Lieu-Dit « Le Pâtis »

28120 NOGENT SUR EURE

Téléphone : 02 37 333 888
Ecuries-valdeleure@orange.fr

FORMATION BIQUALIFIANTE sur 2 ans

Animateur d’Equitation
et
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
Spécialité « éducateur sportif », mention « activités équestres »

Formation bi-qualifiante
AE – BPJEPS
Dépôt du dossier avec « pièces administratives p.4 » Avant le 1er Juin

Fiche de renseignements

Pilet
Nom : _________________________________ Pilet
Nom de Jeune fille : _____________________________

Chloé
Prénom : ______________________________ Situation familiale :_____________________________

24/01/2002 Age : 20
Date de naiss :_____________ Dreux
____ Lieu de naissance : ______________________ Dpt : _______ 28
Condition d’accès à la formation : 18 ans révolus, ou 17 ans pour une formation préparée par la voie de l’apprentissage.

3 Rue des Tilleuls

Adresse : _______________________________________________________________________________

28500
Code postal : ∟∟∟∟∟∟ Aunay-sous-Crécy
Ville : _______________________________________

02.37.43.01.48
Téléphone fixe : ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ 07.86.85.26.57
Téléphone portable : ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟

chloepilet28@icloud.com
Email : ________________________________________________________________________________

Personne à contacter en cas de problème

Nom : __________________________________________________ Prénom : __________________

Adresse : _______________________________________________ Tél fixe : ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟

_______________________________________________________ Port : ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟

Entrée en formation

► Avez-vous déjà effectué les 3 tests d’entrée aux Ecuries du Val de l’Eure :
□ Non
X
Si Oui :
□ Entretien de motivation
□ Etude de cas
□ Tests techniques (lors d’une journée d’information)

Entreprise d’accueil à l’entrée en formation

ENTREPRISE agréée par la FFE

Nom : __________________________________________________________________________________

Raison sociale : ___________________________________n° Siret : ______________________________

Adresse : ________________________________________Tel : __________________________________

Nom du responsable : _____________________________Qualité du responsable : __________________

Email : _________________________________________________________________________________

VOTRE TUTEUR

Nom : __________________________________________________ Diplôme : ______________________

Fonction du tuteur dans la structure : _______________________________________________________

Tel : ___________________________________ Email : _________________________________________

STATUT envisagé pour la période de formation :

❑ Contrat d’apprentissage ❑ Congé individuel de Formation

❑ Contrat de professionnalisation ❑ Stagiaire de la Formation professionnelle continue
❑ autre : précisez :_____________________

Scolarité et diplômes

NIVEAU SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE

ETUDES en cours :

DIPLOMES OBTENUS : DATES D’OBTENTION :

-
-
-
Situation actuelle

Statut actuel : □ Salarié

X □ Etudiant □ Sans emploi

(Emploi / Etudes) actuels :

Emplois précédents :

Permis de conduire : (Catégorie de véhicule, date de délivrance)

Dispenses AE

Voir annexe 5 « Dispenses et Equivalences » jointe au dossier.

Niveau équestre

Dernier galop obtenu : _____________________ le ________________à ______________ Dpt : ∟∟

LICENCE PRATIQUANT N° : ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟

Licence Compétition : Discipline :
Catégorie : ❑ CLUB ❑
X Amateur ❑ Pro

Résultats obtenus :
(Epreuves ; dates ; lieux)

Stages techniques suivis : (Intervenants ; dates ; lieux)

EXPERIENCES DANS L’ENCADREMENT ET L’ANIMATION

Types d’activités Public lieux année

"les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique sur le fondement de l'article 6.1 e du
Règlement (UE) 2016/679 et de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux
libertés, pour lesquelles vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification."
 ✓ PIECES ADMINISTRATIVES A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER

Attention, les pièces devront impérativement être présentées comme suit :

• Sur feuille A4 uniquement
• 1 seule pièce par feuille
• Copie d’excellente qualité afin d’être parfaitement lisible par scan.
• Classées :

Pièce 1 □ Pièce d'identité recto/verso, lisible

Pièce 2 □ Attestation de formation relative au secourisme (selon le document, copie recto-verso)
◊ « Prévention et secours civiques de niveau 1 » (PSC1) ou « attestation de formation aux premiers secours » (AFPS)
◊ « Premiers secours en équipe de niveau 1 » (PSE 1) en cours de validité ;
◊ « Premiers secours en équipe de niveau 2 » (PSE 2) en cours de validité ;
◊ « Attestation de formation aux gestes et soins d’urgence » (AFGSU) de niveau 1 ou de niveau 2 en cours de validité
◊ « Certificat de sauveteur secouriste du travail (SST) » en cours de validité.

Pièce 3 □ Attestation de recensement

Pièce 4 □ Certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté
Pièce 5 □ Certificat médical de non-contre-indication de la pratique et à l’encadrement de l’équitation datant de moins
d’un an à la date de l’entrée en formation.
Pièce 6 □ Diplômes scolaires
Pièce 7 □ Licence-club et compétition en cours de validité
Pièce 8 □ Diplôme de votre futur tuteur (BEES ou BPJEPS) sauf si recherche en cours
Pièce 9 □ Fiche de renseignements de votre futur tuteur (jointe) sauf si recherche en cours
□ Chèque de 25€ à l'ordre des Ecuries du Val de l'Eure (Frais de gestion dossier)
□ 3 timbres
□ 2 photos d’identité (noter votre nom au dos et agrafer à ce dossier)
□ Fiche d’inscription à l’examen de SELECTION (cette fiche sera à demander par mail aux Ecuries du Val de l’Eure, fin mai)

DOSSIER EST A RETOURNER COMPLET AVANT LE 1ER JUIN

Ecuries du Val de l’Eure : Lieu-dit « Le Pâtis » 28120 NOGENT SUR EURE

Secrétariat des Formations AE - BPJEPS

Lundi, Mardi, Mercredi et Vendredi 9h30 – 16h00

Téléphone : 02.37.33.38.88

Courriel : ecuries-valdeleure@orange.fr