MODELE DE PROCURATION SIMPLIFIEE (1)

(la procuration simplifiée peut être utilisée lorsque l'opération en cause n'a pas de caractère commercial
et n'est effectuée qu'à titre occasionnel)

n° de AWB DHL : ... ... ....

Je soussigné (le mandant) :

nom :

prénom :

profession :

adresse :

donne pouvoir à (le mandataire) :

nom du mandataire : DHL AVIATION France SAS

qualité : Représentant en Douane Enregistré (RDE)

raison sociale : Immeuble Le Mermoz 53 Ave Jean Jaurès 93351 Le Bourget Cedex

pour effectuer en mon nom auprès de l'administration des douanes françaises :

Unité de visite Banale

DIVISION DU FRET NORD
DR DE ROISSY EN FRANCE

l'opération de dédouanement se rapportant aux marchandises ci-après :

(indiquer la nature des marchandises et le nombre de colis)

Fait à ,

Le mandataire : DHL AVIATION CDG le

« Bon pour acceptation » Le mandant (signature)

DHL AVIATION CDG

95709 Roissy CDG

(1) Lorsqu'elle n'est pas établie en langue française, la procuration doit être accompagnée d'une traduction.