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Nom du superviseur :
Zone visite :
Signature de l'agent
Nom de l’agent : Konan Akissi Jeanne Bénédicte Kouamé
Nom du superviseur :
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Informations sur
le client (âge, Prochaines
Ménages visités Motifs Activités réalisées Commentaires
sexe, nombre de étapes
mois sous TTT)
Conseil
d’observance
Encouragement a
0277/01/14/00071 Prélèvement Masculin 47 ans bien prendre les Rdv dans 3
DBS et Remise sous ARV depuis médicaments. Patient pas trop semaines pour
2014 Remise TLE 90 disponible du a le résultat de la
jours son activité Charge Virale
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Informations sur
le client (âge, Prochaines
Ménages visités Motifs Activités réalisées Commentaires
sexe, nombre de étapes
mois sous TTT)
Conseil
d’observance Rdv dans 3
Encouragement a semaines pour
1027/MN/16/01696 Prélèvement Feminin 40 ans bien prendre les le résultat de la
DBS et remise sous ARV depuis médicaments. Charge Virale
2016 Remise TLE 90 Patiente et juin 21 pour
jours observante les ARV
Signature de l’agent :
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Informations sur
le client (âge, Prochaines
Ménages visités Motifs Activités réalisées Commentaires
sexe, nombre de étapes
mois sous TTT)
Conseil
d’observance Rdv dans 3
Encouragement a semaines pour
0277/01/05/01092 Prélèvement Feminin 45ans bien prendre les le résultat de la
DBS et remise sous ARV depuis médicaments. Charge Virale
2005 Remise de TLD Patiente et Sept 21 pour
180 jours observante les ARV
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Nom de l’agent : Konan Akissi Jeanne Bénédicte Kouamé
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le client (âge, Prochaines
Ménages visités Motifs Activités réalisées Commentaires
sexe, nombre de étapes
mois sous TTT)
Conseil
d’observance Rdv dans 3
Encouragement a semaines pour
0277/01/13/00071 Prélèvement bien prendre les le résultat de la
DBS et remise Masculin 36 ans médicaments. Charge Virale
dans les soins Remise de TLE 90 Patient pas trop et JUIN 21 pour
depuis 2013 jours observant les ARV
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Nom de l’agent : Konan Akissi Jeanne Bénédicte Kouamé
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Informations sur
le client (âge, Prochaines
Ménages visités Motifs Activités réalisées Commentaires
sexe, nombre de étapes
mois sous TTT)
Conseil
d’observance Rdv dans 3
Encouragement a semaines pour
0277/01/06/01706 Prélèvement bien prendre les le résultat de la
DBS et remise Masculin 58 ans médicaments. Patient n’a jamais Charge Virale
dans les soins Remise de TLE 90 fait de charge et JUIN 21 pour
depuis 2006 jours virale les ARV
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Nom de l’agent : Konan Akissi Jeanne Bénédicte Kouamé
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Informations sur
le client (âge, Prochaines
Ménages visités Motifs Activités réalisées Commentaires
sexe, nombre de étapes
mois sous TTT)
Conseil
d’observance
Encouragement a
0277/01/05/01515 Perdue de vu bien prendre les Patiente a perdu Rendez vous
et remise Feminin 66 ans médicaments. son mari a en sept pour
dans les soins Remise de TLD aménagé a ARV et
depuis 2005 180 jours blokauss. prélèvement
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Nom de l’agent : Konan Akissi Jeanne Bénédicte Kouamé
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