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    No. Rekam Medis : .............................................................

    Nama : ....................................................... L/P


    CATATAN PERAWATAN PASIEN
    UPTDPUSKESMA
    S JAMANIS
    Tanggal Lahir/Umur : .............................................................

    TANGGAL PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA MEDIS RENCANA


    ANAMNESIS TERAPI YANG DIBERIKAN PARAF
    /JAM TINDAK LANJUT

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