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SERVICE E SANTÉ
S-POMP
PEUR IER
SA
SSS M
S
ENVIRONNEMENT climatique
Source : Sdis 46
+ °C
= Risque faible
Risque Risque
Danger
modéré élevé
VLI : □ Est □ Ouest □ Sud GDMed : CAVLI : COVLI :
Date : ……………………………………… sur place : oui non
Reconnaissance :
Adresse de l’intervention :
Nature de l’intervention :
Environnement particulier : …………………………………………………………………………………………
Présence d’équipes spécialisées : CMIC GRIMP RAD SD SAL SAN GELD Autres :
Température: …………… Vent : absent – faible – fort – très fort
Condition d’hygrométrie : pluie – humide - sec
SUAP : oui non si oui, nombre de victimes prises en charge: ........ (cf fiche intervention SSSM)
Nature du risque
Mesures préventives Contre-mesures anticipées
Initiale Déblai
Déshydratation Port d’EPI adapté Centre anti poison (via GDPharm)
Brûlures Autres protections respiratoire
Traumatologie
Hypoglycémie Lot vestimentaire Antidotes :
Noyade Log eau
Hypothermie Soutien à l’homme de niveau 1
Morsure animale Soutien à l’homme de niveau 2 Disponible oui / non
Autre : ..........................................
Point SSO Posologie :
Intoxication
Installation d’une zone UA Adultes :
CO
Installation d’une zone UR Pédiatriques :
Fumées d’incendie
Renfort :
H2S
GDMed : 1 / 2 Disponible oui / non
Autre :
2ème VLI
Produits :
VSAV : nombre : ............... Posologie :
-
DSM Adultes :
-
GDPharm Pédiatriques :
-
Vétérinaire
Contamination
Autres : .............................
Autre : ..........................................
UMP
CA
FPT…………. HbCO
CO
HbCO
Arrivée : … h … ChBAT
HbCO
Départ : … h … EqBAT
HbCO
Activités antérieures à l’engagement : ChBAL
Opérationnelle : HbCO
Sportive : EqBAL
HbCO
Etat sanitaire Bon / Moyen / Mauvais Bon / Moyen / Mauvais Bon / Moyen / Mauvais
COS avisé Oui / Non Oui / Non Oui / Non
E N G I N S
A U T R E S
Protection des personnels
Oui
Présence d’un officier sécurité : Non Nom de l’officier sécurité :
h Oui Non
Oui Non
Oui Non
h Oui Non
Oui Non
Oui Non
h
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui
Risques particuliers : Non si oui, nature du risque :
Surveillance post-intervention :
Personnel concerné Nature du risque Surveillance nécessaire Service à prévenir
Schéma de fonctionnement de
niveau 1
Zone
d’intervention
Bouteilles Casques/Vestes
ARI vides Evaluation sanitaire
Tri contrôlé des
différents signes
vitaux par VLI Inf+
Cond
Lavage
VTU Logistique
VLI
RESTAURATION
CEAR Bouteilles Evacuation
Réserve ARI ARI Pleines vers la
Zone Médicalisée
VSAV
Schéma de fonctionnement de
niveau 2
Zone
d’intervention
Table
Lavage
GDMed
VLI
Chef de groupe
PMA
VTU Logistique RESTAURATION
CEAR Bouteilles Evacuation
Réserve ARI ARI Pleines vers la
Lot Ventilateur Zone Médicalisée
vestimentaire VSAV
PROcédure opérationnelle soutien à l’homme