Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Dr Belghiti/SG/MS 2
Partie 1
AVÈNEMENT DE LA CARTE
SANITAIRE AU MAROC
Mise en perspective
et justifications
Dr Belghiti/SG/MS 3
Avant 1987
Critères d’implantation des infrastructures sanitaires basés sur des normes de
population
Un DR pour 15 000 habitants,
A partir de 1992
Introduction d’un critère territorial : découpage administratif
Un CSC dans chaque commune
Dr Belghiti/SG/MS 4
1997-2003: (Avènement du 2e mouvement de réforme de santé)
1997: Etude de faisabilité sur la réforme de santé,
1998: Signature des conventions de financement des 2 projets d’appui à
la réforme de santé
projet d’appui à la gestion des services de santé: le PAGSS (Don UE),
Projet de financement et de gestion des services de santé: le PFGSS (Prêt
BIRD),
Introduction auprès du SGG du 1e projet de texte règlementaire relatif à
la carte sanitaire (non examiné au conseil du gouvernement).
Stratégie sectorielle 1999-2003: déploiement de la première phase de la
réforme (élaboration du 1e SROS à la région de l’oriental)
Convention de financement CMB1 (2001) avec l’UE: Conditionnalité liée
à la carte sanitaire
2011
21-7-2011 : Publication de la loi cadre 34-09 relative au Système de
Santé et à l’offre de soins
Réforme constitutionnelle (consécration du droit d’accès aux soins)
2014
5-11-2014 : Adoption du décret 2-14-562 relatif à l’offre de soins à la
Carte Sanitaire et aux SROS
Dr Belghiti/SG/MS 5
Des disparités dans l’état de santé
Mesuré sur la base des écarts dans les niveaux:
de mortalité et de morbidité,
des facteurs de risque de santé
et des déterminants sociaux de la santé
Des inégalités dans la couverture sanitaire
Mesurée à travers des traceurs des niveaux d’utilisation des soins préventifs, curatifs et
de réhabilitation,
Des déficits patents dans l’offre de soins
Mesurée à travers les niveaux des ratios d’infrastructure et de ressources disponibles,
Des mutations importantes dans:
La dynamique de population : transition démographique et épidémiologique et/ou
nutritionnelle;
Environnement politique, économique et/ou social: CMB, Réforme constitutionnelle, 2e
CNS, Régionalisation …
Mesure d’accompagnement du projet de loi 131-13
EVN (années)
71 72 76 71 74 81 82 82 79 75 75 76
EVS (années)
61 62 66 61 64 71 72 73 70 66 - 67
TMM
(p. 100000 NV) 120 89 46 45 50 08 09 04 28 26 20 49
Dr Belghiti/SG/MS 7
Des inégalités dans la couverture sanitaire
Entre milieux
Urbain Rural
CPN 91,6 62,7
AMS 90,7 54,6
Consultations
médicales pub.
0,7 0,4
AMS 74 95 74 79 100 99 97 - 99 99 91 95
Césarienne 16 - 27 28 19 24,1 21 25 33 - 37 39 26,9
Consultations
médicales/hab 1,7 - 2,7 - - 5,4 6,4 7,6 4,1 8,2 3 6,5
Hospitalisation
16,
ou sorties 5,6 - - - - 13,6
9
10,4 12,5 14,2 5,1 15,6
d’hop. (%)
Dr Belghiti/SG/MS 8
Des déficits patents dans l’offre de soins
Source : OMS, SSM 2014, complétée par BDD OCDE 2013
Rev
inter
Mar Alg Tun Egy Jor RU Fra Esp USA Tha Tur Mex OCDE
med
sup
Médecins
/10 000 Hab. 6,27 12,1 12,2 28,3 25,6 27,9 31,8 37,0 24,5 3,9 17,1 21,0 15,5 32
Infirmiers &
SF/10 000 8,9 19,5 32,8 35,2 40,5 88,3 93,0 50,8 111 20,8 24,0 25,3 25,3 88
Hab
LITS
/10 000 Hab. 9,0 - 21,0 5 18,0 61,0 64,0 31,0 29,0 21,0 25,0 15,0 32 5
Scanners 1,2
pmp - 8,9 - 5,5 8,9 9,9 13,9 40,9 6,0 14,5 3,7 - 23,6
(7,9)
IRM pmp
0,4
0,4 1,6 0,8 0,8 5,0 5,98 4,2 31,5 1,0 2,0 0,5 1,2 13,3
(1,4)
Dr Belghiti/SG/MS 9
Des mutations importantes
Transition démographique & épidémiologique:
Elargissement de l’éventail des besoins (triple charge de morbidité)
et assimilation santé/qualité de vie (Espérance de vie en bonne
santé);
Elargissement du champ du médical vers le médico-social:
Incapacités, handicap, dépendance…
Réforme constitutionnelle:
Accès aux soins = Droit fondamental
Exigences bonne gouvernance (transparence, participation, …)
Régionalisation
…
2e Conférence nationale de la santé
Message d’orientation de Sa Majesté le Roi aux participants,
Livre Blanc,
Recommandations de la 2e CNS
Généralisation de la CMB (AMO/RAMED/AMI);
Progrès médical et technologique croissant
Dr Belghiti/SG/MS 10
Comment allouer les ressources financières:
Sur quelles bases ?
Techniques: Besoins, normes, priorités …
Besoin de planifier avant l’allocation des ressources
Juridiques : Absence de textes règlementaires de cadrage
en dehors de la loi des finances
Au profit de qui ?
Souci d’équité dans l’allocation des ressources
Avec quelles garanties ?
Besoin de réguler après la mise en place des ressources
Dr Belghiti/SG/MS 12
Planifier Réguler
l’offre de soins le système de santé
(Dimension technique) (Dimension politique)
Consolider le rôle de l’État
De la méthode De l’aménagement du
Des faits territoire,
Des analyses De la Redistribution des
ressources selon les besoins
des projections
De la maîtrise des dépenses
De la cartographie
De l’atténuation des inégalités
Des simulations… en santé
Expression Propositions
de besoins de réponses
Problèmes Prestations de soins
de santé Quels et services
Territoire
De hautes technologie
(Bassin de santé,
attraction, découpage…)
compromis Professionnels de
santé
Contraintes de ressources!!!
Dr Belghiti/SG/MS 16
Au regard des objectifs de planification
Dr Belghiti/SG/MS 17
La correction des inégalités nécessite la résolution
des questions suivantes:
1. l'identification des interventions sanitaires efficaces visant à
réduire les inégalités de santé;
2. l'identification des groupes défavorisés à qui l'intervention
sera dirigée;
3. l'identification des zones où vivent ces groupes;
4. l'allocation des ressources en fonction de la composition des
groupes ou des zones cibles;
5. d'assurer que les ressources et les interventions nécessaires
ont été mises à profit de manière appropriée pour les groupes
défavorisés.
Dr Belghiti/SG/MS 18
Barrières
de
couverture
Dr Belghiti/SG/MS 19
Adaptation de J. Campbell. Bulletin WHO 2013;91:853–863
Dr Belghiti/SG/MS 20
Portée descriptive : Pour les deux secteurs
Fonction répertoire : BOSS (Mar.); FINESS (Fr.)
Dr Belghiti/SG/MS 21
Portée normative pour le secteur public
« La création et l'implantation de tout établissement de santé public
s’effectueront conformément à la carte sanitaire et au schéma régional de
l'offre de soins ».
Article 26 L34-09
Dr Belghiti/SG/MS 22
Selon l’art 31 constitution
L’accès aux soins est un droit fondamental
1. Non-discrimination,
2. Accessibilité physique
3. Accessibilité économique (abordabilité)
4. Accessibilité de l'information
Dr Belghiti/SG/MS 23
1. La Carte sanitaire
2. Le SROS
3. Le Numerus clausus
4. Le PPP
6. La coordination institutionnelle
Dr Belghiti/SG/MS 24
Article 10 L34-09
« L'organisation de l'offre de soins s'effectue conformément à la carte sanitaire et
aux SROS »
Article 20 L34-09
« La carte sanitaire et le SROS ont pour objet de prévoir et de susciter les évolutions
nécessaires de l'offre de soins publique et privée, en vue de satisfaire de manière
optimale les besoins en soins et services de santé de la population, de réaliser
l'harmonie et l'équité dans la répartition spatiale des ressources matérielles et
humaines, de corriger les déséquilibres régionaux et intra-régionaux et maîtriser la
croissance de l'offre ».
Article 21 L34-09
« La carte sanitaire définit, aux niveaux national et régional, les composantes de
l'offre et notamment:
les types d'infrastructures et des installations sanitaires;
La carte sanitaire est établie sur la base de l'analyse globale de l'offre de soins
existante, des données géo-démographiques et épidémiologiques et en fonction du
progrès technologique médical ».
Art, 23 L34-09
« La carte sanitaire est établie par l'administration. après avis de la commission
nationale de l'offre de soins …, pour une durée maximum de 10 ans ».
Dr Belghiti/SG/MS 25
Article 24 L34-09
« II [le SROS] constitue la base pour l'organisation des liens
fonctionnels entre les secteurs public et privé, entre les
régions et entre les préfectures ct provinces les composant ».
Dr Belghiti/SG/MS 26
Article 24 L34-09
« En fonction des besoins, le SROS peut porter sur un
domaine sanitaire spécifique ou sur l'organisation
de ressources rares ».
Article 25 L34-09
« Le SROS sera établi par la direction régionale de
la santé concernée, pour une période de 5 ans, après
avis de la commission régionale de l'offre de soins …
Dr Belghiti/SG/MS 28
Art. 28 L34-09
« Sous réserve des dispositions législatives el
réglementaires relatives à la distance entre les
officines. il pourra être instauré, sur la base de la
carte sanitaire et des schémas régionaux de l'offre de
soins, un numerus clausus pour l'implantation des
officines de pharmacie ».
Art 57 L17-04
« la distance minimale devant séparer l’extrémité de
façade de l’officine en projet la plus proche de celle
de chacune des officines de pharmacie avoisinantes
est de 300 mètres mesurée suivant une ligne droite »
Dr Belghiti/SG/MS 29
L34-09
« Les établissements de santé privés peuvent participer, sur la base d'un
cahier de charges, à des actions de santé publique dans le cadre de la
complémentarité entre les deux secteurs. Dans ce cadre, des modes de
partenariat public-privé seront mis en place pour permettre la participation
du secteur privé à des missions du service public de santé, notamment par
voie de la gestion déléguée, d'association à l'exécution d'actions conjointes
ou par l'achat au secteur privé de prestations sanitaires non disponibles ou
insuffisantes dans les établissements de santé publics ». Art 15
Dr Belghiti/SG/MS 30
Article 27 L34-09
« Sera soumise au respect de la carte sanitaire et des SROS la
Art 26 L34-09
Il sera délimité les zones géographiques où la création de certains
établissements de santé privés n'est pas autorisée compte tenu de
la nature de ces établissements et des besoins de la population.
Dr Belghiti/SG/MS 31
Des instances de concertation :
une commission nationale de l'offre de soins (CNOS)
et des commissions régionales de l'offre de soins (CROS);
Dr Belghiti/SG/MS 32
Projets d’arrêtés d’application
1. Décret relatif à l’organisation du numerus clausus des officines;
2. Arrêté sur la carte sanitaire (BOSS);
3. Arrêté conjoint relatif à la définition des besoins en ressources humaines de
santé;
4. Arrêtés approuvant les SROS;
5. Arrêté portant organisation des EMS;
6. Décrets/Arrêtés portant dispositions particulières de coordination des
prestations de soins entre les établissements du secteur public et ceux du
secteur privé relatives aux filières de soins, aux réseaux cordonnées de
soins et aux SAMU prévues à l’art 16 de la L34-09 .
Autres outils de la carte sanitaire
1. Cadre de référence pour l’établissement des prévisions de l’offre de soins y
compris les structures d’appui,
2. Circulaire relative à l’organisation du mode mobile,
3. Circulaire portant organisation des centres de référence et des pôles
d’excellence,
4. Méthodologie d’élaboration des SROS
Dr Belghiti/SG/MS 33
Partie 2
BENCHMARK
Dr Belghiti/SG/MS 34
Carte sanitaire
GB: Rapport Dawson (1920):
1ere carte sanitaire moderne
Dr Belghiti/SG/MS 36
Organisation de l’offre de soins
• Principes
1. Disposition des bâtiments et
équipements.
2. Services convenablement corrélées
et disponibles pour tous.
3. Possibilité d’un meilleur travail et
de l'avancement des
connaissances.
4. Coordination de la médecine
préventive et curative.
5. Liberté d'action pour le médecin
et le patient.
Dr Belghiti/SG/MS 38
1958 (réforme hospitalo-universitaire)
Décret du 11 et 30 décembre portant création des CHU
1985
Légalisation de la sectorisation psychiatrique avec des circonscriptions
géographiques de 70 000 habitants pour les adultes et 210 000 pour les enfants.
1986:
Création de la Fonction publique hospitalière par la loi n° 86-33
1991-2003: Décentralisation de la planification de l’offre et
diversification des outils de régulation
Création des SROS et de l’obligation du projet d’établissement (en plus de la CS)
Mise en place des ARH et de la de la Contractualisation (COM);
Renforcement de la coopération inter-hospitalière par la création de la
communauté des établissements de santé – assurant le service public hospitalier
dans le secteur;
Dr Belghiti/SG/MS 40
Lits et places MCO
Médecine : 1 à 2.2 lit/1000 hab (2.0)
Chirurgie : 1 à 2.2 lit/1000 hab (1.5)
Obstétrique : 0.2 à 0.5 lit/1000 hab (0.5)
Équipements lourds
IRM: 1/400 000 hab puis [1/190000-1/140000]
Lithotripteur extracorporel : 1/1.5 Millions hab
Scanner : 1/100 000 hab
App. Radiothérapie: 1/150 000 hab
Caisson hyperbare : 2/1 million d’hab
Dr Belghiti/SG/MS 41
2003: Suppression de la CS dans le cadre du plan Hôpital 2007
Simplification du régime des autorisations d’activités de soins en supprimant
la carte sanitaire, mais en renforçant le rôle du SROS élaboré par les ARH;
Dr Belghiti/SG/MS 42
2004: SROS de 3e génération
Plus grande prise en compte de la dimension territoriale
notion de territoire de santé remplace celle de secteur de santé
(indépendamment des départements et des régions)
Suppression de la CS et des indices (remplacés par une annexe du SROS)
L’offre en fonction des besoins et non de l’existant
Déconcentrer les autorisations aux ARH
Inter-régionalité (mission de CHU): SIOS
Planification spécifique pour
Les urgences, La réanimation, L’IRC, La périnatalité, Le cancer
Mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques
5 niveaux (non obligatoires): proximité, intermédiaire, recours, régional,
interrégional
Incitation au développement de réseaux de santé
16 thèmes obligatoires des SROS
Médecine, chirurgie, périnatalité, personnes âgées, enfants et adolescents,
soins de suite, rééducation et réadaptation fonctionnelle, HAD, urgences
médicales, réanimation & soins intensifs, IRC, Imagerie médicale, techniques
interventionnelles, cancer, soins palliatifs, traumatismes.
développement des hôpitaux locaux dans le cadre de la lutte contre la
pénurie d’équipements dans les zones sous-médicalisées,
Développement de l’hospitalisation à domicile (HAD)
2006: Mise en place des SIOS (schémas interrégionaux de
l’organisation sanitaire) pour 5 activités hautement spécialisées
Dr Belghiti/SG/MS 43
2009: Loi Hôpital Patients Santé Territoires:
la loi créé une nouvelle catégorie d’établissements soumis à des obligations
particulières :
les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC);
les centres de lutte contre le cancer;
et les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but lucratif qui en font
la déclaration auprès des agences régionales de santé (ARS).
Suppression des hôpitaux locaux.
Renforcement de la coopération entre les établissements de santé via deux
modalités :
Les CHT (communautés hospitalières territoriales) entre établissements public de santé,
peuvent conclure une convention pour mettre en œuvre une stratégie commune et gérer
en commun. Un établissement ne peut être partie qu’à une seule convention de CHT.
Les GCSM (groupements de coopération sanitaire de moyens), peuvent être constitués
par des établissements de santé publics et privés, des établissements médico-sociaux, des
centres de santé, des pôles de santé et des professionnels médicaux libéraux exerçant à
titre individuel ou en société, pour organiser ou gérer des activités administratives,
logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche. Ce
groupement poursuit un but non lucratif et est soumis à une convention approuvée par le
directeur de l’ARS.
Agence nationale d’appui à la performance (ANAP)
L’ANAP des établissements de santé et médico-sociaux est un groupement d’intérêt public
(GIP) constitué de l’Etat, de l ‘Union des caisses d’assurance maladie (Uncam) ; la Caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et les fédérations représentatives des -
établissements de santé et médico-sociaux.
Dr Belghiti/SG/MS 44
1960-1969:
Instauration de l’assurance hospitalisation et l’accès universel à des services
hospitaliers gratuits
1966-1970: Rapport de la commission Castonguay-Nepveu (1966-70) :
Castonguay est considéré comme le « père de l'assurance maladie » et du code
des professions au Québec.
Son rapport a recommandé l'instauration
d'une loi sur d'assurance-maladie (Accès au financement)
d’un nouveau réseau de santé et services sociaux (Accès aux services médico-sociaux en
proximité, CLSC):
Création d’offices régionaux de santé
1971-1973 :
Loi sur l’assurance maladie (1970)
Loi sur les services de santé et les services sociaux (1971)
Réseau intégré de services de santé et des services sociaux
Un palier régional: la région devient le cadre de référence de l’organisation territoriale
des services publics.
Le palier local est l’instance de regroupement des établissements offrant des services
directs à la population.
Code des Professions avec création de l'Office des Professions du Québec (1973)
Dr Belghiti/SG/MS 45
1985-1987 : Rapport de la commission Rochon
Virage ambulatoire
Réduction des lits et Regroupement d’établissements
Le nombre d’établissements entre 1990 et 2009 a été réduit de plus des deux tiers (-68 %)
du fait, en grande partie, de fusions et de changements de vocation de certains
établissements. Si elle a été le fruit d’un processus continu depuis près de 20 ans, cette
diminution a été forte entre 2004 et 2008 (-35,8, %) en raison de la restructuration du
réseau initiée en 2003 par le ministre libéral Philippe Couillard.
1991: Révision de la Loi sur les services de santé et les services sociaux
Dr Belghiti/SG/MS 46
1991: Loi n° 91-63 relative à l’organisation sanitaires
« La carte sanitaire du pays détermine, compte tenu de la répartition
géographique, de l’importance et de la qualité de l’équipement public et privé
existant, de l’évolution démographique ainsi que du progrès des techniques
médicales, les zones et le secteurs sanitaires dans lesquels des établissements
de soins et d’hospitalisation peuvent être crées »,
« les structures sanitaires relevant du ministère de la défense nationale et du
ministère de l’intérieur sont régies par des textes particuliers ».
« les structures sanitaires publiques sont classées suivant leur mission, leur
équipement, leur niveau technique et leur compétence territoriale, en :
Centres de santé de base;
Hôpitaux de circonscription; Hôpitaux régionaux;
Etablissement sanitaires à vocation universitaire
« les structures sanitaires publiques peuvent, en cas de besoin, conclure des
conventions avec les médecins, pharmaciens, médecins dentistes et
techniciens supérieurs de libre pratique, leur permettant d’exercer une
activité professionnelle au sein des dites structure, à titre gratuit ou
onéreux ».
« l’installation dans tout établissement sanitaires privés en activité,
d’équipement matériels lourds est subordonnée aux autorisations prévues aux
articles 43 et 44 de la présente loi »
Dr Belghiti/SG/MS 47
Partie 3
LA CARTE SANITAIRE
Les Méthodes
et les composantes
Dr Belghiti/SG/MS 48
Les principes régissant le système de santé: Art 2 L34-09
« Le système de santé est constitué de l'ensemble des
institutions, des ressources et des actions organisées pour la
réalisation des objectifs fondamentaux de santé sur la base des
principes suivants:
1. la solidarité et la responsabilisation de la population dans la
prévention, la conservation ct la restauration de la santé;
4. la complémentarité intersectorielle;
Dr Belghiti/SG/MS 49
L’équité, l’intégration et la coordination: Art 9 L34-09
« L'offre de soins doit être répartie sur l'ensemble du territoire national d'une
manière équilibrée et équitable, dans le respect des principes énoncés à
l'article 2 ci-dessus et conformément aux dispositions du titre III de la présente
loi cadre ».
« Le secteur public et le secteur privé, qu'il soit à but lucratif ou non, doivent
être organisés de manière synergique afin de répondre de manière efficiente
aux besoins de santé par une offre de soins et de services complémentaires,
intégrés et coordonnés »
La globalité
Article 21 L34-09
« La carte sanitaire est établie sur la base de l'analyse globale de l'offre de
soins existante, des données géo-démographiques et épidémiologiques et en
fonction du progrès technologique médical ».
Article 9 L34-09
« L'offre de soins comporte, outre les ressources humaines, l'ensemble des
infrastructures sanitaires relevant du secteur public ou privé et toutes autres
installations de santé, fixes ou mobiles ainsi que les moyens mis en œuvre pour
produire des prestations de soins et de services en réponse aux besoins de santé
des individus, des familles et des collectivités. »
La gradation des soins
Article 7 D2-14-562
« L’offre de soins est régie par le principe de gradation des niveaux de soins ».
Dr Belghiti/SG/MS 50
1. la solidarité et la responsabilisation de la population;
4. la complémentarité intersectorielle;
6. L’intégration et la coordination
7. La globalité
Dr Belghiti/SG/MS 51
La loi 34-09 et son décret d’application consacrent et consolident le
modèle de de système de soins préconisé par le Maroc qui est un
système : Pyramidal, Intégré, Hiérarchisé et fondé sur les SSP
Article 7 D2-14-562
« L’offre publique de soins est régie par le principe de gradation des niveaux de
soins. Elle repose sur un système de référence et de contre référence, qui
régule les parcours de soins des patients en dehors des situations d’urgence. Ce
système peut être organisé à l’intérieur du même territoire de santé sous forme
de réseaux coordonnés de soins, ou entre les territoires de santé sous forme de
filières de soins ».
Article 30 D2-14-562
« Les établissements relevant du réseau hospitalier font partie de la filière de
soins. Ils constituent, à ce titre, des établissements de recours et d'appui pour le
réseau des établissements de soins de santé primaires ».
Dr Belghiti/SG/MS 52
Réseau intégré de Réseau des
soins d’urgence établissements
Hôp.
médico-sociaux
RISUM 3e recours
(CHI) REMS
Hôpitaux de
2e recours EMS
(CHR)
EMS
Niveau de 1ere ligne : RESSP
Population(s)
Dr Belghiti/SG/MS 53
1. Un Contenant : Le territoire sanitaire
« La carte sanitaire fixe le découpage sanitaire du territoire national, en fonction du bassin
de desserte de la population et de ses caractéristiques épidémiologiques, géographiques,
démographiques, socio-économiques et administratives » art 22 L34-09
Dr Belghiti/SG/MS 54
La responsabilité territoriale sur la santé
L’organisation démocratique et politique repose sur le
territoire
L’organisation de soins doit intégrer cette dimension
territoriale
pour profiter des opportunités de collaboration intersectorielle,
et pour faciliter la responsabilité territoriale et politique sur la
santé (santé dans toutes les politiques)
Dr Belghiti/SG/MS 55
« Une conscience géographique de la santé »
E. Vigneron Sciences Humaines, HS, N°48, 2005 pp. 80-82
45
40
35
30
25
20 41
15 31
28
25
10 23
18 17 18
5
0
<3Km 3 à 6 Km 6à 10km >10kM
Dr Belghiti/SG/MS 58
Ex. Méthode isochrone
appliquée à la région Doukala Abda (2008)
Dr Belghiti/SG/MS 59
Ex. de méthodes isométrique
Appliquée à la région GCBH (2008)
Dr Belghiti/SG/MS 60
Art 24 L34-09
« En fonction des besoins, le SROS peut porter
sur un domaine sanitaire spécifique
ou sur l'organisation de ressources rares ».
Art 26 L34-09
« Il sera délimité les zones géographiques où la
création de certains établissements de santé
privés n'est pas autorisée compte tenu de la
nature de ces établissements et des besoins de la
population. »
Dr Belghiti/SG/MS 61
Ex. de Méthode de ciblage des zones à risque
Identification des provinces de priorité 1 et 2
selon les paramètres AMS, Densité litière pour 10.000 hbts
et distance kilométrique
Légende
Provinces de priorité 1, selon les trois paramètres AMS,
Densité litière et distance KM
Provinces de priorité 2, selon les deux paramètres AMS
en deçà de 50% et densité litière
(Définis par les
textes)
Dr Belghiti/SG/MS 63
La L34-09 et le D2-14-562 introduisent pour la 1ère fois
dans la réglementation marocaine 3 notions:
• La découpage sanitaire
• Le territoire sanitaire
• Le bassin de dessert
Dr Belghiti/SG/MS 64
Article 9 D2-14-562
« Conformément à l’article 9 de la loi cadre précitée, l’offre de soins doit
être répartie sur l’ensemble du territoire national de manière équilibrée
et équitable, sur la base de la carte sanitaire et des schémas régionaux
de l’offre de soins.
A cet effet, le territoire national est découpé en territoires de santé
qui constituent des bassins de desserte de la population desservis par
un ou plusieurs établissements ou installations de santé.
La délimitation de ces territoires de santé, qui se base sur la division
administrative du royaume, peut être complétée le cas échéant par un
découpage spécifique fixé par le ministre de la santé en vue d’arrêter les
territoires les plus pertinents pour l’action sanitaire ».
Ainsi (définitions)
Les territoires de santé « constituent des bassins de desserte de la
population desservis par un ou plusieurs établissements ou installations
de santé ». Article 9 D2-14-562
Dr Belghiti/SG/MS 65
La CS met en place 4 territoires sanitaires :
« Les territoires de santé sont (art 10 D2-14-562):
1. Les circonscriptions sanitaires ;
2. Les préfectures et provinces sanitaires ;
3. Les régions sanitaires ;
4. Les territoires de santé inter-régionaux »
Article 12 D2-14-562
La circonscription sanitaire peut être rurale ou urbaine.
La circonscription sanitaire rurale correspond au territoire d’un caïdat.
La circonscription sanitaire urbaine correspond au territoire d’un arrondissement dans les communes
soumises au régime d’arrondissements ; ou au territoire de l’ensemble de la commune urbaine,
lorsque celle-ci n’est pas découpée en arrondissements.
Article 13 D2-14-562
Chaque circonscription sanitaire est découpée en deux ou plusieurs secteurs sanitaires.
Le secteur sanitaire correspond à l’aire de desserte d’un centre de santé.
Dr Belghiti/SG/MS 67
Article 14 D2-14-562
« Les préfectures et provinces et régions sanitaires correspondent respectivement
aux ressorts territoriaux des préfectures, des provinces définis par les textes
réglementaires en vigueur relative à la division administrative du Royaume ».
Article 15 D2-14-562
« Chaque préfecture ou province sanitaire est découpée en deux ou plusieurs
circonscriptions sanitaires ».
« L’offre de soins au niveau d’une préfecture ou province sanitaire comprend,
en plus des prestations de soins de santé primaires,
des prestations de réhabilitation
et des prestations hospitalières de premier niveau ».
La liste des prestations hospitalières du premier niveau, figure à l’annexe 1 du
présent décret.
Article 16 D2-14-562
« La préfecture ou la province sanitaire constitue le champ d’intervention d’une
délégation préfectorale ou provinciale relevant du ministère de la santé ».
Dr Belghiti/SG/MS 68
Article 17 D2-14-562
« Les régions sanitaires correspondent au ressort territorial des régions,
tel que défini par les textes réglementaires en vigueur relative à la
division administrative du Royaume ».
Article 18 D2-14-562
« Chaque région sanitaire est composée de deux ou plusieurs préfectures
et provinces sanitaires ».
« L’offre de soins au niveau d’une région sanitaire comporte,
en plus des prestations de soins du niveau provincial et préfectoral,
les prestations hospitalières du deuxième niveau.
La liste des prestations hospitalières du deuxième niveau figure à
l’annexe 1 du présent décret.
La région sanitaire peut abriter des ressources, des installations, des
équipements ou des établissements de santé à vocation interrégionale ».
Article 19 D2-14-562
« La région sanitaire constitue le champ d’intervention de la direction
régionale de la santé relevant du ministère de la santé ».
Dr Belghiti/SG/MS 69
Article 20 D2-14-562
« Le territoire de santé inter-régional correspond au bassin de
desserte
d’une infrastructure,
d’un équipement,
d’une installation de santé
ou d’une installation de haute technologie
rendant des prestations à caractère interrégional, notamment
les prestations hospitalières du troisième niveau
et les prestations fournies par les pôles d’excellence ou des
centres de référence interrégionale ».
Dr Belghiti/SG/MS 70
Quel ensemble de prestations de soins et services
faut-il soumettre à la planification/régulation?
Celui sensé être garanti par la constitution: « Panier normatif
de droit »?
Celui garanti par l’AMO? RAMED?...
Celui recommandé par l’OMS:
Soins de santé essentiels et soins de recours ?
Celui négocié avec les parties prenantes ?
Art 21 L34-09
La carte sanitaire est établie sur la base de
l'analyse globale de l'offre de soins existante,
des données géo-démographiques et épidémiologiques
et en fonction du progrès technologique médical.
Art 24 L34-09
« Il (SROS) détermine par préfecture ou province, eu égard à la carte
sanitaire, en fonction du découpage sanitaire intra régional et sur la base de
l'analyse des besoins …»;
« En fonction des besoins, le SROS peut porter sur un domaine sanitaire
spécifique ou sur l'organisation de ressources rares ».
Art 26 L34-09
« Il sera délimité les zones géographiques où la création de certains
établissements de santé privés n'est pas autorisée compte tenu de la
nature de ces établissements et des besoins de la population. »
Dr Belghiti/SG/MS 72
SITUATION SITUATION ECART A
ACTUELLE DESIREE COMBLER
ACTIONS
Besoins
Autres déterminants Autres déterminants Politique de
de la santé de la santé au niveau des autres promotion de la santé
déterminants
BESOINS
Services utilisés et Services requis Politique de soins et
produits (objectifs de services) DE SOINS OU DE de services
SERVICES
Ressources
Ressources requises
(objectifs de
Besoins de Politique de
disponibles
ressources) ressources ressources
Dr Belghiti/SG/MS 73
Besoins de santé Situation sanitaire
(y compris DSS) actuelle
Comparaison
Écart actuel
Situation sanitaire
Ecart projeté Projetée (t0+n)
(Nat. & internat.)
Besoin en offre
Programmation de soins
À l’horizon t0+n
Dr Belghiti/SG/MS 74
Population générale
(CC/TAH)
… Femmes
(CPN/AMS)
MNT
Enfants
Travailleurs (Vac/CNS)
Populations Jeunes &
à besoins Adolescents
spécifiques (VMS/IST)
Dr Belghiti/SG/MS 75
Le mode fixe : les paniers de soins sont organisés
Par établissement de santé (privé et public)
« On entend par établissements de santé au sens de la présente loi cadre, les divers établissements de santé,
quel que soit leur statut, organisés en vue de participer à l’offre de soins » Art 11 L34-09
« Les établissements de santé publics et privés assurent, chacun selon son objet, des prestations de
prévention, de diagnostic, de soins ou de réadaptation nécessitant ou non une hospitalisation ». Art 11 L34-09
« Le SROS détermine par préfecture ou province, eu égard à la carte sanitaire, en fonction du découpage
sanitaire intra-régional et sur la base de l'analyse des besoins;[…] la projection des établissements de santé,
des lits et places, des spécialités, des installations fixes et mobiles publiques et privées et des équipements
lourds ainsi que leur répartition territoriale;… » Article 24 L34-09
« Une procédure d'évaluation des établissements de santé, publics et privés dite « accréditation » sera
instaurée en vue d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ». Article 18 L34-09
Dr Belghiti/SG/MS 76
Article 14 L34-09
Les établissements de santé prestataires de soins et services dans
le secteur privé, à but lucratif ou non, sont constitués
notamment des:
cabinets médicaux (de médecine générale et de spécialité) ;
cabinets de radiologie et d'imagerie médicale;
installations d' assistance médicale urgente;
cabinets de médecine dentaire;
cliniques et établissements qui leur sont assimilés;
établissements médico-sociaux assurant une prise en charge
médicalisée des personnes âgées et, de manière générale, des
personnes à besoins spécifiques;
établissements de soins de suite et de convalescence;
laboratoires d'analyses de biologie médicale;
officines de pharmacie et dépôts de médicaments;
cabinets paramédicaux.
Dr Belghiti/SG/MS 77
Article 5 D2-14-562
« L’offre publique de soins en mode fixe est composée
des quatre réseaux d’établissements de santé suivants :
1. Le réseau des établissements de soins de santé
primaires (RESSP) ;
2. Le réseau hospitalier (RH) ;
3. Le réseau intégré des soins d’urgence médicale
(RISUM) ;
4. Le réseau des établissements médico-sociaux (REMS).
Dr Belghiti/SG/MS 78
ESSP en milieu rural (art 21 D2-14-562)
Centre de santé rural de premier niveau: CSR1 (ex CSC)
Centre de santé rural de 2e niveau : CSR2 (ex CSCA)
+/- Dispensaire rural au besoin (DR)
Dr Belghiti/SG/MS 79
Panier primaire de premier niveau (CSR1 et CSU1)
1. la surveillance épidémiologique,
2. Les consultations de médecine générale ;
3. Les prestations de soins infirmiers ;
4. Le suivi de la santé de la mère et de l’enfant ;
5. Le suivi des maladies chroniques ;
6. Le suivi de la santé des jeunes et des adolescents y compris la santé scolaire ;
7. Les prestations d’information et d’éducation pour la santé.
Panier primaire de niveau 2 (CSR2 et CSU2)
1. les prestations fournies par le centre de santé de premier niveau,
2. Les soins obstétricaux d’urgence de base (SOUB) ;
3. Les analyses biologiques de base requises pour le suivi de la santé des femmes
enceintes et des malades chroniques ;
4. Les examens d’échographie obstétricale.
5. Lorsque le CSR2 est implanté dans le chef-lieu d’un cercle administratif ne disposant
pas de structure hospitalière, le centre est doté
1. d’un module d’accouchement de 4 à 8 lits et délivre en plus :
2. Des prestations d’urgence médicale de proximité ;
3. Des soins bucco-dentaires ;
4. Des consultations de santé mentale.
Dr Belghiti/SG/MS 80
Le RH est composé des établissements suivants (art 27 D2-14-562) :
1. Les Hôpitaux préfectoraux et provinciaux ;
2. Les Hôpitaux régionaux ;
3. Les Hôpitaux interrégionaux;
4. Les Hôpitaux psychiatriques ;
5. Les Centres régionaux d’oncologie ;
6. Les Centres d’hémodialyse.
7. +/- Hôpitaux de proximité, lorsque la superficie d’une province est étendue,
8. +/- clinique du jour, lorsque la taille d’une préfecture est importante,
9. +/- des pôles d’excellence,
10. +/- des centres de référence.
Dr Belghiti/SG/MS 82
Le réseau intégré des soins d’urgence médicale (RISUM) accomplit sa
mission selon les trois modes suivants (Art 38 D2-14-562)
Dr Belghiti/SG/MS 84
LES URGENCES MEDICO-HOSPITALIERES DE BASE (UMHB)
En plus des fonctions UMP précitées, on trouve 5 autres fonctions à ce niveau
(F8 à F12).
F8 : Gestes de ressuscitation et de réanimation (F3 + Déchoquage
cardio-vasculaire, sédation, intubation/ventilation, Sonde
gastrique, monitorage)
F9 : Examen complémentaire de Base : (F6 + Echographie,
ionogramme, bactériologie, immunologie) ;
F10 : Transfusion ;
F11 : Hospitalisation ;
F12 : Intervention chirurgicale (Bloc opératoire).
Dr Belghiti/SG/MS 86
RISUM
16 fonctions TS interrégional
d’urgence médicale
40
Spécialités cibles
16 fonctions
Région sanitaire
Panier : 28 spécialités cibles
CHR
Province/préfecture sanitaires
11 fonctions
Panier : 20 spécialités cibles
CHP
Population générale
Dr Belghiti/SG/MS
et populations cibles
87
Article 5 décret
« L’offre publique de soins en mode fixe est composée
des quatre réseaux d’établissements de santé suivants :
1. Le réseau des établissements de soins de santé
primaires (RESSP) ;
2. Le réseau hospitalier (RH) ;
3. Le réseau intégré des soins d’urgence médicale
(RISUM) ;
4. Le réseau des établissements médico-sociaux (REMS).
5. L’offre publique de soins comprend, en outre, des
structures spécialisées d’appui aux réseaux précités
6. ainsi que des installations de santé mobiles ».
Dr Belghiti/SG/MS 88
Art 2 D2-14-562
Filière de soins: une organisation verticale hiérarchisée de la
prise en charge des patients avec un premier contact d’accès
aux soins, représenté par le Médecin Généraliste ou le
Médecin traitant relevant du secteur public ou privé, et des
niveaux de recours aux soins organisés selon la nature de la
morbidité et les protocoles thérapeutiques quand ils existent.
Dr Belghiti/SG/MS 89
Le réseau intégré des soins d’urgence médicale (RISUM) accomplit sa
mission selon les trois modes suivants (Article 38, décret)
Dr Belghiti/SG/MS 91
Offre = f (population)
Clés de planification
Application au RESSP : Nbre = f(population)
Avec correction par le territoire: Dispensaire rural
P x TA x DMS
L=
365 x TOM
•TA = Admissions/population
• L = Nb de lits à prévoir
•DMS = JH/Admissions (JH=DMS x Admissions)
• P = Effectif de la population •TOM = Journées d’hospitalisation/365x Lits
Dr Belghiti/SG/MS 94
Pour 2025, le nombre de lits à prévoir au niveau national est de :
• Besoins pour les objectifs d’utilisation fixés et pour les deux secteurs
• 43 150 – 37 000 = 6 150 lits
Dr Belghiti/SG/MS 95
Régle1 : Compléter l’offre de soins >
S’il n’y a pas d’ESSP, priorité aux SSP
Dans le RESSP priorité au rural
Si les SSP SONT DISPONIBLES, priorité à l’offre hospitalière de niveau 1 (provinciale)
Si le territoire est vaste , priorité à l’hôpital de proximité (5 spécialités);
Si l’offre hospitalière de recours existe, priorité à la rationalisation (production,
productivité et intégration des activités) avant l’extension;
Dr Belghiti/SG/MS 96
Partie 4
GOUVERNANCE
& MESURES
D’ACCOMPAGNEMENT
Dr Belghiti/SG/MS 97
Article 30 L34-09
« Pour assurer la cohérence des actions du système
de santé, améliorer sa gouvernance et permettre la
participation active des différents partenaires audit
système, les instances suivantes seront instituées:
1. un conseil national consultatif de la santé:
2. un comité national d'éthique;
3. une commission nationale consultative de coordination
entre le secteur public et le secteur privé:
4. une commission nationale et des commissions
régionales de l'offre de soins;
5. un comité national de veille et de sécurité sanitaires;
6. un comité national d'évaluation et d'accréditation.
Dr Belghiti/SG/MS 98
Article 52 D2-14-562
La commission nationale de l’offre de soins est présidée par le Ministre de la Santé ou, la
personne déléguée par lui à cet effet.
Composition (26 membres)
Outre son président, la commission comprend les membres suivants :
deux représentants de l’autorité gouvernementale chargée de l’Intérieur, dont le directeur général des
collectivités locales ou son représentant ;
un représentant de l’autorité gouvernementale chargée des finances ;
un représentant de l’autorité gouvernementale chargée de l’aménagement du territoire national ;
un représentant de l’autorité gouvernementale chargée de l’enseignement supérieur ;
un représentant de l’autorité gouvernementale chargée de l’équipement ;
un représentant du haut-commissariat au plan ;
l’inspecteur du service de santé des Forces Armées Royales ou son représentant ;
le président du conseil national de l’ordre national des médecins ou son représentant ;
le président du conseil national de l’ordre des pharmaciens ou son représentant ;
le président du Conseil National de l’Ordre des médecins dentistes ou son représentant ;
les directeurs des centres hospitaliers régis par la loi n° 37-80;
l’Inspecteur général et les directeurs de l’administration centrale du Ministère de la santé ;
La commission nationale de l’offre de soins peut inviter à assister à ses réunions, à titre consultatif, toute
personne dont la participation est jugée utile.
Dr Belghiti/SG/MS 99
Article 52 D2-14-562
La commission nationale se réunit à l’initiative de son président et sur
sa convocation.
Elle est tenue de se prononcer par avis sur les projets qui lui sont
soumis dans un délai maximum de 60 (soixante) jours à compter de la
date de sa saisine.
Les décisions de la commission sont prises à la majorité des voix des
membres présents et en cas de partage égal des voix, celle du
président est prépondérante. Les travaux et avis de la commission
nationale sont consignés dans des procès-verbaux signés par le
président.
Secrétariat: DHSA
Dr Belghiti/SG/MS 100
Article 53 Décret
Conformément aux dispositions de l’article 25 de la loi cadre n° n°34-09 précitée, chaque
CROS a pour mission de donner son avis sur le projet de SROS relatif à l’espace territorial
de la région concernée et sur tout projet de révision de celui-ci.
Article 54 Décret
Chaque CROS est présidée par le Wali de la région concernée ou son représentant.
Outre son président, chaque commission comprend les membres suivants (>ou=13):
les gouverneurs des préfectures et provinces de la région ou leurs représentants ;
le président du conseil de la région ou son représentant ;
un représentant de l’autorité gouvernementale chargée de l’aménagement du territoire national au
niveau de la région ;
le Président du conseil régional de l’ordre national des médecins ou son représentant ;
le Président du conseil Régional de l’Ordre des Pharmaciens d’officines ou son représentant ;
le Président du conseil régional de l’ordre des médecins dentistes ou son représentant ;
le directeur du Centre Hospitalier interrégional, dont le siège se trouve au niveau de la région ;
deux représentants de l’administration centrale du Ministère de la santé désignés par le Ministre ;
le directeur régional de la santé ;
les délégués du ministère de la santé aux préfectures et provinces de la région.
Chaque commission régionale peut inviter à assister à ses réunions, à titre consultatif,
toute personne dont la participation est jugée utile.
Le secrétariat de la commission régionale est assuré par la DRS.
Dr Belghiti/SG/MS 101
Article 54 Décret
Chaque CROS se réunit à l’initiative de son président et sur sa
convocation.
Elle est tenue de donner son avis sur le projet qui lui est
soumis dans un délai maximum de 60 (soixante) jours à
compter de sa saisine.
Les décisions de la commission sont prises à la majorité des
voix des membres présents et en cas de partage égal des voix,
celle du président est prépondérante. Les travaux et avis de la
commission sont consignés dans des procès-verbaux, signés par
son président, dont une copie est envoyée au président de la
commission nationale de l’offre de soins.
Dr Belghiti/SG/MS 102
Ajustement au regard de la LDF 2015 et de la réforme de la loi
organique de la loi des finances
Dr Belghiti/SG/MS 103
Accélérer les processus de normalisation
Accréditation: Article 18 L34-09
« Une procédure d'évaluation des établissements de santé,
publics et privés dite « accréditation » sera instaurée en vue
d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité
des soins ».
« La procédure d'accréditation vise à porter une appréciation
indépendante sur la qualité des établissements de santé ou, le
cas échéant, d'un ou de plusieurs de leurs services sur la base
d'indicateurs, de critères et de référentiels nationaux élaborés
par un organe dénommé « comité national d'évaluation et
d'accréditation» qui sera créé il cette fin. »
Dr Belghiti/SG/MS 104
Définit l’organisation de l’offre de soins et consolide son intégration
Les 4 réseaux d’établissements : RESSP ; RH ; RISUM et REMS.
Introduction d’un nouveau réseau d’établissement médicosociaux
Les filières, réseaux de soins et SAMU
La santé mobile : VD, UMM, CMS & HM
Les centres de référence et les pôles d’excellence
Met en place un découpage sanitaire :
Circonscription sanitaire,
Préfecture et provinces sanitaires,
Région sanitaire,
Territoire de santé interrégional.
Fixe les normes, les critères et les modalités d’implantation :
des établissements de santé, des équipements biomédicaux lourds et des installations de haute
technologie,
Les ressources humaines pour le secteur public.
Renforce la participation et la concertation : CNOS et CROS
Formalise la relation entre le secteur public et privé à travers des contenus tangibles
Permet la lutte contre l’improvisation des décisions
Contribue à la réduction des écarts de l’offre de soins entre milieux et entre régions
C’est un dynamo pour la réactivation et l’accompagnement de beaucoup de chantiers de
réformes (CBM, Contractualisation, régionalisation, normalisation…),
…
Dr Belghiti/SG/MS 105
Cadrage du processus de m.e.o des dispositions
de la loi 34-09 et du décret 2-14-562
relatifs à la carte sanitaire et au SROS
Actualisation du
BOSS
Bases des
prévisions
Réunion Visa
Actualisation de Partage de la par le Visa
la méthode SROS avec les
Mise en DRS/DPS
CNOS MEF Réunion par des
Réorganisation des des arrêtés
commun du Mode mobile arrêtés
(mi-déc (fin CROS des
et 2014) janvier d’appli
(Fin mai SROS
Centres de
préparation référence 2015) cation
2015) (Juin MEO
2015)
des outils Numerus
Techniques Clausus des
(nov 2014) officines
Régime des
Autorisations Elaboration des SROS
Dispositions particulières de coordination: Filières, RCS et SAMU
Organisation du REMS