Fiche d’enquête sur une lésion

Lésion professionnelle :

Nom :

Occupation : À l’emploi depuis quand :

Statut :

Département : Quart de travail :

Circonstances
Description de l’événement

À quel endroit l’événement s’est-il produit ?

Activités exercées au moment de l’événement :

1
Mouvements exécutés. Comment l’événement s’est-il produit ? :

S’agit-il de la méthode de travail habituelle ? Y a-t-il eu des modifications au

travail ?

À quel moment l’événement est-il survenu ?

Lésion
Parties du corps touchées, (indiquez toutes les parties touchées, même si
vous ne ressentez pas de douleur) :

2
Sites de douleur (à quels endroits la douleur est-elle ressentie ?)

Intensité, description de la douleur

Témoins et numéros de téléphone

Causes

Correctifs (selon la victime et ses camarades de travail)

3
Correctifs
(Correctifs demandés en visant l’élimination définitive du problème)

Plan d’action (L’action syndicale est consignée dans un plan avec échéances et
responsabilités)

Avis de conditions dangereuses OUI  NON 

Date prévue pour les résultats Date de réalisation

Responsable syndical Date