Madame, Monsieur,

En réponse à votre sollicitation, veuillez trouver ci-joint les formulaires

de demande de compensation du handicap pour exprimer vos besoins
et/ou vos souhaits.
Je vous remercie de bien vouloir nous retourner ces documents dûment
complétés à l’adresse située au bas de cette page.

Comment remplir le formulaire de demande ?

pages 1 à 4

A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
Je vérifie que j’ai bien complété cette partie :
adresse postale complète (bâtiment, escalier, n° d’appartement), téléphone, mail (bien lisible)
n° de Sécurité Sociale et allocataire (CAF, MSA)
signature (page 4)

Renseignements obligatoires
Renseignements
Renseignements obligatoires obligatoires
B BVotre
Votre vie
vie B Votre vie quotidienne
quotidienne
quotidienne pages
sauf5renouvellement
à8 avec sauf
saufrenouvellement avec
renouvellement avec
situation inchangée situation
situation inchangéeinchangée
OBLIGATOIRE pour les premières demandes et RECOMMANDÉ pour les renouvellements
B1 B1
Votre
Je vérifie que Votre vie
vie
j’ai bien B1cette
quotidienne
quotidienne
complété Votre
partie vie: quotidienne
j ’ai bien décrit
Vous vivez
Vous vivez : :
ma situation,
Seul(e)
mes
Vous
Seul(e) En vivez
attentes
:
couple
et mes
Avec
EnSeul(e)
couple
projets
vos parents en page
En couple Avec
Avec vos8Avecvos vos parents
enfants parents Avec vos enfants Avec vos enfants
si j’ai rédigé cette partie sur une feuille à part, je la joins au formulaire
(ou l’un d’entre eux) (ou
(oul’un l’un
d’entre
(ou l’un
d’entre
eux)
d’entre eux)
eux) (ou l’un d’entre eux)
(ou l’un d’entre eux)

pour un dossier «enfant», j’ai décrit les attentes et besoins de mon enfant dans la vie quotidienne
Autre Autre situation,
situation, préciser :
préciser : Autre situation, préciser :

(ceux des parents?? doivent êtresOù

Où vivez-vous
Où vivez-vous exprimés
vivez-vous ?au volet
Vous êtes F) hébergé(e) au domicile
Vous êtes Vous êtes hébergé(e) au domicile
hébergé(e) au domicile
(pensez à indiquer son nom et son adresse dans
(pensez (pensez
àleindiquer
bloc
à indiquer
A1) : son
son nom et son et
nom adresse
son dans le bloc A1) :dans le bloc A1) :
adresse
VousVous
avez
avez un
un logement
logementindépendant
indépendant
Vous
et avez un logement
et indépendant et
De vos parents De
De vosvos
enfants
De vosparents
parents De vos enfants
De vos enfants
(ou l’un d’entre eux) (ou l’un d’entre eux)
(ou l’un d’entre eux)
mande concerne vousvous
êtesêtes :: propriétaire
propriétaire locataire
vous êtes : locataire
propriétaire locataire
C
(ou l’un d’entre eux)
(ou l’un
(ou l’un
d’entre
d’entre eux)
eux)
Si votre demande concerne Si votre
Vie scolaire
ou la vie Dans Vie
ou
Dans
un
ou soin
ou de
scolaire
unétablissement
de soin (préciser
ou
étudiante
étudiante
établissement médico
(préciser le nom,
étudiante
lele nom,
social
médico
type et lele ou
lieu)
Vie
Dans un scolaire
établissement
social
de soin
type et le
(préciser
lieu)
ou
médico
D’un(e)
pages C
social 9 à 12 D’un
étudiante
la scolarité ou lade
ami(e)
le nom, le type et le lieu)
vie
autre membre
étudiante la scolarité
votre famille la scolarité
D’un(e)D’un(e) ami(e)
ami(e)
Si votre
demande
ou la
de vie
concernedemande con
D’un autre membre
D’un autre membre
de votreou
votreétudiante
famille la vie ét
famille

OBLIGATOIRE quand la personne concernée est ou va êtreD’une famille d’accueil

scolarisée.
D’une familleD’une
d’accueil famille d’accueil

C1 Autre
Situation
Situation scolaire
Autre scolaire
situation, préciser
situation, :
préciserC1: Autre
Situation scolaire
situation, préciser :

Avez-vous
Avez-vous déjà eu
déjà eu ? ? Avez-vous déjà eu
Un accident ? Un
causé paraccident
un tiers UncauséUn accident
accident causé
par parduun
un travail
tiers
tiers Un accident
Un du accident
travail du travail
D Votre
ssionnelle D
ant est actuellement
Un UnVotre
Si l’enfant
autre situation
scolarisé,
autre situation
accident,
accident, préciser Dest-ce
:professionnelle
est actuellement scolarisé,
est-ce
préciser professionnelle
UnVotre
:
Si l’enfant situation
est:actuellement
:autre accident,
pages
scolarisé, 13: à 16
préciser :professionnelle
est-ce
votre projet professionnel votre
votre
Si votre demande concerne
projet professionnel
projet professionnel
votre
SiSi
votrevotre
demandedemande
concerne
Siconcerne
vot

milieu ordinaire En milieu ordinaire En

Suite
Suite à cet à cet accident y a-t-il
accident une demande
y a-t-il Suite
une àmilieu ordinaire
d’indemnisation
cet accident
demande yen
a-t-il
cours
Au uneou
sein demande
de ayant
d’indemnisation abouti
quel(s) d’indemnisation
? en cours en
? cours
Oui
établissement(s)
Au ou
Auseinoude
ayant
ayant
Non abouti
de ?quel(s)
abouti ?Oui ? Oui
Non Non
établissement(s) ?
ssement(s) OBLIGATOIRE ?
sein quel(s)
pour une demande d’orientation professionnelle, de Reconnaissance de la Qualité établissement(s)

D1 deVotre
D1 SiVotre
situation
situation Votre
D1: ÀSiou situation
domicile À domicile
Travailleur
Si oui,oui,
Handicapé
auprès
auprès dede
(RQTH)
quelquel
organisme
d’Allocation
oui, auprès
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domicile
Adulte Handicapé (AAH).
: de quel organisme :

ec accompagnement Avec accompagnement

par un par un Avec accompagnement par un
rvice de soin ou un service Aide financière etAide
de soin ou un établissement médico-social
établissement médico-social financière
ressources et ressources
Aide financière et ressources
service de soin ou un établissement médico-social
mploi depuis Vous
Vousavez
le un emploi
avez :depuis le :
un emploi Vousdepuis
avez
/ un emploi
/ le depuis
: le : //
En temps
temps partagé entre l’établissement partagé entre l’établissement En temps partagé entre l’établissement Document
Document de travail v.0.4 / travail
de / /
v.0.4 /
édico-social et Vous Vous
recevez
le milieu recevez
médico-social lesetaides,
les
ordinaireaides,ressources
le milieu ordinaireet/ou
Vous
ressources
ou prestations
recevez
ou médico-social
domicile
domicilelessuivantes
et/ouaides, ressources
: ordinaire
et le prestations et/ou
ou prestations
suivantes suivantes
: :
E Expression
milieu domicile
e es demandes
adaptée
temps partagé de des
En milieu
entre droits
En
Endemandeset
temps de droits
milieu
ordinaire prestations
lepartagé
Allocation
Allocation aux
aux et prestations
ordinaire
service entre
adultes lehandicapés
adultes service
de de En
En entreprise
En soin milieu
(AAH)
handicapés
En et le ordinaire
adaptée
entreprise
Allocation
soin
temps aux
et
partagé
V Votre
adultes
(AAH) le
entre
otre
emploi
le En
adaptée
handicapés
service
: de
entreprise
Revenu (AAH)
dele adaptée
soin
Votre
solidarité active emploi
emploi
Votre
(RSA) emploi : :de solidarité
Revenu
Revenu active (RSA)active
de solidarité : (RSA) pages 17 à 18
Depuis : et le / / Depuis leDepuis
: / / le : / /
ieu ordinaire milieu ordinaire Temps complet Temps complet Temps
/ En milieu protégé
En milieu
Allocation
Allocation protégé (Établissements
chômage
chômage (Établissements
/ versée par
verséePôlemilieu
En ordinaire
milieu
Allocation
Emploi
par protégé
chômage
Pôle (Établissements
versée
Emploi Allocation
par Pôle de solidarité
Emploi spécifique (ASS)
Allocation
Allocation de solidarité
de spécifique
solidarité (ASS)
spécifique (ASS) complet
et services d’aide
et services d’aide par
par lele
Je remplis
formation supérieure
Dans Dans
lesEncette
les 12
12 partie
formation
mois
mois si jetravail
supérieure
précédant
précédant
travail
sais
votre
et services
– ESAT)
quelle(s)
demande,
Dans Enles
votre
– ESAT) d’aide par le travail – ESAT)
prestation(s)
avez-vous
12 mois
demande,
formation précédant
perçu : avez-vous
supérieure je vaisavez-vous
votre demande, demander.
perçu perçu :
Temps partiel
:
Temps partiel Temps partiel

latives à la E1
vieDemandes
Votre type Un quotidienne
Un
d’emploi relatives à la vie quotidienne
typerevenu
Votrerevenu :d’activité
d’activité
d’emploi
Autre, préciser :
: Votre Un
typerevenu d’activité
d’emploi : Des indemnités
Si temps journalières
partiel, fournir une copie duSiSiDes
Des
temps indemnités
tempspartiel, journalières
indemnités
fournir journalières
une copie
partiel,
Si dutemps
fournir une copie du p
tre, préciser :
ntrat aidé
CDI Un CDIUn
CDDrevenu
revenu CDDissu
issu d’une
Autre, préciser :
activité activité
d’une
Interim
Interim en ESATUn revenu
Contrat
CDI enCDD
aidé issu
ESAT
Contrat ATTENTION
d’uneInterim contrat
activité
aidé enDu : de travail
ESAT
Contrat aidé / Au :
contrat
Du
Du: de:travail
contrat de /contrat
travail
Au : / Au : de

Pension Pension d’invalidité

d’invalidité si je ne renseigne ni la partie B ni la partie E,
: : 1re catégorie 1re VotrePension
catégorie 2ed’invalidité
catégorie : Est-il 12
Est-il3reeecatégorie
catégorie
adapté depuis
à votre 2e catégorie
le : Est-il
handicap /3Est-il
? adapté e /
catégorie
3e adapté
adapté
Oui catégorie depuis
à depuis
à votre le :
handicap
votre ?le/ : Oui /
handicap à/
? /
votre
Oui
ns délivrésVotre par employeur Votre
la commission employeur
Les :
droits et: les prestationsdesdélivrés droits employeur et: dedes
par la commission droits et de l’autonomie des
l’autonomie des personnes personnes
à certaines conditions,
fant est placé Nomen : Autres Nom handicapées
Si l’enfant
internat, est placésont
notamment
: pensions
Autres pensions en
sesde cela MDPH ne pourra pas traiter mon dossier.
soumis
detype
internat, àses
ce
frais
certainesliées
: (pension
type
frais Nom
de conditions,
Autres::deux
séjour
de
des pensions
sont-ils
séjour
(pension
tiers,
notamment
à d’incapacité,
l’âge dedesce type
intégralement liées
etc…)
deux
àtiers,
pris
sont-ils
l’âgedes
: : (pension :d’incapacité,
intégralement
deux tiers, Non,
d’incapacité, etc…) préciser :
etc…) pris Non, préciser : Non, préciser :
Si l’enfant est placé en internat, ses frais de séjour Oui sont-ils intégralement
Non pris Oui ? Non Oui No
ns : en charge
Adresse : Majoration
Adresse Vous avez moins
: par
Majoration en charge
tierce
tierce de 20
l’assurance
personne ans
par
personne : Adresse
l’assurance maladie,
Majoration
:
l’État
maladie,
tierce ou
Allocation
en
l’aidesupplémentaire
personne
charge
socialel’État
par l’assurance
? ou
d’invalidité
Allocation
maladie, l’aide
Allocation
l’État sociale
supplémentaire
ou supplémentaire
l’aide sociale ? d’invalidité
d’invalidité
Oui
e l’enfant handicapé Rente Allocation
(AEEH)Rente d’accident
d’accident d’éducationvoire Non de l’enfant
ou maladie
ou un handicapé
deprofessionnelle
professionnelle
maladie Rente ses (AEEH)
d’accident voire
compléments
ou
Prestation un
maladie de professionnelle
ses compléments
complémentaire de recours
Prestation Prestation
à tierce personne
complémentaire de recours
complémentaire deà tierce
recours personne
à tierce personne
emande concerne
ou
Mention
F Vie de votre
votre aidant la vie
invalidité
F familial
familial
ion du handicap (PCH)
aidant Retraite pages 19
Vie de votre aidant
Retraitepourà 20
familial
Prestation de compensation
pour inaptitude
Carte mobilité inclusion
inaptitude
du handicap (PCH) Quelles
dans la fonction
étudiante dans
- Mention invalidité
Retraite publique
lapour fonction Quellesdans
inaptitude
ou retraite
Si vous
sontlales
publique
anticipée fonction
souhaitez
difficultés
depuisou le :liées
publique Quellesàou
retraite
besoins en tant qu’aidant familial
exprimer
/votre
Quelles
handicap
retraite / sont
anticipée
Sides
sont les
anticipée
besoins
vous
sont
? les
Si
depuis
besoins
souhaitez
difficultés
depuis
vous
difficultés
le :liées àle
exprimer
/votre
: handicap
en tant qu’aidant familial
liées
/ les
dessouhaitez
/?à votre/ handicap
en tant qu
diffic ?

leant n’est Stagiaire

actuellement SiTaux Stagiaire
de
l’enfant la
n’est
pasdeformation
la formation
actuellement scolarisé professionnelle
pas professionnelle
scolarisé Stagiaire de
:d’IPP (Incapacité la formation % professionnelle % %
Si l’enfant:n’est actuellement
esoin d’accompagnementTaux d’IPP d’IPP
(le
ou (Incapacité
cas (Incapacité
échéant
besoin avec Permanente
Permanente
mention Partielle)
d’accompagnement
besoin Taux
: Partielle)
d’accompagnement ou: besoin
Permanente Partielle) :
d’accompagnement
cécité) ou oupriorité
priorité
pas scolarisécécité) :
Mention
est Stationnement
trop jeune Rémunéré Carte
IlRémunéréSI SOUHAITÉ
est:trop mobilité
:
jeune inclusion
Oui Oui - Mention
Non Non Stationnement
Rémunéré : Oui Il est Non sans solution d’accueil en établissement Il est sans solution d’accueil en étab
Il est sans solution d’accueil en établissement
atif. Il s’adresse Ce feuillet est facultatif. à Ill’aidant s’adresse à l’aidant familial familialde la personne en situation
Ce feuillet est facultatif. Ilscolaire,
s’adresse à l’aidant
Ilsde familial de de la
handicap.
la personne
personne en situation de handicap. en situation
Il est trop jeune universitaire ou médico-social scolaire, universitaire
urance vieillesse des
Précisersi des proches
parents
Affiliation
Préciser
le nom le gratuite
nom m’aident,
àaul’assurance
foyer ilsvieillesse
peuvent (AVPF)
Préciser des le remplir
parents
nom au foyer cette (AVPF)partie. doivent décrire leurs
scolaire, universitaire besoins d’aidants et ou
ou médico-social
médico-soc
st
r de
accueil une
quand personne
sera-t-ilL’aidant
À
en partir familial,
de quand
scolarisé c’est de
sera-t-il
établissement
Justificatif
Justificatif une
: : d’attribution
personne
scolarisé
?
d’attributionl’entourage
L’aidant
?
d’une de
pensionl’entourage
familial, c’est
Justificatif
d’uned’invalidité qui
une aide
Préciser
d’attribution
:pension
:la
personne personne
d’une dequi en
l’entourage situation
? pension d’invalidité Préciser
d’invalidité aide
Préciserqui deaidehandicap la
la: personne
: personne
en situation de handicap en situa
sieurs
s :ou
pas
de
aidants
médico-social
ceux
l’organisme de
au quotidien.
Vous
la
Copie
personne
de l’organisme
familiaux
avezSi plusieurs
Copie plus
dede dedécision
la
en
aidants
20 ans
la
situation
:de
décision
À partir
familiaux
aurente
quotidien.
de
de
de l’organisme
d’accident
quand
desouhaitent
Copie
handicap
souhaitent
Si du
rente
sera-t-il
plusieurs
detravail
scolarisé
exprimer
ouaidants
lad’accident
décision maladie leurs
de rente familiaux besoins,
professionnelle
d’accident
du duexprimer
souhaitent
travail remplissez
travail
ou maladieexprimer
ou maladieune leurs besoins, leurs
professionnelle
professionnelle remplissez une besoins, re
si je Travailleur
suis parent d’unpouvez enfant en situation decompléter
handicap, je remplis cette partie pour évoquer mes propres
on
ue
Vous
ndicapés
Mois
tre, de
le préciser
Travailleur
pouvez
(AAH).
Mois Dans
:besoins
handicap
4
feuille
Pension
personne
droit à la reconnaissance
pourindépendant.
Allocation
Pension
Autre,
La
en
ce
de
indépendant.
expliquer
chacun.
de
loi préciser
prévoit
aux
et
de
cas,
Mois Vous
adultes
retraite
situation
queretraite
: lala de
MDPH
4
vous
Régime

handicap
qualité
Régime
handicapés
compléter
: Travailleur
expliquer
feuille
personne
évalue le droitde
pour
(AAH).
à laPension
et vous
: indépendant.
à
pouvez
en
à
chacun.
Dans la la
MDPH
de retraite
pouvez
situation
reconnaissance
travailleur
Vous
également
ce
Vous
cas,
de laêtes
exprimer
de
Régime :
MDPH
l’aide
pouvez
handicap
qualité handicapé
que
retraité(e)
vos
de travailleur
vous
expliquer
également
depuis
et
la
exprimer
attentes
vous
apportez
Vous
handicapé
la
et
à la
partie
partie
le : (RQTH)
vos
pouvez
(RQTH)
MDPH
êtes
Vous
l’aide
actuellement
D.
/ et àêtes
besoins.
l’aide
D.
retraité(e)
exprimer
retraité(e)
/et
l’orientation
vos
à
que la
vous
depuis
vos
attentes
que
apportez
depuis
à l’orientation le :
et vos
le/ :
vous
actuellement
attentes
besoins.
/ /
à la apportez
/
et vos b
ande d’AAH est formulée. (Sous professionnellecertaines
lorsqu’une demande d’AAH Autre,
conditions, préciser
est formulée. (Sous le : certaines
droit conditions,
à le l’AAH
droit à l’AAHpeut peut être ouvertêtre avantouvert
l’âge de avant l’âge de
Vous Vous
êtes
20 ans.)
êtes bénéficiaire
bénéficiaire de l’ASPA de l’ASPA
Vous
(Allocation êtes bénéficiaire
de Solidarité pour lesde
(Allocation l’ASPA
Personnes
de Solidarité
Agées)
(Allocation de pour Solidarité lespourPersonnes
les Personnes Agées) Agées)
lissement(s) ?
es
F1 Situation et
n et besoins
ompagnement de besoins
VousVous
F1 de
Vous bénéficiez
Vous
MDPH
l’aidant
l’aidant
Situation
Vous Vous
avez
êtes
de l’Aude
avez demandé
etfamilial
besoins
ou
bénéficiez
demandé
Complément de ressources
familial
de l’aidant
avez familial
ou avez bénéficié
êtes bénéficiaire
bénéficiaire
une pension
bénéficié
de l’APA
unede
Vous
d’un
de
pension
Vous
retraite
bénéficiez
d’un
accompagnement
l’APA
Vous
(Allocation
avez demandé de retraite
ou avez
pour
accompagnement
êtes(Allocation
bénéficiaire
Personnalisée
pour
une pension de retraite
bénéficié
conserver
d’Autonomie)
d’un
dePersonnalisée
l’APA accompagnement
votre emploi conserver
pour
:
(Allocation Personnalisée
d’Autonomie)
pour conserver votrevotre
conserver
d’Autonomie)
emploi : emploi : votre e

18 rue du Moulin de la Seigne 11855 Carcassonne cedex 9

ssement ou service médico-social
Orientation vers un établissement (ESMS)
ou service médico-social
pour (ESMS)
adultes pour adultes
s êtes Parétudiant Par le
ouun Si envous
service êtes
ParService étudiant
apprentissage
un service
dede ou
santésantéen apprentissage
au au
travailtravail
Siau
: un
Par Parservice
:
vousmédico-social
êtes
le Service de
étudiant(SAMETH)
d’appui
d’appui
Nom
santé
ou en
Par aude aule maintien
Service
l’établissement
travail
apprentissage
dans
Par : le
: handicapés
l’emploi
Service
d’appui Nom des
d’appui
travailleurs
auaude maintien
maintien
au dans l’emploi
l’établissement dans des
maintien
travailleurs
l’emploi des : travailleurs
Nom de l’établissement :
: ou handicapés
nt
d’études
service médico-social
: TypeNom
Maintien en établissement
de l’aidant
d’études :
(ESMS)
: ou service Nomhandicapés
(SAMETH)
titre
de l’aidant de : (ESMS) handicapés
l’amendement
au titre de l’amendement (SAMETH) (SAMETH)
Creton Creton
Nom Nom
: : TypeNom d’études: Prénom:
: renouvellement Date de Prénom: Prénom: 5/20 Date de Date
5/20 de 5/20
pour
du tierce personne
médecin Fiche Allocation
(ACTP)Fiche compensatrice
d’aptitude
d’aptitude (en
ou pourcas tierce
d’inaptitude
ou de personne
du
d’inaptitude demédecin
Fiche (ACTP)
d’aptitude
desanté (enou
santé
du cas
au de renouvellement
d’inaptitude
travail
médecin ou dernière
du demédecin
fiche
santéouou
dedevisite
de révision)
santé
au de
au médicale
au révision)
travail
/travail ou dernière
travail
ou dernière
: Prénom de l’aidant : Prénom de l’aidant : naissance : / naissance :fiche de visite
/ médicale
fiche
naissance / de visite
ou médicale
: de
Rue : (ende Rue : de révision)
Accueil physique du lundi au vendredi : 9h - 12h et 13h30 - 17h
u pourtravail.
frais professionnels auprèsAllocation auprès
du dumédecin
compensatrice
(ACFP) médecin pour de santé
(en de
frais au travail.
santé auprèsau
professionnels
cas dedu(ACFP)médecin
travail.
renouvellementcassanté au travail.
de renouvellement ou de ou
révision)
Rue :
: Adresse de l’aidant : Adresse de l’aidant :
ion du
me(s)
ur handicap
obtenu(s)
votre :(PCH) Prestation
Diplôme(s) de compensation
obtenu(s) : du handicap (PCH)
/ Des aménagements Des poste
aménagements ont
ont été
été réalisés Des
réalisés aménagements
sur votre de postesur de ont
votre
: travail. étéPréciser
réalisés
travail.
poste sur votre
lesquels de : poste de travail. Préciser
travail. Préciser lesquels
Préciser :
lesquels : les
Accueil téléphonique 0 800 777 732
/ Diplôme(s) obtenu(s)
Mention invalidité Carte mobilité inclusion - Mention invalidité Ville : (gratuitVille depuis Ville :
:un fixe ou un portable)
aesoin d’accompagnement (le ou casNom
échéantde avec
besoin la mention d’accompagnement
besoin d’accompagnement Nom de la
ou besoin d’accompagnement
cécité) cécité) ououpriorité priorité
:Mention Stationnement du lundi aupersonne jeudi : 8h30
aidée
Carte préparé(s)
mobilité :inclusion - 12h30 etpersonne
- Mention Stationnement
13h30 aidée - 17h30
:
me(s) préparé(s) : Diplôme(s) :
le vendrediAffiliation
urance vieillesse des parents
: 8h30gratuite - 12h30 àau
et
l’assurance
foyer
13h30
Diplôme(s)
vieillesse
- 17h
(AVPF)
préparé(s) :
des parents au foyer (AVPF)
Fax 04.68.77.23.39
Depuis le : / / Depuis le : / /
sonne Depuis le : / /
rrêten de situation Votre lienVous
travail avec la depersonne
Vousêtes handicap
en situation
actuellement
êtes actuellement Votre delien
en handicap
avec
depuis
arrêt la
en
de travail: personne
Vous arrêt
êtes : actuellement
depuis enlede situation
: travaildearrêt
en /handicapdepuis
de / : le
travail depuisle le :: : / // / /

rsonne en situation
Vivez-vous avec la personne
de en handicap
situation de handicap
Vivez-vous Non
avec la: personne Oui, depuis
: en situation Non
le
de handicap : / Non / Oui, depuis Oui,
le /depuis / le
ères Arrêt
Arrêt suite àjournalières Arrêt
un accident du travail Arrêt
ou une suite
suite
suiteà un
à accident
un accident du travail ou une
du
à travail
unou une acc
/ Arrêt maladie avec
Arrêt maladie avec indemnités
indemnités
/ Arrêtjournalières
maladie avec indemnités
journalières
latives à la E2
nt en
om :
Oui
emploi vie
: Demandes
scolaire
Êtes-vous
Nom :relatives à la vie scolaire
Oui
actuellement en Non
emploi : Oui
Êtes-vousNon Non
actuellement enmaladie
emploi
Prénom:
maladie
Réduction professionnelle
: d’activité
personne aidée
Oui liéeRéduction
à la
Non prise en
Prénom:9/20
personne
maladie
maladie
charge
Réduction professionnelle
deprofessionnelle
la
d’activité
personne aidée aidée
profession
d’activité
liée à la prise en charge de la liée à la prise
 PIECES OBLIGATOIRES POUR UN DOSSIER COMPLET
N°15692*01

DEMANDE À LA MDPH
►► formulaire de demande CERFA 15692*01
Article R 146-26 du code de l’action sociale et des familles
La MDPH, c’est la Maison départementale des personnes handicapées.
Elle étudie votre situation pour répondre aux besoins liés à votre handicap.
Ce formulaire se déploiera progressivement sur le territoire national entre le 1er septembre 2017 et le 1er mai 2019.
À cette date, il se substituera définitivement au formulaire Cerfa 13788*01 .

À qui s’adresse ce formulaire ?

Ce formulaire s’adresse à la personne présentant un handicap.
Si la personne concernée a moins de 18 ans, ses parents sont invités à répondre pour elle.
Si la personne de plus de 18 ans a une mesure de protection, son tuteur répond avec elle ou son
curateur l’accompagne dans sa demande.

►► certificat médical CERFA 15695*01 daté de moins de 6 mois, signé et tamponné par Pour obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, vous pouvez vous adresser à l’accueil de la MDPH.

Vous allez expliquer à la MDPH votre situation, vos besoins, vos projets et vos attentes.

un médecin En fonction des conditions prévues par la réglementation, vous pourrez peut-être
bénéficier des droits suivants :

Certificat médical
Allocation d’éducation de l’enfant handicapé
(AEEH) voire un de ses compléments
Renouvellement d’allocation compensatrice
(ACTP ou ACFP)
A joindre à une demande à la Maison Départementale
Allocation aux adultes handicapés (AAH) Projet personnalisé de scolarisation –
des voire
Personnes Handicapées (MDPH)
un de ses compléments parcours et aides à la scolarisation
15695*01

Articles R.146-26 et D.245-25 du code de l’action sociale et des familles. Ce certificat est un document obligatoire et essentiel
Carte mobilité
pour permettre inclusion
à la MDPH (anciennes
d’orienter cartes d’invalidité,
et d’attribuer Orientation
allocations et prestations professionnelle
à la personne en situationet/ou formation
de handicap.
Il peutde priorité
être et de stationnement
téléchargé et complétépour
souspersonnes handicapées)
forme papier professionnelle
ou rempli en ligne avant d’être imprimé.

A l’attention du médecin
Orientation vers un établissement ou service
médico-social (ESMS) enfants/adultes
Reconnaissance de la qualité de travailleur
handicapé (RQTH)
Ce certificat
Prestation médical, et lesdu
de compensation éventuels
handicapdocuments complémentaires,
Affiliationsont à remettre
gratuite à l’assurance* vieillesse deshandicap,
« Constitue un

et en cas d’atteinte auditive

à votre patient, pour qu’il les joigne, sous pli confidentiel, à son dossier
au de demande

Volet 1
15695*01
(PCH) parents foyer (AVPF) au sens de la présente
à la MDPH. loi, toute limitation
d’activité ou restriction

Compte rendu type pour un bilan auditif à joindre au certificat QueIlrecueillir

dois-je remplir
des informations ? cliniques concernant le handicap* de
est destiné à l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation de la MDPH qui a besoin de
sur les éléments
votre patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel.
de participation à la vie
en société subie dans son
environnement par une
médical destiné à la Maison départementale des personnes handicapées Nous vous recommandons de conserver une copie du présent formulaire de personne en raison d’une
Remplissez tout le formulaire
altération substantielle,
C’est ma première
certificat demande
médical. Les à la MDPH
professionnels de la MDPH restent à votre disposition.
pour exprimer l’ensemble
durable ou définitive
Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................... Prénom : ..................................................................................................................................................................................................................... d’une avez
de vos besoins. Vous ou plusieurs
Depuis votreMa précédent
situation certificat
médicale, administrative, familiale ou mon
médical :
en cas d’atteinte visuelle
fonctions
aussi la possibilité physiques,
de préciser
Date de naissance : ..................../..................../........................................ Date du bilan : ..................../..................../....................................... projet a changé sensorielles,

Volet 2
15695*01
L’état de santé (diagnostic, signes cliniques) de votre patient a-t-il changé ? Ouiles droits
Nonet prestations
mentales,que
cognitives
Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une vous souhaitez demander en d’un
ou psychiques,
1 – Description de la déficience auditive révision de
Les retentissements mes droitsou relationnels dans les différents
fonctionnels remplissant la partie E
polyhandicap ou
domaines de la vie de votre patient (mobilité, communication, cognition, d’un trouble de santé
Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique
La déficience auditive est-elle congénitale ?
Oui Non à joindre au certificat entretien personnel, vie quotidienne et domestique, vie sociale et
Oui Non invalidant ».
médical destiné à la Maison départementale
- Âge des personnes
appareillagehandicapées
Sinon, à quel âge est elle apparue ? - Âge au diagnostic :
au premier : familiale, Je
scolarité et emploi)
souhaite ont-ils changéde
le renouvellement ? mes droits à l’identique car Remplissez les parties
(Article L.A144
et du
E.code
j’estime que ma situation n’a pas changé Vous avez aussi la de possibilité dedes
l’action sociale et
familles, introduit par la Loi
La déficience auditive est–elle syndromique ? Oui Non La prise en charge thérapeutique de votre patient (médicamenteuse, y remplir tout le formulaire
n°2005-102 du 11 février
Nom : ..................................................................................................................................................... Prénom : ................................................................................................................................... Âge : ......................................................................................................................................... compris ses conséquences ; médicales ou paramédicales ; appareillages) Oui Non 2005)
Si oui, quelles sont les déficiences associées ?
a-t-elle été modifiée ?
-Diagnostic principal
Degré de surdité : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(sans correction) selon les critères de classification du BIAP : Votre aidant familial (la personne qui s’occupe de vous au Votre aidant familial peut
(audiogramme tonal et vocal à compléter au verso) quotidien)
Si vous avez répondu souhaite exprimer
oui à au moins saces
une de situation et ses besoins
trois questions remplirdu
veuillez remplir la totalité la certificat
partie F médical.

►► copie lisible recto-verso du justificatif d’identité de la personne concernée :

Pathologies associées : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dans le cas contraire vous pouvez remplir le certificat médical simplifié ci-dessous :
OD : Normal Léger Moyen Sévère Profond
L’acuité visuelle de loin doit être mesurée avec la meilleure correction optique tolérée (en dehors de tout système optique grossissant)

Vous avez déjà un dossier à la MDPH ?

et transposée en système Date :
OG : décimal. NormalL’acuité Léger visuelle de Moyen lecture doitSévère être mesurée Profond avec l’addition liée à l’âge et en lecture fluide. Je soussigné Docteur .................................................................................................................................................................................................................................

toute pièce en cours de validité justifiant de l’identité de la personne, comportant une photo et délivrée par une administration
certifie qu’il n’y a aucun changement dans la situation
Contexte évolutif : amélioration stabilité aggravation non définie
Acuité visuelle avec correction : Œil droit Œil gauche de M. ou Mme .......................................................................................................................................................................................................................................................... Signature :
Si amélioration possible : Dans quel délai ? Comment ? depuis mon
Oui précédent
Danscertificat.
française = carte d’identité, passeport, permis de conduire, carte deAséjour ou de résident en cours de validité, autorisation
- de loin (équivalent échelle de Monoyer) quel département : N° de dossier :
- Signes associés :
Nom : Prénom: 1/20

acouphènes,
Remarque préciser fréquence
: les éléments et intensité
suivants sont :
particulièrement l’attention du patient
- de lecture (équivalent échelle de Parinaud à 40 cm)
importants à renseigner dans la mesure où ils apportent des

provisoire de séjour égale ou supérieure à 3 mois ou livret de libre circulation.

éléments complémentaires sur l’importance de l’atteinte visuelle.
vertiges, préciser fréquence et intensité :
Le champ visuel binoculaire est-il normal ? Oui Non (compléter le tracé au verso)
Merci d’aider votre médecin en remplissant les éléments ci-dessous :

pour un enfant : carte d’identité ou acte de naissance + copie du justificatif d’identité des parents ou du
hyperacousie, préciser fréquence et intensité : Nom de naissance : Nom d’usage :
La vision des couleurs est-elle normale ? Oui Non (préciser)
- Appareillage auditif : OD : Oui Non Date de l’appareillage actuel : ..................../..................../....................................... Prénom : Date de naissance :

(ou des) représentant(s) légal(aux)

La sensibilité aux faibles contrastes est-elle normale ? Oui Non (préciser)
OG : Oui Non Adresse :
Autres signesSi cliniques : (préciser)préciser le(s) côté(s) :
Implant cochléaire, OD OG Date(s) d’implantation : ..................../..................../.......................................
• Nystagmus Oui Non • Cécité nocturne Oui Non N° d’immatriculation N° de dossier
sécurité sociale : auprès de la MDPH :
• Diplopie
2 Oui
– Modes de communication Non
utilisés • Présence
(au quotidien) d’hallucinose
; plusieurs Oui
réponses possibles Non
Quels sont les principaux besoins et attentes exprimés dans votre demande à la MDPH ?
• Photophobie Oui Non
Oral LPC LSF LSF Tactile Français Signé Écrit Écriture furtive ou fictive
Évolution prévisible des
Pictogrammes troubles
Autre, :
préciser : amélioration stabilité aggravationAucune communication
non définie codée

Nécessité d’un recours

Si amélioration à unedélai
: Dans quel aide?humaine (interprète, interface ou codeur
Comment ? LPC…) Oui Non
Préciser le type d’aide :
Retentissement
Communication fonctionnel
orale possible audes troubles
téléphone visuels
sans sur la: vie personnelle,
appareillage Oui Non
ou
sociale et/ou professionnelle :
ou ou et pour
A joindre undocument
à ce enfant
questionnaire pratique
avec appareillage (conventionnel ou implant) : Oui Non
Si des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ont été réalisés,
• Difficultés dans : (cocher si nécessaire le besoin de tierce personne) le mentionner dans ce formulaire aux rubriques concernées, et joindre les comptes-rendus et documents
3 – -Retentissement
La lecture et l’écriture ?
fonctionnel Oui et professionnelle
des troubles auditifs sur la vie personnelle, sociale Non tierce personne les plus significatifs. Ces documents sont à joindre par le médecin et/ou le patient.
- La reconnaissance des visages à 1 m ? Oui Non tierce personne
- Les gestes de la vie quotidienne ? (ex : préparation et prise des repas…) Oui Non tierce personne
À ................................................................................................................ le ............................................................................................. Cachet
- Utilisation du téléphone et appareils de communication ? Oui Non tierce personne
Signature
- Adresse : gestuelle ? (ex : tendance à casser, verser à côté, renverser, se cogner) Oui Non tierce personne

►► copie lisible d’un justificatif de domicile de la personne concernée de plus de

- Les déplacements intérieurs ? Oui Non tierce personne
- Les déplacements extérieurs ? Oui Non tierce personne

• Nécessité d’aides techniques spécialisées ? (optique, canne blanche, autres…) Oui Non

3 mois avec le nom et l’adresse : factures (fournisseur d’électricité ou de gaz, téléphone, assurance habitation
Préciser :

• Incompréhension des difficultés visuelles par les tiers ? Oui Non

ou véhicule), avis de taxe d’habitation ou foncière, avis d’imposition sur les revenus, domiciliation par un CCAS ou CIAS, et
• Autres difficultés :

attestation d’hébergement sur papier libre accompagnée de la copie recto-verso de la carte d’identité de l’hébergeur.
À ................................................................................................................ le ............................................................................................. Cachet

pour un enfant : le justificatif de domicile du titutaire de l’autorité parentale.

Signature :

ou

En complément suivant la situation :

►► copie de l’extrait de jugement pour :
• une personne majeure bénéficiant d’une mesure de protection juridique (tutelle ou curatelle)
• un jeune mineur ayant un jugement de placement, de délégation d’autorité parentale ou de tutelle
• un enfant mineur dont les parents sont séparés ou divorcés, précisant le détenteur de l’autorité parentale si elle n’est pas
conjointe

►► des devis de prothèses auditives, bilans et compte-rendus médicaux, bilan et devis d’ergothérapeute, jugement de di-
vorce, etc...

IMPORTANT
ne pas joindre de photo - ne pas agrafer - document lisible - format A4