A retourner à ISEI-Bénin

1008 rue INRAB- 28774Innovation

229 90000000- FAX 229 98109635
Nom de la formation ............................................................................................

Date Du ............................. au ........................................

Inscription prise par

M.  Mme  Mlle (Nom Prénom) ..................................................
Association ..........................................................................................................................
Service ............................................................ Fonction ...................................

Adresse ...............................................................................................................................
Code Postal ..................................................... Ville .........................................
Téléphone .......................................................
STAGIAIRE
M.  Mme  Mlle (Nom Prénom) ..................................................
Date et lieu de naissance .................................
Téléphone(domicile)........................................

Téléphone (Portable) .......................................

Adresse(Domicile) ...........................................
Code Postal .....................................................
Date d’entrée à ISEI- Bénin .............................
Objectif poursuivi en venant suivre cette formation ............................................................

............................................................................................................................................
Règlement effectué par :
Le Stagiaire ..........................................................................................................................
L’entreprise elle-même........................................................................................................

Un autre (Nom et adresse) ..................................................................................................

Coût de la Formation Signature du bénéficiaire Cachet de l’entreprise

Institut Scientifique d’Entrepreneurial et d’Innovation