MÉTHODE
La cartographie des risques,
un outil de management des risques
en établissement de santé
M. Moulaire
Centre Hospitalier – Aubenas
I Marc Moulaire – Ingénieur sécurité – Gestionnaire des risques – Centre Hospitalier d’Aubenas – 07200 Aubenas
E-mail : marc.moulaire@ch-aubenas.fr
L a cartographie est un mode de représentation et
de hiérarchisation des risques d’une organisation
(1). C’est une composante essentielle du processus
de gestion des risques (2). Son objectif est de dispo-
ser d’un état des lieux global des vulnérabilités pour
l’ensemble des champs d’activité (3). La cartographie
des risques serait actuellement utilisée par 60 % des
grandes entreprises comme outil de gouvernance (4).
Dans une étude commandée par la Direction de l’hos-
pitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) pour
établir un modèle de gestion des risques en établis-
sement de santé, un cabinet de consultants a préco-
nisé une étude prédictive des risques sur la base de
l’analyse des processus, complétée d’une identifica-
Résumé
La cartographie des risques est la représentation graphique des
risques d’une organisation. Les grandes entreprises l’utilisent cou-
ramment alors que le monde de la santé en fait un usage encore
limité. Or la cartographie procure les informations de base néces-
saires à la gestion des risques. Après un recensement général des
risques, ceux-ci sont évalués, hiérarchisés et représentés graphi-
quement en cartes. Trois questions se posent pour la mise en
œuvre en milieu hospitalier : quels risques choisir, quelles carac-
téristiques retenir, quelle représentation adopter ? Au centre hos-
pitalier d’Aubenas, cette démarche a dans un premier temps été
appliquée aux risques professionnels puis étendue à la globalité
des risques de l’établissement. Au total, dix-sept familles de ris-
ques ont été identifiées. Les critères de gravité et de fréquence
d’occurrence ont été retenus, complétés par un critère de sécu-
rité qui mesure l’efficacité dans la maîtrise du risque. Pour chaque
risque, la différence entre la criticité (fréquence x gravité) et la
sécurité (ou niveau de maîtrise) alerte sur des vulnérabilités plus
ou moins marquées. Ces différents éléments fournissent des pis-
tes pour prioriser des actions d’amélioration dans le cadre d’un
programme global.
Mots-clés : Gestion du Risque – Hôpital – Méthode.
RISQUES & QUALITÉ • 2007 - VOLUME IV - N°4
221
tion des dangers potentiels sur les données rétrospec-
tives fournies d’une part par le signalement interne
des événements indésirables, et d’autre part par les
données mises à disposition par les Agences ou orga-
nismes externes (Centre de coordination de la lutte
contre les infections nosocomiales (CCLIN), Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS), assureurs, etc.) (5).
La démarche de cartographie est primordiale car elle
suscite le recensement général des risques, leur éva-
luation et leur hiérarchisation. Elle offre des repré-
sentations simples et didactiques, donnant une vision
d’ensemble aux décideurs pour orienter leurs choix
stratégiques d’action. Les cartes sont ensuite utilisées
Abstract
Risk mapping: a risk management tool in hospitals
Risk mapping is a graphical representation of the risks of an organi-
zation. Big companies commonly use it whereas the healthcare world
uses it in a restricted way. The mapping provides basic information
that is necessary for risk management. After a global risk inventory,
the risks are assessed, prioritized and graphically represented in the
form of maps. Three issues arise for the implementation in hospitals:
which risks should be chosen, which characteristics should be retai-
ned, which representation should be adopted? In the Aubenas hos-
pital, France, this procedure was firstly applied to professional risks
and then spread to all of the hospital’s risks. In total, 17 risk families
were identified. The severity and occurrence frequency criteria were
retained, completed by a safety criterion that measures the risk control
effectiveness. For each risk, the difference between the criticality (fre-
quency x severity) and the safety (or control level) provides informa-
tion about more or less pronounced vulnerabilities. These various
elements provide directions for prioritizing improvement actions in
the framework of a global programme.
Key-words: Risk Management – Hospitals – Methods.
222 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
pour suivre l’efficacité des stratégies mises en œuvre
et forment enfin un outil très pertinent de communi-
cation sur l’état des lieux.
La notion de cartographie de risques est cependant
absente des principes méthodologiques de la gestion
des risques publiés par l’Anaes en 2003 (6), ainsi que
des recommandations de la DHOS de 2004 (7). De
même, on relève cette absence dans le manuel d’ac-
créditation V2 (8) et dans son guide d’aide à la cota-
tion (9), bien que l’identification a priori des risques
soit abordée au critère 14b, en citant l’inventaire des
risques professionnels du document unique, et au cri-
tère 45a.
Après présentation de la méthode, son utilisation au
centre hospitalier d’Aubenas est présentée.
Méthode de production
de la cartographie
Première étape opérationnelle :
recenser les risques et les classer
Dans l’entreprise, l’objectif principal de la gestion des
risques est d’assurer la continuité et l’écoulement de
la production. L’analyse porte sur les risques d’image,
les risques liés aux relations humaines et sociales, les
risques aux personnes, aux biens, à l’environnement,
les risques d’atteinte à l’intégrité des informations et
aux pratiques de l’entreprise, les risques techniques
empêchant la production, et enfin les risques finan-
ciers (2).
Typologies des risques
Les classifications de risques, ou typologies, sont soit
bâties sur les causes : naturelles, humaines, techni-
ques, économiques, environnementales, soit bâties
sur les conséquences : pertes d’exploitation, attein-
tes aux personnes, dommages aux biens, perte d’in-
formations, engagement de responsabilité, sanctions
légales et pertes d’image (2).
S’ouvre alors un vaste débat sur la typologie des ris-
ques hospitaliers. On peut facilement identifier les
grandes catégories : risques pour les personnes (en
dissociant les patients ou les personnes hébergées, le
personnel, les visiteurs, les intervenants extérieurs),
risques pour les biens, risques pour l’environnement,
risques socio-économiques. Par contre, la recherche
du détail expose au risque d’oubli ou au contraire de
redondance. On trouve dans la littérature plusieurs
exemples :
• les recommandations de l’Anaes sur la gestion des
risques (6) différencient les risques spécifiques aux
activités médicales et de soins (risques iatrogènes,
nosocomiaux et organisationnels), les risques techni-
ques et logistiques (incendie, pollution, rupture d’ap-
provisionnement, panne notamment informatique),
les risques sociaux (grève, départ de personne-clé,
accident du travail, fraude et faute, risque d’image) ;
• les recommandations de la DHOS (7) distinguent les
risques liés à la prise en charge du patient (iatrogénie,
infections nosocomiales, coordination, identification,
information) et les risques de la vie hospitalière (pro-
fessionnels, sociaux, alimentaires, transports, tech-
nique, environnement, système d’information, mal-
veillance, risques financiers) ;
• le guide WEKA sur la gestion des risques (3) pro-
pose huit classes pour la cartographie des risques :
santé/sécurité du patient, santé/sécurité du personnel,
biens/environnement, social/managérial, données/
informations/savoir-faire, responsabilité, réputation,
et finance/comptabilité ;
• la SHAM, principal assureur des établissements de
santé en responsabilité civile, classe les risques en trois
familles : dispositifs médicaux et produits de santé, vie
hospitalière, et causes médicales (10) ;
• le ministère de la santé a recensé les textes régle-
mentaires relatifs à la sécurité sanitaire dans les éta-
blissements de santé (11) selon sept chapitres pouvant
servir de trame : sécurité d’utilisation des produits de
santé et vigilances, gestion du risque infectieux, acti-
vité de soins, sécurité des personnes et des locaux,
sécurité alimentaire, fluides, gestion des déchets.
Approche par processus
Une autre approche pour identifier les risques avant
de les cartographier procède de l’approche processus
(12). Un recensement détaillé des différents processus
de production, des processus supports, et des proces-
sus de management d’une organisation, donne une
trame pour identifier les risques liés à chaque proces-
sus élémentaire. La cartographie des risques découle
alors naturellement de la cartographie des processus.
On relèvera par exemple :
• parmi les processus de prise en charge : les risques
infectieux, les risques anesthésiques, les risques opé-
ratoires…
• parmi les processus médico-techniques : les risques
d’exposition aux rayonnements, les risques d’erreur
d’identification de patient, la contre-indication médi-
camenteuse…
• parmi les processus logistiques : la toxi-infection
alimentaire, la contamination par contact avec les
déchets infectieux, la panne informatique, l’incen-
die, les risques électriques…
• parmi les processus de management : les risques
sociaux, la perte de personnes ressources, la rétention
d’informations…
Deuxième étape : choisir une méthode
d’évaluation pour quantifier le risque
Là encore, la littérature offre de multiples exemples.
Les critères « gravité » et « fréquence » bénéficient
d’un certain consensus (1) bien que la fréquence s’ap-
précie soit comme un taux d’événements indésirables
rapporté à un nombre total de mises en œuvre (13),
soit comme une fréquence (ou une probabilité) d’ex-
position au risque calculée par la durée d’exposition
RISQUES & QUALITÉ • 2007 - VOLUME IV - N°4
 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ 223

rapportée à la durée totale d’activité. Cette mesure de Figure 1 - Matrice de criticité.

l’aléa devient plus subjective quand on appréhende
des événements indésirables non encore produits ; on Gravité
se place alors sur des échelles de vraisemblance à par-
tir de jugements d’experts (14). catastrophique
Risque non
La gravité, ou niveau des conséquences, est évaluée
majeure
acceptable
subjectivement, par avis d’expert, de faible à forte, ou
quantitativement en mesurant par exemple les pertes
trés grave
financières engendrées ou encore les pertes d’exploi-
tation en jours de production (1). significative
Suivant les méthodes, d’autres critères sont utilisés, Risque
comme la détectabilité (AMDEC), l’étendue, le coût mineure acceptable
de maîtrise, le niveau de maîtrise (14), etc.
Quant à la mesure de ces critères, la variabilité est le ble Probabilité
yab roba lle le ine
ro n ne obab e rta
encore plus grande, avec des cotations en lettres, en inc p i o p r c
pe
u cas squ
e
oc
nombres discrets (et classiquement sur une échelle de pre
1 à 4), en pourcentage continu (de 0 à 100 %) ou en
note (0 à 20 par exemple).
Les évaluations sont plutôt qualitatives dans une pre-
mière approche. L’appréciation est très subjective car Figure 2 - Cartographie de risques.
elle est liée au métier de l’évaluateur, à son expé-
rience, à son tempérament. La variabilité peut être 5
limitée en travaillant par consensus d’un groupe hété- RISQUE
rogène, mais le résultat n’est pas entièrement satisfai- GxP = 12 INACCEPTABLE
4 GxP = 6
sant. Pour une meilleure évaluation du risque, il faut RISQUE Risque 1
pouvoir s’appuyer sur des informations quantitatives, TOLÉRABLE
3
Gravité

sur des données peu sujettes à interprétation. RISQUE Risque 2

ACCEPTABLE Risque 3
2
Risque 4
Troisième étape : représenter graphiquement
les risques et leur évaluation Risque 5
1
Les différents risques sont présentés sur des graphi-
ques avec des positions ou des dimensions représen- Risque 6
0
tatives des critères d’évaluation. C’est la mise en car- 0 1 2 3 4 5
tes ou « mapping ». La représentation classique est Probabilité
un graphique à deux axes, « fréquence » (ou proba-
bilité, ou vraisemblance) et « gravité » dans lequel
des points représenteront chacun des risques retenus Figure 3 - Cartographie des risques initiaux d’après (15).
(Figure 1 et figure 2 (15)). Mais on peut également
choisir d’autres axes, comme par exemple « criti- politiques
environnement programmatiques
cité » (fréquence x gravité) et « coût de maîtrise ». On
remarquera que la SHAM présente le même type de insécurité stratégiques
graphe où fréquence et gravité sont calculées sur des
sinistres réels (Figure 3 (16)). Chaque risque peut être management techniques
représenté par un point ou par un nuage de points
dans de tels graphiques si l’on veut tenir compte des
différents couples possibles de paramètres fréquence/ sociaux opérationnels
gravité par exemple. Plus précisément, la répartition
statistique de la criticité de chaque risque peut être système juridiques
représentée avec des rectangles imbriqués de plus d'information
en plus clairs aux extrémités exprimant la dispersion
professionnels financiers
autour d’une médiane (Figure 4).
Le diagramme en radar ou diagramme de Kiviat est commerciaux économiques
également couramment utilisé ; cet outil permet une
bonne visualisation du risque global inacceptable
La cartographie peut être thématique en présentant tolérable
sur le graphique un seul risque mais avec une répar- acceptable
tition par services ou globale en choisissant de repré- criticité

RISQUES & QUALITÉ • 2007 - VOLUME IV - N°4

 224 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Figure 4 - Représentation statistique d’un risque.
m permettre une vision globale des risques par unité de
Risque 1
4S
6S
Risque 2
Risque 3
Criticité -------1---------2--------3 --------4--------5
senter l’ensemble des risques repérés (Figure 5). Mais
dans ce dernier cas, la représentation est en général
limitée à une vingtaine de risques « majeurs », et ne
doit pas dépasser la trentaine pour des raisons de
lisibilité (2,3,17,18).
Une limite de ces divers modes de représentations est
qu’ils ne permettent de visualiser que deux paramè-
tres caractérisant le risque. Avec les modèles dévelop-
pés ci-après, trois paramètres apparaissent.
Exemple de mise en œuvre au centre
hospitalier d’Aubenas
Première application : le document unique
d’évaluation des risques professionnels
Dans une approche de la gestion globale des risques,
le centre hospitalier d’Aubenas s’est d’abord intéressé
aux risques professionnels en élaborant le document
unique prévu par le décret du 5 novembre 2001 (19).
Le document doit rassembler les preuves d’une iden-
tification globale et exhaustive des dangers pour les
travailleurs, et de l’évaluation des risques. Une démar-
che participative a permis une identification exhaus-
tive des situations à risque pour chaque unité de tra-
vail, suivie d’une évaluation de leur criticité (produit
de la fréquence d’exposition par la gravité des consé-
Figure 5 - Cartographie des sinistres déclarés à la SHAM de 1991 à 2000 : répartition des spécialités en fonction
de la fréquence et de la gravité des sinistres déclarés.
600
Coût moyen par sinistre en kF
500
400
anesthésie/
réanimation
300
200
100
0
0 500
quences) et de leur niveau de maîtrise. À partir de ces
deux paramètres, une cartographie a été réalisée pour
travail et par famille de risque (Figure 6). Cette carto-
graphie a permis ensuite une priorisation et l’élabora-
tion d’un plan d’actions d’amélioration (20).
Extension à la cartographie globale
des risques
Fort de cette première expérience, le centre hospitalier
d’Aubenas a décidé d’étendre la démarche d’analyse
a priori à l’ensemble des risques hospitaliers. L’ambi-
tion a toutefois été limitée aux risques pour les per-
sonnes et les biens, en excluant notamment les ris-
ques socio-économiques.
Classification des risques
Pour adopter une classification des risques pertinente
et surtout facile à comprendre par les professionnels,
l’établissement s’est appuyé sur l’organisation exis-
tante en matière de gestion des risques et sur les tra-
vaux déjà réalisés :
• le risque incendie est parfaitement réglementé, il est
géré par un chargé de sécurité, assisté d’une équipe
de sécurité. Il fait l’objet de formations, d’exercices
et de contrôle. Ce risque est évalué par un indicateur
développé spécifiquement dans l’établissement (21).
• les risques professionnels sont bien définis par le
document unique et déjà exploités (cf. ci-dessus).
• le risque infectieux (dont risques liés à « eau-air-
surfaces », déchets, linge, grippe aviaire) est maîtrisé
par l’équipe opérationnelle en hygiène hospitalière
et les correspondants en hygiène, il est évalué par les
enquêtes de prévalence, l’indicateur composite Icalin,
il est supervisé par le comité de lutte contre les infec-
tions nosocomiales (CLIN).
• les risques liés aux produits de santé (médicaments,
produits sanguins, dispositifs médicaux) sont parfai-
tement cernés grâce leurs correspondants respectifs,
leur système de déclaration et leur traçabilité.
obstétrique
neurochirurgie
chirurgie
cardio-vasculaire
chirurgie uro-viscérale orthopédie médecine urgences
chirurgie de la face
1000 1500 2000 2500
Nombre total de sinistres
RISQUES & QUALITÉ • 2007 - VOLUME IV - N°4
 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ 225

Figure 6 - Cartographie des risques professionnels au CH d’Aubenas.

La taille des bulles est proportionnelle à la criticité du risque. La bulle est d’autant plus sombre que le risque est peu maîtrisé.

Hôpital Bellande

Hôpital Boisvignal

Bloc opératoire

Urgences

Consultations externes

Radiologie

Laboratoires

Pharmacie

Magasins transport

Blanchisserie

Ateliers sécurité

Cuisines

Service intérieur

Administrtion Secrétariat

ion e en
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o
en Ris q Ris Ris Ge psy
Inc Ris

Légende Criticité
1 9 18

1
Sécurité

• le risque électrique est l’objet d’une abondante • le risque alimentaire est maîtrisé par le responsable de
réglementation. Les contrôles et vérifications sont la restauration à l’aide de la démarche HACCP (analyse
organisés et fréquents, les responsabilités identi- des risques par le contrôle des points critiques).
fiées. De plus l’analyse exhaustive de ce risque est • enfin les risques de la vie hospitalière (chutes, escar-
faite périodiquement depuis plusieurs années dans res, dénutrition, fugue, suicide…), les risques médi-
l’établissement avec un indicateur de synthèse (22). caux, les risques naturels, les risques environnemen-
• le risque lié aux fluides médicaux est également bien taux (radon, plomb, amiante, insectes, pollutions…),
encadré et supervisé par la commission locale de sur- la violence et les malveillances font l’objet de déclara-
veillance des gaz médicaux. tions au moyen des fiches d’événements indésirables
• le risque anesthésique fait l’objet d’un suivi spé- mises en place et exploitées collégialement depuis
cifique par les professionnels avec un indicateur plus de quatre ans, et qui alimentent une base de
adapté fruit d’une AMDEC (Analyse des Modes de données déjà conséquente. On classe dans les risques
Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité). médicaux, les soins non pertinents (dont erreur de
• les risques liés aux machines (dont les ascenseurs) patient, erreur de côté à opérer, erreur de diagnos-
et rayonnements ionisants sont bien encadrés par la tic…), les retards des soins, les erreurs dans la réali-
réglementation et sont évalués par vérifications exter- sation, le suivi clinique insuffisant, les complications
nes d’organismes agréés et par un entretien régu- d'actes, l’absence d'information, de consentement du
lier. patient, le non-respect du secret médical.

RISQUES & QUALITÉ • 2007 - VOLUME IV - N°4

 226 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

Figure 7 - Échelles de cotations. Au total, on différencie dix-sept familles de risques

qui recoupent la plupart des typologies énoncées pré-
cédemment.
Caractérisation des risques Critères d’analyse
Au centre hospitalier d’Aubenas, les critères de gravité
Fréquence
et de fréquence d’occurrence ont été très classique-
ment retenus, complétés par un critère de sécurité qui
1 une fois par jour et plus mesure l’efficacité dans la maîtrise du risque.
très fréquent dans l'établissement
quotidien Dans chacune des dix-sept familles de risques, plu-
0,75 une fois par jour et plus
fréquent dans l'établissement
sieurs risques élémentaires ont été évalués en fré-
souvent quence et en gravité pour ne retenir que la criticité
0,5 une fois par jour et plus
peu fréquent dans l'établissement la plus élevée représentative de la famille de risques.
occasionnel Par exemple, pour le risque incendie, on compare l’in-
0,25 une fois par millénaire dans l'établissement
très peu fréquent ou une fois par an en France cendie mortel très rare, au départ de feu beaucoup
rare plus fréquent mais aux conséquences limitées. Autre
0 jamais
exemple, on compare les infections nosocomiales
cotation = 2/(2-log10F) avec F fréquence en jours-1 avec décès du patient aux infections qui n’occasion-
nent pas d’événement grave.
La mesure des indices de fréquence, gravité, criticité,
sécurité se fait sur une échelle continue de 0 à 1.
Gravité Outre la facilité de compréhension (0 correspondant
1 décès
à fréquence nulle, gravité nulle, mais aussi sécurité
très grave nulle, et 1 à fréquence maximale, gravité majeure ou
dommage majeur
0,75 menace du pronostic vital ; sécurité totale), ce système permet de coter égale-
grave incapacité permanente ment la criticité (produit de la fréquence par la gravité)
dommage important
0,5 hospitalisation ou de 0 à 1. Chacune de ces échelles est subdivisée en
peu grave prolongation d'hospitalisation quatre pour retrouver les appréciations classiques de
dommage modéré
0,25 blessure ; dommage physique ou moral la littérature (Figure 7).
bénin
dommage mineur
L’indice de fréquence est calculé par une fonction
0 inconfort tout au plus logarithmique de la fréquence réelle des événements
indésirables (voir à ce propos le commentaire de
l’échelle de vraisemblance de DESROCHES et GATECEL
(14)). Cette fréquence est soit relevée dans l’établisse-
Criticité ment quand elle y est mesurable (taux de prévalence
des infections nosocomiales, des escarres, nombre
1
très critique d’accidents du travail, nombre d’incidents médica-
menteux…), soit déduite de statistiques nationales
0,75
critique (incidents transfusionnels, accidents anesthésiques,
Criticité = fréquence x gravité
incendies mortels…) (Figure 8). La fonction a été
0,5
peu critique paramétrée pour obtenir les correspondances entre
0,25 indice et fréquence indiquées dans l’échelle de fré-
très peu critique quence de la figure 7.
0 Pour chacune des dix-sept familles, une criticité
moyenne a ainsi été calculée, sur une échelle conti-
nue de 0 à 1. L’évaluation du paramètre de maîtrise du
risque s’est faite à l’aide du rapport d’activité annuel
de gestion des risques :
Sécurité
• soit à partir d’indicateurs utilisés dans l’établisse-
risque bien
1 suppression du risque ment pour évaluer la sécurité électrique (21), la sécurité
maîtrisé incendie (22), la sécurité anesthésique, la sécurité des
0,75 contrôles périodiques, exercices, gaz médicaux, la maîtrise des dispositifs médicaux ;
risque partiellement analyses a priori et actions préventives
maîtrisé • soit à partir d’indicateurs nationaux (Icalin, préva-
0,5 formation, analyse des incidents,
risque peu maîtrisé équipement spécifiques
lences…)
• soit par utilisation des études déjà disponibles (ris-
0,25 information, consignes, procédures
risque non maîtrisé ques professionnels, rayonnements ionisants…) ;
• soit d’après les notes obtenues lors de la certifica-
0 aucune précaution ni disposition
tion V2 de l’établissement (produits sanguins).

RISQUES & QUALITÉ • 2007 - VOLUME IV - N°4

 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ 227

Pour représenter l’ensemble des risques étudiés et Figure 8 - Indice de référence, fonction logarithmique de la fré-
faire figurer le niveau de criticité et le niveau de maî- quence réelle.
trise, un simple diagramme en bâtons est utilisé. Au
bâton représentant la criticité, on superpose pour cha- 1
que risque, la « couverture » de ce risque, c’est-à-dire 0,9
son niveau de maîtrise. Un risque parfaitement maî- 0,8

If : Indice de fréquence
trisé aurait un indice de sécurité de 1, soit 100 %, 0,7
d’où une « couverture » à 100 % de ce risque. Inver- If = 2/(2–log10F)
0,6
sement, avec un indice de sécurité de 0, la criticité
0,5
reste entière (Figure 9).
Résultats obtenus 0,4
La figure 9 donne une image précise des risques dans 0,3
l’établissement. Deux risques se détachent quant à 0,2
leur criticité. Il s’agit du risque infectieux et des risques 0,1
de la vie hospitalière (chutes, escarres, dénutrition,
0
fugues, tentatives de suicide…). On n’insistera jamais F : fréquence : 1 10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
assez sur l’importance de ces risques, qui engendrent
des événements indésirables quasiment quotidienne- 1 fois tous les 10 ans

ment avec des conséquences souvent graves de pro- 1 fois par trimestre

longation d’hospitalisation, voire de décès. Ces ris- 1 fois par semaine

ques trop courants ont tendance à être banalisés, et
l’intérêt d’une cartographie globale est de leur redon-
ner leur triste importance. Souvent des gestes simples,
comme l’hygiène des mains, suffisent à diminuer les
événements indésirables, mais ils doivent être répétés
quotidiennement, et l’habitude les fait négliger.
Dans notre établissement, le risque médical dans son
ensemble vient en troisième position. Il se caracté-
rise par une fréquence beaucoup plus faible que les
deux précédents, mais la gravité des conséquences est
plus importante. Surtout, c’est le risque médiatique
par excellence, et celui qui donne lieu au plus grand
nombre de contentieux.
Les autres risques hospitaliers suivent de près. On
remarquera que le risque « violence et malveillance »
1 fois par jour
affiche une des plus faibles criticité, avec une fré-
quence plutôt faible et peu de conséquences graves
en général, alors que c’est un des risques les plus
redoutés. Quand on parle d’insécurité, c’est souvent
ce risque qui est sous-entendu.
Pour chaque risque, la différence entre la criticité et
la sécurité (ou niveau de maîtrise) alerte sur des vul-
nérabilités plus ou moins marquées.
On note une maîtrise du risque médical très incom-
plète. Cela s’explique d’abord par une mauvaise
appréhension de ce risque, trop peu évalué, avec des
événements indésirables restant souvent confidentiels

Figure 9 - Exemple de cartographie globale des risques hospitaliers.

Criticité et sécurité se lisent sur une même échelle à gauche de 0 à 1. Les risques peuvent être hiérarchisés selon leur criticité
ou selon le décalage entre la criticité et la sécurité.

0,75
CRITICITÉ

SÉCURITÉ
0,50

0,25

0,00
ts

s
ux

ité

re

ie
e

ux

ux

s
ica x

t
in
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ne

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RISQUES & QUALITÉ • 2007 - VOLUME IV - N°4

228 LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES, UN OUTIL DE MANAGEMENT DES RISQUES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
et très peu exploités. Les contrôles sont très difficiles
et d’ailleurs quasi inexistants, les processus de maî-
trise très rarement écrits. On retrouve là l’importance
majeure du développement des recommandations de
pratique clinique (RPC) et des évaluations des prati-
ques professionnelles (EPP) dont l’objectif est l’amé-
lioration des pratiques.
On note également les efforts à faire dans la maîtrise
du risque médicamenteux, avec un circuit du médi-
cament à définir précisément et à respecter, et une
exploitation des incidents médicamenteux. Concer-
nant le risque « machines » (ascenseurs, portes
automatiques, machines en cuisine, en blanchisserie,
outillage électro-portatif…), des progrès sont à faire
rapidement sur leur identification, puis leur maîtrise
par le développement de dispositifs de protection, et
surtout de formation du personnel.
Ces différents éléments fournissent des pistes pour
prioriser des actions d’amélioration dans le cadre d’un
programme global.
Références bibliographiques
1- DE MARESCHAL G. La cartographie des risques. AFNOR,
2003, 50 pages.
2- VÉRET C, MEKOUAR R. Fonction : Risk manager. Dunod,
2005, page 121.
3- COLLECTIF. La cartographie des risques : un outil d’aide
à la construction d’une politique globale de gestion des
risques. In: La maîtrise des risques et la sécurité sanitaire
au quotidien dans un établissement de santé. Quaranta JF,
Petit J. Weka, 2006, 955 pages.
4- TNS-SOFRES. Baromètre du risk management 2005.
www.tns-sofres.com/etudes/it/240805_ riskmanagement.
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5- DHOS. Étude sur les modèles de gestion des risques en
établissement de santé: organisation, méthodes et outils.
novembre 2002. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/risques_
etabs/documents/capg_etude.pdf
6- ANAES. Principes méthodologiques pour la gestion des
risques en établissement de santé. 2003. www.has-sante.fr
7- DHOS. Recommandations pour l’élaboration et la mise
en œuvre d’un programme de gestion des risques en éta-
blissement de santé, Avril 2004. www.sante.gouv.fr
8- ANAES. Manuel d’accréditation des établissements de
santé, deuxième procédure d’accréditation, septembre
2004. www.has-sante.fr
9- HAS. Guide d’aide à la cotation, deuxième procédure de
certification des établissements de santé, novembre 2005.
www.has-sante.fr
10- SHAM. Panorama 2005 du risque médical des établis-
sements de santé. http://www.sham.fr/article.php3?id_arti-
cle=598
11- DHOS. Référentiel de sécurité sanitaire : textes appli-
cables aux établissements de santé en matière de sécurité
sanitaire. Edition n° 5, Juillet 2005. www.sante.gouv.fr
12- Poulain JC. Cartographie des risques en santé. Journée
technique de formation Apave, Lyon, 11 janvier 2007.
Conclusion
Notre expérience nous amène à quelques recomman-
dations qui rejoignent les préceptes de BERWICK et
notamment : faire simple, le faire en équipe, mesurer
avec pragmatisme, simplifier la méthodologie, démar-
rer le plus tôt possible, diffuser et développer tous
azimuts, surtout arrêter de se plaindre (23) !
Comme c’est le cas avec tous les outils de la qua-
lité, la tentation est grande d’en abuser. La démarche
est alors consommatrice de temps et perd considé-
rablement de son efficacité. Plutôt qu’une profusion
de tableaux et de couleurs, il faut savoir se limiter à
deux ou trois cartes essentielles que les professionnels
pourront s’approprier facilement si leur présentation
est récurrente.
Le recensement trop exhaustif des risques n’a d’inté-
rêt qu’intellectuel et s’avère inefficace. Il faut savoir
se limiter à une vingtaine de risques majeurs pour
éviter la dispersion.
La cartographie n’est pas une fin en soi. Elle ne pro-
cure que des outils dont la finalité est l’aide à la déci-
sion et surtout les actions d’amélioration. Il faut pren-
dre garde de ne pas y engager toutes ses ressources,
que ce soit en compétences ou en temps.
13- Fascicule de documentation FD ISO/CEI Guide 72.
Management du risque, vocabulaire. AFNOR, septembre
2002.
14- DESROCHES A, GATECEL C. L’analyse préliminaire des ris-
ques : un outil adapté aux établissements de soins. Risques
& Qualité 2006; 3 :141-150.
15- DESROCHES A, LEROY A, QUARANTA JF, VALLÉE F. Diction-
naire d’analyse et de gestion des risques. Lavoisier, 2006,
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16- GUIMBAUD B. Typologie du risque médical du point de
vue de l’assureur. 1re journée nationale sur la gestion des
risques sanitaires dans les établissements de santé, DHOS,
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17- BLIN M, LUCET B, BERTRAND J. La cartographie globale des
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18- BLIN M, LUCET B, BERTRAND J. Exemple de cartographie
et hiérarchisation des risques. Gestions hospitalières 2004;
432: 72.
19- DÉCRET N° 2001-1016 DU 5 NOVEMBRE 2001 portant créa-
tion d’un document relatif à l’évaluation des risques pour
la santé et la sécurité des travailleurs, prévue par l’article
L 230-2 du code du travail et modifiant le code du travail.
Journal Officiel du 7 novembre 2001, page 17523.
20- MOULAIRE M. L’évaluation des risques professionnels en
établissement sanitaire et social: enjeux, principes et mise
en œuvre. Risques & Qualité 2005; 1: 34-41.
21- MOULAIRE M. Une méthode A.I.S.E.E. pour une gestion
mesurable du risque incendie. Risques & Qualité 2004; 1:
45-50.
22- MOULAIRE M. Elec’Indic, une méthode pour la maîtrise
de la sûreté électrique. Risques & Qualité 2004; 3: 42-45.
23- BERWICK DM. Lessons from developing nations on
improving health care. BMJ 2004; 328: 1124-1129.
RISQUES & QUALITÉ • 2007 - VOLUME IV - N°4