Demande De: Carte Platinum Metal American Express

Source code A0000H03HR Z84 IDW ID 397526 CPID / Logo 805 PCT WKE LG fr
Demande de Carte Platinum Metal American Express®

Cotisation: 65€/mois
American Express Europe S.A. succursale belge se réserve toutefois le droit de revoir ses tarifs à tout moment. Le cas échéant, vous en
serez informé préalablement.
Données personnelles
Monsieur Identification Manuelle Type de domicile Locataire
Prénom Ahmad Nom Al Zureikat Téléphone mobile +32 471 61 83 62
Nationalité JO Date de naissance 17/05/1988 Email ahmadzureiqat2222@gmail.com
Lieu de naissance jordan Pays de naissance JO Avez-vous déjà une carte American Express? Non
Rue Chaussée de Charleroi En cochant cette case, je déclare souhaiter recevoir des communications de marketing direct via e-mail
et/ou sms et ainsi souhaiter être informé(e) des offres spéciales ou celles de partenaires qui me sont
réservées, telles que des nouveaux produits, réductions spéciales, etc... J’aurai toujours la possibilité de me
désinscrire à tout moment. American Express Europe S.A. succursale belge traitera mes coordonnées
Numéro 49 Code postal 1060
conformément à sa Charte de Confidentialité à l’attention des Titulaires de Carte(s)/Déclaration de
Confidentialité en ligne.
Ville Saint-Gilles Pays BE
Données professionnelles et bancaires
Statut professionnel Employé/e plein temps IBAN BE83363204832415 BIC BBRUBEBB
Nom de société Secteur d'activité Pays Belgique

Embassy of Jordan in brussels Gouvernement ou fonction publique
Revenus mensuels bruts Eur 11000

Fonction Autre
Revenus additionnels mensuels Eur 0

Voiture de société Non
Vérification des revenus (Tink) Oui
Programme de délité
APP_AX CONS CH PLATINUM METAL_V3_FR
Signature en page 3
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American Express Europe S.A. succursale belge, dont le siège social est situé 100 Bld. du Souverain, 1170 Bruxelles (Watermael-Boitsfort), inscrite à la Banque Carrefour des Entreprises
(BCE) et dans le registre TVA sous le numéro (BE)0776.653.759, avec un compte bancaire auprès de BNP Paribas Fortis (BIC GEBABEBB) IBAN BE3 9 2100 0821 2619, et avec site web
commercial principal www.americanexpress.be. American Express Europe S.A. est une société de droit espagnol, dont le siège social est situé Avenida Partenón 12-14, 28042 Madrid
(Espagne), inscrite au registre de commerce de Madrid sous le numéro M-257407, Volume 15.348, Section 8, Livre 204, première entrée, avec numéro d'identi cation scale NIF A-82628041,
autorisée en tant qu’ établissement de paiement par la Banco de España et enregistrée à ce titre sous le numéro 6837, et avec site web commercial principal www.americanexpress.es. AMEX
Asesores de Seguros, Sociedad de Agenciade SegurosVinculada, S.A.U.est agent d’assurances, société détenue à 100% par American Express de España, S.A.U. Inscrite en Espagne dans le
registre administratif des distributeurs d’assurances et de réassurances de la Direccion General de Seguros(DGS), No. AJ0022, et avec garantie nancière et assurance de responsabilité. NIF:
A-79770608. Partenon Avenue 12-14. 28042 Madrid, Espagne. AMEX Asesores de Seguros est sous la supervision de la DGS et autorisée à exécuter des activités de distribution d’assurances
en Belgique et au Luxembourg.
Important
AVANTAGES ET SERVICES SPECIFIQUES
En plus des services de paiement, les Cartes American Express, à l’exception de la Carte de base (la Carte Blue), vous o rent des avantages et services spéci ques. Le Demandeur de Carte conserve toujours l’alternative de souscrire à la Carte Blue qui
lui o re uniquement les services de paiement, sans les avantages et services spéci ques liés aux autres Cartes American Express et ce, à tout moment et sans frais supplémentaire (à l’exception de la cotisation annuelle). Pour en savoir plus sur la
Carte Blue, veuillez-vous rendre sur www.americanexpress.be.
PROGRAMME MEMBERSHIP REWARDS ® (Uniquement d’application pour les Cartes American Express Blue, Green, Gold, Platinum)
L’adhésion au programme de délité Membership Rewards® est optionnelle pour les Titulaires de Carte Blue et Green et peut être soumise à une cotisation annuelle pour ces Cartes. Elle nécessite de cocher la case correspondante. L’adhésion au
programme de délité Membership Rewards ® est par défaut intégrée à la Carte, pour les Titulaires de Cartes Gold et Platinum.
Je déclare ainsi avoir lu, compris et accepté les conditions régissant ce Programme, faisant partie intégrante de ce Formulaire de Demande.
PROGRAMME MILES & MORE (Uniquement d’application pour les Cartes Brussels Airlines American Express)
Les Cartes de paiement Brussels Airlines, émises par American Express Europe S.A. succursale belge (« AX »), permettent notamment de cumuler des miles de prime Miles & More en utilisant la Carte. Ceci nécessite un échange d’informations entre
AX et Brussels Airlines SA (facilité par Miles & More International en Allemagne), qui est limité à l’administration de miles de prime sans pour autant divulguer les transactions e ectuées avec la Carte.
Je suis déjà membre Miles & More et accepte de lier ma carte American Express à ma carte Miles & More. A cet e et j’ai pris soin d’indiquer mon numéro composé de 15 chi res de ma carte Miles & More existante.
Je ne suis pas encore membre Miles & More et accepte qu’AX m’a lie.
En introduisant cette demande, j’accepte
(1) que mes données utiles à l’a liation seront envoyées à Deutsche Lufthansa AG (Von Gablenz Str. 2-6, D-50679 Köln) ;
(2) les conditions générales du programme Miles & More desquelles je reconnais qu’AX reste une tierce partie et qui sont disponibles sur www.miles-and-more.com et/ou sur demande auprès d’AX.
Je reconnais par conséquent que ce programme fait l’objet de conditions générales distinctes de celles liées à la Carte American Express et peuvent être modi ées à tout moment par Miles & More.
DOMICILIATION BANCAIRE
Si une domiciliation bancaire est d’application, ma référence de mandat et la référence contrat me seront con rmées à l’enregistrement de ma domiciliation.
Si je soumets une signature digitale (par le biais d’un lecteur de carte d’identité électronique ou par le biais d’ itsme® lors de ma demande de Carte), je reconnais que cette même signature digitale couvrira, le cas échéant, également le formulaire de
mandat.
En signant ce formulaire de mandat, j’autorise American Express Europe S.A. succursale belge, 100 Boulevard du Souverain, 1170 Bruxelles, à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte conformément aux instructions
d’American Express Europe S.A. succursale belge et ce pour le paiement récurrent des relevés de dépenses relatifs à mon compte Carte American Express.
Je béné cie d’un droit de remboursement par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j’ai passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon
compte-Carte.
RELEVES DE COMPTE
Une fois votre Carte activée et votre Compte Carte en ligne créé, vous recevrez automatiquement vos relevés de Compte Carte par voie électronique. Un e-mail mensuel vous sera envoyé vous informant de la disponibilité de vos relevés de Compte
Carte en ligne.
CARTE(S) SUPPLEMENTAIRE(S)
J’ai la faculté d’obtenir une ou plusieurs Carte(s) supplémentaire(s) pour un proche. Celle(s)-ci peut (peuvent) faire l’objet d’une cotisation annuelle.
Pour ma facilité, je reconnais que la signature de mon formulaire de demande de Carte principale restera valable pour toute demande de Carte supplémentaire initiée et nalisée dans les 7 jours à compter de la date de cette signature. Cette
fonctionnalité est uniquement proposée a n de m’ aider à naliser cette demande éventuelle de Carte(s) supplémentaire(s).
Je suis responsable de toute utilisation de mon Compte-Carte par le(s) Titulaire(s) de Carte supplémentaire (y compris les retraits en espèces, les frais de Cotisation annuelle et tous les autres frais) et toute personne qu’il(s) autoriserai(en)t à utiliser
mon Compte Carte. Je suis donc responsable de toutes les transactions e ectuées sur cette(ces) Carte(s) supplémentaire(s).
DECLARATION DU DEMANDEUR DE CARTE PRINCIPALE
En m’étant identi é(e), je déclare avoir été au préalable correctement informé(e) des principales caractéristiques du service notamment via le site d’American Express Belgique ( www.americanexpress.com/be) disposant d’un comparateur de Cartes
et d’informations su santes m’ayant permis de choisir la Carte qui correspond le mieux à mes besoins. Je reconnais dès lors agir en pleine connaissance de cause. Le cas échéant (si j’ai choisi une Carte comprenant des assurances), je reconnais que
les assurances répondent à ma demande et mes besoins. American Express Europe S.A. succursale belge n'a émis aucun avis ni aucune recommandation sur l'adéquation des assurances à ces besoins.
Je reconnais, si je suis résident en Belgique, que mes données feront l’objet d’une véri cation auprès www.checkdoc.be.
Pour ma facilité, je reconnais avoir la possibilité de récupérer le formulaire tel que j’ai commencé à le compléter pendant une durée de 7 jours à partir de mon identi cation. Cette fonctionnalité est proposée a n de m’ aider à naliser mon
formulaire de demande (par exemple, pour me permettre de collecter les informations ou documents demandés que je pourrais ne pas avoir disponibles au moment de l’initiation de la demande, ou me permettre de solliciter une Carte

supplémentaire.)
Les formulaires nalisés et introduits seront traités et sauvegardés conformément à la Charte de con dentialité à l’attention des Titulaires de Carte.
Je déclare que les informations fournies dans le présent formulaire de demande sont sincères et correctes. Je reconnais le droit d’American Express Europe S.A. succursale belge de décider indépendamment et dé nitivement d’attribuer ou non une
Carte. Le contrat entre en vigueur dès son acceptation par American Express Europe S.A. succursale belge et est con rmé par l’activation, la signature et/ou l’utilisation de la Carte et chacune de ces opérations implique la con rmation de
l’acceptation de toutes les Conditions Générales applicables et les coûts y a érents ainsi que de la Charte de Con dentialité à l’attention des Titulaires de Carte(s).
Je reconnais que les Conditions Générales de la Carte (incluses le cas échéant celles d’Express Cash) , des Assurances (en ce compris le document d’information sur les produits d’assurance (IPID)), du Programme Membership Rewards (le cas
échéant) ainsi que toutes les conditions spéci ques relatives aux autres services éventuellement fournis par nos partenaires, peuvent être modi ées à tout moment.
En tant que Demandeur de Carte Principale, je con rme avoir reçu, lu, compris et accepté toutes les Conditions Générales applicables ainsi que la Charte de Con dentialité à l’attention des Titulaires de Carte(s). Tous ces documents peuvent
également être consultés à tout moment sur et/ou via www.americanexpress.be/documents. Je déclare d’ailleurs consentir à la fourniture de toutes les Conditions Générales applicables ainsi que la Charte de Con dentialité à l’attention des
Titulaire(s) de Carte(s) par le biais du site internet d'American Express Belgique.
En tant que Demandeur de Carte Principale, je déclare et garantis être conjointement et solidairement tenu(e) responsable de tous les engagements souscrits, avoir les revenus su sants pour satisfaire aux obligations découlant du présent accord
et avoir la capacité juridique relative au compte-Carte spéci é.
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Signature
Signé électroniquement par CONNECTIVE
NV - Connective eSignatures de la part de
Ahmad Al Zureikat
(ahmadzureiqat2222@gmail.com)
Date : 29/01/2023 21:10:46
Signé avec le code à usage unique :
179290
Date
29/01/2023
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MANDAT DE DOMICILIATION EUROPÉENNE SEPA

CORE ENCAISSEMENT RÉCURRENT
Monsieur
Prénom Ahmad Nom Al Zureikat

IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA
Rue Chaussée de Charleroi
American Express Europe S.A. succursale belge

Numéro 49 Code postal 1060 BE39ZZZ077653759
100 Boulevard du Souverain
1170 Bruxelles, Belgique
Ville Saint-Gilles Pays BE
Votre référence de mandat et la référence contrat vous seront con rmées à

IBAN BE83363204832415 BBRUBEBB l’enregistrement de votre domiciliation.
Pays SEPA Belgique
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Europe S.A. succursale belge, 100 Boulevard
du Souverain, 1170 Bruxelles, à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte conformément
aux instructions d’American Express Europe S.A. succursale belge et ce pour le paiement récurrent des relevés de
dépenses relatifs à votre compte Carte American Express. Vous bénéficiez d’un droit de remboursement par votre
Signature
banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de
remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.
Signé électroniquement par CONNECTIVE
NV - Connective eSignatures de la part de
Ahmad Al Zureikat
(ahmadzureiqat2222@gmail.com)
Date : 29/01/2023 21:10:50
Signé avec le code à usage unique :
179290
Date Lieu
29/01/2023 Bruxelles

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Demande de Carte Platinum Metal American Express®

Monsieur Identification Manuelle Type de domicile Locataire

Prénom Ahmad Nom Al Zureikat Téléphone mobile +32 471 61 83 62

Nationalité JO Date de naissance 17/05/1988 Email ahmadzureiqat2222@gmail.com

Ville Saint-Gilles Pays BE

Données professionnelles et bancaires

Statut professionnel Employé/e plein temps IBAN BE83363204832415 BIC BBRUBEBB

Nom de société Secteur d'activité Pays Belgique

Revenus mensuels bruts Eur 11000

Revenus additionnels mensuels Eur 0

Vérification des revenus (Tink) Oui

APP_AX CONS CH PLATINUM METAL_V3_FR

AVANTAGES ET SERVICES SPECIFIQUES

En introduisant cette demande, j’accepte

DECLARATION DU DEMANDEUR DE CARTE PRINCIPALE

APP_AX CONS CH PLATINUM METAL_V3_FR

APP_AX CONS CH PLATINUM METAL_V3_FR

MANDAT DE DOMICILIATION EUROPÉENNE SEPA

Prénom Ahmad Nom Al Zureikat

American Express Europe S.A. succursale belge

Votre référence de mandat et la référence contrat vous seront con rmées à

Pays SEPA Belgique

APP_AX CONS CH PLATINUM METAL_V3_FR

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