Demande du certificat de conformité à la norme NM

EN 14683 – Masques à usage médical

Certification des
produits
Fiche de renseignements

22 janvier 2021 Version 01 Page 1 sur 2

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Raison sociale : ……………………………..
Statut : ………………………………... Fax : ………………………………………. Tél. : ……………………………..
Adresse : ………… ………… … … …… .
Domaines d’activités : …………… ………… … … ….. .
I.C.E (Identifiant Commun de l’Entreprise ) : ………… ……… ………… …...

REPRÉSENTANT LÉGAL DU DEMANDEUR

Nom : ………………………….. Fonction : ……………………………….
Tél. : ………………………... Fax : …………………………... Email : ………………………………………………..

INTERLOCUTEUR POUR LA CERTIFICATION

Nom de l’interlocuteur : …………………………... Fonction : …………………………...
Tél. : …………………………... Fax : …………………………... Email : …………………………...

Par la présente, je certifie la sincérité des informations contenues dans ce questionnaire.

Questionnaire rempli le : …………………………... Par : …………………………...

Fonction : …………………………... Visa :

…………………………...

Angle Avenue Kamal Zebdi et rue Dadi Secteur 21, Hay Riad-Rabat Tél.:
(+212) 537 57 19 51/48 Fax: (+212) 537 71 17 73
URL : www.imanor.gov.ma ; email : certification@imanor.gov.ma
 INFORMATIONS SUR LES PRODUITS PRESENTES A LA
CERTIFICATION

-
Liste et description des produits présentés à la certification avec désignation commerciale le cas
échéant :
Une ligne pour chaque référence de masque (Joindre photo ou dessin)
Type (I / II / Couleur de la Forme (à plis / bec de Désignation
IIR) couche canard / coque / ……) commerciale
externe
1
2
3
…

-
Matières premières utilisées avec indication du fournisseur (joindre les fiches techniques):

……………………………………….

-
Description sommaire du procédé de fabrication :
…………………………...

…………………………...

-
Description sommaire de l’autocontrôle :
…………………………...

…………………………...

-
Adresse du site de production concerné :
…………………………...

…………………………...
-
Titulaire d’un certificat NM ISO 13485 ?

☐Oui (Joindre le certificat) ☐Non

-
Capacité de production actuelle (en unité de masque par jour) :

…………………………...

-
Capacités projetées (en unité de masque par jour) :

…………………………...

‐ Marchés cibles

☐Tout le Maroc
☐Régions du Maroc (à préciser) …………………………………………..
☐Export