Formulaires BXL 1669

1 Partie 3 : Formulaires
1.1 Instructions pour l’établissement de l’offre

En principe, l’offre doit être rédigée sur les présents formulaires d’offre originaux, joints au
CSC. Toutefois, si elle est établie sur d’autres formulaires (par ex., sur une version
scannée de ces formulaires), le soumissionnaire est tenu de vérifier lui-même la
concordance entre ces formulaires et les formulaires originaux, et doit mentionner sur
chaque page que les formulaires utilisés sont conformes aux formulaires d’offre originaux.
Les formulaires d’offre sont disponibles en français et en anglais. L’ offre doit être rédigée
en français, en néerlandais ou en anglais.
Les formulaires d’offres doivent être introduits en deux exemplaires, dont un porte la
mention ‘original’ et l’autre la mention ‘duplicata’ ou ‘copie’. L’original doit être introduit sur
papier. Le duplicata peut être une simple photocopie, mais peut également être introduit
sous forme d’un ou plusieurs fichiers sur clé usb.
Les différentes parties et annexes de l’offre doivent être numérotées.
Les prix sont indiqués en euros et seront précisés jusqu’à deux chiffres après la virgule.
Le cas échéant, ils peuvent être précisés jusqu’à quatre chiffres après la virgule.
Les ratures, surcharges, mentions complémentaires ou modificatives dans les formulaires
d’offre doivent être accompagnées d’une signature à côté de la rature, surcharge,
mention complémentaire ou modificative en question.
Ceci vaut également pour les ratures, surcharges et mentions complémentaires ou
modificatives qui ont été apportées à l’aide d’un ruban ou de liquide correcteur.
L’offre portera la signature manuscrite originale du soumissionnaire ou de son
mandataire.
Lorsque le soumissionnaire est une société/association sans personnalité juridique,
formée entre plusieurs personnes physiques ou morales (société momentanée ou
association momentanée), l’offre doit être signée par chacune de ces personnes.
1.2 Composition de l’offre
Le soumissionnaire joint les documents / informations à son offre, utilise les modèles
joints en annexe et respecte la numérotation ci-dessous.
Si le soumissionnaire remets offre pour plusieurs lots, les volets A et B sont à fournir une
seule fois et les volets C et D sont à remettre en fonction du/des lots spécifique(s) pour
le(s)quel(s) le soumissionnaire remet une offre.
N° Documents / informations
Volet A : Informations générales / Droit d’accès
1.1 Fiche d’identification du soumissionnaire A compléter
1.2 Procuration A joindre
1.3 Formule de révision des prix A joindre
1.4 Sous-traitance (le cas échéant) A compléter
A compléter
1.5 Déclaration d’intégrité
et signer
A compléter
1.6 Déclaration « Droit d’accès – situation personnelle »
et signer
Volet B : Dossier de sélection
Capacité économique
A compléter
2.1 Chiffres d’affaires annuels, à l’exclusion du présent marché
et signer
2.2 Documents à joindre, le cas échéant A joindre
Aptitude technique
La liste des fournitures similaires exécutées au cours des trois

2.3 A compléter
dernières années.
2.4 Certificats de bonne exécution A joindre
Volet C : Offre technique
A compléter
3.1 Fiche technique complétée
et signer
3.2 Personne de contact unique A compléter
A compléter
3.3 Délais de livraison
et signer
3.4 Identification des concessionnaire/garages agréés A compléter
3.5 Déclaration service après-vente et entretien A compléter
3.6 Epure/photo représentant le véhicule A joindre
3.7 Liste des outillages d’origine livrés avec le véhicule A joindre
Certificats d’origine et attestations d’origine du véhicules, des

3.8 A joindre
outillages et autres pièces livrés avec le véhicule
3.9 Agrément de circulation A joindre
Volet D : Offre financière
A compléter
4.1 Formulaire d’offre financière
et signer
Volet A : Informations générales / Droits d’accès
1.1 Fiche d’identification du soumissionnaire
Nom et prénom du soumissionnaire ou

dénomination de la société et forme
juridique
Nationalité du soumissionnaire et du
personnel (en cas de différence)
Domicile / Siège social
Numéro de téléphone et de télécopieur
Numéro d’inscription ONSS ou

équivalent
Numéro d’entreprise
Numéro d’enregistrement auprès de la

Banque Carrefour des Entreprises
(pour les soumissionnaires belge)
Représenté(e) par le(s) soussigné(s)

(nom, prénom et qualité)
Personne de contact (numéro de

téléphone, numéro de télécopieur,
éventuellement adresse e-mail)
Numéro de compte pour les paiements

Institution financière
Ouvert au nom de
Signature(s) :
1.2 Procuration
Le soumissionnaire joint à son offre la preuve que le/les signataires de l’offre est/sont
bien habilité(s) à le faire. Les modes de preuve sont notamment : les Statuts.
1.3 Formule de révision des prix
Le soumissionnaire joint à son offre la formule de révision des prix conformément aux
instruction du point 1.4.13.2 du présent CSC.
1.4 Sous-traitance
Partie du marché objet de la sous-

Nom et forme juridique Adresse / siège social
traitance
1.5 Déclaration d’intégrité
Concerne le soumissionnaire :
Domicile / Siège social :
Référence du marché public :
À l’attention de la Coopération Technique Belge,
Par la présente, je / nous, agissant en ma/notre qualité de représentant(s) légal/légaux du

soumissionnaire précité, déclare/rons ce qui suit :
 Ni les membres de l’administration, ni les employés, ni toute personne ou per-

sonne morale avec laquelle le soumissionnaire a conclu un accord en vue de
l'exécution du marché, ne peuvent obtenir ou accepter d’un tiers, pour eux-
mêmes ou pour toute autre personne ou personne morale, un avantage appré-
ciable en argent (par exemple, des dons, gratifications ou avantages quel-
conques), directement ou indirectement lié aux activités de la personne concer-
née pour le compte de la Coopération Technique Belge.
 Les administrateurs, collaborateurs ou leurs partenaires n'ont pas d'intérêts finan-
ciers ou autres dans les entreprises, organisations, etc. ayant un lien direct ou in-
direct avec la Coopération Technique Belge (ce qui pourrait, par exemple, entraî-
ner un conflit d'intérêts).
 J'ai / nous avons pris connaissance des articles relatifs à la déontologie et à la
lutte contre la corruption repris dans le Cahier spécial des charges et je / nous
déclare/rons souscrire et respecter entièrement ces articles.
Je suis / nous sommes de même conscient(s) du fait que les membres du personnel de la
Coopération Technique Belge sont liés aux dispositions d’un code éthique qui précise ce
qui suit : “Afin d’assurer l’impartialité des membres du personnel, il leur est interdit de sol-
liciter, d’exiger ou d’accepter des dons, gratifications ou avantages quelconques destinés
à eux-mêmes ou des tiers, que ce soit ou non dans l’exercice de leur fonction, lorsque les
dons, gratifications ou avantages précités sont liés à cet exercice. Notons que ce qui im-
porte le plus dans cette problématique est moins l’enrichissement résultant de l’accepta-
tion de dons, gratifications ou avantages de toute nature, que la perte de l’impartialité re-
quise du membre du personnel dans l’exercice de sa fonction. À titre personnel, les
membres du personnel n’acceptent aucune gratification, aucun don ni avantage financier
ou autre, pour les services rendus”.
Si le marché précité devait être attribué au soumissionnaire, je/nous déclare/rons, par

ailleurs, marquer mon/notre accord avec les dispositions suivantes :
 Afin d’éviter toute impression de risque de partialité ou de connivence dans le
suivi et le contrôle de l’exécution du marché, il est strictement interdit au contrac-
tant du marché (c'est-à-dire les membres de l’administration et les travailleurs)
d’offrir, directement ou indirectement, des cadeaux, des repas ou un quelconque
autre avantage matériel ou immatériel, quelle que soit sa valeur, aux membres du
personnel de la Coopération Technique Belge, qui sont directement ou indirecte-
ment concernés par le suivi et/ou le contrôle de l'exécution du marché, quel que
soit leur rang hiérarchique.
 Tout contrat (marché public) sera résilié, dès lors qu’il s’avérerait que l’attribution
du contrat ou son exécution aurait donné lieu à l’obtention ou l’offre des avan-
tages appréciables en argent précités.
 Tout manquement à se conformer à une ou plusieurs des clauses déontologiques
peut aboutir à l’exclusion du contractant du présent marché et d’autres marchés
publics pour la Coopération Technique Belge.
 Le contractant du marché (adjudicataire) s’engage à fournir au pouvoir adjudica-
teur, à sa demande, toutes les pièces justificatives relatives aux conditions d’exé-
cution du contrat. Le pouvoir adjudicateur pourra procéder à tout contrôle, sur
pièces et sur place, qu’il estimerait nécessaire pour réunir des éléments de
preuve sur une présomption de frais commerciaux inhabituels.
Le soumissionnaire prend enfin connaissance du fait que la Coopération Technique

Belge se réserve le droit de porter plainte devant les instances judiciaires compétentes
lors de toute constatation de faits allant à l’encontre de la présente déclaration et que
tous les frais administratifs et autres qui en découlent sont à charge du soumissionnaire.
Signature précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" par :
avec mention du nom et de la fonction
……………………………..
Lieu, date
1.6 Déclaration « Droit d’accès »
Déclaration sur l’honneur
Nous soussignés ……………………………………………………………………., agissant

en qualité (titre) pour la société (nom et forme juridique), déclarons sur l’honneur par la
présente que notre société , soumissionnaire pour le marché BXL 1516, ne se trouve pas
dans l’un des situations suivantes :
1) N’ a pas fait l’objet d’une condamnation prononcée par une décision judiciaire
ayant force de chose jugée dont le pouvoir adjudicateur a connaissance pour:
1° participation à une organisation criminelle telle que définie à l’article

324bis du Code pénal
2° corruption, telle que définie à l’article 246 du Code pénal
3° fraude au sens de l’article 1er de la convention relative à la protection

des intérêts financiers des communautés européennes, approuvée par la loi du
17 février 2002
4° blanchiment de capitaux tel que défini à l’article 3 de la loi du 11 janvier

1993 relative à la prévention de l’utilisation du système financier aux fins du
blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme.
2) N’est pas en état de faillite, de liquidation, de cessation d'activités, de

réorganisation judiciaire ou dans toute situation analogue résultant d'une
procédure de même nature existant dans d'autres réglementations nationales;
3) N’a pas fait l'aveu de sa faillite ou fait l'objet d'une procédure de liquidation, de
réorganisation judiciaire ou de toute autre procédure de même nature existant
dans d'autres réglementations nationales;
4) N’a pas fait l'objet d'une condamnation prononcée par une décision judiciaire
ayant force de chose jugée pour tout délit affectant sa moralité professionnelle;
5) N’a pas commis une faute grave en matière professionnelle;
6) Est en règle avec ses obligations relatives au paiement de ses cotisations de

sécurité sociale conformément aux dispositions de l'article 62 de l’A.R. du 15
juillet 2011;
7) Est en règle avec ses obligations relatives au paiement de ses impôts et taxes
selon la législation belge ou celle du pays dans lequel il est établi, conformément
aux dispositions de l'article 63 de l’A.R. du 15 juillet 2011;
8) Ne s'est pas rendu gravement coupable de fausses déclarations en fournissant

des renseignements exigibles concernant sa situation personnelle, sa capacité
financière et technique.
En outre, nous nous engageons à respecter les normes définies dans les conventions de
base de l’Organisation Internationale du Travail (OIT) et, en particulier:
1° l’interdiction du travail forcé (conventions n° 29 concernant le travail forcé

ou obligatoire, 1930, et n° 105 sur l’abolition du travail forcé, 1957)
2° le droit à la liberté syndicale (convention n° 87 sur la liberté syndicale et

la protection du droit syndical, 1948)
3° le droit d’organisation et de négociation collective (convention n° 98 sur

le droit d’organisation et de négociation collective, 1949)
4° l’interdiction de toute discrimination en matière de travail et de rémunéra-

tion (conventions n° 100 sur l’égalité de rémunération, 1951 et n° 111 concernant
la discrimination (emploi et profession), 1958)
5° l’âge minimum fixé pour le travail des enfants (convention n° 138 sur
l’âge minimum, 1973), ainsi que l’interdiction des pires formes du travail des en-
fants (convention n° 182 sur les pires formes du travail des enfants, 1999).
Le non-respect des conventions susmentionnées sera donc considéré comme faute

grave en matière professionnelle au sens de l’article 61, § 2, 4° de l’arrêté royal du 15
juillet 2011.
En foi de quoi, nous avons établi la présente déclaration sur l’honneur que nous jurons
sincère et exacte pour faire valoir ce qu’est de droit.
Fait à …………………. ;, le 2014
Signature(s) :
Volet B : Dossier de sélection
Capacité économique et financière
2.1 Chiffre d’affaires annuel,
2014 €
Chiffre d’affaires annuel, à
l’exclusion du présent marché. Il
2015 €
sera au minimum équivalent à
500.000€.
2016 €
Signature :
2.2 Documents à joindre
Le soumissionnaire joindra les documents prouvant les chiffres présentés au point 2.1.
Les soumissionnaires qui ont déposé les comptes annuels approuvés auprès de la Banque Nationale de Belgique, ne sont pas tenus de les joindre à leur offre,
étant donné que le pouvoir adjudicateur est à même de les consulter via le guichet électronique de l’autorité fédérale
Les soumissionnaires qui n’ont pas déposé les comptes annuels approuvés des trois dernières années comptables auprès de la Banque Nationale de Belgique,
sont tenus de les joindre à leur offre. Cette obligation vaut également pour les comptes annuels approuvés récemment et qui n’ont pas encore été déposés
auprès de la Banque Nationale de Belgique, parce que le délai légal accordé pour le dépôt de ceux-ci n’est pas encore échu. Pour les entreprises individuelles,
il convient de faire rédiger un document reprenant tous les actifs et tous les passifs par un comptable IEC ou un réviseur d’entreprise. Ce document doit être
certifié conforme par un comptable IEC agréé ou par le réviseur d’entreprise, selon le cas. Le document doit refléter une situation financière récente (datant de 6
mois au maximum, à compter de la date d’ouverture des offres). Au cas où l’entreprise n’a pas encore publié de compte annuel, un bilan intermédiaire certifié
conforme par le comptable IEC ou par le réviseur d’entreprise suffit.
Les entreprises étrangères doivent joindre également à leur offre les comptes annuels approuvés des trois dernières années ou un document reprenant tous les
actifs et tous les passifs de l’entreprise. Au cas où l’entreprise n’a pas encore publié de compte annuel, un bilan intermédiaire certifié conforme par le comptable
ou par le réviseur d’entreprise ou par la personne ou l’organisme qui exerce ce type de fonction dans le pays concerné suffit.
Aptitude technique
2.3 Liste des fournitures similaires exécutées au cours des trois dernières années
Cette liste doit comporter des fournitures de nature, de complexité comparable (notamment concernant le lieu de livraison) aux fournitures
du/des lot(s) pour le/lesquel(s) le soumissionnaire remet offre. Le montant total minimum des livraisons réalisées au cours des 3 années devra
être supérieur ou égal à 500.000€.
Principales fournitures similaires Année (2014-2016) Montant Nom du destinataire

2.4 Documents à joindre
Les livraisons sont prouvées par des attestations émises ou contresignées par l’autorité compétente ou, lorsque le destinataire était un acheteur
privé, par une attestation de l’acheteur ou à défaut, par une simple déclaration du fournisseur.
Volet C : Offre technique pour le lot
3.1 Fiche technique pour le lot
Le soumissionnaire joint à son offre pour le lot concerné, la fiche technique complétée et
signée.
3.2 Personne de contact unique lors de l’exécution du marché
Nom, Prénom :
Fonction :
Tél :
Fax :
Email :
Adresse :
Personne de contact en cas d’absence (back-up) :
Nom, Prénom :
Fonction :
Tél :
Fax :
Email :
Adresse :
1.3 Délais de livraison pour les différents postes du lot

Délais de livraison (DAP à l’adresse du concessionnaire/garage agréée
que le soumissionnaire mentionnera dans son offre) en jours calendriers
(max 120 jours)
Pour le LOT 1
Livraison à Kinshasa

(max 120 jours)
Pour le LOT 2

(max 120 jours)
Pour le LOT 3

(max 120 jours)
Pour le LOT 4

(max 120 jours)
Pour le LOT 5
Signature :
1.4 Identification des concessionnaires/garages agrées
Lot 1 :
Nom concessionnaire/garage agréé Adresse à Kinshasa Personne de Contact
Nom :
Tél. :
Fax
Email :
Lot 2 :
Nom :
Tél. :
Fax
Email :
Lot 3 :
Nom :
Tél. :
Fax
Email :
Lot 4 :
Nom :
Tél. :
Fax
Email :
Lot 5 :
Nom :
Tél. :
Fax
Email :
3.5 Déclaration service après-vente et entretien
Je soussigné, ……………………………………………………………………. domicilié à
……………………………………………………………………… agissant au nom et pour le
compte de ……………………………………………
déclare par la présente, pour les fournitures livrées dans le cadre du lot………….. du
marché Bxl 1516, pouvoir :
• fournir pendant une période de cinq (5) ans à compter de la date de livraison de
la dernière fourniture, les pièces de rechange qui lui seraient commandées;
• assurer pendant une période de cinq (5) ans, soit par ses services, soit par ceux
de ses sous-traitants, l’entretien et la réparation, moyennant contrat séparé ;
Fait le ………………………………, à …………………………………………
Signature
3.6 Epure/photos représentant le véhicule (intérieur et extérieur) et
la documentation afférente au véhicule
3.7 Liste des outillages d’origine livrés avec le véhicule
3.8 Certificats d’origine et attestations d’origine du véhicules, des
outillages et des autres pièces livrés avec le véhicule
3.9 Agrément de circulation du véhicule pour chacun des postes du
lot
Volet D : Offre financière – signature de l’offre
4.1 Formulaire d’offre financière
En déposant son offre pour le lot 1 le soumissionnaire …………………………………………………………………. déclare explicitement accepter
toutes les conditions énumérées dans le CSC Bxl 1669 et renoncer à ses propres conditions (de vente). Il s’engage à exécuter le marché public
Bxl 1669 aux prix suivants, exprimés en euros et hors TVA (en chiffres) :
Prix unitaire (HTVA)
DAP en € (obligatoire) pour le véhicule de

base (conforme aux exigences essentielles
éventuellement amélioré d’exigences non
essentielles)
DAP si autre devise* (obligatoire)
EX-Works : (à titre informatif)
Prix des options A compléter dans les fiches techniques
Fait à …………………… le ………………

Signature / nom :
(*) Uniquement dans le cas où les véhicules proposés par le soumissionnaire ne sont pas initialement vendus ou achetés en euros, le
soumissionnaire indiquera obligatoirement dans son offre les prix dans la devise à partir de laquelle les prix en euros de l'offre ont
été calculés.

essentielles)
Fait à …………………… le ………………

Signature / nom :
été calculés.

essentielles)
Fait à …………………… le ………………

Signature / nom :
été calculés.

essentielles)
Fait à …………………… le ………………

Signature / nom :
été calculés.

essentielles)
Fait à …………………… le ………………

Signature / nom :
été calculés.
1.5 Modèle constitution cautionnement
Banque X
Adresse
Cautionnement n°X
Ce cautionnement est émis dans le cadre de la loi du 15 juin 2006 relative aux marchés publics et à
certains marchés de travaux, de fournitures et de services et conformément à l’AR du 14 janvier 2013
établissant les règles générales d’exécution des marchés publics et des concessions de travaux
publics et notamment l’article 26 § 1, 4ème alinéa.
X, adresse (la « Banque »)
déclare par la présente se constituer caution à concurrence d’un montant maximum de
EUR X (X euros)
au profit de la Coopération Technique Belge (CTB)
pour les obligations de X, adresse en vertu du marché :
« X, CSC CTB/BTC Bxl X » (le « Marché »).
En conséquence, la Banque s’engage, sous la renonciation du bénéficiaire de division et/ou de
discussion, à payer jusqu’à concurrence du montant maximum, tout montant dont X pourrait être
redevable envers la Coopération Technique Belge au cas où X serait en défaut d’exécution du
« Marché ».
Cette caution sera libérée conformément aux dispositions du Cahier Spécial des Charges et de
l’article 33 de l’A.R. du 14/01/2013.
Tout appel au présent cautionnement doit être adressé par lettre recommandée à la Banque X,
adresse, avec mention de la référence : X.
Tout paiement effectué en vertu du présent cautionnement réduira de plein droit le montant cautionné
par la Banque.
Le cautionnement est régi par le droit belge et seuls les tribunaux belges sont compétents pour
statuer sur tout litige.
Fait à X le : X
Signature :
Nom :
………………………………………………

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1 Partie 3 : Formulaires

1.1 Instructions pour l’établissement de l’offre

Volet A : Informations générales / Droit d’accès

1.1 Fiche d’identification du soumissionnaire A compléter

1.2 Procuration A joindre

1.3 Formule de révision des prix A joindre

1.4 Sous-traitance (le cas échéant) A compléter

Volet B : Dossier de sélection

2.2 Documents à joindre, le cas échéant A joindre

La liste des fournitures similaires exécutées au cours des trois

2.4 Certificats de bonne exécution A joindre

Volet C : Offre technique

3.2 Personne de contact unique A compléter

3.5 Déclaration service après-vente et entretien A compléter

3.6 Epure/photo représentant le véhicule A joindre

3.7 Liste des outillages d’origine livrés avec le véhicule A joindre

Certificats d’origine et attestations d’origine du véhicules, des

3.9 Agrément de circulation A joindre

Volet D : Offre financière

Nom et prénom du soumissionnaire ou

Domicile / Siège social

Numéro de téléphone et de télécopieur

Numéro d’inscription ONSS ou

Numéro d’enregistrement auprès de la

Représenté(e) par le(s) soussigné(s)

Personne de contact (numéro de

Numéro de compte pour les paiements

Partie du marché objet de la sous-

Référence du marché public :

À l’attention de la Coopération Technique Belge,

Par la présente, je / nous, agissant en ma/notre qualité de représentant(s) légal/légaux du

 Ni les membres de l’administration, ni les employés, ni toute personne ou per-

Si le marché précité devait être attribué au soumissionnaire, je/nous déclare/rons, par

Le soumissionnaire prend enfin connaissance du fait que la Coopération Technique

Signature précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" par :

avec mention du nom et de la fonction

Nous soussignés ……………………………………………………………………., agissant

1° participation à une organisation criminelle telle que définie à l’article

2° corruption, telle que définie à l’article 246 du Code pénal

3° fraude au sens de l’article 1er de la convention relative à la protection

4° blanchiment de capitaux tel que défini à l’article 3 de la loi du 11 janvier

2) N’est pas en état de faillite, de liquidation, de cessation d'activités, de

5) N’a pas commis une faute grave en matière professionnelle;

6) Est en règle avec ses obligations relatives au paiement de ses cotisations de

8) Ne s'est pas rendu gravement coupable de fausses déclarations en fournissant

1° l’interdiction du travail forcé (conventions n° 29 concernant le travail forcé

2° le droit à la liberté syndicale (convention n° 87 sur la liberté syndicale et

3° le droit d’organisation et de négociation collective (convention n° 98 sur

4° l’interdiction de toute discrimination en matière de travail et de rémunéra-

Le non-respect des conventions susmentionnées sera donc considéré comme faute

Fait à …………………. ;, le 2014

Principales fournitures similaires Année (2014-2016) Montant Nom du destinataire

3.2 Personne de contact unique lors de l’exécution du marché

Personne de contact en cas d’absence (back-up) :

1.3 Délais de livraison pour les différents postes du lot

Délais de livraison (DAP à l’adresse du concessionnaire/garage agréée

Délais de livraison (DAP à l’adresse du concessionnaire/garage agréée

Délais de livraison (DAP à l’adresse du concessionnaire/garage agréée

Délais de livraison (DAP à l’adresse du concessionnaire/garage agréée

Nom concessionnaire/garage agréé Adresse à Kinshasa Personne de Contact

Nom concessionnaire/garage agréé Adresse à Kinshasa Personne de Contact

Nom concessionnaire/garage agréé Adresse à Kinshasa Personne de Contact

Nom concessionnaire/garage agréé Adresse à Kinshasa Personne de Contact