0 Confédération Démocratique du Travail

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Nom & Post-nom : …………………………………………………………… Nom & Post-nom : …………………………………………………………… Nom & Post-nom : ………………………………………………………

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Sexe : ……………………./Matricule :…………………………………….. Sexe : ……………………./ Matricule :…………………………………….. Sexe : ………………./Matricule :……………………………………..
Fonction : …………………………………………………………………….... Fonction : …………………………………………………………………….... Fonction : ………………………………………………………………....
Qualification : ………………………………………………………………… Qualification : ………………………………………………………………… Qualification : ……………………………………………………………

Entreprise : …………………………………………………………………….. Entreprise : …………………………………………………………………….. Entreprise : ………………………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………….

Province :……………………………………………………………………….. Province :……………………………………………………………………….. Province :……………………………………………………………………

Date d’affiliation : ………………………………………………………….. Date d’affiliation : ………………………………………………………….. Date d’affiliation : ………………………………………………………

Ma cotisation par Check-Off : ………………………………………….. Ma cotisation par Check-Off : ………………………………………….. Ma cotisation par Check-Off : ……………………………………

N° Téléphone : ……………………………………………………………….. N° Téléphone : ……………………………………………………………….. N° Téléphone : ……………………………………………………………

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Devise : Liberté, Démocratie – Epanouissement des Devise : Liberté, Démocratie – Epanouissement des Devise : Liberté, Démocratie – Epanouissement des
travailleurs, Paysans et des Fonctionnaires de l’Etat. travailleurs, Paysans et des Fonctionnaires de l’Etat. travailleurs, Paysans et des Fonctionnaires de l’Etat.