RESULTATS BILAN FORME/SANTE ENTREPRISE

Nom  :…………………..………………..…….N°  tél  :  ………..…..……………………….Date  de  naissance  :  ……………….……….….  

Prénom  :……………………..………..….…..Mail  :  …………………………..………..……..…Date  du  test  :……………..…..…….……  
Adresse  :  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…  
 
TESTS  OBLIGATOIRES   COMMENTAIRES  
GENERAL  
TENSION     TENSION      
TAILLE  :  
……………..Cm   SYSTOLIQUE   DIASTOLIQUE  
     
FC  REPOS  
 
IMPEDANCEMETRIE  
  METABOLISME  DE     %  GRAISSE      
POIDS  
BASE   VISCERALE  
    AGE      
%  HYDRIQUE   MASSE  OSEUSE  
METABOLIQUE  
  □1            □2            □3            □4            □5            □6            □7            □8            □9      
IMC   Morphotype  
 
  Tronc   Bras  G   Bras  D   Jambe  G   Jambe  D    
%  GRAISSE  :  
 
         
MASSE     Tronc   Bras  G   Bras  D   Jambe  G   Jambe  D    
MUSCULAIRE    
         
MENSURATIONS  (cm)  
     
TAILLE  MIN   FESSES  MAX  
 
PILLAR  STRENGTH,  SOUPLESSE  ET  MOBILITE  
TEST  PLANCHE  :   …………………………..……sec    
(max  80s)  
SOUPLESSE  /  FORCE  
FLEXION  TRONC   TEST  LA  CHAISE    
(Max  120s)   ………………..  
(flexometre)   …………………..cm  
CARDIO  
TEST  DE  RUFFIER    
(tempo80)   FC  0  :………………….…..bpm   FC  1  :……………………..bpm   FC  2  :………………………..bpm  
bpm  :    
TEST  STEP   TEST  DEMI-­‐
distance  :     Distance  :  ………………………………M  
(tempo  90)   COOPER  
Hauteur  de  marche  :  …………………cm   VMA  :………………………………..Km/h  
Sur  2Km  :  ……….minutes………………….sec Intensité  (1à10):      
TEST  DE  MARCHE  
 

 
PILLAR  STRENGTH,  SOUPLESSE  ET  MOBILITE  
   
…………………………..……sec    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SCS  :             SCI  :    
 
 
   
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 TESTS  OPTIONNELS   COMMENTAIRES  
GENERAL  
CHOLESTEROL     LDL     HDL      
MENSURATIONS  (cm)  
BICEPS        
POITRINE  
CONTRACTES  
TAILLE        
HANCHES  
NOMBRIL  
CUISSE  HAUT     CUISSE  MILIEU      
MOLET    
ETUDE  POSTURALE  
(photo  :  sommet  de  la  tête  et  pointes  de  pieds  sur  limite  du  cadre  photo)  
  Côté     Dos      
Observations  :  
 
 
 
 
 
 
 
EVALUATION  
PILLAR  STRENGTH,  SOUPLESSE  ET  MOBILITE  
GAUCHE  :   DROITE  :    
GRAND  FESSIER    □  pas  de  résistance            □  faible    □  pas  de  résistance            □  faible  
 □  moyenne                                        □  Forte    □  moyenne                                        □  Forte  
GAUCHE  :   DROITE  :    
ISCHIO  JAMBIERS    □  pas  de  résistance            □  faible    □  pas  de  résistance            □  faible  
 □  moyenne                                        □  Forte    □  moyenne                                        □  Forte  
GAUCHE  :   DROITE  :    
STABILITE  DES  OBLIQUES    □  pas  de  résistance            □  faible    □  pas  de  résistance            □  faible  
 □  moyenne                                        □  Forte    □  moyenne                                        □  Forte  
GAUCHE  :   DROITE  :    
MOYEN  FESSIER    □  pas  de  résistance            □  faible    □  pas  de  résistance            □  faible  
 □  moyenne                                        □  Forte    □  moyenne                                        □  Forte  
GAUCHE  :   DROITE  :    
FORCE  TRAPEZE  INFERIEUR    □  pas  de  résistance            □  faible    □  pas  de  résistance            □  faible  
 □  moyenne                                        □  Forte    □  moyenne                                        □  Forte  
GAUCHE  :   DROITE  :    
FORCE  TRAPEZE  MOYEN    □  pas  de  résistance            □  faible    □  pas  de  résistance            □  faible  
 □  moyenne                                        □  Forte    □  moyenne                                        □  Forte  
GAUCHE  :   DROITE  :    
TEST  MOUVEMENT  FLEXION  
 □  pas  de  résistance            □  faible    □  pas  de  résistance            □  faible  
CERVICALE  
 □  moyenne                                        □  Forte    □  moyenne                                        □  Forte  
PLANCHE  DE  COTE  /latéral  (max  90s)      
DOMINANT    
QUADRICEPS  
G  
 
D  
PRONATION   NEUTRE   SUPINATION    
PIED  
G  
 
D   G  
 
D   G  
 
D  
TEST  SQUAT   VALGUS   NEUTRE   VARUS  
GENOU  
1  jambe   G  
 
D   G  
 
D   G  
 
D  
OUI   LEGER   NON  
CHUTE  DU  BASSIN    
G  
 
D   G  
 
D   G  
 
D  
OUI   LEGER   NON  
ROTATION  DU  BASSIN  
G  
 
D   G  
 
D   G  
 
D  
SOUPLESSE  
 
     

ISCHIO     G  :  ………degré   GRAND   G  :  …………degré   PETIT   G  :  …………degré  

JAMBIERS   PECTORAL   PECTORAL  
     

D  :………degré   D  :…………degré   D  :…………degré  

 
   

ROTATEURS  INTERNES     G  :  …………degré   ROTATEURS  EXTERNES  DES   G  :  …………degré  

DES  EPAULES   EPAULES  
   

D  :…………degré   D  :…………degré  
 
   

CEINTURE   G  :  ……………cm   CHEVILLE   G  :  ……………cm  

SCAPULAIRE   (max  20cm)  
   

D  :……….……cm   D  :……….……cm  
 
   

G  :  …………degré   G  :  …………degré  
ILIO  PSOAS     DROIT  FEMORAL    

D  :…………degré   D  :…………degré  

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BANDELETTE  ILIO   GAUCHE  :   DROITE  :    
TIBIALE    □  Aligné                    □  Abduction  légère   □  Aligné                    □  Abduction  légère  
 □  Abduction  de  la  jambe    □  Abduction  de  la  jambe  
EQUILIBRE  
 
G  :   D  :   Meilleur  :  

SEQUENCE  D’ACTIVATION  D’UNE  CHAINE  MUSCULAIRE  

  Gauche  (noté  1,2,3)   Droite  (noté  1,2,3)    
GRAND  FESSIER        
 
ISCHIO  JAMBIERS        
 
EXTENSEURS  RACHIS        
LOMBAIRE  
 
FORCE  
FLECHISSEURS  DES     DEPRESSEURS  DES   ……………………sec    
HANCHES  (0  à  8)   SCAPULAIRES  (max  120s)  
ABDO   EXTENSEURS  DU  DOS  (max    
…………………….sec   170s)  
…………………….sec  
ISOMETRIQUE  
ABDO  CRUNCHES       EXTENSEURS  LOMBAIRES   ………………….sec    
(1minute)   (max  120s):  
POMPES  SUR        
POMPES  (maxi)  
GENOUX  (maxi)  
 
TESTS  SPECIFIQUES   COMMENTAIRES  
ATHLETE  FORCE  ET  PUISSANCE  
  TRACTIONS        
PULL  UPS   POMPES  
BARRE  FIXE  
   
SAUT  VERTICAL  (Jumpmetre)  
………………….........cm  
TEST  SPECIFIQUE  PROBLEMES  DE  DOS  
Intolérance  à  la  compression  de  la    □  oui            □  non   Intolérance  à  la  flexion  dans  la   □  oui            □  non    
colonne  lombaire    □  léger   colonne  lombaire    □  léger  
Intolérance  à  l’extension  dans  la   □  oui            □  non   Intolérance  aux  forces  de   □  oui            □  non    
colonne  lombaire    □  léger   cisaillements  dans  la  colonne    □  léger  
lombaire  
 
 
INTERPRETATIONS  DES  TESTS  :    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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