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FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE D’ETUDE

A- INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM:
PRENOM:
Né(e)le: / / à Pays:____________________________
Adresse: PHOTO
(Obligatoire)
Ville: Code postal:
Téléphone :() Fax :()
Portable:
Courriel:

(très important)

B- INFORMATIONS SUR LA SCOLARITE DU CANDIDAT (POST- SECONDAIRE)

1- INSTITUTION:
Ville: Pays:
De: à Diplômes/Certificats obtenus:

2- INSTITUTION:
Ville: Pays:
De: à Diplômes/Certificats obtenus:

3- INSTITUTION:
Ville: Pays:
De: à Diplômes/Certificats obtenus:

C-SITUATION ACTUELLE Fonction (cochez une case):

Enseignant Discipline:
Etudiant Discipline:
Autre Fonction:
Année d’études :BAC+ (au moment du dépôt du dossier de bourse)
Diplôme le plus élevé:
Eventuellement, diplôme préparé:

D- SEJOUR AUX ETATS-UNIS

Avez-vous déjà bénéficié d’une bourse du gouvernement Américain ? Oui Non

Si OUI, précisez: lieu date durée
Université d’accueil aux Etats-Unis :
Durée
demandée(correspondant aux durées indiquées dans les fiches détaillées):
 A- VEUILLEZ REPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU NON

Avez-vous déjà souffert d’une maladie grave, de troubles physiques ou mentaux ? OUI NON

Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d’un crime ou d’un délit ? OUI NON

Vous êtes-vous déjà vu refusé un visa d’immigrant ou de visiteur ou d’autre pays ? OUI NON

B- INDIQUEZ LE CYCLE D’ETUDES DANS LEQUEL VOUS DESIREZ SUIVRE UNE FORMATION

Licence (1ercycle) Master ou DESS (2ecycle) Diplôme de doctorat (3ème Cycle)

Domaine:

C- CONDITIONS SPECIFIQUES D’OCTROI DES BOURSES D’ETUDES EMPLOIS ETRANGERES

Pièces à joindre (copie scannée) :

Votre dossier de candidature doit être composé comme suit :

a) - Notre fiche d'inscription de candidature de bourse - dûment complété et signé ;
b) - Extrait d'acte de naissance ou attestation du lieu et de la date de naissance ;
c)- Une copie des diplômes obtenus ;
d)- Une copie du passeport ou carte d'identité.

Le/La soussigné(e)

La personne soussignée atteste que toutes les déclarations qui précèdent sont complètes et conformes à la vérité.

Je m’engage, si la bourse m’est attribuée, à suivre la formation prévue aux Etats-Unis dans la totalité de sa durée
et à me conformer à toutes les conditions réglementaires relatives aux bourses du Gouvernement Américain,
précisées notamment dans les documents qui m’ont été remis avant mon départ ou à mon arrivée aux Etats-Unis.

Date: / / /

Signature du postulant précédée de la mention manuscrite

« Lu et approuvé »