UE 10 – Item ECN – J-F.

MORNEX

Item 73 : Addiction au tabac

Objectifs :
• Diagnostiquer une conduite addictive au tabac.
• Comprendre les principes de prise en charge.
• Le cours se base sur les recommandations du plan national de mobilisation contre les addictions 2018 –
2022 et aussi sur l’objectif 10 du plan cancer 2014 – 2019

Le problème majeur est que les recommandations changent tout le temps (très évolutif), notamment
concernant les outils de sevrage (la position vis-à-vis de la cigarette électronique est modifiée tous les 6
mois…), conseil minimal au patient, etc…
Piece annexe Lutte contre le tabagisme - Ministère de la Santé et de la Prévention (sante.gouv.fr)

I) Introduction
Le tabac est responsable de nombreux décès dans le monde. On estime qu’au XXème siècle, 100 millions de
décès seraient dus au tabac, et 1 milliard au XXIème siècle. Voici une comparaison avec différentes causes de décès
dans le monde en millions de morts par siècle :

II) Cas clinique classique

Une dame de 54 ans, célibataire, sans enfants, consulte pour un renouvellement d’ordonnance pour le
traitement d’une HTA.

1) Principes de l’addiction au tabac

➢ Que devez-vous faire ?
Tout d’abord, on demande si la personne fume.
➔ Dans notre cas, elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans.
➔ Diagnostic et suivi consommation : anamnèse (calcul du nombre de paquets années), cotininurie,
HbCO, CO exhalé mais ces marqueurs diminuent avec le temps. Permet de voir la consommation de
tabac. Selon le prof, ces examens sont inutiles car il est préférable de demander directement aux
patients et que ces examens ont une visée plutôt pour les études de sevrage.
On estime qu’en 2020, 25 % des adultes sont fumeurs, 25% de femmes enceintes et 25% des jeunes de 17
ans.

➢ Que risque-t-elle ?

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Elle risque de mourir. En effet, des études comparant l’espérance de vie entre des populations fumeuses
et non fumeuses montrent qu’il existe une différence d’EDV de 11 ans pour les femmes et 12 ans pour les
hommes entre ces deux populations. Les graphiques suivants comparent les probabilités de survie d’hommes et
de femmes fumeurs à celles d’hommes et de femmes n’ayant jamais fumé.
La plupart des patients fument 1 paquet/jour.
On perd 11 min de notre vie par cigarettes que l’on fume.

➢ De quoi risque-t-elle de mourir ?

Les risques sont multiples : cancer du
poumon, de la vessie, cancer ORL, problèmes cardio-
vasculaires, insuffisance respiratoire… Globalement,
une personne qui fume à 3 fois plus de risque de
mourir qu’une personne qui ne fume pas. Elle a 15
fois plus de risque de mourir d’un cancer du poumon,
9 fois plus de risque de mourir d’une BPCO…

➢ Pourquoi fume-t-elle ?
Tout se passe dans le cerveau. La nicotine
arrive au niveau d’une zone appelée l’habenula (au-
dessus du tronc cérébral). Ensuite, au niveau du
nucleus accumbens où se situent les synapses des
neurones de l’habenula, des récepteurs
acétylcholinergiques (à la nicotine) permettent la
libération de dopamine dans la synapse. Cette
dopamine active alors le circuit de la récompense. Le
cerveau est bien quand il baigne dans la dopamine.
C’est un phénomène extrêmement utile pour la
cohésion sociale, mis en jeu par plusieurs procédés.
On a besoin de ce circuit de la récompense et on a
besoin de l’entretenir. Le circuit de récompense
utilisé est le même pour les opioïdes, le cannabis, les
amphétamines et la cocaïne : toutes ces substances Cependant les différentes substances ont un
mode de fonctionnement différents vis-à-vis de la
induisent la libération de dopamine dans la synapse.
synapse.

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Beaucoup de recherches sont effectuées à ce niveau, si bien qu’un jour, on arrivera sûrement à produire des
médicaments contre l’addiction à la cocaïne ou au cannabis qui seront également efficaces contre la cigarette.

Une fois que le circuit de la récompense est activé, l’individu devient dépendant à la nicotine. Ensuite, cela
se modifie : la dépendance à la nicotine devient une dépendance à la cigarette. Suite au renforcement positif de
l’activation du circuit de la récompense et du renforcement négatif du syndrome de sevrage (qui rend l’individu
nerveux, agressif…), on a un phénomène comportemental d’anticipation qui s’établit, qui transfert la dépendance
de la nicotine à la cigarette : depuis le moment ou l’individu commence à ouvrir son paquet, le circuit de la
récompense est fortement activé. Cette activation se poursuit jusqu’au moment où il allume sa cigarette : le circuit
de la récompense est alors suractivé. En réalité le circuit de la récompense est activé des dizaines de fois avant la
première bouffée. On appelle cela la dépendance comportementale par anticipation.
Chez la souris, dès la première bouffée de cigarette, il y a une dépendance à la nicotine qui commence. De même
chez l’homme, dès la première cigarette, le circuit de la récompense surmonte les effets désagréables de la fumée.
Dépendance nicotine (renforcement positif et renforcement négatif) + comportementale = dépendance
à la cigarette.
La dépendance à la nicotine représente seulement 10% des malades qui devraient arrêter de fumer, tandis
que la part comportementale représente 90%.

Ex : le circuit de la dépendance s’active dès que la personne rentre dans un tabac, allume son briquet…

➢ Pour qui fume-t-elle ?

Pour de nombreuses compagnies :
 China National Tobacco Corporation
 Philip Morris International
 Japan Tobacco International
 British American Tobacco
 Imperial Tobacco
 Altria/Philip Morris USA/ Kraft, Miller, suchard
Cela profite surtout aux actionnaires, ils engendrent des bénéfices de la consommation de tabac.
En 2018, les bénéfices s’élevaient à 55 milliards de dollars, ce qui équivaut à 2 fois aux bénéfices combinés de
Coca-Cola, Microsoft et McDonald’s. Le tabac représente l’industrie qui a le plus fort bénéfice.

Accises = droits de consommation ➔ argent récupéré en partie par l’assurance maladie.

Il existe un retour financier important par l’état.
L’argent des taxes est inférieur à l’argent dépensé en couts de santé. (avant, il était égal au cout de santé).
Maintenant ces impôts ne couvrent plus le cout de la cigarette en santé. En théorie, ce que les hommes politiques
peuvent faire c’est augmenté brutalement de la cigarette mais cela ferait perdre les accises et donc l’état perdrait
une somme d’argent importante. Ainsi afin de ne pas perdre les accises ils augmentent doucement le prix de la
cigarette mais cela s’avère peu efficace.

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Voici un graphique de l’évolution du prix du paquet de cigarette et de la consommation.

2) Prise en charge
➢ Que devez-vous faire ?

On demande si elle a déjà envisagé d’arrêter de fumer, si elle veut qu’on prenne le temps d’en parler :
• Si elle dit non : on lui délivre un conseil d’arrêt (=conseil minimal), des informations sur les traitements,
on lui dit qu’on est disponible. On peut également proposer une réduction de la consommation dans un
objectif d’arrêt. Le professeur recommande de mentionner sur l’ordonnance « arrêtez de fumer » même
si tous les professionnels de santé ne sont pas d’accord. Il est possible de mettre sur une ordonnance des
règles hygiéno-diététiques.

Conseil d’arrêt : Tous les professionnels de santé doivent conseiller à chaque fumeur d’arrêter de fumer,
quelle que soit la forme du tabac utilisé, et lui proposer des conseils et une assistance pour arrêter.

Le coût est un élément important : il recommande de faire faire le calcul au malade pour lui faire prendre
conscience du prix.

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➔ Elle est intéressée à arrêter de fumer.

➢ Que devez-vous faire ?
On commence par évaluer la dépendance par le test de
Fagerström simplifié en 2 questions :
• Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
• Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première
cigarette ?

Le score obtenu permet de déterminer une valeur pronostique du sevrage (une personne ayant un score
de 4 aura plus de difficulté à arrêter de fumer qu’une personne avec un score de 1, une personne à 6 n’arrivera
pas à arrêter), et de calculer la taille des patchs (substituts nicotiniques) : plus une personne et dépendante, plus
les patchs doivent être grands.
On peut avoir des facteurs de comorbidité, la dépression et les co-dépendances comme l’alcool, ou le
cannabis. Il est important de les identifier. Il est rare qu’une personne soit mono-dépendante. Il est également
rare de n’être dépendant à rien du tout. ¼ des fumeurs sont consommateurs de cannabis.

On doit demander ce que la personne attend de l’arrêt du tabac, quelles sont ses motivations, ses
craintes (prendre du poids par exemple). On essaye d’évaluer son degré de motivation pour voir l’effort à mettre
dans son arrêt du tabac. Il y a une interaction entre le soignant et le patient. On essaye de trouver des leviers/
outils pour renforcer sa volonté d’arrêter de fumer, appuyer sur les intérêts que cela va engendrer, notamment
sur le plan financier : on peut par exemple demander au patient de calculer le coût de sa consommation de tabac
par an, puis lui proposer de mettre l’argent qu’il dépense habituellement en tabac dans une tirelire pour pouvoir
ensuite le dépenser autrement. Cela peut permettre de contrecarrer le circuit de la récompense.

➢ Quelles aides proposer ?

• On peut avoir recours à la thérapie comportementale et cognitive (TCC) : le plus efficace : en faisant un
suivi régulier, en discutant des motivations du patient, en demandant régulièrement s’il y a des progrès,
en renforçant les éléments positifs… Tout cela prend du temps.
Une méthode de thérapie comportementale n’est pas recommandée : l’aversion. C’est par exemple mettre
le patient dans une pièce et ne l’autoriser à sortir que lorsqu’il a fumé 3 paquets de cigarettes. Cela est
sensé lui donner envie d’arrêter.

• Les substituts nicotiniques : sous forme transdermique (patchs), sublinguale (petits comprimés qu’on fait
fondre sous la gencive), gommes à mâcher, inhalation (l’avantage c’est que les effets ressemblent à la
cigarette électronique), spray buccal.
La forme transdermique n’est cependant adaptée qu’aux patients pouvant se contenter d’une
concentration de nicotine stable dans la journée, elle n’est donc pas efficace pour les patients ayant une
consommation élevée.
Cependant tous les substituts ne sont pas remboursés ce qui peut être un frein pour le patient

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• Les médicaments : efficaces mais peu prescrits

o Bupropion (Zyban®, risque de convulsion) : pas remboursé actuellement, peu prescrit
o Varénicline (Champix®, risque de dépression) : peu utilisé, mauvaise presse alors que ce n’est pas
avéré, efficace selon le professeur.
o Cytisinicline qui est efficace mais pas prescrit en France.

On peut combiner plusieurs substituts/médicaments, même si le patient continue de fumer.

Une technique consiste à prescrire tous les substituts au patient, et de lui recommander, lorsqu’il aura envie
de fumer, de tout mettre devant lui et de réfléchir à ce qu’il va utiliser : le temps qu’il va prendre à réfléchir sera du
temps gagné sur son temps de consommation.

• L’activité physique : elle réduit notamment le craving (= besoin impérieux) chez les femmes enceintes.
Craving : terme de dépendance (concerne surtout l’héroïne) où le besoin est tellement fort qu’on est prêt
à faire n’importe-quoi. Cependant ce n’est pas un phénomène fréquent pour le tabac.

• La vaccination n’est pour le moment pas possible, cela viendra un jour, des études sont en cours sur la
vaccination contre la dépendance à l’héroïne en désactivant les récepteurs acétylcholinergiques.
• Incentives : lorsque les patients sont récompensés, ils sont encouragés à arrêter de fumer. Mettre de
l’argent dans une tirelire à chaque fois et s’acheter quelque chose ensuite (jouets pour les enfants, voyage,
bijoux). Insister auprès d’eux pour qu’ils aillent s’acheter leur récompense lorsqu’ils ont assez d’argent.
Cela active le circuit de la récompense d’une autre façon qu’avec la cigarette. Il faut vaincre l’acalculie
sélective des fumeurs.
• Tel counseling : qui s’est avéré efficace
• Applications pour voir l’argent gagné, le nombre d’années de vie gagnées.

On peut aussi bien conseiller aux patients d’arrêter brutalement que d’arrêter progressivement. Il faut surtout
être d’accord avec le patient.
Technique pas recommandée : l’aversion (même si elle est efficace). On enferme le patient avec 2 paquets de
cigarettes et on lui dit de fumer tout ça, il ne refume pas après en général.

3) Formes apparentées
• Le cannabis : sa fumée a une toxicité bronchopulmonaire identique à la cigarette. Mode d’utilisation
différente. On considère qu’1 joint = 2,5 cigarettes en termes de toxicité.
• La chicha (hooka) : 1 séance correspond à 10 cigarettes (consommation extraordinaire)
• Le snus (tabac à chiquer) : absorption buccale de nicotine, peu utilisé en France grande dépendance,
donne des cancers du maxillaire qui donnent souvent des métastases.
• Tabac chauffé : le tabac est cependant mal brulé, ce qui est aussi dangereux que la cigarette.

• La cigarette électronique ou e-cigarette : recommandations de la HAS

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Etudes parues dans Cochrane : plutôt favorables à l’utilisation de la cigarette électronique pour le sevrage de
la cigarette.
Etudes dans le Lancet : plutôt contre la cigarette électronique.
La cigarette électronique peut donc être une aide à l’arrêt ou à la réduction de la consommation de tabac,
cependant. Des études ont démontré que le risque relatif d’arrêter la consommation du tabac est 2 fois plus
important avec l’utilisation des cigarettes électroniques par rapport aux substituts classiques.
Il faut considérer l’usage d’une cigarette électronique comme une aide pour arrêter de fumer. Il faut
indiquer au patient que l’objectif final est d’arrêter l’usage de la cigarette électronique à la fin du sevrage.
Ceux qui vapotent et fument en plus n’aide pas pour le sevrage. La cigarette électronique reste le meilleur
outil de sevrage.
Avec la cigarette électronique, l’absorption de la nicotine est buccale, il faut 15 minutes pour faire
augmenter la quantité de nicotine dans le sang, et ils n’atteignent pas au bout d’une heure la même
concentration qu’une cigarette.
Le problème de la cigarette électronique c’est que c’est attractif pour les jeunes, qui peuvent commencer
par la cigarette électronique et finir par consommer des cigarettes.
On assiste aujourd’hui à la production de nouveaux produits de cigarette électronique apparus aux Etats-
Unis : Ploom, Vaze, Juul (racheté par Altria un cigarettier), ou bien sels de nicotine contenu dans des pods (1
pods = 200 bouffées = 1 paquet de cigarettes).

Il y a des cigarettes électroniques

avec du THC (Tétrahydrocannabinol
retrouvé dans le cannabis), et qui
contiennent de l’acétate de
vitamine E. Ce type de cigarettes
électroniques ont amené une
épidémie de maladies pulmonaires.
Ceux-ci sont dû notamment à la
pratique de nic-out qui consiste à
fumer le plus rapidement un pod
(10min).
Il n’est donc plus recommandé
d’utiliser la cigarette électronique
dans les buts thérapeutiques.
Ces dispositifs ressemblent à une
clé USB, et présentent un danger majeur : en effet leur usage équivaut à la consommation d’un paquet de
cigarette en une seule fois.

Il est recommandé de choisir soigneusement le goût du liquide, car il y a de nouvelles et nombreuses

normes, si possible sans nicotine, car souvent la différence passe inaperçue. Il faut recommander des parfums
bizarres (attention au menthol qui est addictif en lui-même donc à éviter). En principe, les liquides goûts
« tabac » ne sont pas les plus efficaces pour arrêter de fumer car ils ne donnent pas le même effet que la

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cigarette (impact laryngé= throat hit). Il faut essayer plusieurs gouts pour trouver celui qui est satisfaisant. Le
parfum de tabac ne marche presque pas pour le sevrage.
Il faut recommander d’aller l’acheter chez un spécialiste en cigarettes électroniques, et moins chez le
buraliste ou pharmacien.
Cependant la cigarette électronique induit vraisemblablement une dépendance, et il est possible que cela
favorise le risque de récidive. Surtout si sa consommation est couplée avec la cigarette. Elle n’est pas vendue
comme un produit de sevrage. L’objectif de l’industrie de la cigarette électronique est de vendre et donc
d’entrainer une addiction. Ils veulent faire passer les gens d’une cigarette normale à une cigarette
électronique. Ils ont pour objectif de démocratiser le vapotage dans le monde. Il va avoir un transfert de
dépendance : d’une dépendance à la cigarette on passe à une dépendance à la cigarette électronique.

L’avantage est que c’est un investissement beaucoup moins cher qu’une consommation de cigarettes
classiques, et que ça ne peut vraisemblablement pas être plus dangereux.

5) Pour quels résultats ? Y a-t-il des différences ?

Le risque relatif d’arrêt est inférieur à 2 pour des patients aidés par rapport à l’effet placebo. C'est-à-dire
que des patients ayant été aidés ont un RR à 1.5-2.5 plus de chances d’arrêter que des patients utilisant un
placebo. Ces derniers ont seulement 8% de chance d’arrêter de fumer à 6-12 mois, contre 16% avec une aide.
Il n’y a pas de différence de chance d’arrêt entre les différents substituts.

6) Y a-t-il des différences dans les dépendances ? L’arrêt est-il efficace ?

Si les chances d’arrêt du tabac à 6-12 mois avec un placebo est de 8%, ce chiffre est variable en fonction
des substances. Il est de 18% pour l’alcool, 27% pour le cannabis, 47% pour la cocaïne, et 44% pour les opiacés
(morphine, héroïne). Les opiacés sont plus difficiles à avoir, plus chers... mais ce sera plus naturel d’arrêter
l’héroïne que la cigarette par exemple. En résumé, la dépendance à la cigarette est la plus forte qu’on connaisse.
On peut donc dire que l’arrêt est efficace en terme d’espérance de vie, BPCO,…
L’arrêt de la cigarette est très efficace. Sur les graphiques suivants, la courbe en pointillés représente les
personnes ayant arrêté de fumer. On voit que la courbe de quelqu’un qui a arrêté de fumer à 30 ans rejoint celle
de quelqu’un qui n’a jamais fumé. Cela signifie qu’il n’a plus la perte d’EDV. Quelqu’un qui arrête à 40 ans regagne
9 ans d’EDV sur les 11 perdus au départ, 6 ans pour quelqu’un qui arrête à 50 ans… À tout moment, l’arrêt de
fumer permet de regagner un peu du temps perdu. Malheureusement cet argument commence a porter aux
alentours des 40 ans. Les paquets portent une notice : « FUMER TUE ». Cela n’inquiète pourtant pas les fumeurs
car ils le savent donc ça ne fait pas peur.

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7) Effets secondaires à l’arrêt du tabac ?

Les effets secondaires possibles sont l’irritabilité due au sevrage, la prise de poids +++(4 – 10kg) et elle est
de perte quasiment impossible (plus de prise de poids chez les femmes), qui peut entraîner un diabète de type 2.
Mais malgré cela, l’effet du gain de survie induit par l’arrêt est conservé.
La prise de poids a deux inconvénients : elle est rarement perdue et elle aggrave le diabète.

➔ Revenons à notre patiente. Avec votre aide elle arrête de fumer. Un mois après, elle a fumé deux
cigarettes un soir.

➢ Que devez-vous faire ?

• Féliciter
• Dédramatiser
• Renforcer
• Sursoir
• Chercher des « trucs » : substituts, habitudes…
• Proposer son aide
• Il faut lui demander pourquoi elle a repris : souvent dû aux soirées entre amis (il suffit d’une soirée avec
une cigarette pour reprendre la cigarette), ou parfois du au stress, moral bas, décès d’un proche.

Les avis sont partagés au sujet de l’arrêt brutal ou non, avec une date fixe ou non. Beaucoup de
pharmacologues considèrent que le mieux est de faire une alliance avec le malade : on fixe une date d’arrêt
total. D’autres estiment qu’il est mieux de laisser le malade arrêter progressivement en réduisant les doses.

III) Conclusion
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Le tabagisme ou dépendance à la cigarette est une maladie chronique, avec des rechutes, de mécanismes
complexes, peu curable, fréquente et répandue. C’est une maladie grave puisqu’elle impacte l’EDV. Elle est
responsable de 70 000 décès par ans en France, et de handicaps. Elle est entretenue par des intérêts
financiers. C’est une maladie peu curable mais qu’il faut soigner.

IV) Lexique en anglais

✓ Tabac: tobacco
✓ Dépendance: addiction
✓ Besoin: craving
✓ Nicotine: nicotine
✓ Cigarette: cigarette
✓ Fumée: smoke
✓ Sevrage tabagique: smoking cessation
✓ Thérapie cognitive comportementale: cognitive-behavioural therapy
✓ Arrêter de fumer : quit smoking
✓ Récompense: reward
✓ Joint : Joint

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