Fiche de collecte des données

Evaluation de l’état nutritionnel des enfants de moins de 5 ans référés

à l’unité nutritionnelle thérapeutique intensive du centre hospitalier de
HGR/IME KIMPESE 2020- 2021

1.Caracteristique socio démographiques

N Questions Modalités de réponses code

01 Age ………………………………………… mois … /……/
02 Sexe 1.Masculin
2.Feminin /……/
03 Commune
De résidence …………………………………………………………….. /…./…../
04 Etat civile 1.Mariée 3. Veuve
de la mère 2. Divorcée 4. Célibataire /……./
05 Niveau d’instruction 1.Primaire complet
de la mère 2.Primaire incomplet
3.Secondaire incomplet /……../
4.Secondairecomplet
5.Superieur/Universitaire
6.Aucun
06 Profession 1.Employé(e)de L’état
Des parents 2.Paysan
3.Enseignant
4.Etudiant(e) /………./
5.Pretre/Pasteur
6.Menagere
7.Autre ………….
07 Date de naissance ……………../………………./………………………. /………../
de l’enfant
08 L’issue 1. sorti vivant 2. décédé
3. Perdu de vu 4. Abandon
5. transfert
09 Date d’admission ……………/……………../………………………… /………./
2. Valeurs des indices anthropométriques de l’enfant concerné
1 A l’admission et à la sortie

Questions Modalités de réponses code

01 A l’admission A la sortie
/……./
Poids
…………………gr ou kg …………………..gr ou kg
02 A l’admission A la sortie
Tailles /……./

…………………… cm ………………………..cm
03 Poids/ A l’admission A la sortie
Tailles /……./

……………………………% ….… ……………………%

04 PB A l’admission A la sortie
/……./

………………………… cm ……………………………cm
3. Evolution

N Questions Modalités de réponses code

01 Qualités du OUI NON
Traitement 1.F75 /……./
Reçu
2.F100  
3. Resomal

4. Déparasitage
6. ATB

7. Transfusion

8. ATFE

9. Supplément martial

10.Autre
02 Date de …………………../…………………………………/……………….. /……../
Sortie
03 Motif de 1.Transfere
De sortie 2.Guerison sans séquelle
3.Guerison avec séquelle /..……/
4.Decede
04 Durée de
Traitement ……………………………………………………………………………..