AUTORISATION DE TRAVAIL N°…

Établissement : ………………………………………………………………………………………………………

Le Chargé de Travaux, M…………………………………………………………………………………………

Autorise M…………………………………………………………………………………………………………………

□ Exécutant électricien □ Surveillant de sécurité électrique

A intervenir sur l’ouvrage : ……………………………………………………………………………………

Pour effectuer les travaux suivants : ……………………………………………………………………

SITUATION ACTUELLE DE L’EQUIPEMENT :

□ en production □ sous tension □ non consigné
□ à l’arrêt □ hors tension □ consigné totalement
□ consigné partiellement
Observations :

EQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE NECESSAIRE :

□ vêtements de protection □ chaussures de sécurité
□ casque isolant et antichoc □ écran facial □ gants isolants

MATERIEL DE SECURITE NECESSAIRE :

□ poteaux et banderoles de balisage □ outils isolants
□ pancarte, macaron de signalisation □ cadenas
□ tapis isolant □ vérificateur d’absence de tension
□ nappe(s) isolante(s)

VALIDATION DE L’AUTORISATION
CHARGE DE TRAVAUX EXECUTANT

Date : Heure : Date : Heure :

Signature : Signature :

ATTESTATION DE FIN DE TRAVAUX

EXECUTANT CHARGE DE TRAVAUX

Date : Heure : Date : Heure :

Signature : Signature :