Pfe Lina Final A Imprimé

République tunisienne
Ministère de la santé
Ministère de l’enseignement Supérieur et de la recherche scientifique
Université de Monastir
Ecole supérieure des sciences et techniques de la santé
de Monastir
MEMOIRE
De fin d’étude pour l’obtention de la licence en prothèse dentaire
Présenté et soutenu le 29/05/2023 par :
Lyna Ben Miled
Planification et conception d’un guide

chirurgical numérique
Examinateurs du mémoire
Jury :
President : Pr. Amel Laabidi Directeur : Pr.Sana Bekri
Assesseurs : AHU. Sameh Rzigui
PPM. Najla Chater
Travail réalisé en collaboration avec
Année universitaire 2022/2023

Dédicace
À ma Mére Sonia Sayah , ma grande Famille
Grâce à qui j’ai la chance d’évoluer, de persévérer, de réaliser mes rêves et

ambitions pour une vie meilleur .
Je ne vous remercierais jamais assez
À mon cher petit frère
Mehdi ben miled
Tu m'as soutenu, réconforté et encouragé. Puissent nos liens fraternels se

consolider et se pérenniser encore plus.
À ma meilleure amie
Meriam abderahmen
Mon amie, ma sœur, il était grand temps que je te dise à quel point tu es
importante pour moi. Sans toi, la vie serait bien triste et si fade. Tu sais comme
personne me remonter le moral quand je ne vais pas bien. Et tu sais surtout
m'accompagner dans toutes les étapes de ma vie, je vous dédie ce travail et je
vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur. Merci infiniment d’être
toujours à mes côtés.
Remerciement
De manière générale, je tiens à remercier tous ceux qui m’ont de près
comme de loin aidée pendant l’élaboration de ce mémoire.
À notre Présidente de Thèse
Madame la Professeur Amel Laabidi
Professeur agrégée Hospitalo-universitaire, à la clinique de Médecine

Dentaire de Monastir
Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en acceptant de

présider le Jury de cette thèse . Merci infiniment pour votre gentillesse et votre
désir de partager vos connaissances. Veuillez trouver dans cette thèse toute
l’estime et le profond respect que nous vous portons.
À notre membre du Jury
Madame Najla Chater
Prothésiste et Professeur à l’école supérieur des Sciences et Techniques de

Monastir
Je tiens tout d’abord à souligner l’incroyable patience dont vous avez fait
preuve avec nous lors de nos années d’études. Vous avez su nous transmettre
l’amour de notre profession, votre savoir et votre passion, toujours avec
bienveillance et bonne humeur. Je vous remercie sincèrement d’avoir acceptée
de faire partie de ce jury.
À notre membre du Jury
Madame Sameh Rzigui
Assistant hospitalier universitaire, à la Clinique de Médecine Dentaire de

Monastir
Je vous remercie d’avoir acceptée de participer à ce jury de thèse. Je vous
remercie pour votre disponibilité. Veuillez trouver dans ce travail le témoignage
de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À mon Directeur de Thèse
Madame le Docteur Sana Bekri
Professeur agrégée Hospitalo-universitaire à la clinique de Médecine

Je vous remercie sincèrement d’avoir acceptée de diriger cette thèse. Je

vous remercie pour votre aide et votre disponibilité, Veuillez trouver dans ce
travail l’expression de ma plus grande gratitude et de mon plus grand respect.
À madame Lamia Mansour
Madame la Professeur Lamia Mansour
Professeur agrégée Hospitalo-Universitaire, à la Clinique de Médecine

Je vous remercie pour votre gentillesse, votre disponibilité, ainsi que pour
les enseignements que vous m’avez délivrés durant ma formation. Veuillez
trouver dans ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond
respect.
À Dr Laith Glissa
J’exprime pour vous ma sincère gratitude d’avoir eu la gentillesse de me

guider dans l’élaboration des cas cliniques.
J’ai eu l’honneur de faire votre connaissance.

Veuillez trouver en mon travail le témoignage de ma sincère considération.
À Dhia Hajlaoui
Je tiens à vous remercier pour votre dévouement envers l’implantologie

numérique, votre envie de transmettre vos connaissances, votre assistance et
soutient inconditionnelle.
Merci pour votre collaboration, veuillez trouver en ces mots l’expression

de mon plus grand respect et de ma plus profonde gratitude.
Liste des abréviations
CFAO : conception et fabrication assistée par ordinateur

IAO : Implantologie assistée par ordinateur
FAO: Fabrication assistée par ordinateur
CAO : conception assistée par ordinateur
DICOM: Digital imaging and communications in medicine
Cône Beam CT : Cône beam computer tomography
STL: Standard tessellation language
3D : Tridimensionnelle
FDM : Fused deposition modeling
FFF: Fused Filament Fabrication
SLS : Selective laser sintering
SLM : Selective laser melting
SLA : stereolithographie
DLP : digital light processing
UV : Ultraviolet
PMMA : Poly Méthyl Méthacrylate
Cr : Chrome
Co : Cobalt
LISTE DES FIGURES
Figure 1:Les différents types de guide en fonction de leur tissu support.(10)........................................8

Figure 2:Guide à appui dentaire (photo personnelle)............................................................................9
Figure 3:Clé occlusale pour Le maintien du rapport intermaxillaire (13)..............................................10
Figure 4: Guide stabilise avec clavettes d’ancrage (14)......................................................................10
Figure 5: Guide en place au niveau maxillaire (13)...............................................................................11
Figure 6:Etape d’acquisition des images 3D.........................................................................................16
Figure 7:Superposition du fichier STL et donnée DICOM......................................................................17
Figure 8: Vue panoramique..................................................................................................................18
Figure 9: Visualisation le nerf mandibulaire.........................................................................................18
Figure 10: Canal mandibulaire défini en vue coupe courbe et en vue panoramique...........................19
Figure 11: Couronne en place avec contact mésial et distal.................................................................19
Figure 12: Implant avec visualisation de la distance de sécurité(19)....................................................20
Figure 13: Douille en place (19)............................................................................................................21
Figure 14: Modélisation du guide.........................................................................................................22
Figure 15: Guides chirurgicaux imprimés en 3D...................................................................................25
Figure 16: Guide en bouche……………………………………………………………………………………………………………..23
Figure 17: Vue occlusal du guide………………………………………………………………………………………………………23
Figure 18: Imprimante 3D(30) Figure 19:Appareil Autoclave (30)...........................................26
Figure 20:ANYCUBIC3D printing UV Sensitive Resin.............................................................................26
Figure 21: Cône Beam de la mâchoire Figure 22:Modèle virtuelle de l’arcade..............27
Figure 23: Matching du fichier DICOM et STL avec le logiciel...............................................................28
Figure 24: Bridge en position correcte.................................................................................................28
Figure 25: Le nerf mandibulaire est détecté en rouge..........................................................................29
Figure 26: Vue panoramique Figure 27: Coupe transversale............................29
Figure 28: Vue principale......................................................................................................................30
Figure 29: Traçage du guide Figure 30: Guide final.........................................30
Figure 31 : Mise en place du guide sur le plateau................................................................................31
Figure 32: Guide chirurgical en bouche................................................................................................32
Figure 33:Guide sur modèle.................................................................................................................32
Figure 34: Schémas explicatifs du calcul de l’offset..............................................................................32
Figure 35: Visualisation de l’arcade mandibulaire et la mâchoire........................................................33
Figure 36: Visualisation de la mâchoire en 3D......................................................................................33
Figure 37: Crête du patient...................................................................................................................33
Figure 38: Visualisation de l’emplacement des canaux mandibulaire..................................................34
Figure 39: Les canaux sont détectés en rouge......................................................................................34
Figure 40 : Vue principale.....................................................................................................................34
Figure 41: Coupe transversale..............................................................................................................34
Figure 42: Vue tridimensionnelle.........................................................................................................35
Figure 43: Vue panoramique................................................................................................................35
Figure 44: Visualisation des douilles.....................................................................................................35
Figure 45: Modelage du guide..............................................................................................................36
Figure 46: Guide en bouche.................................................................................................................36
Figure 47: Mise en place des implants.................................................................................................36
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1:Comparatif des différents types de guides chirurgicaux....................................................12
Tableau 2: Principales techniques de fabrication des guides.............................................................24
Sommaire
Sommaire :
Introduction ...........................................................................................................................................1
Partie I. L’implantologie assistée par ordinateur ...................................................................................4
1. Principe de l’implantologie assisté par ordinateur .....................................................................5
2. Objectif.......................................................................................................................................5
3. La planification implantaire .......................................................................................................5
4. Le guide chirurgical ...................................................................................................................7
4.1. Classification des guides chirurgicaux selon le tissus support ...........................................7
4.2. Guide à appui dentaire .......................................................................................................8
4.3. Guide à appui muqueux......................................................................................................9
4.4. Guide à appui osseux .......................................................................................................10
4.5. Caractéristiques souhaitées du guide ...............................................................................14
Partie II. Réalisation des guides chirurgicaux pour l’ IAO par CFAO..................................................15
1. Conception assistée par ordinateur .........................................................................................16
2. Fabrication assistée par ordinateur ...........................................................................................22
3. Les matériaux utilisée pour confection ....................................................................................25
4. Stérilisation ..............................................................................................................................26
Partie III. Etude clinique.......................................................................................................................28
1. Matériels nécessaires................................................................................................................29
2. Cas cliniques............................................................................................................................30
Discussion ...........................................................................................................................................40
Conclusion ..........................................................................................................................................44
Référenes..............................................................................................................................................46
Introduction
Introduction :
1
Introduction
L’implantologie est une science en pleine évolution, on remarque qu’elle a

évoluée remarquablement en Tunisie aux fils des années vue l’augmentation des
demandes et exigences des patients tant sur le point esthétique que fonctionnel.
(1)
Des réhabilitations implanto-prothétiques réussis auront pour conséquence une

amélioration significative de la qualité de vie.
Bien évidemment toute restauration prothétique sur implanto-portée doit être

précédée d'une étude diagnostique permettant l'élaboration d'un projet
thérapeutique.(2)
L’avènement du numérique a bouleversé le domaine de l’implantologie orale.

On parle actuellement d’un nouveau protocole qu’est l’implantologie assistée
par ordinateur (IAO) ou l’implantologie guidée. La chirurgie implantaire guidée
qui est une association de trois éléments à savoir l’évolution de l’implantologie
moderne, des techniques d’imagerie, et la révolution du numérique.(3)
Cette technique innovante permet de poser les implants dentaires au moyen d’un
guide confectionné numériquement et ne déroge pas à la règle de base de
l’implantologie moderne où le projet prothétique pilote la position de l’implant
et donc la chirurgie.
La forme de ces guides va varier en fonction de l’édentement (unitaire, partiel

ou total) et du type de support (dentaire, muqueux ou osseux).(4)
Les guides chirurgicaux permettent le suivi de la thérapie implantaire, en effet

certains logiciels permettent une pré-planification en trois dimensions du projet
prothétique ainsi la conception de ces guides aident les chirurgiens à positionner
les implants en fonction des exigences anatomiques et des besoins prothétiques.
(4)
Au cours de ce travail nous allons présenter les différents types des guides
chirurgicaux orale par la suite nous détaillerons chaque étape nécessaire à la
2
Introduction
conception et la fabrication du guide chirurgical assisté par ordinateur et nous

finirons notre travail par une illustration clinique.
3
Partie I. L’implantologie assistée par ordinateur
Partie I.
L’implantologie
assistée par
ordinateur :
4
1. Principe de l’implantologie assisté par ordinateur :

L'implantologie assistée par ordinateur consiste en une analyse et
modélisation informatique permettant de préparer la chirurgie implantaire et le
projet prothétique grâce au progrès de l'imagerie tridimensionnelle et de
l'informatique.(5)
Après avoir investi dans le domaine de la prothèse sous forme de conception

et de fabrication assistée par ordinateur (CAD/CAM), la technologie
informatique assiste l'implantologue dans sa planification et l’accomplissement
de son travail chirurgical.
2. Objectif:
L'objectif principal de la chirurgie guidée est la précision de sorte que la
planification soit respectée afin d’assurer une intervention qui obéie aux
distances de sécurité en regard des éléments anatomiques voisines.
Son utilisation répond à la recherche de sécurité, de simplification et de

précision en implantologie. L’IAO permet d’améliorer la précision de l’acte
chirurgical en déterminant le meilleur axe, longueur, largeur, forme, position de
l’implant via l’analyse 3D de la situation clinique. La conception des guides
chirurgicaux permet ensuite de respecter ce projet prothétique tel que planifié en
avant.(6)
3. La planification implantaire :
La planification implantaire correspond à l’étape informatique où après la
réception du scanner du patient, le fichier DICOM issue de l’examen
radiographique est traité sur un logiciel conçu à cette fin.
Le site chirurgical est visualisé ainsi en coupes anatomiques tridimensionnelles

dans l’espace.
5
Le fichier DICOM est un outil qui permet aux prothésistes dentaires de pouvoir
consulter des données issues de la tomodensitométrie, du Cône Beam CT
(Cônebeam computer tomography), ou des données issues d'un scanner 3D.
Il peut également être utilisé pour effectuer une correspondance entre les
données DICOM et STL et pour créer des surfaces à partir des données DICOM
(DICOM vers STL).(7)
Cette navigation en trois dimensions rend le site d’intervention chirurgicale

reconnaissable grâce à un flux dynamique dans tous les plans d’espace
représentant des vues panoramiques, axiales, sagittales et obliques.
La planification implantaire numérique vise à chercher les objectifs suivant afin

d’obtenir des résultats certaines et de haute précision :
- Une interposition précise entre les données obtenues et la situation

anatomique réelle, il s’agit d’un balayage optique des mâchoires en alignant les
données de CT sur un balayage de la mâchoire grâce à l’imagerie sectionnelle,
ça nous permet d’inclure un balayage de surface de haute qualité qui montre la
surface d’occlusion et les formes des dents dans la construction des guides
chirurgicaux
- une localisation des obstacles anatomiques (le sinus maxillaire, les cavités
nasales, le nerf alvéolaire inférieur et ses ramifications…), il est possible aussi
d’observer le volume osseux disponible en hauteur et en largeur à l’aide d’une
reproduction réaliste avec l’image tridimensionnelle, certes l’os reste un élément
essentiel dans l’implantologie, son volume et sa qualité doivent être suffisante
pour permettre la pose et l'intégrité de l'implant. (8)
- Déterminer le ou les sites implantaires.
- faire le choix d’implant le plus appropriés en termes de longueur,

diamètre et de son mode de maintien de la prothèse.
6
- Déterminer un axe implantaire favorable.
4. Le guide chirurgical :
D’après le glossaire des termes de prosthodontie publier par L'Académie de
Prosthodontie.(9)
Le guide chirurgical est défini comme :
1) Tout dispositif utilisé comme guide pour mise en forme chirurgicale du

processus alvéolaire
2) Un guide utilisé pour aider au placement chirurgical et à l'angulation
corrects des implants dentaires
Il s’agit d’une base en résine percée de trous réalisés à partir d’un guide
radiologique dont le rôle est de soutenir l'acte chirurgical en guidant le geste
opératoire pour :
■ déterminer au mieux le point d'émergence de l'implant à travers la crête
Osseuse et la muqueuse.
■ conduire la main de l'opérateur pour insérer l'implant selon l'axe idéal.(2)
4.1. Classification des guides chirurgicaux selon le tissus support :
Il existe trois sortes de guides chirurgicaux : Les guides chirurgicaux à appui

dentaire, les guides à appui muqueux et les guides à appui osseux (figure 1)
7
Figure 1:Les différents types de guide en fonction de leur tissu support.(10)

a. Osseux. b. Muqueux. c. Dentaire. (Davarpanah et al., 2014).
4.2. Guide à appui dentaire :
Ce guide est indiqué dans les cas d’édentement partiel antérieur ou

postérieur encastré et particulièrement pour les édentements unitaires antérieurs:
l’appui se fait sur les dents adjacentes à l’édentement.
C’est le guide le plus facile à confectionner, le plus simple à mettre en place et à
manipuler.
Le placement d'implants à l'aide de guides chirurgicaux supportés par des
dents a précédemment démontré une meilleure précision par rapport à celle des
guides à support muqueux et osseux (11).
Pour ce type de guide, il est nécessaire de passer par un modèle en plâtre ou par
une empreinte à partir de laquelle on va générer un fichier STL pour la
superposition aux informations obtenues grâce à l’examen radiographique.
8
Figure 2:Guide à appui dentaire (photo personnelle*)
4.3. Guide à appui muqueux
En contact intime avec la muqueuse buccale, ce guide est indiqué en cas

d’un édentement totale mais aussi d’édentement partiel lorsque l’édentement
s’étend sur 30 mm et plus.
Ce guidage nécessite l'utilisation de clés occlusales suivies de la mise en place

de vis de fixation permettant d’obtenir une contention ferme du guide pour
assurer la meilleure stabilité possible. (figures3,4 ).(12)
La muqueuse étant déformable, elle tolère de légères déformations lorsque le

guide est placé contre elle.
Contrairement au guide chirurgical à support osseux, le guide à support

muqueux est généralement associé à une procédure chirurgicale sans lambeau
(technique flapess).
Ce guide chirurgical étant positionné au-dessus de la muqueuse de la crête

édentée. Les implants sont placés à travers des tissus muqueux sans décollement
d'un lambeau mucopériosté. La pose d'implants après une chirurgie sans
lambeau provoque moins d'inconfort pour le patient que la chirurgie avec
lambeau. (11)
De plus, le temps passé pour une chirurgie guidée sans lambeau est
significativement plus court que la procédure dans le cadre de la chirurgie
guidée par lambeau ouvert ou de la chirurgie conventionnelle à main levée.(11)
9
4.4. Guide à appui osseux :
Ce guide est directement en contact avec l’os (figure 13). Il est indiqué
dans tous les cas où un lambeau muco-périosté doit être soulevé tel que les
bridges complets sur implants, les cas de déficiences osseuses, ou dans des
zones présentant des limitations anatomiques osseuse ou tout simplement,
lorsque le praticien désire visualiser la crête parce qu’elle est fine. (12)
Pareil au guide chirurgical à appui muqueux, Il nécessite une clé d’occlusion et

la pose de vis de stabilisation, sa mise en place lui est identique mais elle est
encore plus complexe que ce dernier. En effet, le lambeau soulevé constitue une
gêne supplémentaire pour obtenir un accès direct.
Certes, en regard de l’accessibilité les praticiens doivent s'attendre à un niveau

de précision réduit lorsqu'ils utilisent ce type de chirurgie guidée au maxillaire et
à la mandibule. Ceci est particulièrement important chez les patientsdont
l'ouverture buccale est réduite. (15)
Il n’est pas nécessaire de faire parvenir un modèle en plâtre au laboratoire du

guide 3d à appui osseux car seule l’imagerie permet de renseigner sur les bases
osseuses.
10
Figure 5: Guide en place au niveau maxillaire (13)
Tableau 1: Tableau comparatif des différents types de guides chirurgicaux
Indications Avantages Inconvénients

- édentement totale - offre une grande - manque de
Muqueux ou> 30 mm précision visibilité
- pas de chirurgie - pas de possibilité
lambeau d’apporter des
- minimum de douleur modifications au
postopératoire et niveau muqueux
11
inflammations pendant
- faible taux de l’intervention
morbidité chez les
patients
- réduction du temps
opératoire (12)
- édentement totale - facilite les procédures - morbidité élevée
Osseux - édentement partiel d'augmentation osseuses -augmentation du
avec au moins 3 cm - vision directe de l’os temps opératoire
d'os de soutien ou 3 et structures - douleur
dents anatomiques (9) postopératoire et
Doivent être - possibilité de chirurgie inflammations (12)
remplacées muco-gingivale (14) - nécessité de faire
- lorsqu’un lambeau un lambeau assez
doit être soulevé (16) large (14)
- pas assez précis
- au moins trois dents -meilleur soutient du - la présence
Dentaire stables doivent être guide chirurgical d’élément
présentes pour - pas de chirurgie métallique en
soutenir le guide lambeau bouche, lors de la
pendant la chirurgie -minimum de douleur conception du
(16) postopératoire et guide crée des
inflammations artefacts
- réduction du temps D’imagerie ce qui
opératoires (12) entraîne
des erreurs sur le
guide.
Cependant, il existe une nouvelle suggestion de classification selon la manière

de guider les forets à travers ces guides : « le guide libre », « le guide d’accès »
et « le guide de précision »
Le "guide libre" servirait à montrer où se trouve le point central de la dent. Le
"guide d'accès" ne guiderait que le premier forage, tandis que le guide de
précision guiderait toute la séquence de forage.(17)
Une fois que le médecin a décidé du type de guide, vient ensuite

l'accompagnement pendant la phase chirurgicale. Cela dépendra de la dentition
et de la stabilité et de la précision requise du guide.
12
Il y a 4 possibilités à savoir : dento-portée, tissu-portée, à la fois dento-tissu-

portée, ou tissu-portée avec une fixation accessoire pour les cas édentés. Pour
couvrir certaines des conceptions qui existent actuellement les guides d'accès et
de précision pouvant avoir un guidage fixe ou un guidage amovible où le
mécanisme de guidage peut être retiré.
Avec 3 modèles et 4 supports, il y aurait 12 guides potentiels. Il est peu

probable, cependant, d'exiger un guide libre ou d'accès avec support tissulaire et
fixation accessoire. En conséquence, les guides possibles seraient :
1) Guide libre avec appui dentaire
2) Guide libre avec appui dentaire et tissulaire
3) Guide libre avec appui tissulaire
4) guide d’accès, guide avec appui dentaire
5) guide d’accès, guide avec appui dentaire et tissulaire
6) guide d’accès, guide avec appui tissulaire
7) guide de précision, avec appui dentaire
8) guide de précision, avec appui dentaire et tissulaire
9) guide de précision à appui tissulaire
10) guide de précision à appui tissulaire avec accessoires de fixation
4.5. Caractéristiques souhaitées du guide :
Les guides chirurgicaux doivent répondre à des critères bien définie :(18)
- il doit être précis, stable et rigide
- il doit être de mise en place facile et reproductible
- il doit permettre le contrôle tridimensionnel du positionnement implantaire et

sont généralement transparents.
13
- il ne doit pas interférer avec le geste chirurgical lors de l’élévation des

lambeaux
- il doit permettre le refroidissement des forêts pendant l’intervention
- il doit être compatible avec le protocole de forage
- il doit être peu encombrant et doit tenir compte de l’ouverture buccale du

patient pendant le forage
- il doit être adapté au type d’édentement et au concept thérapeutique choisi
- il doit être stérilisable sans déformation
- il doit être biocompatible de classe 1 selon la norme ISO 10-993
14
Partie II. Réalisation des guides chirurgicaux pour l’ IAO par CFAO
Partie II. Réalisation

des guides
chirurgicaux pour l’
IAO par CFAO:
15
1. Conception assistée par ordinateur :

Un logiciel de planification implantaire est un outil numérique permettant de
préparer la chirurgie implantaire guidée, grâce à ce type de logiciels la
conception 3D du guide chirurgical est réalisée.
Face à la demande croissante de nouveaux concurrents, un nouveau business

plan a vu le jour : les logiciels de planification (blue sky plan, exoplan ,3 shape).
Aujourd’hui il existe plusieurs softwares dans le marché qui offre une

prédictibilité et précision numérique en amont de la chirurgie et qui garantit un
flux de travail numérique sans faille ainsi qu'un usage et performances
optimales.
Nous allons ainsi voir les différentes étapes de la conception numérique du

guide chirurgical. Ces étapes sont réalisées à l’aide du logiciel de planification
numérique Exo plan :
1. Import de l’empreinte optique (ou du scan des modèles en plâtre) et du

cône Beam du patient
Figure 6:Etape d’acquisition des images 3D
2. Définir la zone d’intérêt : Le scanner obtenu comporte une large surface

d’étude donc il faut spécifier la zone de travail concernée dans les 3 plan
de l’espace
16
.
3. Alignement des données CT : cette étape consiste à superposer les
données STL aux données DICOM. Il existe plusieurs méthodes pour
réaliser la superposition : point par point, dent par dent ou de façon
automatique.
Le Matching a pour but de faire correspondre les données radiologiques
avec les surfaces dentaires et gingivales sur lesquelles reposera l’intrados
du guide.
Figure 7:Superposition du fichier STL et donnée DICOM
4. Définition de la courbe panoramique : La courbe panoramique est tracée

par une ligne le long de l’arête de la mâchoire. La définition de la courbe
panoramique est nécessaire pour générer la vue panoramique.
La vue panoramique affiche uniquement les données CT entre les lignes
d’indication de profondeur.
17
Figure 8: Vue panoramique
5. Définition du canal mandibulaire :

Cette étape est nécessaire lorsque l’implant sont destinés à des dents à
proximité immédiate du nerf mandibulaire, c'est important de définir le
canal mandibulaire afin d’éviter endommager le paquet vasculo-nerveux
lors du forage.
Lors du positionnement virtuel des implants une collision est détectée si
l'implant est trop proche du canal mandibulaire, ainsi le processus de
planification ne peut pas être terminé avant que la collision ne soient
résolus.
Figure 9: Visualisation le nerf mandibulaire
18
Figure 10: Canal mandibulaire défini en vue coupe courbe et en vue panoramique
6. Placement d’une couronne : Placer la future couronne au niveau de

l’édentement en ajustant la taille et l'angulation puis faire correspondre un
implant placé automatiquement.
Figure 11: Couronne en place avec contact mésial et distal
777
7. Choix et positionnement de l’implant :
19
Après avoir sélectionnée l’implant à partir d’une bibliothèque de pièces

d’implant on choisit le positionnement initial de l’implant.
L’indicateur de distance de sécurité s’allume en rouge en cas de collision.
Dans le cas de plusieurs implants, il est également possible d’en contrôler le

parallélisme.
Figure 12: Implant avec visualisation de la distance de sécurité (19)
8. Placement des douilles :
Une fois le positionnement des implants est validé, on termine par la

visualisation des douilles de forage. Ces douilles agissent comme un guide pour
les instruments chirurgicaux et les implants, protégeant la résine de l'abrasion
pendant la séquence de forage, ainsi la précision de guidage est maintenue tout
au long de la séquence de forage.
La douille pourra être positionnée plus ou moins profondément dans le guide.

En cas de chirurgie sans lambeau, il ne faut pas que la douille touche la gencive,
au risque de fausser l’adaptation du guide en bouche. La douille fait 5 mm de
hauteur, et peut être située en hauteur à 2, 4 ou 6 mm du col implantaire. On
20
choisit par défaut la douille la plus proche de l’implant, pour diminuer la hauteur
totale du guide et avoir plus d’espace dans l’ouverture buccale du patient pour
passer les forêts. (20)
Figure 13: Douille en place (19)
9. Création du guide chirurgical :
Il s’agit du modelage et délimitation du futur guide : une épaisseur minimale de

la base support de douille est un paramètre crucial pour la stabilité d’un guide
chirurgical. Une valeur insuffisante peut provoquer la flexion ou la rupture du
guide chirurgical sous la contrainte. (19)
21
Figure 14: Modélisation du guide
2. Fabrication assistée par ordinateur :
La fabrication des guides chirurgicaux se fait soit par :

a. Fabrication soustractive (usinage):
Une fraiseuse dentaire est une petite machine de découpe qui utilise un système
de CFAO, elle sert à enlever de la matière à partir d'un bloc solide : un matériau
dentaire en forme de disque, il existe divers types de matériaux pour disques,
notamment la zircone, la céramique, la cire et le PMMA (résine acrylique), ainsi
que des métaux tels que le titane et le cobalt.
Des outils de petit diamètre, de l'ordre de 0,5 mm, peuvent être utilisés pour
couper principalement des matériaux tendres, ce qui permet un modelage fin et
une belle finition.
Toutefois, ce type d’usinage n'est pas la plus commune et utilisée pour la

fabrication des guides.
22
b. Fabrication additive (impression 3 D) :
Les technologies d'impression tridimensionnelle sont des technologies de

fabrication avancées basées sur des modèles numériques de conception assistée
par ordinateur pour créer des objets personnalisés en 3D.
La fabrication additive comporte un ensemble des procédés réalisé pour la

fabrication d’un objet par additions successives de couches de matériau.
En fonction de leurs différents principes de travail, les technologies d'impression

3D peuvent être divisées en trois grandes catégories : (21)
• L’impression par dépôt de fil fondu ou extrusion (FDM, FFF)
• L’impression par frittage de poudre et fusion (SLS, SLM)
• L’impression par photo polymérisation d’un bain de polymère (SLA, DLP)
D’après une étude comparative réaliser par le Département of Prosthodontics,

University of Iowa College of Dentistry, afin d’évaluer la précision de la
position de l'implant des guides chirurgicaux fabriqués par des techniques
additives et soustractives , les résultat obtenu montrent (22) qu’il n'y avait
aucune différence significative dans la précision de l’emplacement de l'implant
positionner à l'aide de guides chirurgicaux fabriqués par les techniques additives
et techniques soustractives. Les guides chirurgicaux additifs et soustractifs
peuvent fournir la même précision dans la position de l'implant,
Cependant, la méthode de fabrication soustractive est très gaspilleuse car plus de

matériaux sont enlevé par rapport à ce qui est utilisé dans le produit final.
Environ 90% du matériau d'un bloc est enlevé. En conséquence l'utilisation de la

fabrication additive est plus avantageuse car de nombreux problèmes associés au
fraisage peuvent être facilement résolus. (23)
23
Ainsi les deux techniques qui permettent d’obtenir un guide chirurgical imprimé
(14) sont le SLS (Sélective Laser Sintering) et surtout la stéréo-lithographie
(SLA)
Tableau 2: Principales techniques de fabrication des guides

C’est une technique de prototypage rapide
par frittage laser sélectif sans phase liquide.
Il est utilisé pour créer des objets 3D,
Le procédé couche par couche, à partir de poudres qui
SLS sont frittées ou fusionnées. Un laser trace le
(Sélective motif de chaque coupe dans la conception
Laser 3D sur la couche de poudre. Chaque fois
Sintering) qu'un niveau est terminé, la plate-forme de
construction est abaissée et un autre niveau
est construit au-dessus du précédent. Ce
processus se poursuit jusqu'à ce que chaque
couche soit construite pour compléter la
pièce.
Grâce à la diversité des matériaux
pouvant être utilisés par ce procédé, une
large gamme d’applications est possible.
La précision dimensionnelle
de cette technique est de 0,25 mm .
La C’est la technique la plus
stéréolithog fréquemment utilisée consiste à un processus
raphie qui remplit un réservoir avec un
(SLA) photopolymère liquide qui durci par la
lumière UV.L’objet est ainsi imprimé en 3D
en le déplaçant de haut en bas pour crée de la
place au polymère non solidifié au fond du
réservoir. Ces polymères non solidifiés
forment la couche suivante de l'objet.
24
Figure 15: Guides chirurgicaux imprimés en 3D

(à gauche) et guides chirurgicaux usinés (à droite). (24)
3. Les matériaux utilisée pour confection :

Plusieurs fabricants offrent des matériaux spécifiques pour confectionnèrent des
guides chirurgicaux,
Pour la stéréo lithographie (SLA)il existe des résines acryliques liquides photo
polymérisable. Elles sont dotées de propriétés de haute précision, durable avec
une résistance à l’usure pour une dureté maximale.
Ces matériaux sont souvent translucides pour améliorer la visibilité pendant la
procédure conçue pour résister à la chaleur, à la vapeur et à la pression sans
déformation importante. (25)
En ce qui concerne la biocompatibilité, toutes les résines chirurgicales doivent
répondre aux normes internationales de sécurité à usage oral dans la classe de
biocompatibilité ISO 10993-1. Cela implique être évaluée pour des effets
biologiques, y compris l'irritation, la toxicité et la sensibilisation cutanée.
Par conséquent, il existe un nombre limité depolymères disponibles pour
utilisation intra-orale. (25)
La gamme d’imprimante SLA particulièrement s’enrichit de jours en jours,
citons l’exemple de la Form2 de Formlabs.
Cette dernière a la particularité de la mise à disposition d’une résine
biocompatible de classe I autoclavable, développée spécialement pour la
réalisation de guides chirurgicaux : la Dental SG. (26)
25
Pour le procédé frittage laser sélectif (SLS) les matériaux les plus fréquemment
utilisé sont les matériaux thermoplastiques, généralement le nylon et ses
composites, les matériaux thermoplastique sont doté d'excellentes propriétés
mécaniques. Le nylon est léger, solide et flexible. Reste stable lorsqu'il est
exposé aux chocs, aux produits chimiques, à la chaleur et aux rayons UV.
Le Cr Co a été récemment utilisé pour la confection des guides par la technique

du frittage sélective laser (SLS). Le Cr Co est un matériau biocompatible,
présente d’excellentes propriétés mécanique. Sa rigidité devrait réduire les
complications liées à la fracture du guide chirurgical. En outre, le matériau Cr
Co puis qu’ il est plus résistant devrait permettre de concevoir un guide
chirurgical plus fin qu’un guide fabriqué en résine photopolymérisable. Cela va
permettre au chirurgien d’avoir plus d’espace libre pendant intervention. (27)
Figure 16: Guide en bouche Figure 17: Vue occlusal du guide
4. Stérilisation :
Les guides imprimés doivent être stérilisé avant la mise en bouche, cela
implique que la résine utiliser doit pouvoir conserver ses propriétés mécaniques
malgré ce processus de stérilisation et doit également rester stable
chimiquement.
26
Il existe deux méthodes de stérilisation : stérilisation par plasma et stérilisation à

l’autoclave à base de vapeur. (28)
La stérilisation au plasma et la stérilisation à la vapeur d’eau autoclave à
121 °C pendant 15 min conviennent pour stériliser les guides chirurgicaux

imprimés en 3D.
La stérilisation à haute température, la plupart du temps ne provoque pas de

déformations ni de dommages significatifs sur les guides chirurgicaux.
27
Partie III : Etude clinique
Partie III : Etude

clinique
28
1. Matériels nécessaires
La réalisation des guides chirurgicaux imprimés nécessite :
1. Un ordinateur qui répond aux critères suivant (29)
- système opérateur : Windows 10, 64 bits ou OS X 10.13 (High Sierra) ou

version ultérieure
- Processeur : Quad Core Intel i7 or comparable
-RAM :16 Go ou plus
- Carte graphique : Carte dédiée NVidia ou AMD avec au moins 3 Go de RAM

vidéo
-Ecran : 21 pouces, résolution 1920x1080 ou supérieure
- Disque dur :5 Go d'espace libre
2. Le logiciel Blue Sky Plan développé par la compagnie Blue Sky Bio obtenu
sur leur site gratuitement
3. CôneBeam du patient
4. Empreintes optique
5. Une Imprimante 3D (Phrozen Sonic Mighty 8K 3D Printer)
6. Un appareil de stérilisation Autoclave : Ces guides imprimés doivent être

emballés dans des sachets stérilisés 15 min à 121°C dans une autoclave. (30)
7. Résine pour la réalisation de guides chirurgicaux et dispositifs dentaires sur

mesure (ANYCUBIC : 3D printing UV Sensitive Resin)
8. Des douilles de guidages
29
Figure 18: Imprimante 3D (31) Figure 19:Appareil Autoclave (31)
Figure 20:ANYCUBIC3D printing UV Sensitive Resin
2. Cas clinique
1er cas : Guide chirurgicale numérique à appui dentaire
Un patient en bon état générale présentant un édentement postérieur encastré

mandibulaire limité par la 43 et 47.
30
Après l’entretien avec le patient, l’examen clinique, les examens

complémentaires le choix thérapeutique s’est orienté vers un bridge implanto-
portée d’où la nécessité de placé 2 implants au niveau de la 44 et la 46.
Cette décision thérapeutique a impliqué l’utilisation d’un guide chirurgical

numérique imprimée supporté par les dents existantes.
Le protocole de réalisation du guide chirurgicale dento-portée sera illustré dans

ce qui suit :
Le protocole :
- Le praticien envoie à travers un logiciel de communication le Cône Beam

et l’empreinte optique de l’arcade mandibulaire du patient au laboratoire,
ce dernier lance le logiciel blue sky plan et importe ces fichiers.
(fig.21,22)
- Superposition de l’arcade sur la mâchoire (fig.23) : la superposition de
l’ensemble de ces fichiers numériques est faite de façon automatique.
Figure 21: Cône Beam de la mâchoire * Figure 22:Modèle virtuelle de l’arcade*
31
Figure 23: Matching du fichier DICOM et STL avec le logiciel*
- Placement des couronne en position correcte avec contact mésial et distal

(fig.24)
Figure 24: Bridge en position correcte*
- Le logiciel de planification permet de mettre en évidence le nerf

alvéolaire inférieur. (fig.25)
32
Figure 25: Le nerf mandibulaire est détecté en rouge*
- Choix de l’implant : une banque de données de multiples systèmes

d’implants est disponible dans le logiciel. Pour ce cas, le choix s’est porté
sur des implants Straumann
- Positionnement des implants en respectant la distance de sécurité envers
le canal mandibulaire (fig. 26,27), il est également possible d’en contrôler
le parallélisme.
Figure 26: Vue panoramique * Figure 27: Coupe transversale*
- Placement des douilles sont modélisés en regard des implants au-dessus

de la crête gingivale pour ne pas entraver l’insertion du guide en bouche.
Ils sont placésen hauteur à 4mm du col implantaire.On choisit par défaut
la douille la plus proche de l’implant, pour diminuer la hauteur totale du
guide (fig.28)
33
Figure 28: Vue principale*
- Traçage du guide point par point son étendu s’arrête au niveau des
incisives antérieur(fig.29,30),Le guide chirurgical est enfin prêt à être
modélisé sur le fichier STL de l’arcade édentée, en choisissant
précisément les surfaces d’appuis. Le guide est créé virtuellement et un
fichier STL de celui-ci peut être exporté afin d’être imprimé.
Figure 29: Traçage du guide * Figure 30: Guide final*
34
- Mise en place sur plateau virtuelle de l’imprimante, lors d’une impression

3D il faut toujours orienter le guide de façon que l’intrados du guide ne
soit pas du côté du support il doit se reposer sur plusieurs tiges à distance
du plateau. (fig.31)
Figure 31 : Mise en place du guide sur le plateau*
- Impression du guide avec de la résine choisie (ANYCUBIC: 3D printing UV)

- Une feuille de route est générée par le logiciel qui aide à guider la chirurgie
selon la séquence des forêts à utiliser
- La détermination du foret (16, 20 ou 24 mm) est donnée par le logiciel, il
intègre la longueur de l’implant, la distance entre le col de l’implant et le
sommet de la douille (fig.32) (32)
- Par la suite on passe à l’essayage du guide sur modèle(fig. 33)
35
- Guide en bouche (fig.34)
Figure 34: Guide chirurgical en bouche*

Figure 32: Schémas explicatifs du Figure 33:Guide sur modèle*
calcul de l’offset
2eme cas : guide chirurgical numérique à appui osseux
Il s’agit d’un patient présentant un édentement total mandibulaire qui sera

réhabilité par prothèse implanto-portée sur 4 implants.
Les étapes de réalisation du guide chirurgical numérique à appui osseux
Seront présentées :
- Lancement du logiciel Blue sky plan et importation des données CT du

patient
36
Figure 35: Crête du patient* Figure 36: Visualisation de la mâchoire en 3D*
- Superposition de l’arcade mandibulaire sur la mâchoire en 5 points, la

superposition de l’ensemble de ces fichiers numériques est faite de façon
automatique
Figure 37: Visualisation de l’arcade mandibulaire et la mâchoire*
37
Figure 38: Visualisation de l’emplacement des canaux mandibulaire*
- Visualisation des canaux mandibulaires et les foramens mentonnier : les

canaux mandibulaires sont détectés en rouge
Figure 39: Les canaux sont détectés en rouge*
- Positionnement des 4 implants et douilles a une distance de sécurité des

canaux mandibulaires
Figure 40: Vue principale* Figure 41: Coupe transversale*
- Positionnement des vis de stabilisations afin d’obtenir une contention

ferme du guide pour une meilleure stabilité possible
38
Figure 42: Vue tridimensionnelle* Figure 43: Vue panoramique*
Figure 44: Visualisation des douilles*
- Conception final du guide : contrôler l’épaisseur, la taille du guide et

adoucir la surface
39
Figure 45: Modelage du guide*
- Mise en place du guide à l’envers sur le plateau virtuel de l’imprimante

(Phrozen Sonic Mighty 8K 3D Printer) reposant sur plusieurs tiges à
distance du plateau.
-La résine choisie pour imprimer ce guide est ANYCUBIC : 3D printing UV)
- Le processus d’impression dure entre 1h et 1h et 30 min.

- Une fois le guide est imprimé on l’emballe dans un sachet et il est stérilisé
15 min à 121°C dans une appareil autoclave.
- Mise en bouche (fig.44)
Figure 47: Mise en place des implants*
40
Discussion
Discussion :
41
Discussion
La planification numérique de la chirurgie implantaire guidée offre de nombreux

avantages en termes d’optimisation du traitement chirurgical et prothétique tel
que :(33,34,35)
- Une mise en œuvre prévisible et efficace.

- Fournir une certaine sécurité envers les structures anatomique qu’on
souhaite protéger et éviter lors de la chirurgie.
- Le logiciel offre aux chirurgiens et aux prothésistes une totale liberté lors
de la conception de prothèses et des guides chirurgicaux et pour le
positionnement de l’implant.
- Une simplification de la chirurgie implantaire et réduction du stress tant
pour les praticiens que pour les patients.
- Une vitesse d'exécution augmentée.
- Une amélioration de la précision et la qualité de la réhabilitation
d'implants.
- Habituellement, La chirurgie à main levée exige de l’expérience absolue
du chirurgien-dentiste alors que l’utilisation des guides par des praticiens
expérimentés et des débutants présentent un taux de réussite similaire.
La chirurgie implantaire guidée offre de nombreux avantages et semble
supérieure à l'approche conventionnelle.
Certes, les inconvénients principaux de cette technique : (33,36,37)
- Leur coût élevé et la nécessité d'une expertise particulière.

- Une ouverture buccale insuffisante, une vue limitée.
- Le temps d’impression d’un guide est long.
- Possibilité de fracture du guide en bouche.
La planification implantaire exige des chirurgiens expérimentés qui doivent être

conscient des capacités et des limites de cette technologie afin d’éviter toutes
42
Discussion
complications et faire un usage raisonnable des avantages indéniables de cette

technologie dans l'intérêt du patient.
43
Conclusion
Conclusion :
44
Conclusion
Les outils numériques existant à notre disposition et les progrès dans le

domaine lié aux implants (radiologie, empreintes optiques, logiciels
planification…) nous permettent aujourd'hui d’assurer le principe de la chirurgie
prophétiquement guidé.
Le flux numérique complet permet la transposition du projet numérique virtuel

directement sur le logiciel de planification pour générer le guide chirurgical sous
forme de fichier STL et obtenir un dispositif médical sur-mesure.
Il convient de mentionner que l'expérience de l'utilisateur et sa familiarisation

avec les outils numériques influencent le résultat final varie.
De même, il existe des logiciels de planifications plus intuitives que d’autres, ce

qui est très subjectif. Avant de choisir un système, il est recommandé d'en tester
autant que possible pour trouver un produit satisfaisant. (38)
A l’aide des guides stéréolithographique, la précision et la reproductibilité de la

pose d'implants a été augmenté ce qui a permis de parvenir à un taux de réussite
élevée des réhabilitations implanto portées. De plus ce dernier ne présente pas
d’imprécision majeure.
L’IAO doit encore faire ses preuves surtout en matière de précision, mais il est
indéniable que le principe est révolutionnaire et permet d’étendre encore les
possibilités du numérique et des techniques additives pour une dentisterie 4.0.
45
Références
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46
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visualization, drill guide design and manufacturing. BMC Oral Health. 2020 Sep
10;20(1):251.
* photos personnelles
51
Lyna Ben Miled
Planification et conception d’un guide chirurgical numérique
Mémoire de fin d’étude - Prothèse dentaire Monastir
43 Page – 45 Figure – 02 Tableau
Rubrique de classement : implantologie numérique
Résumé : L'objectif principal d'un guide chirurgical numérique est de faciliter la
planification préopératoire en fournissant des informations précises et détaillées
sur l'anatomie du patient ce qui inclut la visualisation 3D des structures
anatomiques, la simulation de la procédure et la création de guides personnalisés
pour guider le chirurgien pendant l'opération.
La conception est une étape cruciale pour la création du guide chirurgical
numérique. À l'aide de logiciels spécialisés, les professionnels peuvent créer des
modèles anatomiques virtuels, en prenant en compte les spécificités de chaque
patient.
Une fois la conception du guide finalisée, le fichier numérique est utilisé pour la
fabrication du guide physique à l'aide des différents procédées généralement
l’impression 3D. Les matériaux utilisés peuvent varier en fonction des besoins
spécifiques de la procédure chirurgicale, mais des matériaux biocompatibles tels
que la résine et métal sont couramment utilisés.
Mots‐clés : guide chirurgicale , chirurgie guidée , implantologie , CAO , FAO
Abstract : The primary objective of a digital surgical guide is to facilitate
preoperative planning by providing accurate and detailed information about the
patient's anatomy, including 3D visualization of anatomical structures,
procedure simulation, and the creation of personalized guides to assist the
surgeon during the operation.
Design is a crucial step in creating the digital surgical guide. Using specialized
software, professionals can create virtual anatomical models, taking into account
the specificities of each patient.
Once the design of the guide is finalized, the digital file is used to manufacture
the physical guide using various processes, typically 3D printing. The materials
used may vary depending on the specific needs of the surgical procedure, but
commonly used materials include biocompatible resins and metals.
Keywords : surgical guide , guided surgery , implantation , CADCAM

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Présenté et soutenu le 29/05/2023 par :

Lyna Ben Miled

Planification et conception d’un guide

Travail réalisé en collaboration avec

Année universitaire 2022/2023

À ma Mére Sonia Sayah , ma grande Famille

Grâce à qui j’ai la chance d’évoluer, de persévérer, de réaliser mes rêves et

Je ne vous remercierais jamais assez

À mon cher petit frère

Mehdi ben miled

Tu m'as soutenu, réconforté et encouragé. Puissent nos liens fraternels se

À notre Présidente de Thèse

Madame la Professeur Amel Laabidi

Professeur agrégée Hospitalo-universitaire, à la clinique de Médecine

Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en acceptant de

À notre membre du Jury

Madame Najla Chater

Prothésiste et Professeur à l’école supérieur des Sciences et Techniques de

À notre membre du Jury

Madame Sameh Rzigui

Assistant hospitalier universitaire, à la Clinique de Médecine Dentaire de

À mon Directeur de Thèse

Madame le Docteur Sana Bekri

Professeur agrégée Hospitalo-universitaire à la clinique de Médecine

Je vous remercie sincèrement d’avoir acceptée de diriger cette thèse. Je

À madame Lamia Mansour

Madame la Professeur Lamia Mansour

Professeur agrégée Hospitalo-Universitaire, à la Clinique de Médecine

J’exprime pour vous ma sincère gratitude d’avoir eu la gentillesse de me

J’ai eu l’honneur de faire votre connaissance.

Je tiens à vous remercier pour votre dévouement envers l’implantologie

Merci pour votre collaboration, veuillez trouver en ces mots l’expression

CFAO : conception et fabrication assistée par ordinateur

Figure 1:Les différents types de guide en fonction de leur tissu support.(10)........................................8

L’implantologie est une science en pleine évolution, on remarque qu’elle a

Des réhabilitations implanto-prothétiques réussis auront pour conséquence une

Bien évidemment toute restauration prothétique sur implanto-portée doit être

L’avènement du numérique a bouleversé le domaine de l’implantologie orale.

La forme de ces guides va varier en fonction de l’édentement (unitaire, partiel

Les guides chirurgicaux permettent le suivi de la thérapie implantaire, en effet

conception et la fabrication du guide chirurgical assisté par ordinateur et nous

1. Principe de l’implantologie assisté par ordinateur :

Après avoir investi dans le domaine de la prothèse sous forme de conception

Son utilisation répond à la recherche de sécurité, de simplification et de

Le site chirurgical est visualisé ainsi en coupes anatomiques tridimensionnelles

Cette navigation en trois dimensions rend le site d’intervention chirurgicale

La planification implantaire numérique vise à chercher les objectifs suivant afin

- Une interposition précise entre les données obtenues et la situation

- Déterminer le ou les sites implantaires.

- faire le choix d’implant le plus appropriés en termes de longueur,

- Déterminer un axe implantaire favorable.

Le guide chirurgical est défini comme :

1) Tout dispositif utilisé comme guide pour mise en forme chirurgicale du

■ déterminer au mieux le point d'émergence de l'implant à travers la crête

■ conduire la main de l'opérateur pour insérer l'implant selon l'axe idéal.(2)

4.1. Classification des guides chirurgicaux selon le tissus support :

Il existe trois sortes de guides chirurgicaux : Les guides chirurgicaux à appui

Figure 1:Les différents types de guide en fonction de leur tissu support.(10)

4.2. Guide à appui dentaire :

Ce guide est indiqué dans les cas d’édentement partiel antérieur ou

Figure 2:Guide à appui dentaire (photo personnelle*)

4.3. Guide à appui muqueux