale ayant pour cibles les partenaires. Trois
essais ont eu recours à des professionnels formés
en massage (185 femmes), un essai a eu recours aux
3. Données factuelles et recommandations

au Canada, aux États-Unis, en Iran (6 essais), au
Royaume-Uni et à Taïwan [Chine]. Les rapports sur
les essais ont été publiés entre 2002 et 2016.
Comparaison 1 : Comparaison des techniques
de massage aux soins habituels (pas de
massage)
Comparaison entre techniques de massage et
soins habituels concernant huit essais comptant
671 femmes. Les essais ont été réalisés dans des
dispensaires de soins prénatals ou des hôpitaux en
Australie, au Brésil, au Canada, en Iran (3 essais), au
Royaume-Uni et à Taïwan. La taille de l’échantillon
services d’élèves sages-femmes (100 femmes) et
un essai n’a pas clairement indiqué qui a prodigué
le message (60 femmes). Rapport inadéquat sur les
soins habituels.
Résultats maternels
Traitement de la douleur : Des données de niveau
de preuve moyen portent à croire que les scores
de douleur de la première partie du travail sont
probablement réduits par le massage, comparé
aux soins habituels (6 essais, 362 femmes, DMS
-0,81, intervalles de confiance (IC) à 95 % de -1,06
à -0,56). Le niveau de preuve des données sur les

137
 scores de douleur durant la deuxième partie du
travail et l’utilisation de traitement pharmacologique
de la douleur est très faible.
Mode d’accouchement : Le faible niveau de preuve
des données porte à croire que le massage a peu
ou pas d’incidence sur l’accouchement vaginal
instrumental (4 études, 368 femmes, risque relatif
(RR) 0,71, IC à 95 % de 0,44 à 1,13) et la césarienne
(6 études, 514 femmes, RR 0,75, IC à 95 % de
0,51 à 1,09).
Durée du travail : Ces données ont un niveau de
preuve très faible.
Prolongation du travail : Ces données ont un niveau
de preuve très faible.
Expérience de l’accouchement : Le faible niveau
de preuve des données porte à croire que plus de
femmes pourraient déclarer être satisfaites de leur
expérience d’accouchement s’il leur est prodigué
le massage (1 essai, 60 femmes, RR 1,90, IC à 95
% de 1,07 à 3,38). Les données sur les scores de
satisfaction avaient un très faible niveau de preuve.
Deux études ayant employé des mesures différentes
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
chez les femmes qui en reçoivent (1 essai, 60
femmes, DM -16,27, IC à 95 % de -27,03 à -5,51).
Allaitement au sein : L’allaitement au sein n’a pas
fait l’objet de notification dans les essais.
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Hypoxie-ischémie périnatale : Le faible niveau
de preuve des données porte à croire que le
massage peut avoir une incidence faible ou nulle
sur les scores Apgar (< 7) à 5 minutes (2 essais,
215 nourrissons, RR 0,72, IC à 95 % de 0,17 à 3,14).
Effets néfastes : Le faible niveau de preuve des
données porte à croire que moins de nourrissons
dont les mères bénéficient de massage pourraient
avoir besoin de réanimation (2 essais, 231
nourrissons, RR 0,43, IC à 95 % de 0,23 à 0,79). Le
faible niveau de preuve des données porte à croire
que le massage peut avoir une incidence faible ou
nulle sur le risque d’être admis au service de soins
intensifs néonatals (2 essais, 231 nourrissons, RR
0,43, IC à 95 % de 0,23 à 0,79).
Effets néfastes à long terme pour le nourrisson :

ont rendu compte du sentiment d’avoir la maîtrise
de la situation : des données de niveau de preuve
modéré issues d’un essai laissent penser que les
scores relatifs au sentiment d’avoir la maîtrise de
la situation ont augmenté chez les femmes ayant
reçu le massage (1 essai, 124 femmes, différence
moyenne (DM) 14,05, IC à 95 % de 3,77 à 24,33)
; et des données de faible niveau de preuve issues
d’un autre essai portent également à croire que les
scores relatifs au sentiment d’avoir la maîtrise de la
situation peuvent être légèrement meilleurs pour
le groupe ayant bénéficié de massage (1 essai, 56
femmes, DM -6,10, IC à 95 % de -11,68 à -0,52). Le
faible niveau de preuve des données porte à croire
que le massage peut réduire les scores d’anxiété
Les effets néfastes à long terme pour le nourrisson
n’ont pas fait l’objet de notification dans les essais.
Comparaison 2 : Compresses chaudes
comparées aux soins habituels (pas de
compresses chaudes)
Trois essais comptant 252 femmes ont comparé les
compresses chaudes aux soins habituels.
Les trois essais ont été menés en milieu hospitalier
en Iran et se sont déroulés entre 2009 et 2013. Dans
deux essais (192 femmes), des compresses chaudes
ont été appliquées au bas du dos et à l’abdomen des
femmes durant la première partie du travail, puis au
périnée dans la deuxième partie. Dans l’autre essai,
les compresses ont été appliquées aux régions du

Tableau 3.43 Principales ressources requises par les techniques manuelles pour le traitement de la
douleur
Ressources Description
Personnel  Sage-femme ou autre prestataire de services (en fonction du soin habituel)
 Formation en techniques manuelles à l’intention des prestataires de soin ou des
Formation accompagnants de femmes en travail (pour l’accompagnant, cela pourrait être intégré
aux cours prénatals)
Fournitures  Lotion, huile de massage, serviettes propres
Équipement et
 Accès à l’eau chaude
infrastructure
 Temps de formation : varie en fonction de l’intervention
Temps
 Temps d’exécution : fourni par intermittence tout au long de la période de travail
Supervision et suivi  Pas nécessaire

138
sacrum et du périnée pendant au moins 30 minutes ;
la phase à laquelle l’intervention a eu lieu n’était pas
clairement indiquée.
Résultats maternels
Traitement de la douleur (scores de douleur)
pendant le travail, durée du travail : Les données
concernant ces résultats, y compris l’utilisation de
serviettes ou de compresses chaudes, ont un niveau
de preuve très faible.
Il n’a pas été notifié d’autre résultat sur les mères
dans ces essais.
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Ces résultats n’ont pas été notifiés dans les essais.
Valeurs
Les conclusions d’une revue d’études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des
femmes pendant les soins per-partum (23) laissent
supposer que la majorité des femmes, en particulier
celles qui accouchent pour la première fois, ont
des appréhensions sur l’accouchement (niveau
de preuve élevé), et, dans certains contextes et/
ou situations, peuvent s’ouvrir à des interventions
qui soulagent la douleur (faible niveau de preuve).
Lorsque des interventions sont envisagées, les
femmes voudraient être informées sur la nature
desdites interventions et, si possible, avoir la
possibilité de faire un choix (niveau de preuve
élevé). Dans une revue séparée d’études qualitatives
liées aux techniques d’adaptation aux douleurs de
l’accouchement (126), les femmes ont marqué leur
intérêt pour les techniques de massage comme
étant une forme de traitement de la douleur lorsque
ces techniques leur ont permis de se relaxer, de
ressentir le calme et de conserver une maîtrise sur
l’accouchement (faible niveau de preuve). Les autres
avantages pour le bien-être de la femme également
citées ont trait au sentiment d’être en sécurité,
rassurée et moins anxieuse (faible niveau de
preuve). Cela dit, si certaines femmes ont constaté
que le massage leur permettait de faire face aux
douleurs de l’accouchement (faible niveau de
preuve), d’autres l’ont en revanche trouvé inefficace
(très faible niveau de preuve).
Considérations supplémentaires
Si les conclusions étaient cohérentes dans
l’ensemble des études de la revue qualitative, il reste
que seules quatre études ont été trouvées, dont
aucune n’avait été entreprise dans des pays à revenu
intermédiaire de la tranche inférieure.
Il n’était pas possible de savoir, à partir des
études en question, si les femmes avaient eu une
prolongation ou un déclenchement de la phase de
travail ou d’autres formes d’intervention qui ont pu
influencer leur intérêt pour les résultats associés à
ce type de traitement de la douleur.
Ressources
La recherche n’a pas trouvé de données sur le coût
ou le rapport coût-efficacité de ces interventions
pour les douleurs de l’accouchement. Cependant,
des données probantes indirectes issues d’une
analyse du rapport coût-efficacité des thérapies
complémentaires pour une série d’autres affections
(non liées à la grossesse) font ressortir des preuves
nouvelles d’un rapport coût-efficacité et de
possibles économies de coûts associés à un certain
nombre de thérapies et de populations cliniques
(142). La majorité des études comprises dans cette
revue concernaient l’utilisation de techniques de
manipulation ou de pratiques axées sur le corps pour
le traitement des douleurs lombaires.
Considérations supplémentaires
Les techniques manuelles pourraient être des
interventions à coût relativement faible si elles
étaient exécutées par un accompagnant de
femmes en travail. Le coût de la formation serait
alors le principal élément de coût et pourrait être
incorporé dans le coût des cours prénatals le cas
échéant, ou dans le coût de formation de la doula
/ l’accompagnant. Cependant, selon l’endroit où
l’on se situe et le cadre, le coût des services d’un
professionnel du massage pourrait être relativement
élevé.
Si les techniques non pharmacologiques pouvaient
réduire le recours aux techniques pharmacologiques,
elles pourraient offrir un bon rapport coût-efficacité,
mais le fait est que l’on ne dispose d’aucune donnée
probante sur un tel effet.
3. Données factuelles et recommandations
Équité
Dans le cadre d’une revue systématique qualitative
prenant en compte l’opinion des personnels de santé
sur différentes options de traitement de la douleur
(26), des personnels de santé de pays à revenu élevé
ont noté l’absence d’équité dans la fourniture de
services thérapeutiques complémentaires en raison
d’un manque de ressources (financements et temps
des sages-femmes) (très faible niveau de preuve). La
revue n’a mis en évidence aucune donnée probante
sur les techniques manuelles et l’équité, qui soit
issue d’un pays à revenu intermédiaire de la tranche
inférieure.
139
 Considérations supplémentaires
Si l’on proposait aux femmes qui demandent
un traitement de la douleur un choix d’options
pharmacologiques et non pharmacologiques,
y compris des préférences traditionnelles et
culturelles, celait pourrait contribuer à résoudre les
inégalités en matière de soins per-partum.
Acceptabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes face au traitement de la douleur
pendant le travail révèle que la formation en
techniques de massage renforce la participation des
partenaires d’accouchement des femmes (faible
niveau de preuve, alors que le massage administré
par les sages-femmes renforce la relation entre
la mère et la sage-femme et, chez la femme, le
sentiment d’être prise en charge (faible niveau de
preuve) (126).
Dans une autre revue qualitative systématique qui
prenait en compte l’opinion des professionnels de
santé sur la fourniture de traitement de la douleur,
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
les données probantes portent à croire que certains
professionnels de santé considèrent que les
techniques de massage augmentent les possibilités
de vivre une expérience d’accouchement positive
(très faible niveau de preuve) (26). Les sages-
femmes interrogées pensent que les thérapies
complémentaires sont une bonne alternative au
traitement pharmacologique de la douleur et qu’elles
sont en cohérence avec la philosophie axée sur
la femme promue par les sages-femmes, laquelle
facilite et fait grand cas de la participation active
de chaque femme à son travail et à son processus
d’accouchement (très faible confiance dans les
données probantes).
140
Considérations supplémentaires
Les conclusions de la revue qualitative sur l’opinion
des femmes et des agents de santé (26, 126)
découlent toutes d’études entreprises dans des pays
à revenu élevé.
Il est possible que les résultats relatifs à
l’acceptabilité du massage soient liés aux relations
positives et à l’accompagnement de la femme en
travail plutôt qu’au massage lui-même. Deux études
laissent supposer que le contexte dans lequel sont
prodigués les soins et le type de soins fournis, ainsi
que le prestataire de soins, ont une forte incidence
sur le besoin de traitement des douleurs de
l’accouchement, et sur le type de choix que font les
femmes face à ce besoin (138, 139).
Faisabilité
Dans la revue qualitative systématique de l’opinion
des professionnels de santé sur la fourniture de
traitement de la douleur (26), le personnel a indiqué
que les obstacles à l’administration de massage ou
d’autres techniques comprenaient la bureaucratie,
le manque de consensus entre les professionnels,
l’absence de base de connaissances et le manque de
règles et de formation des praticiens en thérapies
complémentaires (très faible niveau de preuve).
Considérations supplémentaires
Les techniques manuelles qui peuvent être fournies
par des accompagnants de la femme en travail ont
probablement plus de chances d’être exécutées
dans les contextes où il existe déjà des cours
anténatals pour faciliter l’éducation/la préparation
des mères et la formation des accompagnants de la
femme en travail.
Tableau  3.44 Résumé des conclusions : comparaison des techniques manuelles1 aux soins habituels
(pas de techniques manuelles)
Effets – – – ✓ – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Élevé
Effets Inconnus – – – – ✓
indésirables Variable Élevé Modérés Faibles Insignifiants

Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes

Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise les
les soins probablement pas les probablement techniques
habituels les soins techniques les techniques manuelles
habituels manuelles ou manuelles
les soins
habituels
Ressources – ✓ – – – – –
requises Inconnu Variables Coûts élevés Coûts Coûts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies

Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – ✓ – – – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise les
les soins probablement pas les probablement techniques
habituels les soins techniques les techniques manuelles
habituels manuelles manuelles
ou les soins
habituels
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
3. Données factuelles et recommandations

1
Les compresses chaudes ont également été évaluées
mais la majorité des données quantitatives et
qualitatives ont trait au massage.

141
 3.2.16 Soulagement de la douleur pour prévenir la prolongation du travail

RECOMMANDATION 23

Le soulagement de la douleur pour prévenir la prolongation du travail et réduire le recours à

l’accélération du travail n’est pas recommandé. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives à l’accélération

du travail intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le
groupe chargé de l’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une
recommandation conditionnelle basée sur des données de très faible niveau de peuve.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a constaté qu’il n’existe aucune preuve qui laisse
supposer qu’un type particulier de traitement de la douleur soit associé à la réduction de la durée du
travail ou à la fréquence de l’accélération du travail.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a reconnu que le traitement de la douleur n’atténue
peut-être pas nécessairement la nécessité d’accélérer le travail, mais comporte des avantages
considérables qui en font un élément essentiel des bons soins per-partum.
 Les données probantes qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

3.2.17 Liquide et nourriture par voie orale

RECOMMANDATION 24

Chez les femmes à faible risque obstetrical, la prise de liquide et de nourriture par voie orale pendant
le travail est recommandée. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives l’accélération du travail
intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le groupe chargé
de l’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une recommandation
conditionnelle basée sur des données de très faible niveau de preuve.
 Étant donné que la restriction de la consommation de liquide par voie orale et de nourriture n’a pas
d’effets bénéfiques sur des résultats cliniques importants, notamment le recours à l’accélération du
travail, le groupe chargé de l’élaboration des directives insiste sur le respect de ce que souhaite la
femme et a donc formulé une recommandation positive à cet effet.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a noté qu’aucun cas de syndrome de Mendelson
(inhalation de nourriture et de liquide partant de l’estomac aux poumons pendant une anesthésie
générale – le problème de sécurité le plus important qui entrave la prise de liquide ou de nourriture
durant le travail) n’a pas été notifié sur un total de 3000 femmes participant aux essais compris dans
la revue systématique.
 Les données probantes qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

142
3.2.18 Mobilité et position de la mère

RECOMMANDATION 25

Il est recommandé d’encourager la mobilité et une position verticale pendant le travail chez les
femmes à faible risque obstétrical. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives à l’accélération

du travail intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le
groupe chargé de l’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une
recommandation forte basée sur des données de très faible niveau de preuve.
 Bien que les données probantes ne prêtent pas à penser que la mobilité et la position debout
durant le travail réduisent le recours à la prolongation au moyen de l’ocytocine, le groupe chargé de
l’élaboration des directives a insisté sur ses avantages cliniques liés à la réduction du taux de recours à
la césarienne.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a observé que dans de nombreux contextes, les
pratiques traditionnelles telles que le confinement au lit des femmes en travail sont courantes, ce au
lieu de proposer aux femmes des choix éclairés par leur connaissance des avantages de la mobilité et
de la position debout. Le groupe chargé de l’élaboration des directives s’emploie à fournir aux femmes
le choix d’une intervention avantageuse, d’un coût abordable et facile à exécuter ; il a donc formulé
une forte recommandation en faveur de cette intervention.
 Cette recommandation devrait éclairer les femmes et appuyer leurs choix de la position à adopter
pendant la première partie du travail.
 Les données probantes qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

3.2.19 Toilette vaginale

RECOMMANDATION 26

La toilette vaginale systématique à la chlorhexidine pendant le travail n’est pas recommandée pour
prévenir le risque infectieux. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives à la prévention et au

3. Données factuelles et recommandations

traitement des infections maternelles péripartum intitulées WHO recommendations for prevention and
treatment of maternal peripartum infections (114), au titre desquelles le groupe chargé de l’élaboration
des directives a considéré ladite recommandation comme étant une recommandation forte basée sur
des données de niveau de preuve moyen.
 Cette recommandation était basée sur l’absence d’avantages cliniques pour le nouveau-né et non sur
l’incidence potentielle de l’intervention sur la morbidité infectieuse maternelle liée au streptocoque du
groupe B ().
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a reconnu que les politiques relatives au dépistage
de colonisation de streptocoque du groupe B chez les femmes enceintes variaient considérablement.
Le groupe a donc convenu que cette recommandation soit mise en application dans le droit fil de la
politique locale et des conseils sur le dépistage de colonisation de streptocoque du groupe B.
 Les données probantes qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186171/1/9789241507363_eng.pdf

143
 3.2.20 Prise en charge active du travail

RECOMMANDATION 27

Un paquet de soins pour la prise en charge active du travail en prévention d’un travail prolongé n’est
pas recommandé. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives à l’accélération

du travail intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le
groupe chargé de l’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une
recommandation conditionnelle basée sur des données de faible niveau de preuve.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives convient que cet ensemble d’interventions
comporte des avantages potentiels pour la réduction de la durée du travail et peut-être du taux de
césarienne. Cependant, le groupe n’a pas retenu la recommandation s’y rapportant car il a considéré
l’approche hautement prescriptive et interventionniste, et susceptible de nuire aux droits, aux choix
et à l’autonomie des femmes en tant que bénéficiaires de soins. En outre, cette intervention est
jugée complexe et particulièrement consommatrice de ressources sanitaires, toutes choses dont
la faisabilité n’est peut-être pas envisageable dans de nombreux contextes. Le groupe chargé de
l’élaboration des directives a choisi de ne pas recommander cet ensemble d’interventions parce que
les avantages cliniques notifiés ne l’emportent pas clairement sur les autres considérations.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a également observé que les soins individualisés
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

permanents sont le seul élément de l’ensemble d’interventions dont les avantages ont été prouvés et
probablement la composante responsable des avantages attribués à cet ensemble d’interventions. Il
est recommandé l’apport d’un soutien permanent pendant le travail en tant qu’intervention séparée
dans les recommandations de l’OMS intitulées WHO recommendations for augmentation of labour.
 Les données probantes qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

3.2.21 Rupture artificielle des membranes (RAM) systématique

RECOMMANDATION 28

Le recours à la rupture artificielle des membranes seule pour prévenir la prolongation du travail n’est
pas recommandé. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives l’accélération du travail
intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le groupe chargé
de l’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une recommandation
conditionnelle basée sur des données de très faible niveau de preuve.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a noté que malgré l’utilisation répandue dans la
pratique clinique de la RAM pour éviter le retard du travail, il n’existe aucune donnée factuelle claire
indiquant que les avantages potentiels l’emportent sur les effets nuisibles potentiels.
 Étant donné que la RAM précoce peut accroître le risque de transmission périnatale du VIH, cette
recommandation pourrait être renforcée dans les contextes où l’infection à VIH est répandue et où les
femmes peuvent se présenter en travail sans qu’on ne sache quel est leur statut par rapport au VIH.
 Les éléments de preuve qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

144
3.2.22 Rupture artificielle des membranes et ocytocine précoces

RECOMMANDATION 29

Le recours à la rupture artificielle des membranes précoce associée à une accélération précoce du
travail par ocytocine pour prévenir le travail prolongé n’est pas recommandé. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives à l’accélération

du travail intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le
groupe chargé de l’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une
recommandation conditionnelle basée sur des données de très faible niveau de preuve.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a noté que la réduction variable de la durée de la
première partie du travail elle-même ne justifie pas l’intervention, étant donné qu’aucune différence
fondamentale n’a été constatée dans d’autres résultats cliniques importants.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a observé un chevauchement net entre cette
intervention et les autres éléments de la prise en charge active du travail, et il a considéré ce
chevauchement comme étant tout aussi largement prescriptif et interventionniste. Comme dans le
cas de l’ensemble de soins pour la prise en charge active du travail, le groupe a mis l’accent sur le
risque de nuire aux droits, aux choix et à l’autonomie des femmes en tant que bénéficiaires des soins,
et il n’a donc pas recommandé cette intervention. En outre, l’intervention n’est pas jugée réalisable
dans de nombreux contextes parce que sa mise en œuvre nécessite d’importantes ressources de
soins de santé.
 Les éléments de preuve qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

3.2.23 Ocytocine pour les femmes sous analgésie péridurale

RECOMMANDATION 30

L’utilisation de l’ocytocine pour prévenir le travail prolongé chez les femmes sous analgésie épidurale
n’est pas recommandée. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives à l’accélération

du travail intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le
groupe chargé de l’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une
3. Données factuelles et recommandations

recommandation conditionnelle basée sur des données de faible niveau de preuve.

 La prolongation au moyen de l’ocytocine doit être utilisée lorsqu’elle est indiquée comme traitement
d’un retard confirmé de l’évolution du travail chez les femmes recevant une analgésie péridurale.
 Les données probantes qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

145
 3.2.24 Antispasmodiques

RECOMMANDATION 31

L’utilisation d’antispasmodiques pour prévenir le travail prolongé n’est pas recommandée. (Non
recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives à l’accélération

du travail intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le
d’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une recommandation
conditionnelle basée sur des données de très faible niveau de preuve.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a noté que les données disponibles étaient bien trop
hétérogènes en ce qui concerne les participantes et les interventions pour permettre une applicabilité
élargie des résultats. La réduction de la durée de la première partie du travail d’une heure a été jugée
sans conséquence du point de vue clinique car elle ne se traduisait pas par une amélioration des
autres résultats importants pour la mère ou le nourrisson. Le groupe chargé de l’élaboration des
directives a accordé une grande place aux questions de sécurité –, un sujet qui a du reste été l’objet
d’une notification limitée – et a choisi de ne pas recommander la pratique jusqu’à ce que de nouvelles
informations témoignant des avantages cliniques assortis de risques minimums soient disponibles.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives considère que l’utilisation efficace des produits
antispasmodiques pour le traitement des douleurs de l’accouchement constitue une priorité de
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

recherche.
 Les données probantes qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

146
3.2.25 Liquides intraveineux en prévention de la prolongation du travail

RECOMMANDATION 32

L’administration de liquides intraveineux en vue de raccourcir la durée du travail n’est pas

recommandée. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été reprise des recommandations de l’OMS relatives à l’accélération

du travail intitulées WHO recommendations for augmentation of labour (46), au titre desquelles le
groupe chargé de l’élaboration des directives a considéré ladite recommandation comme étant une
recommandation forte basée sur des données de très faible niveau de preuve.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives n’a pas recommandé cette intervention en raison de
l’absence de données factuelles claires sur la proéminence de ses avantages par rapport aux effets
nuisibles. Le groupe a noté que le risque de surcharge hydrique chez la mère pourrait s’exacerber, en
particulier lorsque la perfusion intraveineuse d’ocytocine est indiquée pendant le travail.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a convenu que les femmes présentant un faible
niveau de risque soient encouragées à boire du liquide pendant le travail.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a reconnu que les liquides intraveineux peuvent
s’avérer nécessaires pour d’autres conditions et pour les soins de soutien pendant le travail, y compris
pour les femmes à risque faible.
 Ayant mis l’accent sur l’utilisation répandue et non nécessaire des liquides intraveineux de routine
chez toutes les femmes en travail et dans de nombreux établissements de santé des pays à revenu
faible, intermédiaire ou élevé –, avec pour conséquences un coût élevé, un impact énorme sur les
ressources employées et la réduction de la mobilité des femmes – le groupe chargé de l’élaboration
des directives a formulé une recommandation forte contre cette intervention.
 Les données probantes qui sous-tendent cette recommandation sont disponibles dans le document
source des directives à l’adresse :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112825/1/9789241507363_eng.pdf

3. Données factuelles et recommandations

147
 3.3 Deuxième stade du travail
3.3.1 Définition et durée du deuxième stade du travail

RECOMMANDATION 33

L’utilisation de la définition et de la durée suivantes du deuxième stade du travail est recommandée

pour la pratique.
——Le deuxième stade du travail est la période allant de la dilatation complète du col à la naissance
du bébé, pendant laquelle la femme a une envie involontaire de pousser, provoquée par des
contractions utérines d’expulsion. (Recommandé)
——Les femmes devraient être informées que la durée du deuxième stade du travail varie d’une femme
à une autre. La naissance survient au bout de trois heures pour un premier accouchement alors
que pour les accouchements ultérieurs, la naissance intervient dans une limite de temps de deux
heures. (Recommandé)

Remarques

 La description du début du deuxième stade fondée sur la recherche reste une science inexacte
et le début du deuxième stade du travail dans la pratique clinique n’est en général pas connu de
manière précise. Une femme peut ressentir l’envie de pousser avant la dilatation complète ou ne pas
la ressentir au moment où est diagnostiquée la dilatation complète. Si l’on constate une dilatation
complète du col au toucher vaginal, il reste qu’on ne sait pas combien de temps elle a duré.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

 Le passage de la salle de travail à une salle d’accouchement au début du deuxième stade peut être
désagréable pour la femme et n’est pas nécessaire lorsque le travail évolue bien.
 Les accoucheurs doivent savoir qu’une femme peut ressentir l’envie de pousser alors qu’elle a une
dilatation du col inférieure à 10 cm.
 Toute décision de raccourcir la durée du deuxième stade du travail doit reposer sur la surveillance de
l’état de la mère et du fœtus, et sur l’évolution du travail. Lorsque l’état de la femme est satisfaisant, le
fœtus est en bon état, et les preuves de la descente de la tête vers le bas sont visibles, point n’est alors
besoin d’intervention. Lorsqu’en revanche le deuxième stade a dépassé la durée standard mentionnée
plus haut, les chances d’un accouchement spontané dans une période de temps raisonnable sont
moindres, et il faut alors envisager une intervention pour accélérer le processus d’accouchement.

Synthèse des données factuelles et
considérations
Durée du deuxième stade du travail
Les données probantes sont tirées d’une revue
systématique de 37 études d’évaluation de la durée
du travail chez les femmes à risque faible ayant des
résultats périnatals normaux (52). La même revue
a fourni des données probantes sur la durée de la
première partie du travail. Les études concernées
ont été menées dans 17 pays à revenu faible,
intermédiaire ou élevé (Allemagne, Chine, Colombie,
République de Corée, Croatie, Égypte, États-Unis,
Finlande, Israël, Japon, Myanmar, Nigéria, Norvège,
Ouganda, Royaume-Uni, Taïwan [Chine] et Zambie),
et ont couvert plus de 200 000 femmes d’origines
ethniques et de conditions socioéconomiques
différentes. Les essais ont été publiés entre 1960
et 2016. Vingt-et-une parmi les études ont fourni
des données sur la durée de la deuxième partie du
travail chez les femmes nullipares et 17 en ont notifié
sur les femmes multipares. Des interventions telles
que l’analgésie péridurale et l’accouchement vaginal
instrumental, qui peuvent influencer la durée du
deuxième stade, varient considérablement d’une
étude à l’autre.
Quelque 13 études parmi celles ayant notifié des
données pour les femmes nullipares indiquent qu’il
n’a pas été fait usage de l’analgésie péridurale ; et
la péridurale n’a pas été notifiée dans cinq études.
Une étude a subdivisé la population nullipare en
fonction de l’utilisation de la péridurale (groupes
utilisant la péridurale de 0 % à 100 %) alors que
trois autres études ont notifié 4,1 %, 42,9 et 48,0 %
de recours à la péridurale au sein des populations
d’étude. Onze études n’ont pas clairement défini
le point de départ de référence du deuxième stade
alors que d’autres l’ont défini en retenant 10 cm
de dilatation du col comme point de départ. Deux

148
études ont défini le point de départ de référence à
compter de 10 cm de dilatation du col ou de l’envie
de pousser. Ces études n’ont pas été rassemblées
en fonction de l’hétérogénéité des caractéristiques
démographiques, des interventions et des
définitions du début du deuxième stade du travail.
Deuxième stade du travail chez les femmes
nullipares : Comme le montre le tableau 3.45, le
niveau de preuve moyen des données issues de
quatre études indique que la durée moyenne du
deuxième stade variait entre 14 et 66 minutes (0,2
à 1,1 heure), avec des seuils de 95e centile de 65 à
138 minutes (1,1 à 2,3 heures). Les deux études avec
recours à 48 et 100 % de péridurale dans ce groupe
ont notifié des durées plus longues (moyenne de
53–66 minutes [0,9–1,1 heure], et 95e centile de
138–216 minutes [2,3–3,6 heures]).
Des données de faible niveau de preuve issues de 17
études présentant la durée du deuxième stade sous
forme d’écarts moyens et d’écarts types ont notifié
des durées moyennes de 20 à 116 minutes (0,3 à 1,9
heure), avec des limites statistiques (« maximum
») estimées de 78 à 216 minutes (1,3 à 3,6 heures).
Deux études ont notifié la voie péridurale. L’une,
avec 42,9 % d’utilisation de la péridurale, a notifié
une durée moyenne de 20 minutes (0,3 heure) et
95e centile de 60 minutes (1 heure). L’autre, avec
4,1 % d’utilisation de la péridurale, a notifié une
durée moyenne de 40 minutes (0,7 heure) sans
notification de limites statistiques.
Deuxième stade du travail chez les femmes
multipares : Des données de faible niveau de preuve
issues de deux études présentant des données
pour la parité de 1 et pour la parité de plus de 1
séparément ont affiché une durée moyenne du
deuxième stade de 6 à 12 minutes (0,1 à 0,2 heure),
avec des seuils de 95e centile de 58 à 76 minutes
(1,0 à 1,3 heure) (tableau 3,45). Le sous-groupe
démographique de femmes avec 100 % d’utilisation
de la péridurale dans l’une de ces études avait des
durées moyennes plus longues (18–24 minutes
[0,3–0,4 heure]) et 95e centile (96–120 minutes
[1,6–2,0 heures]).
Des données de faible niveau de preuve issues de
15 études présentant des données sous forme de
moyennes portent à croire que la durée moyenne du
deuxième stade variait de 6 à 30 minutes (0,1 à 0,5
heure), avec des limites statistiques (« maximum
») estimées de 16 à 78 minutes (0,3 à 1,3 heure).
La péridurale n’a pas du tout été utilisée dans huit
études, six études n’en ont pas notifié l’utilisation et
2,4 %, 4,3 % et 9,5 % des femmes couvertes par
trois études respectives ont utilisé la péridurale.
Seules quatre de ces études ont clairement notifié le
point de départ de référence de du deuxième stade.
Une analyse de sensibilité excluant des interventions
du deuxième stade révèle également une série de
valeurs similaires. Cela montre que les femmes
nullipares peuvent passer le cap du deuxième stade
dans un délai de 20 à 78 minutes, avec des limites
statistiques de 60 à 174 minutes (1,0–2,5 heures).
La durée du deuxième stade est plus courte pour
les femmes multipares, allant de 6 à 30 minutes
(0,1–0,5 heure), avec une fourchette supérieure des
estimations variant de 16 à 78 minutes (0,3 à 1,3
heure).
Valeurs
Les résultats d’une revue d’études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des
femmes au cours de l’accouchement (23) indiquent
que la majorité des femmes veulent avoir un
accouchement normal avec une issue positive pour
la mère et le bébé, tout en reconnaissant qu’une
intervention médicale peut être nécessaire parfois.
Considérations supplémentaires
Les femmes accordent généralement un grand
intérêt à la durée totale du travail, bien que
l’importance relative de la longueur de la durée du
travail dépende du contexte. Les données factuelles
issues des études laissent supposer que les femmes
sont moins enclines (que les personnels de santé)
à reconnaître de manière nette et délimitée dans le
temps les phases du travail (54), et leur aptitude à
s’adapter tend à dépendre davantage d’une diversité
de facteurs interdépendants, notamment le degré
de douleur ressentie, la nature de l’environnement
et la perception qu’elles ont du soutien dont elles
bénéficient (55).
Ressources
Aucune donnée probante n’a été trouvée sur les
besoins de ressources concernant la durée du
deuxième stade du travail.
3. Données factuelles et recommandations
Considérations supplémentaires
L’établissement de limites à la durée du deuxième
stade du travail en fonction des seuils respectifs de
95e centile comme base de référence pour identifier
un deuxième stade du travail anormalement long
pourrait avoir un bon rapport coût-efficacité parce
que cela peut contribuer à réduire le recours aux
interventions pour accélérer l’accouchement, en
particulier l’accouchement vaginal instrumental et la
césarienne. Cela peut cependant faire augmenter le
coût des soins de soutien de plus longue durée.
Dans certains pays à revenu intermédiaire ou élevé
dans lesquels les médecins s’occupent de toutes les
femmes en travail, fixer des limites pour la durée du
149
 Tableau 3.45 Durée du deuxième stade du travail chez les femmes nullipares et les femmes multipares
FEMMES NULLIPARES
Analgésie Durée
5e centile 95e centile
Étude N péridurale Points de référence moyenne
(minutes) (minutes)
(%) (minutes)
10 cm ou envie
Paterson 1992 (143) 8 270 0,0 45 NN NN
de pousser
10 cm à la
Oladapo 2018 (62) 2 166 0,0 14 3,0 65
naissance
10 cm à la
Zhang 2002 (18) 1 162 48 53 18 138a
naissance
10 cm à la
Zhang 2010 (16) 4 100 100 66 NN 216
naissance
10 cm à la
Zhang 2010 (16) 100 0,0 36 NN 168
naissance
Durée
+2ET
moyenne ET (minutes)
(minutes)
(minutes)
Abdel-Aleem 1991 (144) 175 0,0 Indéfini 43 24 91*
10 cm à la
Albers 1996 (63) 347 NN 53 47 147
naissance
10 cm à la
Albers 1999 (64) 806 0,0 54 46 146
naissance
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Chen 1986 (145) 500 0,0 Indéfini 43 NN NN

Diegmann 2000 (African 10 cm à la
373 0,0 32 23 78a
American women) (146) naissance
Diegmann 2000 (Puerto Rican 10 cm à la
157 0,0 44 33 110a
women) (146) naissance
Dior 2013 (147) 12 631 NN Indéfini 78 NN NN
10 cm ou envie
Duignan 1975 (148) 437 0,0 42 NN NN
de pousser
Jones 2003 (65) 120 0,0 Indéfini 54 43 140a
Juntunen 1994 (58) 42 42,9 Indéfini 20 20 60a*
10 cm à la
Kilpatrick 1989 (67) 2 032 0,0 54 39 132a
naissance
Lee 2007 (68) 66 0,0 Indéfini 54 34 122a
10 cm à la
Schiff 1998 (66) 69 NN 66 36 138a
naissance
Schorn 1993 (69) 18 NN Indéfini 66 54 174
Shi 2016 (149) 1 091 NN Indéfini 116 50 216
Studd 1973 (150) 176 0,0 Indéfini 46 NN NN
Studd 1975 (151) 194 4,1 Indéfini 40 NN NN
Wusteman 2003 (152) 66 0,0 Indéfini 36 5 46
FEMMES NULLIPARES
Analgésie Durée
5e centile 95e centile
Étude N péridurale Points de référence moyenne
(minutes) (minutes)
(%) (minutes)
10 cm à la
Oladapo 2018 (1) 1 488 0,1 11 2 65
naissance
10 cm à la
Oladapo 2018 (2) (62) 1 952 0,0 11 2 58
naissance
10 cm à la
Zhang 2010 (P = 1) (16) 12649 100 24 NN 120
naissance

150
 Analgésie Durée
5e centile 95e centile
Étude N péridurale Points de référence moyenne
(minutes) (minutes)
(%) (minutes)
10 cm à la
Zhang 2010 (P = 1) (16) 4106 0 12 NN 76
naissance
10 cm à la
Zhang 2010 (P = 2+) (16) 12 218 100 18 NN 96
naissance
10 cm à la
Zhang 2010 (P = 2+) (16) 4 001 0 6 NN 66
naissance
Durée
ET +2ET
moyenne
(minutes) (minutes)
(min)
Abdel-Aleem 1991 (144) 372 0,0 Indéfini 29 16 61a
10 cm à la
Albers 1996 (63) 602 NN 17 20 57a
naissance
10 cm à la
Albers 1999 (64) 1 705 0,0 18 23 64a
naissance
Dior 2013 (P = 1 to 4) (147) 27 252 NN Indéfini 21 NN NN
Dior 2013 (P = 5+) (147) 4 112 NN Indéfini 16 NN NN
10 cm ou envie
Duignan 1975 (148) 869 0,0 17 NN NN
de pousser
Gibb 1982 (153) 749 NN Indéfini 17 NN NN
Jones 2003 (65) 120 0,0 Indéfini 22 28 78a
Juntunen 1994 (2/3) 42 2,4 Indéfini 8,7 5,5 NN
Juntunen 1994 (GM) (58) 42 9,5 Indéfini 6 5 16a
10 cm à la
Kilpatrick 1989 (67) 3 767 0,0 19 21 61a
naissance
Paterson 1992 (143) 13 159 0,0 Indéfini 19 21 61
Schiff 1998 (66) 94 NN Indéfini 30 24 78a
Schorn 1993 (69) 30 NN Indéfini 24 24 72
Studd 1973 (150) 264 0,0 Indéfini 22 NN NN
Studd 1975 (151) 322 4,3 Indéfini 19 NN NN
Wusteman 2003 (152) 71 0,0 Indéfini 16 21 58a
GM : grande multiparité ; NN : non notifié ; P : parité ; ET : écart type ; a Valeurs estimées par des auteurs ayant mené des revues
systématiques. Source : Abalos et al., 2018 (52).

Tableau 3.46 Principales ressources requises pour l’utilisation des seuils de 95e percentile comme
limites supérieures de la durée du deuxième stade du travail
Ressources Description
3. Données factuelles et recommandations

Formation  Formation pratique pour personnels de santé

 Manuels de formation révisés et protocoles cliniques à l’intention des personnels de santé
et des personnes en formation avant l’emploi.
 Matériels éducatifs pour les femmes, concernant notamment ce qu’on entend par travail
Fournitures
« normal » en termes de durée du deuxième stade et du moment où on doit s’attendre à
l’accouchement.
 Partogramme en papier révisé pour y inclure le deuxième stade
 Des lits en nombre suffisant dans la chambre de travail préparatoire à l’accouchement
Infrastructure pour accompagner les femmes dont le deuxième stade du travail pourrait être plus lent
que la moyenne au sein de leur groupe démographique.
 Supervision et suivi permanents assortis d’audit et d’examen des résultats liés à
Supervision et
l’élargissement de la fourchette de limites supérieures pour diagnostiquer la prolongation
suivi
du deuxième stade du travail, lorsque l’état du fœtus et de la mère est rassurant.

151
 deuxième stade du travail en fonction des seuils de
95e centile en vue de la prise en charge du travail
peut entraîner une augmentation de l’utilisation des
ressources de soins de santé.
Équité
Aucune donnée de la recherche sur l’impact n’a été
trouvée.
Considérations supplémentaires
Une indication importante de césarienne en
deuxième stade du travail est la prolongation
du deuxième stade fondée sur le fait que l’on
considère que celui-ci ne devrait pas durer
plus d’une heure Cela dit, la césarienne est une
intervention hautement inéquitable (en particulier
lorsqu’elle est utilisée sans indication médicale
claire) parce que les chances sont minces de
pouvoir la mettre promptement à la portée des
femmes défavorisées issues de milieux dépourvus
de ressources. L’établissement d’une fourchette
de limites supérieures sans danger pour toutes les
femmes est de nature à réduire l’inéquité liée à la
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
surmédicalisation des accouchements.
Acceptabilité
Les résultats d’une revue d’études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des
femmes au cours du travail et
L’accouchement (23) indique que la majorité des
femmes enceintes préféreraient un travail plus court
(faible niveau de preuve). Cependant, lorsqu’on les
interroge après l’accouchement, les femmes sont
152
plus nombreuses à parler d’une expérience positive
du travail si elles ont pu « suivre le mouvement »,
notamment quand la durée optimale du travail a été
adaptée à l’individu indépendamment des limites de
temps standard (niveau de preuve moyen).
Considérations supplémentaires
Des données probantes laissent supposer que les
femmes sont plus susceptibles de notifier en des
termes négatifs aussi bien le travail très court que le
travail très long (72, 73, 91).
Faisabilité
Une revue de données qualitatives relatives aux
expériences des personnels de santé en matière
de soins per-partum indique que (26) le manque
d’effectifs et les contraintes de temps au sein de
l’établissement concerné peuvent restreindre la
capacité de prendre en charge un stade de travail
plus long (niveau de preuve élevé). Les protocoles
locaux et les règles informelles peuvent également
limiter la capacité des personnels de santé à fournir
des soins personnalisés (26).
Considérations supplémentaires
Le soutien aux femmes dans les limites du 95e
percentile pour leur groupe de parité ne contribuera
probablement pas à prolonger l’hospitalisation
ni à augmenter considérablement la charge
de travail du personnel, en particulier si des
interventions obstétricales non nécessaires telles
que la césarienne (qui pourraient entraîner des
hospitalisations plus longues) peuvent être évitées.
Tableau 3.47 Résumé des conclusions : utilisation des seuils de 95e percentile comme limites
supérieures de la durée du deuxième stade du travail
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – ✓ –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants

Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probable- ou variabilité
importantes ment importante
pas
importantes
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
les limites probablement ni les limites probable- les limites
moyennes les limites supérieures ment supérieures
moyennes (95e les limites (95e
centile supérieures centile)
ni les limites (95e
moyennes centile)
Ressources ✓ – – – – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts Coûts Économies Économies
modérés négligeables ou modérées importantes
économies

Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
relativf aux incluse
ressources
requises
Rapport coût- ✓ – – – – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise ni Favorise Favorise l’aug-
les limites probablement l’augmentation probable- mentation des
existantes les limites des limites ment limites
existantes ni les limites l’augmen-
existantes tation des
limites
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probable- Accrue
réduite sans incidence ment accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probable- Oui
non ment oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probable- Oui
non ment oui
3. Données factuelles et recommandations

153
 3.3.2 Position d’accouchement pour les femmes n’ayant pas reçu d’analgésie péridurale

RECOMMANDATION 34

Pour les femmes n’ayant pas reçu d’analgésie péridurale, il est recommandé d’encourager l’adoption
des positions d’accouchement de leur choix, y compris les positions verticales. (Recommandé)

Remarques

 Les données probantes indiquent que les positions d’accouchement verticales durant le deuxième
stade du travail pourraient contribuer à réduire les risques d’épisiotomie et d’accouchement vaginal
instrumental mais pourraient également être associées à un risque accru d’hémorragies du post-
partum et de déchirures du deuxième degré. Cependant, la majorité des données est de faible niveau
de preuve et le groupe chargé de l’élaboration des directives a conclu que la différence entre les
avantages et les effets nuisibles des positions verticales comparées aux positions allongées ne sont
pas cliniquement démontrés.
 Il est particulièrement important qu’aucune position particulière ne soit imposée à la femme et qu’en
revanche elle soit encouragée et soutenue pour adopter la position qui lui sied le mieux.
 Le professionnel de la santé doit s’assurer que le bien-être du bébé est surveillé comme il se doit dans
la position choisie par la femme. Au cas où un changement de position s’avère nécessaire pour assurer
un bon suivi de la position du fœtus, la raison doit être clairement communiquée à la femme.
 Une approche pratique par rapport aux positions dans le deuxième stade du travail pour les femmes
qui souhaitent adopter une position d’accouchement verticale, serait de s’adapter à une position semi-
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

allongée ou une position à quatre pattes juste avant l’expulsion du fœtus, pour faciliter les techniques
périnéales et de réduire les déchirures périnéales et la perte de sang.

Synthèse des données factuelles et Comparaison : Comparaison de la position

considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.2)
Ces données factuelles découlent d’une revue
Cochrane systématique comprenant 32 essais
contrôlés randomisés (ECR) individuels menés dans
des pays à faible revenu, à revenu intermédiaire et
à revenu élevé (154). Trente essais comptant 9015
femmes ont permis de disposer de données de
comparaison de la position verticale à la position
allongée. Les participantes à l’essai étaient des
femmes multipares et/ou nullipares dont la première
grossesse se déroule sans complications à plus de
36 semaines de gestation, sauf dans deux essais
qui comprenaient des gestations antérieures. Dix
essais ont porté sur la comparaison d’un tabouret
d’accouchement/accroupissement, neuf essais un
siège d’accouchement et trois essais un coussin
d’accouchement, avec la position allongée comme
position témoin dans chaque cas.
verticale à la position allongée durant le
deuxième stade du travail
Résultats maternels
Durée du travail : Les données relatives à la durée
du travail issues de 19 essais (5811 femmes)
affichent un très faible niveau de preuve en raison
de contraintes liées à la conception et beaucoup
d’incohérence dans les études comprises dans
la méta-analyse. Cependant, suivant l’analyse
de sensibilité dont ont été exclues des études
présentant un risque de biais élevé, le faible niveau
de preuve des données porte à croire qu’une
position d’accouchement verticale peut avoir une
incidence faible ou nulle sur la durée du deuxième
stade, telle qu’exprimée en minutes (10 essais, 2499
femmes, DM 4,34 de minutes en moins, IC à 95 %
de 9,00 de moins à 0,32 de plus).
Mode d’accouchement : Le faible niveau de preuve
des données porte à croire que la position debout
peut réduire la probabilité d’un accouchement
vaginal instrumental (21 essais, 6481 femmes,
RR 0,75, IC à 95 % de 0,66 à 0,86 ; différence de
risque absolu : 32 de moins pour 1000 [de 18 à 44
de moins]) mais peut avoir peu ou pas d’incidence
sur la césarienne (16 essais, 5439 femmes, RR 1,22,
IC à 95 % de 0,81 à 1,81). Sur la base d’une analyse

154
de sensibilité dont ont été exclues des études
présentant un risque de biais élevé, le niveau de
preuve des données relatives à la réduction du taux
d’accouchement vaginal instrumental était élevé (10
essais, 2534 femmes, RR 0,71, IC à 95 % de 0,56 à
0,90) et la qualité des données relatives à l’absence
d’incidence sur la césarienne était moyenne (9
essais, 2544 femmes, RR 1,47, IC à 95 % de 0,88 à
2,46).
Traumatisme périnéal/vaginal : Le faible niveau de
preuve des données porte à croire que la position
debout peut réduire la probabilité d’une épisiotomie
(17 essais, 6148 femmes, RR 0,75, IC à 95 % de
0,61 à 0,92 ; différence de risque absolu : 101 de
moins [de 32 à 158 de moins]) et accroître le risque
de déchirures périnéales du deuxième degré (18
essais, 6715 femmes, RR 1,20, IC à 95 % de 1,00 à
1,44 ; différence de risque absolu : 25 de plus pour
1000 [de 0 à 56 de plus]). Sur la base d’une analyse
de sensibilité dont ont été exclues des études
présentant un risque de biais élevé, le niveau de
preuve des données relatives à l’augmentation du
taux de déchirures du deuxième degré était élevée
(9 essais, 2967 femmes, RR 1,35, IC à 95 % de 1,10
à 1,67). Les données probantes sur les déchirures
périnéales du troisième ou du quatrième degré1 sont
globalement de très faible qualité, cependant, sur la
base d’une analyse de sensibilité, le niveau faible de
qualité des données probantes porte à croire que les
positions verticales peuvent avoir un effet faible ou
nul sur les déchirures périnéales du troisième ou du
quatrième degré (3 essais, 872 femmes, RR 1,46, IC
à 95 % de 0,44 à 4,79).
Morbidité maternelle : Le faible niveau de preuve
des données porte à croire que la position debout
peut faire augmenter des pertes de sang estimées
à un niveau supérieur à 500 mL (15 essais,
5615 femmes, RR 1,48, IC à 95 % de 1,10 à 1,98 ;
différence de risque absolu : 21 de plus pour 1000
[de 4 à 43 de plus]). Une analyse de sensibilité
indique que la qualité de ces données a évolué en
passant à « moyen ».
Intensité de la douleur : Le faible niveau de preuve
des données sur les douleurs maternelles porte à
croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle
durant la deuxième partie du travail dans la position
verticale, telle que mesurée sur une échelle visuelle
analogue (1 essai, 155 femmes, DM 0,32 plus élevée,
IC à 95 % de 0,16 plus faible à 0,8 plus élevé), ou
douleur post-partum (1 essai, 155 femmes, DM 0,48
plus faible, IC à 95 % de 1,28 plus faible à 0,32 plus
1
Une déchirure du troisième degré est une lésion du
sphincter anal et une déchirure du quatrième degré est
une lésion qui s’étend du sphincter anal à l’épithélium
anal.
élevé). D’autres données probantes sur l’intensité
de la douleur mesurée dans un essai (90 femmes)
affichent un niveau de qualité très faible. Le faible
de preuve des données porte à croire qu’il peut y
avoir une différence faible ou nulle dans les critères
d’analgésie pendant la deuxième partie du travail (7
essais, 3093 femmes, RR 0,97, IC à 95 % de 0,93 à
1,02).
Expérience de l’accouchement : L’examen n’a pas
fait cas de résultats de l’expérience d’accouchement.
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Hypoxie-ischémie périnatale : La revue n’a pas
notifié de score Agpar de cinq minutes inférieur
à 7, d’acidose du sang du cordon ombilical ou
d’encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI).
Souffrance fœtale : Le niveau de preuve moyen de
des données porte à croire que la position debout
est probablement associée à un moindre nombre de
profils de fréquence cardiaque fœtale (2 essais, 617
bébés, RR 0,46, IC à 95 % de 0,22 à 0,93).
Mortalité périnatale : Le faible niveau de preuve
des données porte à croire qu’il peut y avoir une
différence faible ou nulle dans l’association mortalité
périnatale et position debout (4 essais, 982 bébés,
RR 0,79, IC à 95 % de 0,51 à 1,21) (155).
Considérations supplémentaires
Une étude démographique comprenant 113 000
femmes menée en Suède sur les lésions
obstétricales du sphincter anal et les positions
d’accouchement a indiqué un risque accru de
lésions obstétricales du sphincter anal associé à la
position dorso-sacrée chez les femmes nullipares
et multipares, et une baisse de risque de lésions
obstétricales du sphincter anal associée à une
position d’accouchement latérale chez les femmes
nullipares, et aucune différence de risque claire
dans les positions en décubitus dorsal, à genoux,
debout ou à quatre pattes (156). L’accroupissement
et les sièges d’accouchement étaient associés à une
3. Données factuelles et recommandations
augmentation du risque de lésions obstétricales du
sphincter anal chez les femmes multipares, mais
pas chez les femmes nullipares. Au total, 57 % de
femmes nullipares et 26 % de femmes multipares
ont subi une analgésie péridurale dans cette étude
et les résultats n’ont pas été notifiés séparément en
fonction de son utilisation.
Une revue Cochrane systématique en date de 2013
a conclu que la durée du travail dans la position
verticale et la position ambulatoire comparées
aux positions allongées et aux soins au lit pour
la première partie du travail est probablement
1 heure et 22 minutes plus courte (15 essais, 2503
155
 femmes, DM moyenne -1,36 heure, IC à 95 % de
-2,22 à -0,51) (155). Les résultats laissent supposer
également que les positions verticales durant
la première période réduisent probablement le
risque de césarienne (14 essais, 2682 femmes, RR
0,71, IC à 95 % de 0,54 à 0,94) et l’utilisation de
la péridurale (9 essais, 2107 femmes, RR 0,81, IC
à 95 % de 0,66 à 0,99). Ces effets ne se sont pas
produits dans une comparaison avec des femmes
sous analgésie péridurale.
Valeurs
Les résultats d’une revue d’études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux
des femmes au cours des soins per-partum (23)
indiquent que la majorité des femmes veulent avoir
un accouchement normal avec un aboutissement
positif pour la mère et le bébé (niveau de preuve
élevé). Les résultats laissent supposer également
que les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité
du travail et de l’accouchement et ont peur des
événements potentiellement traumatisants (y
compris les interventions médicales et la morbidité
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Ressources
Aucune donnée de la recherche sur les ressources
n’a été trouvée.
Considérations supplémentaires
Les données factuelles relatives aux incidences
indiquent que les positions d’accouchement
verticales pourraient réduire les risques
d’accouchement vaginal instrumental et
d’épisiotomie mais pourraient également accroître
les risques de déchirures du deuxième degré et
d’hémorragies du post-partum, ce qui signifie que le
rapport coût-efficacité n’est pas clairement établi.
Les professionnels de santé qui sont habitués à aider
les femmes à accoucher dans les positions verticales
devront être formés à les aider à le faire en position
verticale. Les positions verticales n’exigent pas
nécessairement des accessoires supplémentaires
(des coussins par exemple).
Équité
Il n’a été constaté aucune preuve directe de

l’effet des différentes positions d’accouchement

materno-fœtale), et qu’elles accorderaient donc un
intérêt à toute technique qui contribuerait à réduire
leur exposition potentielle à ce type de résultats
(niveau de preuve élevé).
Les résultats laissent supposer également que
les femmes s’attendent à ce que le travail et
l’accouchement soient pénibles, mais elles veulent
avoir la maîtrise du processus d’accouchement,
ainsi que le soutien d’un personnel attentionné
et rassurant qui est sensible à leurs besoins. Les
femmes souhaitent également accoucher dans
un environnement sans danger et dans lequel
elles se sentent soutenues, y compris la liberté de
se déplacer (grande confiance dans les données
probantes).
sur l’équité. Cependant, des données directes
issues d’un examen des obstacles et des facteurs
favorables à l’accouchement dans les établissements
de santé indiquent que de nombreuses femmes
éprouvent la « peur d’être coupée » par les agents
de santé (l’épisiotomie et la césarienne par exemple)
et que cela constitue probablement une entrave
importante à l’adoption de l’accouchement en
établissement de santé par les femmes défavorisées
des pays à revenu intermédiaire de la tranche
inférieure (niveau de preuve modéré) (8). Par
conséquent, les pratiques d’accouchement qui
limitent le recours à ces interventions médicales
pourraient accroître l’équité.

Tableau 3.48 Principales ressources requises pour les positions d’accouchement allongées

Ressources Description
 Sages-femmes/infirmiers et infirmières/docteurs : pareil que pour les positions
Personnel
d’accouchement verticales
Formation  Formation en cours d’emploi pour aider à accoucher en position d’accouchement verticale
Fournitures  Fournitures usuelles
Équipement  Lit : pareil que pour les positions allongées
 Coussin d’accouchement ou autres options pour soutenir la position d’accouchement
verticale (au choix)
Infrastructure  Salle d’accouchement comprenant un espace pour siège d’accouchement (au choix)
Supervision et  Bon accès à la supervision médicale : pareil que pour les positions d’accouchement
suivi allongées

156
Considérations supplémentaires
Proposer aux femmes des choix de modes
d’accouchement qui incluent des options jugées
acceptables dans leurs coutumes et normes locales
pourrait avoir un effet positif sur l’équité, notamment
par le biais de l’augmentation des accouchements
en établissement de santé dans les contextes où les
femmes évitent généralement l’accouchement en
milieu hospitalier en raison d’un manque de choix de
modes d’accouchement.
En outre, encourager l’usage de la position debout
pour le travail et des positions d’accouchement
verticales dans les contextes bien pourvus en
ressources pourrait avoir une incidence positive
sur l’équité, grâce notamment à la réduction des
interventions médicales non nécessaires et de
l’utilisation des ressources connexes chez les
femmes qui sont plus aisées.
Acceptabilité
Une revue systématique d’études qualitatives
examinant les expériences des femmes en matière
de soins per-partum (26) a conclu que les femmes
voulaient avoir la liberté d’adopter diverses positions
durant la deuxième partie du travail (faible niveau
de preuve). Dans la majorité des cas, une position
autre que la position couchée était perçue comme
étant plus à même de favoriser l’autonomie et moins
douloureuse, en plus de rendre l’accouchement
plus facile, même si la position couchée (sur un lit)
était toujours considérée comme étant le mode
d’accouchement le plus traditionnel (faible niveau de
preuve).
La revue a également conclu, en ce qui concerne les
expériences des professionnels de santé (26), que
les agents ont essayé de répondre aux besoins des
femmes mais ont eu tendance à favoriser la position
couchée parce qu’elle facilite davantage pour eux
le suivi, l’intervention médicale et le processus
d’accouchement (niveau de preuve moyen).
Considérations supplémentaires
Des données issues d’enquêtes transversales
menées en Afrique (Malawi et Nigéria) ont montré
que plus de 90 % de femmes avaient connaissance
de la position couchée ou de la position semi-
allongée pendant le travail et l’accouchement,
mais moins de 5 % avaient connaissance de
l’existence d’autres positions (l’accroupissement,
l’agenouillement, et la position sur les mains et les
genoux). Les données tirées de l’étude menée au
Nigéria ont également montré que seuls 18,9 % des
femmes auraient été disposées à adopter une autre
position si celle-ci leur avait été proposée par un
professionnel de santé (157, 158).
Faisabilité
Une revue systématique d’études qualitatives
examinant les expériences des femmes en matière
de soins per-partum (26) a conclu que les femmes
n’avaient parfois pas connaissance des positions
autres que les positions couchées et ont estimé que
d’autres positions d’accouchement auraient dues
être mises en lumière pendant les soins prénatals
(faible niveau de preuve).
Les observations relatives aux expériences des
professionnels de santé tirées de la même revue
systématique ont montré qu’en général soit les
agents de santé n’avaient pas connaissance de
l’utilisation des positions autres que les positions
couchées soit ils ne possédaient pas d’expérience
dans l’utilisation de ces positions. Les agents ont
également soulevé des problèmes de sécurité
concernant les femmes qui « tombaient du lit » et
ont ajouté que dans certains contextes (les pays
à revenu intermédiaire de la tranche inférieure) la
surcharge des salles d’accouchement empêchait
les femmes d’adopter une position verticale (faible
niveau de preuve).
Considérations supplémentaires
L’adoption des positions verticales nécessitera
plus de formation et de pratique car de nombreux
médecins pratiquants et sages-femmes ne sont
peut-être pas habitués à cette méthode. Les
établissements qui emploient une génération
de médecins et sages-femmes plus jeunes ne
comptent peut-être pas d’agents expérimentés
dans leurs effectifs, ce qui peut ralentirla mise
3. Données factuelles et recommandations
en œuvre d’une politique de choix de positions
d’accouchement verticales qui pourrait cependant
exister. Les mesures à prendre pour éviter que le
bébé ne tombe par terre durant l’expulsion pendant
le deuxième stade doivent passer par une formation
appropriée et la mise à disposition d’établissements
d’accouchement.
157
 Tableau 3.49 Résumé des conclusions : comparaison des positions d’accouchement verticales aux
positions d’accouchement allongées pour les femmes n’ayant pas reçu d’analgésie
péridurale
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – ✓ – –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants

Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – ✓ – –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – ✓ – –
effets Inconnu Variable Favorise les Favorise Ne favorise ni Favorise Favorise les
positions probablement les positions probablement positions
allongées les positions verticales ni les positions verticales
allongées les positions verticales
allongées
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variable Coûts élevés Coûts Coûts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau ✓ – – – –
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé

concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – – ✓ – –
efficacité Inconnu Variable Favorise les Favorise Ne favorise ni Favorise Favorise les
positions probablement les positions probablement positions
allongées les positions verticales ni les positions verticales
allongées les positions verticales
allongées
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

158
3.3.3 Position d’accouchement pour les femmes sous analgésie péridurale

RECOMMANDATION 35

Pour les femmes sous analgésie péridurale, il est recommandé d’encourager l’adoption des positions
d’accouchement de leur choix, y compris les positions verticales. (Recommandé)

Remarques

 Les données probantes portent à croire qu’il peut y avoir une différence faible ou nulle dans la
majorité des issues de l’accouchement en fonction de la position d’accouchement adoptée par les
femmes sous analgésie péridurale. Le fait de pouvoir choisir une position d’accouchement pendant le
deuxième stade du travail pourrait avoir une incidence positive sur l’expérience d’accouchement de la
mère et contribuer à plus d’équité.
 Les positions verticales associées à l’analgésie péridurale classique qui entraine une densification
du bloc neuroaxial, peuvent ne pas être possible ; cependant, l’essentiel de l’analgésie péridurale
proposée actuellement est à « faible dose » et de type « mobile », ce qui devrait favoriser un choix de
positions d’accouchement.
 Il est particulièrement important qu’aucune position particulière ne soit imposée à la femme et qu’en
revanche elle soit encouragée et soutenue pour adopter la position qui lui sied le mieux.
 Le professionnel de la santé doit s’assurer que le bien-être du bébé est surveillé comme il se doit
dans la position choisie par la femme. En cas de nécessité de changer de position pour faciliter la
surveillance du fœtus, cela doit être effectivement indiqué à la femme.

Synthèse des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.3)
Ces données factuelles découlent d’une revue
Cochrane systématique comprenant cinq
essais contrôlés randomisés individuels menés
au Royaume-Uni (4 essais) et en France, qui
couvre une population de 879 femmes (159). Les
participantes étaient des femmes multipares et
nullipares en grossesse unique à terme et ayant
reçu une analgésie péridurale pour le traitement
de la douleur pendant le travail. Les trois études
ont utilisé l’analgésie péridurale mobile, une étude
a utilisé l’analgésie péridurale traditionnelle et une
autre étude n’a pas indiqué le type de péridurale
Par positions verticales on entendait position assise
(sur un lit ou un lit basculant de plus de 45° à
compter de la ligne horizontale), l’accroupissement
(sans appui ou à l’aide de barres d’accroupissement
ou de coussins d’accouchement), semi-allongée
(l’axe principal du corps étant situé à 45° de la ligne
horizontale ou plus) et l’agenouillement (en position
verticale, en s’appuyant sur la tête du lit ou sur un(e)
partenaire). Par position allongée on entendait la
position dorso-sacrée, la position latérale (gauche
ou droite), la position de Trendelenburg (la tête
plus basse que le bassin), la position genoux-
coude, la position à quatre pattes (l’axe du tronc
à l’horizontale) et la position semi-allongée
(l’axe principal du corps situé à 45° de la ligne
horizontale).
3. Données factuelles et recommandations

employée. Deux études ont indiqué que les femmes

sujettes à un travail spontané et les femmes dont
le travail a été provoqué ont toutes été prises en
compte ; cela dit, il n’est pas certain que les autres
études aient pris en compte les femmes dont le
travail a été provoqué.
Les groupes d’étude ont changé d’une étude à
l’autre, mais toutes les études ont identifié deux
groupes qu’on pourrait classer respectivement
comme groupes « position verticale » et « position
allongée » aux fins d’analyse.
Comparaison : Comparaison de la position
verticale à la position allongée pendant le
deuxième stade du travail avec analgésie
péridurale
Résultats maternels
Durée du travail : Le faible niveau de preuve
des données porte à croire qu’il peut y avoir une
différence faible ou nulle constatée dans la durée
moyenne du deuxième stade associée à la position
verticale, comparé à la position allongée (2 essais,
322 femmes, DM 22,98 minutes plus faible, IC à

159
 95 % de 99,09 plus faible à 53,13 plus élevé). Une
étude assortie de données pour 3093 femmes
a notifié une réduction moyenne de la durée
du deuxième stade de 7 minutes (intervalle
interquartile [IQR] 0–13 minutes).
Mode d’accouchement : Des données de faible
niveau de preuve issues de six essais (3967
femmes) portent à croire qu’il peut y avoir
une différence faible ou nulle constatée dans
l’accouchement vaginal spontané (RR 0,97, IC à
95 % de 0,82 à 1,14), et des données de niveau
moyen de qualité issues du même essai laissent
penser qu’il y a probablement une différence
faible ou nulle constatée dans l’accouchement par
opération (césarienne et accouchement vaginal
instrumental) (RR 1,04, IC à 95 % de 0,89 à 1,20)
ou accouchement vaginal instrumental (RR 1,05, IC
à 95 % de 0,94 à 1,18). Le faible niveau de preuve
des données porte à croire qu’il peut y avoir une
différence faible ou nulle constatée dans l’opération
par césarienne (essais, 3967 femmes, RR 1,05, IC à
95 % de 0,71 à 1,55).
Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau moyen
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
de qualité des données probantes porte à croire
qu’il y a probablement une différence faible ou nulle
constatée dans le traumatisme périnéal/vaginal
nécessitant des sutures (3 essais, 3266 femmes, RR
1,01, IC à 95 % de 0,89 à 1,14).
Morbidité maternelle : Aucune étude n’a notifié
d’hémorragies du post-partum ni aucune autre
morbidité, bien qu’une étude (3093 femmes) ait
notifié le nombre de femmes victimes de perte de
sang nécessitant une transfusion ; des données de
faible niveau de preuve indiquent qu’il peut y avoir
une différence faible ou nulle entre les groupes pour
ce résultat (RR 1,20, IC à 95 % de 0,83 à 1,72).
Expérience de l’accouchement : Une étude couvrant
3093 femmes a notifié le nombre de femmes ayant
exprimé la satisfaction qu’elles avaient tiré de leur
expérience de l’accouchement en général ; le niveau
de preuve modéré des données laisse penser qu’une
différence faible ou nulle existe entre les groupes
(RR 0,98, IC à 95 % de 0,93 à 1,03).
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Hypoxie-ischémie périnatale : Des données de
faible niveau de preuve issues de deux études
(3200 nourrissons) indiquent qu’il peut y avoir une
différence faible ou nulle constatée dans les scores
Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes (RR 0,66, IC à
95 % de 0,11 à 3,94). Le niveau de preuve modéré
des données porte à croire que la position debout
contribue probablement à un cordon ombilical de
160
faible pH1 (2 études, 3159 nourrissons, RR 0,43, IC
à 95 % de 0,20 à 0,90 ; différence absolue : 9 de
moins pour 1000 [de 2 à 13 de moins]). Le faible
niveau de preuve des données porte à croire qu’il
peut y avoir une différence faible ou nulle dans le
taux de réanimation des nouveau-nés (1 étude, 3093
nourrissons, RR 1,00, IC à 95 % de 0,75 à –1,32).
Souffrance fœtale : Les données relatives aux
profiles anormaux de fréquence cardiaque fœtale
nécessitant une intervention affichent un très faible
niveau de qualité.
Mortalité périnatale : Des données de faible niveau
de preuve issues d’une étude indiquent qu’il peut y
avoir une différence faible ou nulle dans les décès
périnatals (un évènement unique, 3093 nourrissons,
RR 2,96, IC à 95 % de 0,12 à 72,69).
Considérations supplémentaires
Une étude comprenant 113 000 femmes menée
en Suède sur les lésions obstétricales du sphincter
anal et les positions d’accouchement a indiqué un
risque accru de lésions du sphincter anal associé
à la position dorso-sacrée chez les femmes
nullipares et multipares, et une baisse de risque de
lésions du sphincter anal associée à une position
d’accouchement latérale chez les femmes nullipares,
et aucune différence de risque claire dans les
positions en décubitus dorsal, à genoux, debout
ou à quatre pattes (156). L’accroupissement et les
sièges d’accouchement étaient associés à une
augmentation du risque de lsions du sphincter
anal chez les femmes multipares, mais pas chez
les femmes nullipares. Au total, 57 % de femmes
nullipares et 26 % de femmes multipares ont subi
une analgésie péridurale dans cette étude et les
résultats n’ont pas été notifiés séparément en
fonction de son utilisation.
Valeurs
Les résultats d’une revue d’études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux
des femmes au cours des soins per-partum (23)
indiquent que la majorité des femmes veulent avoir
un accouchement normal avec une issue positive
pour la mère et le bébé (niveau de preuve élevé).
Les résultats laissent supposer également que
les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité
du travail et de l’accouchement et ont peur des
événements potentiellement traumatisants (y
compris les interventions médicales et la morbidité
materno-fœtale), et qu’elles accorderaient donc un
1
Le faible pH du cordon ombilical a été défini comme un
pH < 7,05 dans une étude (n = 3093) et un pH < 7,20
dans une autre étude (n = 66).
intérêt à toute technique qui contribuerait à réduire
leur exposition potentielle à ce type de résultats
(niveau de preuve élevé).
Par ailleurs, les résultats laissent supposer que
les femmes s’attendent à ce que le travail et
l’accouchement soient pénibles, mais elles veulent
avoir la maîtrise du processus d’accouchement,
ainsi que le soutien d’un personnel attentionné
et rassurant qui est sensible à leurs besoins. Les
femmes souhaitent également accoucher dans un
environnement sans danger et dans lequel elles
se sentent soutenues, y compris la liberté de se
déplacer (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Bien que limitées, les données probantes sur l’effet
des positions d’accouchement en association avec la
péridurale indiquent que la position d’accouchement
a une incidence faible sur les résultats pour les
femmes sous péridurale. Par conséquent, sur la base
des données qualitatives ci-dessus, les femmes sous
péridurale peuvent préférer l’option d’une position
d’accouchement verticale si cela n’est pas nuisible
pour elle ou pour leurs bébés.
Ressources
Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée sur
le coût lié aux positions d’accouchement.
Considérations supplémentaires
Dans la mesure où les données sur les effets prêtent
à penser que l’incidence sur la durée du deuxième
stade et sur d’autres issues de l’accouchement
pourrait être faible ou nulle, il est possible que
le choix de position d’accouchement pour les
femmes sous analgésie péridurale ait peu ou pas
d’implications en ressources, notamment en termes
de temps du personnel et de lits.
Les professionnels de santé qui ont l’habitude
d’accompagner des femmes sous analgésie
péridurale pendant l’accouchement en position
allongée pourraient avoir besoin de formation
supplémentaire ou de recyclage sur la manière
d’aider ces femmes afin qu’elles accouchent en
position verticale.
Équité
Aucune donnée de la recherche sur l’équité n’a été
trouvée.
Considérations supplémentaires
Le fait de pouvoir choisir une position
d’accouchement pourrait avoir une incidence
positive sur l’équité si cela contribue à la réduction
des interventions médicales non nécessaires
chez les femmes plus aisées utilisant l’analgésie
péridurale.
Acceptabilité
Une revue systématique d’études qualitatives
examinant les expériences des femmes en matière
de soins per-partum (26) a conclu que les femmes
voulaient avoir la liberté d’adopter diverses positions
durant la deuxième partie du travail (faible niveau
de preuve). Dans la majorité des cas, une position
autre que la position couchée était perçue comme
étant plus à même de favoriser l’autonomie et moins
douloureuse, en plus de rendre l’accouchement
plus facile, même si la position couchée (sur un lit)
était toujours considérée comme étant le mode
d’accouchement le plus traditionnel (faible niveau de
preuve).
Les observations relatives aux expériences des
professionnels de santé tirées de la même revue
systématique ont montré que les agents ont
essayé de répondre aux besoins des femmes
mais ont eu tendance à favoriser la position
couchée parce qu’elle facilite davantage pour eux
le suivi, l’intervention médicale et le processus
d’accouchement (niveau de preuve moyen) (26).
Considérations supplémentaires
Des données issues d’enquêtes transversales
menées en Afrique (Malawi et Nigéria) ont montré
que plus de 90 % de femmes avaient connaissance
de la position couchée ou de la position semi-
allongée pendant le travail et l’accouchement,
mais moins de 5 % avaient connaissance de
l’existence d’autres positions (l’accroupissement,
l’agenouillement, et la position sur les mains et les
genoux). Les données tirées de l’étude menée au
Nigéria ont également montré que seuls 18,9 % des
femmes auraient été disposées à adopter une autre
position si celle-ci leur avait été proposée par un
3. Données factuelles et recommandations
professionnel de santé (157, 158).
Faisabilité
Une revue systématique des études qualitatives
examinant les expériences des femmes en matière
de soins per-partum (26) a conclu que de manière
générale, les femmes voulaient se déplacer pendant
l’accouchement mais le manque d’espace dans
certains établissements les avait empêchées de
le faire (faible niveau de preuve). Les résultats
ont également montré que parfois les femmes
n’avaient pas connaissance des positions autres
que la position couchée et ont estimé qu’il aurait
161
 fallu mettre en exergue différents choix de positions
d’accouchement pendant les soins prénatals (faible
niveau de preuve).
Les observations relatives aux expériences des
professionnels de santé en matière de soins per-
partum (26) ont montré qu’en général soit les agents
de santé n’avaient pas connaissance de l’utilisation
des positions autres que les positions couchées soit
ils ne possédaient pas d’expérience dans l’utilisation
de ces positions. Les agents ont également soulevé
des problèmes de sécurité concernant les femmes
qui « tombaient du lit » et ont ajouté que dans
certains contextes (les pays à revenu intermédiaire
de la tranche inférieure) la surcharge des salles
d’accouchement empêchait les femmes d’adopter
une position verticale (faible niveau de preuve).
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
162
Considérations supplémentaires
Les positions d’accouchement verticales pourraient
être plus pratiques comme interventions dans les
contextes où existe la péridurale « mobile », qui est
moins restrictive que la péridurale traditionnelle.
L’adoption des positions verticales nécessitera
plus de formation et de pratique car de nombreux
médecins pratiquants et sages-femmes ne sont
peut-être pas habitués à cette méthode. Les
établissements qui emploient une génération
de médecins et sages-femmes plus jeunes ne
comptent peut-être pas d’agents expérimentés
dans leurs effectifs, ce qui peut ralentir la mise
en œuvre d’une politique de choix de positions
d’accouchement verticales qui pourrait cependant
exister. Les mesures à prendre pour éviter que le
bébé ne tombe parterre durant l’expulsion pendant
le deuxième stade doivent passer par une formation
appropriée et la mise à disposition d’établissements
d’accouchement.
Tableau 3.50 Résumé des conclusions : comparaison des positions d’accouchement verticales aux
positions d’accouchement allongées chez les femmes sous analgésie péridurale
Effets – – ✓ – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faible Insignifiants

Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune Très faible Faible Modéré Élevé
étude incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – ✓ – –
effets Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise ni Favorise Favorise les
comparaison probablement les positions probablement positions
les positions verticales ni les positions verticales
allongées les positions verticales
allongées
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variable Coûts élevés Coûts modérés Coûts Économies Économies
négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – – – – –
efficacitéa Inconnu Variables Favorise la Favorise Ne favorise ni Favorise Favorise les
comparaison probablement les positions probablement positions
les positions verticales ni les positions verticales
allongées les positions verticales
allongées
Équité ✓ – – – – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – ✓ – – – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Le domaine relatif au rapport coût-efficacité n’a pas été évalué parce que les effets bénéfiques de l’intervention étaient banals.
a

3. Données factuelles et recommandations

163
 3.3.4 Méthode de poussée

RECOMMANDATION 36

Les femmes qui se trouvent en phase d’expulsion du deuxième stade du travail doivent être
encouragées et aidées à suivre leur envie de pousser. (Recommandé)

REMARQUES

 Des données qualitatives relatives à ce qui revêt de l’importance aux yeux des femmes au cours
des soins per-partum indiquent que les femmes veulent sentir qu’elles maîtrisent le processus
d’accouchement et qu’elles ont le soutien d’un personnel attentionné et rassurant qui est sensible à
leurs besoins (23).
 Les personnels de santé doivent éviter d’imposer la poussée suscitée aux femmes durant le deuxième
stade du travail parce qu’il n’existe aucune preuve de l’avantage de cette technique.

Synthèse des données factuelles et Mode d’accouchement : Le niveau de preuve élevé

considérations des données montre que la poussée spontanée
a peu ou pas d’incidence sur l’accouchement
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.4)
vaginal spontané (5 essais, 688 femmes, RR 1,01,
Ces donnes sont tirées de la revue Cochrane IC à 95 % de 0,97 à 1,05), et le faible niveau de
systématique sur les techniques de poussée (160).
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

preuve des données laisse penser que la poussée

Huit essais contrôlés randomisés comprenant 884
femmes ont comparé la poussée spontanée à la
poussée suscitée. La majorité des participantes
à ces études menées à Hong Kong (région
administrative spéciale de Chine), en Iran, en
Turquie, au Royaume-Uni (une étude) et aux États-
Unis (3 études) étaient des femmes nullipares
dont la grossesse unique avec présentation par
le vertex s’est déroulée sans complications à
terme. La taille des échantillons variait de 32 à 320
participantes. Un essai (258 femmes) comprenait
également des femmes multipares et un autre une
proportion de femmes sous analgésie péridurale.
La position d’accouchement des participantes aux
études n’était pas cohérente dans l’ensemble des
études : une étude (72 femmes) ciblait le groupe
pratiquant la poussée en position couchée, tandis
que les femmes du groupe pratiquant la poussée
spontanée poussaient en position verticale. D’autres
aspects des techniques différaient légèrement
entre les études mais, en général, les femmes du
groupe « poussée spontanée » n’avaient pas reçu
d’instructions précises sur comment pousser et
étaient plutôt encouragées à procéder comme elle le
sentait naturellement.
Comparaison : Comparaison de la poussée
spontanée à la poussée dirigée
Résultats maternels
Durée du travail : Les données sur la durée de la
deuxième partie du travail et la durée de la poussée
ont un niveau de preuve très faible.
spontanée peut avoir une incidence faible ou nulle
sur l’accouchement vaginal instrumental (2 essais,
393 femmes, RR 0,56, IC à 95 % de 0,06 à 5,10). Les
données sur la césarienne ont un niveau de preuve
très faible.
Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau
de preuve moyen des données porte à croire
qu’il y a probablement une différence faible ou
nulle entre la poussée spontanée et la poussée
suscitée, notamment en termes d’incidence sur les
lacérations du périnée (1 essai, 320 femmes, RR
0,87, IC à 95 % de 0,45 à 1,66). Les données sur
l’épisiotomie ont un niveau de preuve très faible.
Séquelles durables : Le faible niveau de preuve
des données porte à croire qu’il peut y avoir une
différence faible ou nulle entre la poussée spontanée
et la poussée suscitée, notamment en termes
d’incontinence urinaire post-partum (1 essai,
128 femmes, RR 0,77, IC à 95 % de 0,29 à 1,69).
Aucune étude n’a notifié de douleur du périnée, la
dyspareunie ou le prolapsus du plancher pelvien.
Expérience de l’accouchement : L’incidence du
recours à ces techniques sur la satisfaction de la
mère peut être faible ou nulle, telle que mesurée
sur une échelle visuelle analogue, mais les données
affichent un niveau de preuve faible (1 essai, 31
femmes, DM 0,91 score de satisfaction plus élevée
[de 1,3 plus faible à 3,12 plus élevée]). Les données
sur la fatigue de la mère après l’accouchement ont
un niveau de preuve très faible et aucune étude n’a
notifié de douleur pendant le deuxième stade.

164
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Hypoxie-ischémie périnatale : Le faible niveau
de preuve des données porte à croire qu’il peut y
avoir une différence faible ou nulle entre la poussée
spontanée et la poussée suscitée pour un score
Apgar de 5 minutes inférieur à 7 (1 essai, RR 0,35,
IC à 95 % de 0,01 à 8,43), un taux de pH du sang
du cordon ombilical inférieur à 7,2 (1 essai, 320
femmes, RR 0,74, IC à 95 % de 0,24 à 2,29), et pour
la réanimation néonatale en salle d’accouchement
(2 essais, 352 bébés, RR 0,83, IC à 95 % de 0,40 à
1,75).
Souffrance fœtale : La revue n’a pas notifié ce
résultat.
Mortalité périnatale : La revue n’a pas notifié ce
résultat.
Considérations supplémentaires
Les données factuelles issues des études laissent
supposer que les femmes sont moins enclines
(que les personnels de santé) à reconnaître de
manière nette et délimitée dans le temps les
stades du travail (54), et leur aptitude à s’adapter
tend à dépendre davantage d’une diversité de
facteurs interdépendants, notamment le degré de
douleur ressentie, la nature de l’environnement
et la perception qu’elles ont du soutien dont elles
bénéficient (55).
Valeurs
Les résultats d’une revue des études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux
des femmes au cours des soins per-partum (23)
indiquent que la majorité des femmes veulent avoir
un accouchement normal avec un aboutissement
positif pour la mère et le bébé (niveau de preuve
élevé). Certaines femmes souhaitent vivre
l’expérience d’un travail relativement court, mais
leur souhait est souvent fondé sur la perception
qui voudrait que plus le travail se prolonge, plus
forte serait la probabilité que leur cas nécessite une
intervention médicale (faible niveau de preuves).
Les résultats laissent supposer également que
les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité
du travail et de l’accouchement et ont peur des
événements potentiellement traumatisants (y
compris les interventions médicales et la morbidité
materno-fœtale), et qu’elles accorderaient donc un
intérêt à toute technique qui contribuerait à réduire
leur exposition potentielle à ce type de résultats
(niveau de peuve élevé).
Les résultats laissent supposer également que les
femmes voudraient « suivre le mouvement » en
restant attentives à leurs signes physiologiques et en
se fiant à ces derniers (y compris l’envie de pousser),
soutenues par un personnel attentionné et rassurant
qui est sensible à leurs besoins (niveau de peruve
élevé).
Considérations supplémentaires
Les données factuelles issues des études laissent
supposer que les femmes sont moins enclines
(que les personnels de santé) à reconnaître de
manière nette et délimitée dans le temps les
stades du travail (54), et leur aptitude à s’adapter
tend à dépendre davantage d’une diversité de
facteurs interdépendants, notamment le degré de
douleur ressentie, la nature de l’environnement
et la perception qu’elles ont du soutien dont elles
bénéficient (55).
Ressources
La revue ne révèle aucune donnée sur les coûts
associés à ces deux techniques de poussée.
Considérations supplémentaires
Si une technique de poussée entraîne une plus
longue durée du deuxième stade et/ou plus
d’interventions, cela aura des implications de
coûts en termes de temps du personnel et d’autres
frais. Tel ne semble toutefois pas être le cas
pour les techniques de poussée spontanée et de
poussée dirigée qui, selon la revue, ont peu ou pas
d’incidence sur la durée du travail et d’autres issues
de l’accouchement. Par conséquent, bien qu’elles
soient basées sur des données d’un niveau de qualité
faible, les conclusions indiquent que les implications
de coûts de ces différentes techniques peuvent être
négligeables.
Équité
Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée.
Considérations supplémentaires
Encourager les femmes à utiliser leur propre
3. Données factuelles et recommandations
méthode naturelle et physiologique pour exécuter
la poussée durant le deuxième stade pourrait les
aider à s’estimer plus en charge de leur expérience
d’accouchement et à leur donner les moyens de tirer
parti de leurs droits en matière de procréation.
Acceptabilité
Une revue qualitative systématique des
expériences des femmes en matière de travail et
d’accouchement (26) n’a identifié aucune donnée
probante concernant l’opinion des femmes sur la
poussée. Des données indirectes issues de cette
revue indiquent que dans certains pays à revenu
165
 intermédiaire de la tranche inférieure, les femmes
ont plus de chance d’être l’objet de manque de
respect et d’abus dans les soins fournis si les
professionnels de santé adoptent une approche
directe par rapport au travail et à l’accouchement
(faible niveau de preuve). Les résultats indiquent
également que les femmes aiment sentir qu’elles
« maîtrisent » l’évolution du travail, mais sont
disposées à recevoir le soutien et les conseils des
professionnel de santé, à condition que ce soit en
cohérence et en harmonie avec la perception qu’elles
ont de leur état physiologique et psychologique
(faible niveau de preuve).
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant la poussée (26).
Considérations supplémentaires
Des données tirées d’une revue et d’une étude de
cas indiquent que les femmes n’aiment pas être
confrontées à des informations contradictoires
entre ce que leur disent les professionnels de
santé et ce que leur dit leur for intérieur, à savoir,
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
respectivement, « pousser » et « ne pas pousser »,
ou vice versa (161).
166
Faisabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante concernant
l’opinion des femmes sur la poussée (26). Les
données indirectes indiquent que la faisabilité ne
poserait aucun problème.
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant la poussée
(26). Des données probantes indirectes prêtent
à penser que les pressions exercées au sein des
institutions en termes de temps et de nombre de lits
encouragent les professionnels de santé à favoriser
la poussée non spontanée dans certains contextes,
ce en fonction d’une perception qui voudrait que
cela raccourcit le travail (très faible niveau de
preuve).
Considérations supplémentaires
Il est plus pratique que les professionnels de santé
demandent aux femmes de suivre leur instinct pour
pousser quand elles en ressentent l’envie que de leur
enseigner à exécuter la manœuvre de Valsalva.
Tableau  3.51 Résumé des conclusions : comparaison de la poussée spontanée a la poussée suscitée
Effets – – ✓ – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – ✓ – –
effets Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise la
poussée probablement pas la poussée probablement poussée
suscitée la poussée spontanée ou la poussée spontanée
suscitée la poussée spontanée
suscitée
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variables Couts élevés Couts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport cout– – – – – – – –
efficacitéa Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise la
poussée probablement pas la poussée probablement poussée
suscitée la poussée spontanée ou la poussée spontanée
suscitée la poussée spontanée
suscitée
Équité ✓ – – – – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – – – – ✓ -
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

a
Le domaine relatif au rapport cout-efficacité n’a pas été évalué parce que les effets bénéfiques de l’intervention étaient banals.

3. Données factuelles et recommandations

167
 3.3.5 Méthode de poussée pour les femmes sous analgésie épidurale

RECOMMANDATION 37

Pour les femmes sous analgésie péridurale au cours du deuxième stade du travail, il est recommandé
de retarder la poussée pendant une ou deux heures après la dilatation complète ou jusqu’à ce que la
femme retrouve le besoin de pousser dans un contexte où les ressources sont disponibles pour une
durée prolongée du deuxième stade et où l’hypoxie périnatale peut être correctement évaluée et
géréee. (Recommandation spécifique au contexte)

Remarques

 Les données factuelles relatives aux incidences indiquent que retarder le moment de pousser accroît
probablement la probabilité d’un accouchement vaginal spontané après un travail légèrement plus
long. Les données attestant que retarderr la poussée pourrait augmenter le risque d’un pH bas au
cordon ombilical sont de faible qualité et le groupe chargé de l’élaboration des directives a conclu que
la pertinence clinique de ces données limitées est très incertaine.
 Les personnels de santé doivent éviter d’imposer la poussée immédiate aux femmes durant le
deuxième stade du travail parce qu’il n’existe aucune preuve de l’avantage de la poussée immédiate et
la pratique pourrait déboucher sur d’autres interventions médicales.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Synthèse des données factuelles et le démarrage de la poussée a été retardé jusqu’à ce

considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.5)
Ces données factuelles découlent d’une revue
Cochrane systématique relative aux techniques de
poussée (160). Douze essais contrôlés randomisés
individuels ont comparés le retardement de la
poussée à la poussée immédiate chez 2879 femmes
sous analgésie péridurale durant la deuxième
partie du travail. La taille des échantillons des
essais, qui ont été menés principalement dans
des pays à revenu élevé (Canada, Irlande, Suisse,
Royaume-Uni [2 études] et États-Unis [8 études])
et dans un pays à revenu intermédiaire (Malaisie),
variait de 37 à 1862 participants. La majorité des
participantes étaient des femmes nullipares dont
la grossesse unique avec présentation par le vertex
s’est déroulée sans complications à terme, mais
deux essais comprenaient des femmes multipares.
Toutes les participantes étaient sous analgésie
péridurale, suivant des schémas de dosage et types
d’analgésie péridurale (conventionnelle ou mobile
par exemple) différents d’un essai à un autre. La
position d’accouchement des participantes n’a été
notifiée que dans cinq essais et la majorité des
essais n’ont pas indiqué si, pour pousser, les femmes
avaient été encouragées à utiliser une technique
de poussée à glotte fermée ou une technique de
poussée spontanée.
Globalement, les femmes du groupe « poussée
immédiate » ont commencé à pousser aussitôt après
la dilatation du col, alors que dans l’autre groupe,
que les femmes éprouvent une envie irrésistible de
pousser, ou pendant 1, 2 ou 3 heures, en fonction
des protocoles d’essai individuels. Dans l’essai le
plus vaste, qui comptait 1862 femmes, la poussée
avait été retardée pendant 2 heures dans le groupe
objet de l’intervention, sauf si la femme concernée
avait une envie irrésistible de pousser ; à chaque
inspection de routine du périnée, la tête du fœtus
était observée, ou alors il y avait une indication
médicale de réduire la durée du travail.
Comparaison : Poussée retardée comparée
à poussée immédiate chez les femmes sous
péridurale.
Résultats maternels
Durée du travail : Le faible niveau de preuvedes
données porte à croire que la durée du travail peut
être plus longue d’une heure si la technique de
retarder la poussée est employée (11 essais, 3049
femmes, DM 56,4 minutes plus longue, IC à 95 %
de 42 à 71 minutes plus long) mais que la durée de la
poussée elle-même peut être plus courte (11 essais,
2932 femmes, DM 19 minutes plus courte, IC à 95
% de 6 à 32 minutes plus court).
Mode d’accouchement: Le niveau de preuve moyen
des données porte à croire qu’en retardant la
poussée on accroît la probabilité d’un accouchement
vaginal (12 essais, 3114 femmes, RR 1,07, IC à 95 %
de 1,02 à 1,11), et une différence de risque absolu de
50 accouchements spontanés supplémentaires pour
1000 (de 14 à 78 de plus).

168
Le niveau de preuve moyen des données porte à
croire que le fait de retarder la poussée a peu ou
pas d’incidence sur les résultats individuels de la
césarienne (9 essais, 2783 femmes, RR 0,83, IC à
95 % de 0,65 à 1,05 ; niveau de preuve moyen des
données), accouchement instrumental (10 essais,
3007 femmes, RR 0,89, IC à 95 % de 0,74 à 1,07)
et utilisation de forceps (5 essais, 2151 femmes, RR
0,82, IC à 95 % de 0,61 à 1,14).
Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau de preuve
moyen des données porte à croire que le fait de
retarder la poussée a probablement peu ou pas
d’incidence sur les lacérations périnéales (7 essais,
2775 femmes, RR 0,94, IC à 95 % de 0,78 à 1,14) et
l’épisiotomie (5 essais, 2320 femmes, RR 0,95, IC à
95 % de 0,87 à 1,04).
Séquelles durables : Le faible niveau faible des
données porte à croire que le fait de retarder la
poussée a peu ou pas d’incidence sur la dyspareunie
post-partum (1 essai, 162 femmes, RR 1,15, IC à 95 %
de 0,63 à 2,10) ou l’incontinence fécale (1 essai, 178
femmes, RR 1,47, IC à 95 % de 0,94 à 2,29).
Expérience de l’accouchement : Le faible niveau
de preuve des données porte à croire que le fait de
retarder la poussée a peu ou pas d’incidence sur
la satisfaction de la mère (1 essai, 73 femmes, DM
0,4 plus élevée, IC à 95 % de 7,34 plus faible à 8,14
élevé), telle que mesurée sur une échelle visuelle
analogue.
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Hypoxie-ischémie périnatale : Le faible niveau de
preuve des données porte à croire que le fait de
retarder la poussée pourrait accroître la fréquence
de pH bas du cordon ombilical (pH artériel et/ou
veineux tel que défini par les auteurs des essais)
(4 essais, 2145 bébés, RR 2,24, IC à 95 % de 1,37 à
3,68).
La différence de risque absolu pourrait représenter
environ 25 événements de plus pour 1000 (de 7 à
53 de plus) en cas de poussée retardée. Les données
relatives au score Apgar de 5 minutes inférieur à 7
ont un niveau de qualité très faible. Aucun essai n’a
notifié d’encéphalopathie hypoxique-ischémique.
Souffrance fœtale : Ce résultat n’a pas été notifié
dans la revue.
Mortalité périnatale : Ce résultat n’a pas été notifié
dans la revue.
Valeurs
Les résultats d’une revue des études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux
des femmes au cours des soins per-partum (23)
indiquent que la majorité des femmes veulent avoir
un accouchement normal avec un aboutissement
positif pour la mère et le bébé (niveau de preuve
élevé). Les résultats laissent supposer également
que les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité
du travail et de l’accouchement et ont peur des
événements potentiellement traumatisants (y
compris les interventions médicales et la morbidité
materno-fœtale), et qu’elles accorderaient donc un
intérêt à toute technique qui contribuerait à réduire
leur exposition potentielle à ce type de résultats
(niveau de preuve élevé).
Certaines femmes souhaitent vivre l’expérience
d’un travail relativement court, mais leur souhait
est souvent fondé sur la perception qui voudrait
que plus le travail se prolonge, plus forte serait la
probabilité que leur cas nécessite une intervention
médicale (faible niveau de preuve).
Les résultats laissent supposer également que les
femmes voudraient « suivre le mouvement » en
restant attentives à leurs signes physiologiques et en
se fiant à ces derniers (y compris l’envie de pousser),
soutenues par un personnel attentionné et rassurant
qui est sensible à leurs besoins (niveau de preuve
élevé).
Considérations supplémentaires
Les données qualitatives ci-dessus indiquent que
les femmes ont tendance à accorder de l’intérêt à
la possibilité accrue d’un accouchement spontané
associé à un retardement de la poussée, mais
elles sont préoccupées par l’augmentation du pH
du cordon ombilical si cela devait entraîner des
problèmes à l’accouchement.
Ressources
La revue Cochrane systématique (160) comprenait
des données sur les coûts, et la notification de ce
résultat par un vaste essai couvrant 1862 femmes
(162). Le retardement de la poussée était associé
3. Données factuelles et recommandations
à une hausse d’environ 80 dollars canadiens (soit
60 dollars US) du coût total des frais d’hôpital dans
un établissement de soins privé, une hausse qui
pourrait être entièrement due à une augmentation
du coût des soins per-partum du groupe dont
la poussée a été retardée (DM 68,22 dollars
canadiens, IC à 95 % de 55,37 à 81,07 dollars
canadiens).
Équité
Aucune donnée de la recherche sur l’équité n’a été
trouvée.
169
 Considérations supplémentaires
L’analgésie péridurale est une technique de
traitement de la douleur qui, chez les femmes
enceintes en bonne santé, est principalement
utilisée dans les contextes et les pays à revenu élevé
bien dotés en ressources.
Les coûts élevés associés à la technique du
retardement de la poussée pourraient contribuer
à réduire davantage l’équité si les femmes sous
analgésie péridurale ont besoin de ressources
supplémentaires pour la prise en charge du
retardement de la poussée dans le deuxième stade
du travail.
Acceptabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante concernant
l’opinion des femmes sur la poussée (26). Les
résultats indiquent également que les femmes
aiment sentir qu’elles « maîtrisent » l’évolution du
travail, mais sont disposées à recevoir le soutien et
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
les conseils des professionnels de santé, à condition
que ce soit en cohérence et en harmonie avec la
perception qu’elles ont de leur état physiologique et
psychologique (faible niveau de preuve).
170
La même revue n’a identifié aucune donnée directe
sur le point de vue des professionnels de santé
concernant la poussée (26).
Faisabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante concernant
l’opinion des femmes sur la poussée (26). Les
données indirectes indiquent que la faisabilité ne
poserait aucun problème.
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant la poussée (26).
Des données probantes indirectes prêtent à penser
que le manque de formation dans certains contextes
peut avoir un impact sur la pratique (très faible
confiance dans les données probantes).
Considérations supplémentaires
Si le retardement de la poussée entraîne une plus
longue durée du travail, cela pourrait être moins
pratique dans les contextes pauvres en ressources.
Tableau  3.52 Résumé des conclusions : Comparaison du retardement de la poussée avec la poussée
immédiate chez les femmes sous péridurale.
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – ✓ –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants

Niveau de – – – ✓ –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise la Favorise Ne favorise Favorise Favorise le
poussée probablement pas probablement retardement
immédiate la poussée le retardement le retardement de la poussée
immédiate ou de la poussée
la poussée
immédiate
Ressources – – – ✓ – – –
requises Inconnues Variables Coûts élevés Coûts modérés Coûts Économies Économies
négligeables modérées importantes
ou économies

Niveau – – – ✓ –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – – – ✓ –
efficacité Inconnu Variable Favorise la Favorise prob- Ne favorise Favorise prob- Favorise le
poussée ablement pas ablement retardement
immédiate poussée le retardement le retardement de la poussée
immédiate ou de la poussée
poussée
immédiate
Équité – – – ✓ – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui 3. Données factuelles et recommandations

171
 3.3.6 Techniques de prévention des traumatismes périnéaux

RECOMMANDATION 38

Pour les femmes dans le deuxième stade du travail, les techniques visant à réduire le traumatisme
du périnée et à faciliter l’accouchement spontané (y compris le massage du périnée, les compresses
chaudes, et une surveillance « manuelle » du périnée) sont recommandées, selon les préférences de la
femme et les options disponibles. (Recommandé)

Remarques

 Les éléments de preuve indiquent que le massage du périnée peut augmenter les chances de
conserver le périnée intact et réduit le risque de déchirures périnéales graves, que l’application
de compresses chaudes sur le périnée réduit les risques de déchirures périnéales du troisième et
du quatrième degrés, et que l’approche (protection) « interventionniste » réduit probablement le
risque de déchirures périnéales du premier degré. La majorité des femmes acceptent ces techniques
périnéales de prévention à faible coût et accordent un grand intérêt aux résultats qui en découlent.
 Les éléments de preuve sur la manœuvre de Ritgen (une main est utilisée pour tirer le menton du
fœtus de sa position entre l’anus et le coccyx de la mère, et l’autre main est posée sur la région
occipitale pour contrôler la vitesse de l’accouchement) sont très incertains ; cette technique n’est
donc pas recommandée.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Synthèse des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.6)
Ces données factuelles découlent d’une revue
Cochrane systématique comprenant 22 essais
contrôlés randomisés individuels (163). Les données
proviennent de 20 essais comptant la participation
de 15 181 femmes. Les essais ont été menés en
Australie (2 essais), en Autriche (1 essai), au Brésil
(2 essais), au Danemark (1 essai), en Iran (8 essais),
en Israël (1 essai), en Espagne (1 essai), en Suède (2
essais), au Royaume-Uni (1 essai) et aux États-Unis
(1 essai). Les techniques périnéales appliquées dans
la deuxième partie du travail qui sont incluses dans
ce cadre sont les suivantes :
 le massage du périnée comparé à l’approche «
non-interventionniste » ou soins habituels ;
 l’approche « non-interventionniste » comparée à
l’approche « interventionniste » ;
 les compresses chaudes comparées à l’approche
« non-interventionniste » ou absence de
compresses chaudes ; et
 la manœuvre de Ritgen comparée à l’usage.
Les autres interventions évaluées dans la revue,
qui sont associées à des données très limitées
sont les compresses froides, la sortie de la partie
postérieure de l’épaule en premier comparée à
la partie antérieure en premier, l’application de
vaseline, l’huile enrichie comparée à la cire liquide,
et un instrument de protection du périnée. Ces
interventions ne sont pas évaluées dans le présent
cadre.
Comparaison 1 : Massage périnéal comparé
à la technique témoin (approche « non-
interventionniste » ou soins habituels)
Les données pour cette comparaison proviennent de
sept études (2684 participantes) d’Australie, d’Iran
et des États-Unis. Dans ces études, la technique du
massage périnéal a été appliquée dans la deuxième
partie du travail avec un lubrifiant. En général,
cela consistait, pour la sage-femme à insérer deux
doigts dans le vagin en exerçant une pression légère
vers le bas du vagin en direction du rectum, tout
en bougeant les doigts d’un côté à l‘autre dans un
mouvement régulier. Dans certaines études, le
massage n’était utilisé que pendant les contractions
au cours du deuxième stade, alors que dans d’autres
il était pratiqué pendant et entre les poussées.
Résultats maternels
Traumatisme périnéal/vaginal : Le faible niveau de
preuve des données porte à croire que le massage
du périnée peut accroître la probabilité de conserver
un périnée intact après l’accouchement (6 essais,
2618 femmes, RR 1,74, IC à 95 % de 1,11 à 2,73).
L’effet absolu est estimé en termes de 168 femmes
supplémentaires conservant leur périnée intact pour
1000 (de 25 à 393 de plus).

172
Tableau 3.53 Principales ressources requises pour le massage du périnée
Ressources Description
Personnel  Sages-femmes/infirmiers ou infirmières/médecins
 Formation avant emploi et formation en cours d’emploi sur le mode d’exécution de
Formation
cette technique périnéale
 Gants : semblables aux soins habituels
Fournitures
 Lubrifiant : vaseline par exemple : facultatif
Équipement et
 Aucun
infrastructure
 L’exécution a lieu pendant la deuxième partie du travail et le temps est semblable à
Temps
celui des soins habituels
Supervision et suivi  Pareil que pour les soins habituels

Le niveau de preuve élevé des données indique
que le massage du périnée réduit les déchirures
périnéales du troisième et du quatrième degrés (5
essais, 2477 femmes, RR 0,49, IC à 95 % de 0,25
à 0,94). L’effet absolu est estimé à 5 de moins pour
1000 (de 2 à 22 de moins). Le niveau de preuve
des données sur les déchirures du premier et du
deuxième degrés, l’épisiotomie et la nécessité de
pratiquer des sutures périnéales est très faible.
Séquelles durables : La revue n’a identifié aucune
preuve de résultats à long terme.
Expérience de l’accouchement : La revue n’a
identifié aucune preuve sur la satisfaction de la
mère ou sur d’autres issues liées à l’expérience
d’accouchement.
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Hypoxie-ischémie périnatale : La revue n’a identifié
aucune preuve de score Apgar inférieur à 7 à 5
minutes.
Traumatisme dû à l’accouchement : La revue n’a pas
retenu le traumatisme dû à l’accouchement comme
résultat.
Valeurs
toute technique qui pourrait limiter les traumatismes
périnéaux, en particulier si ladite technique est
exécutée par des personnels de santé attentionnés,
compétents et sensibles à leurs besoins (niveau de
preuve élevé.
Les données qualitatives montrent aussi que lorsque
des interventions sont envisagées, les femmes
voudraient être informées de la nature desdites
interventions et, si possible, avoir la possibilité de
faire un choix (niveau depreuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les conclusions d’une méta-synthèse des
expériences qu’a la femme en termes de
traumatismes périnéaux prêtent à penser qu’elle
peut se sentir dévaluée, rejetée, déprimée, et elle
peut avoir un sentiment d’échec lorsqu’elle subit
une déchirure du périnée en conséquence d’un
accouchement (164).
Ressources
Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée.
Considérations supplémentaires
Les techniques périnéales sont une catégorie
3. Données factuelles et recommandations

Les résultats d’une revue des études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux
des femmes au cours des soins per-partum (23)
indiquent que la majorité des femmes veulent avoir
un accouchement normal avec un aboutissement
positif pour la mère et le bébé (niveau de preuve
élevé). Les résultats laissent supposer également
que les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité
du travail et de l’accouchement et ont peur des
événements potentiellement traumatisants (y
compris les interventions médicales et la morbidité
materno-fœtale) qui peuvent survenir durant le
processus d’accouchement (niveau de preuve élevé).
Il est donc probable que les femmes valoriseront
d’intervention à faible coût pour laquelle la
formation en cours d‘emploi constituerait le
principal coût. Si le massage du périnée augmente la
proportion de femmes qui ont le périnée intact après
l’accouchement et réduit le risque de déchirures du
troisième et du quatrième degrés, cette pratique
aurait logiquement un meilleur rapport coût-
efficacité que les soins habituels, grâce notamment
à la réduction des coûts liés aux fournitures
nécessaires pour les sutures (le matériel de suture,
l’anesthésie locale et les tampons par exemple) et
au temps nécessaire aux professionnels de santé
pour les sutures.

173
 Une étude en date de 2002 réalisée en Argentine
indique une économie de coûts moyenne pour le
fournisseur de 20,21 dollars par accouchement
associée à un changement de politique d’utilisation
de l’épisiotomie, laquelle a entraîné un recul du
nombre d’épisiotomies et une réduction du besoin
de sutures (165) ; indirectement, cela donne
une idée des économies de coûts possibles par
accouchement associées à une réduction de risques
de déchirures du troisième et du quatrième degrés
et une augmentation de la proportion de périnées
intacts.
Équité
Il n’a été identifié aucune preuve de techniques
périnéales et d’équité.
Considérations supplémentaires
Si les professionnels de santé pouvaient aider à
préserver l’intégrité du périnée dans la deuxième
partie du travail en employant de simples techniques
périnéales, les femmes des pays à revenu
intermédiaire de la tranche inférieure pourraient être
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
intéressées à utiliser les services d’accouchement
des établissements de santé, et cela pourrait avoir
une incidence positive sur l’équité.
Acceptabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante directe
concernant l’opinion des femmes sur les techniques
de massage du périnée (26). Les données indirectes
tirées de cette revue indiquent que dans certains
contextes, certaines femmes peuvent apprécier des
techniques qui limitent le traumatisme périnéal,
à condition qu’elles soient exécutées par des
professionnels de santé attentionnés et sensibles
(faible niveau de preuve). Dans d’autres contextes,
les femmes peuvent trouver que ces techniques
sont douloureuses, causent l’inconfort ou sont
embarrassantes (très faible niveau de preuve).
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant les techniques
périnéales pour prévenir les traumatismes du
périnée (26).
174
Considérations supplémentaires
Dans une enquête menée au Canada sur l’opinion
des femmes concernant le massage périnéal
prénatal (n = 684), les auteurs ont constaté que les
femmes ont une opinion positive de cette technique
et seraient disposées à l’utiliser encore dans une
grossesse ultérieure (166).
Les femmes apprécieraient probablement l’une
quelconque des techniques périnéales s’il était
prouvé que celles-ci pouvaient aider ou limiter l’une
des conséquences potentielles à long terme d’un
périnée abîmé (dyspareunie, dysfonctionnement
sexuel, incontinence urinaire ou fécale).
Faisabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante directe
concernant l’opinion des femmes sur les techniques
périnéales (26). Les données indirectes tirées de
cette revue indiquent que la faisabilité ne poserait
aucun problème.
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée probante directe sur le point de
vue des professionnels de santé concernant les
techniques périnéales (26). Des données probantes
indirectes prêtent à penser que, dans certains
contextes, des professionnels de santé manquent
peut-être de formation et/ou d’expérience dans
l’utilisation de certaines, voire toutes les techniques
concernant le périnée décrites (très faible niveau de
preuve).
Considérations supplémentaires
Dans une petite enquête auprès de 54 sages-
femmes australiennes participant à un essai contrôlé
randomisé (ECR) sur le massage périnéal pendant
le travail (167), l’auteur a constaté que les sages-
femmes n’appliquaient pas toujours l’intervention
pour diverses raisons dont notamment les suivantes
: i) les femmes la trouvaient inconfortable, ii)
le travail évoluait trop lentement, iii) il y avait
souffrance fœtale, iv) elles n’avaient pas de temps
et v) elles la trouvaient envahissante comme
intervention. Après l’essai, le nombre de sages-
femmes qui ont estimé que la technique était «
absolument bénéfique » a augmenté de 8 à 15.
Tableau 3.54 Résumé des conclusions : Comparaison du massage périnéal aux soins habituels (absence
de massage périnéal) (comparaison 1)
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – – ✓
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – – ✓
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise le
les soins probablement pas le probablement massage
habituels les soins massage le massage périneal
habituels périneal ou périneal
les soins
habituels
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variables Couts élevés Couts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau – ✓ – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport cout– – – – – – ✓ –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise le
les soins probablement pas le probablement massage
habituels les soins massage le massage périneal
habituels périneal ou périneal
les soins
habituels
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
3. Données factuelles et recommandations

175
 Comparaison 2 : Comparaison de la technique Séquelles durables : La revue n’a identifié aucune
des compresses périnéales chaudes à donnée sur les résultats à long terme.
la technique témoin (approche « non-
Expérience de l’accouchement : La revue n’a
interventionniste » ou soins habituels)
identifié aucune donnée sur la satisfaction de la
Les données pour cette comparaison proviennent
mère ou sur d’autres issues liées à l’expérience
de quatre études (1799 participantes) d’Australie,
d’accouchement.
d’Iran, d’Espagne et des États-Unis. Dans une étude
(717 participantes), des compresses périnéales
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
chaudes ont été fournies comme serviettes
trempées dans de l’eau stérile (chauffée entre 45° Hypoxie-ischémie périnatale : La revue n’a identifié
et 59 °C) et appliquées pendant les contractions aucune donnée sur des scores Apgar inférieurs à 7 à
une fois que la tête du bébé a distendu le périnée. 5 minutes.
Pour la garder chaude, la serviette était retrempée Traumatisme dû à l’accouchement : La revue n’a pas
entre les contractions. Dans une autre étude (808 retenu le traumatisme dû à l’accouchement comme
participantes), des compresses chaudes étaient résultat.
appliquées continuellement, pendant et entre
les contractions dans le deuxième stade. Les Considérations supplémentaires
compresses chaudes fournies dans les deux autres
La revue comprenait également une étude séparée
études n’ont pas été décrites en détail dans la revue.
de compresses froides comparées à un groupe
témoin (1 étude, 64 femmes) pour laquelle les
Résultats maternels
données probantes obtenues ont été jugées de
Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau de qualité très incertaine.
preuve élevé des données prête à croire que les
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

compresses chaudes ont peu ou pas d’incidence Valeurs

sur la conservation du périnée intact après
Les résultats d’une revue des études qualitatives
l’accouchement (4 essais, 1799 femmes, RR 1,02, IC
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux
à 95 % de 0,85 à 1,21). Le niveau de preuve élevé des
des femmes au cours des soins per-partum
données prête à croire que les compresses chaudes
indiquent que la majorité des femmes veulent avoir
réduisent l’incidence de déchirures périnéales du
un accouchement normal avec un aboutissement
troisième et du quatrième degrés (4 essais, 1799
positif pour la mère et le bébé (grande confiance
femmes, RR 0,46, IC à 95 % de 0,27 à 0,79). L’effet
dans les données probantes) (23). Les résultats
sur les déchirures du troisième ou du quatrième
laissent supposer également que les femmes
degré est estimé à 24 de moins pour 1000 (de 9
sont conscientes de l’imprévisibilité du travail et
à 33 de moins). Le niveau de preuve moyen des
de l’accouchement et ont peur des événements
données porte à croire que les compresses chaudes
potentiellement traumatisants (y compris les
ont probablement peu ou pas d’incidence sur
interventions médicales et la morbidité materno-
l’épisiotomie (4 essais, 1799 femmes, RR 0,86, IC à
fœtale) qui peuvent survenir durant le processus
95 % de 0,60 à 1,23). Les données sur les déchirures
d’accouchement (niveau de preuve élevé). Il est
du premier et du deuxième degrés et la nécessité de
donc probable que les femmes valoriseront toute
pratiquer des sutures périnéales sont d’un très faible
technique qui pourrait limiter les traumatismes
niveau de preuve.
périnéaux, en particulier si ladite technique est

Tableau 3.55 Principales ressources requises pour les compresses chaudes à appliquer sur le périnée
Ressources Description
Personnel  Sages-femmes/infirmiers ou infirmières/médecins
 Formation avant emploi et formation en cours d‘emploi sur le mode d’exécution de
Formation
cette technique périnéale
Fournitures  Compresses et eau chaude
Équipement et
 Accès direct à l’eau chaude propre
infrastructure
 L’exécution a lieu pendant la deuxième partie du travail et le temps est semblable à
Temps
celui des soins habituels
Supervision et suivi  Pareil que pour les soins habituels

176
exécutée par des personnels de santé attentionnés,
compétents et sensibles à leurs besoins (niveau de
preuve élevé).
Les données qualitatives montrent aussi que lorsque
des interventions sont envisagées, les femmes
voudraient être informées de la nature desdites
interventions et, si possible, avoir la possibilité de
faire un choix (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les conclusions d’une méta-synthèse des
expériences qu’a la femme en termes de
traumatismes périnéaux prêtent à penser qu’elle
peut se sentir dévaluée, rejetée, déprimée, et elle
peut avoir un sentiment d’échec lorsqu’elle subit
une déchirure du périnée en conséquence d’un
accouchement (164).
Ressources
Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée.
Considérations supplémentaires
Les compresses chaudes sont une catégorie
d’intervention à faible coût pour laquelle la
fourniture de serviettes/compresses et la
formation en cours d‘emploi constitueraient les
principaux éléments de coût. De l’eau stérile a
cependant été utilisée dans au moins l’un des essais
concernés, et cela aurait des implications de coûts
supplémentaires.
Le personnel de santé devra être en mesure
d’accéder à de l’eau chaude propre, ce qui pourrait
s’avérer impossible dans certains contextes pauvres
en ressources. Dans la mesure où la technique des
compresses chaudes réduit les risques de déchirures
du troisième et du quatrième degrés, cette pratique
devrait avoir un meilleur rapport coût-efficacité que
les soins habituels, car les coûts liés aux fournitures
nécessaires pour les sutures (le matériel de suture,
l’anesthésie locale et les tampons par exemple) et au
temps dont les professionnels de santé ont besoin
pour les sutures devraient être moindres.
Une étude en date de 2002 réalisée en Argentine
indique une économie de coûts moyenne pour le
fournisseur de 20,21 dollars par accouchement
associée à un changement de politique d’utilisation
de l’épisiotomie, laquelle a entraîné un recul du
nombre d’épisiotomies et une réduction du besoin
de sutures (165) ; indirectement, cela donne
une idée des économies de coûts possibles par
accouchement associées à une réduction de risques
de déchirures du troisième et du quatrième degrés.
Équité
Il n’a été identifié aucune donnée sur des techniques
périnéales et l’équité.
Considérations supplémentaires
Si les professionnels de santé pouvaient aider à
préserver l’intégrité du périnée dans la deuxième
partie du travail en employant de simples techniques
périnéales, les femmes des pays à revenu
intermédiaire de la tranche inférieure pourraient être
intéressées à utiliser les services d’accouchement
des établissements de santé, et cela pourrait avoir
une incidence positive sur l’équité.
Acceptabilité
Une analyse qualitative systématique des
expériences des femmes en matière de travail
et d’accouchement n’a identifié aucune donnée
probante directe concernant l’opinion des femmes
sur les techniques périnéales (26). Les données
indirectes tirées de cette revue indiquent que dans
certains contextes, certaines femmes peuvent
apprécier des techniques qui limitent le traumatisme
périnéal, à condition qu’elles soient exécutées
par des professionnels de santé attentionnés et
sensibles (faible niveau de preuve). Dans d’autres
contextes, les femmes peuvent trouver que ces
techniques sont douloureuses, causent l’inconfort
ou sont embarrassantes (très faible niveau de
preuve).
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant les techniques
périnéales pour éviter les traumatismes du périnée
(26).
Considérations supplémentaires
Les femmes apprécieraient probablement l’une
quelconque des techniques périnéales s’il était
prouvé que celles-ci pouvaient aider ou limiter l’une
des conséquences potentielles à long terme d’un
3. Données factuelles et recommandations
périnée abîmé (dyspareunie, dysfonctionnement
sexuel, incontinence urinaire ou fécale).
Si les femmes considèrent les compresses
chaudes comme étant moins inconfortables et
embarrassantes que le massage périnéal, aucune
donnée n’a été identifiée pour le confirmer.
Faisabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante directe
concernant l’opinion des femmes sur les techniques
périnéales (26). Les données indirectes tirées de
177
 Tableau 3.56 Résumé des conclusions : Comparaison de la technique des compresses périnéales
chaudes à l’absence de compresses chaudes (comparaison 2)
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – – ✓
indésirables Inconnus Variables Élevé Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – – ✓
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – – ✓
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise les
les soins probable- pas les probablement compresses
habituels ment les soins compresses les compress- périnéales
habituels périnéales es périnéales chaudes
chaudes ou chaudes
les soins
habituels
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variable Coûts élevés Coûts Coûts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Niveau – ✓ – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – – – ✓ –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise les
les soins probable- pas les probablement compresses
habituels ment les soins compresses les compress- périnéales
habituels périnéales es périnéales chaudes
chaudes ou chaudes
les soins
habituels
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

178
cette revue indiquent que la faisabilité ne poserait
aucun problème.
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant les techniques
périnéales (26).
Considérations supplémentaires
Bien qu’étant une intervention à faible coût, la
technique des compresses chaudes pourrait
être moins pratique comme intervention dans
les contextes où les ressources sont limitées, en
particulier si les salles d’accouchement ne sont pas
équipées de robinets d’eau courante chaude.
Comparaison 3 : Comparaison de l’approche
« non-interventionniste » à l’approche «
interventionniste » par rapport au périnée
Les données pour cette comparaison proviennent
de cinq études (7317 participantes) d’Australie, du
Brésil, d’Iran et du Royaume-Unis. L’approche non-
interventionniste (ou équilibre) était généralement
une approche d’attente et d’observation, dans la
mesure où on pouvait exercer une pression légère
sur la tête du bébé en cas d’expulsion rapide, étant
entendu qu’autrement, l’on ne toucherait ni la tête
ni le périnée, et qu’on laisserait se dérouler la sortie
spontanée des épaules. L’approche interventionniste
(ou surveillance) fait appel à une intervention de la
sage-femme, qui consiste à soutenir des deux mains
les parties antérieure et postérieure du périnée pour
protéger/surveiller le périnée tout en maintenant
la flexion et le contrôle de l’expulsion de la tête du
fœtus.
Résultats maternels
Traumatisme périnéal/vaginal : Le niveau moyen de
preuve des données porte à croire que le recours à
une approche non-interventionniste, comparé à une
approche interventionniste, a probablement peu ou
pas d’incidence sur la probabilité de conserver un
périnée intact après l’accouchement (2 essais, 6547
femmes, RR 1,03, IC à 95 % de 0,95 à 1,12). Le faible
niveau de preuve des données porte à croire que le
recours à une approche non-interventionniste peut
augmenter les déchirures périnéales du premier
degré, comparé à une approche interventionniste (2
essais, 700 participantes, RR 1,32, IC à 95 % de 0,99
à 1,77), bien que les effets estimés comprennent la
possibilité d’une différence nulle. L’effet absolu est
estimé à 58 de plus pour 1000 (de 2 de moins à 139
de plus). Les données probantes sur les déchirures
du troisième et du quatrième degrés et l’épisiotomie
ont un très faible niveau de qualité.
Séquelles durables : La revue n’a identifié aucune
donnée sur les résultats à long terme.
Expérience de l’accouchement : La revue n’a
identifié aucune donnée sur la satisfaction de la
mère ou sur d’autres issues liées à l’expérience
d’accouchement.
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Hypoxie-ischémie périnatale : La revue n’a identifié
aucune donnée sur des scores Apgar inférieurs à 7 à
5 minutes.
Traumatisme dû à l’accouchement : La revue n’a pas
retenu le traumatisme dû à l’accouchement comme
résultat.
Considérations supplémentaires
La revue comprenait également une étude séparée
de compresses froides comparées à un groupe
témoin (1 étude, 64 femmes) pour laquelle les
données probantes obtenues ont été jugées de
qualité très incertaine.

Tableau 3.57 Principales ressources requises pour les approches périnéales interventionnistes et non-
3. Données factuelles et recommandations

interventionnistes
Ressources Description
Personnel  Sages-femmes/infirmiers ou infirmières/médecins
 Formation avant emploi et formation en cours d’emploi sur le mode d’exécution de ces
Formation
techniques périnéales
Fournitures  Pareil que pour les soins habituels
Équipement  Aucun
 L’exécution a lieu pendant la deuxième partie du travail et le temps est semblable à celui
Temps
des soins habituels
Supervision et
 Pareil que pour les soins habituels
suivi

179
 Valeurs
Les résultats d’une revue des études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux
des femmes au cours des soins per-partum
indiquent que la majorité des femmes veulent avoir
un accouchement normal avec un aboutissement
positif pour la mère et le bébé (grande confiance
dans les données probantes) (23). Les résultats
laissent supposer également que les femmes
sont conscientes de l’imprévisibilité du travail et
de l’accouchement et ont peur des événements
potentiellement traumatisants (y compris les
interventions médicales et la morbidité materno-
fœtale) qui peuvent survenir durant le processus
d’accouchement (niveau de preuve élevé). Il est
donc probable que les femmes valoriseront toute
technique qui pourrait limiter les traumatismes
périnéaux, en particulier si ladite technique est
exécutée par des personnels de santé attentionnés,
compétents et sensibles à leurs besoins (niveau de
preuve élevé).
Les données qualitatives montrent aussi que lorsque
des interventions sont envisagées, les femmes
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
voudraient être informées de la nature desdites
interventions et, si possible, avoir la possibilité de
faire un choix (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les conclusions d’une méta-synthèse des
expériences qu’a la femme en termes de
traumatismes périnéaux prêtent à penser qu’elle
peut se sentir dévaluée, rejetée, déprimée, et elle
peut avoir un sentiment d’échec lorsqu’elle subit
une déchirure du périnée en conséquence d’un
accouchement (164).
Ressources
Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée.
Considérations supplémentaires
Les techniques périnéales sont une catégorie
d’intervention à faible coût pour laquelle la
formation en cours d’emploi constituerait le principal
coût. Même si les données indiquent que l’approche
non-interventionniste pourrait accroître les risques
de déchirures périnéales du premier degré, ces
déchirures ne requièrent généralement pas de
sutures et ne sont pas associées à d’autres mauvais
résultats, ce qui implique que cela ne devrait pas
comporter des implications de coûts.
Équité
Il n’a été identifié aucune donnée sur des techniques
périnéales et l’équité.
180
Considérations supplémentaires
Si les professionnels de santé pouvaient aider à
préserver l’intégrité du périnée dans la deuxième
partie du travail en employant de simples techniques
périnéales, les femmes des pays à revenu
intermédiaire de la tranche inférieure pourraient être
intéressées à utiliser les services d’accouchement
des établissements de santé, et cela pourrait avoir
une incidence positive sur l’équité. Cependant, si
l’on s’en tient aux données sur les effets, il n’est pas
clairement établi que ces techniques réduisent les
risques de traumatismes périnéaux.
Acceptabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante directe
concernant l’opinion des femmes sur les techniques
périnéales (26). Les données indirectes tirées
de cette revue indiquent que dans certains
contextes, certaines femmes peuvent apprécier des
techniques qui limitent le traumatisme périnéal,
à condition qu’elles soient exécutées par des
professionnels de santé attentionnés et sensibles
(faible niveau de preuve). Dans d’autres contextes,
les femmes peuvent trouver que ces techniques
sont douloureuses, causent l’inconfort ou sont
embarrassantes (très faible niveau de preuve).
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant les techniques
périnéales pour éviter les traumatismes du périnée
(26).
Considérations supplémentaires
Les femmes apprécieraient probablement l’une
quelconque des techniques périnéales s’il était
prouvé que celles-ci pouvaient aider ou limiter l’une
des conséquences potentielles à long terme d’un
périnée abîmé (dyspareunie, dysfonctionnement
sexuel, incontinence urinaire ou fécale).
Faisabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante directe
concernant l’opinion des femmes sur les techniques
périnéales (26). Les données indirectes tirées de
cette revue indiquent que la faisabilité ne poserait
aucun problème.
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée probante directe sur le point de
vue des professionnels de santé concernant les
techniques périnéales (26). Des données probantes
indirectes prêtent à penser que, dans certains l’utilisation de certaines, voire toutes les techniques
contextes, des professionnels de santé manquent concernant le périnée décrites (très faible niveau de
peut-être de formation et/ou d’expérience dans preuve).

Tableau 3.58 Résumé des conclusions : « Comparaison de l’approche « non-interventionniste » à

l’approche « interventionniste » (comparaison 3)
Effets – – ✓ – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets – – – – ✓ –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faibles Modéré Élevé
incluse
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas impor- importante
tantes
Équilibre des – – – ✓ – – –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
l’approche probablement ni l’approche probablement l’approche
intervention- l’approche non-inter- l’approche non-interven-
niste intervention- ventionniste non-interven- tionniste
niste ni l’approche tionnist
intervention-
niste
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variable Coûts élevés Coûts Coûts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – – ✓ – –
efficacité Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
l’approche probablement ni l’approche probablement l’approche
intervention- l’approche non-inter- l’approche non-interven-
niste intervention- ventionniste non-interven- tionniste
niste ni l’approche tionniste
intervention-
niste
Équité – – – – ✓ – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
3. Données factuelles et recommandations

Faisabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

181
 Comparaison 4 : Comparaison de la manœuvre
de Ritgen à la pratique habituelle (approche «
interventionniste »)
Les données pour cette comparaison proviennent de
deux études (1489 participantes) d’Iran et de Suède.
L’étude la plus vaste (1423 participants) notifie une
manœuvre de Ritgen modifiée qui a été exécutée
dans le deuxième stade du travail. Cela consistait
à « utiliser une main pour tirer le menton du fœtus
de sa position entre l’anus et le coccyx de la mère,
et l’autre (main posée) sur la région occipitale du
fœtus pour contrôler la vitesse de l’accouchement
». Dans cette étude, la manœuvre était considérée
comme ayant été modifiée, car elle était employée
pendant la contraction de l’utérus plutôt qu’entre les
contractions. La « pratique habituelle » consistait à
utiliser une main pour soutenir le périnée et l’autre
pour contrôler l’expulsion de la tête du fœtus. La
pratique habituelle consistait aussi à effectuer une
épisiotomie sélective pour certaines indications qui
ne sont pas décrites dans la revue.
Résultats maternels
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Traumatisme périnéal/vaginal : Le faible niveau de
preuve des données porte à croire que la manœuvre
de Ritgen peut avoir un impact faible ou nul sur les
déchirures périnéales du troisième et du quatrième
degrés (1 essai, 1423 participantes, RR 1,24, IC à 95
% de 0,78 à 1,96) et sur l’épisiotomie (2 essais, 1489
participantes, RR 0,81, IC à 95 % de 0,63 à 1,03). Les
données sur la probabilité de conserver le périnée
intact et d’autres issues concernant le périnée ont
un très faible niveau de qualité.
Séquelles durables : La revue n’a identifié aucune
donnée sur les résultats à long terme.
Expérience de l’accouchement : La revue n’a
identifié aucune donnée sur la satisfaction de la
mère ou sur d’autres issues liées à l’expérience
d’accouchement.
Résultats pour le fœtus et issues néonatales Scores
Apgar : La revue n’a identifié aucune donnée sur des
scores Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes.
Traumatisme dû à l’accouchement : La revue n’a pas
retenu le traumatisme dû à l’accouchement comme
résultat.
Considérations supplémentaires
La revue comprenait également la comparaison d’un
autre type de procédure d’orientation : la sortie de la
partie postérieure de l’épaule en premier comparée
à la partie antérieure en premier ; toutefois, les
données concernant les résultats de la revue étaient
182
limitées et les éléments factuels qui en découlaient
affichaient un niveau de qualité très faible.
Valeurs
Les résultats d’une revue des études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des
femmes au cours des soins per-partum indiquent
que la majorité des femmes veulent avoir un
accouchement normal avec un aboutissement positif
pour la mère et le bébé niveau de preuve élevé)
(23). Les résultats laissent supposer également que
les femmes sont conscientes de l’imprévisibilité
du travail et de l’accouchement et ont peur des
événements potentiellement traumatisants (y
compris les interventions médicales et la morbidité
materno-fœtale) qui peuvent survenir durant le
processus d’accouchement (niveau de preuve élevé).
Il est donc probable que les femmes valoriseront
toute technique qui pourrait limiter les traumatismes
périnéaux, en particulier si ladite technique est
exécutée par des personnels de santé attentionnés,
compétents et sensibles à leurs besoins (niveau de
preuve élevé).
Les données qualitatives montrent aussi que lorsque
des interventions sont envisagées, les femmes
voudraient être informées de la nature des dites
interventions et, si possible, avoir la possibilité de
faire un choix (niveau de preuve élevé).
Ressources
Aucune donnée de la recherche n’a été trouvée.
Considérations supplémentaires
Les techniques périnéales sont une catégorie
d’intervention à faible coût pour laquelle la
formation en cours d’emploi constituerait le
principal coût.
Équité
Il n’a été identifié aucune donnée sur des techniques
périnéales et l’équité.
Considérations supplémentaires
Si les professionnels de santé pouvaient aider à
préserver l’intégrité du périnée dans la deuxième
partie du travail en employant de simples techniques
périnéales, les femmes des pays à revenu
intermédiaire de la tranche inférieure pourraient être
intéressées à utiliser les services d’accouchement
des établissements de santé, et cela pourrait avoir
une incidence positive sur l’équité. Toutefois,
les données relatives aux effets concernant la
manœuvre de Ritgen sont de qualité très incertaine.
Tableau  3.59 Principales ressources requises pour la manœuvre de Ritgen
Ressources Description
Personnel  Sages-femmes/infirmiers ou infirmières/médecins
 Formation avant emploi et formation en cours d’emploi sur le mode d’exécution de cette
Formation
technique périnéale
Fournitures  Semblable à la pratique habituelle
Équipement  Aucun
 L’exécution a lieu pendant le deuxième stage du travail et le temps est semblable à celui des
Temps
soins habituels
Supervision et  Probablement plus que dans la pratique habituelle, pour assurer l’adhésion à la
suivi technique et pour surveiller des répercussions néfastes potentielles

Acceptabilité La manœuvre de Ritgen pourrait s’avérer moins

Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante directe
concernant l’opinion des femmes sur les techniques
de massage du périnée (26). Les données indirectes
tirées de cette revue indiquent que dans certains
contextes, certaines femmes peuvent apprécier des
techniques qui limitent le traumatisme périnéal,
à condition qu’elles soient exécutées par des
professionnels de santé attentionnés et sensibles
(faible niveau de preuve). Dans d’autres contextes,
les femmes peuvent trouver que ces techniques
sont douloureuses, causent l’inconfort ou sont
embarrassantes (très faible niveau de preuve).
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant les techniques
périnéales pour éviter les traumatismes du périnée
(26).
confortable pour les femmes que d’autres
techniques périnéales telles que les compresses
chaudes.
Faisabilité
Une revue qualitative systématique des expériences
des femmes en matière de travail et d’accouchement
n’a identifié aucune donnée probante directe
concernant l’opinion des femmes sur les techniques
périnéales (26).
La revue qualitative systématique n’a identifié
aucune donnée directe sur le point de vue des
professionnels de santé concernant les techniques
périnéales (26). Des données probantes indirectes
prêtent à penser que, dans certains contextes, des
professionnels de santé manquent peut-être de
formation et/ou d’expérience dans l’utilisation de
certaines, voire toutes les techniques concernant le
périnée décrites (très faible niveau de preuve).

Considérations supplémentaires Considérations supplémentaires

Les femmes apprécieraient probablement l’une
quelconque des techniques périnéales s’il était
prouvé que celles-ci pouvaient aider ou limiter l’une
des conséquences potentielles à long terme d’un
périnée abîmé (dyspareunie, dysfonctionnement
Une bonne application de la technique exige un
niveau raisonnable de compétence en tant que
sage-femme ou obstétricien(ne) pour comprendre
l’anatomie de la tête du fœtus.
3. Données factuelles et recommandations

sexuel, incontinence urinaire ou fécale).

183
 Tableau 3.60 Résumé des conclusions : Comparaison de la manoeuvre de Ritgen aux soins habituels
(approche « interventionniste ») (comparaison 4)
Effets – – ✓ – – –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets ✓ – – – – –
indésirables Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – ✓ – –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importantes probablement probablement ou variabilité
importantes pas importante
importantes
Équilibre des – – – – ✓ – –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise la
les soins probablement pas la probablement manoeuvre de
habituels les soins manoeuvre la manoeuvre Ritgen
habituels de Ritgen de Ritgen
ou les soins
habituels
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variables Couts élevés Couts Couts Économies Économies
modérés négligeables modérées importantes
ou
économies
Niveau ✓ – – – –
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé

concernant incluse
les ressources
requises
Rapport cout– – – – – – – –
efficacitéa Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise la
les soins probablement pas la probablement manoeuvre de
habituels les soins manoeuvre la manoeuvre Ritgen
habituels de Ritgen de Ritgen
ou les soins
habituels
Équité – – – – ✓ – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité ✓ – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – – – ✓ – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

a
Le domaine relatif au rapport cout–efficacité n’a pas été évalué parce que les effets bénéfiques de l’intervention étaient banals.

184
3.3.7 Indication de l’épisiotomie

RECOMMANDATION 39

L’épisiotomie systématique ou sa large utilisation n’est pas recommandée chez les femmes qui
accouchent spontanément par voie basse. (Non recommandé)

Remarques

 Bien que les données de la revue sur les effets comparés des politiques d’utilisation de l’épisiotomie
ont été présentées en termes d’utilisation sélective/restrictive de l’épisiotomie par opposition à son
utilisation de routine/d’indication large, compte tenu des effets positifs de la politique relative à
l’utilisation sélective/restrictive de l’épisiotomie comparée à son utilisation de routine/d’indication
large, l’absence de données sur l’efficacité de l’épisiotomie en général, et la nécessité de décourager
l’utilisation excessive de l’épisiotomie de routine dans tous les contextes, le groupe chargé de
l’élaboration des directives a estimé qu’il était important de souligner que l’utilisation de routine/
d’indication large de l’épisiotomie « n’est pas recommandée », plutôt que de recommander l’utilisation
sélective/restrictive de l’épisiotomie.
 Le groupe chargé de l’élaboration des directives a reconnu qu’actuellement, il n’existe aucun élément
probant pour corroborer la nécessite de l’épisiotomie dans les soins de routine, et qu’il est difficile de
déterminer un taux d’épisiotomie « acceptable ». Le rôle de l’épisiotomie dans les situations d’urgence
obstétricale telles que la souffrance fœtale qui fait appel à un accouchement vaginal instrumental
reste à établir.
 S’il est pratiqué une épisiotomie, il est essentiel d’obtenir le consentement éclairé de la femme et
de procéder à une anesthésie locale en bonne et due forme. La technique préférée est une incision
médio-latérale parce que les incisions médianes sont associées à un risque plus élevé de lésion
obstétricale du sphincter anal (OASI). Il est préférable d’opter pour une technique de suture continue
plutôt que pour une technique de suture interrompue (168).
 Les épisiotomies ne permettent pas d’utiliser des antibiotiques prophylactiques, les mesures
générales de contrôle des infections devant être respectées à tout moment (114).

Synthèse des données factuelles et essais notifiant une différence inférieure à 30 %.

considérations
Effets de l’intervention (Tableau EB 3.3.7)
Ces données factuelles découlent d’une revue
Cochrane systématique comprenant 12 essais
contrôlés randomisés (168). Dans 11 essais, les
participantes étaient des femmes en travail pour
lesquelles on anticipait un accouchement vaginal.
Dans les groupes « épisiotomie sélective », le taux
d’épisiotomie variait de 8 % à 59 % (moyenne de
32 %) et dans les groupes « épisiotomie de routine
ou épisiotomie libérale », le taux variait de 51 % à
100 % (moyenne de 83 %).
Comparaison : Comparaison de la politique
d’utilisation sélective/restrictive de l’épisiotomie
3. Données factuelles et recommandations

Un essai concernait des femmes en situation à l’utilisation de l’épisiotomie de routine ou

d’accouchement vaginal instrumental ; les données épisiotomie d’indication large
issues de cet essai ont été analysées séparément Résultats maternels
dans l’étude et n’ont pas été prises en compte pour
Morbidité à court terme : Le faible niveau faible de
cette recommandation. Les 11 essais pertinents
preuve des données porte à croire qu’une politique
pour cette recommandation ont été menés en
d’utilisation sélective/restrictive de l’épisiotomie
Allemagne, en Arabie saoudite, en Argentine (2
peut réduire les traumatismes graves du périnée/
essais), au Canada, en Colombie, en Espagne, en
vagin (principalement les déchirures du troisième
Irlande, en Malaisie, au Pakistan et au Royaume-Uni
et du quatrième degrés), comparé à l’épisiotomie
(1 essai dans chaque cas). Sept essais comprenaient
libérale ou de routine (11 essais, 6177 femmes,
uniquement des femmes nullipares et quatre essais
RR 0,70, IC à 95 % de 0,52 à 0,94). L’impact a
des femmes nullipares et des femmes multipares. La
augmenté lorsque seuls les essais assortis d’une
différence de taux d’épisiotomie entre les groupes
différence de taux d’épisiotomie supérieur à
d’étude des essais variait de 21 % à 91 %, trois

185
 30 % entre les groupes à l’étude ont été pris en
compte (8 essais, 4877 femmes, RR 0,55, IC à
95 % de 0,38 à 0,81 ; niveau de preuve moyen).
L’analyse des sous-groupes par parité indique que
la politique d’utilisation de l’épisiotomie pourrait
ne pas avoir d’incidence sur les traumatismes
périnéaux/vaginaux chez les multipares, mais
la qualité des données en la matière reste très
incertaine. La politique d’utilisation sélective/
restrictive de l’épisiotomie peut réduire la nécessité
de pratiquer des sutures périnéales (exclusion faite
des réparations après épisiotomie) (6 essais, 4333
femmes, RR 0,68, IC à 95 % de 0,58 à 0,78) ; cela
dit, les éléments factuels de certains essais ayant
pu inclure la réparation post-périnéale, la qualité des
données s’avère incertaine.
Le faible niveau de preuve des données porte à
croire que l’épisiotomie sélective/restrictive peut
avoir une incidence faible ou nulle sur l’infection du
périnée (3 essais, 1467 femmes, RR 0,90, IC à 95
% de 0,45 à 1,82). La qualité des données sur les
pertes relatives de sang à l’accouchement est très
incertaine.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
Séquelles durables : Pour la morbidité à long
terme à 6 mois ou plus après l’accouchement, le
faible niveau de qualité des données laisse penser
qu’il peut y avoir une incidence faible ou nulle de
l’utilisation sélective/restrictive de l’épisiotomie,
comparé à l’utilisation de routine ou libérale de
l’épisiotomie, sur la dyspareunie (douleur pendant
les rapports sexuels) (3 essais, 1107 femmes,
RR 1,14, IC à 95 % de 0,84 à 1,53). Les données
sur les autres séquelles durables sont éparses et
très incertaines (incontinence urinaire, prolapsus
génital) ou inexistantes (incontinence fécale,
dysfonctionnement sexuel).
Durée de la deuxième partie du travail : La revue n’a
pas notifié ce résultat.
Utilisation des options de traitement de la douleur :
La revue n’a pas notifié d’options de traitement de la
douleur, mais le faible niveau de preuve des données
porte à croire qu’il peut y avoir une différence faible
ou nulle entre l’épisiotomie sélective/restrictive et
l’épisiotomie de routine ou épisiotomie d’indication
large sur la douleur périnéale 10 jours après
l’accouchement (1 essai, 2587 femmes, RR 1,00, IC à
95 % de 0,78 à 1,27).
Expérience de l’accouchement : La revue indique
que les résultats liés à l’expérience d’accouchement
des mères, la satisfaction de la mère par exemple,
n’ont pas été notifiés dans les essais.
186
Résultats pour le fœtus et issues néonatales
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données sur les
scores Apgar faibles (< 7 à 5 minutes) ont un niveau
de preuve très faible, principalement à cause de la
taille modeste de l’échantillon (2 essais, 511 bébés),
et aucun évènement ne s’est produit dans aucun des
deux groupes de la comparaison.
Traumatisme dû à l’accouchement : La revue n’a pas
fait cas de traumatisme dû à l’accouchement.
Considérations supplémentaires
Les données relatives aux traumatismes périnéaux/
vaginaux graves proviennent principalement d’essais
dans lesquels une technique d’incision médio-
latérale a été employée. Deux essais comptant
1143 femmes ont employé une technique d’incision
d’épisiotomie médiane et les tests statistiques
employés dans l’analyse indiquent que l’incidence
globale sur les traumatismes périnéaux/vaginaux
pour ce sous-groupe d’essais ne diffère pas de
celle des incisions medio-latérales. Les essais
individuels des incisions médianes ont cependant
produit des résultats incohérents. De plus, des
traumatismes périnéaux/vaginaux graves se
sont produits plus fréquemment dans les essais
d’incisions médianes que dans les essais d’incisions
médio-latérales (106/1143 [9 %] contre 58/4834
[1 %], respectivement), ce qui laisse penser que
les incisions médio-latérales sont plus sûres que
les incisions médianes. Aucune autre issue n’a été
évaluée par la revue selon le type d’incision.
Il n’existe en ce moment aucun élément probant
pour corroborer la nécessité de l’épisiotomie dans
une quelconque situation. Un petit essai clinique
(237 femmes) a publié des résultats sur les effets
de l’utilisation sélective/restrictive de l’épisiotomie,
comparé à l’absence d’épisiotomie, et a conclu
qu’il n’existe aucune différence par rapport à une
quelconque issue maternelle ou périnatale (169).
Un essai d’épisiotomie sélective/restrictive est en
cours pour établir une comparaison avec l’absence
d’épisiotomie, ce avec un échantillon cible de 6006
femmes.
Valeurs
Les résultats d’une revue des études qualitatives
examinant ce qui revêt de l’importance aux yeux des
femmes au cours des soins per-partum indiquent
que la majorité des femmes veulent avoir un
accouchement normal avec une issue positive pour
la mère et le bébé, tout en reconnaissant qu’une
intervention médicale peut être nécessaire parfois
(niveau de preuve élevé) (23).
Les femmes ont peur des interventions telles
que l’épisiotomie (niveau de preuve élevé), ce qui
explique qu’elles sont toujours inquiètes lorsque
celles-ci sont proposées. Cependant, dans certains
pays (le Brésil par exemple) où l’épisiotomie est
pratiquée de manière large, il est possible que
son utilisation soit considérée comme étant une
intervention qui facilite l’accouchement (faible
niveau de preuve).
Lorsque l’épisiotomie est indiquée, les femmes
voudraient recevoir des informations pertinentes
sur l’intervention, et elles souhaitent que celle-
ci soit exécutée par des personnels de santé
techniquement compétents et sensibles à leurs
besoins (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Étant donné que la politique d’utilisation sélective/
restrictive de l’épisiotomie est associée à une
morbidité maternelle inférieure à celle associée à
l’utilisation libérale de l’épisiotomie, il est improbable
qu’il y ait une grande incertitude ou variabilité dans
l’intérêt que les femmes portent aux résultats liés
aux politiques d’utilisation de l’épisiotomie, étant
entendu qu’il est tout à fait logique que la majorité
des femmes préfèrerait ne pas subir de traumatisme
périnéal ou vaginal grave.
Ressources
Aucune donnée probante n’a été trouvée sur le coût
relatif et le rapport coût-efficacité de ces politiques.
Une étude en date de 2002 réalisée en Argentine a
cependant constaté qu’à tout accouchement vaginal
à risque faible correspondait une réduction moyenne
potentielle du coût du prestataire d’un montant de
20,21 dollars et de 11,63 dollars dans deux provinces
argentines (170). Cela semble plausible au vu des
données sur les effets, étant donné qu’un moindre
nombre de procédures sont pratiquées et que la
morbidité maternelle pourrait être réduite.
Considérations supplémentaires
Un nombre réduit de procédures signifie qu’il y a
moins de temps du professionnel de santé associé
à la réparation des épisiotomies. Cela pourrait
constituer une source importante d’économie
de coûts. Les conclusions d’une revue Cochrane
d’évaluation de différentes méthodes de réparation
après épisiotomie laisse penser que le temps
moyen nécessaire pour des sutures continues
ou des sutures interrompues est de 21 à 25
minutes respectivement (171). D’autres coûts, liés
notamment aux fournitures médicales (matériels
de suture, agents anesthésiques, analgésiques,
etc.) et aux équipements de réparation post-
épisiotomie, ainsi qu’aux fournitures pour les
complications des plaies, seraient, en toute logique,
moins élevés également s’ils sont rapportés à
l’utilisation sélective/restrictive de l’épisiotomie,
comparativement à l’épisiotomie de routine ou
d’indication large.
De même, les coûts directs supportés par chaque
femme pourraient être plus faibles dans les cas
d’utilisation sélective/restrictive de l’épisiotomie,
comparé à l’épisiotomie de routine ou d’indication
large dans les contextes où les femmes supportent
des coûts supplémentaires liés à un accouchement
avec épisiotomie (172).
L’usage de l’épisiotomie de routine ou d’indication
large correspond peut-être à une volonté de
surmédicaliser pour assurer des profits aux
praticiens.

Tableau 3.61 Principales ressources requises pour l’épisiotomie

Ressources Description
3. Données factuelles et recommandations

 1–2 semaines de formation pratique sur comment mettre en application une politique
Formation
d’utilisation restrictive de l’épisiotomie et comment réparer une épisiotomie
 Matériel de suture (1–3 paquets de polyglycol absorbable par épisiotomie, en fonction de la
Fournitures taille et de la technique [171]) = 2,25 dollars par lignocaïne = 0,34 dollar (31)
 Seringue/aiguille/tampons = 0,08 dollar (31)
 Éclairage approprié, stérilisateurs, instruments (forceps, supports de suture, ciseaux)
Équipement
Entretien d’équipement
 La durée moyenne nécessaire est de 21 à 25 minutes pour refermer chaque incision
après l’épisiotomie, en fonction de la méthode employée (sutures continues ou sutures
Temps
interrompues, respectivement) (171) et d’autres facteurs tels que la taille de l’incision, les
compétences du prestataire, les fournitures, etc.
Supervision et  Supervision régulière et examen par le chef du service d’hospitalisation, du dispensaire ou
suivi établissement

187
 Équité
Il n’a été identifié aucune donnée directe relative à
l’impact que les différentes politiques d’utilisation de
l’épisiotomie auraient sur l’équité. Cependant, des
données directes issues d’un examen des obstacles
et des facteurs favorables à l’accouchement
dans les établissements de santé indiquent que
de nombreuses femmes éprouvent la « peur
d’être coupée » (l’épisiotomie et la césarienne
par exemple) par les agents de santé et que cela
constitue probablement une entrave importante
à l’adoption de l’accouchement en établissement
de santé par les femmes défavorisées des pays à
revenu intermédiaire de la tranche inférieure (niveau
de preuve moyen) (8).
Considérations supplémentaires
L’édition 2015 du rapport de l’OMS sur les inégalités
intitulé State of inequality indique que les femmes qui
sont pauvres, moins éduquées et vivent en milieu
rural sont moins couvertes par les interventions
sanitaires et ont des résultats sanitaires pires
que ceux des femmes plus aisées (33). Par
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
conséquent, en atténuant la « peur d’être coupée
», et en s’appuyant sur une politique d’utilisation
sélective/restrictive de l’épisiotomie communiquée
clairement, l’intervention pourrait avoir un
impact positif sur l’équité dans le domaine de la
santé, notamment en augmentant la proportion
d’accouchements dans les établissements de santé
parmi les femmes défavorisées.
Une revue des pratiques basées sur des données
factuelles prêtent à penser que certains des taux
d’épisiotomie les plus élevés concernent des pays
à revenu intermédiaire (173). Cet excès d’utilisation
pourrait être symptomatique d’une transition
obstétricale,1 la médicalisation et davantage de
pratiques d’accouchement interventionnistes
augmentant en fonction du stade de la transition
obstétricale (174, 175). Il existe également
des différences significatives de l’étendue de
l’épisiotomie à l’intérieur des pays. Par exemple,
au Brésil, les établissements de santé publique
sont réputés employer à l’excès l’épisiotomie,
comparativement aux établissements du secteur
privé. Par conséquent, l’utilisation d’une politique
restrictive d’épisiotomie dans ces contextes
pourrait améliorer de manière distincte l’expérience
d’accouchement des femmes défavorisées, comparé
1
La transition obstétricale est un concept qui décrit une
tendance séculaire des pays qui passent de schémas
de mortalité maternelle élevée à des schémas de faible
mortalité maternelle, grâce notamment à un recul des
causes obstétricales directes de la mortalité.
188
aux femmes aisées, en plus d’avoir un impact positif
sur l’équité.
Les femmes des pays à revenu intermédiaire de la
tranche inférieure ne sont souvent pas informées
des risques liés aux interventions ni des raisons
qui les motivent, et il ne leur est généralement pas
demandé de donner un consentement éclairé (173,
178–181). Les procédures envahissantes et sans
consentement sont légions dans les pays à revenu
intermédiaire de la tranche inférieure et dans le
traitement des femmes enceintes défavorisées dans
le monde entier. Par conséquent, les protocoles
cliniques et la formation des professionnels de
santé doivent insister sur la nécessité d’obtenir un
consentement éclairé, afin d’assurer le respect des
droits fondamentaux des femmes.
Acceptabilité
Dans le cadre d’une revue qualitative systématique
examinant l’opinion des femmes et des
professionnels de santé et les expériences en
matière de soins per-partum, les femmes ont estimé
qu’elles étaient peu informées des raisons pour
lesquelles une épisiotomie était pratiquée et qu’il
leur était rarement demandé la permission (niveau
de preuve élevé) (26). Les conclusions de la revue
indiquent que les femmes préfèrent minimiser
le degré de douleur qu’elles ont ressentie après
avoir été « coupée » et avoir subi des sutures,
ainsi que le niveau d’inconfort éprouvé après une
épisiotomie (niveau de preuve élevé). De plus,
il se peut qu’elles soient mal préparées pour
supporter la douleur associée à la procédure ou les
conséquences potentielles à court terme et à long
terme (inconfort au niveau du périnée, difficulté à
mener des activités quotidiennes, malformations,
impact sur la vie sexuelle) (faible niveau de preuve).
Dans certains cas, les femmes ont estimé que leurs
préoccupations ont été ignorées ou rejetées par le
personnel qui, à leurs yeux, était impoli et insensible
(faible niveau de preuve).
Les conclusions de la revue indiquent également
que dans certains pays (par exemple, le Brésil), les
femmes peuvent entretenir l’idée que l’épisiotomie
favorise un accouchement plus tranquille (un travail
moins long et moins de douleur) (faible niveau de
preuve). Cela peut être fondé sur une acceptation
culturelle bien établie de la procédure, une situation
principalement entretenue par les personnels de
santé (faible niveau de preuve).
Les résultats des revues indiquent également que
le personnel était généralement conscient des
recommandations sur l’usage sélectif/restrictif
de l’épisiotomie, mais dans certaines régions
(Amérique du Sud, Moyen-Orient, Asie du Sud-Est)
ils hésitaient à changer des comportements établis
de longue date, en particulier pour les primipares,
pour lesquelles l’épisiotomie était pratiquée de
manière courante (niveau de preuve élevé). Pour les
femmes primipares de ces contextes, les personnels
de santé ont estimé que l’épisiotomie était une
intervention sûre, plus facile à gérer (par eux) qu’une
déchirure, et facilitait l’accouchement (pour eux)
(niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
La réticence à changer des comportements bien
établis dans certains contextes pourrait s’expliquer
par des raisons d’ordre financier : une étude de la
pratique du personnel de santé au Cambodge a
conclu que les personnels de santé pratiquaient
l’épisiotomie pour justifier une facturation plus
élevée des femmes (172). Si l’on se fonde sur
les éléments factuels ci-dessus, il semble que
la majorité des femmes trouveraient l’utilisation
sélective/restrictive de l’épisiotomie plus acceptable
que l’épisiotomie de routine ou d’indication large.
L’acceptabilité pourrait varier chez les personnels de
santé des pays à revenu intermédiaire de la tranche
inférieure dans lesquels l’épisiotomie est pratiquée
de manière courante.
Faisabilité
Les conclusions d’une revue qualitative
systématique de l’opinion des femmes et des
personnels de santé, et des expériences de soins
per-partum indiquent que la pratique d’une
épisiotomie sélective/restrictive serait plus facile à
mettre en œuvre, en particulier dans les contextes
où les ressources seraient limitées (niveau de preuve
élevé) (26). Cependant, dans certains contextes, le
personnel peut avoir un accès limité aux données de
recherche courantes (pour des raisons de manque
de ressources) et donc ne disposer par la suite
d’aucune politique ou de protocoles claires pour
éclairer la pratique dans ce domaine (niveau de
preuve élevé). Par conséquent, la pratique clinique
se base sur des « règles » établies, hiérarchiques et
non écrites et/ou sur la compétence dans l’exécution
de la procédure (niveau de preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Les conclusions d’un essai contrôlé randomisé
(ECR) par grappe mené au Mexique et en Thaïlande
au titre d’une stratégie d’éducation multiforme
pour promouvoir l’utilisation de la Bibliothèque de
santé génésique (BSG) de l’OMS sur les pratiques
obstétricales, notamment la promotion de
l’épisiotomie sélective/restrictive, en lieu et place
de l’épisiotomie d’indication large ou de routine, a
montré que l’épisiotomie sélective/restrictive était
possible en Thaïlande, et a conduit à une réduction
du taux de cette pratique.
Le passage d’une politique d’utilisation de routine ou
d’indication large de l’épisiotomie à une utilisation
sélective/restrictive de l’épisiotomie nécessitera
un changement de culture institutionnelle, de la
formation, un suivi et un audit permanent de la
pratique clinique.
3. Données factuelles et recommandations
189
 Tableau 3.62 Résumé des conclusions : recours sélectif/restrictif à l’épisiotomie comparé au recours
systématique/permissif à l’épisiotomie
Effets – – – – ✓ –
souhaitables Inconnus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets non – – – – – ✓
souhaitable Inconnus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – – ✓ – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modérée Élevée
inclue
Valeurs – – ✓ –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importante pas importante
importantes
Équilibre des – – – – – ✓ –
effets Inconnu Variable Favorise Favorise Ne favorise Favorise Favorise
l’épisiotomie probablement pas le recours probablement le recours
systématique le recours sélectif/ le recours sélectif/
systématique/ restrictif ou sélectif/ restrictif
permissif le recours restrictif
systématique/
permissif
Ressources – – – – – ✓ –
requises Inconnues Variables Coûts Coûts modérés Coûts Économies Économies
importants négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau – – ✓ – –
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

de preuve Aucune étude Très faible Faible Modérée Élevée

concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – – – ✓ –
efficacité Inconnu Variable Favorise le Favorise Ne favorise Favorise Favorise
recours sys- probablement pas le recours probablement le recours
tématique/ le recours sélectif/ le recours sélectif/
permissif systématique/ restrictif ou sélectif/ restrictif
permissif le recours restrictif
systématique/
permissif
Équité – – – – – ✓ –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – ✓ – – Probablement –
Inconnue Variable Non Probablement – Oui
non oui
Faisabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

190
3.3.8 Expression abdominale
RECOMMANDATION 40
L’expression abdominale pour faciliter l’accouchement pendant le deuxième stade du travail n’est pas
recommandée. (Non recommandé)
Remarques
 Le groupe chargé d’élaborer la directive s’est sérieusement inquiété du préjudice que cette procédure
pourrait causer à la mère et au bébé.
 Le groupe d’experts est au courant d’un essai en cours, le Gentle Assisted Pushing – GAP (183), qui
pourrait aider à fournir des données factuelles importantes concernant les effets de la pratique de
l’expression abdominale suivant un protocole précis.
Synthèse des données factuelles et
considérations
Effets de l’intervention (tableau EB 3.3.8)
Les données factuelles proviennent d’une revue
systématique Cochrane portant sur neuf essais
effectués sur 3 948 femmes (184). Cinq essais
(3 057 femmes) réalisés en Afrique du Sud, en
Inde, en Iran et en Turquie (2 essais) ont évalué
l’expression abdominale chez les femmes présentant
une grossesse à faible risque par rapport à l’absence
d’expression abdominale. Quatre essais (891
femmes) réalisés en Italie, en République de Corée
(2 essais) et au Royaume-Uni ont évalué l’expression
abdominale au moyen d’une ceinture gonflable en
comparaison à l’absence d’expression abdominale.
Aux fins de la présente directive, seules les données
factuelles relatives à l’expression abdominale ont
été prises en compte, car l’utilisation de ceintures
gonflables n’a pas progressé au-delà des paramètres
de recherche.
Une expression abdominale a été pratiquée selon
la manœuvre de Kristeller dans quatre essais et
sous forme de «expression assistée douce» (voir
Autres considérations) dans un essai sur un petit
échantillon (120 femmes) ; pour deux de ces essais,
seules des femmes primigestes ont été retenues. Un
essai a limité la pratique de l’expression abdominale
à trois tentatives. La plupart des essais retenus
présentaient des limites de conception.
Comparaison : Expression abdominale
comparée à l’absence d’expression abdominale
Résultats maternels
Mode d’accouchement : Les données concernant
les effets relatifs sur la césarienne et les taux
d’accouchement instrumental sont d’un très faible
niveau de preuve.
Durée du deuxième stade du travail : Les données
sur la durée du deuxième stade du travail sont d’un
très faible niveau de certitude. Un faible niveau de
preuve de certaines données sur l’incapacité des
femmes à accoucher spontanément dans les délais
indiqués par les auteurs donnent à penser qu’il
pourrait y avoir peu ou pas de différence notable
entre la pratique de l’expression abdominale et son
absence (1 essai, 110 femmes, RR = 0,96 ; IC 95% :
0,71–1,28).
Mortalité : Ce résultat n’a pas été évalué dans les
études.
Morbidité : Un faible niveau de preuve des données
donne à penser que l’expression abdominale,
comparée l’absence de cette pratique, peut avoir
peu ou pas d’effet sur l’hémorragie du post-partum
(1 essai, 110 femmes, RR = 1,87 ; IC 95% : 0,58–
6,06). Les données concernant l’effet de l’expression
abdominale sur les lésions des tissus mous
(vagin, périnée ou utérus) sont très incertaines,
principalement en raison de leur insuffisance. Des
données de faible niveau de preuve donnent à
penser que la pratique de l’expression abdominale a
peu ou aucune différence sur les taux d’épisiotomie
3. Données factuelles et recommandations
en comparaison à la non-application de cette
pratique (1 essai, 317 femmes, RR = 1,18 ; IC 95% :
0,92–1,50). Le résultat « morbidité maternelle grave
ou décès » n’a été rapporté dans aucun des essais.
Expérience de l’accouchement : Les essais n’ont
pas fait état de satisfaction maternelle ; cependant,
des données de faible niveau de preuve donnent à
penser que les femmes qui subissent une expression
abdominale peuvent ressentir plus de douleur après
l’accouchement (évaluée en termes des besoins
en analgésiques) que celles qui ne subissent pas
d’expression abdominale (1 essai, 209 femmes, RR =
4,54 ; IC 95% : 2,21-9,34).
191
 Pronostic fœtal et néonatal
Traumatisme de la naissance : Les données sur
les traumatismes de la naissance, y compris les
fractures et les hématomes, ont un très faible niveau
de preuve en raison de leur insuffisance (petit
échantillon, aucun événement).
Hypoxie-ischémie périnatale : Les données sur le
faible niveau de pH artériel du cordon artériel et un
score d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes ont un très
faible niveau de preuve.
Mortalité périnatale : Aucun décès néonatal ne s’est
produit dans les groupes de comparaison (2 essais,
2 445 nouveau-nés), aussi le niveau de preuve sur la
mortalité néonatale est-il très faible.
Considérations supplémentaires
Les préoccupations liées à la pratique de l’expression
abdominale sont dues à la possibilité qu’une force
excessive et incontrôlée puisse causer de graves
dommages à la mère ou au bébé (185, 186), tels
qu’une rupture de l’utérus et d’autres organes et
les décès maternels et périnatals ; cependant,
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
ces événements pourraient ne pas souvent être
rapportés dans les études publiées.
L’expression abdominale dans les essais pris
en compte a été pratiquée à la main par les
accoucheuses (c.-à-d. pas avec les avant-bras ni les
coudes) ; par conséquent, les données ne sont pas
applicables aux contextes où d’autres techniques
d’expression abdominale sont appliquées.
La revue comportait également des études sur
les ceintures gonflables. Les données de certitude
modérée qui en découlent donnent à penser que
l’expression abdominale pratiquée au moyen d’une
ceinture gonflable augmente probablement les
lésions du sphincter anal (déchirure au troisième
degré) par rapport à la non-pratique de l’expression
abdominale (1 essai, 500 femmes, RR = 15.69 ;
IC 95% : 2,10-117,02). Les dispositifs à ceinture
gonflable n’ont pas évolué au-delà eu stade de la
recherche.
Un essai multicentrique de grande envergure est en
cours en Afrique du Sud pour évaluer une nouvelle
technique d’expression abdominale, appliquée
à la femme enceinte en position verticale (183).
Cette technique est appelée « expression assistée
douce » (de l’anglais gentle assisted pushing), dans
laquelle le professionnel de la santé pratique une
« expression abdominale ferme et constante » avec
la paume des mains, dans la direction du bassin, en
prenant soin de n’utiliser que la force de ses avant-
bras et de ne pas exercer de poids supplémentaire
de son corps. Le professionnel de la santé doit
192
maintenir la pression pendant toute la durée de
chaque contraction ou pendant 30 secondes (la
durée la plus courte étant retenue). Les enquêteurs
espèrent que cet essai, mené auprès de 1 145
femmes, permettra de déterminer si une expression
abdominale douce peut améliorer l’issue de la
grossesse.
Valeurs
Il ressort d’une revue d’études qualitatives
portant sur ce qui compte pour les femmes lors
des soins intrapartum (23) que la plupart des
femmes souhaitent un accouchement normal à
l’issue positive pour la mère et le bébé, tout en
reconnaissant qu’une intervention médicale peut
parfois être nécessaire. La plupart des femmes, en
particulier les primigestes, ont des appréhensions à
l’égard de l’accouchement (niveau de preuve élevé)
et craignent certaines interventions médicales,
bien que dans certains contextes et/ou situations,
elles voient d’un bon œil les interventions visant
à raccourcir le période de travail ou à soulager les
douleurs (faible niveau de preuve). Lorsqu’une
intervention doit être pratiquée, les femmes
souhaitent recevoir des informations pertinentes des
professionnels de santé techniquement compétents
sensibles à leurs besoins (niveau de preuve élevé).
Les résultats montrent également que les femmes
souhaitent maîtriser leur processus d’accouchement
et participer à la prise de décision concernant le
recours à des interventions (niveau de preuve élevé).
Ressources
Il n’existe pas de données factuelles sur les coûts ou
la rentabilité de cette pratique.
Équité
Aucune donnée directe de l’impact de l’expression
abdominale sur l’équité n’a été trouvée. Cependant,
des données indirectes tirées d’un examen des
aspects œuvrant en faveur et contre l’accouchement
dans un établissement indiquent que les pratiques
inhabituelles et indésirables des accoucheuses
dans les établissements, telles que les positions
d’accouchement inconnues, constituent un obstacle
important au choix de l’accouchement dans un
établissement par les femmes défavorisées dans
les pays à revenu faible ou intermédiaire (niveau de
preuve élevé) (8).
Considérations supplémentaires
Le rapport 2015 de l’OMS sur l’état des inégalités,
intitulé State of inequality, indique que les femmes
pauvres, les moins instruites et celles qui résident en
Tableau 3.63 Principales ressources requises pour la pratique de l’expression abdominale
Ressource Description
Personnel Personnel formé à la pratique en toute sécurité de l’expression abdominale
Formation Formation pratique sur l’expression abdominale en toute sécurité
Consommables Aucun nécessaire
Matériel Aucun nécessaire
Le temps nécessaire est celui d’une accoucheuse qualifiée supplémentaire et il varie
Temps
en fonction de la durée de la procédure.
Supervision, vérification et examen réguliers par le responsable du service/de la
Supervision et
clinique/de l’établissement afin de garantir le respect du protocole de l’expression
contrôle
abdominale et de contrôler la sécurité

zone rurale bénéficient d’une plus faible couverture
en interventions sanitaires et de pronostics de
santé plus défavorables que les femmes plus
aisées (33). Au regard des données factuelles
issues de travaux de recherche présentées ci-
dessus, si les femmes défavorisées considèrent
l’expression abdominale comme une pratique
inconnue et indésirable, l’intervention pourrait
avoir un impact négatif sur l’équité en contribuant
à une faible utilisation des services de santé par
les femmes défavorisées. Cependant, en l’absence
de données factuelles spécifiques sur l’expression
abdominale, l’inverse pourrait aussi être vrai. Les
constatations d’une étude menée auprès d’une
population rurale indienne laissent penser que
l’expression abdominale pourrait constituer un volet
souhaitable de certaines pratiques d’accouchement
traditionnelles (187).
Dans de nombreux contextes où l’expression
abdominale est pratiquée, les femmes pourraient
ne pas être suffisamment informées sur la
procédure à suivre et ne pas être invitées à
donner leur consentement. Si elle ne fait pas
l’objet d’un consentement ou si elle est pratiquée
sans discernement et avec une force excessive,
l’expression abdominale pourrait être considérée
comme une atteinte aux droits fondamentaux de la
aimeraient également être prises en charge par des
professionnels de santé compétents, qualifiés et
sensibles (niveau de preuve élevé) et, même si elles
préfèreraient que le travail se déroule rapidement
(faible niveau de preuve), elles souhaiteraient, dans
la mesure du possible, garder le contrôle sur leurs
processus de travail et d’accouchement (niveau de
preuve élevé).
Considérations supplémentaires
Dans le cadre d’une récente initiative mondiale
sur le traitement des femmes pendant le travail et
l’accouchement, les auteurs d’une étude qualitative
menée en Guinée ont constaté que les prestataires
de soins de santé utilisaient une force extrême pour
pratiquer l’expression abdominale (41). Les femmes
trouvaient cela inquiétant, douloureux et équivalant
à de la violence physique.
Dans une étude menée en Inde rurale (187), les
auteurs ont constaté que l’expression abdominale
était utilisée de manière systématique, souvent
dès le début du travail, au point où les prestataires
s’en trouvaient épuisés. Les auteurs ne se sont pas
penchés sur les expériences vécues par les femmes,
mais ont noté que des bébés subissaient parfois des
lésions à la suite de la procédure.
3. Données factuelles et recommandations

femme.
Acceptabilité
Il n’existe pas de données concrètes sur l’expression
abdominale, comment elle est pratiquée ou
comment elle est vécue par la femme, dans une
revue systématique qualitative des opinions et de
l’expérience des femmes et des prestataires en
matière de soins intrapartum (26). Cependant,
les constatations générales qui se dégagent de ce
document suggèrent que les femmes préféreraient
éviter ce type de procédure, à moins que leur
bébé ne soit en danger (niveau de preuve). Elles
Faisabilité
Il n’existe pas de données concrètes sur l’expression
abdominale dans une revue systématique qualitative
des opinions et de l’expérience des femmes et
des professionnels de la santé en matière de soins
intrapartum (26). Toutefois, les constatations qui
se dégagent de la revue laissent penser que, dans
certains contextes, le personnel manque parfois de
temps, de formation ou de ressources pour pratiquer
l’expression abdominale de manière compétente
et délicate (confiance modérée dans les données
factuelles).

193
 Considérations supplémentaires
Le recours à la pratique non contrôlée de
l’expression abdominale semble être répandu dans
divers contextes (118, 173, 184–190), et il pourrait
s’avérer impossible de faire en sorte que les
professionnels de la santé pratiquent l’expression
abdominale de manière cohérente, normalisée et
contrôlée. L’accoucheuse a besoin de l’aide d’un
autre professionnel de la santé pour effectuer cette
procédure.

Tableau 3.64 Résumé des conclusions : expression abdominale comparée à l’absence d’expression
abdominale
Effets ✓ – – – – –
souhaitables Non connus Variables Insignifiants Faibles Modérés Importants
Effets non – – – ✓ – –
souhaitables Non connus Variables Importants Modérés Faibles Insignifiants
Niveau de – ✓ – – –
preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
incluse
Valeurs – ✓ – –
Incertitude Incertitude Incertitude Aucune
ou variabilité ou variabilité ou variabilité incertitude
importante probablement probablement ou variabilité
importante importante importante
Équilibre des – – – ✓ – – –
effets Inconnu Variable Favorise pas Favorise Ne favorise Favorise Favorise
l’expression probablement pas probablement l’expression
abdominale pas l’expression l’expression abdominale
l’expression abdominale abdominale
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

abdominale ou la non-
pratique de
l’expression
abdominale
Ressources – – – – ✓ – –
requises Inconnues Variables Coûts Coûts Coûts Économies Économies
importants modérés négligeables modérées importantes
ou économies
Niveau ✓ – – – –
de preuve Aucune étude Très faible Faible Modéré Élevé
concernant incluse
les ressources
requises
Rapport coût- – – – ✓ – – –
efficacité Inconnu Variable Favorise pas Favorise Ne favorise Favorise Favorise
l’expression probablement pas probablement l’expression
abdominale pas l’expression l’expression abdominale
l’expression abdominale abdominale
abdominale ou la non-
pratique de
l’expression
abdominale
Équité – – – ✓ – – –
Inconnue Variable Réduite Probablement Probablement Probablement Accrue
réduite aucun impact accrue
Acceptabilité – – – ✓ – –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui
Faisabilité – – – – ✓ –
Inconnue Variable Non Probablement Probablement Oui
non oui

194
3.4 Troisième stade du travail
3.4.1 Utérotoniques prophylactiques

RECOMMANDATION 41

L’utilisation d’utérotoniques en prévention de l’hémorragie du post-partum durant le troisième stade

du travail est recommandée pour tous les accouchements. (Recommandé)

RECOMMANDATION 42

L’ocytocine (10 IU, IM/IV) est le médicament utérotonique recommandé pour la prévention de
l’hémorragie du post-partum (HPP). (Recommandé)

RECOMMANDATION 43

Dans les contextes où l’ocytocine n’est pas disponible, l’utilisation d’autres utérotoniques injectables
(ergométrine/méthylergométrine, ou l’association à d’ocytocine et d’ergométrine) ou de misoprostol
oral (600 µg) est recommandée. (Recommandé)

Remarques

 Ces recommandations ont été intégrées à partir des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le
traitement de l’hémorragie du post-partum (191), dans lesquelles le groupe d’élaboration des directives
a jugé qu’il s’agissait de recommandations fortes fondées sur des données factuelles de niveau de
preuve moyen.
 Les comparaisons disponibles sont limitées, mais une différence significative entre les avantages
de l’ocytocine et de l’ergométrine est peu probable. Ces recommandations accordent une grande
importance à la prévention des effets indésirables de l’ergométrine et supposent que l’utilisation de
l’ocytocine et de l’ergométrine présente les mêmes avantages pour la prévention de l’hémorragie du
post-partum.
 Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on choisit des dérivés de l’ergot pour la prévention de
l’hémorragie du post-partum, car ces médicaments présentent des contre-indications claires chez les
femmes atteintes de troubles hypertensifs. Ainsi, il est probablement plus sûr d’éviter l’utilisation de
dérivés de l’ergot chez les populations n’ayant pas subi de dépistage.
 Le misoprostol administré par voie orale (600 µg) était considéré par le groupe d’élaboration des
directives comme un médicament efficace pour la prévention de l’hémorragie du post-partum.
Cependant, le groupe chargé d’élaborer la directive a examiné les avantages relatifs de l’ocytocine
par rapport au misoprostol dans la prévention des pertes de sang, ainsi que les effets indésirables
accrus du misoprostol par rapport à l’ocytocine. Il a reconnu qu’il n’y avait aucune donnée factuelle
démontrant qu’une dose de 600 µg de misoprostol aurait une efficacité supérieure à une dose de
400 µg. Des doses plus faibles ont un plus faible profil d’effets secondaires, mais l’efficacité des doses
3. Données factuelles et recommandations

plus faibles de misoprostol n’a pas été suffisamment évaluée.

 Les recommandations concernant les utérotoniques de substitution ne devraient pas faire perdre de
vue l’objectif qui de rendre l’ocytocine aussi accessible que possible.
 Compte tenu des préoccupations exprimées dans le passé concernant la distribution du misoprostol
au niveau de collectivité et des conséquences potentielles graves d’une administration avant
l’accouchement, le groupe chargé d’élaborer la directive met l’accent sur la formation des personnes
administrant le misoprostol et sur le suivi des interventions de distribution au moyen de méthodes
scientifiquement valables et d’indicateurs appropriés.
 Les données factuelles à l’appui de ces recommandations sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf.

195
 3.4.2 Clampage tardif du cordon ombilical

RECOMMANDATION 44

Le clampage tardif du cordon ombilical (pas avant la 1ère minute après la naissance) est recommandé
pour une meilleure santé de la mère et du nourrisson ainsi que pour des raisons nutritionnelles.
(Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à la directive de l’OMS intitulée WHO Guideline: delayed cord
clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes (192), dans lesquelles le groupe
chargé d’élaborer cette directive a jugé qu’il s’agissait d’une recommandation forte fondée sur des
données factuelles de niveau de preuve moyen.
 Le clampage tardif du cordon ombilical devrait intervenir lors de l’administration de soins essentiels au
nouveau-né.
 Certains professionnels de la santé travaillant dans des zones à forte prévalence du VIH ont exprimé
leur inquiétude quant au clampage tardif du cordon dans le cadre de la prise en charge du troisième
stade du travail. Ils craignent que, lors de la séparation placentaire, un placenta partiellement
détaché puisse être exposé au sang maternel, ce qui pourrait entraîner une microtransfusion du
sang maternel au bébé. Il a été démontré que la transmission du VIH de la mère à l’enfant pouvait
se faire à trois moments différents : microtransfusions de sang maternel au fœtus pendant la
grossesse (transmission intra-utérine du VIH), exposition au sang maternel et aux sécrétions
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

vaginales lorsque le fœtus traverse la filière pelvi-génitale lors de l’accouchement par voie basse
(transmission intrapartum) et pendant l’allaitement (infection postnatale). Pour cette raison, la
principale intervention visant à réduire la transmission mère-enfant consiste à réduire la charge virale
maternelle grâce à l’utilisation d’antirétroviraux au cours de la grossesse, de l’accouchement et de la
période postnatale. Aucune donnée ne prouve que le fait de retarder le clampage du cordon ombilical
augmente le risque de transmission du VIH de la mère au nouveau-né. Le sang maternel s’infiltre dans
l’espace intervilleux tout au long de la grossesse avec un risque relativement faible de transmission
materno-foetale avant l’accouchement. Il est hautement improbable que la séparation du placenta
augmente l’exposition au sang maternel et perturbe la circulation placentaire du fœtus (autrement
dit, il est peu probable que lors de la séparation placentaire, la circulation du nouveau-né soit exposée
au sang maternel). Les avantages avérés d’un délai de 1 à 3 minutes, au moins, avant le clampage du
cordon ombilical sont donc supérieurs aux inconvénients théoriques non prouvés. Le clampage tardif
du cordon ombilical est recommandé même chez les femmes vivant avec le VIH ou dont le statut
sérologique est inconnu.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148793/1/9789241508209_eng.pdf.

196
3.4.3 Traction contrôlée du cordon ombilical (TCC)

RECOMMANDATION 45

Dans les contextes où du personnel qualifié pour les accouchements est disponible, la traction
contrôlée du cordon ombilical (TCC) est recommandée pour les naissances si le prestataire de santé
et la parturiente prennent en considération l’importance d’une légère diminution de la perte de sang
et d’une légère diminution de la durée du troisième stade du travail. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le
traitement de l’hémorragie du post-partum (191), dans lesquelles le groupe d’élaboration des directives a
jugé qu’il s’agissait d’une recommandation forte fondée sur des de niveau de preuve moyen.
 Cette recommandation est basée sur un essai clinique randomisé (ECR) de grande envergure dans
lequel l’ocytocine 10 UI a été utilisée pour prévenir l’hémorragie du post-partum (HPP) chez toutes les
participantes. À la lumière de ces données factuelles, la traction contrôlée du cordon était considérée
comme sûre lorsqu’elle était pratiquée par des accoucheuses qualifiées, car elle avait de légers effets
bénéfiques sur la perte de sang (réduction des pertes de sang de 11 ml en moyenne) et sur la durée
du troisième stade du travail (réduction de 6 minutes en moyenne). Le prestataire de soins devrait
discuter avec la femme concernée de la décision de pratiquer la traction contrôlée du cordon ombilical
dans le contexte d’un utérotonique prophylactique.
 Si les alcaloïdes de l’ergot sont utilisés pour la prévention de l’hémorragie du post-partum, la traction
contrôlée du cordon visant à minimiser la rétention du placenta sera considérée comme essentielle.
 Les données factuelles permettant de déterminer les avantages ou les risques de la traction contrôlée
du cordon ombilical lorsqu’elle est pratiquée conjointement avec l’administration du misoprostol sont
insuffisantes.
 La traction contrôlée du cordon ombilical est la première intervention pour traiter la rétention du
placenta, aussi la formation en la matière dans le cadre des programmes d’études en médecine et de
la pratique des sages-femmes est-elle essentielle.
 D’après les données les plus récentes, la compréhension de la contribution de chaque élément de la
prise en charge active du troisième stade de l’accouchement a évolué. Le groupe d’élaboration des
directives a estimé que cette prise en charge comprenait une intervention principale : l’administration
d’un utérotonique. Dans le contexte de l’utilisation de l’ocytocine, la traction contrôlée du cordon
ombilical peut procurer un léger avantage, tandis que le massage utérin n’apporte aucun effet positif
de plus dans la prévention de l’hémorragie du post-partum. Le clampage précoce du cordon ombilical
est généralement contre-indiqué.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf.
3. Données factuelles et recommandations

197
 3.4.4 Massage utérin

RECOMMANDATION 46

Le massage utérin soutenu n’est pas recommandé en tant qu’intervention visant à empêcher
l’hémorragie du post-partum (HPP) chez les femmes ayant reçu de l’ocytocine prophylactique. (Non
recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le
traitement de l’hémorragie du post-partum (191), dans lesquelles le groupe d’élaboration des directives a
jugé qu’il s’agissait d’une recommandation conditionnelle fondée sur des données de faible niveau de
preuve.
 Les données factuelles concernant le rôle du massage utérin dans la prévention de l’hémorragie du
post-partum lorsqu’aucun utérotonique n’est administré ou si un utérotonique autre que l’ocytocine
est administré font défaut.
 Bien que le groupe d’élaboration des directives ait reconnu qu’une petite étude a indiqué que le
massage utérin soutenu et l’expulsion du caillot étaient associés à une réduction de l’utilisation
d’utérotoniques supplémentaires, il n’existe pas de données factuelles solides prouvant d’autres effets
positifs. Cependant, le groupe d’élaboration des directives a estimé que l’évaluation systématique
et fréquente de la tonicité utérine reste un élément crucial des soins postnataux immédiats, en
particulier pour optimiser le diagnostic précoce de l’hémorragie du post-partum.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

 D’après les données les plus récentes, la compréhension de la contribution de chaque élément de la
prise en charge active du troisième stade de l’accouchement a évolué. Le groupe d’élaboration des
directives a estimé que cette prise en charge comprenait une intervention principale : l’administration
d’un utérotonique. Dans le contexte de l’utilisation de l’ocytocine, la traction contrôlée du cordon
ombilical peut procurer un léger avantage, tandis que le massage utérin n’apporte aucun effet positif
de plus dans la prévention de l’hémorragie du post-partum. Le clampage précoce du cordon ombilical
est généralement contre-indiqué.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf

3.5 Soins du nouveau-né

3.5.1 Aspiration systématique de la bouche et du nez

RECOMMANDATION 47

Pour les nouveau-nés dont le liquide amniotique est clair et qui respirent spontanément après la
naissance, l’aspiration de la bouche et du nez ne devrait pas être réalisée. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des directives de l’OMS sur la réanimation néonatale,
intitulées Guidelines on basic newborn resuscitation (193), dans lesquelles le groupe d’élaboration des
directives a jugé qu’il s’agissait d’une recommandation forte fondée sur des données de niveau de
preuve élevé.
 Aucune autre remarque n’a été notée.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75157/1/9789241503693_eng.pdf.

198
3.5.2 Contact peau à peau

RECOMMANDATION 48

Les nouveau-nés sans complications devraient être gardés en contact peau à peau (CPP) avec leur
mère pendant la première heure après la naissance afin de prévenir l’hypothermie et d’encourager
l’allaitement maternel. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des recommandations de l’OMS sur la prise en charge
des affections courantes chez les enfants, intitulées WHO Recommendations for management of
common childhood conditions: evidence for technical update of pocket book recommendations (194), dans
lesquelles le groupe d’élaboration des directives a jugé qu’il s’agissait d’une recommandation forte
fondée sur des données de faible niveau de preuve.
 Aucune autre remarque n’a été notée.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44774/1/9789241502825_eng.pdf.

3.5.3 Allaitement maternel

RECOMMANDATION 49

Tous les nouveau-nés, y compris les enfants à faible poids de naissance (FPN) qui sont capables de
prendre le sein, devraient être mis au sein le plus rapidement possible après la naissance dès qu’ils
sont cliniquement stables, et que la mère et l’enfant sont prêts. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des recommandations de l’OMS sur la santé du
nouveau-né, intitulées WHO recommendations on newborn health (195). Les données factuelles à
l’appui de cette recommandation se trouvent dans les directives de l’OMS, intitulées WHO guidelines
on optimal infant feeding for low birth weight infants in low- and middle-income countries (196). Il
a été jugé qu’il s’agissait d’une recommandation forte fondée sur des données de faible niveau de
preuve.
 Aucune autre remarque n’a été notée.
 La source et les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans les
documents relatifs à la directive susmentionnés, respectivement aux adresses suivantes :
3. Données factuelles et recommandations

 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259269/1/WHO-MCA-17.07-eng.pdf et
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241548366.pdf

199
 3.5.4 Prophylaxie de la maladie hémorragique par la vitamine K

RECOMMANDATION 50

Tous les nouveau-nés devraient recevoir 1 mg de vitamine K par voie intramusculaire après la
naissance (c’est à dire après la première heure durant laquelle l’enfant devrait être en contact peau à
peau avec la mère et l’allaitement maternel devrait être initié). (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des recommandations de l’OMS sur la prise en charge
des affections courantes chez les enfants, intitulées WHO Recommendations for management of
common childhood conditions: evidence for technical update of pocket book recommendations (194), dans
lesquelles le groupe d’élaboration des directives a jugé qu’il s’agissait d’une recommandation forte
fondée sur des données de niveau de preuve moyen.
 Aucune autre remarque n’a été notée.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44774/1/9789241502825_eng.pdf.

3.5.5 Bain et autres soins postnatals immédiats du nouveau-né

Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

RECOMMANDATION 51

Le bain devrait être reporté au moins 24 heures après la naissance. Si cela n’est pas possible pour
des raisons culturelles, le bain devrait être reporté au moins six heures. Il est recommandé de vêtir
l’enfant correctement en fonction de la température ambiante. Cela signifie une ou deux couches de
vêtements de plus que les adultes, ainsi que des bonnets/capuchons. La mère et l’enfant ne devraient
pas être séparés et devraient rester dans la même pièce 24 heures sur 24. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des recommandations de l’OMS sur les soins à la mère
et au nouveau-né immédiatement après la naissance, intitulées WHO recommendations on postnatal
care of the mother and newborn (197), dans lesquelles le groupe chargé d’élaborer cette directive a
jugé qu’il s’agissait d’une recommandation contextuelle forte fondée sur un consensus dégagé par le
groupe.
 Aucune autre remarque n’a été notée.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document
de référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante : http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/97603/1/9789241506649_eng.pdf.

200
3.6 Soins de la femme après la naissance
3.6.1 Surveillance de la tonicité utérine

RECOMMANDATION 52

La surveillance de la tonicité utérine dans le post-partum pour l’identification précoce de l’atonie

utérine est recommandée pour toutes les femmes. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des Recommandations de l’OMS pour la prévention et le
traitement de l’hémorragie du post-partum (191), dans lesquelles le groupe d’élaboration des directives a
jugé qu’il s’agissait d’une recommandation forte fondée sur des données de faible niveau de preuve.
 Le groupe chargé d’élaborer la directive a estimé que l’évaluation systématique et fréquente de la
tonicité utérine reste un élément crucial des soins postnataux immédiats, en particulier pour optimiser
le diagnostic précoce de l’hémorragie du post-partum.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf.

3.6.2 Antibiotiques en cas d’accouchement par voie basse sans complications

RECOMMANDATION 53

L’antibiothérapie prophylactique systématique n’est pas recommandée pour les femmes ayant eu un
accouchement par voie basse sans complications. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des recommandations de l’OMS pour la prévention et
le traitement des infections maternelles périnatales, intitulées WHO recommendations for prevention
and treatment of maternal peripartum infection (114), dans lesquelles le groupe chargé d’élaborer cette
directive a jugé qu’il s’agissait d’une recommandation fondée sur des données de faible niveau de
preuve.
 Le groupe chargé d’élaborer la directive s’est inquiété des conséquences potentielles pour la santé
publique du taux élevé de l’utilisation systématique d’antibiotiques après un accouchement par voie
basse ne présentant aucun facteur de risque particulier dans certains contextes. Le groupe met
l’accent sur l’effet néfaste d’une telle utilisation systématique sur les efforts déployés à l’échelle
mondiale pour maîtriser la résistance aux antimicrobiens, aussi a-t-il formulé une recommandation
forte contre la prophylaxie antibiotique systématique.
3. Données factuelles et recommandations

 Dans ce contexte, un « accouchement par voie basse sans complication » renvoie à un accouchement
vaginal en l’absence de facteur de risque spécifique ou de signe clinique d’infection du péripartum
chez la mère.
 Un contrôle attentif de toutes les femmes après la naissance est essentiel pour identifier rapidement
tout signe d’endométrite et mettre en place un traitement antibiotique approprié.
 Des recommandations sur l’utilisation d’antibiotiques dans les affections intrapartum courantes ou les
interventions qui suscitent souvent des inquiétudes quant à un risque accru d’infection figurent dans
la directive initiale de l’OMS.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186171/1/9789241549363_eng.pdf.

201
 3.6.3 Antibiothérapie prophylactique systématique en cas l’épisiotomie

RECOMMANDATION 54

L’antibiothérapie prophylactique systématique n’est pas recommandée pour les femmes ayant eu une
épisiotomie. (Non recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des recommandations de l’OMS pour la prévention et
le traitement des infections maternelles périnatales, intitulées WHO recommendations for prevention
and treatment of maternal peripartum infection (114), dans lesquelles le groupe chargé d’élaborer cette
directive a jugé qu’il s’agissait d’une recommandation forte fondée sur un consensus dégagé par le
groupe.
 Elle recommandation reposait sur un consensus du groupe compte tenu du taux élevé d’épisiotomie
et des effets potentiels des antibiotiques en l’absence de bienfaits cliniques pour la santé publique.
Le groupe met l’accent sur le fait d’éviter l’émergence d’une résistance antimicrobienne au niveau
mondial, aussi a-t-il formulé une recommandation forte.
 Le groupe d’élaboration des directives met l’accent sur l’évitement de l’émergence d’une résistance
aux antimicrobiens au niveau mondial et a donc formulé une forte recommandation. Les antibiotiques
ne devraient être administrés que lorsqu’il existe des signes cliniques d’infection d’une plaie résultant
d’une épisiotomie.
 Le groupe chargé d’élaborer la directive a souligné la nécessité pour les systèmes de santé d’adopter
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

une politique du recours restrictif plutôt que systématique à l’épisiotomie afin de réduire les
complications potentielles et d’utiliser des ressources supplémentaires pour son traitement.
 La déchirure périnéale au deuxième degré est anatomiquement similaire à une épisiotomie et ne
justifie pas l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques.
 Dans le cas où une plaie d’épisiotomie s’agrandirait pour devenir une déchirure périnéale au troisième
ou au quatrième degré, des antibiotiques prophylactiques devraient être administrés conformément
aux recommandations figurant dans le document d’orientation source (114).
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186171/1/9789241549363_eng.pdf.

202
3.6.4 Surveillance maternelle post-partum systématique

RECOMMANDATION 55

Toutes les femmes dans le post-partum devraient avoir un examen régulier systématique du
saignement vaginal, des contractions utérines, de la hauteur utérine, de la température et de la
fréquence cardiaque pendant les premières 24 heures à compter de la première heure après la
naissance. La tension artérielle devrait être mesurée peu de temps après la naissance. Si elle est
normale, la deuxième mesure de pression artérielle devrait être prise dans les six heures suivantes.
La diurese devrait être vérifiée dans les six heures. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des recommandations de l’OMS sur les soins à la mère
et au nouveau-né immédiatement après la naissance, intitulées WHO recommendations on postnatal
care of the mother and newborn (197), dans lesquelles le groupe chargé d’élaborer cette directive est
parvenu à un consensus sur la base des directives existantes de l’OMS.
 Aucune autre remarque n’a été notée.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/97603/1/9789241506649_eng.pdf.

3.6.5 Sortie de l’hôpital après une naissance sans complications

RECOMMANDATION 56

Après une naissance sans complications dans un établissement de santé, les mères en bonne santé et
leur nouveau-né devraient recevoir des soins dans l’établissement pendant au moins 24 heures après
la naissance. (Recommandé)

Remarques

 Cette recommandation a été intégrée à partir des recommandations de l’OMS sur les soins à la mère
et au nouveau-né immédiatement après la naissance, intitulées WHO recommendations on postnatal
care of the mother and newborn (197), dans lesquelles le groupe chargé d’élaborer cette directive a
jugé qu’il s’agissait d’une recommandation conditionnelle fondée sur des données de faible niveau de
preuve.
 Une norme de soins appropriée pour les mères et les nouveau-nés devrait être établie dans les
établissements de santé, conformément à d’autres directives existantes de l’OMS. Pour le nouveau-
né, cela comprend une évaluation immédiate à la naissance et un examen clinique complet environ
3. Données factuelles et recommandations

une heure après la naissance et de nouveau avant la sortie d’hôpital.

 La définition de « mères et nouveau-nés en bonne santé » figure dans la liste de contrôle pour
l’accouchement sans danger, qui doit être utilisée pour évaluer les mères et les nouveau-nés au
moment de leur sortie d’hôpital (198). Avant la sortie d’hôpital, les saignements chez la mère doivent
être maîtrisés, la mère et le bébé ne doivent pas présenter des signes d’infection, et le bébé doit être
bien nourri au sein.
 Les données factuelles à l’appui de cette recommandation sont disponibles dans le document de
référence relatif à la directive, disponible à l’adresse suivante :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/97603/1/9789241506649_eng.pdf.

203
 4. Mise en application de la présente directive :
présentation du modèle de soins intrapartum
de l’OMS
Cette directive a pour objectif d’améliorer la qualité
des soins essentiels intrapartum, dans le but ultime
d’améliorer le pronostic pour la mère, le fœtus et le
nouveau-né. Les pratiques recommandées doivent
être réalisables dans le cadre d’un modèle de soins
approprié pouvant être adapté aux différents pays
et contextes locaux, et à chaque femme. Avec les
contributions des membres du groupe d’élaboration
des directives, l’OMS a examiné les modèles
existants de prestation de soins intrapartum
en tenant pleinement compte de l’éventail des
pratiques recommandées dans cette directive
(section 3) et à travers le prisme des droits de
l’homme.
Premièrement, le groupe chargé d’élaborer la
directive a souligné le besoin urgent d’améliorer la
qualité des soins liés au travail et à l’accouchement
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
dans tous les contextes. Reconnaissant les
divergences substantielles qui existent dans les
conceptions régissant l’organisation et la prestation
des soins liés au travail et à l’accouchement dans la
pratique contemporaine, et le fait que les résultats
cliniques et l’expérience des soins administrés à la
femme et à son bébé sont largement déterminés par
le modèle de soins dominant, le groupe a examiné
la manière dont les soins intrapartum destinés aux
femmes enceintes en bonne santé devraient être
administrés sous la forme d’interventions cliniques
et non cliniques transversales que toutes les
femmes devraient recevoir, quel que soit le contexte.
Pour apporter les indispensables améliorations à
la qualité des soins intrapartum, le groupe chargé
d’élaborer la directive a reconnu qu’un changement
fondamental s’imposait dans la manière concrète
dont les soins intrapartum sont administrés dans
le monde. Ce changement fondamental tient
à l’importance d’obtenir les meilleurs résultats
physiques, émotionnels et psychologiques possible
pour la femme et son bébé, indépendamment de
l’influence des politiques génériques pouvant exister
au sein des systèmes de santé et des pays et entre
ceux-ci. Le groupe a convenu que l’obtention de
ces résultats nécessite un modèle de soins dans
lequel les prestataires de soins de santé accordent
la priorité à la mise en œuvre de composantes
essentielles qui se sont révélées efficaces pour
améliorer à la fois les résultats cliniquement
pertinents et l’expérience de l’accouchement de la
femme et de sa famille.
204
À cette fin, l’OMS propose un modèle mondial de
soins intrapartum qui s’applique à tous les domaines
du cadre de l’OMS pour la qualité des soins en vue
de la santé de la mère et du nouveau-né (12), et qui
place ces derniers au centre des soins (figure 4.1). Ce
modèle repose sur le principe selon lequel les soins
pendant le travail ne peuvent renforcer la capacité
d’une femme à accoucher sans interventions inutiles
que lorsque des composantes synergiques fondées
sur des données factuelles ne sont pas fragmentées,
constituent un tout, ce qui lui laisse la liberté de
vivre la naissance de son bébé, tout en assurant à
la fois l’identification et la prise en charge rapides
et appropriées des complications, le cas échéant.
Le modèle prend en compte les différences entre
les contextes du point de vue des modèles de soins
existants et est suffisamment souple pour être
adopté sans perturber l’organisation en place des
soins.
Le modèle de soins intrapartum de l’OMS repose sur
les 56 recommandations fondées sur des données
factuelles et comprises dans la présente directive.
Pour optimiser le potentiel du nouveau modèle
et faire en sorte que toutes les femmes reçoivent
des soins intrapartum fondés sur des données
factuelles, équitables et de bonne qualité dans les
établissements de santé, ces recommandations
devront être mises en œuvre comme un ensemble
de soins à administrer dans tous les établissements
par des professionnels de la santé bienveillants,
compétents et motivés, qui ont accès aux ressources
physiques essentielles. Les systèmes de santé
devraient viser à mettre en œuvre ce modèle de
soins afin donner à toutes les femmes les moyens
d’accéder au type de soins individualisés qu’elles
souhaitent et dont elles ont besoin, et afin de fournir
une base solide pour ces soins, en application
d’une approche fondée sur les droits de l’homme.
L’encadré 4.1 présente les considérations relatives à
la mise en œuvre du modèle de l’OMS.
Le modèle de soins intrapartum de l’OMS offre
la possibilité de transformer positivement la vie
des femmes, des familles et des communautés
à travers le monde entier. Il définit des objectifs
qui vont au-delà de la simple survie, pour tendre
vers la prospérité, dans tous les pays. La mise
en application de ce modèle devrait permettre
de réduire les coûts en réduisant le nombre
d’interventions médicales inutiles, ce qui aura
Figure 4.1 Représentation schématique du modèle de soins intrapartum de l’OMS

TÉRIELLES
S MA ES
E S
C Soins maternels
E
R respectueux pendant
le travail et
N

U
l'accouchement

T
Soutien

O
psychologique

IE
SS
Continuité avec la
des soins personne de

LL
RE son choix

ES
Plan de Communication
transfert effective du
préétabli personnel

Mobilité
pendant le travail Stratégies de
et position de soulagement de
d’accouchement la douleur
choisie

Surveillance

E
PE

Prise de régulière du

IV
liquides et de travail,
nourriture par documentation
R

T
voie orale
O
des évènements,
S

N
audit et retours

N M
EL
T ET
COM N
PETE

4. Mise en application de la présente directive : présentation du modèle de soins intrapartum de l’OMS

pour effet d’assurer plus d’équité aux populations qualifiés et d’améliorer l’infrastructure requise
défavorisées. Par conséquent, la priorité pour pour une mise en application satisfaisante de ce
toutes les parties prenantes devrait être de combler modèle de soins intrapartum fondé sur des données
le manque de prestataires de soins de maternité factuelles.

ENCADRÉ 4.1
Considérations pour la mise en application du modèle de soins intrapartum de l’OMS
Considérations de politiques de santé publique
 Un engagement ferme du gouvernement à élargir la couverture des soins de maternité pour toutes
les femmes enceintes qui accouchent dans des établissements de soins de santé est nécessaire,
quels que soient les facteurs sociaux, économiques, ethniques, raciaux ou autres. Une adhésion
nationale devrait être garantie pour l’ensemble des recommandations, et pas seulement pour des
composantes spécifiques.
 Pour définir le programme d’action, assurer une large adhésion et faire progresser la formulation
des politiques et la prise de décisions, les représentants des établissements de formation et des
associations professionnelles devraient être associés aux processus participatifs à toutes les étapes.
 Pour faciliter les négociations et la planification, des informations contextuelles spécifiques
concernant l’impact attendu du nouveau modèle de soins intrapartum sur les utilisateurs de services,
les prestataires et les coûts devraient être rassemblées et diffusées.
 Pour pouvoir garantir comme il se doit l’accès de toutes les femmes à des soins de maternité de
qualité, dans le contexte de la couverture sanitaire universelle (CSU), il faudra revoir les stratégies de
mobilisation de fonds publics pour le financement des soins de santé. Dans les pays à faible revenu,
les donateurs pourraient jouer un rôle important dans l’élargissement de l’échelle de la mise en
œuvre.

205
 Considérations concernant l’organisation ou le système de santé
 Une planification à long terme est nécessaire à la génération de ressources et à l’allocation de
crédits budgétaires requis pour remédier à la pénurie de sages-femmes qualifiées, améliorer les
infrastructures des établissements de santé et les mécanismes d’aiguillage, ainsi que renforcer et
entretenir des services de maternité de qualité.
 Des établissements de formation et des organismes professionnels devraient être associés à la mise
en place du modèle afin que les programmes de formation de base et de formation continue puissent
être actualisés aussi rapidement et harmonieusement que possible.
 Des outils normalisés de contrôle du travail, dont un partogramme repensé, devront être mis au point
pour s’assurer que tous les prestataires de soins de santé i) comprennent les concepts clés de ce qui
constitue un travail normal et un travail anormal et l’évolution du travail, ainsi que le soutien approprié
requis, et ii) appliquent les outils standardisés. Les listes nationales de médicaments essentiels
devront être mises à jour (pour par exemple y ajouter les médicaments disponibles pour soulager les
douleurs pendant le travail).
 La mise au point ou la révision des directives nationales et/ou des protocoles applicables au
niveau des établissements de santé, tenant compte du modèle de soins intrapartum de l’OMS, est
nécessaire. Pour les établissements de santé où la césarienne n’est pas pratiquée, des directives
spécifiques au contexte ou à la situation devront être élaborées (par exemple, en tenant compte du
délai pour se rendre à l’établissement de santé du niveau supérieur) afin de garantir un aiguillage
et un transfert rapides et appropriés vers un niveau de soins supérieur en cas de complication
intrapartum.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

 Une supervision, une communication et des liaisons de transport de bonne qualité entre les
établissements primaires et les établissements de niveau supérieur doivent être établies pour garantir
l’efficacité des mécanismes d’aiguillage.
 Des stratégies devront être élaborées pour améliorer la gestion de la chaîne d’approvisionnement
en fonction des exigences locales, telles que l’élaboration de protocoles permettant d’obtenir et de
maintenir un stock de consommables.
 Il faudrait envisager de dispenser des soins dans d’autres établissements de soins de maternité (par
exemple, des unités d’accouchement dirigées par une sage-femme et accessibles sur place) afin de
faciliter la mise en œuvre du modèle de soins intrapartum de l’OMS et de réduire l’exposition des
femmes enceintes en bonne santé à des interventions inutiles dans les établissements de niveau
supérieur.
 Des stratégies de changement de comportement ciblant les prestataires de soins de santé et
d’autres parties prenantes pourraient être nécessaires dans les contextes où les pratiques de soins
intrapartum non fondées sur des données factuelles sont enracinées.
 Les stratégies de mise en œuvre réussies doivent être consignées par écrit et partagées pour servir
d’exemples de meilleures pratiques pour les autres acteurs de la mise en œuvre.

Considérations au niveau des usagers

 Des activités de sensibilisation au niveau communautaire devraient être menées afin de diffuser des
informations concernant :
 les soins de maternité respectueux en tant que droit fondamental des femmes enceintes et des
bébés dans les établissements de santé ;
 les pratiques dans les établissements de santé qui améliorent l’expérience des femmes lors de
l’accouchement (par exemple, les soins de maternité respectueux, l’accompagnement dans le
travail et l’accouchement, la communication efficace, le choix de la position d’accouchement, le
choix de la méthode de soulagement des douleurs) ;
 les pratiques d’accouchement inutiles qui ne sont pas recommandées pour les femmes enceintes
en bonne santé et qui ne sont plus en vigueur dans les établissements de santé (par exemple, le
recours généralisé à l’épisiotomie, l’expression abdominale, l’amniotomie systémique).

206
5. Implications pour la recherche
Au cours du processus d’élaboration de la 
directive, le groupe qui en a la charge a recensé
d’importantes lacunes en matière de connaissances
qui doivent être comblées au moyen de la recherche
primaire. Lorsque le niveau de preuve des données

disponibles était qualifiée de « faible » ou de « très
faible », le groupe d’élaboration des directives s’est
demandé s’il convenait de faire des recherches
Accompagnement durant le travail et
supplémentaires une priorité, en fonction de la
l’accouchement
réponse à la question de savoir si ces travaux de
recherche contribueraient à améliorer l’expérience 
des femmes en matière d’accouchement, à
promouvoir l’équité, et si les recommandations
qui en découleraient seraient réalisables. Les
lacunes dans la recherche recensées par le groupe
d’élaboration des directives sont énumérées ci-
après.

Soins pendant le travail et l’accouchement
Soins maternels respectueux
 Quels sont les effets d’une politique des soins de 
maternité respectueux sur les résultats maternels
et périnatals importants, et sur la santé et le bien-
être à long terme ?
 Quelles composantes/quels ensembles de
composantes sont les plus efficaces et dans quels
contextes ? 
 Quels sont les meilleurs indicateurs des soins
de maternité respectueux en ce qui concerne la
validité et la réactivité en milieu clinique ?
Premier stade du travail
 Quelles sont les stratégies efficaces pour
Progression du travail
administrer des soins de maternité respectueux
dans différents contextes des pays à revenu faible 
ou intermédiaire et pays à revenu élevé ?
 Quelles sont les approches novatrices qui doivent
être davantage élaborées et éprouvées pour
intégrer les soins de maternité respectueux aux 
initiatives d’amélioration de la qualité ?
Communication effective
 Quels sont les effets de la formation aux
techniques de communication sur l’expérience
des femmes et des prestataires en matière
d’accouchement dans un établissement de 
santé ?
 Quels sont le niveau, le type et les autres
caractéristiques de la communication qui
Politique d’admission en salle de travail
permettent de réduire l’anxiété chez les femmes
et de leur donner le pouvoir de contrôler leur 
processus d’accouchement ?
Quels sont le niveau, le type et les autres
caractéristiques de la communication qui
permettent de bien informer les accompagnantes
lors du travail ?
Quel est le ratio optimal accoucheuses qualifiées/
femmes pour une communication efficace ?
Quels sont les meilleurs modèles de système de
santé permettant de garantir l’accompagnement
des femmes dans différents établissements
et cultures ? Existe-t-il d’autres modèles
d’accompagnement (par exemple, lorsqu’une
doula s’occupe de plus d’une femme à la fois) qui
peuvent être efficaces ?
Quel est le meilleur modèle de formation pour les
doulas/accompagnantes pour améliorer l’issue de
l’accouchement ?
Quels types d’espaces d’accouchement et
autres installations sont nécessaires dans les
établissements de santé offrant des services de
maternité pour accueillir de manière optimale les
accompagnantes pendant le travail sans nuire aux
soins de maternité fournis par le personnel ?
Quels sont les coûts liés à la formation et aux
infrastructures associées à différents modèles
d’accompagnement ?
Quel est l’outil papier ou numérique idéal pour la
surveillance du travail et la prise de décision afin
de réduire les interventions inutiles et d’améliorer
l’issue de l’accouchement ?
Quelle est l’efficacité d’une ligne de référence
(telle que la « ligne d’alerte ») comme outil
permettant de trier les femmes en vue de
leur aiguillage depuis les établissements
périphériques vers des établissements de niveau
5. Implications pour la recherche
supérieur sur le plan de l’amélioration de l’issue
de l’accouchement ?
Quel est l’impact de l’allongement de la durée du
travail sur le pronostic de santé et l’utilisation des
services de santé ?
Pour les femmes enceintes en bonne santé et
en début de travail, l’admission différée en salle
207
 de travail par rapport à l’admission immédiate
améliore-t-elle le pronostic de l’accouchement ?
Examen clinique du bassin à l’admission
 Dans les établissements de santé éloignés ou
ruraux où aucune césarienne n’est possible, la
pelvimétrie clinique systématique à l’admission
en travail est-elle une évaluation utile pour le
tri des femmes à risque de disproportion fœto-
pelvienne ?
Cardiotocographie systématique (CTG) à
l’admission
 Pour les femmes classées comme présentant
un risque faible dans les pays à revenu faible
ou intermédiaire, et dans tout environnement
où les soins prénatals sont insuffisants, la
cardiotocographie systématique à l’admission
en travail peut-elle améliorer le pronostic de
l’accouchement ?
Cardiotocographie continue pendant le travail
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
 Quels sont les effets de la cardiotocographie
régulière mobile sur le pronostic de
l’accouchement pour les femmes ne présentant
pas de facteurs de risque ?
 Cette intervention est-elle économique, équitable,
acceptable et réalisable ?
 Les femmes qui accouchent dans des milieux
où les soins de maternité sont de grande qualité
peuvent-elles bénéficier d’une technique de
cardiotocographie améliorée ?
208
Méthode d’auscultation intermittente (AI) pendant
le travail
 Pour les femmes en bonne santé qui accouchent
dans les pays à revenu faible ou intermédiaire,
quels sont les effets de l’auscultation
intermittente réalisée avec cardiotocographie
(avec ou sans enregistrement papier) par rapport
à l’auscultation intermittente réalisée avec un
appareil à ultrasons Doppler sur le pronostic de
l’accouchement ?
 La cardiotocographie intermittente est-elle
réalisable et économique dans les pays à revenu
faible ou intermédiaire ?
 Quels sont les effets comparatifs (avantages
et inconvénients) de différents protocoles
d’auscultation intermittente (durée, intervalle et
choix du moment) sur le plan du pronostic de
l’accouchement ?
Opiacés pour le soulagement de la douleur
 Quelles sont les valeurs et les expériences des
femmes concernant l’utilisation d’opiacés pour
soulager les douleurs pendant le travail ?
 Existe-t-il un lien entre la consommation
d’opiacés intrapartum et la dépendance ultérieure
aux opiacés chez l’enfant?
Deuxième stade du travail
Indication de l’épisiotomie
 Pour les femmes rendues au deuxième stade
du travail, une épisiotomie sélective basée sur
des indications cliniques clairement définies par
rapport à l’absence d’épisiotomie améliore-t-elle
le pronostic de l’accouchement ?
Expression abdominale
 Quelles stratégies de mise en œuvre sont
efficaces pour décourager la pratique de
l’expression abdominale ?
6. Diffusion
Cette directive sera disponible en ligne pour le
téléchargement et également sous forme imprimée.
Des versions en ligne seront disponibles sur les
sites Web des départements Santé et recherche
génésique (RHR) et Santé de la mère, du nouveau-
né, de l’enfant et de l’adolescent (MCA) de l’OMS,
et sur la Bibliothèque de santé génésique de l’OMS
(RHL)1. Les versions imprimées seront distribuées
aux bureaux régionaux et de pays de l’OMS, aux
ministères de la Santé, aux centres collaborateurs
de l’OMS, aux ONG partenaires et aux associations
professionnelles, en utilisant la même liste de
distribution que celle qui a été élaborée pour
la directive sur les soins prénatals intitulée
Recommandations de l’OMS concernant les soins
prénatals pour que la grossesse soit une expérience
positive (35). Cette directive sera accompagnée
d’une évaluation critique indépendante basée sur
l’instrument AGREE (Évaluation des directives
pour la recherche et l’évaluation) (199). Des
réunions techniques seront organisées au sein des
départements Santé et recherche génésique (RHR)
et Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et
de l’adolescent (MCA) de l’OMS dans le but de
communiquer les recommandations et les produits
dérivés, qui comprendront un manuel pratique
pour la mise en œuvre du nouveau modèle de
soins de santé intrapartum de l’OMS, aux équipes
responsables de la mise en œuvre des politiques et
des programmes.
Deux séries de notes sur les données factuelles
seront élaborées : l’une à l’intention des décideurs
et des administrateurs de programmes et l’autre à
l’intention des professionnels de la santé. Ces notes,
qui mettront en évidence les recommandations et
les problèmes contextuels liés à la mise en œuvre,
seront élaborées et diffusées en collaboration avec
l’USAID, la FIGO et l’ICM.
Le résumé analytique et les recommandations
découlant de la présente publication seront traduits
dans les six langues des Nations Unies pour
diffusion par l’intermédiaire des bureaux régionaux
et des bureaux de pays de l’OMS et lors de réunions
organisées par le personnel des départements RHR
et MCA de l’OMS.
Outre les versions en ligne et imprimées de
cette directive, une version Web interactive est
prévue, qui sera développée par une entreprise
de communication et de conception de contenu
1
La Bibliothèque de santé génésique est accessible à
l’adresse http://apps.who.int/rhl/en/
professionnel spécialisée dans l’infographie. Cette
version facilitera la diffusion et l’adoption des
recommandations de la directive en les rendant
disponibles en ligne dans un format convivial,
et permettra de disposer d’une plateforme de
recommandations référencées à actualiser ou à
ajouter régulièrement afin de s’assurer que les
recommandations sont à jour et complètes. De plus,
elle permettra de concevoir des activités et des
produits ciblés. Des versions en ligne en anglais,
français, portugais et espagnol (la dernière établie
en collaboration avec le Bureau régional de l’OMS
pour les Amériques et l’Organisation panaméricaine
de la Santé [OPS]) sont prévues et budgétisées.
La directive sera également lancée sur le site Web
du département Santé et recherche génésique de
l’OMS dans le cadre du mensuel HRP News. Ce site
compte actuellement plus de 4 500 abonnés, dont
des cliniciens, des administrateurs de programmes,
des décideurs et des utilisateurs de services de
santé du monde entier. En outre, un certain nombre
d’articles présentant les recommandations et les
principales considérations relatives à la mise en
œuvre seront publiés, dans le respect des politiques
de l’OMS en matière de libre accès et de droit
d’auteur. Les groupes thématiques, départements et
partenariats de l’OMS, tels que le Partenariat pour
la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant
(PMNCH), feront également partie de ce processus
de diffusion.
Dans le but d’élargir la diffusion de la directive
de l’OMS sur la santé et les droits sexuels et
reproductifs, une fonction de recherche permettant
de consulter la base de données des directives et
recommandations de l’OMS a été créée et lancée
récemment par le département Santé et recherche
génésique (RHR)2. Les recommandations de la
directive sur les soins intrapartum seront mises à
disposition via cette fonction de recherche.
L’équipe Santé maternelle et périnatale et prévention
des avortements à risque du département RHR, en
collaboration avec le département MCA et d’autres
partenaires, aidera les groupes de travail nationaux
et infranationaux à adapter et à mettre en œuvre la
directive. Ce processus comprendra l’élaboration ou
la révision des directives ou protocoles nationaux
existants conformément à la directive de l’OMS.
Il sera fait appel au réseau GREAT (Guideline-
driven, Research priorities, Evidence synthesis,
6. Diffusion
2
Cette fonction est accessible à l’adresse :
search.optimizemnh.org.
209
 Application of evidence, and Transfer of knowledge)
pour réunir les parties prenantes concernées
afin d’identifier et d’évaluer les priorités, les
obstacles et les facilitateurs de la mise en œuvre
de la directive, ainsi que pour soutenir les efforts
déployés par les parties prenantes pour élaborer
adaptations et des stratégies de mise en œuvre de
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
210
la directive adaptées au contexte local (200). Il s’agit
notamment de la fourniture d’un appui technique
aux responsables locaux de la mise en œuvre de la
directive pour l’élaboration de manuels de formation,
d’organigrammes et d’indicateurs de qualité, ainsi
que la participation à des réunions avec les parties
prenantes.
7. Problèmes d’applicabilité
7.1 Impact attendu de la directive sur
l’organisation des soins intrapartum
La mise en œuvre efficace des recommandations de
la présente directive peut nécessiter de réorganiser
les soins et de redistribuer les ressources de soins
de santé. Les obstacles potentiels à la mise en
œuvre sont les suivants notamment :
 manque de ressources humaines possédant
l’expertise et les compétences nécessaires pour
mettre en œuvre, superviser et promouvoir les
pratiques recommandées ;
 défaut de compréhension de la valeur des
interventions nouvellement recommandées
par les prestataires de soins de santé et les
gestionnaires du système ;
 réticence des prestataires de soins de santé à
passer de pratiques non fondées sur des données
factuelles à des pratiques fondées sur des
données factuelles ;
 manque d’infrastructures pour soutenir les
interventions (par exemple, des salles d’attente
confortables en maternité pour les femmes
en travail précoce, de l’eau tiède pour des
compresses périnéales tièdes, des toilettes pour
accompagnantes) ;
 manque d’espace physique pour certaines
méthodes non pharmacologiques de gestion de la
douleur (par exemple, espace pour accueillir les
accompagnantes) ;
 manque d’équipements, fournitures et
médicaments essentiels (par exemple, un
appareil à ultrasons Doppler et un stéthoscope
fœtal de Pinard) ;
 manque de mécanismes d’aiguillage efficaces et
de prise en charge des femmes identifiées comme
ayant besoin de soins supplémentaires ; et
 absence de systèmes de gestion des informations
sur la santé destinés à consigner par écrit et
contrôler les pratiques recommandées (par
exemple, dossiers de patients, registres).
Diverses stratégies pour surmonter les obstacles à
la mise en œuvre et la faciliter sont fournies dans
les listes de considérations pour la mise en œuvre
présentées à la section 4 et à l’annexe 4.
7.2 Surveillance et évaluation de l’impact
de la directive
La mise en œuvre et l’impact de ces
recommandations feront l’objet d’un suivi au
niveau des services de santé, des régions et des
pays. La publication de l’OMS intitulée Standards
pour l’amélioration de la qualité des soins maternels
et néonatals dans les établissements de santé (201)
fournit des listes d’intrants, de produits et de
réalisations prioritaires qui peuvent être utilisées
pour définir des critères et des indicateurs de qualité
des soins avec des cibles convenues au niveau
local. Grâce à la collaboration avec les équipes
de suivi et évaluation des départements Santé et
recherche génésique (RHR) et Santé de la mère, du
nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent (MCA)
de l’OMS, des données sur la mise en œuvre des
recommandations aux niveaux national et régional
seront collectées et évaluées à court et moyen
terme afin d’en déterminer l’impact sur les politiques
nationales des différents États membres de l’OMS.
Des séries chronologiques interrompues, des audits
cliniques ou des audits basés sur des critères précis
pourraient être utilisés pour obtenir les données
pertinentes sur les pratiques décrites dans cette
directive.
7. Problèmes d’applicabilité
211
 8. Mise à jour de la directive
Conformément au processus de mise à jour de
la directive de l’OMS pour la santé maternelle et
périnatale, on utilisera un processus systématique
et continu d’identification et de réduction des
insuffisances des données factuelles à la suite
de la mise en œuvre de la directive. Un groupe
exécutif de pilotage de la directive chargé des
recommandations pour la santé maternelle et
périnatale se réunira chaque année pour examiner
le portefeuille actuel de recommandations de
l’OMS en matière de santé maternelle et périnatale
et pour hiérarchiser les questions nouvelles et
existantes en vue de l’élaboration et de la mise
à jour des recommandations. En conséquence,
les recommandations incluses dans la présente
directive seront régulièrement examinées et
classées par ordre de priorité par le groupe exécutif.
Dans le cas où de nouvelles données factuelles
(pouvant éventuelle avoir une incidence sur la base
de données actuelle de l’une des recommandations)
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement
sont identifiées, la recommandation sera mise à
jour. Si rien de nouveau n’est signalé ou qu’aucune
information nouvelle n’est communiquée concernant
une recommandation particulière, celle-ci sera
revalidée.
212
Le groupe de pilotage de l’OMS continuera de
suivre l’évolution de la recherche dans le domaine
des soins intrapartum, notamment en ce qui
concerne les questions pour lesquelles aucune
donnée factuelle n’a été trouvée et celles qui sont
étayées par des données de faible qualité, lorsque
de nouvelles recommandations ou une modification
des recommandations publiées seraient
justifiées, respectivement. Toute préoccupation
concernant la validité d’une recommandation
sera rapidement communiquée sur le site Web
de la directive1, et des plans seront élaborés pour
mettre à jour la recommandation, le cas échéant.
L’OMS accepte les suggestions concernant des
aspects supplémentaires à prendre en compte
dans les futures mises à jour de cette directive ;
les suggestions peuvent être adressées par
courrier électronique au département Santé de la
reproduction et recherche de l’OMS (à l’adresse
reproductivehealth@who.int).
1
Accessible à l’adresse :
www.who.int/reproductivehealth/publications/
intrapartum-care-guidelines/en/index.html
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Annexe 1. Questions prioritaires relatives à
la directive et résultats
Questions prioritaires
Résultats prioritaires
P = population ; I = intervention ; C = comparateur ; O = résultats

Pour les femmes en travail (P), une politique Expérience de l’accouchement par la mère
qui encourage une pratique de la maternité Mode d’accouchement
respectueuse, digne et centrée sur la femme (I), par Durée du travail
rapport à la pratique habituelle (C), améliore-t-elle le Utilisation de méthodes de soulagement des
pronostic de l’accouchement (O) ? douleurs
Traumatisme périnéal/vaginal
Hypoxie-ischémie périnatale
Pour les femmes en travail (P), une communication Expérience de l’accouchement par la mère
efficace de la part du personnel de santé (I), Mode d’accouchement
comparée à la pratique habituelle (C), améliore-t-elle Durée du travail
le pronostic de l’accouchement (O) ? Utilisation de méthodes de soulagement des
douleurs
Traumatisme périnéal/vaginal
Hypoxie-ischémie périnatale
Pour les femmes en travail (P), le soutien continu et Mode d’accouchement
l’accompagnement pendant le travail (I), comparés Traumatisme périnéal/vaginal
à la pratique habituelle (C), améliorent-ils le Durée du travail
pronostic de l’accouchement (O) ? L’utilisation d’un Accélération du travail
type particulier de source de soutien continu (par Utilisation d’analgésiques
exemple une doula, un membre de la famille ou Expérience de l’accouchement par la mère
un membre du personnel hospitalier) est-elle plus Hypoxie-ischémie périnatale
efficace et plus sûre qu’un autre type pour améliorer Pronostic à long terme pour les nourrissons
le pronostic de l’accouchement (O) ?
Quelles sont les définitions appropriées du premier Durée de la phase latente
stade (phases latente et active) et du deuxième Durée de la phase active
stade du travail spontané qui sont associées à un Durée du premier stade
bon pronostic de l’accouchement ? Définition du début de la phase latente

Annexe 1. Questions prioritaires relatives à la directive et résultats

Définition du début de la phase active
Durée du deuxième stade
Devrait-on utiliser un seuil de taux de dilatation Vrai positif (TP)
cervical de 1 cm par heure (comme indiqué par Vrai négatif (TN)
la ligne d’alerte du partogramme) pour identifier Faux positif (FP)
les femmes à risque pronostic d’accouchement Faux négatif (FN)
défavorable chez les femmes enceintes en bonne Sensibilité
santé ayant un début de travail spontané ? Spécificité
Pour les femmes enceintes ne présentant aucun Temps nécessaire pour une progression de la
facteur de risque au début du travail spontané, quels dilatation cervicale de 1 cm
sont les schémas de dilatation cervicale associés à
Rythme de passage d’un niveau de dilatation
un pronostic de l’accouchement normal ?
cervicale à l’autre
Pour les femmes enceintes en bonne santé Mode d’accouchement
présentant un travail spontané à terme (P), une Durée du travail
politique d’admission différée en salle de travail Accélération du travail
jusqu’à la phase active (I), par rapport à une Utilisation d’analgésiques
politique d’admission immédiate en salle de travail Morbidité maternelle
(C), améliore-t-elle le pronostic de l’accouchement Expérience de l’accouchement par la mère
(O) ? Hypoxie-ischémie périnatale
Mort périnatale/néonatale
Né avant l’arrivée à l’établissement de santé

221
 Questions prioritaires
Résultats prioritaires
P = population ; I = intervention ; C = comparateur ; O = résultats

Pour les femmes enceintes en bonne santé et Mode d’accouchement

en travail (P), la pelvimétrie clinique effectuée Morbidité maternelle
systématiquement à l’admission (I), par rapport à Traumatisme périnéal/vaginal
l’absence de pelvimétrie clinique (C), améliore-t-elle Expérience de l’accouchement par la mère
le pronostic de l’accouchement (O) ? Traumatisme de la naissance
Hypoxie-ischémie périnatale
Mort périnatale/néonatale
Pour les femmes enceintes en bonne santé Mode d’accouchement
présentant un travail spontané (P), une Expérience de l’accouchement par la mère
cardiotocographie systématique pour évaluer le Souffrance fœtale
statut fœtal à l’admission en travail (I), par rapport à Hypoxie-ischémie périnatale
une auscultation intermittente (C), améliore-t-elle le Mort périnatale/néonatale
pronostic de l’accouchement (O) ? Pronostic à long terme pour les nourrissons
Pour les femmes enceintes en bonne santé en travail Mode d’accouchement
(P), la cardiotocographie régulière pour évaluer Utilisation d’analgésiques
l’état du fœtus (I), par rapport à l’auscultation Expérience de l’accouchement par la mère
intermittente (C), améliore-t-elle le pronostic de Souffrance fœtale
l’accouchement (O) ? Hypoxie-ischémie périnatale
Mort périnatale/néonatale
Pronostic à long terme pour les nourrissons
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Pour les femmes enceintes en bonne santé en Mode d’accouchement

travail (P), l’utilisation d’une méthode particulière Expérience de l’accouchement par la mère
d’auscultation intermittente pour la surveillance Souffrance fœtale
de la fréquence cardiaque fœtale (I), par rapport à Hypoxie-ischémie périnatale
d’autres méthodes d’auscultation intermittente (C), Mort périnatale/néonatale
est-elle plus efficace et plus sûre pour améliorer le Pronostic à long terme pour les nourrissons
pronostic de l’accouchement (O ) ?
Pour les femmes enceintes en bonne santé Mode d’accouchement
demandant que leur douleur soit soulagée pendant le Soulagement des douleurs
travail (P), faut-il proposer une analgésie péridurale Expérience de l’accouchement par la mère
(I), par rapport à l’absence de soulagement des Accélération du travail
douleurs ou d’autres formes de soulagement des Durée du travail
douleurs (C), pour soulager les douleurs pendant le Effets indésirables
travail et améliorer le pronostic de l’accouchement Hypoxie-ischémie périnatale
(O) ? Pronostic à long terme pour les nourrissons
Pour les femmes enceintes en bonne santé qui Mode d’accouchement
demandent que leur douleur soit soulagée pendant Soulagement des douleurs
le travail (P), des techniques de relaxation pour Expérience de l’accouchement par la mère
la gestion de la douleur (I) devraient-elles être Accélération du travail
proposées pour soulager les douleurs pendant le Durée du travail
travail et améliorer le pronostic de l’accouchement Effets indésirables
(O) ? Hypoxie-ischémie périnatale
Pronostic à long terme pour les nourrissons
Pour les femmes enceintes en bonne santé qui Mode d’accouchement
demandent que leur douleur soit soulagée pendant Soulagement des douleurs
le travail (P), un ou des opiacés par voie parentérale Expérience de l’accouchement par la mère
(I) devraient-ils être administrés pour soulager les Accélération du travail
douleurs pendant le travail et améliorer le pronostic Durée du travail
de l’accouchement (O) ? Effets indésirables
Hypoxie-ischémie périnatale
Dans l’affirmative, quels opiacés par voie parentérale
Pronostic à long terme pour les nourrissons
devraient être administrés aux femmes pouvant en
recevoir ?

222
Questions prioritaires
Résultats prioritaires
P = population ; I = intervention ; C = comparateur ; O = résultats

Pour les femmes enceintes en bonne santé qui Mode d’accouchement

demandent que leur douleur soit soulagée pendant Soulagement des douleurs
le travail (P), les massages et autres techniques Expérience de l’accouchement par la mère
manuelles de gestion de la douleur (I) doivent-ils Accélération du travail
être proposés pour soulager les douleurs pendant le Durée du travail
travail et améliorer le pronostic de l’accouchement Effets indésirables
(O) ? Hypoxie-ischémie périnatale
Pronostic à long terme pour les nourrissons
Pour les femmes sans analgésie épidurale rendues Durée du travail
au deuxième stade du travail (P), l’adoption d’une Mode d’accouchement
position d’accouchement verticale (par exemple, Soulagement/intensité de la douleur
assise, debout ou accroupie) (I), par rapport à une Traumatisme périnéal/vaginal
position allongée (C), améliore-t-elle le pronostic de Expérience de l’accouchement par la mère
l’accouchement (O) ? Souffrance fœtale
Hypoxie-ischémie périnatale
Mort périnatale/néonatale
Pour les femmes ayant bénéficié d’une analgésie Durée du travail
épidurale au deuxième stade du travail (P), Mode d’accouchement
l’adoption d’une position d’accouchement verticale Soulagement/intensité de la douleur
(par exemple assise, debout ou accroupie) (I), par Traumatisme périnéal/vaginal
rapport à une position allongée (C), améliore-t-elle le Expérience de l’accouchement par la mère
pronostic de l’accouchement (O) ? Souffrance fœtale
Hypoxie-ischémie périnatale
Mort périnatale/néonatale
Pour les femmes rendues au deuxième stade du Durée du travail
travail (P), une poussée spontanée (I), comparée à Mode d’accouchement
une poussée dirigée (par exemple par la méthode Traumatisme périnéal/vaginal
Valsalva/à glotte fermée) (C), améliore-t-elle le Morbidité maternelle à long terme
pronostic de l’accouchement (O) ? Expérience de l’accouchement par la mère
Souffrance fœtale
Hypoxie-ischémie périnatale

Annexe 1. Questions prioritaires relatives à la directive et résultats

Mort périnatale/néonatale
Pour les femmes bénéficiant d’une analgésie Durée du travail
épidurale au deuxième stade du travail (P), une Mode d’accouchement
poussée retardée (I), comparée à une poussée Traumatisme périnéal/vaginal
immédiate après dilatation cervicale complète (C), Morbidité maternelle à long terme
améliore-t-elle le pronostic de l’accouchement (O) ? Expérience de l’accouchement par la mère
Souffrance fœtale
Hypoxie-ischémie périnatale
Mort périnatale/néonatale
Pour les femmes rendues au deuxième stade du Traumatisme périnéal/vaginal
travail (P), toute technique périnéale (par exemple, Morbidité maternelle à long terme
massage, compresse chaude ou guidage) utilisée Expérience de l’accouchement par la mère
pour prévenir les traumatismes périnéaux (I), par Traumatisme de la naissance
rapport à l’absence de technique périnéale ou de Hypoxie-ischémie périnatale
pratique habituelle (C), améliore-t-elle le pronostic
de l’accouchement (O) ?

223
 Questions prioritaires
Résultats prioritaires
P = population ; I = intervention ; C = comparateur ; O = résultats

Pour les femmes rendues au deuxième stade Durée du travail

du travail (P), un recours sélectif/restrictif Morbidité maternelle
à l’épisiotomie (I), comparée à un recours Morbidité maternelle à long terme
systématique ou permissif à l’épisiotomie (C), Traumatisme périnéal/vaginal
améliore-t-elle le pronostic de l’accouchement (O) ? Utilisation d’analgésiques
Expérience de l’accouchement par la mère
Traumatisme de la naissance
Hypoxie-ischémie périnatale
Pour les femmes rendues au deuxième stade du Mode d’accouchement
travail (P), la pratique de l’expression abdominale (I), Durée du travail
par rapport à l’absence d’expression abdominale (C), Mortalité maternelle
améliore-t-elle le pronostic de l’accouchement (O) ? Morbidité maternelle grave
Traumatisme périnéal/vaginal
Expérience de l’accouchement par la mère
Traumatisme de la naissance
Hypoxie-ischémie périnatale
Mort périnatale/néonatale
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

224
Annexe 2. Experts externes et membres du personnel
de l’OMS ayant participé à l’élaboration de
la présente directive
Groupe de pilotage de l’OMS (Genève, Suisse) Melania Maria Ramos de Amorim
Chercheuse principale
A. Metin Gülmezoglu Instituto Paraibano de Pesquisa Professor Joaquim
Coordonnateur Amorim Neto
Département Santé reproductive et de recherche Campina Grande
Ana Pilar Betrán Brésil
Médecin et
Département Santé reproductive et de recherche Professeure
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Mercedes Bonet
Figueira
Médecin
Recife
Département Santé reproductive et de recherche
Brésil
Maurice Bucagu

Annexe 2. Experts externes et membres du personnel de l’OMS ayant participé à l’élaboration de la présente directive
Michael Boulvain
Médecin
Professeur
Département Santé de la mère, du nouveau-né, de
Département d’obstétrique et de gynécologie
l’enfant et de l’adolescent
Hôpital universitaire de Genève
Olufemi Oladapo Genève
Médecin Suisse
Département Santé reproductive et de recherche
Aparajita Gogoi
Anayda Portela Administrateur
Administrateur technique Centre for Catalyzing Change (anciennement
Département Santé de la mère, du nouveau-né, de CEDPA India)
l’enfant et de l’adolescent New Delhi
Inde
João Paulo Souza
Médecin Tina Lavender
Département Santé reproductive et de recherche Professeur
Université de Manchester
Joshua Vogel
School of Nursing, Midwifery & Social Work
Administrateur technique
Manchester
Département Santé reproductive et de recherche
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du
Groupe d’élaboration des directives (GED) Nord (Royaume-Uni)
Pisake Lumbiganon (président des consultations
Hany Abdel-Aleem
de septembre 2017)
Professeur
Doyen et professeur d’obstétrique et de gynécologie
Département d’obstétrique et de gynécologie
Responsable du réseau thaïlandais Cochrane
Hôpital des femmes
Faculté de médecine
Hôpital universitaire d’Assiout
Université de Khon Kaen
Assiout, Égypte
Khon Kaen
Fernando Althabe Thaïlande
Directeur
Silke Mader
Département Recherche en santé de la mère et de
Présidente du Conseil d’administration
l’enfant
Fondation européenne pour les soins aux nouveau-
Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy
nés (EFCNI)
(IECS)
Munich
Buenos Aires
Allemagne
Argentine

225
 Suellen Miller Mandisa Singata-Madliki
Directrice du Programme pour une maternité sans Directrice adjointe
risque Unité de recherche sur des soins efficaces
Département d’obstétrique, de gynécologie et de East London Hospital Complex
sciences de la reproduction Université de Fort Hare
Bixby Center for Global Reproductive Health and East London South Africa
Policy
Jorge E. Tolosa
Université de Californie, San Francisco
Professeur d’obstétrique et de gynécologie
San Francisco, Californie
Coordonnateur du Réseau mondial pour la santé
Rintaro Mori périnatale et reproductive (GNPRH) (FUNDARED-
Directeur MATERNA – Colombie)
Département des politiques de santé Division de la médecine fœtale maternelle
Institut national de recherche sur la santé et le Université de la santé et des sciences de l’Oregon
développement de l’enfant Portland, Oregon
Tokyo États-Unis d’Amérique et
Japon Departamento de Ginecología y Obstetricia
Centro Nacer, Salud Sexual y Reproductiva
James Neilson (président des consultations de mai
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
2017)
Medellín
Rédacteur-en chef
Colombie
Groupe Cochrane sur la grossesse et
l’accouchement Hayfaa Wahabi
et Professeure et présidente
Professeur Soins de santé fondés sur des données factuelles et
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Université de Liverpool application des connaissances

Liverpool College of Medicine, King Saud University
Royaume-Uni Riyadh
Arabie saoudite
Hiromi Obara
Conseiller en politiques de santé Groupe d’évaluation externe
Agence japonaise de coopération internationale
(JICA) Blami Dao
Vientiane Directeur technique, Afrique de l’Ouest et l’Afrique
République démocratique populaire lao centrale
Jhpiego, une instituée affiliée à l’Université Johns
Oladapo Olayemi
Hopkins
Professeur et chef de département
Baltimore, Maryland
Département d’obstétrique et de gynécologie
États-Unis d’Amérique
College of Medicine
Université d’Ibadan G. Justus Hofmeyr
Ibadan Professeur
Nigéria Universités de Witwatersrand et Fort Hare et
Eastern Cape
Robert Pattinson
Département de la santé
Professeur et directeur
East London South Africa
South African Medical Research Council/Université
de Pretoria (SAMRC/UP) Caroline Homer
Unité des stratégies de soins de santé maternels et Professeur et directeur
infantiles Centre de formation des sages-femmes et de la
Kalafong Hospital santé maternelle et infantile
Pretoria, Gauteng, Afrique du Sud Faculté de santé
Université de technologie de Sydney
Harshad Sanghvi
Sydney
Médecin-chef
Australie
Jhpiego, une instituée affiliée à l’Université Johns
Hopkins
Baltimore, Maryland
États-Unis d’Amérique

226
Vanora Hundley Soo Downe
Professeure Professeure
Centre de formation des sages-femmes, de la santé Études de sage-femme
maternelle et périnatale Université du Lancashire central
Université de Bournemouth Preston, Lancashire, Royaume-Uni
Bournemouth
Therese Dowswell
Royaume-Uni
Associée de recherche
Barbara Levy Grossesse et accouchement Cochrane
Vice-président des politiques de santé Département de la santé des femmes et des enfants
Collège américain des obstétriciens et gynécologues Université de Liverpool
Washington Liverpool Women’s NHS Foundation Trust
États-Unis d’Amérique Liverpool
Royaume-Uni
Ashraf Nabhan
Professeur Kenneth Finlayson
Département d’obstétrique et de gynécologie Assistant de recherche senior
Université Ain Shams Études de sage-femme
Heliopolis, Le Caire Université du Lancashire central
Égypte Preston, Lancashire, Royaume-Uni

Annexe 2. Experts externes et membres du personnel de l’OMS ayant participé à l’élaboration de la présente directive
Groupe de travail technique Frances Kellie
Rédacteur en chef
Edgardo Abalos Grossesse et accouchement Cochrane
Directeur adjoint Département de la santé des femmes et des enfants
Centro Rosarino de Estudios Perinatales Université de Liverpool
Moreno, Rosario, Argentine Liverpool Women’s NHS Foundation Trust
Debra Bick Liverpool
Professeure de pratique du métier de sage-femme Royaume-Uni
basée sur des données factuelles Theresa Lawrie
Faculté des sciences infirmières et obstétricales de Consultante
Florence Nightingale Evidence-Based Medicine Consultancy Ltd
Division de la santé des femmes Bath
King’s College London Royaume-Uni
Londres
Julia Pasquale
Royaume-Uni
Médecin
Meghan Bohren Centro Rosarino de Estudios Perinatales
Consultant Moreno, Rosario, Argentine
Département Santé reproductive et de recherche
Elham Shakibazadeh
Organisation mondiale de la Santé
Professeur agrégé
Genève
Département d’éducation et de promotion de la
Suisse
santé
Monica Chamillard École de santé publique
Médecin Université des sciences médicales de Téhéran
Centro Rosarino de Estudios Perinatales Téhéran
Moreno, Rosario, Argentine Iran
Virginia Diaz Gill Thomson
Médecin Professeur agrégé
Centro Rosarino de Estudios Perinatales Unité de nutrition et de soins maternels et infantiles
Moreno, Rosario École de santé communautaire et de sages-femmes
Argentine Université du Lancashire central
Preston, Lancashire
Royaume-Uni

227
 Partenaires externes et observateurs aux Représentants du Bureau régional de l’OMS
réunions
Bureau régional pour l’Afrique
Diogo Ayres-de-Campos Léopold Ouedraogo
Membre du Comité de la FIGO pour la maternité Conseiller régional
sans risque et la santé du nouveau-né (2015-2018) Recherche et élaboration de programmes
Fédération internationale de gynécologie et Santé génésique
d’obstétrique (FIGO) Groupe organique Promotion de la santé
Londres
Royaume-Uni Bureau régional pour les Amériques/Organisation
Panaméricain de la santé (OPS)
Petra ten Hoope-Bender
Conseiller technique en santé sexuelle et Bremen De Mucio
reproductive Conseiller régional
Fonds des Nations Unies pour la population Santé sexuelle et reproductive
(FNUAP) Centre latino-américain de périnatologie
Genève
Bureau régional pour la Méditerranée orientale
Suisse
Karima Gholbzouri
Mechthild M. Gross
Médecin
Chef de l’Unité de recherche et d’éducation des
Santé reproductive et maternelle
sages-femmes
École de médecine de Hanovre Bureau régional pour l’Europe
Hanovre, Allemagne
et Mavjuda Babamuradova
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

Représentant Médecin
Confédération internationale des sages-femmes Santé sexuelle et reproductive
(ICM) Maladies non transmissibles et parcours de vie
La Haye Bureau régional pour le Pacifique occidental
Pays-Bas
Mari Nagai
Mary Ellen Stanton Administratrice technique
Conseiller principal en santé reproductive Santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile
Centre pour la population, la santé et la nutrition et adolescente
Agence des États-Unis pour le développement Division Maladies non transmissibles et santé au
international cours de la vie
Washington, DC, États-Unis d’Amérique
Alison Wright
Vice-présidente pour les membres du Royaume-Uni
et du monde
Collège royal des obstétriciens et gynécologues
Londres
Royaume-Uni

228
Annexe 3. Résumé des déclarations d’intérêts
des membres du groupe chargé de
l’élaboration des directives et du groupe
de travail technique et de la façon dont
elles ont été gérées
Nom et domaine de compétence des contributeurs à Intérêt (s) déclaré Gestion des conflits
l’élaboration des directives (s) d’intérêts
Groupe délaboration des directives (GED)
Professeur Hany Abdel-Aleem Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu et utilisateur final
Dr Fernando Althabe Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu et utilisateur final
Dre Melania Maria Ramos de Amorim Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, experte en
contenu et utilisatrice finale
Professeur Michael Boulvain Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu et utilisateur final
Dre Aparajita Gogoi Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : représentante des femmes
Professeur Tina Lavender Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : métier de sage-femme,
experte en contenu et utilisatrice finale
Professeur Pisake Lumbiganon Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu et utilisateur final
Mme Silke Mader Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : représentante des femmes
Professeur Suellen Miller Services de consultant Ce conflit d’intérêts
Domaine de compétence : métier de sage-femme, pour BlueFuzion, qui déclaré n’a pas été
expert et utilisateur final de contenu produit la marque de jugé suffisamment
vêtement antichoc non important pour poser
pneumatique LifeWrap. un risque pour le
A reçu US$ 2 600 processus d’élaboration
Annexe 3. Résumé des déclarations d’intérêts

dollars et la prise en de la directive ou

charge des frais de pour en entamer la
déplacement afin crédibilité. Le processus
d’organiser des ateliers d’élaboration de la
et une formation. directive ne couvrait
pas de nouvelles
questions relatives
aux hémorragies
post-partum ni aux
vêtements antichocs
non pneumatiques.

229
 Nom et domaine de compétence des contributeurs à Intérêt (s) déclaré Gestion des conflits
l’élaboration des directives (s) d’intérêts
Groupe délaboration des directives (GED)
Dr Rintaro Mori Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : néonatologie, expert en
contenu et utilisateur final
Professeur James Neilson Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu et utilisateur final
Dr Hiromi Obara Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : santé maternelle et infantile,
expert en contenu et chargé de la mise en œuvre
Professeur Oladapo Olayemi Aucun intérêt déclaré Sans objet
Obstétrique, expert en contenu et utilisateur final
Professeur Robert Pattinson Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu et utilisateur final
Dr Harshad Sanghvi Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : santé maternelle, expert en
contenu et chargé de la mise en œuvre
Dr Mandisa Singata-Madliki Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : métier de sage-femme,
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

expert et utilisateur final de contenu

Dr Jorge E. Tolosa Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu et utilisateur final
Professeur Hayfaa Wahabi Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu et utilisateur final
Groupe de travail technique (GTT)
Dr Edgardo Abalos Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu, examen systématique
et méthodologie de la directive
Professeur Debra Bick Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : métier de sage-femme
basé sur des données factuelles, expert en contenu et
examen systématique
Dr Meghan Bohren Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : examen systématique et
méthodologie de la directive
Dr Monica Chamillard Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : examen systématique et
méthodologie de la directive
Dr Virginia Diaz Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu, examen systématique
et méthodologie de la directive

230
Nom et domaine de compétence des contributeurs à Intérêt (s) déclaré Gestion des conflits
l’élaboration des directives (s) d’intérêts
Groupe de travail technique (GTT)
Professeur Soo Downe Subventions de Ce conflit d’intérêts
Domaine de compétence : métier de sage-femme, recherche reçues du déclaré n’a pas été
expert en contenu, examen systématique et l’Institut national de jugé suffisamment
méthodologie de la directive recherche en santé important pour poser
(NIHR) et du Royal un risque substantiel
College of Midwives à la participation du
du Royaume-Uni pour Professeur en qualité
mener des recherches de membre du groupe
sur l’auto-hypnose pour de travail technique
soulager les douleurs ni pour entamer la
pendant le travail et crédibilité des examens
une enquête sur les systématiques qu’elle a
interventions lors d’un réalisés.
accouchement normal
(réalisées en 2013 et
2014, respectivement) ;
et une subvention reçue
de l’Union européenne
(UE) pour l’action de la
European Cooperation
in Science & Technology
(COST) Action (COST)
sur le renforcement
de la recherche sur
l’intrapartum à travers
la santé (BIRTH), 2014-
2018.
Mme Therese Dowswell Employée de Le conflit d’intérêts
Domaine de compétence : examen systématique et l’Université de Liverpool déclaré n’a pas été
méthodologie de la directive en tant qu’associée jugé suffisamment
de recherche du important pour avoir
groupe Cochrane une incidence sur la
sur la grossesse et participation au groupe
l’accouchement (PCG). de travail technique. Le
Le PCG Cochrane PCG Cochrane a été un
reçoit des subventions partenaire clé dans la
pour le financement préparation d’une base
d’infrastructures et de données factuelles
Annexe 3. Résumé des déclarations d’intérêts

de programmes du pour la ligne directrice

NIHR (par le biais de l’OMS relative à la
de l’Université de santé maternelle et
Liverpool). Le NIHR périnatale.
n’influe pas sur le
financement ou les
conclusions des
examens Cochrane.

231
 Nom et domaine de compétence des contributeurs à Intérêt (s) déclaré Gestion des conflits
l’élaboration des directives (s) d’intérêts
Groupe de travail technique (GTT)
M. Kenneth Finlayson Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : métier de sage-femme,
expert en contenu, examen systématique et
méthodologie de la directive
Mme Frances Kellie Employée de Le conflit d’intérêts
Domaine de compétence : examen systématique et l’Université de déclaré n’a pas été
méthodologie de la directive Liverpool en tant que jugé suffisamment
rédactrice en chef important pour avoir
du PCG Cochrane. une incidence sur la
Le PCG Cochrane participation au groupe
reçoit des subventions de travail technique. Le
pour le financement PCG Cochrane a été un
d’infrastructures et partenaire clé dans la
de programmes du préparation d’une base
NIHR (par le biais de données factuelles
de l’Université de pour la ligne directrice
Liverpool). Le NIHR de l’OMS relative à la
n’influe pas sur le santé maternelle et
financement ou les périnatale.
conclusions des
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

examens Cochrane.
Dre Theresa Lawrie Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : obstétrique, expert en
contenu, examen systématique
et méthodologie de la directice
Dr Julia Pasquale Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : examen systématique et
méthodologie de la directive
Dr Elham Shakibazadeh Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : éducation sur la santé et
examen systématique
Dr Gill Thomson Aucun intérêt déclaré Sans objet
Domaine de compétence : santé périnatale, expert en
contenu et examen systématique

232
Annexe 4. Considérations de mise en
œuvre spécifiques à chacune des
recommandationsa
3.1 SOINS PENDANT LE TRAVAIL ET L’ACCOUCHEMENT
3.1.1  Les interventions multidimensionnelles liées aux services de maternité respectueux
Soins maternels ont toutes les chances d’être efficaces, et les décideurs devraient veiller à ce que
respectueux les principales parties prenantes participent aux programmes de SMR, notamment
(SMR) les administrateurs d’établissements de santé, les établissements de formation, les
associations professionnelles, les prestataires de soins et les communautés ; cette
démarche garantira le partage de responsabilité.
 Étant donné que les facteurs et les types de maltraitance et d’abus varient d’un
contexte à l’autre, les parties prenantes doivent veiller à ce que ces facteurs soient
clairement identifiés grâce à la communication avec les femmes et les groupes
de femmes dans chaque contexte. Les interventions en matière de soins de santé
respectueux devraient ensuite être adaptées à ces facteurs afin d’optimiser la mise
en œuvre et l’impact.
 Les responsables de la mise en œuvre devraient veiller à l’élaboration et à
l’intégration de normes et de références écrites et à jour pour les soins de santé
respectueux, qui définissent clairement les objectifs, les plans opérationnels et les
mécanismes de surveillance.
 Les protocoles applicables aux soins de maternité respectueux, les mécanismes de
responsabilisation pour la réparation en cas de mauvais traitement ou de violations,
et les procédures de consentement éclairé, devraient tous être réexaminés en
permanence.

Annexe 4. Considérations de mise en œuvre spécifiques à chacune des recommandations

 Des mécanismes devraient être mis en place pour veiller à ce que toutes les femmes,
et en particulier celles issues de milieux défavorisés, soient informées i) de leur droit
à des soins de maternité respectueux et ii) de l’existence d’un mécanisme permettant
de déposer et de traiter des plaintes (par exemple, un mécanisme de vérification et
de retour d’information qui prend en compte les plaintes des femmes et veille à ce
que des réponses y soient apportées).
 Les politiques relatives aux soins de maternité respectueux devraient être adaptées à
chaque contexte afin de s’assurer que les sous-groupes de femmes particulièrement
exposés aux risques de maltraitance et ceux ayant des besoins particuliers (par
exemple, une faible sensibilisation à leurs droits, des difficultés linguistiques) soient
ciblés par un redoublement d’efforts visant à promouvoir les soins de maternité
respectueux, en particulier là où l’expérience des soins de maternité parmi ces sous-
groupes est très médiocre.
 Les responsables de la mise en œuvre devraient savoir que des modifications
apportées à l’infrastructure du système de santé (réorganisation de la dotation en
personnel, augmentation de la charge de travail, par exemple) peuvent perturber la
mise en œuvre ; par conséquent, toute modification de l’infrastructure devrait faire
l’objet d’une surveillance étroite pour garantir et évaluer la faisabilité et la durabilité
des pratiques de soins de maternité respectueux.
 Les responsables de la mise en œuvre devraient savoir qu’un engagement à fournir
les ressources matérielles et humaines nécessaires et à promouvoir le bien-être
et soutenir le moral du personnel est nécessaire pour la réussite de la mise en
œuvre et la pérennité des soins de santé respectueux. En outre, il est important de
garantir un processus d’intervention visible, durable et participatif, avec le concours
de dirigeants d’établissements de santé engagés, le soutien de la direction et le
dévouement du personnel.b

a
La présente annexe ne traite que des considérations liées à la mise en œuvre de nouvelles recommandations. Les
considérations de mise en œuvre liées aux recommandations intégrées figurent dans les documents de référence
originels et sont accessibles via les liens fournis dans les sections « remarques » respectives.
b
Ratcliffe HL, Sando D, Mwanyika-Sando M, Chalamilla G, Langer A, McDonald KP. Applying a participatory approach
to the promotion of a culture of respect during childbirth. 2016;13:80.
233
  Les responsables de la mise en œuvre devraient connaître les principes généraux
des orientations techniques du Conseil des droits de l’homme sur l’application d’une
approche fondée sur les droits de l’homme à la mise en œuvre de politiques et de
programmes visant à réduire la morbidité et la mortalité maternelles évitables.c
 Les programmes de soins de maternité respectueux couronnés de succès devraient
être consignés pour éclairer l’élaboration des directives et de protocoles en vue d’une
meilleure qualité des soins de maternité dans différents contextes.
 Les décideurs devraient veiller à la conformité avec la déclaration commune OMS/
Nations Unies de 2017 sur l’élimination de la discrimination dans les établissements
de santé.d
3.1.2  L’inclusion systématique d’une formation à la communication efficace dans toutes les
Communication interventions de formation professionnelle initiale et continue pourrait être le moyen
effective le plus pratique de mettre en œuvre des interventions de communication efficace.
 Les établissements de santé devraient s’assurer qu’il existe une politique écrite et à
jour qui définit des objectifs clairs, des plans opérationnels et des mécanismes de
surveillance afin de promouvoir les compétences en communication interpersonnelle
et en conseil au personnel de santé.
 Les obstacles potentiels à la mise en œuvre au niveau des individus, des
établissements de santé et du système de santé devront être identifiés et levés.
Certains obstacles (par exemple, une charge de travail élevée) peuvent être
communs à tous les contextes, tandis que d’autres (par exemple, les attitudes
culturelles à l’égard des femmes défavorisées) peuvent être spécifiques au contexte.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

 Des modifications apportées à l’infrastructure du système (augmentation du

personnel, réorganisation des effectifs, combinaison de compétences, charge
de travail, promotion du travail en équipe multidisciplinaire, direction médicale)
pourraient faciliter des interventions de communication efficace et les rendre plus
durables.
 Des supports d’éducation en santé faciles à comprendre, sous forme écrite ou
imagée, devraient être disponibles dans les langues des communautés desservies
par l’établissement de soins de santé.
 Des mécanismes appropriés sur le plan culturel devraient être mis en place
pour veiller à ce que toutes les femmes, et en particulier celles issues de milieux
défavorisés, soient informées i) de leur droit à des soins de maternité respectueux et
ii) de l’existence d’un mécanisme permettant de déposer et de traiter des plaintes en
lien avec les soins de maternité qu’elles reçoivent.
3.1.3  Les décideurs devraient réfléchir aux moyens de fournir aux femmes pendant le
Accompagne- travail et l’accouchement un service d’accompagnement qui réponde aux besoins
ment durant de la population. Une démarche dans ce sens pourrait consister à encourager les
le travail et femmes à amener leur propre accompagnante dans la mesure du possible, à défaut,
l’accouchement le service de santé lui proposerait de mettre à disposition quelqu’un pour l’assistance.
 Dans les contextes où les femmes ne connaissent pas le concept ou les avantages de
l’accompagnement pendant le travail et l’accouchement, l’organisation de groupes
communautaires d’accompagnantes bénévoles, de groupes d’éducation et de conseil
en matière de soins prénatals, de groupes de femmes, de journées portes ouvertes
dans les hôpitaux et d’autres activités promotionnelles pourrait aider à promouvoir la
demande et l’utilisation de services d’accompagnement.
 Les décideurs devraient élaborer des programmes de formation d’accompagnantes
adaptés à la culture et envisager des moyens de les enregistrer, de les fidéliser et de
les accorder des incitations.

c
United Nations Human Rights Council. Technical guidance on the application of a human rights-based approach to the
implementation of policies and programmes to reduce preventable maternal morbidity and mortality. New York, NY:
United Nations; 2012.
d
Mettre fin à la discrimination dans les établissements de soins. Déclaration conjointe des Nations Unies. 27 juin 2017
(https://www.who.int/fr/news-room/detail/27-06-2017-joint-united-nations-statement-on-ending-discrimination-
in-health-care-settings).

234
  Avant la mise en œuvre, pour lutter la réticence au changement chez les prestataires
de soins de santé, les responsables de la mise en œuvre pourraient envisager de les
former aux avantages de l’accompagnement lors du travail et de l’accouchement,
ainsi qu’à la façon dont les accompagnantes peuvent être intégrées à l’équipe de
soutien de la femme.
 Les accompagnantes de travail devraient avoir des rôles et des responsabilités
clairement définis, pour s’assurer que leur présence profite à la fois à la femme
et ceux qui lui administrent des soins de santé, et pour réduire le risque d’être
« gênantes ».
 Des mesures de lutte contre les infections devraient être envisagées pour les
accompagnantes, telles que l’accès à l’assainissement, des mesures d’hygiène et des
vêtements de protection, le cas échéant.
 L’intégration des accompagnants (y compris les partenaires/maris et membres de
la famille de sexe féminin) dans les visites de soins prénatals, les cours d’éducation
à l’accouchement, etc. pourraient donner aux accompagnants des connaissances
sur le processus du travail, la structure de l’établissement de soins de santé et
les compétences et la confiance requises pour mieux soutenir la femme, tout en
lui fournissant à cette dernière elle-même des informations sur la manière dont
l’accompagnant pourra la soutenir tout au long du travail et de l’accouchement.
3.2 PREMIER STADE DE TRAVAIL
3.2.1  Des orientations et des protocoles à l’intention des établissements de santé ne
Définitions de la pouvant pas pratiquer de césarienne devront être élaborés en fonction du contexte et
phase de latence de la situation.
et de la phase  L’introduction de ces définitions et concepts nouveaux devrait faire intervenir les
active du premier institutions de formation initiale et les organes professionnels, de sorte que les
stade du travail programmes de formation aux soins intrapartum puissent être mis à jour aussi
3.2.2 rapidement et harmonieusement que possible.

Annexe 4. Considérations de mise en œuvre spécifiques à chacune des recommandations

Durée du premier  Les outils de surveillance du travail devront être mis à jour et/ou mis au point pour
stade du travail faciliter la nouvelle approche.
3.2.3  Les manuels de pratique et les protocoles applicables en salle de travail devront être
Progression du mis à jour et diffusés.
premier stade du
travail
3.2.4  Cette recommandation nécessite un système de santé performant doté de
Politique professionnels de la santé formés en nombre suffisant.
d’admission en  Il est important que les professionnels de la santé communiquent clairement les
salle de travail raisons pour lesquelles ils retardent l’admission de femmes en travail latent et les
 encouragent, soutiennent et conseillent sur la façon de gérer les contractions
inconfortables, de reconnaître le travail actif et, si une femme choisit de rentrer chez
elle, à quel moment retourner à l’hôpital.
3.2.5  Dans les contextes où la pelvimétrie clinique est systématiquement effectuée chez
Examen clinique les femmes enceintes en bonne santé à leur admission, les prestataires de soins de
du bassin santé doivent être conscients que les données factuelles sont insuffisantes pour
l’admission soutenir cette pratique.
3.2.6  Dans les contextes où la cardiotocographie (CTG) est pratiquée systématiquement à
Examen de l’admission de femmes en travail ne présentant aucun facteur de risque de pronostic
routine du défavorable, il est important d’informer les professionnels de la santé et les autres
bien-être du parties prenantes que cette pratique n’est pas fondée sur des données factuelles et
fœtus lors de augmente le risque d’interventions médicales inutiles.
l’admission pour  Les décideurs et les parties prenantes concernées doivent réfléchir à la manière
la prise en charge dont les données de l’auscultation peuvent être validées pour être utilisées dans le
du travail cadre de la défense en cas d’actions en justice éventuelles, au lieu de compter sur le
cardiotocographie effectuée à l’admission à cette fin.

235
 3.2.10  Le groupe d’élaboration des directives est conscient que, dans certains pays et
Cardiotocogra- dans certains contextes, la cardiotocographie régulière est utilisée pour se protéger
phie continue contre les litiges. Dans de tels contextes, les professionnels de la santé et les femmes
pendant le travail doivent être informés du fait que cette pratique n’est pas fondée sur des données
factuelles et donne pas lieu à un meilleur pronostic. Les cliniciens pourraient être
mieux protégés contre des litiges en conservant des notes et relevés médicaux de
bonne facture, qui indiquent clairement les résultats d’une auscultation intermittente
(AI), en s’appuyant sur des tracés continus de cardiotocographie.
3.2.11  Les décideurs devraient envisager quelle(s) méthode(s) est/sont le(s) mieux
Auscultation indiquée(s) dans leur contexte. Dans les environnements où les ressources font
intermittente du défaut, le stéthoscope fœtal de Pinard serait la méthode la plus pratique pour
rythme cardiaque l’auscultation intermittente (AI), car il n’est pas associé à des coûts permanents
fœtal pendant le liés à la maintenance des consommables et du matériel et ne nécessite pas
d’infrastructures (comme l’alimentation en électricité).
travail
 Une approche pragmatique dans les contextes à faibles ressources pourrait consister
d’abord à assurer la disponibilité et la compétence généralisées des prestataires de
soins de santé pour réaliser l’auscultation intermittente au moyen du stéthoscope
fœtal de Pinard. Ensuite, à mesure que des ressources deviennent disponibles, le
dispositif à ultrasons Doppler pourrait être mis en place avec une formation initiale et
continue appropriée.
 Dans les contextes où les litiges sont très fréquents, les décideurs et les parties
prenantes concernées doivent déterminer si les relevés de la surveillance fœtale non
électronique (et de l’auscultation intermittente en général) seraient valables pour la
défense contre d’éventuelles actions en justice.
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

3.2.13  Les décideurs doivent déterminer quelles mesures de soulagement des douleurs sont
Opiacés pour le les plus indiquées
soulagement de  (réalisables et acceptables) dans leur contexte, en consultation avec les
la douleur professionnels de la santé et les femmes utilisant leurs établissements de santé.
 L’analgésie aux opiacés ne convient pas dans les contextes où les femmes et les
bébés ne peuvent pas être surveillés de manière adéquate en raison du manque de
personnel ou de compétences, de matériel et de consommables pour la réanimation
(oxygène, médicaments appropriés).
 Des protocoles spécifiques aux contextes permettant d’évaluer le besoin de
soulagement des douleurs chez la femme et offrant une gamme d’options
pharmacologiques et non pharmacologiques devraient être établis pour orienter la
prise en charge clinique, éclairer la prise de décision par les femmes et garantir une
offre sûre et équitable de solutions de soulagement des douleurs.
 Les établissements de santé fournissant une analgésie aux opiacés devraient veiller à
ce que du personnel qualifié en réanimation fasse partie du personnel en service en
tout temps.
 Les établissements de santé devraient contrôler le respect des protocoles cliniques
et les complications liées à la consommation d’opiacés (en particulier la dépression
respiratoire maternelle et néonatale) afin de réduire les effets iatrogènes.
 Les professionnels de la santé devraient informer les femmes des options de
soulagement des douleurs pour le travail et l’accouchement dans leur établissement,
et discuter des avantages et des inconvénients de ces options dans le cadre de
l’éducation et du conseil en soins prénatals.
 Les établissements de santé offrant des options pharmacologiques pour le
soulagement des douleurs, dont l’analgésie aux opiacés, devraient s’assurer qu’ils
disposent d’un personnel correctement formé, de protocoles clairs et du matériel
nécessaire pour prendre en charge les complications, le cas échéant.

236
  Des mécanismes offrant des options pharmacologiques de soulagement des
douleurs devraient être en place dans les établissements de santé pour s’assurer
que les médicaments sont conservés en stock et peuvent être distribués en cas de
besoin.
 Les opiacés doivent être stockés de manière sécurisée et un registre de leur
distribution tenu afin de réduire les risques d’abus.
3.2.14  Les professionnels de la santé devraient informer les femmes des options de
Techniques de soulagement des douleurs pour le travail et l’accouchement disponibles dans leur
relaxation pour établissement, et discuter des avantages et des inconvénients de ces options aussi
la gestion de la tôt que possible dans le travail, et de préférence dans le cadre de l’éducation et du
douleur conseil en soins prénatals.
3.2.15  Les établissements de formation pourraient inclure ces techniques dans la
Techniques formation initiale et continue des professionnels de la santé. Pour les compagnes
manuelles de non professionnelles, une formation de base à ces techniques pourrait être facilitée
gestion de la pendant la période prénatale.
douleur
3.3 DEUXIÈME STADE DE TRAVAIL
3.3.1  Mêmes considérations que pour les points 3.2.1 à 3.2.3.
Définition
et durée du
deuxième stade
du travail
3.3.2  Dans les contextes où les femmes accouchent généralement dans des positions
Position couchées, les décideurs devraient veiller à ce que i) les professionnels de la santé
d’accouchement reçoivent une formation continue sur la manière d’aider les femmes à accoucher
(pour les debout et ii) les installations nécessaires pouvant être utilisées pour soutenir les
femmes n’ayant positions verticales alternatives pour les femmes sont mises à disposition.

Annexe 4. Considérations de mise en œuvre spécifiques à chacune des recommandations

pas recours  Les professionnels de la santé devraient conseiller les femmes sur les options dont
à l’analgésie elles disposent quant à la position d’accouchement ; ce conseil devrait se faire lors
péridurale) des contacts pour les soins prénatals dans le cadre de l’éducation et du conseil
prénatals.
 Les établissements de santé proposant une analgésie péridurale pendant le travail
devraient procéder à des vérifications régulières et à des procédures de suivi pour
vérifier le respect des protocoles cliniques et surveiller les complications.
3.3.3  Mêmes considérations de mise en œuvre que pour le point 3.3.2 (rangée
Position précédente).
d’accouchement
(pour les femmes
sous analgésie
péridurale)
3.3.4  Dans les contextes où les professionnels de la santé sont habitués à utiliser des
Méthode de techniques de poussée dirigée, les protocoles cliniques et le contenu de la formation
poussée initiale et continue devraient être mis à jour pour prendre en charge la poussée
spontanée.
3.3.5  Les protocoles cliniques, ainsi que le contenu de la formation initiale et continue,
Méthode de doivent être mis à jour afin de permettre aux femmes ayant recours à l’analgésie
poussée (pour les péridurale de retarder la poussée jusqu’ au deuxième stade du travail.
femmes n’ayant
pas recours
à l’analgésie
péridurale)

237
 3.3.6  Les décideurs devraient se concerter avec les organismes professionnels, les sociétés
Techniques de et les établissements de formation pour faire en sorte que la formation initiale des
prévention des professionnels de la santé comprenne une formation aux techniques de prévention
traumatismes des traumatismes périnéaux.
périnéaux  Les organismes professionnels, les sociétés et les établissements de santé devraient
actualiser leur formation et leurs conseils sur le soutien aux femmes en deuxième
stade du travail pour inclure les différentes options de prévention des traumatismes
périnéaux suivantes : massage périnéal, compresses chaudes et approche de
surveillance pratique.
 Les parties prenantes peuvent déterminer quelles techniques sont les plus réalisables
dans leur contexte.
 Les professionnels de la santé devraient informer les femmes des différentes options
dont elles disposent pour prévenir les traumatismes périnéaux ; ces informations
devraient être communiquées lors des contacts pour soins prénatals dans le cadre
des conseils sur l’état de préparation pour l’accouchement et les complications, et
les préférences de la femme pour ses soins pendant le deuxième stade du travail
devraient être prises en compte.
3.3.7  Pour obtenir un large soutien et faire en sorte que les agents de santé reçoivent
Indication de une formation et un soutien appropriés, les décideurs devraient associer les
l’épisiotomie représentants des établissements de formation et des organismes professionnels aux
processus participatifs.
 Les directives d’associations professionnelles et les protocoles d’établissements de
santé devraient être mis à jour afin de prendre en compte la recommandation selon
Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement

laquelle l’épisiotomie ne doit pas être utilisée de façon permissive et que seule son
utilisation sélective est autorisée.
 Dans les contextes où l’épisiotomie est utilisée de manière systématique ou
permissive, et dans les contextes où les établissements obstétriques sont peu
utilisés, les femmes et les prestataires de soins de santé devraient être informés que
le recours à l’épisiotomie est désormais restreint.
 Toutes les parties prenantes devraient être conscientes de la nécessité pour une
femme de donner son consentement éclairé pour une épisiotomie.
 Les indications et les protocoles relatifs à l’épisiotomie devraient être clairement
affichés dans les maternités.
 Les décideurs, les gestionnaires de soins de santé et les administrateurs
d’établissements de soins de santé publics et privés devraient veiller à ce que toute
incitation financière ou autre pour pratiquer l’épisiotomie soit supprimée.
3.3.8  Les prestataires de soins de santé devraient être informés du fait que cette
Expression pratique n’est pas recommandée et peut entraîner un pronostic défavorable pour
abdominale l’accouchement.
 Les parties prenantes pourraient envisager de mener une recherche sur la mise
en œuvre afin de déterminer le meilleur moyen de réduire les pratiques inutiles en
matière d’accouchement dans leurs contextes.

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Pour de plus amples informations, veuillez vous
adresser au service:
Bureau régional de l’Afrique
Cite du Djoue
PO Box 06
Brazzaville
Congo

ISBN 978-929031336-6