‫اجلمهوريــة التونسوــــة‬

‫مطلة ترشّح‬ ‫وزارة الـتعلـوـم الـعـالــي والبحث العلمي‬

‫للترقٍة إلى رتبـــة أستاذ مساعد‬ ‫إدارة االمتحانات واملناظرات اجلامعوة‬
DEMANDE DE CANDIDATURE
PHOTO POUR LA PROMOTION AU GRADE DE MAITRE ASSISTANT
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Dossier N° ‫ملف رقم‬

c
DISCIPLINE DU CONCOURS

SPECIALITE DU CONCOURS

N°CARTE D'IDENTITE NATIONALE: /__/__/__/__/__/__/__/__/ :

IDENTIFIANT UNIQUE (C.N.R.P.S.) : /__/__/__/__/__/__/__/__/ :

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
EPOUSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ‫حرم‬ PRENOM DU PERE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LIEU DE NAISSANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATE DE NAISSANCE . . . . . . . . . . . . . . . .

ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................. ......

GOUVERNORAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° TEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE POSTAL . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATE DE TITULARISATION DANS LE GRADE D'ASSISTANT . . . . ..................

ETABLISSEMENT D'EXERCICE ACTUEL. . . . . . . . . . . . . . . . . ............................

MINISTERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................

DIPLOMES ‫الشهـــــــــــادات‬
)*(‫المعادلة‬ ‫الم ؤسســــــــــــــة‬ ‫المالحظـــة‬ ‫تاريــــخ الحصول عليها‬ ‫االختصــــــاص‬ ‫نـــــوع الشهـــــادة‬
EQUIVALENCE (*) ETABLISSEMENT MENTION DATE D'OBTENTION SPECIALITE NATURE DU DIPLOME

‫اإلمضــــــاء‬ :‫تاريــخ إيداع ملــف الترشح‬

SIGNATURE Date du dépôt du dossier de candidature
.........................................

(*) Inscrire le numéro et l'année d'obtention de la décision d'équivalence pour chaque diplôme étranger.
 AVIS CIRCONSTANCIE ET PROPOSITION DE LA COMMISSION ‫رأي اللجنة المعلل واقتراحها‬

DATE DE LA REUNION : :‫تارٌخ االجتماع‬

‫فً حالة غٍاب أحد األعضاء ٌرجى من رئٍس اللجنة ذكر السبة‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ االسم و اللقة‬: ‫أعضاء اللجنة‬
En cas d'absence de l'un des membres, le Signature Membres de la Commission : Nom et
président de la commission est prié d'en Prenom
préciser le motif.

DECISION DU MINISTRE ‫قــرار الوزيـــر‬