FICHE SYNTHESE MENSUELLE DES PERSONNES SENSIBILISEES, DEPISTEES, ET

DES PRODUITS DE SANTE DISTRIBUES A L’USAGE DES PE TRANSGENRES

Département : _________________________ Commune : ___________________

Association : ________________________ Mois de : ____________________

HOMMES FEMMES TOTAL

N° VARIABLES 15- 20- 15- 20- TOTAL 20- TOTA

15 25 TOTAL 15 25 15 15-19 25
19 24 19 24 24 L

NOMBRE DE NOUVELLES
1.
PERSONNES TOUCHEES

NOMBRE D’ANCIENNES
2.
PERSONNES TOUCHEES

3. TOTAL

PROPHYLAXIE PRE-EXPOSITION

NOMBRE DE TG
4. SENSIBILISES SUR LE PrEP
ET REFERE VERS LE SITE
NOMBRE DE TG QUI ONT
5. ETE MIS SOUS PrEP AU
COURS DE LA PERIODE
NOMBRE DE TG ENCORE
6. SOUS PREP APRES 3 MOIS
D’INITIATION
NOMBRE DE TG ENCORE
7. SOUS PrEP APRES 6 MOIS
D’INITIATION

POINTS DES CAS DE VBG ET DE VDH

NOMBRE DE TG VICTIMES DE
VIOLENCES PHYSIQUES
8.

NOMBRES DE TG VICTIMES
DE VIOLENCES SEXUELLES
9.

NOMBRES DE TG VICTIMES
DE VIOLCENCES
10. VERBALES/PSYCHOLOGIQUES

NOMBRES DE TG VICTIMES
DE REJET FAMILIAL
11
 NOMBRE TOTAL DE
PERSONNES TG VICTIMES
12. DE VBG

NOMBRE DE TG SENSIBILISEE
SUR LES DROITS HUMAINS
13.

NOMBRE DE TG AYANT
CONNAISSANCE DE SES DROITS
14

REFERENCE
NOMBRE DE PERSONNES

15 REFEREES POUR
DEPISTAGE (CDV)

NOMBRE DE PERSONNES
REFEREES POUR APPUI
16.
PSYCHOLOGIQUE

NOMBRE DE
PERSONNES REFEREES
17.
POUR APPUI JURIDIQUE

NOMBRE DE PERSONNES

18. REFEREES PRISE EN

CHARGE ARV

NOMBRE DE PERSONNES
19. REFEREES PRISE EN
CHARGE /IST/IO
TOTAL PERSONNES
20. REFEREES

NOMBRE DE PERSONNES
21. DEPISTEES

NOMBRE DE CAS
22.
POSITIFS
NOMBRE DE CAS
23.
NEGATIFS
NOMBRE DE CAS
24. INDETERMINES

Date de l’élaboration du rapport :

Signature, Nom, Prénom et Contact du PE Signature, Nom, Prénom et Contact du Superviseur(e)
Transgenres /Animateur (trice)