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d’analyse des
Accidents du Travail
Comment éviter leur répétition ?
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Préambule
Le risque zéro n’existe pas, c’est-à-dire que la probabilité d’apparition d’un évènement indésirable pouvant avoir des
conséquences sur la santé (et/ou le matériel et/ou les objectifs) n’est jamais nulle. Il est cependant possible
d’empêcher la répétition de ces évènements en supprimant les causes qui en sont à l’origine. Pour ce faire, il
convient d’analyser en profondeur les accidents afin d’en identifier les causes et proposer des actions correctives et
préventives.
Ce document a donc pour objectif de présenter une méthodologie d’analyse des Accidents du Travail afin de vous
aider à mener les études par vous-même.
3. Annexes Page 10
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Méthodologie d’analyse des Accidents du Travail
Source :
?
« Le Mickey de l’accident » INRS
Personne Danger
Situation
Déclencheurs d’origine dangereuse
technique, humaine,
environnementale,
A noter
organisationnelle
La situation dangereuse
(situation à risque
d’accident) est celle dans
laquelle une personne est
exposée à un ou plusieurs
Accident dangers.
Il s’agit en fait de toute
situation de travail.
Dommages
Un accident du travail est multifactoriel. En effet, un sinistre apparaît lorsqu’il y a eu plusieurs évènements indésirables dans la chaîne
opératoire. Il n’y a donc pas un seul facteur à identifier mais bien tous les déclencheurs d’origine Technique, Humaine, Environnementale et
Organisationnelle (THEO) à détecter.
Tous les accidents ne mènent pas nécessairement à des dommages visibles et évidents, parfois il peut s’agir d’incidents ou de presque
accidents n’ayant pas ou très peu de conséquences. Cependant, ces petits accidents sont d’excellents indicateurs et souvent annonciateurs
de causes pouvant être à l’origine d’un évènement majeur. Si l’on prend l’exemple d’un trouble musculosquelettique, il est tout à fait possible
que la victime se soit arrêtée plusieurs fois pour des douleurs avant de déclencher la maladie professionnelle. Etudier ces petits arrêts aurait
permis de détecter et de supprimer les éléments dangereux notamment en mettant à jour le Document Unique avec les informations
recueillies afin de rendre les actions prioritaires.
B. Définitions
Danger Propriété ou capacité intrinsèque d’un lieu, d’un équipement, d’une substance, d’un procédé, d’une méthode
ou d’une organisation du travail, de provoquer une lésion ou une atteinte à la santé. Source : INRS ED5018
Risque Probabilité d’apparition d’un évènement pouvant provoquer des effets sur la santé des personnes ou l’atteinte
des objectifs. Probabilité de subir les conséquences d’un danger. Cette probabilité est estimée en tenant
compte de l’exposition face aux dangers. Issue de la définition de la Commission Européenne
Prévention Attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation dangereuse ne se dégrade, ou
qu'un accident, une épidémie ou une maladie ne survienne.
Sécurité Etat d’une situation permettant de protéger la santé humaine ou le fonctionnement d’un système face à un
risque ou une menace
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Méthodologie d’analyse des Accidents du Travail
Accident de service Il doit résulter d’une action non intentionnelle, violente et soudaine, provoquant au cours du travail une lésion au
(l’accident de travail est corps humain qui a un lien médical direct et certain avec les faits invoqués au titre de l’accident. Il doit survenir
un terme utilisé pour dans le temps et sur les lieux habituels du travail, dans l’exercice des fonctions ou à l’occasion de l’exercice de
les salariés du privé) celles-ci. Source : Circulaire FP3 du 13 Mars 2006 NOR/MCT/B/06/00027/C relative à la protection sociale
des fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps complet ou à temps non
complet contre les risques maladie et accidents de service.
Il n’y a pas de présomption d’imputabilité de l’accident au service, c’est au fonctionnaire d’apporter la preuve de
l’accident et de sa relation avec le service.
Accident de trajet Accident survenu entre la résidence habituelle et le lieu de travail dans la mesure où le parcours n’a pas été
interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel ou indépendant de l’emploi. Source :
Circulaire FP3
Maladie Maladie contractée ou aggravée en service et figure sur l’un des tableaux de référencement du Code de la
professionnelle Sécurité Sociale (art. L431-2)
Maladie à caractère Maladie reconnue comme professionnelle mais ne faisant pas partie d’un tableau du Code de la Sécurité
professionnel Sociale
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Constitution
d’un groupe
8 2
de travail
Article 41 du
Définition des décret de 1985
Déclenchement
actions de l’enquête modifié
7
d'accidents de service ou
3 de maladies
Identification Accident professionnelles ou à
Définition du
des causes contexte
caractère professionnel, à
une enquête à l'occasion
de chaque accident du
travail, chaque accident de
service ou de chaque
maladie professionnelle ou
à caractère professionnel.
6 4
Détection des
Description de
faits anormaux
l’accident
5
Lister les faits
A. Mécanisme de l’accident
Un accident étant plurifactoriel, il convient de constituer un groupe qui mènera l’analyse complète sur le terrain. En effet, il est
indispensable de pouvoir identifier les facteurs d’ordre technique, humain, environnemental et organisationnel et donc de pouvoir compter
sur l’expertise de personnes compétentes pour chaque domaine. Le groupe de travail peut donc être constitué des personnes suivantes :
La victime lorsque cela est possible
Le ou les témoins lorsqu’il y en a
Le ou les responsables hiérarchiques
L’assistant ou le conseiller en prévention
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UnTowers
Willis membre duetCHSCT
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Le médecin de prévention
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Il n’est pas indispensable de constituer un groupe complet pour étudier chaque accident. C’est la gravité et/ou la fréquence d’apparition de
ce dernier qui déclenchera la mise en place d’un tel groupe.
B. Déclenchement de l’enquête
Le déclenchement est une étape organisationnelle de l’analyse, et doit s’effectuer dans les plus brefs délais (maximum dans les 48h qui
suivent l’accident). Il s’agit de planifier l’intervention avec les personnes concernées, de s’assurer de la disponibilité de chacun mais
également de prévoir ce qu’il sera nécessaire au bon déroulement de l’étude (matériel utilisé au moment de la réalisation de la tâche ; lieux
de l’accident accessibles ; I).
Pour rappel, la déclaration d’accident pour les agents non titulaires doit être effectuée dans les 48h. C’est pourquoi il est indispensable que
l’enquête soit menée au cours de ce délai. En ce qui concerne les agents titulaires, la déclaration doit en plus contenir les circonstances
détaillées ainsi que les actions mises en place. C’est donc l’analyse d’accident qui apportera les éléments nécessaires à son
renseignement.
Enfin, les témoignages ainsi que les indices sur les lieux de l’accident seront beaucoup plus pertinents si l’enquête a lieu rapidement après
le sinistre.
C. Déclenchement de l’enquête
Avant d’analyser les circonstances de l’accident en elles-mêmes, il est important de comprendre le contexte de la situation de travail et de
s’approprier un historique de ce qui s’est déjà produit. Afin d’établir ce contexte, vous pouvez utiliser la méthode du QQOQCCP :
1 Combien
2 Pourquoi ?
3 ? de fois ?
Une fois la situation définie, il faut désormais s’attacher à l’analyse de l’accident en lui-même.
Pour démarrer l’analyse de l’accident, il est tout d’abord important de le décrire. Il s’agit ici d’expliquer simplement l’évènement et les
lésions qu’il a causées. S’agit-il d’une chute ? D’une collision ? D’un faux mouvement ? D’un choc électrique ?... Y a-t-il eu une fracture ?
Quel siège de lésion ? Quelle lésion (entorse, Perte de connaissance ...) ? (voir déclaration d’accident)
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Cette étape peut être réalisée à l’aide de photos, de schémas qui doivent permettre au groupe d’analyse de comprendre l’évènement
unique ayant entraîné la ou les blessures, les causes seront-elles déterminées grâce à l’analyse approfondie.
Une fois cette description effectuée, il faut comprendre l’enchaînement des faits ayant conduits à l’accident, en en dressant la liste.
La compréhension de l’accident passe par la connaissance de chaque élément qui le constitue. Il faut donc recréer le déroulement exact
de la survenue de l’accident en listant les faits objectifs qui le compose. Mais tout d’abord, qu’est-ce qu’un fait ?
Interprétation Action de donner un sens, extrapoler les faits en leur donnant une signification
Opinion Jugement personnel qui peut reposer sur des faits et des sentiments
Exemple 1
distance
Fait Interprétation
Opinion Sentiment
ses gants et transportait une retirer ses gants afin d’avoir une
Lors de l’analyse d’un accident, seuls les faits objectifs permettent de comprendre les circonstances de l’accident. Il est indispensable de
s’en tenir à ce qui s’est réellement passé, en donnant des précisions, sans émettre d’avis. C’est pourquoi, les interprétations, sentiments et
autres opinions doivent être transformés en faits objectifs.
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Exemple 2
Sachez transformer en fait en apportant des précisions objectives (mesurer, quantifier, décrire I)
Face à une interprétation, un sentiment ou une opinion, il faut se poser des questions et apporter des éléments vérifiables afin de les
transformer en fait objectif. Mais comment recueillir les faits liés à l’accident ?
Lister les faits « seconde par seconde » en remontant le temps, de l’accident jusqu’à la décision de la réalisation de la tâche en question.
Cette méthode chronologique est un bon moyen pour comprendre les antécédents de chaque élément et ainsi comprendre le cheminement
de faits ayant entraîné l’accident final.
M. X M. X met M. X
M. X M. X M. X ne
M. X débute sa les tombe
descend ouvre la peut pas
arrive sur M. X met mission produits dans la
au -1 par porte du bouger et
son lieu ses EPI en dans le cage
les monte- appelle à
de travail présence monte- d’ascen-
escaliers charge l’aide
de M.Y charge seur
ATTENTION
Ceci est juste un exemple permettant de visualiser la formalisation de la méthode, il ne s’agit en
aucun cas d’un déroulé complet d’analyse.
Obtenir le déroulement et l’enchaînement d’évènements n’est pas suffisant. Il est important de compléter les faits recueillis en posant des
questions tout au long du déroulé. Le but étant d’obtenir le plus de précisions possibles. Le recueil chronologique et le questionnement vont
de pair.
Voici en exemple des questions susceptibles d’être posées (liste non exhaustive) :
INDIVIDU : La victime était-elle diminuée ? (blessures, fatigue,I) ; avait-elle eu une formation spécifique à la tâche réalisée ? Quelles
sont les lésions précises induites par l’accident ? Subissait-elle des pressions ? (temporelle, hiérarchique,I)
TACHE : Que faisait la victime au moment de l’accident ? Comment le faisait-elle (positionnement, geste, postures,I) ? A quel rythme
devait-elle aller ? Fréquence de la tâche ?
MATERIEL : Avec quel matériel ? Quels matériaux ? Y a-t-il des consignes de sécurité ? Comment les consignes et le mode opératoire
ont-ils été mis en œuvre ?
LIEU : Où s’est produit l’accident ? Configuration des locaux ? Encombrement du poste ? Co-activité ?
ENVIRONNEMENT : Bruit ? Vibration ? Type d’éclairage ? Les éléments environnementaux ont-ils joué un rôle dans la survenue de
l’accident ?
Grâce
© 2016à Willis
ce questionnement,
Towers Watson. Tousildroits
seraréservés.
possible d’apporter
Protégé des Document
et confidentiel. informations indispensables
strictement réservé à à la compréhension de l’accident : 8
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Méthodologie d’analyse des Accidents du Travail
ATTENTION
Une fois le
chariot
chargé,
l’espace
disponible
En bleu, les éléments qui ont pu n’est plus
être apportés grâce au suffisant
questionnement pour entrer
Grâce à ces 2 méthodes, une liste de faits retraçant le déroulement des évènements ayant mené à l’accident peut donc être réalisée. Les
causes de chaque fait pourront donc ensuite être déterminées.
Une fois les faits recueillis et listés, il convient de déterminer ceux qui sont inhabituels ou anormaux. Pour chaque fait il faut se poser la
question suivante : Est-il habituel que ce fait se produise lors de l’exécution de cette tâche ? Est-ce le déroulement normal ?
Identifier les causes revient à déterminer pourquoi les évènements identifiés comme inhabituels ont pu avoir lieu, pourquoi y a-t-il eu une
déviation de l’habituel ?
Quels ont pu être les changements matériels ? Pourquoi ?
Quels sont les changements environnementaux ? Pourquoi ?
Quels sont les changements humains ? Pourquoi ?
Quels sont les changements organisationnels ? Pourquoi ?
Se poser les questions pour chaque évènement inhabituel. Un même élément peut être à l’origine de plusieurs évènements inhabituels (une
charge très encombrante peut-être à l’origine d’un changement organisationnel [port de la charge à 2, fait inhabituel car d’habitude la charge
est normalement portée seul] et en même temps d’un changement matériel [changement de véhicule pour faire entrer la charge, fait
inhabituel : on ne prend jamais ce véhicule]).
Il est également important de poser plusieurs fois la question « Pourquoi ? » pour chaque fait inhabituel. En effet, la cause source de
l’évènement est rarement identifiée lors de la première question « Pourquoi ? ».
Fait inhabituel
Le sol était glissant
Pourquoi le sol était-il Pourquoi le sol était Pourquoi le produit Pourquoi le produit
glissant ? mouillé ? ne s’est pas évaporé ? acheté est-il différent ?
Parce qu’il était mouillé Parce que le service d’entretien Parce que le nouveau produit C’était en vue de réduire le
était passé un peu plus tôt et acheté s’évapore plus risque chimique en achetant un
que le produit ne s’était pas lentement que l’ancien produit moins dangereux.
encore évaporé
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A travers cet exemple, il est possible de comprendre l’intérêt de poser plusieurs fois la question pourquoi, la cause source n’est pas
nécessairement la plus immédiate ou évidente.
Une fois identifiées, il est bon de classer les causes par type (Technique, Humain, Environnemental, Organisationnel) afin de repérer si tous
les aspects ont été couverts ou si la technique ou l’erreur humaine ont été privilégiée par rapport aux autres. Cette classification est
importante pour définir les actions les plus pertinentes.
Fait inhabituel
M. X doit forcer pour ouvrir la porte
(Attention, le fait que M. X ouvre la porte est un fait habituel qui ne nécessite pas d’analyse, mais le fait qu’il ait besoin de forcer est inhabituel)
Pourquoi M. X doit forcer Pourquoi peut-il ouvrir la Pourquoi la sécurité de la Pourquoi cette usure n’a pas
porte ne fonctionne pas ? été détectée ?
pour ouvrir la porte ? porte en forçant alors que la
plateforme n’est pas là ?
Parce que la plateforme n’est Parce que la sécurité de la Parce qu’elle est usée (cause Parce que le monte-charge n’a
technique)
pas là et il pense qu’elle est porte ne fonctionne pas (cause pas été vérifié, il n’y a pas de
arrivée (cause humaine) technique) maintenance programmée
(cause organisationnelle)
.
Fait inhabituel
La plateforme n’est pas là
Pourquoi la plateforme n’est pas là ? Pourquoi le monte-charge a été appelé à un autre étage alors
qu’il était en cours d’utilisation ?
La plateforme a été appelée à un autre étage. Le monte-charge a été appelé pour un besoin par le cuisiner, la
personne ignorait que quelqu’un l’utilisait car il n’y a pas de
communication, les 2 agents n’étant pas du même service (cause
environnementale et organisationnelle)
Causes techniques :
La sécurité ne fonctionne pas, elle est usée
Cause humaine :
M. X force pour ouvrir la porte pensant que la plateforme est là
Le cuisinier a appelé le monte-charge sans savoir qu’il était déjà en cours d’utilisation
Cause environnementale :
Il y a de la co-activité dans le bâtiment
Causes organisationnelles :
Il n’y a pas de communication entre les agents pour l’utilisation du monte-charge
La maintenance n’est pas organisée, planifiée ni réalisée de manière continue
L’analyse d’accident n’a d’utilité que si elle permet de dégager des actions de correction et de prévention. L’objectif étant d’éviter la répétition
de l’accident ; effectivement, il n’est pas rare qu’aux mêmes causes se produisent les mêmes effets. Les solutions ainsi envisagées doivent
couvrir tous les éléments (THEO). Il est exceptionnel qu’une seule solution permette de régler tous les dysfonctionnements identifiés lors du
déroulement de l’accident.
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Normal / Anormal /
Habituel Inhabituel
Fait Causes Actions
Une fois les actions définies, pour garantir leur efficacité, il est indispensable de désigner un ou plusieurs responsables de leur mise en
œuvre ainsi que des délais. Un suivi doit également être assuré pour vérifier la pérennité dans le temps des différentes solutions mises en
place.
Pour rappel, l’analyse d’accident n’est pas une finalité, elle doit au contraire être le point de lancement de différentes démarches. En effet,
elle permet d’apporter des éléments complémentaires aux déclarations d’accident mais également de mettre à jour le Document Unique.
D’autre part, il est fortement probable que des situations similaires à celle du sinistre existent à d’autres endroits de la collectivité ; les actions
mises en place peuvent donc être mutualisées à d’autres services soumis aux mêmes contraintes avant qu’un accident ne survienne.
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3. Annexes
Quand ? Comment ?
Horaires habituels, date, heure de Matériel utilisé, geste, posture,
l’accident, I matériaux, I
Photo ou schéma de
l’accident
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Heure
de
Heure Heure Heure Heure Heure l’accident Heure Heure
FAITS CAUSES
T:
H:
E:
O:
T:
H:
E:
O:
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DATE DE
ACTIONS RESPONSABLE DATE PREVISIONNELLE
REALISATION
G. ----------------------------------------------------
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