Université AIX-MARSEILLE

ED 62 – SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANTE

Centre de Recherche en Cancérologie de Marseille
Inserm UMR1068
Laboratoire d'Immunologie des Tumeurs
Institut Paoli-Calmettes

Université HASSAN II
ED – SCIENCES DE LA SANTE
Laboratoire de Pathologies Moléculaires et Cellulaires, Faculté de Médecine et de Pharmacie

Thèse présentée pour obtenir le grade universitaire de Docteur en :

Discipline : Biologie – Santé
Spécialité : Immunologie

Dounia CHRAA
Analyse du rôle de l’IL-17 dans la progression du cancer du sein
chez différents sous-groupes moléculaires de patientes :
effet sur l’expression de PD-L1, sur la prolifération des cellules cancéreuses et sur la
survie des patientes.

Soutenue le 29/11/2019, devant le jury :

Pr. Nadia TAHIRI Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca Président

Pr. Jamal HAFID Faculté des Sciences et Techniques de Marrakech Rapporteur
Dr. Salem CHOUAIB Institut Gustave Roussy, Villejuif Rapporteur
Pr. Bahia BENNANI Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès Examinateur
Dr. Nathalie AUPHAN-ANEZIN Aix Marseille Université, CIML Examinateur
Pr. Daniel OLIVE Aix Marseille Université, IPC, CRCM Directeur de thèse
Pr. Abdallah BADOU Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca Directeur de thèse

Numéro national de thèse/suffixe local : 2017AIXM0001/001ED62

A mon Papa chéri, Chraa Mohammed et ma Queen Maman, Ibn el Farouk Samia,

A princesse Nour,
A mes frères et sœurs, A Ouistiti,
A la mémoire de mes grands-parents, Chraa & Ibn El Farouk
“There are no shortcuts to any place worth going.”

“It’s a long road but it is worth it.”

― Beverly Sills

-5-
 REMERCIEMENTS

Pour le plus formel, je remercie chaleureusement les membres du jury qui me font l’honneur de
juger mon travail de thèse malgré leurs obligations professionnelles, la distance et leurs emplois
du temps chargés. Merci aux rapporteurs, le Professeur Jamal Hafid, Docteur Salem Chouaib et
Professeur Mustapha Lkhider, d’avoir accepté de siéger en tant que rapporteurs dans mon jury de
thèse. Merci à Professeur Bahia Bennani et Dr Nathalie Auphan d’avoir accepté d’être
examinateurs de ma soutenance. Enfin, merci au Professeur Tahiri Joutey Nadia d’avoir accepté
la présidence de ce jury.

Je tiens à remercier de façon plus personnelle mes deux directeurs de Thèse, Professeur Abdallah
Badou et Professeur Daniel Olive envers qui j’ai une très grande considération, vous m’avez
offert la possibilité d’effectuer une thèse sur un sujet combinant Immunologie et Cancérologie.
Merci pour vos qualités humaines, votre bienveillance et votre haut niveau de supervision
scientifique. Merci de m’avoir conseillé et m’avoir mis sur les bonnes railles. C'est le rôle essentiel
du professeur d'éveiller la joie de travailler et de connaître, être sous la direction de deux grands
pionniers de l’immunologie des tumeurs, fut le plus grand gain de cette thèse.
Merci à nos collaborateurs : Professeur El Karroumi Mohamed et Professeur Karkouri Mehdi, vous
nous avez grand ouvert les portes de vos services respectifs.

Merci à Aux patients et à leurs familles : Vous continuez de garder espoir, merci pour cette fabuleuse
leçon de vie.
Merci Laurent pour ta supervision scientifique, tes corrections et tout ce que tu as pu faire pour
moi. Tu es quelqu’un avec qui l’on peut discuter science et beaucoup rire, Hard luck pour tes
concours.

Mon Nico, merci pour tout, tu n’es pas qu’un collaborateur, mais quelqu’un envers qui j’ai
beaucoup d’affinité.

Merci Jacques, pour toutes les réunions fructueuses, merci d’avoir fait partie de mon comité de
suivi de thèse, merci pour vos encouragements.
Merci Bernadette, j’étais certes loin de ma mère ici en France mais ta bienveillance ta douceur, tes
encouragements, ton aide et tes conseils sur tous les plans ont compensé ce manque, je n’oublierai
jamais ton beau sourire et ta bonté.
Merci Anne-sophie, tu es une vraie source d’énergie et de soutien, c’était un grand privilège
d’avoir partagé le même bureau.
Merci Cyril, pour toutes tes questions qui relevaient d’une haute pertinence scientifique, tu es un
grand chercheur à mes yeux.
Merci, au partenaire de Ouistiti à vie, Stéphane je ne saurai pas comment remercier le destin de
t’avoir mis sur mon chemin, mon équipe puis dans mon bureau, je suis fière d’avoir une personne
aussi intelligente que toi dans la team BC.
Un grand merci à ma belle libanaise Berna, ta présence quotidienne a été un réel soutien ! Tu as
toujours su me conseiller et m’aider tant sur le plan professionnel que personnel <3.
Merci à Mohammed, mon ami et frère, tu as su m’apporter soutien dès mon arrivée en France, tu
vas à Harvard et c’était bien mérité, merci Loreen, Moody et Sydra <3
Merci Dr chacha, tu es quelqu’un d’exceptionnel, je suis sûre que tu réussiras.
Juanito, merci pour tes conseils scientifiques, ta carrière nous épatera comme tu l’as fait lors de ta
soutenance de thèse, Thank u for your good vibes…
Merci infiniment à tous les amis du labo : Ethienne, Marie-Sarah, Nassim, Vova et Amira,
Merci à votre compréhension et gentillesse, vos encouragements et vos conseils en or.
Merci à Philou, Flo et Sylvaine, croyez-le, vous remplissez le labo de gaieté et de positivité, vous
êtes des personnes formidables. Philou l’aventure de la batterie est juste exceptionnel gros bisou à
toi.
Une pensée spéciale pour les 3 mousquetaires, Chaimaa, Kaoutar et Soufiane, nous somme amis et
ce à vie. Nos moments de folie je ne les oublierai jamais, vous étiez d’un soutien sans faille. Merci
!!!
Merci à mon équipe au Maroc, merci Basma j’ai eu l’occasion d’encadrer une très bonne future
chercheuse, Merci Ibtissam, je compte sur vous pour faire briller la team BC. Soumaya, Chaimaa,
Ahmed, Saadia et Amina, ce fut un réel plaisir d’avoir eu des moments de partage scientifique.
Pour finir je remercie tendrement mon père et ma Queen (maman) à qui je tiens énormément et qui
m’ont encouragé pendant toutes ces années d’études, qui ont dû supporter mon caractère mes
sautes d’humeur, sans vous je ne serai pas là.
Mes frères Dr Sami et Wissam, mes sœurs, Haji ma princesse, Zoura et Fettouma merci pour tout
cet amour. Je me bats pour le mériter et c’est cela qui me tire vers le haut.
Merci à la princesse et trésor de la famille, Nour d’illuminer notre vie, je t’aime comme je n’ai
jamais aimé quelqu’un ma petite princesse, je serai toujours là pour toi quoiqu’il en soit !

-7-
Merci à mes parents d’avoir consacré votre vie pour nous, l’éducation et l’affection que vous
m’avez apportée me donne cette force de persévérer et de croire en l’avenir. Merci de tout mon
cœur.
Merci à tous les membres de la famille, mais bien spécialement à mon parrain et mon oncle Hakim
Ibn El Farouk ainsi que ta petite famille Doc Amal Darid, Malak, Chamsi et Mohammed-Ali vous
n’avez jamais cessé de m’encourager, l'amour d'une famille est le centre autour duquel tout gravite et
tout brille..<3
Merci à mon oncle Ibn El Farouk Abdou, la vie des grands hommes nous rappelle que nous aussi
pouvons rendre notre vie sublime, et laisser derrière nous, après la mort, des empreintes sur le sable du
temps.
Merci à mon Oncle Ibn El Farouk Hamid, persuadée que l’inspiration serait le déclencheur d’une belle
histoire bien écrite, j’étais aux aguets de ce qui, dans mon environnement, dans la vie, allait emporter
mon imagination, et les mots et les phrases avec. C’est ainsi qu’il m’arriva d’attraper un fragment de
conversation qui m’obséda des années durant, parce que la phrase résonnait déjà comme une phrase de
roman et qu’il aurait suffi d’enchaîner d’autres phrases similaires à la suite.
A mon oncle Ibn El Farouk Said, les grands penseurs et philosophes ont toujours été généreux en
grande phrase.
A ma tante Najat et Bahija Ibn El Farouk, merci pour votre amour et votre bienveillance, A toi, femme
courageuse, femme qui lutte pour faire en sorte que chaque jour, le principal étendard soit ton sourire.
A toi, femme aux yeux couleur de force, dont le regard transmet la sensibilité que tu ressens de la vie
et de ceux qui t’entourent. Pour toi aujourd’hui, voici mon admiration car tu peux voir la lumière
quand les nuages apparaissent. Pour toi aujourd’hui, voici mes mots pour que tu te souviennes que tu
es pleine d’amour, de courage et de grandeur.
A ma chère tante Saida CHRAA, mon oncle Redouane CHRAA, ma chère tante Dikra CHRAA et mes
cousines Chada et Dami. Merci pour votre amour. Dans une famille heureuse, la vie est un
développement incessant, une journée de printemps.
 Table des matières

LISTE DES ABBREVIATIONS ........................................................................................................................... 4

LISTE DES FIGURES ........................................................................................................................................... 6
LISTE DES TABLEAUX ...................................................................................................................................... 7
INTRODUCTION BIBLIOGRAPHIQUE
Chapitre 1 : Les cancers du sein ............................................................................................................9
I. Epidémiologie des cancers du sein .........................................................................................9
a. Les taux d’incidence et de mortalité ............................................................................................9
b. Facteurs de risques conditionnant l’apparition du cancer du sein ...............................................9
b.1. Les facteurs intrinsèques ............................................................................................................9
b.2. Les facteurs extrinsèques ..........................................................................................................11
b.3. Hormones sexuelles endogènes, hormonothérapie et risque de cancer du sein .......................11
II. Développement du cancer du sein ........................................................................................11
a. Organisation et composition de la glande mammaire ...............................................................11
b. Origine du cancer du sein ..........................................................................................................12
c. Processus de carcinogenèse .......................................................................................................13
c.1. Initiation ....................................................................................................................................14
c.2. Promotion..................................................................................................................................14
c.3. Progression................................................................................................................................15
c.4. Métastase ..................................................................................................................................15
c.5. Métastase du cancer du sein......................................................................................................16
III. Voies de signalisation majeures dans le développement et progression du cancer du sein ..17
a. La signalisation du récepteur à l’estrogène ...............................................................................18
b. La signalisation de HER2 dans les cancers du sein HER2+ ......................................................19
IV. Diagnostic du cancer du sein ................................................................................................20
a. Classification des tumeurs par les techniques d’imageries .......................................................21
b. Classification pathologique, invasion et prévalence des cancers du sein ..................................23

Chapitre 2 : Les facteurs pronostiques des cancers du sein..............................................................25

I. Les facteurs de pronostics .....................................................................................................25
a. Le statut des nodules axillaires ..................................................................................................25
b. Taille de la tumeur .....................................................................................................................25
c. Grade et type de la tumeur.........................................................................................................26
d. L’invasion lymphatique et vasculaire.....................................................................................26

-9-
 e. Les marqueurs de prolifération ..................................................................................................26
f. L’ethnie et l’âge au diagnostic ..................................................................................................27
II. Les facteurs prédictifs et pronostiques de cancer du sein .....................................................27
a. Le statut des récepteurs à l’estrogène et progestérone ..............................................................27
b. Her-2 /neu .................................................................................................................................28
III. La classification moléculaire des cancers du sein .................................................................28
a. Les classes moléculaires sur la base de l’expression des gènes : Luminal-like, Basal-like,
Normal-Like, and HER-2 Positive ............................................................................................28
b. La survie des sous-groupes moléculaires de patientes atteintes de cancer du sein ...................31
IV. Impact des sous-types moléculaires sur la métastase ..........................................................32

Chapitre 3 : Traitements néoadjuvants des cancers du sein ............................................................33

I. L’importance clinique de la réponse pathologique complète ...............................................33
II. Les sous-groupes de cancers du sein dans les essais de traitements néoadjuvants ...............34
III. Chimiothérapie néoadjuvante: impacte de combinaison, de dose et de séquences .............35
IV. Le traitement par immunothérapie ........................................................................................37
V. La thérapie endocrinienne .....................................................................................................38
VI. Les essais tamoxifène ...........................................................................................................38
VII. L’inhibiteur aux aromatases ..................................................................................................39

Chapitre 4 : Immunité et cancer .........................................................................................................40

I. Concept d’immunoédition : la théorie des 3E.......................................................................40
a. Élimination ................................................................................................................................40
b. Équilibre ....................................................................................................................................41
c. Échappement .............................................................................................................................42
II. Les différents profils immuns ..............................................................................................44
III. Tumeurs enflammées versus tumeurs non-enflammées ......................................................47
IV. Caractère immunologique du microenvironnement tumoral ...............................................49
V. Les interactions de l’immunité innée ...................................................................................50
a. Les cellules NK .........................................................................................................................50
b. Les macrophages .......................................................................................................................51
c. Les macrophages associés à la tumeur ......................................................................................52
d. Les cellules dendritiques ...........................................................................................................53
VI. Immunité adaptative..............................................................................................................54
a. Les cellules TCD8+....................................................................................................................55
b. Le cross talk des CTLs ..............................................................................................................56
c. Les cellules TCD4+....................................................................................................................56
c.1. Les cellules Th1 : capacités à promouvoir l’immunité anti-tumorale ................................57
 c.2. Les cellules Th2 dans l’immunité anti-tumorale ................................................................58
c.3. Les cellules Th9 ..................................................................................................................58
c.4. Les Tregs ............................................................................................................................59
c.5. Les cellules Th17 ................................................................................................................60

Chapitre 5 : L’interleukine 17 .............................................................................................................62

I. Caractérisation de l’IL-17A ..................................................................................................62
II. Production cellulaire de l’IL-17 ............................................................................................63
a. Les cellules Th17 dans le cancer ...............................................................................................64
a-1) La différenciation et fonctions des Th17 .................................................................................66
a-2) La distribution des Th17 et leur impact différentiel sur l’immunité tumorale .........................67
a-3) Propriétés immunosuppressives des Th17 ...............................................................................68
III. L’IL-17A dans les cancers ....................................................................................................70
a. Tumorigenèse ..............................................................................................................................70
b. Prolifération tumorale .................................................................................................................70
c. L’angiogenèse tumoral................................................................................................................71
IV. L’IL-17 et les tumeurs métastasiques ..................................................................................71
V. La résistance à la thérapie anti-angiogénique dépendante de l’IL-17 paracrine ...................72
VI. Implication de l’IL-17A dans le cancer du sein ....................................................................72
VII. L’IL-17A, cible thérapeutique ..............................................................................................75

Chapitre 6 : Expression des protéines du point de contrôle immunitaire : mécanismes majeurs

d’évasion tumorale ................................................................................................................................76
I. Les protéines du point de contrôle immunitaire ...................................................................76
a. CTLA-4 .....................................................................................................................................78
b. La voie PD-1..............................................................................................................................78
c. Autres protéines du point de contrôle immunitaire ...................................................................80
II. Bénéfice clinique des anti-PD-1, établissement de nouveaux biomarqueurs et stratégies
thérapeutiques combinatoires................................................................................................82
OBJECTIF DE L’ETUDE .................................................................................................................................................................... 95
RESULTATS .......................................................................................................................................................................................... 97
DISCUSSION ...................................................................................................................................................................................... 130

REFERENCES .................................................................................................................................................................................... 141

ANNEXES............................................................................................................................................................................................ 168

- 11 -
 LISTE DES ABREVIATIONS

A H

Akt: Protein kinase HER2: Human Epidermal Growth Factor 2

ARN: Acide ribonucléique HVEM: Herpes virus entry mediator

AE: Adverse events I

B IL: Interleukine

BL1: Basal like 1 IFN: Interféron

BL2: Basal like 2 K

C KIR: Killer cell Inhibitory Receptor

CTLA-4: Cytotoxic T-lymphocyte- L

associated protein 4 LVI: Invasion lymphovasculaire
CMH: Complexe majeur LIGHT: Homologous to Lymphotoxin,
d'histocompatibilité exhibits Inducible expression and
CD: Cluster de différentiation competes with HSV Glycoprotein D for
binding to Herpesvirus entry mediator, a
CTL: Cytotoxic T lymphocyte receptor expressed on T lymphocytes.

CAFs: Cancer Associated Fibroblasts LOX : Protein-lysine 6-oxidase

CPA: Cellule présentatrice d’antigène M

CLA: Conjugated linoleic acid MAPK: Mitogen-activated protein kinases

CRT: Calréticuline mTOR : Mechanistic target of rapamycin

D MEK: Mitogen-activated extracellular

signal-regulated kinase
DFS: Disease Free Survival
MICB: MHC class I polypeptide-related
E sequence B

MICA : MHC class I polypeptide-related

ERBB: Erb-B Receptor Tyrosine Kinase
sequence A
EMA: European Medecine Agency
N
F
NK: Natural Killer
FDA: Food and drug administration
NKT: Natural killer T cell
FcγR: Récepteur Fc gamma
NKG2D: Natural Killer Group 2D receptor

-4-
O
TGF: Facteur de croissance transformant
OMS : Organisation mondiale de la santé
TIM: Protéine 3 de mucine
OS: Overall survival
Treg: T régulateurs
P
TAM: Tumeur associées aux macrophages
PI3K: Phosphatidylinositol-4,5-
Bisphosphate 3-Kinas TCR: Récepteur aux cellules T

pCR: Réponse pathologique complète TIGIT: T cell immunoreceptor with Ig and

ITIM domains
PGE2: Prostaglandine E2
TPL2: Tumor progression locus 2
PD-1: Programmed cell death protein 1
TNF: Tumor necrosis factor
PD-L1: Programmed death-ligand 1
TH: T helper
R
W
RE : Récepteur de l’estrogène
WSG-ADAPT: West German Study Group -
RP : Récepteur de la progestérone Adjuvant dynamic marker-adjusted
personalized therapy
RH : Récepteurs hormonaux

SBR: Scarff-bloom-Richardson

SEER: Surveillance, Epidemiology, and

Results) (US National cancer institute)

SEFIR : SEF/IL-17R

SG : Survie globale

SPF: S-phase fraction

STAT : Facteur de transcription

TAM: macrophage associé aux tumeurs

TNM: Tumor nodes metastasis

T γδ: Cellule T γδ

Trail: TNF-related apoptosis-inducing

ligand

-5-
 LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Représentation schématique de l’histologie et anatomie du sein ......................................................... 12

Figure 2 : Étape de la carcinogenèse : Initiation, promotion, progression et métastase ....................................... 14

Figure 3 : Étapes du processus de métastase ........................................................................................................ 17

Figure 4 : Schéma décrivant les fonctions d’estrogène par le biais de multiples voies de signalisation ............. 19

Figure 5 : Voie de signalisation de HER2 ............................................................................................................ 20

Figure 6 : Courbe de survie des différents sous-groupes moléculaires de patientes atteintes de cancer du sein.. 31

Figure 7 : L’inhibition des checkpoints restaure la fonction des cellules T ......................................................... 38

Figure 8 : Sélection de type Darwinienne de clones tumoraux menant à la génération de phénotypes sujets à
l’’échappement tumorale ..................................................................................................................................... 43

Figure 9 : Hypothèse d’immunoédition : Théorie des 3 Es ................................................................................. 44

Figure 10 : Les phénotypes de la réponse immune anti-cancéreuse ..................................................................... 46

Figure 11 : Facteurs multivariés influençant la tolérance et l’immunité .............................................................. 48

Figure 12 : Composantes immunes du microenvironnement tumorale ................................................................ 49

Figure 13: Les différentes interactions entre les sous-types de cellules T au sein du microenvironnement tumoral
.............................................................................................................................................................................. 55

Figure 14 : Mécanismes suppressifs des cellules T régulatrices .......................................................................... 60

Figure 15 : La famille de cytokines IL-17 ............................................................................................................ 63

Figure 16 : Les cellules immunitaires productrices d’IL-17A.............................................................................. 64

Figure 17 : Impacte des TH17 sur la réponse clinique dans différents types de cancer relativement au site
primaire de la tumeur............................................................................................................................................ 65

Figure 18 : Expression des TH17 classique et non classiques.............................................................................. 67

Figure 19 : TGF-β induit l’expression d’éctonucleotidases et d’adénosine immunosuppressifs par les cellules
TH17..................................................................................................................................................................... 69

Figure 20 : L’axe des cellules γδ-IL-17-neutrophiles promeut la métastase dans le cancer du sein .................... 74

Figure 21 : Les multiples interactions costimulatrices et inhibitrices qui régulent la réponse des cellules T ...... 77

Figure 22 : Mécanismes d’expression des ligands de molécules de checkpoints sur les cellules tumorales :
exemple de l’axe PD-1/PD-L1 ............................................................................................................................. 80

-6-
 LISTE DES TABLEAUX

Tableau1 : Classification mammographique BI-RAD ......................................................................................... 21

Tableau 2 : Classification TNM des tumeurs de cancer du sein, 7ème édition 2010 ............................................. 22

Tableau 3 : Sous-types majeurs de cancer du sein ............................................................................................... 30

Tableau 4 : Niveaux de rémission pathologique complète dans les essais bloquant Her2 ................................... 36

Tableau 5 : Classification et caractéristiques des sous-types de macrophages..................................................... 53

Tableau 6 : Bibliographie des études réalisés autour de l’IL-17A dans le cancer du sein in vitro et/ou in vivo .. 73

Tableau 7 : Résumé des essais clinique de phase 1/2 utilisant la thérapie bloquant les immunes checkpoints .. 83

-7-
 Préambule
Avec plus de 2.1 million nouveaux cas en 2018, le cancer du sein représente le cancer le plus
diagnostiqué et la première cause de mortalité chez la femme dans le monde. Malgré les progrès
considérables effectués ces dernières décennies sur la prévention et la prise en charge des cancers du
sein, des variables clinico-pathologiques, déterminant l’hétérogénéité de la maladie, peuvent avoir un
impact profond sur la survie et sur la réponse aux traitements des patientes atteintes de cancer du
sein. En effet la survie médiane des patientes atteintes de cancers du sein métastatique est de 2 à 3 ans
après le diagnostic.

Le microenvironnement tumoral est caractérisé par la présence d’une panoplie de types cellulaires
incluant les cellules du système immunitaire, qui suite à leur infiltration, interagissent avec la tumeur.
Cette infiltration dans le cancer du sein et dans d’autres types de cancer, devint alors un postulat à
explorer.

Le versant immunologique joue un rôle important dans le processus du développement du sein et est
supporté par un fort rationnel. En effet la caractérisation des composantes de l’infiltrat immun du
cancer du sein renseigne une diversité de populations immunitaires intra-tumorales. De plus,
l’infiltration leucocytaire des sous-types TNBC et HER-2+ est associée à un bon pronostic suite à
l’existence d’une réponse immunitaire anti-tumorale efficace. La caractérisation des composantes de
l’infiltrat immunitaire des cancers du sein révèle la présence de diverses sous-populations
immunitaires intra-tumorales. Cependant, les populations lymphocytaires anti-tumorales sont rendues
anergiques par des molécules immunosuppressives. En particulier, les points de contrôle immun
(« immune checkpoint »), impliqués dans les processus d’anergie et de suppression d’activité
effectrice des populations T cytotoxiques et auxiliaires chez les patientes atteintes de cancer du sein.
En effet, au cours du processus du développement tumoral, la tumeur peut échapper à la réponse
immunitaire anti-tumorale en engageant une variété importante de récepteurs impliqués dans
l’activation ou l’inhibition des lymphocytes infiltrant la tumeur.

En s’ajoutant à la réponse immunitaire T CD4+ de type Th1, Th2 et Treg, les lymphocytes Th17
source majeure de production d’IL-17A, sont capables d’exhiber des propriétés à la fois anti- et
protumorales. La cytokine IL-17A, appartenant à la famille IL-17, peut aussi être produite par les
cellules T CD8+ cytotoxiques, les cellules T γδ, les cellules NKT. De plus, l’IL-17A pourrait être
aussi secrétée par les mastocytes ou les neutrophiles.
Malgré les études réalisées autour de la fonction de l’IL-17A, la fonction de cette cytokine dans la
progression du cancer du sein est moins tranchée. Sa présence au sein du microenvironnement
tumorale du sein serait associée à un bon comme à un mauvais pronostic. De ce fait, il est difficile
d’attribuer une fonction unique à l’IL-17A et aux cellules produisant l’IL-17A (Th17). Le rôle
contradictoire de l’IL-17A soulève la nécessité d’identifier leur source de production, élucider les
mécanismes responsables de l’inactivité lymphocytaire in situ et donc la progression tumorale, et
obtenir une caractérisation précise de l’état fonctionnel de la cytokine IL-17A secrétée par ces mêmes
cellules.

-8-
INTRODUCTION BIBLIOGRAPHIQUE
Chapitre 1 : Les cancers du sein

I-Épidémiologie des cancers du sein

Les cancers du sein sont une des principales causes de décès chez la femme dans le monde. Avec
une incidence et une mortalité élevée, il s’agit du cancer le plus diagnostiqué chez la femme dans
le monde 1.

a) Les taux d’incidence et de mortalité

Avec plus de 1 671 149 de nouveaux cas enregistrés dans le monde en 2012, et une incidence de
793,7 (sur 100 000) dans les pays développés contre 882,9 au sein des pays moins développés,
le cancer du sein est la première cause de mortalité féminine liée au cancer dans le monde. Selon
Globocan, il s’agit du cancer le plus diagnostiqué chez la femme, représentant 25,1% de la
totalité des cancers dans le monde. Son taux d’incidence standardisé est de 43.1.

Par ailleurs, selon la division continentale de l’OMS, le cancer du sein enregistre les taux
d’incidence standardisés les plus élevés en Amérique du Nord et en Europe occidentale (91,6 et
91,1 respectivement). Cependant, l’incidence semble être moins importante en Afrique centrale
et en Asie orientale, avec un taux d’incidence standardisé de 26,8 et 271.

b) Facteurs de risques conditionnant l’apparition du cancer du sein

Le processus de transformation néoplasique est dirigé par plusieurs facteurs de risques pouvant
être divisés en deux groupes : les facteurs de risques intrinsèques (composantes acquises dès la
naissance de l’individu) et extrinsèques (résultante de l’influence de l’environnement sur
l’individu) au patient.

b-1-Les facteurs intrinsèques

Les facteurs de risques intrinsèques, incluant l’âge, le sexe, l’ethnie et la constitution génétique,
constituent des paramètres pouvant favoriser l’apparition de la maladie néoplasique de façon
indépendante. Le cancer du sein est une pathologie prédominante chez la femme 2, et apparait de
manière sporadique chez l’homme avec une incidence de 1% parmi l’ensemble des cas de cancer
du sein diagnostiqués. Le diagnostic de cancer du sein est plus fréquent chez les femmes
ménopausées, et apparait diminué chez les patientes âgées de moins de 45 ans3. Malgré
l’occurrence sporadique de ce type de néoplasme chez l’homme, l’analyse épidémiologique a
tout de même démontré une augmentation de l’incidence du cancer du sein chez l’homme
durant ces trois dernières décennies4. L’ethnie est également un facteur intrinsèque important,
associant notamment la population noire africaine à risque plus important de développer un
cancer du sein.

-9-
Les facteurs familiaux et génétiques

La susceptibilité familiale constitue un facteur de risque majeur. En effet, la transmission de

prédispositions génétiques participe au développement de formes plus ou moins agressives de
cancer du sein 5. En conséquence, l’identification de gènes dont le dysfonctionnement est associé
à un risque accru de survenue d’un cancer du sein, est fortement recommandée chez les jeunes
patientes et/ou présentant des antécédents familiaux.

La présence de certaines mutations de type perte de fonction au niveau des séquences codantes
les gènes BRCA1 et BRCA2 (gènes suppresseurs de tumeurs), peut entrainer l’apparition de
cancers dits « héréditaires ». Cette dernière forme de cancer se manifeste majoritairement par
un cancer de l’ovaire et/ou un cancer du sein. Bien que les rôles fonctionnels de BRCA1 puissent
inclure la régulation de la réparation des lésions de l'ADN, la progression du cycle cellulaire et le
maintien de l'intégrité génomique, la fonction précise du gène BRCA1 en tant que suppresseur
de tumeur n’est pas entièrement élucidée. Il a été démontré que le déficit en BRCA1 active la voie
de signalisation oncogène AKT/ phosphoinositide 3-kinase (PI3K)6, pouvant ainsi jouer un rôle
dans la transformation et la prolifération des cellules malignes7. De plus, la présence de
mutations entrainant une perte de l’expression ou de la fonction de PTEN, un gène suppresseur
de tumeur dont la principale fonction est la réduction de la croissance tumorale via l’inhibition
de l’activation de la voie AKT/PI3K, aggrave le pronostic des patientes atteintes de cancer du
sein8.

De ce fait, il est nécessaire de réaliser des examens génétiques afin d’évaluer la présence de ce
type de mutation chez les patientes atteintes de cancer du sein avant l’âge de 35ans 9. Toutefois,
il est important de noter que la fonction des gènes impliqués dans le processus de
développement des formes de cancers du sein familiaux peut être affectée également par les
polymorphismes mononucléotidiques ou bien par des facteurs environnementaux10.

b- 2-Les facteurs extrinsèques

Les facteurs de risques extrinsèques peuvent accroitre le risque d’apparition du cancer en

favorisant le processus de transformation néoplasique de cellules de la glande mammaire. Parmi
les facteurs extrinsèques, on retrouve notamment les mauvaises habitudes alimentaires, telles
que la consommation de produits riches en matières grasses entraînant un excès de poids ainsi
que les produits transformés. En effet, Saxe et al., ont démontré qu’un régime alimentaire faible
en matières grasses réduirait de manière significative le risque de rechute chez les femmes
atteintes de cancer du sein 11. De plus, une activité physique régulière réduit l’apparition des
cancers du sein de 20 à 40%, renforce le système immunitaire, et améliore la qualité de vie12.

Toujours en lien avec le surpoids et l’obésité, le diabète de type 2 est également un facteur
extrinsèque important, puisque ce dernier est associé à une augmentation de 10 à 20% du
risque de développement de cancer du sein chez la femme. En effet, la surproduction de
récepteurs à l’insuline, et l’activation de la voie de signalisation adjacentes au récepteur à
l’insuline seraient responsable d’une altération du processus d’apoptose, entrainant une
prolifération cellulaire plus importante dans le cancer colorectal13.

- 10 -
Par ailleurs, il est bien établi que l’alcool est un facteur de risque d’apparition du cancer du sein.
En effet, il existe une corrélation modérée entre la consommation d’alcool et la survenue de
cancer du sein chez la femme14. Cette association résulte de l’augmentation du niveau
d’estrogène et d’androgène, ou encore de l’augmentation de facteurs de croissance plasmatiques
analogues à l'insuline produits par le foie, suite à la consommation d'alcool15,16. Outre, en
affectant le métabolisme du foie, la consommation d’alcool, même en faibles quantités
augmenterait le risque d’apparition du cancer du sein 14.

b-3-Hormones sexuelles endogènes, hormonothérapie et risque de cancer du sein

Les hormones sexuelles constituent également un facteur non négligeable d’apparition du
cancer du sein 17. En effet, un taux élevé d’estrogène endogène constitue un facteur de risque
bien défini, associé à une incidence plus élevée de cancer du sein. De plus, une corrélation
positive a été observée entre les concentrations croissantes d’hormones sexuelles (estrogène et
progestérone) chez les femmes ménopausées et un risque plus important de survenue de cancer
du sein.
Les niveaux d’estrogène et d’androgène pourraient interférer dans l’étiologie du cancer du sein
avant la survenue de la ménopause18. Par ailleurs, les niveaux d’estrogène et d’androgène
peuvent être importants pour le développement du cancer du sein post-ménopausique 19.
Farhat et al., ont démontré que les niveaux d’hormones ainsi que le statut des récepteurs aux
hormones pouvaient influencer le risque de développement des différents sous-types de cancer
du sein 20. De plus, des taux sériques élevés de testostérone biodisponibles pourraient être
associés à des risques moins élevés de survenue de cancer du sein chez les patientes ayant un
statut négatif au récepteur à l’estrogène 20.

II- Développement du cancer du sein

a) Organisation et composition de la glande mammaire

Passant par l’étape de puberté et arrivant à l’âge adulte, le développement de la glande

mammaire se produit durant la vie de la femme et peut être subdivisé en différents stades qui se
différencient en morphologies, fonctions, et réponses hormonales. La femme passe ainsi par des
cycles récurrents de processus de croissance régulée, de différentiation, et d’apoptose,
l’ensemble chapoté par l’estrogène et par la progestérone 21.

Le sein est constitué d’un épithélium mammaire formant une bicouche de cellules épithéliales
luminales (couche apicale) et d’une couche externe de cellules myoépithéliales (couche basale).
La bicouche épithéliale est polarisée : la couche apicale fait face à la lumière des conduits et des
alvéoles, et la couche basale est en contact étroit avec une membrane basale riche en laminine.
L'épithélium est inclus dans le stroma mammaire, ce qui constitue plus de 80% du volume de la
poitrine. Les principaux composants du stroma mammaire sont : le tissu adipeux, le tissu
conjonctif dense interstitiel / interlobulaire, le tissu conjonctif lâche intralobulaire et les
vaisseaux sanguins. Les cellules du stroma sont en contact avec la membrane basale, mais sont

- 11 -
également entourées de matrice extracellulaire, parfois appelée « matrice extracellulaire
stromale » 22,23 (Figure 1).

Figure 1 : Représentation schématique de l’histologie et anatomie du sein 24

Dans un contexte sain, 20% des cellules épithéliales sont en contact direct avec la membrane
basale, et les 80% de cellules restantes sont adjacentes aux cellules myoépithéliales25.

Le développement biologique de la glande mammaire est un processus complexe, qui dépend de

l’interaction qu’existe entre les cellules myoépithéliales et les cellules épithéliales luminales.
Cette interaction est notamment appuyée par la capacité de conversion d’un sous-ensemble de
cellules épithéliales luminales en cellules myoépithéliales, lorsque ces dernières sont cultivées in
vitro en présence du milieu issu de la culture de cellules myoépithéliales26.

b) Origine du cancer du sein

L’apparition d’un cancer du sein cliniquement détectable émerge suite à un long processus. Ce
processus prend suite à l’hyperplasie atypique d’un tissu ou d’un organe, l’acquisition de
changements pré-malins entrainant la transformation de cellules saines, et finalement
l’apparition d’un carcinome mammaire in situ22. Parmi les changements pré-malins,
l’interdépendance moléculaire peut aussi conduire au développement de forme primaire de
cancer du sein et à son évolution vers des phénotypes de plus en plus agressifs, associées au gain
ou à la perte des fonctions cellulaires favorisant la formation de métastases. Les composantes
morphologiques et moléculaires sont ainsi associées et toutes deux utilisées en routine clinique,
afin de classifier les carcinomes mammaires uniques à chaque patiente27.

Également pris en compte dans la classification des carcinomes mammaires, le tissu d’origine du
développement de la tumeur primaire est également une composante considéré en clinique. Les
différents types histologiques de cancer du sein sont étroitement associés à des structures
spécifiques du sein ou à des stades du développement de la glande mammaire.

- 12 -
Parmi les cancers du sein, le sous type histologique dit canalaire se développe à partir de cellules
épithéliales indifférenciées issus des terminaisons ducto-lobulaires, qui correspondent au lobule
1. De manière similaire aux carcinomes lobulaires retrouvés dans le lobule 2, on trouve les
lésions bénignes de sein dans le lobule 3. L’adénome pituitaire quant à lui se trouve dans le
lobule 4 (Figure 1)21.

Les cellules les moins fonctionnellement différenciées (lobule 1) sont susceptibles de produire la
forme la plus agressive de néoplasme indifférencié. Ainsi, certaines régions de la glande
mammaire peuvent être prédisposées à la formation de tumeurs. De ce fait, le processus de
développement de la glande mammaire affecterait la transformation néoplasique. L’association
entre le stade de la tumeur et le développement morphologique de la glande mammaire
demeure cependant peu élucidée28.

Il est bien établi qu’un cancer du sein invasif apparait suite à la transformation des cellules
épithéliales, qui passe par des étapes de changements guidant la malignité des carcinomes in situ
et invasifs 27,29. A ce jour, deux modèles de développement de cancer du sein ont été proposés. Le
modèle stochastique avance que les cellules cancéreuses seraient biologiquement homogènes :
l’hétérogénéité inter-patiente observée étant justifiée par des facteurs intrinsèques ou
extrinsèques. Chaque cellule serait alors capable de reformer une tumeur. Puis la théorie des
cellules souches cancéreuses a été établie et validée. Elle repose sur le principe que la tumeur
persiste grâce à des cellules souches (précurseurs) qui dirigent la hiérarchie tumorale et
représentent les seules cellules cancéreuses capables de régénérer la tumeur d’origine. Les
cellules matures constituent ainsi la majorité de la masse tumorale mais n'ont pas de capacités
tumorigéniques. Tsai et al., ont démontré que la région du sein en sa totalité, pouvait provenir
d’une même population de précurseurs cellulaires clonaux30. Suite à l’étape d’amorçage des
cellules arborant des mutations génétiques pour la formation de tumeurs, il est cependant bien
attendu que des cellules d’histologie normale, mais présentant des défauts génétiques, puissent
se localiser au niveau du tissu entourant la tumeur31.

c) Processus de carcinogenèse

Le développement du cancer est un processus complexe mettant en jeu plusieurs étapes. En effet
le processus de carcinogenèse inclus trois phases principales : initiation, promotion et
progression (Figure 2).

- 13 -
 Figure 2 : Étape de la carcinogenèse : Initiation, promotion, progression et métastase
(Adapté de Siddiqui et al)32
Schéma représentatif des différentes étapes et facteurs induisant le processus de carcinogenèse.

c-1 L’étape d’initiation

L’étape d’initiation consiste essentiellement en un changement irréversible des cellules

somatiques, et implique une ou plusieurs modifications au niveau de cellules saines qui
apparaissent spontanément ou de manière induite suite à l’exposition à un carcinogène 33.

Le génome cellulaire subit des mutations, créant ainsi un terrain propice prédisposant la cellule
affectée et ses clones à des transformations néoplasiques suite à l’exposition aux oncogènes 34.

La transformation néoplasique nécessite l’activation de plusieurs oncogènes. La présence de

mutations au niveau de certains gènes peut avoir d’amples effets sur la réponse et
comportement cellulaire. En effet, un point de mutation unique convertissant un proto-oncogène
en un oncogène, induit la dérégulation de gènes impliqués dans des voies de signalisation
associées au contrôle de la prolifération cellulaire et/ou à la perturbation du cours normal du
processus de communication cellulaire, le développement et la différenciation cellulaire 34. En
revanche, les cellules transformées subissent en contre partie des divisions continues,
préservant le même caryotype, tout en faisant l’acquisition de nouvelles mutations avant que la
lésion maligne ne se manifeste34.

c-2 Promotion

Les différentes modifications cellulaires engendrant une transformation néoplasique sont

influencées par l’environnement intra et extracellulaire, et impliquent l’exposition prolongée à
des stimuli. Au cours de la phase de promotion, appelée aussi « transformation cellulaire », de
nombreux facteurs telle que l’interaction avec d’autres mutations oncogéniques, peuvent induire
des changements spécifiques à l’expression génique de cytokines, de lipides et de métabolites.
L’étape de promotion est responsable de l’altération de la communication cellulaire (facteurs de
croissance, hormones, récepteurs membranaires, protéines cytoplasmiques), ce qui résulte en la

- 14 -
restriction de l’autonomie cellulaire et donc l’inhibition du maintien de l’homéostasie tissulaire
35.

Les promoteurs tumoraux, qui sont susceptible d’accélérer la progression tumorale sans
provoquer directement des lésions génomiques, ont un rôle spécifique au niveau d'un tissu
donné. A titre d’exemple, les estrogènes jouent un rôle de promoteur au niveau du sein, mais pas
au niveau du côlon36. De plus, les mécanismes de la promotion tumorale sont de nature
épigénétique et participent à la régulation de la prolifération et de la différenciation cellulaire. La
surexpression des oncogènes et/ou la répression des gènes suppresseurs de tumeur via des
mécanismes épigénétiques provoquent une stimulation de la croissance des cellules initiées, cela
par la perturbation de voies de signalisation cellulaires (régulant l’expression de facteurs de
croissance, hormones, récepteurs membranaires, protéines cytoplasmiques), qui jouent un rôle
prépondérant dans la phase de promotion, de même que l'inhibition de la communication
intercellulaire. Le résultat de l'altération de l'expression de ces gènes consiste généralement en
une cellule qui continue à se diviser indépendamment des signaux physiologiques qui contrôlent
la croissance cellulaire normale37.

c-3 Progression

La progression est un processus par lequel, des changements successifs dans le néoplasme
donnent naissance à des sous-populations de cellules malignes en constant développement.
Au cours de la première phase de progression, considérée comme une étape de conversion
néoplasique, les cellules dites pré-néoplasiques sont transformées en un état d’engagement dans
le développement malin. Des facteurs, tels que les aberrations chromosomiques, sont impliqués
dans la progression tumorale. Toutefois, les mécanismes moléculaires impliqués dans ce
processus demeurent moins clair. Les cellules initiées prolifèrent et causent une augmentation
de la taille de la tumeur, accompagnée d’une hétérogénéité clonale grandissante au cours de la
croissance tumorale35. La dynamique cellulaire de cette hétérogénéité semble être la
conséquence de l’acquisition de mutations spécifiques, telles que des mutations du gène codant
pour la protéine P53, impliquée dans la régulation et l’arrêt du cycle cellulaire, ou de gènes de
réparation de dommages à l’ADN38. ceci permettant l’échappement aux divers facteurs
responsables de la restriction de la prolifération de cellules aberrantes39.

c-4 Métastase

La métastase est une forme progressive de la maladie néoplasique qui dépend de plusieurs
facteurs la favorisant : a) l’invasion locale des tissus normaux, b) le passage des cellules
néoplasiques dans le sang et dans le système lymphatique, c) le développement de tumeurs
secondaires distales aux sites de la tumeur. Au fur et à mesure de la progression tumorale, les
cellules perdent leur propriété d’adhérence, se détachent de la masse tumorale et envahissent
les tissus avoisinants. Les cellules détachées peuvent aussi s’infiltrer dans la lymphe et la
circulation sanguine, pour être transportées à d’autres organes/tissus distaux du site primaire
de la tumeur. Ainsi la masse tumorale se développe en des tumeurs secondaires, parfois bien

- 15 -
distinctes de la tumeur primaire, à de nouveaux organes. Ces formes de métastases distales sont
la principale cause de dissémination du cancer 40.

c-5 Métastase du cancer du sein

IL existe plusieurs formes de métastases dont le tropisme dépend du sous type de cancer du
sein. Les os, poumons, foie, cerveau et nodules lymphatiques sont les organes de métastase les
plus décrits lors d’un cancer du sein41.

Paget et al., étaient les premiers à initier le concept de semence (cellules cancéreuses
disséminées). Un concept consolidé par l’identification de gènes qui contribuent à la formation
de métastases. En effet, les cellules disséminées, seraient capables de former des métastases
lorsqu’elles atteignent un microenvironnement où elles sont suffisamment exposées aux
facteurs du milieu environnant de la tumeur qui les maintiennent en survie, leur permettant
ainsi de proliférer42.

Cependant, le sous type du cancer du sein peut constituer un facteur déterminant le niveau
d’adaptation du microenvironnement à la semence disséminée. Par exemple l’os, riche en
estrogène qui en physiologie normale joue un rôle critique dans la maintenance de son
homéostasie, est l’une des cibles majeures des métastases des cancers du sein métastasique
ER+43. De plus, les tumeurs HER2+ (ERBB2) sont dépendantes de la surexpression de cette
dernière, pour le maintien de leur prolifération. L’hétérodimèrisation ERBB2 / ERBB3,
indépendamment de la liaison à son ligand (non encore identifié) est autosuffisante pour la
signalisation oncogénique. Cette autosuffisance leur permet de développer des métastases qui
requièrent une autosuffisance proliférative, dans le site le moins riche en cellules immunitaires :
le cerveau44. Les tumeurs triples négatives sont aussi dotées d’un fort potentiel métastatique.
L’agressivité globale des cancers du sein triples négatifs est liée à leur fonction d’activation des
différentes voies de signalisation et de viabilité cellulaires (PI3K-Akt)45, une donnée nécessitant
des expérimentations supplémentaires pour être confirmée.

Le processus de métastase comprend plusieurs étapes (Figure 3) :

Les cellules cancéreuses deviennent localement invasives et acquièrent un caractère migratoire.

En effet, les cellules cancéreuses ayant accès à la circulation sanguine s’infiltrent et circulent via
le flux sanguin. On assiste alors une étape d’extravasation des cellules cancéreuses et de leur
drainage jusqu’à l’organe distant. Dotées d’une importante capacité de survie au stress, les
cellules tumorales sont capables de s’implanter et de se relancer dans le processus de leur
croissance au niveau des organes distaux46.

- 16 -
 Figure 3 : Étapes du processus de métastase (Adaptée de Alizadeh et al) 47

Schéma décrivant les étapes de métastases de la tumeur jusqu’aux sites distaux (cerveau, poumons et os).

III-Voies de signalisations majeures dans le développement et progression

du cancer du sein

Le cancer du sein est conduit par des altérations génétiques et épigénétiques qui permettent aux
cellules d’échapper aux mécanismes contrôlant leur prolifération, survie et migration. Ces
altérations sont majoritairement associées à des voies de signalisation qui contrôlent, par le
biais de l’activation de protooncogènes et de l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeur, le
processus de prolifération, de division, de mort cellulaire, de différentiation, et de la motilité
cellulaire23.

La signalisation de la voie du récepteur à l’estrogène, la signalisation de HER2 et la voie Wnt

canonique sont des mécanismes qui régulent simultanément le développement de la glande

- 17 -
mammaire et celui des cellules souches de cancer du sein48. Ainsi, la signalisation moléculaire
semble être partagée entre le développement cellulaire normal et la progression tumorale.

a) La signalisation du récepteur à l’estrogène

Les récepteurs à l’estrogène (RE) sont constitués de deux classes : les récepteurs à l’estrogène
membranaires (majoritairement des récepteurs couplés à des protéines G) et les récepteurs à
l’estrogène nucléaires (REα, REβ). Ils partagent des caractéristiques et fonctions communes, et
sont considérés comme étant des facteurs de transcription responsables de l’activation ou de la
répression de l’expression de gènes cibles lors de la liaison à leur ligand 49.

Dans le cancer du sein l’REα promeut la croissance des cellules tumorales de sein, via une
cascade de signalisation faisant intervenir la cycline D1 qui active les protéines Kinase 4 et 6
dépendantes des cyclines et qui coordonnent la transition du cycle cellulaire de la phase G1 à la
phase S dans le cancer 23 (Figure 4). Le Reβ quant à lui, semble jouer des fonctions suppressives
de tumeur en interagissant avec la protéine P53. Néanmoins, sa fonction dans le cancer du sein
demeure moins décrite que celle du REα 50.

- 18 -
 Figure 4 : Schéma décrivant les fonctions d’estrogène par le biais de multiples voies de
signalisation51
Schéma représentatif des différentes voies de signalisation d’estrogène induisant la croissance et
prolifération des cellules cancéreuses.

b) La signalisation de HER2 dans les cancers du sein HER2+

Le récepteur de facteur de croissance épidermique (her2/Neu, autrement appelé c-ERBB2),

membre de la famille EGFRs, est un récepteur à la tyrosine kinase constitué d’un domaine de
liaison au ligand extracellulaire, un domaine transmembranaire et un domaine intracellulaire. La
forme active de l’HER2 considéré comme un récepteur orphelin52, forme des dimères avec
d’autres molécules, ce qui lui confère la capacité d’affecter de nombreuses fonctions cellulaires.
Sa liaison au ligand et sa dimérisation stimulent la phosphorylation des résidus de la tyrosine
dans les domaines intracellulaires de HER2, ce qui résulte en l’activation de plusieurs voies de
signalisation en aval, telles que les voies kinase activées par le mitogène (MAPK) et la voie de
phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate 3-kinase (PI3K) (figure 5). Ces voies de signalisation sont
fortement associées à la tumorigenèse mammaire 53.

- 19 -
 Figure 5 : Voie de signalisation de HER2 23
Suite à la liaison à son ligand, l’activation de la voie de signalisation de HER2 induit la progression survie et
prolifération des cellules tumorales.

IV-Diagnostic du cancer du sein

Le diagnostic du cancer du sein provient des résultats aux examens de dépistage. L’examen
physique porte sur l’inspection et la palpation de la peau, de la glande mammaire, et des nodules
lymphatiques (axillaires, supravasculaires et cervicaux), mais peut également se faire par le biais
des techniques d’imageries telles que la mammographie et l’ultrason, nouvelle technique
d’imagerie d’élasticité, se substituant à la biopsie.

L’examen clinique ou les résultats d’imageries relatives au cancer du sein, permettent d’établir le
statut des paramètres cliniques telles que : la taille de la tumeur, la présence ou l’absence
d’envahissement des nodules lymphatiques et /ou la présence ou l’absence de métastases
distales. En effet, la taille de la tumeur et la présence ou l’absence de multiples lésions
synchronisées peuvent impliquer le même ou différents quadrants du sein. De plus, les
techniques d’imagerie à résonnance magnétique indiquée pour les patientes présentant des
métastases axillaires du sein sans aucune évidence de présence de tumeur sur le plan d’examens
cliniques (mammographie), permettent d’obtenir un diagnostic 54.

- 20 -
4-1-Caractérisation pathologique du site primaire de la tumeur
a) Classification des tumeurs par les techniques d’imageries
Le lexique BI-RADS, de « the American College of Radiology » (ACR), fournit les directives
générales pour la notification des examens mammographies (Tableau 1)
Classification Interprétation & conduite à tenir
ACR 0 Classification « d’attente » qui s’utilise en
situation de dépistage ou dans l’attente
d’un second avis, avant que le second
avis soit obtenu ou que le bilan
d’imagerie soit complété qui permettront
une classification définitive
ACR 1 Mammographie normale
ACR 2 Anomalies bénignes ne nécessitant ni
surveillance ni examen complémentaire
ACR 3 Anomalies probablement bénigne pour
lesquelles une surveillance à court terme
est conseillée
ACR 4 Anomalies indéterminées ou suspectes
qui indiquent une vérification
histologique, c’est-à-dire une biopsie
ACR 5 Anomalies évocatrices d’un cancer
ACR 6 Cancer prouvé par l'examen histologique
Tableau 1 : Classification mammographique BI-RAD55
Tableau décrivant la classification ACR du cancer du sein, ainsi que les anomalies qui y sont liés.
Anomalies
Aucune anomalie
Opacités rondes avec macrocalcifications
(adénofribrome ou kyste)
Opacités ovales à centre clair (ganglion
intramammaire)
Opacités rondes correspondant à un
kyste typique en échographie
Image de densité graisseuse ou mixte
(lipome, hamartome)
Micro-calcifications en foyer unique ou
multiple ou nombreuses calcifications
dispersées groupées au hasard
Opacités rondes ou ovales, discrètement
polycycliques non calcifiées, bien
circonscrites, non typiquement
liquidiennes en échographie
Micro-calcifications groupées en amas,
ou peu nombreuses
Images spiculées sans centre dense
Opacités non liquidiennes rondes ou
ovales, à contour microlobulé ou masqué
Distorsion architecturale
Micro-calcifications nombreuses et
groupées
Amas de micro-calcifications de
topographie galactophorique
- 21 -
La grande majorité des cliniciens utilisent la méthode TNM pour identifier les stades de la
tumeur, cette méthode est basée sur l’identification de la taille de la tumeur (T), la dissémination
de la tumeur au niveau des nodules lyphatiques (N), et l’envahissement des organes distaux au
site primaire de la tumeur par les cellules cancéreuses (M, métastase) (Tableau 2).

- 22 -
 Tableau 2 : Classification TNM des tumeurs de cancer du sein, 7ème édition 2010
Classification des stades de tumeurs sur la base de paramètres taille, envahissement ganglionaire et
métastase.

b) Classification pathologique, invasion et prévalence des cancers du sein

L’identification des différents stades d’agressivité des carcinomes mammaires est un élément
majeur participant à l’évaluation du pronostic et à la prédiction de la réponse aux traitements.
En effet, différents types de cancers du sein peuvent être identifiés par le biais de leur caractère
invasif relativement au site primaire de la tumeur. De ce fait, les critères d’invasion ou les
paramètres cliniques du cancer du sein peuvent être subdivisés en trois groupes majeurs : non-
invasif (in situ), invasif et métastatique56.

Carcinome canalaire in situ ou carcinome intracanalaire : l’un des sous-types les plus
répandus, c’est un type de cancer non invasif ou pré-invasif susceptible d’acquérir un caractère
invasif. Dans ce cas, l’administration d’un traitement précoce est nécessaire pour empêcher cette
transition56.

Carcinome lobulaire in situ : le carcinome lobulaire prend naissance dans les canicules intra
lobulaires impliqués dans la lactation (lobules). Il représente environ 2% des cancers du sein et
près de 10% des cancers du sein in situ. La particularité du carcinome lobulaire est la fréquente
bilatéralité détectée chez les patientes. Sous forme in situ, ce dernier atteint seulement le(s)

- 23 -
lobule(s) (site primaire de développement de la tumeur) sans envahissent du tissu conjonctif
adjacent.

Carcinome du sein invasif ou infiltrant : caractérisé par la présence de cellules cancéreuses

qui se propagent en dehors des canaux et lobules du sein, pour aller se développer
principalement au niveau du stroma, mais aussi au niveau des ganglions lymphatiques ou des
organes distaux pour former des métastases. Ce type de cancer invasif peut être subdivisé en
deux groupes suivant le type cellulaire et tissulaire impliqué dans ce processus56.

a) Carcinome canalaire invasif : carcinome le plus répandu, avec un taux d’environ 80% de
tous les sous types de cancer du sein, il regroupe : le carcinome tubulaire, mucineux, papillaire et
cribriforme du sein56.

b) Carcinome lobulaire invasif : carcinome représentant 10 à 15% de tous les cancers du

sein56.

Carcinome métaplasique : communément appelé cancer du sein de stade IV ou avancé, est un

type de cancer qui se propage à d’autres sites tels que les nodules lymphatiques, ou dans des
sites distants (poumons, foie, os et cerveau). En effet, des cellules tumorales résiduelles peuvent
persister dans le corps même après l’élimination de la tumeur primaire, permettant la
dissémination tumorale et formant ainsi un terrain de rechute chez les patientes. Le risque de
récurrence du cancer du sein et de métastase dépend en grande partie de la biologie moléculaire
unique à chaque tumeur et de son stade. Cette forme métastasique est développée chez 30% de
femmes diagnostiquées avec un cancer du sein précoce56.

- 24 -
Chapitre 2 : Les facteurs pronostiques des cancers du sein

Le principe de la mastectomie radicale a bien été élaboré et adopté à la fin des années 1800.
C’est en effet, un processus mis en place en partant du postulat que les cancers du sein se
propagent de manière structurée via la peau, puis se disséminent ultérieurement dans d’autre
organes distaux au site primaire de la tumeur par voie hématogène. Cependant, cette approche a
été associée à un faible pronostic, avec le développement d’une métastase chez 20 à 30% des
patientes ayant un statut négatif aux nodules lymphatiques. Ce paradigme met en avant que les
patients avec une tumeur primaire présentent des micrométastases au moment du diagnostic.
Dans ce cas, le recours à la thérapie néoadjuvante est utile, puisqu’il permettra d’éliminer ces
dépôts micro-métastatiques. Le choix de la thérapie adéquate et optimal, se fait sur la base de
l’estimation du risque de l’individu à développer une métastase en déterminant les facteurs
pronostics et prédictifs du cancer du sein chez le patient57. Toutefois, en absence de thérapies
adjuvantes systémiques, la mesure du facteur de pronostic au moment de l’intervention
chirurgicale est corrélée à la survie globale et à l’historique du cancer chez la patiente. En
revanche, les facteurs prédictifs sont les facteurs déterminés suite à la réponse à une thérapie
administrée. Néanmoins, des facteurs tels que les récepteurs aux hormones et la surexpression
d’HER2 peuvent être à la fois des facteurs prédictifs et pronostics58.

I-Les facteurs de pronostic

a) Le statut des nodules axillaires

De par son association au risque de récurrence du cancer au niveau des sites distaux de la
tumeur primaire, le statut des nodules axillaires est l’indicateur de pronostic le plus significatif
chez les patients ayants un stade primaire de la tumeur. Une biopsie des nodules sentinelles
permet l’identification du statut d’envahissement de cellules tumorales de la région axillaire.

La détection des micrometastases se fait par le biais de l’immunohistochimie sur les sections de
nodules lymphatiques. La survie des patientes présentant un statut négatif des nodules
lymphatiques est de 82,8% : 47% des patientes avec 4 à 12 nodules positives et 28,4% avec un
nombre ≥ 13 nodules positives59. En effet, Hansen et al., ont démontré que la métastase des
nodules sentinelles est associée à la survie sans maladie (DFS : disease-free survival), mais pas à
la survie globale (OS : Overall Survival)59.

b) Taille de la tumeur

La taille de la tumeur est un facteur de pronostic indépendant, mais peut aussi être associé au
nombre et statut de nodules lymphatiques axillaires. Le risque de récurrence augmenterait
lorsque la tumeur est plus large. En effet, il a été démontré en analysant sur la base de données
SEER, la survie globale et la taille de la tumeur de 13,464 patientes ayant un statut négatif des
nodules lymphatiques, que les patientes avec une taille de tumeur inférieure à 1 cm avaient un
taux de survie globale à 5 ans de 99%. Les patientes avec une taille de tumeur comprise entre 1
et 3 cm présentaient une survie globale à 5 ans de 89% contre 86% pour des tumeurs entre 3 et

- 25 -
5cm. La taille de la tumeur reste le facteur de pronostic le mieux associé au statut des nodules
lymphatiques. En effet, cette association est utilisée chez les patientes ayant un statut négatif aux
nodules lymphatiques pour décider du traitement adjuvant adéquat60,61.

c) Grade et type de la tumeur

Les caractéristiques de la tumeur ont une influence sur la valeur pronostique du cancer du sein.
En effet, des sous-types de cancers tels que le carcinome mucineux ou médullaire présentent un
pronostic favorable en comparaison avec les autres sous types de cancer du sein.

D’une autre part, la classification SBR (Scarff-bloom-Richardson) permet l’identification de

multiples grades de cancer du sein. En se référant à l’index mitotique, la différentiation et le
pléomorphisme, les tumeurs sont classées en fonction du grade 1 à 3. Une forte association entre
un index mitotique élevé, un grade SBR III et un statut négatif des récepteurs hormonaux a été
rapporté dans l’étude d’André et al 62. Les patientes avec un grade SBR III avaient un risque de
récurrence de 4.4 comparés aux patientes avec un grade SBR I63.

En conclusion, malgré l’association de la taille de la tumeur au statut des nodules lymphatiques,

le grade de la tumeur joue un rôle important dans le pronostique lorsque la taille de la tumeur
ne peut pas permettre de conclure quant aux stratégies thérapeutiques à adopter, surtout chez
les patientes présentant un statut négatif aux nodules lymphatiques.

d) L’invasion lymphatique et vasculaire

L’association entre l’invasion lymphovasculaire (LVI), le risque de récurrence et le décès des

patientes a été démontré. En effet, à une vingtaine d’années de suivi, Rosen et al., ont noté une
corrélation entre l’invasion lymphovasculaire, le risque de récurrence et la mort de patientes
atteintes de cancer du sein. Le taux de récurrence chez la femme avec un stade 1 d’invasion
lympho-vasculaire du cancer de sein était de 38% relativement au statut négatif de l’invasion
lympho-vasculaire qui était de 22%64.

e) Les marqueurs de prolifération

Des marqueurs tels que le SPF (s-phase fraction), l’indice de marquage à la thymidine, l’index
mitotique, des antigènes de prolifération cellulaire tel que Ki-67 identifié par
immunohistochimie, ou encore les antigènes nucléaires de cellules en prolifération, sont corrélés
au pronostic. En effet, un taux élevé de SPF est associé à des marqueurs de pronostic tels que la
taille de la tumeur, le statut des nodules lymphatiques, l’âge et la réponse à la thérapie adjuvante
est corrélé à un risque élevé de décès65.
L’expression du Ki-67, est aussi un marqueur prédictif de la survie sans maladie (DFS) et de la
survie globale (OS). Un index de Ki-67 (≥ 15%) est significativement corrélé aux différents
facteurs de pronostic. Cette corrélation a été observée dans les tumeurs de haut grade, et a aussi
été associé à un fort indice mitotique. De plus, Ricciardi et al., ont démontré que 37.7% des
patientes triples négatives incluses dans l’étude (45 cas) sont caractérisées par un indice Ki-67 >
20%66.

- 26 -
En conclusion, le niveau de Ki-67 peut être considéré comme un biomarqueur pouvant être
utilisé dans les traitements et suivi de patientes atteintes de cancer du sein. Toutefois, une
standardisation des niveaux d’identification de ce marqueur doit être mise place pour une
meilleur définition de la valeur pronostic de ce marqueur, ce qui permettra de se prononcer
quant au traitement adéquat 67.

f) L’ethnie et l’âge au diagnostic

Le taux de survie des patientes atteintes de cancer du sein dépend aussi de l’ethnie. Il est
vraisemblable que la disparité des taux de survie est multifactorielle, elle inclue des facteurs tels
que le manque d’accès aux soins, engendrant un diagnostic tardif et donc un stade avancé du
cancer du sein au moment du diagnostic68. L’âge, est aussi un facteur susceptible d’influencer le
développement du cancer du sein. En effet les patientes âgées de moins de 35ans ont un mauvais
pronostic 69. De plus, l’âge au moment du diagnostic et l’origine ethnique, sont des paramètres
qui, lorsque associés à d’autres facteurs de pronostic utilisés en routine telle que la taille de la
tumeur, permettent de stratifier les groupes de patients présentant un risque de récidive 70.

II-Les facteurs prédictifs et pronostic de cancer du sein

a) Le statut des récepteurs à l’estrogène et progestérone

Par leur présence dans le carcinome du sein invasif, les récepteurs à l’estrogène et à la
progestérone, ont à la fois une valeur prédictive et pronostic. Le taux de réponse au traitement
hormonal dans le cancer du sein est associé à la présence des récepteurs à l’estrogène et à la
progestérone 71. Il a été démontré que le taux de réponse diffère d’un groupe de patientes classé
en fonction du statut de récepteurs hormonaux à un autre. En effet, le taux de réponse au
traitement hormonal chez les patientes RE (–)/RP (–) avec un stade avancé de la tumeur est de
10%, de 32% chez les patientes RE (–)/RP (+), de 40% chez les patientes RE (+)/RP (–), et de
73% chez les patientes RE (+)/RP (+) 72.

Le niveau d’expression des récepteurs hormonaux ne représente en aucun cas un unique

marqueur de pronostic. Il peut en revanche être associé au type histologique du cancer du sein.
Les cancers lobulaires et tubulaires, à titre d’exemple, sont caractérisés par une forte présence
des récepteurs à l’estrogène et à la progestérone relativement aux autres sous-types de cancer
du sein73. De plus, il existe une relation inversée entre l’expression du récepteur de l’estrogène et
la taille de la tumeur primaire73,74. Il est bien été établi que l’expression des récepteurs aux
hormones au niveau des tumeurs de sein, contribue à un meilleur pronostic comparé aux
patientes non exprimant les récepteurs hormonaux75. Cependant, cette expression n’est pas
constante, mais peut être sujet de diminution au cours de la progression du cancer du sein76,77.

- 27 -
 b) HER-2/neu

Le proto-oncogène c-erbB-2 (HER2/neu) est localisé sur le chromosome 17q21 et code pour une
glycoprotéine transmembranaire p185HER. Cette glycoprotéine se caractérise par une activité
homologue à celle du récepteur au facteur de croissance épidermique. Il existe de nombreuses
méthodes pour détecter la présence de HER2 dans les tumeurs de sein. De ce fait, lles valeurs de
positivité ou de surexpression varient d’une étude à une autre ce qui limite l’interprétation de sa
présence dans ces cancers. L’expression de cette glycoprotéine est amplifiée dans
approximativement 30% des tumeurs humaines de sein, et est associée à un niveau de
récurrence et de mortalité élevé chez les patientes ayant un statut positif aux nodules
lymphatiques. Toutefois, cet effet semble varier chez les patientes avec un statut négatif aux
nodules lymphatiques78.

III-La classification moléculaire des cancers du sein

Le cancer du sein est une pathologie hétérogène, et l’identification unique de paramètres

histologiques, ne permet pas de déterminer précisément le cours de la maladie. Des
changements moléculaires, incluant la survenue de mutations, peuvent être à l’origine des
différences d’évolution clinique de la pathologie, observées chez des patientes atteintes de
cancer du sein, ayant des tumeurs histologiquement identiques79. Il existe plusieurs variantes
cliniques qui peuvent être combinées à des modèles de prédiction multivariées. En effet, des
variantes telles que le type histologique, le grade, la taille de la tumeur, le statut des nodules
lymphatiques, le récepteur à l’estrogène α et le statut HER2, influencent le pronostic et la
probabilité de réponse systémique à la thérapie. L’ensemble de ces variantes, lorsque
combinées, et par le biais d’une analyse multivariée, permettent la prédiction de la réponse au
traitement des patientes atteintes de cancer du sein80.

a) Les classes moléculaires identifiées sur la base de l’expression des gènes : Luminal-
like, Basal-like, Normal-Like, and HER-2-Positive

De nombreuses thérapies ciblées contre les tumeurs de cancer du sein existent mais ne sont
effectives que dans quelques sous-groupes de patientes, à savoir les sous-groupes exprimant le
récepteur à l’estrogène et les sous-groupes HER2+. L’identification des différentes classes
moléculaires sur la base de l’expression de complexes d’ARNm, permet l’identification d’une
signature moléculaire permettant l’identification de nouvelles cibles et traitements
thérapeutiques adaptés à chaque sous-groupe de patientes 79.

L’étude de Perou et al., était la première à démontrer l’existence d’au moins quatre classes
moléculaires majeures (Luminal-like, Basal-like, normal-like et HER-2 positive)81. D’autres
études ont par la suite confirmé la présence de sous-ensembles moléculaires qui se différencient
entre eux, non seulement par leur profile d’expression génique, mais également pas leur
pronostic et leur réponse aux divers traitements anticancéreux. Le pronostic est favorable avec

- 28 -
une bonne survie dans le groupe Luminal comparé au Basal like et HER2+ où les tumeurs sont
sensibles à la chimiothérapie. Il est dans ce cas important d’associer le sous-type moléculaire aux
nombreuses variables d’histopathologies conventionnelles. Ceci peut expliquer les
contradictions observées relativement au pronostic associé à des paramètres tel que le statut
des récepteurs hormonaux, le stade de la tumeur, le grade de la tumeur et l’invasion
ganglionnaire. Les cancers de type basal par exemple ont un pronostic faible comparé aux autres
sous-types. De plus, il a été observé que ce sous-type est généralement associé à un grade élevé
et un statut négatif du récepteur à l’estrogène dans la tumeur. Les cancers de type Luminal
exprimant le récepteur aux estrogènes quant à eux, sont associé à un grade inférieur de la
tumeur et sont caractérisées par un bon pronostic comparé aux tumeurs avec un statut négatif
du récepteur à l’estrogène (Tableau 3).

- 29 -
 Luminal A Luminal B Her2/neu Basal like
Expression -Forte Expression Forte -Forte expression
génique expression des modérée des expression de des gènes relatifs à
gènes codant gènes codant HER2, faible l’épithélium basal,
pour les pour les expression des Absence ou faible
récepteurs récepteurs aux gènes relatifs expression des
hormonaux et hormones aux RE gènes de l’RE,
cytokeratines faible expression
de l’HER2/neu
Propriété - 50% des -20% des -15% des -15% des cancers
clinique et cancers du cancers du sein cancers du du sein invasifs. -
biologique sein invasifs, invasifs sein invasifs. négatifs pour RE /
ER/PR positif, -RE/ RP positif ER/PR négatif RP / HER2 / neu
HER2/neu -Expression HER2: positif (triple négatif),
négatif variable de Forte forte prolifération,
HER2 prolifération mutation diffuse
-Haute Mutation de la TP53,
prolifération, diffuse de P53 dysfonctionnement
grade Grade du gène BRCA1
histologique histologique (lignée germinale,
avancé avancé de la sporadique)
tumeur
Statut positif
des nodules
lymphatiques
Corrélation Carcinome: -Carcinome -Carcinome -Carcinome
histologique Tubulaire, invasif et micro invasif de haut canalaire invasif de
cruciforme, papillaire du grade, NOS haut grade.
invasif de bas sein Carcinome
grade et le métaplasique et
lobulaire médullaire
classique.
Pronostic -Bonne -Réponse faible Réponse au -Pas de réponse au
en réponse réponse à la à la thérapie Tratuzumab traitement
au thérapie endocrinienne (Herceptin) endocrinien ni au
traitement endocrinienne -Réponse Réponse à la trastuzumab
-Bon pronostic variable à la chimiothérapie Sensible à la
-Réponse chimiothérapie. avec chimiothérapie
variable à la -Pronostic l’antracyclins platine et aux
chimiothérapie moins Pronostic inhibiteurs de la
favorable que faible PARP
celui du groupe Pronostic faible
Luminal A

Tableau 3 : Sous-types majeurs de cancer du sein82.

Caractéristiques génétiques, histologique, biologiques et cliniques des différents sous-types moléculaires

de cancer du sein.

- 30 -
b) La survie des sous-groupes moléculaires de patientes atteintes de cancer du sein

La relation entre les différents sous-types moléculaires de cancer du sein et la survie a été
largement étudiée, permettant ainsi d’associer les sous types moléculaires à la survie de
patientes, tout en incluant certaines caractéristiques démographiques et tumorales. En dépit de
l’hétérogénéité de la maladie du cancer du sein dû aux différents sous-types moléculaires qu’elle
regroupe, l’analyse de Felah et al., a permis de déceler que le sous-type le plus fréquent était le
sous-groupe Luminal A. En effet, les auteurs ont démontré que ce sous-groupe de patientes, était
caractérisé par une meilleure survie. Cependant, le cancer du sein triple négatif, moins fréquent
que le Luminal A, était caractérisé par une faible survie. Ainsi, l’analyse de régression a pu
démontrer que des variantes telles que le type histologique, le stade au moment du diagnostic
affecte la survie83.

Figure 6 : Courbe de survie des différents sous-groupes moléculaires de patientes

atteintes de cancer du sein83
Impact du statut d’expression de récepteurs hormonaux et HER2 sur la survie des patientes atteintes de
cancer du sein.

- 31 -
IV-Impact des sous-types moléculaires sur la métastase

L’étude de Xiao et al, a bien confirmé l’hypothèse qui mettait en avant que le risque de métastase
dépend en grande partie des sous-types moléculaires. En effet l’analyse multivariée comparant
les sous-types moléculaires, a démontré que les groupes positifs aux récepteurs hormonaux et
les HER2- étaient associés à des taux significativement plus élevés de métastases au niveau du
foie, cerveau et poumon. De même, que les sous-groupes Luminal, les tumeurs triples négatives
étaient d’avantages associés à des métastases au niveau du cerveau, foie et poumon. Cependant
les métastases osseuses étaient moins importantes chez les patientes triple négative comparées
aux patientes RH+/HER2+84. Des facteurs tels que l’âge, peuvent avoir un impact sur l’apparition
de sites métastasiques. Il est vrai que les patientes jeunes sont plus exposées au risque de
développer une métastase au niveau des os. En revanche, le risque de développer des
métastases au niveau du foie diminue avec l’âge mais augmenterait pour les métastases
pulmonaires. Des paramètres tels que l’âge et la taille de la tumeur peuvent être associés à
l’apparition de métastases distales du site primaire de la tumeur. Des métastases au niveau du
cerveau sont bien spécialement associées à un groupe de patientes âgée entre 40 et 65 ans. De
plus, lorsque la taille de la tumeur est plus large, l’incidence d’apparition de métastase est plus
importante. Le type histologique et l’invasion des nodules lymphatiques peuvent aussi se
rajouter aux facteurs précités. Toutefois aucune corrélation n’a été observée entre la métastase
des nodules lymphatique et le pronostic. De ce fait, l’ensemble des caractéristiques clinico-
pathologiques de la patiente peuvent avoir un impact sur l’agressivité de la maladie du cancer du
sein, et doivent être pris en considération dans l’évaluation du pronostic des patientes atteintes
de cancer du sein84.

- 32 -
Chapitre3 : Traitements néoadjuvants des cancers du sein
Le traitement néoadjuvant (NAT) du cancer du sein, a gagné une importance thérapeutique
considérable au cours des dernières années. Cependant, malgré les nombreuses investigations
étendues, le rôle de ce type de traitement relativement aux traitements adjuvants standards
dans l’amélioration de la survie des différents sous-groupes de patientes, demeure moins clair85.

La chimiothérapie adjuvante joue un rôle important dans la régression de la maladie du cancer

du sein. L’administration d’agents tels que les anthracyclines, les dérivés de taxane, des agents
cytotoxiques ainsi que les thérapies ciblées, ouvrent de grand débats quant à leur réel bénéfice
clinique auprès d’une partie des patients, sujets alors à un surtraitement et une exposition à des
toxicités non nécessaires 86.

L’objectif de l’utilisation des thérapies néoadjuvantes est de réduire la taille de la tumeur

primaire, permettant ainsi la mise en place d’une intervention chirurgicale conservatrice. Le
traitement néoadjuvant permet aussi l’évaluation de l’efficacité clinique, et donc l’adaptation du
traitement par chimiothérapie à l’état de la patiente à des stades précoces de la maladie87.

I-L’importance clinique de la réponse pathologique complète

Les essais cliniques visant essentiellement à comparer le bénéfice clinique entre les traitements
néoadjuvants et la chimiothérapie adjuvante, n’ont permis de détecter aucune différence
significative de survie entre ces deux types de traitements chez les patientes atteintes de cancer
du sein88. L’absence de signes microscopiques indiquant la présence de cellules cancéreuses ou
de tumeurs résiduelles, que ce soit au niveau axillaire ou au niveau du sein, permettent
d’indiquer la présence d’une réponse pathologique complète suite aux différents traitements
administrés89.

Coratazar et al., ont démontré qu’au sein des sous-groupes moléculaires hétérogènes de 11,955
patientes atteintes de cancer du sein, les patientes avec une réponse pathologique complète pCR
(ypT0/ypN0) avaient un taux supérieur de survie globale. En effet, ce taux a été surtout observé
chez les patientes présentant des tumeurs triples négatives et sur-exprimant HER2-90. Cette
approche a été confirmée par Broglio et al., qui ont démontré à leur tour en analysant la survie
sans événements de 5,768 patientes, que la réponse pathologique complète était associée à une
longue survie sans maladie et à un meilleur taux de survie global comparée à l’absence de
réponse complète. Cet effet était mieux prononcé chez des patientes présentant une négativité
aux récepteurs hormonaux après une thérapie anti-HER291.

De nombreuses évidences cliniques n’appuie pas l’argument que le taux de pCR soit un facteur
prédictif de survie globale des patientes atteintes de cancer du sein. Cependant, d’un point de
vue réglementaire, il a bien été approuvé par la FDA et la EMA, que la réponse complète soit
considéré comme un critère d’évaluation dans les essais cliniques réalisés dans le cadre du
développement de nouveaux médicaments dans certains sous-types de cancer du sein à haut
risque85.

- 33 -
II- Les sous-groupes de cancers du sein dans les essais de traitements
néoadjuvants

L’efficacité des traitements néoadjuvants varie largement entre les sous-groupes de patientes
atteintes de cancer du sein. Il a clairement été démontré que le statut des récepteurs hormonaux
et le statut HER2 influencent les taux de pCR et de survie. En effet, des taux élevés de pCR en
réponse aux traitements néoadjuvants peuvent être observés dans les groupes de patientes à
récepteurs négatifs aux hormones relativement aux groupes de patientes avec un statut positif
aux récepteurs hormonaux. De plus, les patientes triples négatives, HER2 et luminal B
présentaient une meilleure survie globale avec un taux maximale de réponse pathologique
complète, comparé aux patientes appartenant aux sous-groupes Luminal A 90,91.

L’efficacité de l’administration de traitements néoadjuvants contenant de l’anthracycline et de la

taxane, peut varier d’un sous-groupe à un autre 92. La réponse au traitement peut varier chez les
patientes triples négatives, car au sein de ce sous-groupe, existe des petits sous-groupes
identifiés et bien distingués par leurs différences génétiques. En effet, l’expression génique a
permis de différencier 6 sous-types distincts de cancer triple négatifs du sein : sous-types basaux
(BL1 et BL2), l’immunomodulateur (IM) un sous-groupe non associé à l’infiltration par les
lymphocytes, le mésenchimal (M), le sous-type mésenchymal stem-like (MSL) et le sous-type
luminal à récepteur aux androgènes (LAR)93. Cette sous classification permet en effet d’adapter
les différentes approches thérapeutiques à l’état de la patiente. Cependant, il semblerait que le
groupe BL1 exhibe un taux important (50%) de réponse pathologique complète comparé aux
sous-groupes BL2 et LAR (0%-10%). Le sous-groupe BL1 et IM semblent être plus sensibles aux
agents anti-cancéreux génotoxiques et peuvent être traités en revanche par chimiothérapie à
base de de sel de Platine ou par des inhibiteurs d’ADP ribose polymerase (PARP)94. Le sous-
groupe LAR, peut être traité avec des agents androgènes ou avec des inhibiteurs de
phosphoinositide 3-kinase (PI3K). Toutefois, les patientes appartenant au sous-type
mésenchymal répondent mieux au traitement par la dasatinib, un inhibiteur de la kinase BCR
(Breakpoint Cluster Region)-ABL (Abelson), des kinases de la famille SRC, et d'autres kinases
oncogènes dont le c-KIT, des récepteurs de l'éphrine, et du récepteur ß du PDGF (Platelet
Derived Growth Factor). Les patientes triples négatives peuvent aussi bien répondre au
traitement à base d’inhibiteurs de la PI3K, l’AKT, mTOR ou MEK. Cependant, la chimiothérapie
néoadjuvante est moins efficace dans les sous-groupes positifs aux récepteurs hormonaux et le
sous-groupe HER2(-). De ce fait, l’efficacité de ce type de traitement peut être d’avantage
observé dans les tumeurs de haut grade. Toutefois, l’utilisation de thérapies ciblées telles que les
thérapies endocrines sont essentielles 92,94.

- 34 -
III-Chimiothérapie néoadjuvante : impacte de combinaison, de dose et de
séquences

L’anthracycline et les taxanes sont les traitements néoadjuvants les plus utilisés en combinaison
chez les patientes atteintes de cancer du sein95. L’utilisation de la doxorubicine combinée au
cyclophosphamide ou au docetaxel s’avère efficace en phase III d’essais cliniques. En effet,
l’étude de GEPARDUO regroupant des patientes atteintes de cancer du sein randomisées ayant
reçu 4 cycles de traitements aux doxorubicin-docetaxel, ou 4 cycles de doxorubicin-
cyclophosphamide, suivis par 4 cycles de docetaxel, a permis d’observer une augmentation du
taux de pCR (14. 3%). Cet effet a été associé à la longue durée de cette thérapie séquentielle96.

La dose importante des traitements néoadjuvants est recommandée par le réseau national de
lutte contre le cancer97. En effet, l’utilisation de doses importantes de traitements néoadjuvants
est relativement associée à un taux important de pCR mais n’a aucun effet ni sur la survie globale
des patientes, ni sur le taux de survie sans récidive98. Cependant, la dose importante de
traitements néoadjuvants est associée à l’amélioration du taux de survie globale et du taux de
survie sans récidive98.

Des essais cliniques en phase III, ont permis d’observer que l’utilisation du traitement par
doxorubicine liposomal combiné au paclitaxel, induirait une augmentation du taux de pCR de
37%. Par ailleurs, l’utilisation de nab-paclitaxel ou paclitaxel, serait bénéfique pour les patientes
atteintes de cancer du sein et serait à l’origine de l’augmentation du taux de pCR99. Cependant,
Bines et al., ont recommandé dans cet axe, l’utilisation des taxanes en routine clinique, car son
utilisation serait plus efficace lorsqu’elle est administrée en premier100.

Le choix des stratégies thérapeutiques peut dépendre de plusieurs paramètres

clinicopathologiques tels que les caractéristiques histologiques de la tumeur, le statut des
récepteurs aux hormones, le statut HER2, et le sous-type génétique. De ce fait, il est préconisé
d’ajuster la thérapie à la réponse précoce dans le cas d’une faible ou absence de réponse au
traitement85.

L’identification de marqueurs personnalisés ajustés à un essai thérapeutique est essentielle pour

prédire la réponse dans les cancers du sein primaires. En effet, l’étude WSG-ADAPT, a permis de
d’identifier que les patientes ayant un statut positif aux récepteurs hormonaux sont de bonnes
candidates pour une chimiothérapie adjuvante101. De plus, il semblerait que les patientes à haut
risque, avec un grade avancé, un index important du Ki-67 et un statut positif à l’HER2
répondent mieux à ce type de thérapie. En contraste, il serait peu probable que des tumeurs
provenant de carcinomes lobulaires avec un statut positif aux récepteurs hormonaux répondent
à la chimiothérapie. Elles seraient, dans ce cas, de bonnes candidates pour une thérapie
endocrinienne ou des thérapies ciblées 102(Tableau 4).

- 35 -
 Taux de pCR
chez les
Type de thérapie néoadjuvante patientes en
Thérapie Essais pré-post
pCR ménopause
(%)
T-DM1 ADAPT (n 41 37.9/44.1
= 119)
Trastuzumab+docetaxel CALGB406 41
Chimiothérapie+trastuzumab
01 (n = 70)
NeoSpher 20
e (n = 50)
Chimiothérapie+ Blocage T-DM1+pertuzumab KRISTINE 35
d’HER2 (n = 138)
Trastuzumab+docetaxel+carboplatin+ KRISTINE 44
pertuzumab (n = 128)
Trastuzumab+docetaxel+lapatinib CALGB406 41
01 (n = 69)
Trastuzumab+docetaxel+pertuzumab NeoSpher 26
e (n = 50)
Chimiothérapie+ Blocage Trastuzumab+docetaxel+carboplatin+ NSABP B- 46
d’HER2+ thérapie pertuzumab+aromatase inhibitor 52 (n =
endocrinienne 157)
Chimiothérapie+trastuzumab+ T-DM1+endocrine therapy ADAPT (n 41.5 38.1/45
thérapie endocrinienne = 127)
Trastuzumab+ thérapie Trastuzumab+ Thérapie endocrinienne ADAPT (n 15.1 13.6/16.7
endocrinienne = 129)
Blocage d’HER2 Trastuzumab+pertuzumab NeoSpher 6
e (n = 51)

Tableau 4 : Niveaux de rémission pathologique complète dans les essais bloquant HER2
chez des patientes avec un statut positif des récepteurs hormonaux85
Tableau résumant les différentes thérapies néoadjuvantes de cancer du sein et leur impact sur la réponse
pathologique complète.

- 36 -
IV-Le traitement par immunothérapie

Le système immunitaire est doté d’un potentiel d’éradication des tumeurs. De ce fait,
l’infiltration des lymphocytes dans la tumeur peut avoir un rôle prédictif et pronostic dans la
pathogénicité du cancer du sein. Malgré le taux d’immunogénéicité modéré dans le cancer du
sein, la charge mutationnelle importante observée dans les cancers du sein triples négatifs et les
cancers HER2+ fait de ces sous-types des cibles prometteuses pour des traitements par
immunothérapie103,104. En effet, la production de nouveaux antigènes, s’associe à l’augmentation
de l’immunogenéicité, le tout se faisant suite à une forte instabilité génétique 103.

Des récepteurs inhibiteurs de lymphocytes tels que PD-1 et CTLA-4 exercent des freins sur le
système immunitaire afin de contrecarrer l’auto-immunité 105. Dans un contexte pathologique tel
que le cancer, les cellules tumorales sont capables d’exprimer les ligands de ces récepteurs,
appelés PD-L1 et B7-1. Lorsque ces ligands se lient à leurs récepteurs, ils induisent une
inhibition de la réponse immunitaire, normalement dirigée contre eux. Il s’en suit une activation
de la fonction effectrice des cellules T suite à la reconnaissance des cellules tumorales. Toutefois,
l’activation de PD-1 via la liaison à son ligand PD-L1 induit l’inhibition réversible de la fonction
des cellules T, qui se voit restaurée par le biais de l’inhibition de PD-1 ou de PD-L1106 (Figure 7).
En immunothérapie, des traitements comme l’ipilimumab, bloquent l’interaction entre CTLA-4
et B7-1. Des anticorps comme le pembrolizumab et le nivolumab dirigés contre PD-1 et ou des
anticorps tels que l’atezolizumab et l’avelumab dirigés contre PD-L1, inhibent l’ensemble des
signalisations résultantes de l’interaction entre PD-1 et PD-L1. Cette approche thérapeutique
permet d’abroger l’inhibition exercée sur le système immunitaire et de la revigorer, permettant
ainsi aux cellules T d’identifier et de tuer à nouveau les cellules cancéreuses. Des résultats
prometteurs ont été observés dans les cancers du sein métastatiques, en utilisant des vaccins
autologues de cellules dendritiques107, ou un complexe anticorps-chimiothérapie (sacituzumab)
108.

- 37 -
 Figure 7 : l’inhibition des checkpoints restaure la fonction des cellules T106
Figure décrivant l’impact de la liaison PD-1 et de PD-L1 et de son blocage sur la fonction effectrice des
cellules T.

V-La thérapie endocrinienne

L’utilisation de la thérapie endocrinienne, est une option thérapeutique recommandée non
seulement aux patientes ayant un statut positif aux récepteurs hormonaux, mais aussi pour les
patientes enregistrant une faible expression de marqueurs prolifératifs tels que HER2-109 En
effet, la thérapie endocrinienne suscite une réponse similaire à la chimiothérapie standard dans
le sous-groupe Luminal A. De même, plusieurs études n’ont enregistré aucune différence
significative entre les différents critères d’évaluation comparant l’efficacité de la chimiothérapie
et la thérapie endocrinienne (taux de SG, pCR, et taux de chirurgie conservatrice du sein)110,111.

VI- Les essais tamoxifène

Le tamoxifène est un anti-estrogène non stéroïdien approuvé par la FDA (Food and Drug
Administration) en 1970 pour le traitement du cancer du sein métastatique chez les femmes
ménopausées 112. Ce traitement est spécifique aux patientes ayant un statut positif au récepteur
à l’estrogène et aux ganglions lymphatiques113. En effet une étude incluant 1285 patientes, a
démontré que le traitement adjuvant par le tamoxifène réduit la probabilité de récidive et le
nombre de décès, aussi bien que la survie globale de patientes atteintes de cancer du sein, et ce
de manière indépendante des facteurs de régression tels que le statut ménopausique, le statut
du récepteur à l’estrogène, et le statut des nodules lymphatiques114. Cependant une efficacité
meilleure a été observée pour une durée de traitement allant jusqu’à 5 années, surtout chez les
femmes pré-ménopausée115.

- 38 -
VII- L’inhibiteur aux aromatases
Le traitement inhibiteur aux aromatases a été largement exploré dans le cancer du sein. Chez les
femmes ménopausées, les estrogènes ne sont plus produits par le tissu ovarien, mais
proviennent, de la surrénale et de la conversion d’androstènedione par d’autres organes (tissu
adipeux, foie, muscles, cerveau, rein) via notamment l’enzyme aromatase. Cette enzyme peut
être retrouvée au niveau de la graisse sous-cutanée, le foie, le muscle, ou encore peut être isolée
à partir de cellules cancéreuses du sein116.

Chez les femmes ménopausées, des inhibiteurs de troisième génération tels que létrozole,
l’anastrozole ou encore l’exemestane, ont montré une efficacité bien supérieure à celle du
tamoxifène en terme de survie globale sans rechute, ce type de traitement endocrinien semble
également être mieux toléré chez les patientes atteintes de cancer du sein. Malgré l’efficacité de
leur effet inhibiteur sur les hormones stéroïdiennes, tels que le cortisol et l’aldostérone, les
inhibiteurs d’aromatase peuvent entrainer des effets secondaires importants chez les patientes
atteintes de cancer du sein117,118.

Les inhibiteurs de troisième génération peuvent être stéroïdiens de type I, et entrainer une
inhibition irréversible de l’activité enzymatique, ou non stéroïdiens de type II dotés d’une
activité inhibitrice réversible. En effet, Buzdar et al., ont noté que l’utilisation de l’anastrozole de
mégestrol, induit une réponse clinique significative chez les femmes ménopausées avec un stade
avancé de la tumeur de cancer du sein. En effet, ce traitement a montré une bonne efficacité dans
le traitement de patientes présentant une progression de la maladie, ceci même après le
traitement au tamoxifène ou au mégestrol 119.

- 39 -
Chapitre 4 : Immunité et cancer

Concept d’immunosurveillance

Dès 1909, Paul Ehrlich énonça que le « système immun pourrait réprimer une fréquence
considérable de carcinomes ». Ce postulat fut repris en 1957 par Frank Macfarlane Brunet sous
le terme d‘ « immunosurveillance », permettant de reconnaitre au système immun un rôle
majeur dans le contrôle de la tumorigénèse. Le concept d’immunosurveillance, est notamment
soutenu par des arguments expérimentaux (développement de tumeurs spontanées chez des
souris déficientes pour le gène RAG2) et épidémiologiques (augmentation de l’incidence de
cancers des sujets immunodéprimés)120.

I-Concept d’immunoédition : la théorie des 3E

L’immunosurveillance décrit donc le système immun comme un système sentinelle protecteur,

capable de reconnaitre et d’éliminer les cellules néoplasiques émergentes. Cependant, une
tumeur est capable de se développer chez des hôtes immunocompétents. Face à cela,
l’introduction du concept d’immunoédition par Dunn en 2002 a permis d’affiner l’hypothèse
d’immunosurveillance en décrivant de multiples interactions entre le système immunitaire et les
cellules cancéreuses, complexifiant ainsi la simple définition du système immunitaire comme un
système sentinelle protecteur. En effet, en interagissant avec les cellules tumorales, le système
immunitaire exerce une pression de sélection sur les différents clones composant la masse
tumorale, menant à l’émergence de clones de moins en moins immunogènes, et soutenant ainsi
la progression tumorale121. Ce dernier processus est décrit selon 3 phases successives :
l’élimination, l’équilibre et l’échappement de la tumeur à la veille immunitaire.

a) Élimination

La phase d’élimination (ou immunosurveillance), est une phase de surveillance immunitaire

nécessaire à l’éradication des cellules tumorales. Ce processus implique une coopération entre
réponses immunitaires innées et adaptatives.

Le processus d’élimination peut être résumé selon 4 phases succinctes :

- La phase de reconnaissance des cellules tumorales par l’immunité innée 127,128. Au cours du
déclenchement de la réponse innée, des cellules immunes résidentes au tissu (NK, les cellules T
gamma delta [γδ] et macrophages), ainsi que les cellules stromales vont, en réponse aux signaux
de stress exprimés ou libérés par la masse tumorale en pleine croissance, sécréter des facteurs
solubles pro-inflammatoires (chimiokines et cytokines). Ces molécules permettent le
recrutement (par les vaisseaux sanguins irriguant la tumeur) et l’activation d’autres cellules
immunitaires circulantes. Les populations immunes innées résidantes ou recrutées, vont alors
médier à l’établissement d’un microenvironnement pro-inflammatoire hostile à la tumeur, via
notamment la production de cytokines pro-inflammatoires (telles que l’IL-12 et l’IFN-γ), ainsi
qu’à la lyse des cellules tumorales124,125. Les NK, acteurs majeurs de la réponse innée,

- 40 -
interviennent dans la lyse directe ou indirecte des cellules tumorales via la sécrétion de
perforine/granzyme, l’induction de signal de mort cellulaire (apoptose) par l’expression du
ligand de Fas (FasL), et la libération d’antigènes tumoraux suite à la destruction des cellules
néoplasiques. Les NK participent également à la maturation des cellules dendritiques, ainsi qu’à
leur migration vers les nodules lymphatiques drainant la tumeur124.

- L’activation de mécanismes cytotoxiques directs ou indirects dirigés contre les cellules

tumorales, orchestrés notamment par la voie perforine/granzyme, l’interaction de TRAIL avec
ses récepteurs, et les espèces réactives d’oxygène (Reactive Oxygen Species, ROS)126, entraine la
lyse tumorale et la libération d’antigènes tumoraux (associés ou spécifiques aux tumeurs plus ou
moins immunogènes) qui vont ensuite être captés par les cellules dendritiques (cellules
présentatrices de l’antigène, CPA) pour être présentés aux cellules T naïves dans les ganglions
lymphatiques.

- La maturation des cellules dendritiques a lieu au cours de leur migration vers les ganglions
lymphatiques, suivie de cross priming des cellules T. Durant cette phase, l’IFN-γ induit
l’apoptose des cellules tumorales, par le biais de ses effets antiprolifératifs et anti-angiogéniques
exercés sur les cellules tumorales d’une part 127. De plus, des chimiokines dérivées à partir de
tumeurs, et entourant les tissus non-tumoraux sont capables de bloquer la formation de
nouveaux vaisseaux sanguins tout en induisant la mort des cellules tumorales120.

- La présentation des antigènes tumoraux aux cellules T naïves initie l’activation d’une réponse
immune adaptative spécifique aux antigènes tumoraux par l’expansion clonale des lymphocytes
T cytotoxiques, et leur recrutement dans le lit tumoral via les vaisseaux lymphatiques drainant la
tumeur. L’expansion clonale se produit à partir de la présentation d’antigènes tumoraux par les
cellules dendritiques aux cellules T CD4+, dites auxiliaires, favorisant à leur tour le
développement de cellules T CD8+ cytotoxiques spécifiques aux antigènes tumoraux et leur
expansion clonale 120 Ces lymphocytes spécifiques à l’antigène associé ou spécifique aux tumeurs
sont recrutés au site primaire de la tumeur, induisant la mort des cellules tumorales via
notamment la production d’IFN-γ. Finalement, la phase de « homing » des cellules T spécifiques
aux antigènes tumoraux au niveau du site tumoral, et l’élimination des cellules tumorales prend
place. Au cours de cette étape, les cellules tumorales exprimant l’antigène tumorale à la surface
membranaire, sont éliminées par les cellules T CD4+ et T CD8+ infiltrant la tumeur128.

b) Équilibre

La phase d’équilibre est la plus longue étape du processus d’immunoediting, elle peut s’étaler
sur plusieurs années. De par sa longue durée, la phase d’équilibre se caractérise par une étroite
interaction entre les cellules tumorales et les cellules immunitaires de l’hôte121. Au cours de
cette phase, la masse tumorale se caractérise par un état de dormance, non détectable
cliniquement. On assiste alors à la sélection lente de cellules tumorales de moins en moins
immunogènes.

Par conséquent, la pression sélective des clones tumoraux mène à l’émergence de clones de
moins en moins immunogènes, et donc favorise le développement de la tumeur. En effet, ces

- 41 -
cellules tumorales sont dotées d’une capacité de survie chez un hôte immunocompétent. De ce
fait, le critère d’immunogéneicité est indispensable dans la sélection des cellules tumorales par
le système immunitaire. En effet, des mutations aléatoires se produisant dans les tumeurs créent
un microenvironnement tumoral instable, ce qui donne lieu à la sélection de phénotypes non-
immunogènes de cellules tumorales et à la résistance à la veille immunitaire, dont la croissance
est favorisée par la sélection immunitaire120. Le processus de sélection immunitaire des cellules
tumorales fait intervenir des composantes à la fois cellulaires et cytokiniques, tels que les
lymphocytes et l’IFN-γ120.

Un cancer en phase d’équilibre peut être sujet de transmission pendant le processus de

transplantations d’organes. En effet, il a été décrit que la transplantation d’une greffe rénale d’un
donneur ayant déjà été traité pour un mélanome à l’âge de 16 ans a induit l’apparition d’un
mélanome métastatique chez deux patients, ceci deux ans après avoir reçu la greffe. Il est dans
ce cas spéculé que les tumeurs ayant été transmis ont été maintenues en état d’équilibre chez le
donneur, puis activées suite à l’administration d’immunosuppresseurs facilitant l’échappement
tumoral129.

c) Échappement

Au cours de la phase d’échappement, les cellules tumorales sélectionnées durant la phase

d’équilibre, peuvent se développer dans un environnement immunitaire intact. La tumeur se
développe et devient cliniquement détectable lorsque la cellule tumorale acquiert des
modifications génétiques et épigénétiques lui conférant des propriétés de résistance à la
détection et / ou à l’élimination par le système immunitaire.

Le processus d’immunosurveillance implique à la fois le compartiment inné et adaptatif du

système immunitaire. Cependant, la tumeur peut échapper aux réponses immunitaires anti-
tumorales, par le biais de stratégies d’évasion. D’autre part, il est bien établi que les facteurs
immunologiques interviennent dans l’induction d’évènements tumoraux, responsables de
l’apparition de cellules cancéreuses de phénotype malin. Il s’en suit une croissance progressive
de la tumeur, due à un processus permettant à la cellule cancéreuse de contourner l’immunité
adaptative ou l’immunité innée 130 (Figure 8).

- 42 -
 Figure 8: Sélection de type Darwinienne de clones tumoraux menant à la génération de
phénotypes sujets à l’’échappement tumorale130

Il existe des mécanismes moléculaires impliqués dans le processus d’échappement. En effet, les
cellules tumorales peuvent entraver une réponse immunitaire anti-tumorale notamment par la
production de cytokines immunosuppressives telles que le TGF-β et l’IL-10 (mécanismes
intrinsèques à tumeurs), soit en recrutant ou en induisant la différenciation dans le lit tumoral
des cellules T immunosuppressives (mécanismes extrinsèques à la tumeur, cellules T
régulatrices) productrices de TGF-β et l’IL-10. D’autres mécanismes altérant la fonction de
reconnaissance des cellules tumorales par des cellules T effectrices peuvent être acquis par les
clones tumoraux, tels que la perte d’expression d’antigènes associés ou spécifiques aux tumeurs,
ou la perte de présentation de ces antigènes par une downrégulation des composantes du CMH,
la perte des ligands de NKG2D131, ou encore le développement d’une insensibilité à l’égard de
l’IFN-γ. La tumeur peut aussi échapper à la veille immunitaire par le biais de l’expression de
signaux anti-apoptotiques tels que ceux induits par le facteur de transcription STAT3 132,133.

- 43 -
 Figure 9 : Hypothèse d’immunoédition :Théorie des 3 Es134
Théorie des 3 Es : Échappement, Équilibre et Élimination.

II-Les différents profils immuns

Le premier profil immun est le phénotype dit « immuno-inflammé », caractérisé par un infiltrat
de cellules T CD4+ et T CD8+, ainsi de cellules myéloïdes en contact direct avec les cellules
tumorales.
Une fois activées de façon prolongée, les cellules immunes effectrices peuvent exprimer la
molécule de coinhibition PD-1, qui rentrent alors dans un état d’anergie lorsque face à une
cellule tumorale exprimant le ligand de PD-1 (PD-L1), limitant ainsi leurs fonctions anti-
tumorales. De plus, à l’échelle transcriptomique et protéique, des cytokines anti-inflammatoires
peuvent être retrouvées au niveau du compartiment tumoral. Ce profile suggère que la réponse
immune anti-tumorale est inhibée de manière efficace par le biais de mécanismes
d’immunosuppression au sein du lit tumoral. Toutefois, les patientes présentant ce profil
(tumeurs de statut PD-L1+ et cellules immunes effectrices PD-1+ anergiques) bénéficierai d’une
meilleure probabilité de réponse au traitement par les anti-PD-1/anti-PD-L1. Cependant, la
réponse ne peut pas être complétement assurée chez un sous-groupe de ces patients, indiquant
la présence d’autres mécanismes d’immunosuppression « drivers » déjà présents ou acquis chez
ces patients suite au traitement par anti-PD-L1135.

- 44 -
Le deuxième phénotype est le phénotype immuno-exclu. Ce dernier est caractérisé par la
présence de cellules immunes abondantes retenues dans le stroma qui entoure le compartiment
tumoral. En effet, la compartimentation du stroma peut laisser penser, à tort, que les cellules
immunitaires se localisent au sein de la tumeur. Les lymphocytes T associés au stroma peuvent
montrer des signes d’activation et de prolifération sans aucun signe d’infiltration suite au
traitement avec des agents anti-PD-L1/ PD-1. Ces caractéristiques suggèrent la préexistence
d'une réponse immune anti-tumorale devenue inefficace suite au blocage de la pénétration des
cellules tumorales à travers le stroma ou par la rétention de cellules immunitaires dans le
stroma. La migration des lymphocytes T à travers le stroma tumoral est donc l'étape limitante
du cycle cancer-immunité pour ce phénotype135.

Le phénotype immuno-désertique est quant à lui caractérisé par une faible infiltration de
cellules T à la fois dans le stroma tumoral ou dans la tumeur elle-même. En effet, le
microenvironnement tumoral porteur de ce phénotype est caractérisé par une absence de
réponse immune anti-tumorale ce qui limite la réponse aux thérapies anti-PD-L1/PD-1. Le
phénotype immuno-désertique et le phénotype immuno-exclu, sont considérés comme des
tumeurs non-inflammés135. Ce phénotype serait alors sujet à une meilleur réponse aux stratégies
d’immunothérapie de vaccination par des antigènes tumoraux, éduquant/favorisant le priming
des cellules effectrices.

- 45 -
 Figure 10 : Les phénotypes de la réponse immune anti-cancéreuse135
Le phénotype immuno-désertique (marron), le phénotype immuno-exclu (bleu) et le phénotype enflammé (rouge).
Chaque phénotype est associé à des mécanismes biologiques sous-jacents spécifiques, susceptibles d'empêcher la
réponse immunitaire de l'hôte, et d'éradiquer le cancer. Une tumeur qui se caractérise par un profil immun désertique
peut être le résultat d'une absence de réponses immunitaires, de l'induction d'une tolérance vis-à-vis la tumeur ou d'un
manque d'amorçage ou d'activation approprié des cellules T. Les tumeurs immuno-exclues peuvent refléter la présence
de facteurs ou de barrières vasculaires pour une inhibition spécifique au niveau du stroma. Les tumeurs enflammées
peuvent démontrer une infiltration par un certain nombre de sous-types de cellules immunitaires, notamment des
cellules T régulatrices immunosuppressives, des cellules suppressives dérivées de myéloïdes, des cellules B
suppressives et des fibroblastes associés au cancer. Les lymphocytes infiltrant les tumeurs exprimant les cellules T CD8
peuvent également présenter un état dysfonctionnel tel qu'une hyperexhaustion. Les cellules tumorales dans les
tumeurs enflammées peuvent également exprimer des facteurs inhibiteurs, régulant négativement l'expression des
molécules du CMH de classe I ou d'autres voies, ce qui affecte l'immunité anticancéreuse. APC, cellule présentatrice
d'antigène; B2M, β-2-microglobuline; IDO, indoleamine 2,3-dioxygénase; LN, ganglion lymphatique; TAP, transporteur
associé au traitement de l'antigène; TDO, tryptophane 2,3-dioxygénase; TGF, facteur de croissance transformant; VEGF,
facteur de croissance endothélial vasculaire.

- 46 -
III- Tumeurs inflammées versus tumeurs non-inflammées

Tumeur inflammée

Une tumeur inflammée est caractérisée par une infiltration, à la fois stromale et intratumorale, de divers
sous-types d’effecteurs immuns. La présence de ces populations immunes au sein du lit tumoral sous-
entend une certaine immunogénicité lors de la tumorigénèse, associées à la production et sécrétion de
facteurs pro-inflammatoires permettant le recrutement (chimiokines) et la modulation (cytokines ; IFN
de type I et de type II, IL-12, IL-23, IL-1β, TNF-α et IL-2) des effecteurs immuns antitumoraux.

Il est toutefois important de souligner que l’évaluation du niveau d’inflammation d’une tumeur ne
renseigne pas sur l’état fonctionnel des lymphocytes infiltrant la tumeur. En effet, la coexistence de
cellules immunes et de cellules tumorales sous-entend des mécanismes bien particuliers d’échappement
par les tumeurs de types inflammées (recrutement ou induction de Tregs, éduction de l’immunogénicité
tumorale). Il est bien entendu possible que les cellules immunes, alors présentent en fortes abondances
et hétérogénéité, soient dans un état d’anergie. Ainsi les tumeurs inflammées peuvent être qualifiées de
sensibles aux immunothérapies, puisqu’offrant un terrain adéquat à la ré-induction d’une réponse
immune antitumorale.

Tumeur non-inflammée

Une tumeur dite non inflammée est définie par une exclusion puissante des cellules lymphoïdes et
myéloïdes du microenvironnement tumoral. Ces faibles taux d’infiltration de cellules immunitaires sont
la résultante d'une exclusion puissante des cellules T du microenvironnement tumoral par : un manque
de recrutement de cellules immunitaires innées, ce qui entraine un blocage de l'activation des cellules T,
l’activation de voies oncogéniques (Wnt-β-catenin) modifiant le microenvironnement tumoral par des
mécanismes jusqu'ici mal définis, mais qui excluent les cellules T, un manque de recrutement des cellules
T effectrices en raison de la perte de production de chimiokines effectrices (CXCL9, CXCL10). D’autre
part, une tumeur non-inflammée est caractérisée par l’expression de profils cytokiniques associées à
l’immunosuppression (recrutement/activation de cellules T régulatrices, induction de macrophages de
type 2 associés aux tumeurs), à la tolérance ou à l’homéostasie tissulaire. Cependant, en présence d’une
réponse immune anti-tumorale activée, les cellules T régulatrices ne sont pas associées à des tumeurs
non inflammées. Ce type cellulaire accompagne les cellules T effectrices dans les sites inflammatoires afin
de maintenir une homéostasie tissulaire, soit un maintien de la balance pro/antiinflammatoire, afin
d’éviter l’établissement d’une inflammation chronique protumorale135.

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 Figure 11 : Facteurs multivariés influençant la tolérance et l’immunité 135
L’ensemble des facteurs décrits sur la figure influence la ligne d’équilibre entre une réponse immunitaire et
la tolérance suite à la suppression immunitaire.

- 48 -
IV-Caractère immunologique du microenvironnement tumoral

Un microenvironnement tumoral est composé d’un noyau tumoral, une marge invasive, un
stroma, et des lymphoïdes infiltrant ou stromaux. Une tumeur contient tous les types de cellules
immunitaires, à savoir les macrophages, les cellules dendritiques, les cellules NK, les mastocytes,
les cellules B et les cellules T (T helper, T régulatrices, et lymphocytes T cytotoxiques)136 (Figure
12).

Figure 12 : Composantes immunes du microenvironnement tumorale 136

Les composantes du microenvironnement tumoral incluent les composantes du compartiment inné et
adaptatif.

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La proportion et la distribution des cellules immunitaires peuvent différer d’un patient à un
autre, et d’un cancer à un autre, et peuvent affecter le pronostic des patients. De plus, les
composantes immunitaires peuvent être bénéfiques ou délétères pour les patientes. En effet,
l’analyse histopathologique des tumeurs a montré l’existence de différents types de cellules
immunitaires avec une différence de densité à différents sites de la tumeur 137.

V-Les interactions de l’immunité innée.

a) Les cellules NK

Les cellules NK représentent le principal type cellulaire dans l’immunité innée, responsable de la
destruction des cellules cancéreuses indépendamment de la reconnaissance d’antigènes
tumoraux. Ces cellules induisent l'apoptose des cellules cibles par le biais de la sécrétion de
protéines telles que la perforine et le granzyme138.

Les cellules NK se distinguent par leurs récepteurs fonctionnels :

Le récepteur de stimulation NKG2D, dont le ligand est localisé au niveau des cellules tumorales
chez l’humain, et qui inclue la protéine A liée au CMH de classe I (MICA), MICB, l’IL-16 et chez la
souris, le complexe mineur d’histocompatibilité H60, la protéine du transcrit précoce 1 de l’acide
rétinoïque (RAE-1 α-ε), protéine du transcrit 1 analogue à la protéine de liaison UL16139–142. La
liaison de ces ligands à NKG2D stimule les cellules NK, ce qui induit la sécrétion d'IFN-γ et de la
perforine, à la libération de cytokines proinflammatoires et in fine l'induction de l'apoptose dans
les cellules cancéreuses143.

Il existe aussi des récepteurs stimulant la cellule NK qui ont également été caractérisés chez
l’humain, tels que NKp30144, NKp44145 et NKp46146. Cependant les inhibiteurs des récepteurs
aux cellules NK tels que les récepteurs analogues à l’immunoglobuline (KIR) chez l’humain,
Ly49a / c / g2 chez la souris, et les lectines analogues à la lectine NKG2A-CD94 (partagés par
l'homme et la souris ) sont capables d’inhiber la cytotoxicité médiée par les cellules NK 147.
L’activité cytotoxique des cellules NK est ainsi régulée par une balance entre les signalisations en
aval de récepteurs activateurs et inhibiteurs, évitant une toxicité induite par l’activation
aberrante des cellules NK, et assurant ainsi l’absence de toxicité face aux cellules saines (ces
dernières n’exprimant pas de molécules de stress oncogéniques activant les récepteurs
activateurs des cellules NK)147.

A la surface des cellules NK, sont également exprimés des ligands de la famille TNF tels que
(TNF, TRAIL, lymphotoxine, ligand Fas, 4-1BB-L (4-1BB ligand), LIGHT (protéine inductible
apparentée à la lymphotoxine, qui rivalise avec la glycoprotéine D pour se lier au médiateur
d'entrée du virus d'herpès (HVEM)sur les cellules T), OX40-L(OX40 ligand), le ligand CD40, le
ligand CD30 et le ligand CD27, des récepteurs de la famille TNF récepteurs, les récepteurs TRAIL,
les récepteurs de la lymphotoxine, Fas , les récepteurs HVEM / LTβ, OX40, CD40, CD30, et le
CD27 retrouvé dans de nombreuses lignées cellulaires tumorales. La signalisation LIGHT /

- 50 -
HVEM (LTβR) aide à développer la réponse immunitaire adaptative en amorçant et en recrutant
des cellules T spécifiques aux tumeurs. De plus, les cellules NK, activées par LIGHT, produisent
de l'IFN-γ qui favorise directement l'expansion et la différenciation des cellules T147–150.

b) Les macrophages

Le rôle des macrophages réside essentiellement dans l’élimination des cellules tumorales
apoptotiques évitant ainsi tout risque d’auto-immunité. Des molécules dites « mangez-moi »,
solubles ou exprimés à la surface membranaire des cellules apoptotiques, sont impliquées dans
le processus de reconnaissance et de phagocytose par les macrophages. La phosphatidylsérine
lipidique (PS) intervient dans la médiation de l’absorption de cellules apoptotiques. Il s’agit du
signal « mangez-moi » encré à la membrane, le mieux décrit en l’état actuel. Normalement
masqué dans la feuille interne de la bicouche lipidique membranaire des cellules saines, son
externalisation lors de l’apoptose permet la liaison à ses récepteurs (PtdSer Receptor, TIM4 ou
Bal1) exprimés par les macrophages126.

La phosphatidylsérine oxydée (ox-PS), la lipoprotéine basse densité oxydée (oxLDL) et la

protéine multifonctionnelle calréticuline (CRT) sont également des signaux « mangez-moi »
transférées ou redistribuées pour être exposées à la membrane des cellules tumorales
apoptotiques. La CRT est surexprimée à la surface de ces dernières, facilitant leur
engloutissement via la liaison et l’activant de LDL-receptor-related protein 1 (LRP1, CD91 par
exemple) exprimé par les macrophages.

Les récepteurs éboueurs sont une superfamille de récepteurs encrés à la membrane, exprimés
notamment par les macrophages, décris comme liant une variété de ligands (protéines
endogènes ou pathogènes). Ces derniers sont également impliqués dans la clairance
phagocytaire des débris cellulaires tels que SR-A, CLA-1, CD36, CD68, LOX-1 et stabilin-2, via
leur liaison aux motifs ox-PS et ox-LDL sur des cellules tumorales apoptotiques151.

Contrairement aux cellules NK, les macrophages expriment simultanément des FcγR inhibiteurs
et activateurs. L’activation de ces derniers, via la reconnaissance de pathogènes étrangers ou de
débris cellulaires autologues, déclenche des réponses pro-inflammatoires stimulant la
cytotoxicité vis-à-vis les cellules tumorales. En revanche, il existe un unique récepteur inhibiteur
FcyRIIB des macrophages décris chez la souris, responsable de l'inhibition de la phagocytose, de
la diminution de production cytokinique, de la production de superoxyde et du blocage de la
voie de signalisation du récepteur de type Toll-like (TLR4)153.

- 51 -
 c) Les macrophages associés à la tumeur

Les macrophages associés aux tumeurs (TAMs) sont une population du compartiment myéloïde
présente au sein du microenvironnement des cancers du sein. Associées à un mauvais pronostic
dans cette dernière indication, les TAMs sont cependant capables de changer de phénotypes et
de fonctions selon le contexte tissulaire (signaux présents au sein de ce même
microenvironnement). Les TAMS sont alors capables d’exercer à la fois des fonctions
immunostimulatrices, en éliminant directement les cellules tumorales, ou des fonctions
immunosuppressives, promouvant ainsi la progression tumorale. Ces dernières fonctions ont
notamment été décrites comme impliquées dans la résistance aux traitements par
immunothérapie, soulignant l’importance de cette population cellulaire dans les cancers154.

Il existe deux sous-types de macrophages : M1 et M2. Cette classification est faite sur la base de
leur polarisation et non leur localisation. Les sous types de macrophages présenteraient dans ce
cas des différences phénotypiques et fonctionnelles (Tableau 5).

L’action immunostimulatrice des TAMs se manifeste par la sécrétion de cytokines pro-

inflammatoires telle que l’IL-12, responsable du déclenchement d’actions tumoricides des
cellules NK et la génération du sous type cellulaire cytotoxique des lymphocytes T CD4+ de type
T helper 1 (TH1). La production locale d’IL-12 par les cellules myéloïdes responsable de la
différenciation des cellules TH1inhibe également la différenciation des TH2, alors que des
cytokines telles que l’IL-4 et l’IL-10, produites par les TH2, viennent inhiber à leur tour la
différentiation des cellules TH1155. L’exposition des macrophages à ces cytokines aussi bien qu’à
l’IL-13, le TGF-β, ou la prostaglandine E2 (PGE2), promulgue la polarisation des macrophages de
type 2. Ces macrophages associés à la tumeur présentent des propriétés telles que la promotion
de l’angiogenèse, ainsi que la réparation des tissus endommagés 156,157.

La vaste majorité des TAMs promeut la tumorigènese. L’infiltration tumorale des TAMs est
principalement médiée par le CSF1 et CCL2 (MCP1). Le CSF1 également un régulateur clé dans la
polarisation des TAMs en macrophages de types 2. Actuellement, des essais précliniques ciblant
l’axe CSF1 et CCL2 sont en cours d’évaluation dans l’indication des tumeurs solides. L’activité
immunosuppressives des TAMs, s’exerce par la sécrétion de grandes quantités de facteurs
proangiogéniques tels que des facteurs de croissance endothéliaux (VEGF) qui favorisent la
vascularisation des tumeurs 158. Les TAMs interviennent aussi dans la suppression des réponses
immunes anti-cancéreuses en produisant des cytokines immunosuppressives telles que l’IL-10,
le facteur de croissance transformant β (TGFβ) et la prostaglandine E2 (PGE2) responsable du
recrutement des cellules T régulatrices (Treg) via la voie CCL22/CXCR4159. Il a également été
décrit, que les TAMs expriment à leurs surfaces des molécules inhibitrices de la famille B7
programmées, comme ligand de mort 1 (PD-L1) et l'homologue 1 de B7 (B7-H1), inhibant les
fonctions antitumorales des lymphocytes T160,161. De plus les TAMs stimulent le relargage de
facteurs solubles tels que le facteur de nécrose tumorale alpha (TNFα), l’IL-6 et l’IL-11. Ces
facteurs sont capables d’induire l’augmentation de la prolifération des cellules cancéreuses du
foie, de l'estomac et du poumon via les facteurs anti-apoptotiques, le facteur nucléaire κB (NF-

- 52 -
κB) et le facteur de transcription 3 (STAT3)162.

Macrophage M1 Macrophage M2

Th1 classique Th2 alternative

Stimulus IFN-γ, IL-B, LPS IL-4, IL-13, complexes

immuns, LPS,
glucocorticoïdes

Cytokines Taux élevés Taux bas

proinflammatoires

Présentation Oui Non

d’antigène

Production d’oxyde Oui Non

nitrique

Fonctions Elimination des Formation de matrice

microbes. extracellulaire.

Tableau 5 : Classification et caractéristiques des sous-types de macrophages 163

d) Les cellules dendritiques

Les cellules dendritiques matures (DC) sont des cellules présentatrices de l’antigène
professionnelles faisant partie du système réticulo-histiocytaire et localisées au niveau de la
peau, les muqueuses ainsi que les tissus lymphoïdes. Leurs fonctions principales se résument
dans la capture et la présentation d’antigènes exogènes ou endogènes aux cellules T naïves,
induisant leur activation et leur différenciation en des cellules T effectrices. Les DC représentent
ainsi un pont unique entre le système immunitaire inné et adaptatif, permettant ainsi l’induction
d’une immunité spécifique aux antigènes étrangers ou du soi modifié, et la tolérance aux
antigènes du soi. Actuellement plusieurs sous-populations de DC, chacune répondant à des
pathogènes uniques ou interagissant avec des sous types cellulaires T spécifiques, ont été
caractérisées selon l’expression différentielles de deux facteurs de transcription clés (interferon
regulatory factors 8 [IRF8] et IRF4). Ce dernier point porte une importance particulière,
puisqu’il reflète la plasticité du système immunitaire à réagir et à s’adapter aux différents
signaux de dangers. En effet, ces cellules peuvent stimuler différentes réponses inflammatoires
suite à leur engagement avec différents récepteurs et sous-populations T, il en résulte ainsi une
variété de réponses immunitaires adaptées au contexte inflammatoire par la production
d’effecteurs impliquées dans des réponses pro- ou antiinflammatoire (ie, TH1, TH2, TH17, et
Treg).

Les DC partagent des fonctions avec les macrophages, telles que la reconnaissance et
l’internalisation de cellules apoptotiques. En effet, dans un contexte tumoral, les cellules

- 53 -
dendritiques médient la phagocytose des débris cellulaires issus de clones cancéreux
apoptotiques, via notamment les intégrines αvβ5 et les récepteurs CD36151.

Des récepteurs de la famille TAM (Tyro3, Axl, Mer), exprimés par les DC et les macrophages, sont
capables de reconnaitre leur ligand (Protéine S) à la surface des cellules tumorales, tout en
inhibant la réponse inflammatoire des cellules dendritiques et des macrophages. De même que
pour les macrophages, en absence de signaux de danger, la phagocytose des cellules tumorales
apoptotiques par les cellules dendritiques induit une tolérance immunitaire164.

VI-Immunité adaptative

La composante adaptative de l’immunité est caractérisée par la capacité à médier une réponse
inflammatoire spécifique d’un antigène associé ou spécifique aux tumeurs, et par l’induction
d’une mémoire immunitaire. Cette dernière caractéristique fait du système immunitaire
adaptatif une cible de choix quant aux différentes stratégies thérapeutiques d’immunothérapies
visant à réhabiliter ou réinduire une réponse anti-tumorale durable chez les patients, limitant
ainsi les risques de rechute.

Ce versant adaptatif est composé d’une grande diversité de sous-populations de cellules T

d’origine thymique, impliquées dans plusieurs mécanismes associés à l’élimination ou
l’échappement tumoral. Parmi les populations immunes infiltrant la tumeur, les cellules T sont le
type cellulaire majoritaire en terme de fréquence relative à l’infiltrat immun total136. On retrouve
alors dans parmi les cellules T plusieurs sous-ensembles de cellules T CD4+ (auxiliaire) qui
coopèrent conjointement avec les lymphocytes T CD8+ (cytotoxique) infiltrant de nombreux
types de cancers 136 (Figure 13).

- 54 -
 Figure 13: Les différentes interactions entre les sous-types de cellules T au sein du
microenvironnement tumoral 136
Au sein du microenvironnement tumoral, existe des sous populations lymphocytaires, CD8+, Th1, Th2, Th17
et Treg ; Leur présence est associée à un bon ou mauvais pronostic.

a) Les cellules TCD8+

Les cellules T CD8+ sont des sous-types de lymphocytes capables d’induire efficacement une
réponse cytotoxique directe envers les cellules tumorales, suite à la détection de différents
peptides antigéniques exprimés par certains ou par l’ensemble des clones tumoraux composant
la masse tumorale, et présentés par les molécules du CMH de type I165. L’initiation de cette
réponse immune, communément appelée « priming », est stimulée par les cellules T CD4+
auxiliaires, qui peuvent intervenir dans l’activation des cellules T CD8+ via la production de
cytokines pro-inflammatoires (IL-2, IFN-γ), et contribuent à leur priming via l’activation et
maturation des cellules dendritiques ou des cellules NK responsables de la production de
cytokines ou de molécules co-stimulatrices. Il existe en effet une coopération bien agencée entre
les cellules T CD4+, les cellules NK et les cellules dendritiques, capable d’induire l’initiation des
cellules T CD8+166. De ce fait, des altérations phénotypiques et fonctionnels, notamment la
surexpression de récepteurs co-inhibiteurs, portées par les cellules T CD4+, peuvent promouvoir

- 55 -
une auto-immunité ou une exhaustion, et une altération des fonctions effectrices des cellules T
CD8+ menant à une réponse antitumorale inefficace.

Les cellules T CD8+ cytotoxiques activées peuvent utiliser deux voies principales pour éradiquer
leurs cellules cibles :

-L’induction de l’apoptose médiée par le récepteur membranaire Fas ligand (FasL), ligand du
récepteur de mort cellulaire Fas exprimé par les cellules tumorales. L’activation de FasL entraine
l’exocytose de granules cytotoxiques contenant de la perforine (produisant des pores dans la
membrane plasmatique), permettant aux granzymes également contenues dans les granules
cytotoxiques, de pénétrer et d’induire l’apoptose des cellules tumorales.

-L’induction d’apoptose (via l’activation des caspases induite suite à l’activation du FasL), et la
libération de cytochromes dans les cellules cibles167.

D’autre part les lymphocytes TCD8+ ou cytotoxiques peuvent aussi exercer une activité
cytotoxique contre cellules cancéreuses via la production de TNF-α et d’IFN‐γ, capables
notamment de stimuler les macrophages de type 1 exerçant des activités anti-tumorales167.
Cependant l’IFN‐γ est susceptible d’induire l’expression de PD-L1 au niveau des macrophages
anti-tumoraux M1 et des cellules cancéreuses. Ceci peut engendrer la régulation de l’expression
de récepteurs co-inhibiteurs comme PD-1 par les cellules T, ceci quelques heures suivant leur
activation.

b) Le cross talk des CTLs

Les cellules T cytotoxiques interagissent avec les autres cellules infiltrant le stroma tumoral. La
modulation de ces interactions au cours de la progression tumoral est finement mise en place
par des mécanismes immunosuppressifs, ou immunostimulant qui s’affaiblissent au fur et à
mesure de la progression tumorale. En effet la fonction majeure de la tumeur est de
reprogrammer les cellules stromales ou immunes à avoir des fonctions immunosuppressives
dans le microenvironnement tumoral. Ce processus favorise la prolifération incontrôlée des
cellules tumorales allant jusqu’à atteindre des propriétés invasives. Au sein du
microenvironnement tumoral, les lymphocytes T cytotoxiques (CTLs) interagissent
positivement avec les cellules T CD4+ de type 1, les NK et les macrophages de type 1 (M1), mais
négativement avec les cellules immuno-inhibitrices incluant les CAFs, les Tregs aussi bien que
les macrophages de type 2166.

c) Les cellules TCD4+ conventionnelles

Les cellules T CD4+ conventionnelles (LT CD4+) réactives à la tumeur sont essentielles à la
phase effectrice d’une réponse immunitaire anti-tumorale165. En effet, lorsqu’activés, les
lymphocytes T CD4+ ont le potentiel d’induire une réaction d’hypersensibilité, d’attirer les
cellules inflammatoires (macrophages, granulocytes, éosinophiles et cellules NK) ainsi que de les
stimuler (sécrétion d’IL-2, IFN-γ) au sein même ou autour de la tumeur168. En plus d’exercer une
activité immunomodulatrice essentielle, les LT CD4+ sont capables d’inhiber la croissance
tumorale par la sécrétion d’IFN. De ce fait, la protection contre les cellules tumorales est médiée

- 56 -
par les LT CD4+ sécrétant de l’IFN-γ, qui agit en synergie avec le TNF- α, afin d’induire la
cytotoxicité des cellules tumorales tout en activant les espèces réactives d’oxygène (ROS)169–172.
Les LT CD4+ sont également capables d’éradiquer les cellules tumorales en exerçant une activité
cytotoxique directe dépendamment de la reconnaissance au CMH de type II exprimé à la surface
de certaines cellules tumorales173.

L’hétérogénéité fonctionnelle des LT CD4+ se justifient en outre par les différences issues du
contexte tumorale, mais surtout par la forte diversité phénotypique des sous populations de LT
CD4+. En effet, les cellules T CD4+ naïves ont le potentiel de se différencier en de multiples sous-
unités effectrices capables de médier à des fonctions variées, parfois antagonistes puisque pro-
ou anti-inflammatoire.

c-1) Les cellules Th1 : capacité à promouvoir l’immunité anti-tumorale.

La différenciation des cellules Th1 dans les ganglions lymphatiques nécessite la production de
cytokines, telle que l’IL-12, par les cellules présentatrices de l’antigène professionnelles ou les
macrophages activés.

Au sein du lit tumoral, les cellules Th1, , par la sécrétion de cytokines telles que l’IFN-γ ou le
TNF-alpha, sont associées à de bonne valeurs pronostiques (meilleurs taux de survie globale)
dans de nombreux types de cancers solides ou hématologiques137. Ce sous-type lymphocytaire
est en effet impliqué dans l’établissement de réponses immunes anti-tumorales efficaces en
soutenant l’activation des lymphocytes T cytotoxiques174. De plus, les cellules TH1, ont des
fonctions cytolytiques directes dirigées contre les cellules tumorales, via l’activation de
différentes voies de signalisations ; les cellules Th1 peuvent notamment utiliser la voie de
signalisation dépendante de perforine et granzyme pour éliminer les cellules du lymphome à
cellules T. Elles peuvent également activer les cellules présentatrices d’antigène (CPA), induisant
la production limitée d’anticorps responsables de l’induction de l’opsonisation des cellules
infectées ou des cellules tumorales par les CPA ou les macrophages175.

Les Th1 produisent aussi des cytokines responsables de l’activation de récepteurs de mort à la
surface des cellules tumorales, ou activant les macrophages (via l’INF-γ), qui produisent à leur
tour de l’oxyde nitrique ou du super-oxyde impliqués dans l’engagement de mécanismes de mort
cellulaire au sein des cellules cibles176.

Le phénotype, l’état fonctionnel et de différenciation des cellules immunes infiltrant dépend en

majeure partie de la composante cytokinique intratumorale. La conversion des Th1 fait
intervenir l’activité promotrice des facteurs de transcription comme STAT4 induits par certaines
cytokines177. En revanche, leur stabilité est maintenue par le biais de l’activation du facteur de
transcription STAT3 via la signalisation des récepteurs à l’IFN-alpha ou à l’IFN-γ et la stimulation
de l’expression du facteur de transcription T-bet177. La voie de signalisation PD-1/PD-L1 peut
être responsable de la conversion de Th1 en des cellules T régulatrices via la réduction de
l’activation des facteurs de transcriptions de la famille STAT178.

- 57 -
 c-2) Les cellules Th2 dans l’immunité anti-tumorale.

Les cellules Th2 sont caractérisées par la production de cytokines principalement anti-
inflammatoire (IL-4, IL-5, IL-10 et IL-13), étant ainsi responsables de la suppression de réponses
immune anti-tumorales, et par l’expression de facteurs de transcription tels que STAT6 et
GATA3179. Cette activité immunosuppressive semble être notamment médiée par la sécrétion
d’IL-10 dont les fonctions principales sont l’inhibition de la présentation d’antigène et
l’activation des cellules T régulatrices.

Cependant, il existe aussi des composantes appartenant aux cellules Th2 qui seraient impliquées
dans la médiation d’une réponse immune anti-tumorale180. Il est vrai que des cytokines telles
que l’IL-4 seraient responsables de l’induction de l’infiltration des éosinophiles, macrophages,
neutrophiles et des lymphocytes dans le microenvironnement tumorale, ce qui semble être
corrélé à la cytotoxicité tumorale médiée par l’IL-4181. De plus, la production de l’IL-5 en
présence d’afflux important d’éosinophiles serait associée à la croissance tumorale 182. D’autre
part l’IL-13, qui se lie au même récepteur que l’IL-4 (l’IL-4R), est responsable de l’inhibition de
l’activité des lymphocytes T cytotoxiques, mais en contraste est aussi impliquée dans la réponse
immune anti-tumorale médiée majoritairement par l’infiltration des neutrophiles et
macrophages183,184.

c-3) Les cellules Th9

Les cellules Th9 produisent de hauts niveaux d’IL-9, et sont caractérisées par un rôle anti-
cancéreux efficace au sein du microenvironnement tumoral de nombreux types de cancers 185.
De nombreuses études ont démontré que l’activité anti-tumorale de l’IL-9 n’est pas uniquement
restreinte à l’activation de cellules du système immunitaire, comme les mastocytes
(responsables de la prévention de la croissance tumorale), mais aussi à l’induction de cellules T
CD8+ producteur d’IFN-γ contribuant à l’éradication de la tumeur186.

L’activité anti-tumorale des cellules Th9 consiste en l’activation du système immunitaire innée
et adaptatif dans le contexte de tumeurs solides. L’IL-9 promeut l’expression de CCL20 à partir
des cellules épithéliales, engendrant ainsi le recrutement des cellules dendritiques et
leucocytaires187. Les lymphocytes Th9 sont aussi capables de produire des cytokines telles que
l’IL-3 qui serait impliquée dans la promotion de la survie des cellules dendritiques188, l’IL-21 qui
stimulerait l’activation de natural killer (NK) ainsi que les cellules T CD8+189. L’activation du
GITR exprimé à la surface des lymphocytes T régulateurs induirait, par l’activation de STAT6,
l’acétylation du locus ll9, permettant l’expression de l’IL-9, induisant ainsi une forte réponse Th9
en concomitance avec l’inhibition de Foxp3, résultant ainsi en une augmentation de la réponse
immune anti-tumorale in vivo190.

- 58 -
 c-4) Les cellules Treg

Les cellules Tregs jouent un rôle critique dans l’immunité tumorale, puisqu’elles sont hautement
immunosuppressives, mais peuvent aussi jouer un rôle central dans le maintien de la tolérance
du soi. L’induction et le maintien des fonctions immunosuppressives des Tregs nécessite
l’expression du facteur de transcription Foxp3, induit à partir de LT CD4+ conventionnelles
naïves en périphérie (Tregs induits) ou dans le thymus à partir de LT CD4 présentant une forte
avidité pour le complexe CMH-peptide du soi. FOXP3 est considéré comme étant spécifique des
Tregs chez la souris. En revanche chez l’humain, étant donné que Foxp3 est régulé
transitoirement suivant l’activation des cellules T naïves, les Tregs sont définies par la
combinaison de marqueurs autres que Foxp3.

L’activité immunosuppressive des Tregs est exercée par le biais de nombreux mécanismes
humoraux et cellulaires. Un premier mécanisme d’immunosuppression consiste en la privation
de l’IL-2 du milieu tumoral via la surexpression de son récepteur CD25. De plus, la liaison de l’IL-
2 à CD25 permet de stabiliser l’expression de Foxp3 par les Tregs, maintenant ainsi leur survie
et leurs fonctions immunosuppressives191. Les cellules T régulatrices sont également
responsables de l’inhibition de la maturation et l’induction de la mort des cellules dendritiques
via la surexpression de CTLA-4, inhibant ainsi l’induction d’une réponse immune adaptative. Les
CPA ainsi inhibée vont également sécréter des cytokines antiinflammatoires telles que l’IDO. La
sécrétion de cytokines antiinflammatoires telles que l’IL-10, le TGF‐β et l’IL-35, la conversion de
l’ATP en AMP, l’expression de granzyme/perforine permettant une activité cytotoxique directe,
représentent également des mécanismes majeurs de l’inhibition de la réponse immune
antitumorale médiée par les Tregs. Au sein des tumeurs les Tregs exhibent des phénotypes
hautement activés avec une forte expression de molécules associées à une forte activité
immunosuppressive, lorsqu’exprimé par les Tregs, comme CTLA-4, TIGIT, ICOS et GITR. Lorsque
les Tregs infiltrent la tumeur, ils sont activés par de nombreux antigènes du soi ou du soi modifié
produits par les cellules tumorales. De plus, des interactions entre les chimiokines et leurs
récepteurs (CCR4 avec le CCL22, CCR4 avec le CCL17, CCR10 avec le CCL28 et le CXCR4 avec le
CXCL1), sont susceptibles d’induire le recrutement des Tregs au niveau de la tumeur 192–
194(Figure 14) .

- 59 -
 Figure 14 : Mécanismes suppressifs des cellules T régulatrices 195

Les mécanismes d’activation des cellules T régulatrices leur conférant des fonctions immunosuppressives.

La classification des Tregs peut se faire sur la base du marqueur de surface CD45RA, reflétant
leurs fonctions immunosuppressives. De ce fait, les Tregs sont classées en cellules naïves
(nTregs : CD45RA+ FOXP3low CD4+), effectrices (eTregs : CD45RA– FOXP3high CD4+) et des cellules
non-Tregs (CD45RA– FOXP3low CD4+ )196.

Les cellules eTregs sont dotées de fortes capacités immunosuppressives comparées aux Tregs
non activées en périphérie (nTreg). Suite à la stimulation du récepteur aux cellules T (TCR), les
nTregs vont proliférer et se différencier en eTregs hautement immunosuppressives. Cependant,
la fonction des non-Tregs se limite à une fonction immuno-stimulatrice induisant la production
de cytokines telles que l’IFN‐γ et IL‐17196.

c-5) Les cellules Th17

Les cellules Th17, récemment découvertes s’ajoutent aux autres sous-types cellulaires de
cellules T helper différenciées à partir des cellules T CD4+. La différentiation de ce sous-type
dépend essentiellement de la présence de cytokines telles que TGF-β et l’IL-6. De plus, le
maintien du phénotype différencié des cellules Th17 est contrôlé par la présence de l’IL-23197.

- 60 -
La présence des cellules Th17 au sein du microenvironnement tumorale a bien été démontrée
dans de nombreux cancers. Ce sous type cellulaire est responsable de la production de cytokines
telles que l’IL-17 et l’IL-22 et sont impliquées dans les réponses pro-inflammatoires197.
Toutefois, la fonction exercée au niveau de la tumeur demeure moins claire, puisque ces cellules
semblent s’approprier une activité à la fois anti- ou protumorale198.

- 61 -
Chapitre 5 : L’interleukine 17

I-Caractérisation d’IL-17A

L’IL-17A, appelée à l’origine CTLA-8, a été clonée pour la première fois en 1993 par Rouvier et al.
à partir de cellules T activées d’hybridome199. Au cours des années 2000, le séquençage
génomique a permis l’identification de plusieurs protéines structurellement reliée à l’IL-17A : IL-
17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E (aussi appelée l’IL-25) et IL-17F 200.

L’IL-17A et l’IL-17F partagent 55% d’homologie, et sont le plus souvent coexprimées. Alors que
les séquences de l’IL-17B, D et C chevauchent avec la séquence de l’IL-17A, l’IL-17E ne partage
que 16% d’homologie avec la séquence de l’IL-17A, faisant de cette dernière le membre le plus
divergent de la famille d’IL-17. Les fonctions des membres de l’IL-17 sont exercées en formant
des homodimères dont le poids moléculaire peut être compris entre 17 et 21 kDa, ou en formant
des hétérodimères (tel que l’hétérodimère IL-17A/F) 201.

La découverte du récepteur à l’IL-17 (IL-17R) a permis l’identification de cinq sous-unités

homologues (de l’IL-17RA à IL-17RE) qui représentent la famille d’IL-17R. Chaque récepteur
constitue une sous-unité s’associant à une autre afin de former un récepteur fonctionnel202. Le
complexe récepteur fonctionnel est ainsi formé par l’association de 2 sous-unités parmi les 5
identifiées de l’IL-17R203. L’homodimère cytokinique IL-17A et IL-17F, ou l’hétérodimère
cytokinique IL-17A/F, se lient au complexe récepteur qui comprend les sous-unités des
récepteurs IL-17RA et IL-17RC. En revanche, le reste des membres de la famille des cytokines IL-
17 (IL-17B, IL-17C et IL-17E) engagent les récepteurs IL-17RB (ligand: IL-17B), IL-17RE (ligand:
IL-17C), et IL-17RA/RB (ligand: IL-17E). La spécificité de la liaison entre l'IL-17D et l'IL-17RD
demeurent quant à elle moins établie204.

La sous-unité IL-17RA est ubiquitaire, elle est codée par le gène IL17RA situé sur le chromosome
22. Lorsqu’associé à son ligand, ce récepteur induit une transduction du signal via la
phosphorylation de la protéine kinase activée par le mitogène (MAPK) et du facteur nucléaire
nucléaire-κB (NF-κB) via le facteur 6 associé au récepteur du TNF (TRAF6). De plus, il a été
démontré que l’expression des gènes inflammatoires induits par l’IL-17 et l’activation de NF-κB
serait médiée par l’activation de la protéine adaptatrice Act1, composant essentiel de la
signalisation de l’IL-17R. En effet, les données accumulées à ce jour sur la structure du domaine
SEFIR (SEF/IL-17R), un sous domaine conservé des IL-17R engageant Act1 (menant à
l’activation de TRAF6 et de NF-κB) suggèrent un rôle clé de l'hélice αC dans les interactions
SEFIR-SEFIR avec Act1. Suite à l’activation d’Act1 et TRAF6, la kinase (IKK) phosphoryle la p105.
Il s’ensuit, la libération du TPL2 qui phosphoryle ensuite MEK1, et active ainsi la voie
ERK1/ERK2 qui induira la phosphorylation des facteurs de transcriptions et la modulation de
l’expression génique 205(Figure 15).

- 62 -
 Figure 15 : La famille de cytokines IL-17205

Représentation schématique des différentes cytokines de la famille d’IL-17 ainsi que leurs récepteurs. Schéma
décryptant les principaux événements de signalisation en aval de l’activation du récepteur de l'IL-17A.

II-Production cellulaire de l’IL-17.

Historiquement, la communauté scientifique hypothétisait que l’IL-17A serait produite par les
Th0 et Th1 ; la découverte des Th17 en 2005 par Park et al, a confirmé que l’IL-17A est produite
par ce sous-type cellulaire. En plus de l’IL-17A, les Th17 seraient en mesure de secréter l’IL-17F,
l’IL-21, l’IL-22 et GM-CSF 206. Cependant, de nombreuses évidences démontrent que l’IL-17A et
l’IL-17F sont secrétées par d’autres sources cellulaires que les Th17. En effet, les cellules TCD8+
pourraient être une source importante de production d’IL-17A, ayant dans ce cas pour
nomenclature “les cellules Tc17” ; les cellules Tc17 infiltrent plusieurs types de cancers comme
le cancer gastrique, hépatocellulaire, le cancer du col de l’utérus, le cancer du sein, le cancer de
l’endomètre. Les Tc17 sont caractérisées par une activité cytolytique diminuée, accompagnée
d’une production moindre de perforine et de granzyme B, mais tout de même capables d’inhiber
la croissance tumorale 207. Cependant, les Tc17 infiltrant le cancer gastrique et le cancer du col
de l’utérus sont caractérisées par leur fonction promotrice de l’angiogenèse et leur capacité à
recruter des cellules immunosuppressives (MDSCs et Tregs) au niveau de la tumeur 207,208.

D’autre part, la production d’IL-17A a été associée à la présence de cellules innées résidentes au
tissu. La présence de types cellulaires tels que les cellules T γδ, les cellules NK aussi bien que les

- 63 -
cellules immunitaires innées infiltrant la tumeur (recrutées), serait associée à la production d’IL-
17A. Cependant sa production par les macrophages et les mastocytes demeure moins probable
209 (Figure 16).

Figure 16 : Les cellules immunitaires productrices d’IL-17A (Adapté de Fabre et al ) 210

La source de production d’IL-17 est multiple ce qui complique l’attribution d’une fonction unique à l’IL-17.

a) Les cellules Th17 dans les cancers.

Les cellules Th17 jouent un rôle important dans la pathogenèse de maladies auto-immunes et
dans l’immunité liée aux infections. Dans le contexte des cancers, les fonctions des Th17 et des
cytokines produites par ces cellules, à savoir l’IL-17A, demeure moins décrites. Il a clairement
été démontré que de hauts niveaux de production d’IL-17A par les Th17 sont associés au
processus de tumorigenèse. En effet, cette cytokine serait capable d’exhiber des fonctions
immunosuppressives en inhibant la fonction cytotoxique des CTLs, et de stimuler le
développement des cellules tumorales par le biais de l’activation de l’angiogenèse tumorale.
Toutefois, elles seraient aussi capables de médier une immunité anti-tumorale protective,
soulignant un rôle ambivalent de cette population cellulaire. De nombreuse études ont suggéré
l’implication de la présence des Th17 dans le bon pronostic des patients atteints de mélanome et

- 64 -
de carcinome épidermoïde oropharyngé 211. De plus, dans le cancer de l’ovaire, l’infiltration des
Th17 est associée à un pronostic favorable et une meilleure survie des patientes. En contraste, la
production des cellules Th17 dans le carcinome hépatocellulaire est associée à un mauvais
pronostic (Figure 17). L’implication des cellules Th17 dans l’immunité tumorale demeure ainsi
contradictoire et difficile à évaluer. Bien que les fonctions ambivalentes des cellules Th17 au sein
du microenvironnement tumoral aient été expérimentées dans des modèles murins, une
investigation plus approfondie est nécessaire afin de mieux comprendre comment les cellules
Th17 sont initiées, régulées et quelles fonctions elles exercent dans le microenvironnement
tumoral.

Figure 17 : Impacte des Th17 sur la réponse clinique dans différents types de cancer
relativement au site primaire de la tumeur136

- 65 -
a-1) La différenciation et fonctions des Th17

Les cellules Th17 sont un sous-type différent des cellules Th1 et Th2. Leur expansion et
développement à partir des cellules T CD4+ nécessitent la présence de plusieurs cytokines telles
que le TGF-β, l’IL-6, l’IL-1β, et l’IL-21 pour le maintien du phénotype différencié de Th17212. Les
cellules Th17 ont la capacité de produire l’IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-22 et CCL20. Leur facteur de
transcription RORγt est responsable de la différenciation des Th17 et de la régulation de
l’expression de l’IL-17.

Le processus de développement des Th17 implique plusieurs facteurs de transcription tels que
notamment: STAT-3 (principale transducteur du signal pour l’IL-6, IL-21 et l’IL-23), IRF4 (le
facteur 4 de régulateur de l’IFN agissant non seulement par la voie d’IL-6 et TGF-β mais
également par la voie médiée par l’IL-21), et l’AHR (facteur de transcription dépendant d’un
ligand)213–215.

La fonction des Th17 dépend en grande partie de son milieu environnant. Les cellules Th17 se
distinguent phénotypiquement des autres sous-populations de cellules T, par l’expression à leur
surface de l’ectoenzyme multifonctionnel CD26, le costimulateur inductible ICOS, le récepteur à
l’IL-23 (IL-23R), et le récepteur à la chimiokine 6 (CCR6). De plus, l’identification de l’expression
de récepteurs aux chimiokines tels que CCR4 et CXCR3 permet de distinguer les sous-ensembles
Th1, Th2 et Th17210.

Des facteurs tels que le type de tumeur et le stade de développement tumoral, impactent à la fois
les différentes interactions existantes au sein du microenvironnement tumorale et la plasticité
des cellules Th17. Les activités anti ou protumorales conférées à ce sous-type cellulaire
dépendent dans ce cas du phénotype classique ou non classique des cellules Th17 impliquées
dans la réponse immune. En effet, il a été démontré que la plasticité des Th17 leur permet aux
cellules de se convertir en un lignage de Th1 capable de sécréter de l’IFN-γ et non de l’IL-17 216.

D’autre part, lors d’une exposition continue à l’IL-12 ou à des signaux de mêmes types, les
cellules Th17/Th1 sont converties en un phénotype Th1 connu sous le nom de cellules Th1 non
classiques, car elles continuent d’exprimer le CD161. En effet, des études récentes ont suggéré
que l’identification du récepteur de type lectine CD161 à la surface des cellules permet la
distinction entre les deux sous-ensembles Th1 conventionnels et non conventionnels. Comme
est illustré dans la figure 17, en présence de CD161, les précurseurs Th17 expriment l’IL-23R et
le CCR6. Lorsqu’ils sont exposés l'IL-1β et à l'IL-23, ces précurseurs se transforment en des
cellules Th17 matures capables de produire l’IL-17A. En revanche, en présence d’IL-12, elles se
convertissent en un phénotype Th17/Th1 co-exprimant RoRγ, T-bet, CXCR3, CCR6, CD161 et IL-
23R. La présence de facteurs de transcription tels que Runx1, Runx3 en combinaison avec T-bet
serait un élément crucial dans la génération de cellules Th17 productrices d'IFN-γ210,217 (Figure
18).

- 66 -
 Figure 18 : Expression des Th17 classiques et non classiques210

Marqueurs phénotypiques distinguant les différents sous-types de Th17.

Les cellules T régulatrices peuvent aussi être à l’origine des cellules Th17. Leur différenciation
est médiée par IL-1β qui se lie à son récepteur (IL-1R) exprimé sur les cellules T régulatrices. De
plus, le phénotype intermédiaire qui coexprime FoxP3 et RORγt manifeste des fonctions
immunosuppressives envers les cellules T CD8+.

a-2) La distribution des Th17 et leur impact différentiel sur l’immunité tumorale.

Les cellules Th17 peuvent être localisées au niveau de la muqueuse contribuant ainsi à son
homéostasie. Alors qu’un faible pourcentage de Th17 (~0.1%) est situé au niveau du sang
périphérique d’individus sains ou atteints de cancer, le nombre de ces cellules lorsqu’elles
infiltrent la tumeur semble augmenter relativement au pourcentage présent au niveau du tissu
adjacent non envahis de ces patientes 218–220.

- 67 -
La présence des cellules Th17 au niveau de la tumeur serait le résultat de la production de
facteurs d’origines extrinsèques à la tumeur, capables de recruter les Th17 au site tumoral. Ces
facteurs peuvent être produits par les microbes de l’intestin ou par les bactéries commensales
comme l’Enterotoxigenic Bacteroides fragilis (ETBF). Chez la souris, la neutralisation de l’IL-17 et
de l’IL-23R réduit le nombre de tumeurs dans le côlon distal. Toutefois l’impact de l’induction
des cellules Th17 par la translocation microbienne sur la thérapie cellulaire demeure moins
claire, et représenterait un important champ d’investigation dans le but d’élaborer de nouveaux
traitements thérapeutiques 221.

L’importance de l’implication de l’inflammation dans la progression du cancer est toujours en

cours d’investigations. Il existe plusieurs facteurs qui semblent affecter la fonction des Th17
dans une pathologie maligne, parmi eux : la nature et source des Th17, le phénotype fonctionnel
de ces cellules et l’exposition à des interventions thérapeutiques comme la chimiothérapie210.
L’existence de phénotypes divergents de Th17 peut expliquer le rôle controversé des cellules
Th17 dans les cancers, où les propriétés inflammatoires et régulatrices dépendent de la nature
des stimuli. Il serait donc intéressant d’identifier les mécanismes inflammatoires et l’impact des
Th17 sur la survie des patientes, afin de pouvoir élaborer de nouvelles stratégies
thérapeutiques210.

a-3) Propriétés immunosuppressives des Th17

Les cellules Th17 acquièrent des fonctions régulatrices leur conférant la capacité de supprimer
l’immunité anti-tumorale par le biais de deux mécanismes distincts : la conversion des Th17 en
Tregs et la production d’adénosine immunosuppressive lors de l’expression d’ectonucléotidase
dépendante du TGF-β. En effet, la présence d’IL-6 et de TGF-β induisent la coexpression de ces
ectonucleotidases (CD39 et CD73) à leur surface, en réduisant les facteurs de croissance
indépendants de la protéine Gfi1 et activant STAT3. A posteriori, les cellules Th17 seront dans ce
cas capables de produire de l’IL-10 et de l’IL-17, et subiront la transformation de l’ATP ou ADP
en une adénosine immunosuppressive. Il en résulte une altération de leur activité anti-tumorale
222,223. De plus, il a été démontré que les sous unités de TGF, dont la signalisation ne passe que

par un récepteur unique, n'induisent pas le même effet que d’autres facteurs cytokiniques
comme l’IL-6 sur les cellules Th17. En effet, il a été démontré que la mise en culture des Th17
avec le TGF-β3 entraîne une expression accrue de l’IL-22 et de l’IL-23R, accompagnée d’une
expression accrue de l’IL-17 et l’IL-10, avec une absence de l’expression d’IFN- γ224 (Figure 18).

En contraste, les cellules Th17, mises en culture avec l’IL-1β, l’IL-6, et IL-23, ne sont pas capables
d’exprimer ces ectonucléotidases, mais sont en revanche capables de co-exprimer T-bet et
RORγt, et de produire l’IFN-γ et l’IL-17, mais pas l’IL-10. De par leur fonction, ces cellules sont
capables de médier la régression des tumeurs robustes dans plusieurs modèles murins 225.

En conclusion, la génération de cellules Th17 en utilisant le TGF-β, l’IL-6, l’IL-21, l’IL-23 et l’IL-1β
ne peut pas être réalisée de manière interchangeable, car elles peuvent affecter de manière
différentielle le phénotype des Th17. De plus, les cytokines produites par les cellules Th17
peuvent impacter de manière drastique la nature de la réponse immune élaborée par ce sous-

- 68 -
type cellulaire. D’autres parts les cytokines contribuant à leur expansion peuvent représenter un
élément clé pour les thérapies translationnelles.

Figure 19: TGF-β induit l’expression d’éctonucleotidases et d’adénosine

immunosuppressives par les cellules Th17210

Fonctions distinctes des cellules Th17 selon leurs marqueurs phénotypiques.

D’autre part, la tumeur joue aussi un rôle important dans la nature de la réponse médiée par le
système immunitaire. En effet, il est bien établi que les cellules tumorales régulent en aval la voie
de signalisation des Th17, ce qui pourrait constituer un facteur déterminant du destin des
cellules Th17. De plus, il a été démontré que les cellules Th17 naturelles ou induites sont
régulées de manière différentielle par les voies de signalisation Akt et mTOR226. Il serait donc
spéculé que la diversité de la spécificité antigénique des Th17 pourrait avoir un impact clinique
dans les cancers. De ce fait, l’identification des différentes variétés antigéniques spécifiques aux
Th17 infiltrants la tumeur pourrait apporter des progrès dans l’immunothérapie des cancers.

- 69 -
III- L’IL-17A dans les cancers

a) Tumorigénèse

L’IL-17A, par sa forte présence au sein du microenvironnement tumoral, est impliquée dans la
formation initiale de la tumeur et est associé à l’augmentation de la malignité des tumeurs. Ceci
est le résultat de l’accumulation de cellules Foxp3+ productrices d’l’IL-17A dans le
microenvironnement tumoral, avec des fonctions à la fois proinflammatoire et régulatrices des
fonctions de cellules T effectrices. Dans ce cas, ces cellules seront capables de bloquer l’entrée
des cellules T CD8+ et des cellules myéloïdes suppressives, réduisant ainsi la réponse
immunitaire dirigée contre les cellules tumorales à l’échelle locale. Au niveau du tissu tumoral, la
présence d’IL-17A est associée au maintien de l’inflammation chronique. En effet, l’activation de
STAT3 et NF-κB médiée par l’expression de l’IL-17A, induit l’expression de cytokines
proinflammatoires telles que l’IL-6. L’entrée des monocytes exprimant l’IL-17 induite par la
chimiokine CCL2 (exprimée par les tumeurs), maintient et stimule la réaction proinflammatoire
locale existante. De plus, il est bien pensé que la réaction proinflammatoire locale serait
responsable de la croissance tumorale en particulier dans le cas de cancer de la prostate227.

L’expression de gènes anti-apoptotiques tels que Bcl-2, A1, et Mcl, induit à partir de l’activation
de la voie de signalisation STAT3 et NF-κB par l’IL-17A, entraîne l’augmentation de survie des
cellules souches au niveau des tissus concernés. Cependant, il existe d’autre voies de
signalisation impliquant le recrutement de facteurs associés au récepteur du facteur de nécrose
tumorale (TRAF) 4, des récepteurs à IL-17 A et C dépendants de l'Act 1, puis l'activation des
MAPK,ERK5, ERK1 / 2 et JNK dans les cellules souches du côlon227.

b) Prolifération tumorale

Le rôle de l’IL-17 dans les tumeurs malignes n’est pas uniquement limité à la conception d’un
microenvironnement adéquat à la formation de tumeur, mais est également responsable de la
prolifération de cellules tumorales. En effet en agissant sur les souches hématopoiétiques, l’IL-
17A entraine une expansion significative des cellules du myélome et donc une augmentation de
la proportion du myélome 228. L’effet prolifératif de l'IL-17 a été expliqué par son action sur les
cellules souches mésenchymateuses (CSM) dérivées de la moelle osseuse humaine, où elles sont
capables de stimuler la production d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) via l'activation de
Rac1, GTPase et NADPH oxydase 1 (Nox1) puis une activation ultérieure de la voie MEK-ERK229.

Cependant, de nombreuses évidences suggèrent que l’IL-17 serait aussi capable de déclencher
une immunité anti-tumorale. Une stimulation par IL-17 serait responsable de la réduction de la
taille de la tumeur, par le biais de l’activation des cellules T CD8+ cytotoxiques. En effet, la
stimulation de la réponse immune anti-tumorale des cellules T par l’IL-17, active l’immunité
locale qui à son tour fait intervenir l’IL-2 et le CMH de type I, et induit un rétrécissement
ultérieur de la taille de la tumeur230–232.

- 70 -
 c) L’angiogenèse tumoral

*Proangiogenèse

L’angiogenèse est un phénomène crucial présent dans le microenvironnement tumoral, et la

présence des cellules Th17 a été associé à une augmentation de l’angiogénéicité dans le cancer
colorectal, hépatocellulaire, et le cancer du pancréas233,234. En effet la surexpression de l’ARN
messager de l’IL-17 et l’IL-23 a été corrélée à une surexpression de VEGF, à une agressivité de la
tumeur et à un mauvais pronostic dans le cas du cancer gastrique et cancer du pancréas235.

Les effets angiogéniques de l’IL-17 dans le cancer du poumon, passe par la production de CXCL-8
(IL-8), qui en se liant à son récepteur (CXCR-2) agit sur les cellules endothéliales en sécrétant
des cytokines angiogéniques telles que CXCL-1 ( agent chimioattractif puissant des neutrophiles
), CXCL-5, CXCL-6 et CXCL-8 responsables du recrutement de facteurs angiogéniques236. Il est
également connu que l'IL-17 augmente l'expression d'ICAM-1 dans les fibroblastes, favorisant
ainsi l'adhérence et le recrutement des neutrophiles vers le site de la tumeur, tout en étant une
associé à une densité microvasculaire (MVD) élevée, et donc à une agressivité du cancer
gastrique237.

*Anti-angiogenèse.

En sécrétant des cytokines autres que l’IL-17A, les cellules Th17 peuvent exhiber des fonctions
anti-angiogéniques limitant la progression de la tumeur. Parmi les cytokines produites par les
cellules Th17, l’IL-17F a démontré une inhibition instantanée de l’expression de l’IL-6, IL-8 et de
VEGF et une réduction de la prolifération de cellules vasculaires in vitro dans le cancer
hépatocellulaire. De ce fait, il est nécessaire de conduire des études plus approfondies afin de
comprendre le mécanisme adopté par les cellules tumorales faisant intervenir l’IL-17 en faveur
de l’angiogenèse. Ce processus confère aux cellules tumorales un caractère invasif leur
permettant de métastaser 238,239.

IV-L’IL-17 et les tumeurs métastasiques

Les tissus tumoraux nécessitent un apport sanguin pour le maintien de leur survie au niveau des
tissus secondaires. De ce fait, l’angiogenèse vient jouer un rôle important dans les métastases.
Cependant, de nombreuses études ont souligné le potentiel de l’IL-17 endogène à activer des
composantes de l’immunité innée. En effet, l’absence de l’IL-17 induit une réduction du nombre
de cellules NK, CD8+, et CD4+ conventionnels à la fois dans la tumeur et dans les nodules
lymphatiques drainant la tumeur, ce qui confère à la cytokine une fonction protectrice contre les
métastases. En contraste, de nombreuses études ont rapporté que l’IL-17 est capable d’induire
l’expression de VEGF-A, VEGF-C et VEGF-D. De plus, l’effet de l’IL-17A sur la promotion de
l’angiogenèse et de la lymphangiogenèse a aussi été rapporté, avec une association à un mauvais
pronostic dans de nombreux types de cancers (colorectal, rénal, et cancer du poumon non à
petites cellules)227.

- 71 -
V-La résistance à la thérapie anti-angiogénique dépendante de l’IL-17
paracrine.

Le blocage de l’action proangiogenique des VEGFs, ou l’antagonisme de son récepteur sont

considérés comme un processus pilier de la chimiothérapie adjuvante adopté dans de nombreux
types de cancers240. Cet effet est considéré comme temporaire du fait que les cellules
cancéreuses reprennent leur croissance à la fin de la période de réponse au traitement. En
conséquence, les cellules tumorales deviennent résistantes à l’anti-VEGF, acquièrent une
indépendance au VEGF et envahissent les tissus avoisinants tout en incorporant les vaisseaux
sanguins préexistants afin d’alimenter les tumeurs.

Chun et al, ont démontré à travers de multiples modèles de tumeurs, que suite à l’administration
d’un traitement anti-VEGF, des tumeurs recrutent un nombre élevé de cellules T CD4+ et de
cellules T CD8+, ces cellules exhibent un phénotype classique de cellules Th17 (IL-17+-IL-22+-
CD4+), qui était associé avec une surexpression de cellules CD11b +Gr1+, et une expression
amplifiée de G-CSF et d’IL-17. De ce fait la promotion de la croissance tumorale médiée par
l’angiogenèse, indépendante de la thérapie anti-VEGF, dépend de la présence de l’IL-17 qui
semblerait induire la sécrétion de Bv8, une protéine qui suite à sa sécrétion, induit l’angiogenèse
dépendante du recrutement de neutrophiles242.

VI-Implication de l’IL-17A dans le cancer du sein

Le cancer du sein se présente cliniquement sous une forme inflammatoire dans 5% des cas de
sous-types, tel est l’exemple des cancers triple négatif et HER2/neu surexprimé. De ce fait, de
nombreuses études ont concentré leur intérêt sur la détection de l’expression des membres de la
famille IL-17. Zhu et al ont associé les grades avancés de tumeurs mammaires à la forte intensité
de marquage à l’IL-17 produite par les macrophages CD68+. Le rôle protumoral de l’IL-17A dans
le cancer du sein a été décrit par de nombreuses études. En effet, l’IL-17A agit sur l’invasion des
cellules cancéreuses dépendantes des métalloprotéases (MMP) dans les lignées triples négatives
de cancer du sein 243, induit la croissance tumorale par le biais du processus d’angiogenèse
associé à la densité microvasculaire. De plus, une stimulation avec la protéine IL-17A induit la
prolifération cellulaire médiée par la phosphorylation de STAT3, ERK, MEK, JNK, et active la voie
ERK1/2 qui confère aux cellules cancéreuses une propriété de résistance à la chimiothérapie à
base de Docetaxel 244 (Tableau 6).

Coffelt et al, à travers leur modèle murin, ont démontré que l’IL-17A produite par les cellules T
γδ, recrutait les neutrophiles, qui à leur tour induisaient la progression tumorale et le
développement de métastases, ceci en supprimant les cellules T CD8+. L’épuisement des
neutrophiles ou des cellules Tγδ n’aurait pas d’effet sur la progression tumorale mais ralentirait
le processus de métastase245 (Figure 20).

- 72 -
Type d’IL- Type Lignées L’effet de Modèle murin Mécanisme
17 d’étude cellulaires de l’exposition à
cancer du sein l’IL-17A
IL-17A Clinique et Non Anti BALB/c Nude Induction de la
préclinique differentiation et de
l’apoptose, de
l’inhibition de la
proliferation des
MDSCs via STAT3
IL-17A Préclinique No Pro KEP, Tcrδ−/− Production d’IL-17A
par les cellules T γδ
induit la suppression
des cellules T CD8+
par les neutrophiles et
promeut les métastases
distales.
IL-17A Clinique et MCF7, T47D, Pro Non L’Activation de la voie
préclinique BT20, MDA- ERK1/2 p induit la
MB468, MD- prolifération, migration,
MB157, MDA- invasion
MB231 etchimiorésistance.
IL-17A Clinique Non Pro Non L’IL-17A est associée à
des cellules
mononucléaires
infiltrant MMP-11+ qui
sont corrélé à la
métastase
IL-17A Préclinique MCF7 Pro Non Activation de MAPK:
MEKK, ERK, JNK,
cJun,
STAT3.Prolifération
cellulaire.
IL-17A Préclinique MA782, 4T1 Pro BALB/c Augmentation de la
taille de la tumeur et de
la densité
microvasculaire
IL-17A Préclinique 4T1, PyV MT Pro PyV MT, Régulation de SDF1,
cell line arthritic PyV IL-6, G-CSF.
MT Promotion des
métastases du poumon
et osseuses.
IL-17A Clinique et MCF-7, T47D, Pro No Recrutement des
préclinique MDA-MB435, macrophages, activation
MDA-MB231 des MMPs.
IL-17A Préclinique 4T1, MDA- Pro BALB/c Croissance de la tumeur
MB231, EM6, dépendante de TGF-B,
MDA-MB435, inhibition de l’apoptose
Hs578t

IL-17E Préclinique MCF7, MDA- Anti Nude Induction de l’apoptose,

MB468, MDA- diminution de la
MB 435-S, formation de colonies et
MDA-MB231, croissance tumorale
SKBR3, T47D,
ZR75, Hs578t,
HCC1937, MDA-
MB175-7
IL-17E Préclinique MDA-MB-435 Anti CD1-nude Diminution du volume

- 73 -
 tumoral
IL-17A Préclinique MDA-MB468, Pro Non Activation de STAT3,
and Il-17E BT20, IJG-1731 PYK-2, Src et HER-1.
Translocation nucléaire
de pSTAT3 et pHER-1.
Résistance au TKI.
IL-17A et Clinique et T47D, MCF7, Pro Non Activation de cRAF et
IL-17E préclinique BT20, IJG-1731 S6 kinases.
Chimiorésistance et
génération des
LMWCE
IL-17B Clinique et BT20, MDA- Pro Nude Résistance au paclitaxel
préclinique MB-468, MCF7 (lignées cellulaires et
xenogreffe via la voie
ERK.
Upregulation de BCL2.
Clinique et MCF7, MDA- Promotion de la
préclinique MB-157, MDA- Pro NOD/SCID/γnull prolifération et
MB-231, MDA- croissance tumorale par
MB-361, MDA- le biais d’IL-17RB via
MB-468, SKBR3, NF-kB et TRAF6
SKBR3-hr

Tableau 6 : Bibliographie des études réalisés autour de l’IL-17A dans le cancer

du sein in vitro et/ ou in vivo209.

Figure 20 : L’axe des cellules γδ-IL-17-neutrophiles promeut la métastase dans le cancer du sein 245

- 74 -
VII-L’IL-17A, cible thérapeutique.

L’IL-17A pourrait potentiellement être considérée comme un biomarqueur prédictif aux

traitements cytotoxiques conventionnels permettant aux cliniciens d’adapter, établir et
monitorer l’efficacité du traitement. En effet dans le cancer du sein, la surexpression de l’IL-17A
a été associée à la résistance au Docetaxel et au risque de récurrence. Cependant, les patientes
atteintes de myélome multiple surexpriment l’IL-17A et l’IL-27, qui sont normalement associées
à un bon pronostic246.

D’autre part, la quantification des cellules productrices d’IL-17 peut refléter l’efficacité du
traitement. En effet, dans le cancer de l’ovaire, une forte infiltration de la tumeur par des cellules
immunitaires produisant l’IL-17A reflète une chimiosensibilité de la tumeur aux thérapies à base
de sels de platine. Cette forte infiltration indiquerait que les patientes nécessitent une plus
longue durée d’un traitement par chimiothérapie247.

De plus, l’IL-17A peut aussi être considérée comme une cible thérapeutique. En effet,
l’administration d’anticorps monoclonaux neutralisant l’IL-17 dans un modèle murin de cancer
de poumon non à petites cellules induit la réduction de la croissance tumorale, et stimule
l’immunité anti-tumorale. De plus, le même effet a été reproduit dans les modèles murins de
lymphome et de cancer du côlon 221,248,249.

Les essais cliniques en phase III testant l’effet du blocage de l’IL-17A avec des anticorps bloquant
la cytokine dans le cas de la pathologie du psoriasis semblent être efficaces et amélioreraient la
qualité de vie des patients250.

En conclusion, l’IL-17A pourrait constituer une cible thérapeutique dans les cancers, comme
peut être considérée comme un biomarqueur prédictif de la réponse des patients aux
traitements anticancéreux.

- 75 -
Chapitre 6: Expression des protéines du point de contrôle
immunitaire : mécanismes majeurs d’évasion tumorale.
I-Les protéines du point de contrôle immunitaire
L’immunité médiée par les cellules T fait intervenir plusieurs fonctions effectrices activées par
une multitude d’effecteurs immuns à plusieurs étapes de la réponse inflammatoire. Ces étapes
sont finement régulées par des signaux stimulateurs et inhibiteurs dont le rôle est l’ajustement
de la réponse immune. En effet, l’établissement d’une réponse immunitaire orchestrée par les
cellules T nécessite la reconnaissance de l’antigène par le récepteur à l’antigène (TCR).
L’amplitude et la qualité de cette réponse sont contrôlées par la présence d’une balance entre
les signaux costimulateurs et inhibiteurs251 (Figure 21). La reconnaissance antigénique est en
effet assurée par le TCR (signal 1) et les molécules de costimulation (signal 2) optimisant les
signaux transmis. Certaines molécules de costimulation vont induire des signaux inhibiteurs.,
L’activation des cellules T est ainsi régulée par des protéines costimulatrices exprimées en tant
que récepteurs membranaires ou par des protéines coinhibitrices également exprimées en tant
que récepteurs membranaires spécifiques à des ligands linhibiteurs252. Ces protéines, appelées
« point de contrôle immun » ou « immune checkpoints » peuvent être exprimées de manière
similaire au tissu sain, dans le microenvironnement tumorale, et par d’autres sous-types de
lymphoïdes, telles que les cellules NK253.

Dans des conditions physiologiques normales, les protéines du point de contrôle immunitaire
contribuent au maintien de la tolérance du soi et donc la prévention d’auto-immunité, apportant
ainsi une protection contre les dommages tissulaires parfois induit suite à une réponse immune
aux pathogénes254.

Au sein d’un microenvironnement tumoral, les cellules T orchestrent diverses réponses

immunes intégrant des mécanismes associés aux effecteurs de la réponse innée et adaptative. La
présence d’effecteurs telles que les cellules T CD8+ (CTLs), contribue à l’éradication de la tumeur
par le biais de la reconnaissance et destruction des antigènes exprimés par les cellules
tumorales. Cependant, afin d’échapper à cette réponse, les cellules tumorales contournent
l’expression de ligands au protéines du point de contrôle immuns (par exemple PD-L1) suscitant
ainsi un mécanisme de résistance à l’égard des composantes effectrices du système
immunitaire251.

- 76 -
Figure 21 : Les multiples interactions co-stimulatrice et inhibitrices qui régulent la
réponse des cellules T255.
Les récepteurs co-inhibiteurs et costimulateurs exprimés par les cellules T dans le TME se lient à leurs ligands
respectifs exprimés par les cellules présentatrices d'antigène (APC) et les cellules tumorales.

- 77 -
 a) CTLA-4

CTLA-4 (CD152) est une molécule de checkpoint de la superfamille B7-CD28 pouvant être
exprimée à la surface des cellules T effectrices régulant l’amplitude des premiers stades de leur
activation. Il existe plusieurs ligands à CTLA-4, et sa fonction biologique consiste en l’émission
d’un signal inhibiteur à l’activation des cellules T, et l’inhibition de la liaison de son homologue
CD28 du fait de sa plus forte affinité à ses ligands (CD80 ou CD86). En effet, CD28 partage des
ligands avec CTLA-4, et contribue à l’activation des cellules T via l’amplification de la
signalisation du TCR. De ce fait, la grande affinité qu’exhibe CTLA-4 vis-à-vis de CD80 et CD86 est
susceptible de limiter la fonction costimulatrice de CD28. Ainsi, par des mécanismes tels que la
séquestration de ces ligands inhibant leur engagement avec CD28, et l’élimination de CD80 et
CD86 à la surface des cellules présentatrices d’antigène (APC), CTLA-4 induit une inhibition de
l’activation des cellules T256–258. De plus, la signalisation négative au sein des cellules T, entrainée
par la liaison CTLA-4/B7, bloque l’activation efficace des cellules T par l’inhibition de la
production de l’IL-2 et de la progression du cycle cellulaire.

Le rôle physiologique des CTLA 4 sur la fonction des cellules T consiste en une régulation
négative des sous-ensembles T helper des cellules TCD4+, ainsi qu’en leur engagement et
expression constitutive sur les cellules T régulatrices (Treg), ce qui induit l’activation de leurs
fonctions immunosuppressives par des mécanismes inconnus259,260.

L’expression de CTLA-4 est sujette à une régulation. En effet, CTLA-4 est localisée au niveau du
compartiment intracellulaire dans les LT CD4+ naïfs. Les signaux transmis par l’activation du
TCR et de la liaison CD28/B7, induisent l’exocytose des vésicules contenant la protéine CTLA-4,
entrainant la surexpression membranaire de cette protéine. De ce fait, au plus la signalisation du
TCR est forte, au plus la translocation et donc l’expression membranaire de CTLA-4 est
importante.

b) La voie PD-1

PD-1 ou programme de mort cellulaire-1 (Programmed cell Death protein-1 ou CD279) est une
protéine du point de contrôle immun de la famille B7-CD28 dont la séquence en acide aminé
présente 20% de similarité avec CTLA-4. PD-1 est exprimé par une variété de cellules T
lorsqu’elles sont activées de façon prolongée, par les cellules B,les cellules NKT, les monocytes
activés, les macrophages, les cellules dendritiques et les cellules de Langerhans immatures.
L’engagement de PD-1 avec ses ligands PD-L1 et PD-L2 entraine la phosphorylation de ses
motifs cytoplasmiques ITIM (Immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif-1) . Les ITIMs
phosphorylés recrutent la phosphatase SHP2, qui médie la déphosphorylation de la voie de
signalisation du TCR proximal des cellules T 1,2. Cet engagement est aussi susceptible d’inhiber le
« signal stop » du TCR, déstabilisant la synapse immunologique entre les cellules T et la cellule
présentatrice de l’antigène, et entre la cellule T et la cellule cible262.
Dans une large variété de cancers, les tumeurs sont infiltrées par les lymphocytes T CD4+
conventionnels, de Tregs et de LT CD8+, qui expriment PD-1251. Des conditions d’exposition
chroniques à l’antigène induit une expression persistante de PD-1, qui induit un état

- 78 -
d’exhaustion réversible des cellules T spécifiques à l’antigène. De plus, l’anergie de la fonction
effectrice de ces sous-types, se reflète par une diminution d’expression de cytokines. En effet il a
été démontré que dans le mélanome, un phénotype de lymphocytes infiltrant la tumeur (Tumor
Infiltrating Lymphocytes, TILs) PD-1+ exprimait moins de cytokines qu’un phénotype TILs PD-
1−261.

Il existe deux ligands à PD-1, le ligand au programme de mort -1 (PD-L1) et le ligand au

programme de mort 2 (PD-L2). Lorsque PD-1 est engagé avec son ligand préférentiel PD-L1
exprimé sur les cellules tumorales, il induit alors une inhibition de la réponse immune anti-
tumorale locale médiée par les cellules T251.

PD-L1 peut aussi être exprimé par les cellules myéloïdes et les lymphocytes infiltrant les
tumeurs primaires263. Cependant, l’expression de PD-L1 est associée à un mauvais pronostic
dans plusieurs types de tumeurs solides mais à un bon ou pronostique neutre dans d’autres
études264.

La régulation de l’expression de PD-L1 sur les cellules tumorales se fait par le biais de deux
mécanismes (Figure 22) : a- Mécanisme de résistance à l’immunité innée, b- Mécanisme de
résistance à l’immunité adaptative. De plus, la régulation de l’expression de PD-L1 dans les
tumeurs peut impliquer des voies de signalisation oncogéniques, telle que la voie PI3K-AKT, ou
encore en impliquant le signal transducteur et activateur de la voie de signalisation de STAT3
dans des cas de lymphome ou cancer de poumons265,266.

PD-L1, exprimé à la surface des cellules tumorales adopte un processus d’adaptation aux
réponses immunes endogènes spécifiques à la tumeur. Ce processus appelé mécanisme de
résistance à l’immunité adaptative se caractérise par le fait que la cellule tumorale engage la
fonction naturelle du ligand à PD-L1, qui en physiologie normale est impliqué dans le maintien
de la tolérance immune et dans la protection des dommages tissulaires qui peuvent être induits
par la réponse immune anti-tumorale267. De plus, il a récemment été démontré que dans le
cancer du mélanome, il existe une corrélation entre l’expression de PD-L1 à la surface des
cellules tumorales, l’infiltration lymphocytaire ainsi que l’expression intratumorale d’IFN-γ.
Ainsi, la suppression de l’activité des cellules T exprimant PD-1 est médiée par l’engagement et
l’expression de PD-L1, qui elle est induite par l’IFN γ268.

- 79 -
 Figure 22 : Mécanismes d’expression des ligands de molécules de checkpoints sur les
cellules tumorales : exemple de l’axe PD-1/PD-L1251

c) Autres protéines du point de contrôle immunitaire

LAG3, ou gène activateur de lymphocytes 3 ou CD223 est un récepteur de point contrôle qui a
été découvert en 1990, régulé sur les cellules Tregs, et dont le principale rôle est l’activation de
leurs fonctions immunosuppressives269. Ce checkpoint inhibiteur présente une forte similarité
structurelle avec CD4, il n’est donc pas surprenant que LAG3 ait pour ligand les molécules de
CMH II exprimés par les cellules tumorales et les cellules dendritiques. LAG3 possède également
pour ligand la galectin 9 exprimée de même par les cellules tumorales et les DC. LAG3 est
exprimé par les cellules T et NK activés, et sur les cellules épithéliales cancéreuses en réponse à
l’IFN γ. Une stimulation antigénique chronique permet de maintenir l’expression de LAG3, qui
dans le cas suivant se trouve fréquemment coexprimé avec d’autres molécules inhibitrices telles
que PD-1 et TIM3 à la surface de populations T ou NK dysfonctionnelles. La coopération
synergique entre LAG-3 et PD-1 coexprimés sur les cellules T induisent une tolérance aux
antigènes tumoraux, stimulant ainsi la promotion des mécanismes d’échappement tumorale270.

Tim3, joue un rôle clé dans l’inhibition de la réponse Th1 et de l’expression de cytokines telles
que le TNF ou l’IFN-γ. Tim3 et également exprimé par les cellules T cytotoxiques CD8+
spécifiques aux antigènes (périphériques ou infiltrant la tumeur), et les cellules de l’immunité
innée telles que les que les NK matures, les macrophages, les DC et les mastocytes. La

- 80 -
dérégulation de Tim3 est associée au développement de maladies auto-immunes et le blocage de
Tim3 inverse l’état suppressif des NK et des CTLs. Une forte expression de Tim3 par les CTL est
notamment associée à de mauvaises valeurs pronostiques (association avec la progression de la
maladie) dans plusieurs types de tumeurs solides 271,272. Lorsque coexprimée avec PD-1 sur les
cellules T CD8+ spécifiques aux cellules tumorales, Tim3 définie des populations de CTLs
hautement ihnibée dans le mélanome 273. Les ligands de Tim3 sont la Galactine 9 et la PtdSer
exprimés tous deux par les cellules tumorales, ainsi que le HMGB1 et Ceacam-1 qui est exprimé
par les cellules T activées.274,275.

BTLA, a été identifié comme un récepteur inhibiteur exprimé sur les cellules T et non exprimé
par les cellules NK. Son ligand HVEM est exprimé sur quelques types de cellules tumorales,
comme dans le cas du mélanome, mais peut aussi être exprimé au niveau des cellules
endothéliales associées aux tumeurs et par les cellules immunes T ou non T (telle que les cellules
NK). HVEM possède également comme ligand LIGHT, qui à la différence de BTLA induit des
signaux activateurs aux sein des cellules T. BTLA entre donc en compétition avec le ligand
LIGHT, bloquant ainsi son activité de costimulation 276.

A2AR, constitue le récepteur à l’adénosine, un nucléoside purine produit dans l’espace

extracellulaire via la dégradation de l’ATP. La dégradation de l’ATP est opérée par des
ectoenzymes spécifiques telles que l’apyrase (CD39) et la 5’-nucleotidase (CD73) exprimée
notement par les lymphocytes T régulateurs, ceci en recrutant quatre récepteurs de l'adénosine
(AR) A1, A2A, A2B et A3 couplés aux protéines G244.
En se liant à l’A2AR fortement exprimé sur les cellules T, la signalisation de l’adénosine inhibe
les fonctions effectrices des lymphocytes, et ainsi la réponse immune anti-tumorale. En effet,
A2AR est impliqué dans l’inhibition de la fonction des cellules T CD8+, des Natural Killer (NK),
ainsi que l’activation des macrophages, le processus d’initiation et de prolifération des
lymphocytes T, et enfin la production de cytokines tout en favorisant la polarisation de
lymphocytes T régulateurs (Tregs)277–279. Ce récepteur peut aussi être impliqué dans le
processus de prolifération et de mort cellulaire, en se liant aux MAPK, ERK1/2 et JUNK1/2. Dans
le cancer du sein et mélanome, ce récepteur est susceptible de promouvoir le processus
d’angiogenèse et induire la prolifération des cellules cancéreuses247, 248.

- 81 -
II-Bénéfice clinique des anti-PD-1, établissement de nouveaux biomarqueurs et stratégies
thérapeutiques combinatoires.
Le rationnel préconisant l’emploie d’anticorps monoclonaux (mAb) antagonistes de la voie P-
1/PD-L1 à visée thérapeutique repose sur les deux postulats évoqués précédemment :
l’expression de PD-1 renseigne sur un état d’anergie réversible des médiateurs primaires de
l’immunité anticancéreuse, et l’expression tumorale de PD-L1 représente un mécanise majeur
d’évasion des cellules néoplasiques à la veille immunitaire. Le premier mab anti-PD-1 ayant
reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) par la FDA (Food and Drug Administration)
est le pembrolizumab. Cette AMM, reçue en septembre 2014, fut obtenue dans l’indication des
mélanomes non opérables ou métastatiques ou réfractaires aux régimes d’ipilimumab (mAb
anti-CTLA-4) +/- inhibiteurs de BRAF (patients porteurs de la mutation BRAF V600E). En mars
2015, ce même clone thérapeutique reçu une AMM dans l’indication de cancers du poumon non
à petite cellules (NSCLC) métastatiques ou réfractaires aux régimes de chimiothérapie à base de
sels de platine, suite à l’essai clinique de phase III KEYTRUDA. Plus récemment, un essai clinique
de phase II (I-SPY2) présenté à l’ASCO en 2017 a démontré le bénéfice clinique de la
combinaison du pembrolizumab avec les traitements cytotoxiques conventionnels, affiiliant une
amélioration de la réponse complète de 40% chez les patientes atteintes de cancers du sein
triple négatif de stades avancés, en comparaison avec le bras contrôle la chimiothérapie seule.
Ces résultats prodigieux permettent d’anticiper une future AMM du pembrolizumab dans le sous
type moléculaire le plus agressifs de carcinomes mammaires, pour lesquels les régimes de
chimiothérapies représentaient jusqu’ici l’unique traitement standard.
La quantification de la fréquence de cellules tumorales positives pour l’expression de PD-L1 par
immunohistochimie est un biomarqueur prédictif de la réponse aux mAb anti-PD-1. Ce
paramètre, désormais clinique, est pris en compte par les essais cliniques évaluant le bénéfice de
ce clone thérapeutique et parfois même inscris dans les indications suivant les AMM (NSCLC :
indication chez les patients dont la tumeur contient 50% de clones PD-L1+). L’efficacité du
traitement anti-PD-1, est proportionnelle à l’expression de son ligand PD-L1 au niveau des
cellules tumorales. En revanche les patients présentant une expression cytosolique et non
membranaire de PD-L1 répondent très rarement aux mAB anti-PD-1. En effet, lorsqu’exprimé
dans le cytosol, PD-L1 serait incapable d’activer la voie de signalisation de PD-1, ce qui
susciterait l’inefficacité du traitement.

Les principaux mécanismes de résistance aux traitements par mAb anti PD-1 étudiés à ce jour
sont : la présence de cellules immunosuppressives au sein du lit tumorale 280, ou bien la
surexpression d’autre molécules du point de contrôle immun inhibitrices par les cellules T
effectrices 281 . Ces derniers points appuient la nécessité de développer de nouvelles stratégies
thérapeutiques combinatoires d’immunothérapies, afin de répondre à la capacité d’adaptation
des clones tumoraux face aux mAb antiPD-1.

La difficulté majeure de la combinaison d’immunothérapie reste l’exposition des patientes à des

toxicités importantes. Le blocage de la voie de signalisation de PD-1 dans des modèles murins
induirait moins de cytotoxicité comparé au traitement bloquant CTLA-4 dans les essais

- 82 -
 cliniques282,283. Cependant, la combinaison d’ipilimumab plus pembrolizumab est associés à des
toxicités significatives chez les patients atteints de NSCLC 284.

L’utilisation des anticorps dans les essais cliniques demeure un large champ d’investigation. En
effet, la performance clinique de l’utilisation de ce type de traitement dépend en grande partie
du type d’interaction inhibée au cours du traitement. L’administration d’un anticorps bloquant
les fonctions biologiques de PD-1, inhibe son interaction avec PD-L1 mais pas celle avec PD-L2,
ni l’interaction de PD-L1 avec CD80. De ce fait, une exploration plus approfondie est nécéssaire
afin de détecter des biomarqueurs spécifiques aux voies de signalisation d’immune checkpoints,
et de déceler les interactions dominantes dans les divers cancers251.

L’immunothérapie est parfois mieux tolérée par les patients atteints de cancer, comparé aux
traitements classiques par chimiothérapie. De plus une réponse durable est observée chez ces
patients traités, notamment de par la mise en place d’une mémoire immunitaire spécifique à
l’antigène tumorale. Cependant la réponse au traitement dépend de plusieurs paramètres tels
que les mécanismes de résistance qu’adoptent les cellules cancéreuses. De ce fait, l’exploration
des différentes interactions est nécessaire afin d’identifier de nouvelles voies de signalisation
d’inhibiteurs et stimulateurs immuns présentant un rationnel quant à l’efficacité de l’utilisation
d’une stratégie thérapeutique combinatoire. De nombreuses investigations autour des
checkpoints immuns dans des essais cliniques de phase I/II sont en cours251 (Tableau 7).

Catégori Cible Drogue Essais Ph Type de Efficacité Sureté Commentair

e ase tumeur clinique es
Voies LAG-3 : IMP321 NCT007 I Pancreati No OR 1/17 En
inhibitri CD223 (Immuntep®) 32082 c cancer rash, no combinaison
ces severe avec
AEs gemcitabine
NCT003 I BC ORR 50% Pas En
49934 d’événne combinaison
ment avec
indésirab paclitaxel
les
IMP321
alone
NCT026 II BC – – En cours
14833
BMS-986016 NCT019 I Melanom ORR 16%, Similaire En
68109 e DCR 45% au combinaison
nivoluma avec
b alone nivolumab
LAG525 NCT024 I/II Tumeurs – – En cours
60224 solides
TIM-3 MBG453 NCT026 Tu Tumeurs – – En cours
08268 me avancées
urs
MEDI9447 NCT025 I Tumeurs – – En cours

- 83 -
 03774 solides
TIGIT OMP-31M32 NCT031 I Tumeurs – – En cours
19428 solides
VISTA JNJ-61610588 NCT026 I Tumeurs – – En cours
71955 avancées
CA-170 NCT026 I Tumeurs – – Cette
71955 solides et moldécule
lymphom inhibe aussi
es PD-L1/PD-L2
B7-H3 Enoblituzuma NCT013 I Melanom SD Pas de En cours
(CD276 b (MGA271) 91143 e, > 12 semai toxicité
) prostate, nes, limitant
Tumeurs rétrécisse la dose
solides ment de la 6% avec
tumeur un grade
(2–69%) 3
dans d’évène
différents ments
types de indésirab
tumeurs les
NCT024 I Melanom – – En
75213 a, combinaison
HNSCC, avec le
NSCLC, pembrolizum
urothelia ab
l cancer
MGD009 NCT026 I Melanom – – ProteineDART
28535 e, NSCLC, qui se lie à
mesothel CD3 et B7-H3
ium,
cancer
urothelia
l
8H9 NCT000 I Neurobla 17/21 des myélosu Anticorps
89245 stome patients ppressio marqué à
étaient en n l'iode
vie and autolimit radioactif
indemne ée
de
maladies
après une
une
médiane
de suivi de
33 mois
NCT010 I Tumeur – – En cours
99644 solide
8H9
positive
impliqua
nt le

- 84 -
 péritoine

NCT015 I Gliomes – – En cours

02917
NCT000 I Tumeurs – – En cours
89245 malignes
du SNC

KIR Lirilumab NCT017 I/II HNSCC ORR 24%, 15% with En

14739 DCR 52% grade 3– combinaison
4 AEs avec
nivolumab et
ipilimumab
IPH4102 NCT025 I CTCL ORR 45%, 6/22 En cours
93045 10/22 avec un
patients grade 3
PR, 2 CR ou plus
dans la d’évène
peau et 5 ments
CR dans le indésirab
sang les

A2aR CPI-444 NCT026 I Tumeurs DCR 42% La Seul ou en

55822 solides plupart combinaison
étaient avec
bénins, atezolizumab
seuleme
nt 1/24
de grade
3
(anémie
hémolyti
que
auto-
immune)
.

TGF- β Trabedersen NCT008 I Cancer OS - Oligonucléoti

(AP12009) 44064 du amélioré de antisens
Pancréas de 9,9 à synthétique
11,8 mois, qui s'hybride
pas avec l'ARN
d'améliorat
ion de la
PFS

M7824 NCT025 I Tumeurs 1/16 Aucun Double

17398 solides patients évèneme anticorps
CR, 1 PR, 2 nt anti-PD-L1
SD, 1 with indésirab avec piège de
25% le TGF-β

- 85 -
 reduction
of lesion
size
Galusertinib NCT015 II Glioblast Aucune 54% with Seul ou en
(LY2157299) 82269 oma différence grade 3– conjonction à
de l’OS 4 AEs la lomustine
comparée
à la
lomustine
seule

NCT024 I/II NSLC, – – En cours

23343 HCC
NCT027 I Cancer – – En cours
34160 du
Pancréas
NCT026 I BC – – En cours
72475
PI3Kγ IPI-549 NCT026 I Melanom 12/15 Aucune Monotherapi
37531 e, NSCLC, patients toxicité e ou en
HNSCC avec effect limitant conjonction
Clinique la dose avec
bénéfique nivolumab
CD47 Hu5F9-G4 NCT022 I Tumeurs 2/16 Anémie En cours
16409 solides patients SD 11/16
pendant 8 patients,
à 16 mois hyperbili
rubinémi
e 5/16,
toxicité
rétinienn
e 1/16

NCT029 I/II NHL en – – En

53509 rechute conjonction
ou avec
réfractair rituximab En
e cours

TTI-621 NCT028 I Tumeurs – – En cours

(SIRPαFc) 90368 solides
récurrent
es ou
réfractair
es et
mycosis
fongoïde

CD73 MEDI9447 NCT025 I Tumeurs – – En cours

03774 solides
Voies de OX40 9B12 NCT016 I Tumeurs 12/30 7/30 Complétée

- 86 -
stimulat 44968 solides patients patients
ion avec avec un
régression grade 3
de la or plus
tumeur de
mais lymphop
n’achevant énie
pas de PR,
6/30 SD
MOXR 0916 NCT024 I Tumeurs – Aucune En
10512 solides toxicité conjonction
limitant avec
la dose atezolizumab

PF-04518600 NCT023 I Melanom 4/9 Aucune En cours

(PF-8600) 15066 e, NSCLC patients SD toxicité
limitant
la dose
ou effets
indésirab
les de
grade 3–
5

MEDI6383 NCT022 I Tumeurs – – En cours

21960 solides
MEDI0562 NCT027 I Tumeurs – – En cours
05482 solides
INCAGN0194 NCT029 I Tumeurs – – En cours
9 23349 solides
GSK3174998 NCT025 I Tumeurs – – En cours
28357 solides
GITR TRX-518 NCT012 I Tumeurs 4/40 Aucune En cours
39134 solides patients SD toxicité
limitant
la dose
ou effets
indésirab
les de
grade 3–
5

BMS-986156 NCT025 I Tumeurs – 1/66 Seul ou en

98960 solides patients conjonction
présenta avec
nt une nivolumab
élévation
du taux
de
créatine
phospho

- 87 -
 kinase de
grade 4
conduisa
nt à
l'arrêt du
traiteme
nt

AMG 228 NCT024 I CCR, 0/30 27% sur Achevée

37916 HNSCC, patients 30 (décision
carcinom avaientOR présentai d’affaire)
e ent des
urothélial EI
et consistan
mélanom t en
e
hypopho
sphatémi
e,
anémie
et fièvre

MEDI1873 NCT025 I Tumeurs – – En cours

83165 solides
MEDI6469 NCT025 I CRC – – En cours
59024
MK-4166 NCT021 I Tumeurs – – En cours
32754 solides
INCAGN0187 NCT026 I/II Tumeurs – – En cours
6 97591 solides
NCT031 I/II Tumeurs – – Seul ou en
26110 solides conjonction
avec
nivolumab ou
ipilimumab.
En cours
GWN323 NCT027 I Tumeurs – – En cours
40270 solides et
lymphom
es
ICOS JTX-2011 NCT029 I/II Tumeurs Pas raporté Aucune Seul ou en
04226 solides toxicité conjonction
limitant avec
la dose, nivolumab.
3/25 En cours
patients
avec des
effets
indésirab
les de
grade 3

- 88 -
 GSK3359609 NCT027 I Tumeurs – – En cours
23955 solides
MEDI-570 NCT025 I NHL – – En cours
20791
4-1BB Utomilumab NCT021 I Tumeurs 6/23 Aucune En
(CD137 (PF- 79918 solides patients CR toxicité conjonction
) 05082566) ou PR limitant avec
la dose, pembrolizum
la ab
plupart
étaient
des
effets
indésirab
les, de
grades 1
ou 2

NCT013 I NHL, – – Seul ou en

07267 NSCLC, conjonction
RCC, avec
HNSCC, rituximab. En
melanom cours
a
NCT024 I Tumeurs – – En
44793 solides conjonction
avec
mogamulizu
mab
NCT023 I HNSCC, – – En
15066 HCC, conjonction
melanom avec OX40
e, RCC Agonist PF-
04518600
NCT025 II Tumeurs – – En
54812 solides conjonction
avec
avelumab
Urelumab NCT022 I/II Tumeurs 3/60 3% with En
53992 solides patients elevated conjonction
ou NHL atteints de AST, 3% avec
LNH ont élevé nivolumab
atteint PR ALT, 7%
et 3/60 CR. avec des
9/86 effets
patients indésirab
sous les
polythérapi sérieux
e ont
obtenu
une RP

- 89 -
 NCT014 I Tumeurs – – Completée
71210 solides
et NHL
CD27- ARGX-110 NCT018 I Lympho 2/9 – En cours
CD70 13539 me à patients
cellules T ont
présenté
une
réduction
de clones
malins>
90%, 1 PR
radiologiqu
e et 2 PR
cutanée

NCT018 I/II CD70 – – En cours

13539 positive
malignan
cies
BMS-936561 NCT009 I RCC and SD 69% 2/16 Completée
(MDX-1203) 44905 B cell patients
lymphom had
a grade 3
hypersen
sitivity
Varilumab NCT023 I Tumeurs Non 1/33 En
35918 solides rapporté patients conjonction
dévelop avec
pent nivolumab
d’une
toxicité
limitant
la dose
(hépatit
e et
lésion
rénale)

NCT029 I Gliomes – – En cours

24038
NCT023 II Mélanom – – En cours
02339 e
NCT023 I/II RCC – – Achevée (re-
86111 priorisation
du
portefeuille)

NCT025 I/II Tumeurs – – Achevée (re-

- 90 -
 43645 solides priorisation
du
portefeuille)

CD40 CP-870893 NCT011 I Mélanom – – En cours

03635 e
NCT023 I Tumeurs – – En cours
04393 solides
APX005M NCT024 I NSCLC, – – En cours
82168 mélanom
e, cancer
urothelia
l, HNSCC
NCT031 II Tumeurs – – En cours
65994 œsophag
iennes et
gastro-
œsophag
iennes

NCT027 I/II Mélanom – – En

06353 e conjonction
avec
pembrolizum
ab. En cours
NCT031 I/II Mélanom – – En
23783 e, NSCLC conjonction
avec
nivolumab.
En cours
ADC-1013 NCT023 I Tumeurs – – Complétée
79741 solides
NCT028 I Tumeurs – – En cours
29099 solides
JNJ-64457107 NCT028 I Tumeurs – – En cours
29099 solides
SEA-CD40 NCT028 I Tumeurs – – Seul ou en
29099 solides et conjonction à
lymphom pembrolizum
es ab
RO7009789 NCT023 I Tumeurs – – En cours
04393 solides
NCT025 I Cancer – – En
88443 du conjonction à
Pancréas Nab-
paclitaxel et
gemcitabine.
En cours
NCT027 I Tumeurs – – En
60797 solides conjonction à

- 91 -
 Emactuzuma
b. En cours
NCT026 I Tumeurs – – En
65416 solides conjonction à
vanucizumab.
En cours
Other IDO BMS-986205 NCT026 I Tumeurs – 3/42 En
pathwa 58890 solides patients conjonction à
ys avec un nivolumab
grade 3
hépatite
auto-
immune

Indoximod NCT020 II Mélanom ORR 52% Pas de Utilisé en

73123 e toxicité conjonction
significat avec
ive ipilimumab,
nivolumab,
ou
pembrolizum
ab
NCT020 I/II Cancer ORR 37% 1/30 Utilisé en
77881 du patients conjonction
Pancréas atteints avec
de colite gemcitabine
et nab-
paclitaxel
NCT015 II Cancer Médian Pas En cours
60923 de la PFS d’effets
prostate augmentan indésirab
t de 4.1 à les
10.3mois significat
ifs
Epacadostat NCT023 I/II Melanom ORR 75% Aucune En
27078 a, NSCLC, et DCR toxicité conjonction
CRC, 100% dans limitant avec
HNSCC, le la dose nivolumab
glioblast mélanome,
oma, ORR 11%
ovarian et DCR
cancer, 28% dans
and HD le cancer
ovarien ,
ORR 4%, et
DCR 24%
dans CRC
NCT021 I/II Tumeurs – 37/244 En
78722 solides et patients conjonction
NHL avec avec
grade 3 pembrolizum

- 92 -
 or more ab
AEs, 3%
discontin
ued
therapy
due to
AEs
NCT011 I Tumeurs No OR, 1/52 Complété
95311 solides 7/25 patients
patients développ
achieved ent
SD Pneumo
pathie
de grade
3, fatigue
de grade
3

TLR MEDI9197 NCT025 I Tumeurs – Aucun En

56463 solides effet combinaison
indésirab avec
le grave durvalumab
et
radiothérapie
PG545 NCT020 I Tumeurs DCR 38% 3/23 Complété
(pixatimod, 42781 solides patients
pINN) ont
développ
é des
toxicités
limitant
la dose

Polyinosinic- NCT005 I HCC PFS 66% à 1/18 Complété

polycytidylic 53683 6 mois et patients
acid 28% à 24 atteints
polylysine mois, OS d'effets
carboxymeth 69% à 1 an indésirab
ylcellulose et 38% à 2 les
(poly-ICLC) ans sévères
avec
embolisa
tion de
l'artère
hépatiqu
e

IL-2R NKTR-214 NCT029 I/II Tumeurs 1 patient Aucune En

83045 solides atteint de toxicité conjonction
mélanome limitant avec
a présenté la dose nivolumab.

- 93 -
 une En cours
réponse
radiograph
ique mixte,
un autre
patient
atteint de
mélanome
a présenté
une CR non
confirmée

Inhibit CB-1158 NCT029 I Tumeurs – Aucune Seul ou en

eurs 03914 solides toxicité conjonction
d’argin limitant avec
ase la dose nivolumab

Peptid LTX-315 NCT019 I Mélanom 2/28 Grade 1 Monothérapi

es 86426 e et BC patients en et 2 EAs e ou en
oncolyt RC, 5/28 association
iques ont avec
présenté l'ipilimumab
une ou le
diminution pembrolizum
> 50% de la ab
taille de la
tumeur,
8/28 en SD

IL-10 AM0010 NCT020 I Mélanom DCR 45% 11/25 En

09449 e patients conjonction
avec un avec
grade 3– pembrolizum
4 AEs ab

Tableau 7 : Résumé des essais clinique de phase 1/ 2 utilisant la thérapie bloquant les immunes
checkpoints 253.

- 94 -
 Objectif de l’étude
Comme détaillé en introduction, le cancer du sein est une maladie très hétérogène mettant en
jeu de nombreux facteurs intrinsèques et extrinsèques, qui vont orienter le pronostic de la
patiente. Cette hétérogénéité est illustrée par la présence de facteurs tels que le statut des
récepteurs hormonaux et/ou statut HER2, le stade, le grade de la maladie, le type histologique.

Le développement et la progression de tumeurs malignes sont caractérisés par une interaction

de la tumeur avec différents types cellulaires incluant les cellules du système immunitaire 285.
L’infiltration par les cellules immunitaires dans les cancers du sein, et dans de nombreux autres
types de cancers, a constitué au cours de ces dernières années un large champ d’investigation.
Aucun paramètre immunologique n’est actuellement estimé dans la prise en charge des cancers
du sein. Or, le rôle du système immunitaire dans le processus du développement du cancer du
sein est supporté par un fort rationnel établi par un nombre croissant d’études. En effet, les
composantes du système immunitaire commencent à être proposées comme biomarqueurs
immunologiques. Cela est particulièrement vrai dans les sous-types les plus agressifs que sont
les TNBC et HER2+, où l’infiltration leucocytaire semble être associée à un bon pronostic et à la
réponse aux chimiothérapies, dont l’efficacité repose essentiellement sur l’existence d’une
réponse immunitaire anti-tumorale efficace. De plus, la caractérisation des composantes de
l’infiltrat immunitaire des cancers du sein renseigne une grande diversité de populations
immunitaires intra-tumorales.
La cytokine IL-17A, appartenant à la famille IL-17, provient majoritairement des lymphocytes
Th17, mais peut aussi être produite par les cellules T CD8+ cytotoxiques, les cellules T γδ, les
cellules NKT 207,286,287. De plus, l’IL-17A pourrait être aussi secrétée par les mastocytes ou les
neutrophiles288.
Malgré les nombreuses études décrivant la fonction de l’IL-17A, son rôle dans la progression du
cancer du sein demeure moins clair. La présence de cette cytokine dans le microenvironnement
tumorale du sein serait associée à un bon comme peut être corrélée à un mauvais pronostic. En
effet, l’IL-17A peut avoir un effet anti-tumoral, par le biais, de l’induction d’apoptose des cellules
tumorales et la prolifération des MDSC via STAT3 à titre d’exemple 289, ou un effet protumoral en
induisant une chimiorésistance et/ou en inhibant l’infiltration des cellules T CD8+ par le biais
du recrutement des neutrophiles244. De ce fait, il est difficile d’attribuer une fonction unique à
l’IL-17A et aux cellules produisant l’IL-17A (TH17)136. Le rôle contradictoire de l’IL-17A soulève
la nécessité d’identifier et de caractériser les cellules TH17 responsables de l’inactivité
lymphocytaire in situ, et d’obtenir une caractérisation précise de l’état fonctionnel de la cytokine
IL-17A secrétée par ces mêmes cellules.

Un premier objectif de mon travail, était d’évaluer la valeur pronostic de l’IL-17A au sein du
microenvironnement tumoral à partir de tumeurs de sein. Nous avons donc recruté du Centre
Hospitalier Universitaire de Casablanca 96 biopsies de tumeurs de patientes présentant un
carcinome invasif du cancer du sein. Les biopsies sont transporté principalement dans de l’RPMI,

- 95 -
puis congelé dans du trizole pour extraction d’ARN, ou dans de l’SVF 10% DMSO pour isolation
des TILs. Des biopsies fixées en paraffine de patientes appariées à celle de la première analyse
ont été utilisé pour détection de l’IL-17 par immunohistochimie au niveau du compartiment
intraépithéliale de la tumeur. L’expression de l’IL-17 à l’échelle transcriptomique et protéique a
été associé aux différents marqueurs de pronostic à savoir le statut des récepteurs hormonaux,
le grade de la tumeur et le statut des ganglions lymphatiques ainsi qu’à la survie des patientes.

Nous nous sommes ensuite intéressés par le biais d’analyses fonctionnelles à l’exploration de
l’effet protumoral de l’IL-17A dans un contexte tumoral, en évaluant son effet prolifératif sur les
lignées de cancer du sein à savoir la lignée tumorale MDA-MB-231, MCF7et T47D.

Une deuxième partie de mon projet de thèse s’est focalisée sur les points de contrôle immun («
immune checkpoint ») à savoir PD-L1 et PD-1, impliqués dans les mécanismes d’anergie des
populations lymphocytaires anti-tumorales.

Nous avons dans ce cas spéculé l’existence d’une éventuelle synergie entre l’effet protumoral de
l’IL-17 et PD-L1 dans un système, en analysant d’une part la présence perpétuelle de PD-L1au
sein du microenvironnement tumorale à l’échelle des transcrits et de la protéine, chez les mêmes
patientes analysées pour l’IL-17A. Et d’une autre part évaluer la fonction de l’IL-17A sur PD-L1
dans le microenvironnement tumoral.

Notre étude est la deuxième étude se plaçant après l’étude de Ma et al., qui avaient exploré
l’importance de la présence de l’IL-17A chez les patientes ER- et l’effet du blocage combinatoire
de l’IL-17A et PD-L1 in vivo 290. Cependant l’étude précitée ne porte aucune évidence sur l’apport
de la présence l’IL-17A sur le pronostic de la patiente.

Un troisième objectif de l’étude était de caractériser les cellules TH17 produisant l’IL-17A au
sein du microenvironnement tumoral.

- 96 -
 1 IL-17 induces PD-L1 expression, triggers tumor cell proliferation and
2 associates to poor prognosis in breast cancer patients.
3 Dounia CHRAA1, 2, Laurent GORVEL2, Mohamed KARROUMI3, Nicolas BOUCHERIT2, Julien
4 VERNEREY4, Ibtissam REZOUKI1,Mustapha OULAD ABDEL-GHANI5, Mustapha
5 BENHASSAOU3, Florence ORLANDUCCI2, Mehdi KARKOURI6, Daniel OLIVE2*& Abdallah
6 BADOU1*
7 *Equal contribution
8 1 Cellular and Molecular Pathology Laboratory, Casablanca Faculty of Medicine and Pharmacy, Hassan II
9 University, Casablanca, Morocco.

10 2 Team Immunity and Cancer, Centre de Recherche en Cancérologie de Marseille (CRCM), Inserm, U1068;
11 CNRS, UMR7258, Institut Paoli-Calmettes; Aix-Marseille University, UM 105, Marseille, France.

12 3 University Hospital Ibn Rochd, Casablanca, Morocco.

13 4 CRCM Integrative Bioinformatics platform Cibi,Inserm UMR1068, CNRS UMR7258, Aix Marseille
14 Université U105, Institut Paoli Calmettes.

15 5 Institut de Génétique et de Biologie Moléculaire et Cellulaire (IGBMC), INSERM U964, CNRS UMR7104,
16 University of Strasbourg, 67400 Illkirch, France

17 6. Anatomical Pathology Laboratory, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Morocco.

18 Correspondence:
19 - Abdallah Badou, Cellular and Molecular Pathology Laboratory Faculty of Medecine and
20 Pharmacy of Casablanca. Morocco ; abdallahbadou@yahoo.com.
21 -Daniel Olive, Team Immunity and Cancer, Centre de Recherche en Cancérologie de Marseille (CRCM),
22 Inserm, U1068; CNRS, UMR7258, Institut Paoli-Calmettes; Aix-Marseille University, UM 105, Marseille,
23 France ; daniel.olive@inserm.fr.

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30 Abstract

31 In breast cancer, numerous types of immune cells are found within the tumor microenvironment. Both pro- and
32 anti-tumor immune-based effects have been reported. Here, we show that IL-17, a pro-inflammatory cytokine,
33 which is produced mainly by the Th17 T cell sub-population, was strongly associated to poor prognostic
34 markers in breast cancer patients. When analyzed at both transcript and protein levels, IL-17 was highly
35 expressed in ER- including TNBC patients. Furthermore, IL-17 expression in tumor tissues tightly correlated
36 with the expression of the immune checkpoint regulator, PD-L1. Interestingly, IL-17 was found to significantly
37 induce PD-L1 expression, in breast cancer cells in vitro, at both transcript and protein levels. IL-17 also
38 specifically triggered proliferation of distinct breast cancer cell lines in vitro, in a dose-dependent manner,
39 which could be abolished using neutralizing antibodies directed against IL-17 receptor or IL-17. Finally,
40 increased IL-17 levels were associated to lower survival probability in breast cancer patients, especially when
41 combined to the ER negative status. Altogether, our data showed that IL-17 correlates to poor prognostic
42 markers in breast cancer patients and could be considered as a potential therapeutic target at least in ER- breast
43 cancer patients.

44

45 Key words: Breast cancer, IL-17, PD-L1, estrogen receptor negative, prognostic markers, prognosis.

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62 Introduction
63 Breast cancer is a heterogeneous pathology which is considered as the most common cause of
64 cancer death among women and the second most common cancer worldwide (1). The identification
65 of additional clinical histopathological parameters is important to refine patients prognosis (2). The
66 expression status of hormone receptors, estrogen (ER), progesterone (PR) and human epidermal
67 growth factor (Her2), is a key element, not only for disease prognosis but also for treatment-related
68 decisions (3,4). BC patients can be classified into 4 major molecular groups including luminal A
69 (ER+, PR+, Her2-), known as the less aggressive and slow growing subtype; luminal B (ER+, PR+,
70 Her2 +), which is characterized by higher levels of the Ki-67 proliferation marker; Her2+ subtype
71 (ER-, PR-, Her2 +) characterized by an overexpression of the Her2/ERBB2 oncogene, and triple
72 negative breast cancer, TNBC (ER-, PR-, Her2-), which is the most aggressive (5,6). Each of these
73 subtypes has different risk factors, and is associated with different prognosis and a distinct
74 therapeutic response. Luminal BCs are mainly associated to good prognosis and are responsive to
75 hormonal therapy (5). However, Her2-expressing BCs were associated to tumor aggressiveness,
76 especially through the induction of resistance to immunologic mediators such as lymphocyte-
77 activated killer cells, tumor necrosis factor (TNF-α), and activated macrophages (7). Nevertheless,
78 Her2+ BC is less common, and can be treated with an anti-Her2 therapy (8). TNBC, which
79 represents 12% of the BC patients population, remains the most aggressive subtype, due to the lack
80 of specific therapies, and is associated to the worst clinical outcome with complete relapse and
81 distant metastasis (9). Hence, identifying novel biomarkers that could improve prognosis and/or
82 therapy is crucial in the two ER negative subgroups.
83 A high diversity of immune cells populations are known to infiltrate breast cancer. On one hand, CD8 + and TH1
84 T cells seem to be associated to favorable clinical outcome in TNBC. On the other hand, TH2, Treg and CD4+ T
85 helper 17 (Th17) cells exert either pro or anti-tumor functions within breast cancer microenvironment (14–17).
86 TH17 cell subset, is characterized by the production of the hallmark cytokine, IL-17, and was shown to play a
87 controversial role in numerous cancers such as lung, multiple myeloma, ovarian, lung, colorectal and
88 hepatocellular carcinoma (14). Yet, its expression within breast cancer tissues is not well documented (15).
89 However, this cytokine seems to exhibit both pro and anti-tumor effects in breast cancer. Indeed, on the one
90 hand, the expression of IL-17 by breast cancer-associated macrophages induced the recruitment of anti-tumor
91 cytotoxic effector cells in advanced tumor grades, and on the other hand its implication in promoting invasion
92 of the triple negative breast cancer cell line, MDA-MB-231 (16). Besides, Coffelt et al. have reported that γδ T
93 cells are the main producers of IL-17 and are able to suppress CD8+ T cells through neutrophil release and thus
94 induces metastasis (17).

99
 95 Alongside the lymphocyte infiltration within the tumor microenvironment (TME), the assessment
96 of immune checkpoint markers is a valuable parameter in order to refine patient’s prognosis and
97 clinical outcome. PD-1 expression on CD4+ TILs is considered as an exhaustion marker due to its
98 inhibitory activity upon interaction with its ligand PD-L1 at the level of the immune
99 microenvironment (18,19). Understanding the precise role of molecules such as PD-L1 is a key
100 element, which could help in optimizing potential treatment strategies for aggressive BC subtypes,
101 including TNBC and HER2+ (20). PD-L1, is an immune checkpoint marker that is known to be
102 mainly expressed on tumor cells and APCs, is highly associated to poor prognostic factors in early
103 breast cancer (21). When expressed on tumor cells, PD-L1 is up-regulated by inflammatory signals
104 produced mainly by activated T cells (22).
105 Here, we showed that the pro-inflammatory cytokine IL-17 was significantly upregulated in tumor
106 compared to control tissues in BC patients. IL-17 gene expression correlated with poor prognostic
107 markers and exhibited the highest expression in ER- and TNBC subgroups of patients. Interestingly,
108 IL-17 induced a PD-L1-dependent tumor cell proliferation and associated to a weak overall survival
109 in BC patients.

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121 Material and methods

122 Patients Sample collection

123 Breast tumor specimens were collected from 96 female patients (Table 1S) diagnosed with breast cancer
124 (Invasive ductal carcinoma), and undergoing surgery in the Hospital Center in the University of Casablanca
125 (Morocco). Patients who underwent therapy prior to surgery were excluded. Signed informed consent was
126 obtained from all patients, and clinical information such as age at diagnosis, lymph nodes status, hormone
127 receptor expression profiles of the tumors, Her2+ status, and tumor size were collected from the medical records
128 of individual patients (Table 1S).

129 RNA extraction, cDNA synthesis, and real-time PCR

130 Total RNA was extracted from the tumor and adjacent non invaded tissue samples using TRIzol™ Reagent
131 (Thermofisher). RNA quantity and quality was assessed using Nanodrop and agarose gels. RNA was reverse
132 transcribed using random primers (Thermofisher scientific) and SuperScript™ III Reverse Transcriptase
133 (Thermofisher scientific) according to the manufacturer's instruction. IL17 and PDL1 gene expressions were
134 assessed using SYBR™ Green PCR Master Mix (Thermofisher scientific). The expression of the two genes was
135 normalized using B-actin as a house keeping gene.
136 ABIprism7500 applied Biosystems was used to perform Real-Time PCR with the primer set (Thermofisher)
137 listed in supplementary data (Table2S). Quantitative analysis of the expression were performed using the cycle
138 threshold (Ct) method with the formula 2-ΔΔCt, ΔCt= Ct target gene-Ct of the housekeeping gene B-Actin, and
139 ΔΔCt= ΔCt sample- ΔCt control (adjacent non invaded tissue).

140 Immunohistochemistry (IHC)

141 IL-17 expression in intraepithelial cancer tissues were determined immunohistochemically by analyzing
142 paraffin-embedded specimens fixed in 4% buffered formalin. Slides containing tumor sections were incubated
143 for 30 min in citrate buffer (pH 6.0) at 96°C, followed by a 1-h incubation at room temperature with rabbit anti-
144 human IL-17 (1:40; Abcam). The sections were further incubated with HRP-labeled anti-rabbit IgG (1:500;
145 Abcam) and developed using 3,3′-diaminobenzidine tetrahydrochloride. For quantification, the IL-17-stained
146 cells were manually counted in five high-power fields per tumor tissue at 20 and 100 fold magnifications.
147 Staining intensity for IL-17 was considered to determine scoring (1 to 3). The average number of IL-17-stained
148 cells in each tumor tissue was considered to be representative of IL-17-producing cells in the tumor.

149 Cell culture and reagents

150 MDA-MB231, MCF7, cell lines were obtained from the American Type Culture Collection., T47D cell line
151 was purchased from Cell lines service GmbH. MDA-MB231 was cultured in RPMI medium (Invitrogen)

101
152 supplemented with 10% Fetal Calf Serum (FCS), 2% glutamine and 1% antibiotics (Life technologies). T47D
153 and MCF7 cell lines were cultured in RPMI medium (Life Technologies) supplemented as described above,
154 plus 1% insulin. All cells were kept at 37°C in 5% CO2 atmosphere incubator. Recombinant human IL-17 was
155 purchased from R and D systems (UK). IL-17 mAb was generated and characterized in collaboration with
156 antibody platform at the IGBMC, and IL-17RA mAb was purchased from abcam.

157 Cell proliferation assay

158 MDA MB231 (5000cells/well), T47D and MCF7 (1,000 cells/well) were plated on 96-well plates and
159 maintained for 24 h in complete medium. Medium was then removed and replaced with complete medium
160 supplemented with recombinant human IL-17 (10 or 20ng/ml) or anti-IL-17RA mAb (3or 10 μg /ml) as
161 indicated or the isotype control (3 or 10 ug /ml). After 72 h of culture, an Alamarblue Cell viability Assay was
162 used to measure proliferation, the growing cells cause chemical reduction of the alamarblue dye from non-
163 fluorescent to red fluorescent which were assessed using absorbance detector (machine à mentionner).

164 Il-17 functional assay

165 MDA MB231 (100000cells/ well ) were plated on 12-well plate in complete medium with PBS or recombinant
166 IL-17 (20ng/ml), or TNF-alpha (10ng/ml) or IL-17RA mAb (3μg/ml) as indicated or the matched isotype
167 control (3ug/ml). At 3 and 6 hours following treatments, cells were harvested, counted, and washed. The RNA
168 was extracted using ALLPrep RNA mini Kit according to the manufacture’s instruction (Qiagen), RNA quantity
169 and quality was assessed using Nanodrop and agarose gels. RNA was reverse transcribed using random primers
170 (Thermofisher scientific) and SuperScript™ III Reverse Transcriptase (Thermofisher scientific) according to the
171 manufacturer's instruction. PDL1 gene expression was analyzed using SYBR™ Green PCR Master Mix
172 (Thermofisher scientific). The expression of the gene was normalized using -actin as a house keeping gene.
173 At 8 and 12 hours following the treatment cells were harvested, counted, washed and stained with an anti-
174 PDL1.

175 TILs dissociation

176 TILs from patients were obtained from surgical tumor fragments. Tissue samples were weighted and treated
177 with 2ml gentle cell dissociation reagent for 30min (Stemcell Technologies TM).Tumor tissues were minced into
178 pieces and further manually using scalpels in RPMI 1640 (Gibco), then dissociated with a gentleMACS
179 Dissociator (Miltenyi Biotec). The cells were isolated after filtration on 70 μm then 30 μm filters and
180 centrifuged (300 × g for 5 min at 4°C).

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182

183 Surface staining Analysis

184 TILs from ER (-) and ER (+) tumor samples and their adjacent non invaded tissues were stained with anti-CD45
185 (BV-786), anti-CD3 (APC), anti-CD4 (A480), anti-CD8 (PE-Cy7), anti-PD1 (BV605) and anti-PD-L1 (BV421)
186 antibodies. The tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) were gated and analyzed by flow cytometry. The
187 fluorescence minus one controls were used to identify the gating boundaries. PD-L1 staining on tumor cells
188 treated with recombinant IL-17, anti-IL-17 or anti-IL17RA, control IgG or PBS. CD45- live cells were gated
189 and analyzed by flow cytometry.

190 TCGA expression dataset analysis

191 Gene level 3 TCGA mRNA expression data were downloaded from the publicly accessible TCGA portal using
192 Cbioportal (www.cbioportal.org). Informed consent was provided by patients participating in TCGA program
193 based on the guidelines from the TCGA Ethics, Law and Policy Group (n = 1205). The mRNA data were
194 normalized by the RSEM algorithm and included 1205 breast cancer patient samples. A heat map of the
195 transcriptional expression data was generated with Morpheus software. Expression data of IL17, IL-17RA,
196 PDL1, PD-1, IL23R, IL23A, CCR6, CCR4 and CCR10 was extracted for further analysis. The cohort (n=1215)
197 was hierarchically clustered into different classes on the basis of estrogen receptor status, molecular subtypes
198 and tumor size. The cohort was divided into two different classes on the basis of IL-17expression data IL17high,
199 IL17medium, IL-17low. The clustering was defined by the calculation of the 25th, 50th and the 75th quartiles of gene
200 expression data. The expression of PD1 and PDL1 were compared in these three groups. Survival curves in
201 clustered patients were defined using Kaplan Maier.

202 Statistical analyses

203 All values are expressed as mean +/− SEM unless otherwise specified. Quantitative data were compared using
204 student's t test. The dose-dependent effects on cell proliferation were analyzed using the two way Anova test * p
205 < 0.05 levels, ** p < 0.01 *** p < 0,005 was considered significant. The correlation between different variables
206 was evaluated using the Pearson’s rank correlation test.

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213 Results
214 IL-17 expression was significantly associated to poor prognosis markers in BC patients

215 In order to elucidate the role of IL-17 in breast cancer patient’s progression, we analyzed the expression of the
216 IL-17 gene at the transcript level in tumor cells compared to that of adjacent non invaded tissues (A-NI). This
217 expression data was further correlated to a series of clinicopathologic features. As illustrated in Figure 1a, IL-
218 17 gene expression was significantly upregulated in tumor compared to A-NI tissues. We detected higher IL-17
219 mRNA expression in ER- (n=41; 13.71 ± 7.231) including TNBC patients (n=21) compared to that to ER+
220 patients (n=55; 3.006 ± 0.8671) (Figure 1b, left panel). We could also observe that most ER- patients with an
221 upregulation of IL-17 expression had an advanced grade of breast tumor (SBRII+, SBRIII) (Figure 1b, center
222 panel). Similarly, a higher expression of IL-17 was positively associated to positive lymph node invasion. IL-17
223 was indeed highly expressed in patients with N1 and N2 lymph node invasion status compared to patients with
224 N0 status (Figure 1b, right panel). Note worthily, no significant association was found between the expression
225 of IL-17 and tumor size (data not shown). Subsequently, we evaluated IL-17 protein expression in the
226 intraepithelial compartment of invasive ductal carcinoma tissues of breast cancer patients (n=24), which were
227 subdivided into 2 different subgroups, ER- (n=10) including TNBC patients (n=4), and ER+ (n=14) (Figure
228 1c). We found that IL-17 staining scores were significantly more important in ER- patients (7 / 10 patients
229 scored 3 and 3 patients scored 2) compared to that of ER+ group, where 5 /14 scored 2, 5 of them were scored 1
230 and only 4 /14 scored 3 (Figure 1d, left panel). Interestingly, patients with high IL-17 scores also exhibited
231 high Ki-67 proliferative indexes and high grades of the tumor (Figure 1d, center and right panels).
232 Altogether, these data indicated that IL-17 gene is highly expressed, at both mRNA and protein level, in the
233 microenvironment of breast cancer patients, especially in patients with a poor prognosis, the ER- including
234 TNBC group.

235 IL-17 induces tumor cell proliferation

236 The effect of IL-17 on tumor cell proliferation has been reported in cancers such as gastric, breast, prostate,
237 colon and multiple myeloma (13, 26–29, 39), suggesting that IL-17 might contribute, through this effect, to the
238 progression of the disease, which makes its upregulated expression associated to poor prognostic factors.
239 Indeed, its expression induces the expansion of multiple myeloma cells (39). Therefore we investigated whether
240 IL-17 could promote basal (MDA-MB-231) and luminal (MCF7 and T47D) breast cancer cell line proliferation.
241 Treating cells with recombinant human IL-17 resulted in an increased tumor cell proliferation in a dose
242 dependent manner in both triple negative (MDA-MB231) (1ng/ml vs 10ng/ml; p<0.01) and (10ng/ml vs
243 100ng/ml; p<0.001) (Figure 2a) and luminal (MCF7 and T47D cell lines) breast cancer cell lines (data not
244 shown). The proliferative effect of IL-17 was abrogated following the addition of an anti-IL-17RA neutralizing
245 mAb. Similar effect was observed when we have added a newly designed neutralizing mAb to IL-17 (Figure

104
246 2b). These data showed that the IL-17-mediated proliferative effect is specific. We then explored the effect of
247 TNF-⍺ known to stimulate tumor cell proliferation (23). As expected, TNF-⍺ indeed induced MDA-MB-231
248 proliferation in a dose dependent manner at day 3 post treatment (1ng/ml,6030; 10ng/ml, 8628; 100ng/ml
249 13638) (Figure 2c). Similarly, we used a combination of rh-IL17 and TNF-α, but the effect was not exacerbated
250 (data not shown), which indicated that IL-17 and TNF-α likely operated through the same pathway to induce
251 tumor cell proliferation.

252 IL-17 and PD-L1 gene expression strongly correlated in BC patients

253 Similarly to IL-17 expression profile, PD-L1 expression was mostly predominant in ER- compared to ER+
254 patients (Figure 3a). Nevertheless, our data revealed a positive association between PD-L1 high expression, the
255 severity of the disease (SBRI vs SBRII and SBRIII) p<0.01 and lymph node invasion status (N0 vs N1, p<0.01;
256 N0 vs N2 p<0.01) (Figure 3b, left to right). The association of IL-17 and PD-L1 expression with poor
257 prognosis markers led us to evaluate the positive correlation of their expression in subgroups of patients. As
258 shown in Figure 3c, IL-17high subgroup was the most frequent upon ER- BC patients. Subsequently, we
259 clustered our cohort into three subgroups depending on IL-17 expression. Interestingly, PD-L1 mRNA
260 expression seemed to mimic IL-17 expression trends (Figure 2S). As illustrated in the left panel of Figure 3c,
261 IL-17high patients exhibited an increased expression of PD-L1 on tumor tissues compared to IL-17low subgroup,
262 in which PD-L1 expression was significantly decreased (p<0.0001; 9.524 ± 6.018). Furthermore, we explored
263 the correlation between IL-17 and PD-L1 transcript expression. A strong positive correlation between IL-17 and
264 PD-L1 was detected in ER- patients (r=0.85779; p<0.0001), however no association was found between the
265 expression of the two genes in ER+ patients (Figure 3d, left to right). Ki-67 is a protein, which is present in all
266 active phases of the cell cycle, except the G0 phase in all proliferating cells, and it is used as a prognosis factor
267 of relative responsiveness and/or resistance to chemotherapy or endocrine therapy. However, the most suitable
268 cut-off point for Ki-67 status is still under debate among oncologists (33). In our study, the cut-off was above
269 40% of positively stained cells, and was explored among molecular subtypes of breast cancer. ER- including
270 TNBC patients exhibited high Ki67 indexes. Indeed, an index of ki-67high > 40% was frequent in TNBC and
271 Her2+ patients compared to that of Lum A and Lum B (Sup data, Table 3S). In addition, a strong correlation
272 between the expression of two genes was observed in the Ki-67high group (sup data Figure 3S, c).

273 PD-L1 is highly expressed by TILs and tumor cells in ER- patients

274 It has been reported that PD-1 and PD-L1 expression were associated to higher TIL percentages. In addition,
275 this expression was correlated to poor prognosis factors, and to the most aggressive tumor characteristics
276 including higher proliferation and hormonal receptor status negativity (34). Here, we studied the link between
277 PD-L1 expression on TILs and on tumor cells in BC. Using the same cohort as for the transcript analyses, we
278 explored PD-L1 and PD-1 expression on CD4+, CD8+ T cells (Figure 4). We analyzed tumor infiltrating
279 lymphocyte (TILs) percentages in tumor tissues from ER- and ER+ patients compared to A-NI. All percentages

105
280 were normalized against the matching tissue weight. As expected, tumor tissues from ER- BC patients (n=16;
281 122218 ± 49943) exhibited higher infiltration compared to ER+ patients (n=12; 26066 ± 5647), (p < 0.01).
282 Likewise, tumor tissues from ER- and ER+ patients showed higher infiltration compared to the A-NI tissue
283 (p<0.005 (Figure 4a).

284 Interestingly, ER- patients exhibited a higher PD-L1 expression on CD4+ T cells (64.7±3.6%) which seemed to
285 also express important amounts of PD1 at their surface (38.14±4.84%). Similarly, these patients expressed
286 greater amounts of PD1 on CD8+ T cells compared to ER+ patients (68.34±4.88%, 37.91 ± 5.725%) (Figure 4b,
287 c). We assessed the association of PD-L1 and PD-1 expression with that of ER, and determined its potential as a
288 prognosis factor. PD-L1 was highly expressed in ER- compared to ER+ for either CD4+ (p<0.001; 45.24 ±
+ +
289 6.101% vs 18.77 ± 3.700) and CD8 T cells (p<0.005; 2 48.44 ± 5.743 vs 6.47 ± 7.761). On the other hand, CD8
290 cells were mainly positive for PD-1 in ER- compared to ER+ patients (p<0.005). However, higher CD8+ PD-
291 L1 percentages were observed in ER- compared to ER+ patients (p<0.001) (Figure 4b, c).

292 Since PD-L1 is known to be expressed by several cell types such as macrophages, fibroblasts and tumor cells,
293 we gated PD-L1 on CD45- cells and normalized PD-L1 MFI to that of its matched isotypic control (MFI ratio)
294 and explored its presence on BC tumor cell surface. PD-L1 MFI differed from one group of patients to another.
295 Indeed, we could observe a trend of higher expression of PD-L1 among ER- patients compared to that of ER+
296 patients. Similarly, PD-L1 MFI was also greater on tumor cells in ER- patients compared to ER+ patients
297 (p<0.01; 1290 ± 376.9) (Figure 4d).

298 IL-17 induced tumor cell proliferation through PD-L1 upregulation.

299 PD-L1 is considered as a principal modulator of glucose metabolism which leads to an active glucose
300 consumption by cancer cells from the tumor microenvironment, thus tumor progression. Here, we investigated
301 whether the blockade of PD-L1 expression on MDA-MB-231 tumor cells would abrogate the proliferative
302 effect of rh-IL-17. Indeed, blocking PD-L1 in IL-17-treated cells led to a diminished proliferation rate compared
303 to that of cells treated with rhIL-17 alone (P<0.01) (Figure 5a). We investigated the potential existence of a
304 cross talk between IL-17 and PD-L1. Therefore, we analyzed PD-L1 cell surface expression on the basal MDA-
305 MB231 following IL-17 treatment. The expression of PD-L1 transcripts was increased in MDA-MB-231 (Mean
306 FC=2.83049±1.959) compared to that of non-treated cells (Mean FC=0.5349±1.715) 6 hours after IL-17
307 stimulation. Although IL-17 significantly induced PD-L1 transcript expression, this effect was greater when
308 cells were treated by TNF-α (Mean FC=8.100± 7.565) (Figure 5b).

309 Concomitantly, we investigated whether this effect would be observed at the protein level by measuring the
310 MFI of PD-L1 at cell surface following different treatment conditions (Figure 5c). When stimulated by IL-17,
311 PD-L1 expression on MDA-MB-231 cell line was upregulated 12 hours following treatment. Indeed, MFI was
312 greater (61367±48950) than that of non-treated cells (42779±21059) p<0.001. A similar effect was observed in
313 MCF7 cell line, as we observed higher PD-L1 expression at tumor cell surface (9816± 6509) following addition

106
314 of rh-IL-17 (10ng/ml) compared to that of non-treated cells (3922± 2456), p<0.001) (Figure 1S). However, this
315 expression was inhibited upon IL-17RA blockade (MDA-MB-231, MFI = 60467± 39184) (Figure 5c).

316 TCGA data analysis supported the association of both IL-17 and PD-L1 to other poor prognostic
317 factors in breast cancer.

318 In order to further explore whether IL-17 and PD-L1 were associated to poor prognosis in BC patients, we used
319 TCGA RNA sequencing gene expression data. Breast cancer samples (n=1215) were classified into ER+ and
320 ER- clusters. The average IL-17 mRNA expression was significantly higher in ER- group of patients (n= 469)
321 compared to ER+ group (p<0,001) (Figure 4S, a). We compared IL-17 mRNA expression between the
322 molecular subgroups and have found that IL-17 mRNA expression was lower in luminal A and luminal B
323 subgroups compared to the TNBC and HER2 subgroups (Sup data; Table 4S). We repeated similar analysis
324 process and found that PD-L1 was indeed associated to the previously described prognostic factors (Table 4S).

325 In this cohort, the proportion of IL-17 high was more important in ER- compared to ER+ patients (Figure 6a,
326 b). To further explore the impact of differential IL-17 expression, we grouped our patients into IL-17high, IL-
327 17medium and IL-17low subgroups, and evaluated the expression of few selected genes. We generated a heat map
328 showing a high expression of IL-17 in ER- patients. This higher expression of IL-17 was concomitantly
329 followed by the over-expression of genes such as PD-L1, PD-1, CCR6 and CCR4 among this subgroup (Figure
330 4S, b) (35) . We found higher PD-L1 transcript levels in the IL-17high compared to IL-17low group (-0.7350 ±
331 0.2852; p=0.0106). Similarly, the expression of PD-L1 mRNA was elevated in IL-17medium compared to IL-17low
332 group (-1.114 ± 0.1956; p<0.0001) (Figure 6c). Moreover, genes such as IL-23 and IL-23R, which are mainly
333 involved in Th17 differentiation were highly expressed in IL-17high group compared to the others (p<0, 0001).
334 IL-17R, CCR6 and CCR4, known as Th17 surface markers, were also higher in the IL-17high and IL-17medium
335 compared to the IL-17low group (p<0.0001) (Figure 4S).

336 A higher IL-17 expression and ER- status are associated with low survival in breast cancer
337 patients

338 The patients were followed for breast cancer-specific survival starting from diagnosis as shown in
339 figure we investigated the survival curves for patients with differential IL-17 expression in two main
340 subgroups (ER- and ER+ patients). The survival curves were established for ER- patients with high,
341 medium and low IL-17 expression and compared to that of ER+ which exhibited only medium and
342 low expression of IL-17. Compared to ER- IL-17high, ER- IL-17low had a significantly favorable
343 survival rate (p<0.001) (Figure 7a). However, no statistical difference was observed between ER- IL-
344 17medium and ER- IL-17high. Compared to ER+ IL-17medium, the survival rate of ER+ IL-17low was not
345 statistically different (Figure 7a). To further confirm these findings, we conducted a multivariate

107
346 analysis, including age, stage of the tumor and IL-17 expression as variants. Based on the cox
347 regression analyses, we found that in the ER- IL-17low, the survival rate was maintained (p=0.004)
348 compared to ER- IL-17high (Sup data, table 5S). Indeed, despite the negativity of estrogen receptors
349 and taking into account the included variants in the analysis, the risk was less important in BC patients
350 with low expression of IL-17 compared to ER- IL-17high, where the risk was significantly higher (OR=
351 0.246) ( Figure 7b, Table). In conclusion, IL-17 could be considered as a poor prognostic factor in
352 ER- breast cancer patients.
353
354
355
356
357
358
359
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379
380
381

108
382 Discussion

383 In this work, we showed that the expression of the IL17 gene significantly associated to poor prognosis in BC
384 patients. IL17 exhibited a higher expression in the ER- (including TNBC) compared to the ER+ subgroup of
385 patients. IL-17 protein was also found to be highly expressed in the ER- relative to the ER+ patients.
386 Furthermore, we showed that IL-17 is able to induce PD-L1 expression in vitro. Consistently, an association
387 was found between the expression of IL-17 and PD-L1 at both mRNA and protein levels, but also with tumor
388 grades as well as Ki-67 scores. TCGA sample analysis confirmed our data and further demonstrated, using Cox
389 regression analysis, that IL-17 could be intrinsically considered as an independent main prognostic marker in
390 breast cancer.

391 Recent findings, had set in place a stratification of tumors into hot and cold based on their immune infiltration
392 (27). The inflamed (hot) tumors, which are known to be abundantly infiltrated, being associated to a good
393 prognosis. Furthermore, parameters such as the loss of estrogen receptor expression constitute a key factor to
394 predict patient’s outcome (28). In our study, the upregulated expression of IL-17, a hallmark of TH17 presence,
395 was mostly observed in ER- (including TNBC patients). Moreover, these patients exhibited a higher Ki-67
396 tumor cell proliferation score compared to that of ER+ group. Through its pivotal role, it remains unanswered
397 whether IL-17 cells are beneficial or harmful in the course of the disease (29,30). In the present investigation,
398 IL-17 protein expression measurements come to consolidate our transcripts results. Indeed, we found that the
399 ER- group is subjected to a higher IL-17-producing cells infiltration. Faucheux et al, provided a strong
400 evidence that TNBC patients with a low T lymphocyte infiltration bearing a TH17 signature, have a good
401 prognosis (31). In contrast, Chen et al., have demonstrated that high levels of IL-17 producing cells associated
402 to poor prognostic markers (32). Our study demonstrated a clear association between IL-17 expression and
403 poor prognostic factors. This can be explained by the higher frequency of IL-17 producing cells into “hot” ER-
404 tumors among our cohort, which would counteract the anti-tumor immune response, by activating a co-
405 inhibitory molecule, PD-L1.

406 The specific role of IL-17 is still under debate (33). Its controversial role in breast cancer has been reported in
407 numerous studies (17,34,35). In our work, we observed that IL-17 induces in vitro tumor cell proliferation in a
408 dose dependent manner (MDA-MB231, MCF7, and T47D). Cochaud et al., demonstrated that the addition of a
409 recombinant IL-17 promoted resistance to Docetaxel suggesting that IL-17 might tightly contribute to the
410 promotion of breast cancer development (34). Our findings showed, in addition, that the proliferative function
411 of IL-17 was abrogated following IL-17 blockade with a novel IL-17 neutralizing mAb.

412 The decisive role of PD-L1 to potentiate tumor cell escape from the immune attack impelled more thorough
413 investigations to decipher mechanisms that control its upregulation (36). PD-L1 engages PD-1 to inhibit
414 lymphocyte cytotoxic activity (36,37). In our study, higher expression levels of PD-L1 were also observed and
415 associated to poor prognostic factors. Moreover, we demonstrated a positive correlation between IL-17 and PD-

109
416 L1 expression in IL-17high ER- group of patients that exhibited a drastic increase in the Ki-67 index. PD-L1 is
417 able to act independently of its receptor, through its intracellular signalosome (37). Indeed, its upregulation
418 leads to the delivery of intrinsic pro-survival signals to cancer cells favoring tumor progression (37). Thus far,
419 the dynamic of PD-L1 expression regulation is subjected to multifactorial parameters such as cytokine
420 production and chemotherapies (38). Such an element of data compelled us to investigate whether PD-L1
421 expression could be regulated in tumors through the involvement of IL-17. Feng et al. demonstrated that IL-17
422 promotes the invasion, the migration of colorectal cancer cells and the transcriptional regulation of PD-L1 by
423 regulating MMP-2/9 via the activation of PI3K/AKT-NF-kB pathway (39). We showed that IL-17 is a
424 modulator of PD-L1 expression in vitro. This IL-17-induced PD-L1 expression was abolished following the
425 blockade of IL-17 receptor. On the other hand, we revealed an abrogation of the IL-17-mediated proliferative
426 effect following PD-L1 blockade. Consistent with these observations, Wang et al., have demonstrated that
427 inflammatory cytokines such as IL-17 and TNF-alpha operate independently through the activation of ERK1/2
428 or NF-Κb signaling to upregulate PD-L1 expression in human prostate and colon cancer (40).

429

430 The infiltrate composition can have counter-intuitive roles by creating an ambivalent response, batching a
431 tumor-antagonizing and a tumor promoting function in the same environment (41). We showed that PD-L1
432 frequency was particularly elevated on tumor stromal cells compared to TILs. Interestingly, PD-L1 and PD-1
433 proportions were elevated in ER- compared to ER+ patients.

434 It was recently described that high levels of PD-L1 expressing tumor-infiltrating lymphocytes were associated
435 to an improved survival (42). However PD-L1 expression was associated to poor clinical features, but no
436 compelling association between PD-L1 expression by immune cells and clinical outcome has been
437 demonstrated (42). Nevertheless, PD-L1 expression has been reported to be associated to better outcomes in
438 response to pre-operative chemotherapy in ER- (including TNBC) tumors(43). The biological explanation to
439 such a paradoxical association is likely related to the initial accumulation of immune cells infiltrate known to
440 encompass a favorable predictive value (43). These pro-cytotoxic activated T cells are involved in the activation
441 of IFN α, IFN ɣ, TNF α and STAT 3, PD-L1 upregulation pathways (43). Identifying PD-L1 expressing cell
442 types is an important parameter that could provide additional prognostic or predictive value. In our study we
443 found that the expression of PD-L1 was more abundant on CD4+ and CD8+ T cells from ER- compared to the
444 ER+ patients. However, the expression of PD-L1 was more striking on tumor cells.

445 This set of data confirms what have been reported regarding the association of PD-L1 expression on tumor cells
446 to poor prognosis. Its upregulation on tumor cells lead to an impaired function of TILs (44). In our transcripts
447 results, PD-L1 followed IL-17 expression. Moreover, IL-17A was able to upregulate PD-L1 expression on
448 tumor cells. Altogether, IL-17 could constitute a parameter that will refine ER- patient’s prognosis.

110
449 A key point of this work is the large cohort of patients (with long-term follow up) collected from the TCGA
450 database. A hierarchical clustering enabled us to strengthen and corroborate our results related to the association
451 of IL-17 to poor prognostic markers. As matter of fact, IL-17 was not only overexpressed in ER- patients but
452 was also associated to a Th17 molecular signature. Besides, mature Th17 are known to express markers such as
453 CCR6, CCR4 (45). Herein, we found that these surface markers, in addition to PD-L1 and PD-1, were also
454 overexpressed in ER- compared to ER+ patients. Moreover, survival curves of the biparametric stratification of
455 patients’ bore witness of the prognostic value of the IL-17 expression in the ER- group. Consistently, It has
456 been demonstrated that high expression of IL-17 predicted poor prognosis in both Non-small-cell lung
457 carcinoma (NSCLC) and Hepatocellular carcinoma (HCC) (46). Finally, and most importantly, we confirmed
458 using the cox regression analysis that IL-17 is an important component that should be taken into account when
459 establishing breast cancer patient’s prognosis.

460 In conclusion, we provide strong evidences regarding the prognostic value of IL-17 expression in BC patients.
461 We found an association between its expression and poor clinical features. Indeed, the high expression of IL-17
462 decreased patient’s survival rate, regardless of the status of estrogen receptors. The weight of the presence of
463 IL-17, critically impact the prognostic, independently of any other clinical variant. Our study states that IL-17
464 exerts its protumoral functions in breast cancer through PD-L1 transcriptional and protein upregulation on
465 tumor cells. Our results pave the way for novel immunotherapy candidate. IL-17 expression blockade in
466 combination with PD-L1 could benefit patients’ outcome.

111
 a)

b)

c)

d)

Figure 1: IL-17A is associated to poor prognostic marker. a) Analysis of human IL-17A mRNA expression in tumor tissues
compared to the adjacent non-invaded tissues. b) Comparison of human IL-17A mRNA expression in ER- (T) and ER+ (T) and its
association to the grade of the tumor and lymph node invasion (left to right). c) Representation of immunohistochemistry (IHC) staining
of IL-17A protein in ER- and ER+ breast cancer from the intraepithelial region of the tumor tissues . Magnifications are indicated ( 10x,
20x, 100x ). d) Tumours with IL-17A labeling score (1, 2, 3); Tumors with IL-17A score ≥ 2 were considered to be high; those with <2
IL-17A score were considered to be low. Differences in IL-17A expression in tumours from BC patients subgroups depending on SBR
grade and proliferation marker Ki67 *Significance at p < 0.05 , **significance at p < 0.01 while***significance at p < 0,005. 112
 a)

Day0 Day2 Day3

b)

c)

Day 0 Day3

Figure 2: IL-17A promotes cancer cells proliferation in breast cancer cell line. a) Cells from MDA-MB-231 cell line were
stimulated for 72 h with recombinant human TNF-alpha (1ng/ml, 10ng/ml, 100ng/ml). Proliferation was measured using Alamar blue
assay. b) Cells from MDA-MB-231 cell line were stimulated for 72 h with recombinant human IL-17A (10ng), rhIL-17A with IL-
17RA mab (1ug), rhIL-17A with IL-17RA mAb Igg (3ug), the rh-IL17A with IL-17A mAb( 3ug/ml) or its IgG. c) Cells from MDA-
MB-231 cell line were stimulated for 72 h with recombinant human TNF-alpha (1ng/ml, 10ng/ml, 100ng/ml). Proliferation was
measured using Alamar blue assay.
113
a) c)

b)

d)

Figure 3: PD-L1 mRNA expression correlates with higher IL-17A transcripts level. a) Analysis of human IL-17A mRNA
expression in tumor tissues compared to the adjacent non-invaded tissues. b) Comparison of human PD-L1 mRNA expression in
ER- (T) compared to ER+ (T) and its association to the grade of the tumor and lymph node invasion (left to right). c) IL-17high,
meidum and low frequency within 96 patients (left). Analysis of human PD-L1 mRNA expression in IL-17Ahigh , IL-17Amediamand IL-

17Alow tumor tissues from breast cancer patients (right). d) Correlation of both IL17A and PDL1 genes expression in tumor from
ER- and ER + patients with breast cancer (left to right) .*Significance at p < 0.05 levels, **significance at p < 0.01 level
while***significance at p < 0,005. 114
 ER - (T)
a) b)

IC

**
1000000 ***
TILs/g of tissue

100000

PD-L1
ER+ (T)
ER +(T)
10000

1000
ER-(T) ER+(T) A-NI

CD8

c)

d)

Figure 4: PD-L1 is highly expressed in tumors of ER (-) breast cancer patients. TILs from ER- n=16, and ER+ n= 12 breast
cancer patients tumors and adjacent non invaded tissues n=20 were isolated and immediately stained with CD45, CD3, CD4, CD8,
PD-L1 and PD-1 mAbs. a) Tumor infiltrating cells were counted relatively to 1g of tissue tumor weight. b) CD8+ and CD4+ T cells
were gated on CD45+ lymphocytes. The percentages represent the fraction of =PDL1 on CD4 and CD8+ T cell. c) The percentages
represent the fraction of PD1 on CD4 and CD8+ T cells. d) PDL1 percentage within tumors from ER- and ER+ patients and their
adjacent non invaded tissues (left). PDL1 cell surface MFI on tumor cells in ER(-) and ER(+) patients (right) *Significance at p<0.05
levels, **significance at p<0.01 level while***significance at p < 0,005

115
 a) b)

c)

Figure 5: IL-17A promotes cancer cells proliferation through the up-regulation of PD-L1 expression in triple negative breast
cancer cell line. a) MDA-MB-231 cells were stimulated with rhIL-17A (10ng/ml), and treated with different doses of anti-PD-L1 ( 0.5,
1, 3 and 5ug/ml), proliferation was measured using Alamar Blue assay. b) MDA-MB-231 cells were stimulated with rhIL-17 (10ng/ml)
for 6 hours after which they were harvested, counted and then washed, the RNA was extracted and PD-L1 expression was assessed by
RT-qPCR. MDA-MB231 were stimulated with rhIL-17 (10ng/ml) and treated by α IL-17RA (1ug/ml), IgG (1ug/ml) or TNF-alpha
(10ng/ml). c) Cells in different conditions were then washed, counted, stained with anti-human PDL1 mAb and analyzed by flow
cytometry (upper panel). Cell surface PD-L1 intensity fluorescence at 12h following stimulation was analyzed by flow cytometry. Data
are representative of three experiments. Error bars represent SEM. *Significance at p < 0.05 levels, **significance at p < 0.01 level
while***significance at p < 0,005 116
 a) b)

• IL17_MedHigh = 6.5 % of ER(+)

patients
• IL17_MedHigh = 42 % of ER(-)
patients

c) d)

Figure 6: Comparison of IL-17A and PD-L1 expression in ER- and ER+ breast cancer patients a) Frequency distribution of IL-
17A expression in BC patients. b) Frequency distribution of IL-17A expression in BC patients ER- and ER+ patients depending on
IL-17A expression. c) Comparison of immune checkpoint PD-1 expression in ER- IL-17A (high, medium, low) breast cancer
patients. d) Correlation between IL-17A and PD-L1 expression in ER(-) patients with breast cancer. d*Significance at p < 0.05
levels, **significance at p < 0.01 level while***significance at p < 0,005.

117
 a)

b)

Multivariate analysis

95% Confidence
Interval p value

Variables Upper Lower

ER-IL17high 1.35011 5.062 0.00437

STAGE I 0.11255 1.625 0.21233

STAGE IIA 0.28253 1.701 0.42365

STAGE IIB 0.06465 1.576 0.16096

STAGE IIIA 0.25542 4.056 0.98002

STAGE IIIB 0.00000 <0 0.99736

STAGE IIIC 0.17938 4.413 0.88630

AGE 0.99835 1.052 0.06632

Figure 7: Kaplan-Meier curves of breast cancer patient’s survival. a) Patients were stratified according to estrogen receptor status
and IL-17A expression levels within tumors of breast cancer patients. b) Cox regression analysis of ER negative status, combining
confounding, factors OS , IL-17A expression, stage of the tumor and age .*Significance at p < 0.05 levels, **significance at p < 0.01
level while ***significance at p < 0,005. 118
Supplementary Data

Clinical parameters N = 96 (%)

ER status (Negative, Positive) (41, 55) (42.7, 57.30)

PR status (Negative, Postive) (46, 50) (48, 52)

HER2 score (Neg 0; Pos +,++,+++) (49, 47) (51.00, 49.00)

Tumor size (T1, T2, T3) (51, 19, 26) (53, 20, 27)

Lymph node status (N0, N1, N2) (43, 25, 28) (44.80, 26, 29.20)

Molecular subtype (LumA, LumB, (20, 26, 20, 21) (23, 30, 23, 24)
Basal, HER2+)

Tumor grade (SBRI, II, III) (32, 41, 23) (33.30, 42.70, 24)

Age (years) (25-46) (50-68) (45, 50) (47.4, 52.6)

Table 1S: Clinical pathological data from breast cancer patients.

Genes Forward Reverse

IL17A ATCTCCACCGCAATGAGGAC GTGGACAATCGGGGTGACAC

PDL1 TGCAGGGCATTCCAGAAAGA TAGGTCCTTGGGAACCGTGA

B-actin GAGATGGCCACGGCTGCTT GCCACAGGACTCCATGCCCA

Table 2S: Forward and reverse genes primers

119
Variants ER negative ER positive
41 (42,70%) 55 (57.29%)
Molecular
Subtypes 21 (48.78%)
18 (43.90%) 0
TNBC 0 0
Her2+ 0 20 (36.36%)
LumA 26 (47.27%)
LumB
Grade
SBRI (2%) 2 (2%)
SBRII (26.82%) 12(23.52%)
SBRIII (53.65%) 11 (20%)

Ki-67 index
⩽40% 11 (26.82%) 13 (23.63%)
⩾ 40 % 17 (41.46%) 4 (7%)

Table 3S : ER(-) and ER(+) clinicopathological features.

120
 a)

b)

Figure 1S: IL-17A induces PDL1 up-regulation. a) MCF 7 cells were stimulated with rhIL-17 (10ng/ml) for 6 hours
after which they were harvested, counted and then washed, the RNA was extracted and PD-L1 expression was assessed
by RT-qPCR. MCF-7 were stimulated with rhIL-17 (10ng/ml) and treated by α IL-17RA (1ug/ml), IgG (1ug/ml) or
TNF-alpha (10ng/ml). b) Cells in different conditions were then washed, counted, stained with anti-human PDL1 mAb
and analyzed by flow cytometry (upper panel). Cell surface PD-L1 intensity fluorescence at 12h following stimulation
was analyzed by flow cytometry. Data are representative of three experiments. Error bars represent SEM. *Significance
at p < 0.05 levels, **significance at p < 0.01 level while***significance at p < 0,005

121
 a)

b)

Figure 2S: IL-17A and PD-L1 differential expression in breast cancer patients

c)

Figure 3S: IL-17A and PD-L1 expression correlated in KI-67high breast cancer patients
122
 **
4
IL-17A mRNA relative expression

a)
3

0
+

-
ER
ER

b)

ER(+)

ER(-)

Figure 4S: Differential IL-17A and other genes expression in ER(-) compared to ER(+) patients

123
Table 4S: Correlation of IL-17A expression and PD-L1 with clinicopathological parameters of breast cancer patients.

Univariate HR for OS
Variable CI >95% CI <95% P

ERnegIL-17Alow 0.515 0.185 6.80E-06

ERnegIl-17Ahigh 5.407 1.942 6.8e-06

Table 5S: Univariate analysis of association between estrogen receptor status and IL-17A expression
124
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129
Discussion et perspectives

Le cancer du sein est le cancer le plus diagnostiqué chez la femme. Avec plus de 2.1 million
nouveaux cas en 2018, le cancer du sein est la cause majeure de mortalité féminine dans le
monde, et le cancer le plus fréquemment diagnostiqué291.

L’augmentation de l’incidence du cancer du sein est rapportée dans de nombreuses études

épidémiologiques, et implique la présence de facteurs de risque associés à l’apparition de ce type
de tumeurs. Ces facteurs ont été identifiés par des études moléculaires et cliniques, et ont été
divisé en deux groupes :

-Des facteurs intrinsèques tels que l’âge, le sexe, l’ethnie et l’historique génétique de la famille.
Aucun de ces facteurs n’est suffisant pour induire un cancer, mais chacun peut augmenter la
probabilité d’émergence d’un néoplasie mammaire. En effet, des mutations héritées telles que
celles portées par les gènes suppresseurs de tumeur BRCA1, BRCA2, et d’autres gènes de
susceptibilité au cancer du sein, sont une cause majeure d’apparition de formes agressives de
tumeurs mammaires, représentant chez 5 à 10% des diagnostics de cancer du sein292.

- Des facteurs extrinsèques conditionnés par l’hygiène de vie. En effet, le risque de survenue de
cancer du sein est susceptible de diminuer de 20% par une consommation riche en antioxydants
ou en vitamine D 11. En revanche, une consommation même minime d’alcool peut affecter le
métabolisme de l’estrogène, menant à un terrain plus propice à l’apparition du cancer du sein 14.

De nombreuses analyses prospectives ont associé l’expression d’hormones endogènes à une

forte incidence de cancer du sein. L’expression de l’estrogène est associée à une réponse clinique
à la thérapie endocrinienne. Il existe deux récepteurs nucléaires à l’estrogène (ERα, ERβ).
Cependant, la réponse au traitement endocrinien dépend essentiellement de la présence d’ERα.
Les tumeurs positives pour l’expression d‘ERα sont généralement porteuses d’une agressivité
moindre que les tumeurs ERα négatives293.

Il est important de souligner que le statut des récepteurs hormonaux représente des
biomarqueurs pronostiques et prédictifs de la réponse aux traitements cytotoxiques
conventionnels dans l'indication des carcinomes mammaires invasifs. L’expression du récepteur
à l’estrogène sert de biomarqueur prédictif de la réponse aux thérapies endocrines tel que le
tamoxifène (anti-estrogène). De plus, son expression est corrélée à une survie meilleure.

Le récepteur au facteur de croissance épidermique 2 (HER2) est une protéine surexprimée par
un autre sous-type moléculaire de cancers du sein, dont la survie des clones tumoraux est
dépendante à la voie de signalisation en aval d’HER2. Son amplification est corrélée
significativement au stade d’avancé de la pathologie, au nombre de nodules axillaires envahis
par les cellules tumorales, au type histologique ainsi qu’à l’absence d’expression des récepteurs
à l’estrogène et à la progestérone. De plus, son expression est considérée comme un événement
impliqué dans le processus de tumorigenèse des cancers du sein294,295.

130
Cependant, le cancer du sein est une pathologie hétérogène faisant appel à plusieurs facteurs
contribuant à sa diversité. Des facteurs tels que le sous-type moléculaire, le stade de la tumeur,
le grade, la taille de la tumeur et l’envahissement ganglionnaire font qu’une tumeur est unique à
chaque patiente. Il en est ainsi de même concernant l'immunogénicité de la tumeur, variant d’un
sous-groupe de patientes à un autre.

Rudolf Virchow proposait dès le XIV siècle que le développement d’un cancer tire son origine du
site chronique d’inflammation. En effet, la qualité du type d’inflammation influence positivement
ou négativement la progression tumorale ; tandis qu’un versant inflammatoire exerce des
fonctions antinéoplasiques induisant la régression tumorale (par l’action de cellules
cytotoxiques notamment), un autre versant immunitaire contribue au processus
d’immunosuppression, promouvant la progression tumorale296. . Cette activité antagoniste des
lymphocytes infiltrant la tumeur est due à la plasticité immune et aux diverses interactions
médiées par les différentes voies de signalisation engagées dans le microenvironnement
tumoral. En effet, les macrophages, par exemple, peuvent exhiber des fonctions différentes en
fonction des stimuli environnementaux ; lorsqu’ils sont exposés à l’IL-4, ils expriment le facteur
de croissance épidermique (EGF) ainsi que le facteur de croissance endothéliale (VEGF), ce qui
active l’angiogenèse et favorise l’apparition de métastases. En revanche, ce même type cellulaire
peut exhiber des propriétés anti-tumorales via l’activation de voie de signalisation adjacentes à
l’interaction CD40/CD40L 297.

Un contrôle immun de la tumorigénèse fut cependant énoncé pour la première fois sous le terme
d’immunosurveillance, caractérisant le système immunitaire comme un système sentinelle,
protecteur, capable de reconnaitre et d’éliminer les cellules néoplasiques émergeantes. La
pression de sélection de type Darwinienne, ainsi exercée par les lymphocytes infiltrant la
tumeur sur la masse tumorale, guide l’émergence de clones de moins en moins immunogènes,
capables d’échapper à veille immunitaire par l’acquisition de mécanismes de résistances. Parmi
ces mécanismes de résistance, orchestrés par une forte capacité d’adaptation tumorale lui
permettant de se développer au sein de l’hôte immunocompétent, nous
retrouvons principalement :

- Le détournement de l’expression de ligands aux protéines du point de contrôle immun

par les cellules tumorales. Ces protéines sont exprimées à l’état physiologique sur les
médiateurs primaires de la réponse immune antitumorale afin de réprimer toute réponse
inflammatoire exacerbée, maintenant ainsi une certaine homéostasie tissulaire. Par
exemple, l’engagement de PD-1, exprimé sur les cellules T effectrices suite à une
activation prolongée par à une stimulation antigénique chronique, avec son ligand PD-L1,
exprimés par les clones tumoraux, entraine l’activation de motif ITIMs et donc des
cascades de voie de signalisation inhibitrices au sein des T effecteurs antitumoraux. Ces
derniers présentent alors des altérations phénotypiques et fonctionnelles menant à un
état d’anergie réversible ;
- La sécrétion de facteurs immunosuppressifs dérivés de tumeurs (IL-10, IDO, TGF-β, IL-
35) dans le microenvironnement tumoral. Ces médiateurs solubles protumoraux sont à la
fois responsables de l’inhibition des cellules T effectrices antitumorales et de l’induction

131
 de phénotypes immunosuppressifs au sein même du lit tumoral, créant ainsi un
microenvironnement immunotolérant, soit un terrain favorable à la progression
tumorale.
- Le recrutement, ou bien l’induction, de cellules immunes exprimant des phénotypes
auxquelles est attribué des fonctions immunosuppressives (Tregs, MDSCs, TAMs) in situ,
via la sécrétion de gradient de chimiokines dérivés de la tumeur298. Par exemple, il a été
démontré que la voie CCL22/CCR4 recrute des lymphocytes T régulateurs dans le lit
tumoral, soutenant ainsi la progression de la maladie. Des essais cliniques ciblant cette
dernière voie (mogalizumab, mAb anti-CCR4) sont en cours d’évaluation dans l’indication
de plusieurs types de tumeurs solides, tels que les cancers du sein.

Les cellules du cancer du sein sont également capables de diminuer l’expression de récepteurs
activateurs tels que le NKp30 et le NKG2D, et d’augmenter l’expression du récepteur inhibiteur
NKG2A à la surface des cellules NK, via notamment le relargage de MICA299.

La quantification de l’infiltrat inflammatoire intratumoral ou stromal des cancers du sein porte

des valeurs prédictives de la réponse à la chimiothérapie et un bon pronostic, surtout dans les
tumeurs triples négatives et HER2+. Cependant, l’infiltrat tumoral peut être associé à des valeurs
de pronostic différentes. En effet, le sous-type spécifique des TILs joue un rôle important dans le
pronostic des patientes atteintes de cancer du sein. Alors qu’une surexpression de TILs CD8+ est
associée à un bon pronostic, la présence d’un phénotype de TILs PD-1+ ou FoxP3 + est associée à
un mauvais pronostic283. De plus, la réponse pathologique complète des patientes atteintes de
cancer du sein semble être également associée aux types de cellules immunes infiltrant la
tumeur. Il est vrai qu’un infiltrat élevé de CTLs, de cellules dendritiques CD83+, de cellules B
(CD20+) et de cellules T folliculaires auxiliaires (ou helper) serait associée à la formation de
structures lymphoïdes tertiaires et semble être corrélée à une réponse pathologique
complète300. En revanche, l’activation de la voie Ras-MAPK dans les cancers du sein triples
négatifs induirait une augmentation de l’expression de PD-L1, stimulerait l’activité de MEK, et
induirait une infiltration plus faible en TILs dans les cancers résiduels. Cette signalisation serait
médiée par la suppression de réponses inflammatoires comme la sécrétion d’IFN-γ ou
l’expression de molécules du CMH301.

De nombreuses études ont démontré une relation entre les TILs et des paramètres évalués en
routine clinique tel que le statut des récepteurs hormonaux, le grade histologique de la tumeur,
l’envahissement ganglionnaire, stade de la tumeur ainsi qu’à la réponse pathologique complète.
En effet, une forte infiltration tumorale en lymphocytes serait corrélée à la négativité du statut
de récepteurs hormonaux (estrogène et progestérone) et au grade avancé de la tumeur302. Wang
et al, ont identifié que le marqueur le plus prédictif de la réponse pathologique complète aux
chimiothérapies était la présence d’un haut niveau d’expression de cellules T CD8+. Il est en effet
spéculé que la mort cellulaire induite par chimiothérapie, induit la libération d’antigènes
tumoraux immunogènes qui va être capté puis présenté par les APC aux cellules T CD8+,
induisant ainsi la destruction des cellules cancéreuses302. Ce phénomène de mort cellulaire
immunogène induite par la chimiothérapie pourrait ainsi représenter un des mécanismes
majeurs dont les traitements cytotoxiques conventionnels tirent leurs bénéfices thérapeutiques.

132
L’hétérogénéité des cellules inflammatoires, ainsi que les médiateurs solubles qu’elles libèrent,
contribuent à la progression tumorale303. Il est difficile de déceler toutes les interactions
existantes contribuant au développement de la tumeur du fait de la grande diversité
fonctionnelles des sous-types immuns environnant à la tumeur. Ceci est dû à une forte plasticité
cellulaire du compartiment immun caractérisée par la capacité à changer de phénotype ou de
fonction face à des stimuli externes. Les LT CD4+, constituent le sous-type cellulaire le plus
affecté par la plasticité. En effet, leurs fonctions pro- ou antitumorales sont affectées par les
interactions et les stimuli établis entre des médiateurs du compartiment immun, tumorales et
stromal avoisinant 304,305.

Parmi les sous-types de LT CD4+, on trouve les cellules Th17, qui peuvent exprimer des
cytokines propres aux cellules Th1 (antitumorales), ou se convertir en des cellules T régulatrices
(protumorales)306,307. La fonction bilatérale des cellules Th17 a été bien établie 308. Cependant,
de nombreuses études ont souligné l’association entre de hauts niveaux d’expression de cellules
Th17 et un pronostic amélioré dans de nombreux cancers tels que le carcinome épidermoïde
oropharyngé, le mélanome, les tumeurs de la glande salivaire et le cancer de l’ovaire309,310. De
plus, il a clairement été démontré que l’expression des Th17 est positivement corrélée aux
paramètres cliniques (stade TNM, invasion des vaisseaux sanguins et métastases des nodules
lymphatiques) chez les patientes atteintes de cancer du sein311.

Ces cellules sont caractérisées par la production d’IL-17, une cytokine pouvant aussi être
produite par d’autres types de cellules associées à la tumeur, tels que les neutrophiles 211. Elles
exhibent des fonctions ambivalentes par le biais de leurs interactions avec le
microenvironnement tumorale et l’infiltrat immun312. La plasticité cellulaire induite au cours du
processus de développement des Th17 complique l’étude de son implication dans le
microenvironnement tumoral. En effet, les cellules Th17 sont capables d’induire la production
de l’IL-12/IL-23 par les cellules dendritiques, il s’ensuit une polarisation des cellules Th17 en un
phénotype Th1313.

Rôle de l’IL-17A dans le cancer du sein.

Nous avons bien détaillé en introduction que les cellules tumorales sont capables de détourner
les mécanismes pro-inflammatoires, échappant à la réponse immune anti-tumorale médiée par
les cellules immunes effectrices, pour proliférer et métastaser. Dans notre étude, nous avons
focalisé notre intérêt sur l’IL-17A, une des composantes essentielles de l’inflammation. L’IL-17A
est largement décrite par son implication dans les maladies proinflammatoires telles que le
psoriasis, où son blocage induit des effets bénéfiques, voir thérapeutiques, chez les patients 205.

L’IL-17A, peut être produite par plusieurs sous-types cellulaires tels que les cellules T CD8+
cytotoxiques, les cellules T γδ, les cellules NKT et majoritairement par les cellules TH-h17
207,286,287. De plus, l’IL-17A pourrait aussi être secrétée par les mastocytes ou neutrophiles 288.

Cependant, dans mon projet de thèse nous avons tenté d’identifier les proportions d’expression
d’IL-17A relatives à la présence de la sous-population TH17, dans les tumeurs de patientes
atteintes de cancer du sein.

133
Relativement à ce qui a été réalisé jusqu’à présent, le rôle de l’IL-17A dans la tumorigénèse et la
progression demeure moins établi. La présence de cette cytokine dans le microenvironnement
tumorale du sein serait associée à un bon ou mauvais pronostic. De ce fait il est difficile
d’attribuer une fonction unique à l’IL-17A et aux cellules produisant l’IL-17A. Zhu et al, avaient
associé à un mauvais pronostic de hauts niveaux d’expression d’IL-17A intratumoraux243 En
effet, des hauts niveaux d’expression d’IL-17A produite par les macrophages CD68+ ont été
observés dans les grades avancés de la tumeur (SBR III) 243. La fonction protumorale de l’IL-17 a
bien été décrite dans de nombreuses études244,314. Cette fonction est caractérisée par la
stimulation de la croissance, la promotion de l’angiogenèse et l’inhibition de l’apoptose des
cellules tumorales. La prolifération tumorale induite par l’IL-17A serait médiée par l’activation
des voies de signalisation MEK/ERK/JNK/cJun et STAT3315–317. Ces fonctions ont
particulièrement été décrites dans des lignées cellulaires de cancer du sein, ceci
indépendamment du TGF-B315.

Au cours de mon projet de thèse, nous avons tenté d’identifier les proportions d’expression d’IL-
17A relatives à la présence de la sous-population Th17 dans les cancers du sein.

Dans la présente étude, nous nous sommes attelés à l’évaluation des niveaux d’expression des
transcrits de l’IL-17A dans le tissu tumoral, relativement à la région adjacente non envahie. Les
niveaux d’expression d’IL-17A étaient relativement plus importants dans la tumeur, en
comparaison avec notre contrôle de tissu adjacent non-envahi. Les taux d’expression de l’IL-17A
exhibaient un profil d’expression fortement, modérément et régulé à la baisse selon les
patientes. La surexpression a été associée aux différents paramètres clinicopathologiques, de par
particulièrement : une corrélation positive avec l’absence d’expression du récepteur à
l’estrogène et à la progestérone mais pas à l’HER2. Nous avons aussi démontré une expression
préférentielle de l’IL-17A au sein des tumeurs issues de patientes porteuses de facteurs de
mauvais pronostiques tels qu’un grade avancé ou une tumeur mammaire de grande taille.

L’hétérogénéité de la maladie est une caractéristique faisant intervenir plusieurs paramètres

prédictifs et pronostics de la pathologie. La classification moléculaire des cancers du sein permet
la stratification de sous-groupes de patientes, ici selon l’agressivité : Triple négatif, HER2+,
Luminal B, et Luminal A82.

Les sous-types moléculaires jouent un rôle important dans la gestion de la maladie de la

patiente. En effet, il a été décrit que les cancers du sein triples négatif et HER2+ étaient associés à
un mauvais pronostic et que les cancers du sein de type luminal étaient associés à un bon
pronostic. De façon intéressante, plusieurs liens entre le sous-type moléculaire des carcinomes
mammaires et les profils d’expression de l’IL-17A ont été établis. En effet, il a été démontré par
Cochaud et al. que les niveaux importants d’expression d’IL-17A produits par les lymphocytes
infiltrant la tumeur étaient associés à l’absence d’expression du récepteur à l’estrogène. Cette
association était aussi observée chez les patientes triples négatives 244. Cependant, Bhat et al, ont
décelé que la surexpression de l’IL-17A chez les patientes ER négative n’était pas corrélée à la
positivité des nodules lymphatiques.

134
Dans notre étude nous avons clairement démontré que l’expression de l’IL-17A augmentait bien
spécifiquement chez les patientes ayant un statut positif aux nodules lymphatiques. De par son
association au mauvais pronostic, nous avons tenté de confirmer la fonction protumoral de l’IL-
17 dans un système in vitro. Nous avons dans ce cas traité les lignées cellulaires triples négatives
(MDA-MB231) et Luminal (T47D, et MCF7) avec l’IL-17A recombinante à différentes doses, puis
nous avons adopté le test alamar Bleue pour évaluer la prolifération des cellules de lignées
précitées. L’IL-17A induisait de manière dose dépendante la prolifération des cellules
relativement au contrôle. Nous avons ensuite souhaité confirmer que l’effet prolifératif ne
représentait pas un artefact, mais était bien associé directement à l’addition de l’IL-17A. Nous
avons dans ce cas bloqué le récepteur à l’IL-17A exprimé à la surface des cellules tumorales en la
présence d’IL-17A recombinante d’une part, et d’une autre part l’effet médié par l’IL-17A en
bloquant directement la protéine par un anticorps neutralisant, que nous avons généré en
collaboration avec la plateforme d’anticorps de l’institut de génétique et biologie moléculaire et
cellulaire. L’addition de l’anticorps bloquant le récepteur à l’IL-17A (IL-17RA), ou l’anticorps
neutralisant l’IL-17A, n’avait pas d’effet sur la toxicité cellulaire, mais en revanche a induit une
abrogation du pouvoir prolifératif de l’IL-17A sur les cellules de lignées de cancer du sein.

Nous avons donc spéculé que la corrélation de la forte expression de l’IL-17A aux marqueurs de
mauvais pronostic au sein de notre cohorte pouvaient être dû au pouvoir protumoral de l’IL-17A
qui serait médié par l’activation d’une molécule exprimé à la surface des cellules tumorales. Pour
confirmer notre hypothèse, nous avons d’abord analysé au niveau des transcrits des tumeurs de
patientes atteintes de cancer du sein le niveau d’expression de PD-L1 relativement aux tissus
adjacents non-envahis. PD-L1 est une glycoprotéine transmembranaire de type I qui adopte une
structure d’immunoglobuline. C’est une molécule exprimée par une variété de types cellulaires
incluant un lignage des cellules myéloïdes (cellules dendritiques, macrophages, cellules
suppressives dérivées de myéloïdes), par des cellules tumorales où elle se retrouve régulée par
une multitude de signaux pro inflammatoires, tels que l’activation de la voie de signalisation de
NF-κB, responsable de la transactivation de la transcription de PD-L1, ou par l’activation des
voies JAK/STAT. L’activation de cette voie de signalisation est médiée par des cytokines telles
que le facteur de nécrose tumoral (TNF-alpha) ou l’interféron γ (IFN γ)254,318. Dans des
conditions physiologiques normales, PD-L1 contribue au maintien de la tolérance périphérique
par le biais de sa contribution à la présentation antigénique aux cellules T via les cellules
dendritiques319,320.

Dans le contexte du cancer du sein, l’association de PD-L1 aux marqueurs de pronostics reste
controverse. Son expression peut en effet être associée à un mauvais ou bon pronostic 321–324.
Cependant, de nombreuses études ont démontré que la surexpression de PD-L1 était
positivement corrélée à la négativité du récepteur à l’estrogène, au statut positif des nodules
lymphatiques, à une taille tumorale plus importante et à la récurrence aux sites distaux de la
tumeur325. Dans la phase d’essai JAVELIN, l’agent anti-PD-L1 a produit un ORR de 5,2% chez les
patients TNBC métastatiques prétraités. Une tendance d’augmentation du taux de réponse objectif a
été observée chez les patients avec un profil PD-L1 + versus PD-L1- des cellules immunitaires
associées aux tumeurs (16,7% contre 1,6%) et dans le sous-groupe TNBC (22,2% contre 2,6%).

135
Dans notre étude nous avons analysé l’expression des transcrits de PD-L1 au niveau de la
tumeur comparé au tissus adjacents non-envahis des patientes atteintes de cancer du sein.

Nous avons observé que le niveau d’expression des transcrits de PD-L1 était plus important au
niveau du tissu tumoral comparé au tissu adjacent contrôle. La surexpression de PD-L1 été
associé positivement à la négativité des récepteurs hormonaux (estrogène et progestérone), aux
grades avancés de la tumeur, au statut positif de l’envahissement ganglionnaire, et à la taille
importante de la tumeur. De manière similaire, nous avons observé que PD-L1 été surexprimée
surtout chez les patientes triples négatives et HER2+.

Afin de déceler l’existence d’un éventuel lien entre la régulation à la hausse de l’expression des
deux molécules au niveau de la tumeur. Nous avons exploré l’existence d’une corrélation entre
l’expression des deux gènes relativement aux paramètres clinicopathologiques en regroupant
nos patientes en trois groupes selon des profils d’expression de l’IL-17A, et nous avons analysé
l’expression de PD-L1 en fonction des sous-groupes : IL-17Ahigh, IL-17Amedium, IL-17Alow. PD-L1
semblait être surexprimée dans le sous-groupe IL-17Amedium, high comparé au groupe IL-17Alow. Un
résultat similaire a été obtenu en analysant l’expression de l’IL-17A dans les sous-groupes PD-
L1high, PD-L1medium et PDL-1low. De plus, le groupe sur-exprimant l’IL-17A était le plus fréquent
parmi nos groupes de patientes, et une corrélation positive de l’expression des deux gènes a été
observée dans notre cohorte, le sous-groupe ER négatif incluant les patientes triples négatives
(TNBC).

Mitendorf et al, ont démontré que la surexpression de PD-L1 à la surface des cellules tumorales
était régulée par des signaux inflammatoires pouvant être produits par les cellules immunes
infiltrant le microenvironnement tumoral, induisant un échappement de la cellule tumorale à la
réponse immune adaptative326. De plus, il a été suggéré que PD-L1 peut être régulée
positivement via la perte de PTEN, médiée par l’activation de la voie de signalisation PI3K.

Nous avons donc exploré si la présence de l’IL-17A, qui stimulait la prolifération cellulaire des
lignées de cancer du sein, pouvait induire la régulation de l’expression de PD-L1.

Le traitement des cellules des lignées MDA-MB-231 et MCF7 par une dose de 10ng/ml d’IL-17A
recombinante nous a permis d’observer une régulation à la hausse de l’expression de PD-L1 à la
surface des cellules, et ce à l’échelle transcriptomique et protéique relativement au contrôle. En
rajoutant un anticorps bloquant le récepteur à l’IL-17A, cet effet été inhibé.

En conclusion, l’IL-17A semble être un facteur inflammatoire induisant la prolifération des

cellules de lignées de cancer du sein via la régulation de l’expression de PD-L1 à leur surface.
Une surexpression de la molécule à la surface des cellules induirait l’activation d’une
signalisation positive de PD-1 exprimé à la surface des cellules immunes effectrices, l’activation
d’un mécanisme d’échappement des cellules tumorales, et donc à la progression de la tumeur.

La molécule de PD-L1 peut être exprimée à la surface des cellules tumorales, mais aussi par
d’autres types cellulaires. Kim et al, ont démontré une corrélation entre l’expression de PD-L1
sur les cellules tumorales et sur les TILs263. La régulation de l’expression de PD-L1 sur les

136
cellules tumorales était un facteur qui nous a poussé à investiguer les différentes proportions
d’expression de cette protéine chez les patientes analysées à l’échelle des transcrits, et ce afin
d’analyser l’association de son expression au pronostic de la patiente d’une part et son
association à l’expression de l’IL-17A d’une autre part. Nous avons dans ce cas analysé
l’expression de PD-L1 à l’échelle protéique des sous-groupes ER- et ER+ relativement aux tissus
adjacents non-envahis des patientes atteintes de cancer du sein.

Nous avons observé que les lymphocytes infiltrant la tumeur étaient plus présents au niveau des
tumeurs comparé aux tissus adjacents non-envahis. De plus, les tumeurs ER- étaient plus
infiltrées relativement aux tissus tumoraux provenant de patientes ER+. En analysant la
proportion d’expression de PD-L1 et PD-1 au niveau des cellules T CD4+ et CD8+, nous avons
démontré que l’expression de PD-1 sur les cellules T effectrices était relativement plus
importante à PD-L1. Cependant, l’expression des deux molécules était nettement plus
importante chez les patientes ER- relativement aux patientes ER+. D’autre part, PD-L1 était plus
exprimée au niveau des cellules T et cellules tumorales chez les patientes ER- relativement aux
patientes ER+. De plus les patientes ER- exprimaient des niveaux importants de PD-L1 au niveau
des cellules tumorales. Ceci pourrait être dû aux différents mécanismes de régulation de
l’expression de PD-L1 à la surface des cellules tumorales. En conclusion, l’expression de la
molécule PD-L1 semble être régulée par l’IL-17A.

Afin de consolider nos résultats, nous avons analysé l’expression de l’IL-17A associée à celle de
PD-L1 dans une cohorte autre que la nôtre. En groupant les patientes en fonction de l’expression
de l’IL-17A (IL-17Ahigh, IL-17Amedium, IL-17Alow), nous avons observé une augmentation de
l’expression de PD-L1 suivant la tendance d’expression d’IL-17A. De plus l’expression des deux
molécules étaient fortement corrélées dans le groupe de patientes ER – où la fréquence des
groupes IL-17A high, medium était importante par rapport à l’IL-17low. Les patientes ER+ présentait
une plus forte proportion en IL-17Alow relativement à l’IL-17Ahigh et IL-17Amedium.

Afin de voir l’effet de l’IL-17A sur la survie des patientes, nous avons groupé nos patientes en
fonction du statut de récepteur à l’estrogène et l’expression de l’IL-17A : ERneg-IL-17Ahigh,
ERneg-IL-17low, ERneg-IL-17medium, ERpos-IL-17low, ERpos-IL-17med. Il semblerait que
l’expression d’IL-17A, ait le plus d’influence sur la survie des patientes, car en comparant la
survie des patientes ER- relativement aux trois niveaux d’expression, le groupe ER-negIL-17low
avait une survie meilleure comparé au groupes IL-17Ahigh et IL-17Amedium . Cependant, nous
manquions d’évidence en ce qui concerne le facteur qui a le plus d’influence statistique sur la
survie des patientes. Nous avons donc réalisé une analyse multivariée incluant le statut du
récepteur à l’estrogène, l'âge, le stade de la tumeur et l'expression de l'IL-17A en tant que
variantes. Sur la base des analyses de régression par cox, nous avons constaté que chez les
patientes ER-negIL-17Alow, le taux de survie est maintenu par rapport au groupe ERnegIL-
17Ahigh. En effet, malgré la négativité du statut du récepteur aux estrogènes et en tenant
compte des variantes incluses dans l'analyse, le risque est moins important chez les patients
présentant une faible expression de l'IL-17A comparé aux patientes ER- IL-17Ahigh où le risque
est plus élevé.

137
Conclusion & perspectives
Au cours de son développement, la tumeur peut contourner la réponse immunitaire anti-
tumorale en faisant intervenir une variété importante de récepteurs impliqués dans l’activation
ou l’inhibition des lymphocytes infiltrant la tumeur. En effet, dans le cancer du sein, un
dysfonctionnement du système immunitaire favorisant la réponse Th2 peut être observé au
niveau de la tumeur, associé à un faible pourcentage de cellules T de type CD8+ ou CD4+
produisant des cytokines de types 1 (IFN-g, TGFβ, IL-2). Ces cytokines produisent une activité
tumoricide en coopérant avec les cellules T CD8+ 327. Des cytokines de type 2 [(IL-) 4, 5, 6, 10 et
13] induisent une inhibition des lymphocytes T notamment Th1 et une perte de cytotoxicité, et
augmenteraient en même temps l'immunité humorale155,328. En s’ajoutant à la réponse
immunitaire T CD4+ de type Th1 et Th2, les lymphocytes T régulateurs (Treg) sont capables
d’inhiber l’immunité anti-tumorale et de promouvoir la croissance de la tumeur dans de
nombreux cancers (sein, pulmonaires, gastriques, ovariens) 329,330. La présence des cellules Treg
dans le microenvironnement tumoral a émergé comme une caractéristique de tumeurs de
cancer du sein, leur fréquence est augmentée dans les cancers de sein triple négatif, et sont
associées à des lésions de haut grade. Ceci serait lié aux taux importants de molécules CCR8
exprimées à la surface des cellules Treg qui sembleraient jouer un rôle dans la progression du
cancer du sein331.
Malgré les nombreuses études réalisées décrivant la fonction de l’IL-17A, son rôle dans la
progression du cancer du sein demeure moins clair. La présence de cette cytokine dans le
microenvironnement tumorale du sein serait associée à un bon comme peut être corrélée à un
mauvais pronostic. De ce fait, il est difficile d’attribuer une fonction unique à l’IL-17A et aux
cellules produisant l’IL-17A (Th17)136. Le rôle contradictoire de l’IL-17A soulève la nécessité
d’identifier et de caractériser les cellules TH17 responsables de l’inactivité lymphocytaire in situ,
et d’obtenir une caractérisation précise de l’état fonctionnel de la cytokine IL-17A secrétée par
ces mêmes cellules.

Au cours de la progression du cancer du sein, les cellules Th17 sont capables de stimuler la
production de CXCL1 responsable de la croissance et développement tumoral332 . En contraste,
l’expression d’interleukin-1β (IL-1β) et d’interleukin-6 (IL-6) dans les tissus de cancer du sein ne
semble pas corréler aux paramètres clinico-pathologiques (stades, invasion ganglionnaire, et le
nombre de nodules lymphatiques métastatiques). De plus, les cellules Th17 produisant l’IL-17
seraient impliquées dans une réponse immune anti-tumorale dans le cancer du sein 311. Le
développement des cellules Th17 est contrôlé par les facteurs de transcription ROR-γt et STAT3,
et nécessite l’exposition à une variété de cytokines333. Les précurseurs des cellules Th17 peuvent
être identifiés par la présence de CD161, le récepteur à la chimiokine 6 (CCR6) et le récepteur à
l’IL-23 (IL-23R). En présence de l’IL-1 beta et l’IL-23, ces précurseurs se différencient en des
cellules Th17 matures capables de produire l’IL-17A334. De plus, afin de distinguer ce type
cellulaire, l’expression CCR4, CCR6 et CXCR3 à leur surface peut être évalué210. Le rôle
ambivalent des cellules Th17 dépendrait en grande partie des stimuli que ces cellules reçoivent
de leurs milieux environnants. En effet, il semblerait que la présence des cellules Th17
conventionnelles serait également à l’origine de l’initiation, le maintien et le renforcement de

138
l’immunité anti-tumorale protectrice. En revanche, la plasticité des cellules Th17 au cours des
dernières phases de leur développement leur permet d’acquérir des fonctions de cellules Th1 ou
T régulatrices 335. De par leur grande diversité, il est difficile de déterminer les fonctions des
cellules Th17 au sein du microenvironnement de la tumoral.

Dans notre étude, nous avons clairement démontré que l’augmentation de l’expression de l’IL-17
corrèle avec les marqueurs de mauvais pronostic. Nous avons démontré que l’IL-17A induit de
manière dose dépendante la prolifération des cellules cancéreuses dans les lignées de cancer du
sein. L’addition de l’anticorps bloquant le récepteur à l’IL-17A (IL-17RA) ou l’anticorps
neutralisant l’IL-17A induit une abrogation du pouvoir prolifératif de l’IL-17A sur différentes
cellules de lignées de cancer du sein. Nous avons donc spéculé que le pouvoir prolifératif de l’IL-
17A serait médié par l’activation d’une molécule exprimée à la surface des cellules tumorales. En
effet, l’analyse de l’expression de PD-L1, une glycoprotéine transmembranaire responsable de
l’exhaustion de l’activité effectrice des cellules T, était corrélée positivement à l’expression de
l’IL-17A au niveau de la tumeur de patientes atteintes de cancer du sein. De plus, nous avons
démontré in vitro que la prolifération induite par l’IL-17A était médiée, en partie, par la
régulation de PD-L1 à la surface des cellules tumorales. L’ensemble des résultats obtenus, nous
ont permis de conclure que l’IL-17A est associée à un mauvais pronostic chez quelques sous-
groupes de patientes atteintes de cancer du sein [ER- (TNBC et HER2+ )]. Cependant, des études
plus approfondies sont nécessaires, compte tenu du fait que d'une part, les cellules Th17
productrices d'IL-17A peuvent contribuer à une réponse immunitaire anti-tumorale efficace et
que d'une autre part, elles peuvent favoriser le développement de la tumeur. Ainsi, son rôle
bénéfique ne doit pas être négligé lors de la conception de traitements thérapeutiques ciblant
l’IL-17A. En conclusion, l’IL-17A pourrait être considérée comme un facteur de pronostic chez
au moins quelque sous-groupe de patientes atteintes d’un cancer du sein.

En perspective nous visons, et comme a été fixé comme objectif de caractériser les cellules TH17
produisant l’IL-17A au sein du microenvironnement tumoral. De par leur grande diversité, il est
difficile de déterminer les fonctions des cellules Th17 au sein du microenvironnement de la
tumoral. De ce fait nous souhaitons caractériser les TH17 conventionnelles qui seraient
également à l’origine de l’initiation, le maintien et le renforcement de l’immunité anti-tumorale
protectrice. Mais aussi, les phénotypes des cellules Th17, qui en présence du facteur de plasticité
ont acquis au cours des dernières phases de leur développement des fonctions de cellules Th1
ou T régulatrices. Nous souhaitons également dans un système de sphéroïdes à partir des
lignées de cancer du sein, induire l’expression de Th17, puis ensuite caractériser l’ensemble des
phénotypes et leurs niveaux d’infiltrations, ceci nous permettra dans un second temps d’évaluer
l’effet sur la progression tumoral. Cet effet, si positif, sera dans ce cas abrogé par l’utilisation de
l’anticorps neutralisant que nous avons généré.

139
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167
Annexes

168
DOI: 10.1002/JLB.MR0318-097R

REVIEW

T lymphocyte subsets in cancer immunity:

Friends or foes

Dounia Chraa1,2 Asmaa Naim1,3 Daniel Olive2 Abdallah Badou1

1 Cellular and Molecular Pathology

Laboratory, Faculty of Medicine and Abstract

Pharmacy of Casablanca, Hassan II University,
Casablanca, Morocco
2 Team Immunity and Cancer, Centre de
Recherche en Cancérologie de Marseille
(CRCM), Aix-Marseille University,
Marseille, France
3 University Mohammed VI for Health Science,
Cheick Khalifa Hospital, Casablanca, Morocco
Correspondence
Abdallah Badou, Cellular and Molecular
Pathology Laboratory, Faculty of Medicine and
Pharmacy of Casablanca, Hassan II University,
Casablanca, Morocco
Email: abdallahbadou@yahoo.com9078
Although immune-based therapy is proving to be a success in several cancer types, only a set of
patients appear to respond to immune checkpoint blockade including PD-1 and CTLA-4. A bet-
ter understanding of the crucial components of cancer immunity is therefore necessary. T lym-
phocytes, a key element, are found within the tumor microenvironment and seem to be critical in
determining the efficacy of immune surveillance. In this review, we will depict the pro- and antitu-
mor roles of major T cell subsets in distinct cancer tissues. The central role of the mainly antitumor
subsets, cytotoxic T cells and Th1 cells, will be delineated. Subsequently, we will indicate how other
subsets including Th2, Th17, and T regulatory cells exhibit ambivalent roles. We will also describe
the emerging and favorable role of Th9 cells in cancer immunity. In parallel, we will go through
main mechanisms by which these cells operate, and will pinpoint pathways, which could be used
as potential therapeutic targets in order to positively impact the immune response and ameliorate
patients’ clinical outcome.

KEYWORDS
Cancer, immune response, T cell subsets, clinical outcome

1 INTRODUCTION overexpressed proteins, or mutated proteins.4 However, even when

Tumor cell development is associated to the accumulation of muta-
tions, which activate oncogenic drivers and provide a selective
advantage to cancer cell populations through the increase of their
genetic diversity, and thus their evolutionary fitness.1,2 However,
the further a tumor cell diverges from a healthy cell, the more likely
it is to be immunogenic, and thus be recognized mainly as “nonself”
by immune components. Therefore, tumor cells express a variety of
proteins, which can be detected at different stages by various immune
components.3 These include microbial proteins, fusion proteins,
Abbreviations: ALCL, Anaplastic large-cell lymphoma; AML, Acute myeloid leukemia; ATCL,
Adult T-cell leukemia; CCL, Chemokine ligand; CCR, Chemokine receptor; CD8+ TEM,
CD8+T effector memory cells; Cd8+Tc9, CD8+ T cytotoxic 9; CLL, Chronic lymphocytic
leukemia; CRC, Colorectal Cancer; CTL, Cytotoxic T lymphocyte; CTLA-4, Cytotoxic T
lymphocyte associated antigen 4; CXCL, Chemokine Ligand; DC, Dendritic cells; HD, Hodgkin
lymphoma; ICOS, Inducible T-cell COStimulator; IRF1, Interferon regulatory factor 1; LAG-3,
Lymphocyte-activation gene 3; MAPK, Mitogen-activated protein kinase; MM, multiple
myeloma; NK, Natural Killer; NKT, Natural killer T; PD-1, Programmed cell death protein 1;
PD-L1, Programmed death ligand 1; Poly I:C, Polyinosinic-polycytidylic acid; ROR𝛾,
Retinoic-acid-receptor-related orphan receptor gamma; STAT, Signal transducer and
activator of transcription; T-bet, T-box expressed in T cells; TCR, T cell receptor; TIL, Tumor
infiltrating lymphocyte; TIM-3, T-cell immunoglobulin mucin-domain-3; TME, Tumor
microenvironment
detected, immune reaction to these tumor antigens is often insuffi-
cient to achieve tumor regression.5 In fact, treatment with immune
adjuvants can promote local inflammation and induce subsequent
antitumor immunity, especially in some tumors and at early stages.6,7
For instance, in the case of superficial bladder cancer, the standard of
care consists of removal of the tumor with surgery followed by sub-
sequent local intravesicular injection of live bacilli Calmette-Guérin
(BCG), which provokes beneficial local inflammation, accompanied by
favorable immune response, in most of patients,6,7 with minimal side
effects.
The coordination of specific immune responses to diverse cat-
egories of pathogens or other dangers, including cancer cells, is
possible thanks to the differentiation of naïve T cells to distinct spe-
cialized T cell subpopulations. Specialized subsets of T cells produce
specific cytokines and exhibit different effector functions. One major
immune cell type found within the tumor microenvironment (TME),
is the T cell.8 T cells constitute up to 10% of all cell types infiltrat-
ing the tumor.8 These cells are present in the tumor areas but also at
the invasive margin (Fig. 1). CD8+ CD45RO+ memory T cells, which
are capable of tumor cell killing, are clearly and logically associated
with a good prognosis in several tumor types including colorectal

Received: 12 July 2018 Revised: 15 September 2018 Accepted: 19 September 2018

J Leukoc Biol. 2018;1–13. www.jleukbio.org 2018
c Society for Leukocyte Biology 1
2 CHRAA ET AL .

M2 TCD4+ NK
T cell subsets Tumor associated immune
DC functions
M1
- Tumor cell lysis [33].
- Cytotoxic granule release (perforin,
TCD4+ CTL granulysin and granzymes [33].
Invasive Margin
TCD8+
M1 - Prime and enhance CTL functions [68].
- Recruit CTL, NK and type I macrophages to
Tumor core DC TH1 tumor sites [74].

TCD8+
DC
- Suppress anti-tumor immunity through IL-10-
TCD4+ dependent inhibition of Ag processing and
presentation by DCs [87].
NK - IL-5 dependent tumor-promoting effect [96].
- Tumor clearance through IL-4 and IL-13
TH2 dependent recruitment of eosinophils and
NK macrophages to tumor bed [88,68].
- IL-4-mediated Treg conversion to the anti-tumor
Th9 subset [99].
M1
- Promote DC survival and recruitment to the TME
DC [20,150,151].
- Enhance CTLs differentiation [20,150].
TH9 - Inhibit cancer cell engraftment [152].

- Promote angiogenesis and tumor growth via

Angiogenesis pro-angiogenic factors and pro-inflammatory
M2 cytokines [118].
- Inhibit CD8+ CTL infiltration [68].
TH17 - Enhance the anti-tumor immunity through the
M1 TCD4+ recruitment of DCs and priming of tumor-
DC NK TCD4+
specific CTLs [112].

- Suppress effector T cell-mediated anti-tumor

functions [128].
Extracellular matrix - Upregulate CTLA-4 and PD-1 [124].
Treg - Limit the pro-tumor effect of TH17 cells through
IL-10 production [142].
- IL-10 dependent control of tumor growth via CTL
stimulation [144,145].

F I G U R E 1 Presence and role of major T cell subsets in the tumor microenvironment. (A) We focused on main T cell subsets, which are
found within the tumor microenvironment and which are associated to cancer regression and/or progression. (B) The table describes the spe-
cific role of each one of these major T cell subsets in cancer immunity. DC: Dendritic cells, NK: Natural killer cells, M1: Type 1 macrophages, M2:
Type 2 macrophages

and lung cancers.9–11 Th1 cells are another crucial cell type found
in the tumor areas. These cells, which are also involved in the con-
trol of pathogens in the phagocytic cells, produce the proinflamma-
tory cytokine IFN-𝛾 and the IL-2, and are also associated with a good
prognosis in several cancer types.9,12 Th2 and Th17 cells constitute
two other major T cell subsets found within the TME. Th2 cells, known
to provide help to B cells and to be implicated in extracellular para-
sites immunity,2,13 produce anti-inflammatory cytokines such as IL-4,
IL-5, and IL-13,2,13,14 whereas Th17 cells, which are involved in antimi-
crobial immunity, produce mainly proinflammatory cytokines including
IL-17A, IL-17F, and IL-22.15,16 Although these two cell types appear to
be overall pro-tumoral, they also display antitumoral responses in some
tumors as it is the case for Th2 cells in breast cancer17 and Th17 cells in
esophageal cancers.18 Treg cells, are characterized by the production
of major suppressive cytokines, including IL-10 and TGF-𝛽; and by cell
contact-mediated suppression of immune cells. In the context of tumor
immunity, the presence of Treg cells in the tumor correlates mainly
with a bad prognosis as observed in ovarian, pancreatic, and breast
cancers, for instance.19–21 Finally, Th9 cells constitute an interesting
emerging subset, which is mainly associated to a good outcome in solid
tumors including melanoma.22,23
The aim of the present review is to go through main latest find-
ings related to the role of different T cell subsets found in the TME
and associated to cancer progression. We will discuss the mechanisms
through which these cells operate, and pinpoint potential therapeutic
targets, which could help ameliorate the antitumor immune response
in this context.
2 FACTORS DETERMINING THE FATE OF
THE ANTITUMOR IMMUNE RESPONSE
When considering a range of different types of tumors, the develop-
ment of an efficient antitumor immune response depends on several
factors. This includes intrinsic properties of the tumor such as cell sur-
face molecules, secreted proteins, and immune-modifying cytokines.
But also factors, which are related to the host such as genetics, age,
viral infection, microbiome, exposure to sunlight, and drugs, could all be
decisive.4 On the other hand, the nature of the immune cells and solu-
ble factors, which shape the immune response to tumor antigens is also
crucial.2,24 Altogether, these factors contribute to generating either an
inflammatory or a tolerogenic immune response.25
In fact, clinical analysis of the TME revealed the existence
of three major immune phenotypes in cancer patients: immune
desert phenotype, immune excluded phenotype, and immune inflamed
phenotype.25–27 The immune desert profile is characterized by a
scarcity of T lymphocytes in the parenchyma and/or the stroma of
the tumor. Myeloid type cells might be present in the microenviron-
ment; however, the latter is, in general, noninflammatory and thus not
inclined to the development of an adequate immune response. The
main limiting factor in this phenotype seems to be the low number
of tumor antigen specific T cells within the tumor. As a direct clini-
cal consequence, patients exhibiting this phenotype respond poorly to
PD1/PDL-1 pathway blockade.25–27 Secondly, the immune excluded
profile is characterized by significant number of immune cells within
the TME. However, these cells cannot reach the parenchyma of the
CHRAA ET AL .
tumors. Immune cells are retained in the stroma that surrounds tumor
cells but is not in direct contact with the tumor. This observation was
deduced from PD-1 pathway blockade, where T cells could proliferate
but still could not exhibit tumor infiltration. In this profile, the limit-
ing step appears to be immune cell migration through the stroma.4,25
Thirdly, in the inflamed tumor profile, one detects infiltration of various
immune cells including different T cell subsets, suppressor B cells, NK
cells, NKT cells, and myeloid-derived suppressor cells.8 This indicates
that an immune response took place and was then likely suppressed.
In this environment, some particularly suppressive immune cells along
with tumor cells could exert, through several various pathways, an
inhibitory effect toward the antitumor immunity. Consistently, the spe-
cific blockade of one out of these several pathways, PD-1/PD-L1, has
been proven successful in patients with this profile, although not all of
them responded. The presence of immune cells in the TME is there-
fore necessary but not sufficient for triggering an efficient antitumor
immune response.24,26–29
3 ROLE OF T CELL SUBSETS IN TUMOR
IMMUNITY
The TME is made up of several nonimmune and immune cells (Fig. 1),
which are capable of impacting tumor growth.4,8 T cells constitute one
major cell type found within this mass of cells.8 Upon maturation in
the thymus, naïve T cells bear an antigen-specific TCR. Pathogens or
other danger molecules such as tumor-related antigens are recognized
by dendritic cells (DCs). The latter subsequently hand over this infor-
mation as a unique and specific signal to T cells in secondary lym-
phoid organs.30 Two pivotal classes of T cells are of interest, CD4+ Th
lymphocytes and CD8+ CTLs. These two cell types appear to operate
jointly in some cancer cell types and seem to exhibit distinct dynamic
trends in others31
3.1 Pivotal role of CTLs in cancer immunity
Early studies in the 1970s have suggested a role of cell-mediated lysis
of target cells in allogeneic systems such as those related to allo-
geneic mixed lymphocyte cultures and tumor transplantation models.
In these systems, it has been reported that thymus-derived lympho-
cytes are capable of cell-mediated killing of target cells, in vitro.32–34
Since then, it is now established that CTLs play crucial role in HLA
class I-restricted cytotoxic activity toward autologous tumor cells. In
fact, CTLs recognize various tumor-specific neoantigens, and trigger
antitumor immunity. During the lysis process, target cells are linked
by activated CTLs, which release cytotoxic granules including perforin,
granulysin, and granzymes (Fig. 1A), leading to target cell death.35
CD8+ CTL infiltration into the TME was found strongly associated
with a good prognosis and a longer disease-free survival in different
types of cancers, including lung, breast, prostatic, colorectal, head and
neck, melanoma, ovarian, bladder, renal, pancreatic, and hepatocellu-
lar cancers.9 Therein, CTLs would recognize tumor-specific neoanti-
gens, accomplish specific cytolysis, and would therefore, highly affect
the outcome of the disease. In this context, effector CTLs would
3
be capable of tumor cell lysis without requiring the help of CD4+
T cells or co-stimulation, as has been shown in the case of viral anti-
gen recognition.36 In the case of melanoma for instance, in a study pub-
lished in 1993, Mackensen et al. have generated several CTL clones
from a patient presenting with a regressive melanoma.37 Molecular
analysis of the TCR indicated that all the generated clones represented
one unique cell. Interestingly, TCR mRNA expressed by these clones
was similar to that found in fresh tumor tissues, indicating that this
CTL clone, which was characterized in vitro, has been selected and
expanded in the tumor site and highly likely contributed to tumor
regression in this patient.9,37 Similarly, in lung carcinoma, specific CTL
clones have been isolated from a patient presenting with lung car-
cinoma. This patient was a long survival. CTL analysis indicated that
these cells, which were able to recognize a tumor specific antigen,
were of a CD3+ , CD8+ , CD4– , and CD28– phenotype.38 These CTL
clones were also able to trigger an antitumor immune response when
adoptively transferred in immunocompromised mice in vivo. These
observations showed that tumor-infiltrating antigen-reactive CTLs are
correlated with long survival in lung carcinoma patients.38 Overall,
several studies reported a favorable outcome related to high CD8+
CTL numbers in the TME in lung carcinoma.37–41 In another study,
T cells were purified from lymph nodes of patients with advanced stage
of head and neck cancers and then stimulated via the CD3 molecule.
It was revealed that patients with poor response to CD3 stimula-
tion exhibited a higher incidence of recurrent cancer.42 High num-
bers of CD8+ CTLs in the TME was associated with a better survival
of the patients in bladder cancer as well.43 Interestingly, in this case,
the CD8+ CTL to Treg ratio, within the TME, was also found to be
associated to a favorable clinical response to neoadjuvant chemother-
apy (NAC).43,44 This cell ratio could therefore be predictive of the
response to NAC in bladder cancer and could help the management
of the disease in advanced stages. Furthermore, this observation sup-
ports the testing of immunotherapy. In ovarian cancer, patients with
higher densities of intraepithelial CTLs showed significantly improved
survival compared to patients with lower densities of CTLs. In this
case, the CD8+ CTL to Treg ratio was also associated to a favor-
able prognosis.45 A similar positive outcome was reported in ovar-
ian cancer patients with high numbers of CTLs and activated DCs.46
Lieber et al. reported a link between long relapse-free survival of
patients presenting with ovarian cancer, CD8 effector memory T cell
(TEM ) density in ascites and the expression of the chemokine CXCL9,
which functions as a chemoattractant for CD8+ TEM .47 In this case, a
diminished expression level of critical signaling molecules, within the
TME, was also found to be associated to T cell dysfunction.47 It was
therefore suggested, in this study, that CD8+ TEM density in ascites,
CXCL9 level and signal transduction protein expression could be used
to predict the response to immunotherapies.47 As for colorectal can-
cer, using gene expression profiling and immunohistochemical analy-
sis, Galon et al. showed, in different human cohorts, that the immune
status of patients, including CD8+ CTLs, could be a better predic-
tor of patient survival than the histopathologic approaches currently
used to stage the disease.12 This study and others corroborated that,
overall, CD8+ CTL densities in the TME is inversely correlated with
disease progression.12,48–50 Tumor-infiltrating CD8+ CTLs exhibited
4 CHRAA ET AL .
antitumor immunity and showed a favorable outcome in patients with
breast cancer.51,52 Even though breast cancers are not widely con-
sidered as “immunogenic,” nevertheless, it has been demonstrated, in
some subgroups of patients, that TILs in the stroma are correlated with
favorable outcomes.53 Many studies showed that the immune environ-
ment impacts the outcome of breast cancer, especially aggressive sub-
groups such as nonluminal ones. In addition, it has been demonstrated
that the role of the stroma is key, and that the stratification of dis-
ease outcomes could be correlated to the type of tumor stroma (more
than classical prognostic factors) based on a stroma-derived prognos-
tic predictor.54 Similarly, higher densities of activated and/or cytotoxic
CD8+ T cells in the TME was associated to a good prognosis and longer
survival of patients in urothelial,55 esophageal,56,57 prostatic,58,59 and
hepatocellular carcinoma,60,61 and in pancreatic cancer.62,63 Although,
in the latter cancer type, CTLs were found to be associated neither to
overall survival nor to disease-free survival in one study.64 Further-
more, in renal cell carcinoma, Nakano et al. reported a dual role for
CD8+ T cells. In fact, the presence of CD8+ T cells per se was associated
to shorter survival of patients. However, proliferating CD8+ T cells, in
the TME, provided a good outcome.65 As for hematologic malignancies,
it was reported that patients with acute myeloid leukemia (AML) dis-
play a high range of CTLs, which were specific and were able to recog-
nize and eradicate tumor cells.66
In fact the cytotoxic effect of CTLs, when combined to cytarabine
treatment, enhanced the suppression of B cell lymphoma 2 (BCL-2)
expression.66 Furthermore, an efficient antitumor immune response
can be induced with only a small number of CTLs when it was com-
bined with chemotherapy. The latter appears to enhance the effect of
immunotherapy through the elimination of Treg cells and the improve-
ment of CTLs activity.67 Finally, CD8+ memory stem T cells (TSCM ),
with self-renewal capacity and plasticity to differentiate into potent
effector cells, have also been described.68,69 These cells could be of
great clinical potential, because it could be used to generate prolonged
and efficient antitumor immunity via adoptive T cell therapy.70 Col-
lectively, data presented in this review, showed that CTLs are mainly
associated to a favorable prognosis in different cancer types (Fig. 2A).
3.2 Th1 cells widely promote antitumor immunity
Th1 cells perform an essential role in protecting the body against intra-
cellular pathogens mainly through macrophage activation. These cells
are known to promote and regulate the cytotoxic T cell activity.71,72
Th1 cells also mediate inflammation and delayed hypersensitivity
by producing a specific set of cytokines including IFN-𝛾, IL-2, and
TNF-𝛽. Several studies suggested that CD4+ T cell subsets impact the
prognosis in cancer patients (Fig. 2B).9 In fact, within the tumor, the
predominant CD4+ T cell subset could change depending on the stage
of the disease. In breast cancer for instance, whereas the dominant
subset at early stages is Th1 cells, Th17 and Treg cells prevail at
advanced stages.31
Th1 cells, through their immune functions, can be considered, over-
all, favorable to inducing an efficient antitumor immune response.9
High numbers of Th1 cells in the TME have been associated to a
good prognosis in many types of cancers including melanoma, laryngeal
carcinoma, breast, colorectal, ovarian, and brain cancers.9,12,55,73–76 In
brain cancer, for instance, Hoepner et al. have described that tumor-
specific Th1 cells were mostly responsible for the recruitment and
the enhancement of CD8 T cell functions to the brain. Moreover,
the co-transfer of CD4 Th1 cells with CD8 T cells would boost the
antitumor response in brain tumor-bearing mice. In laryngeal carci-
noma, Xu et al. have indicated that patients exhibited high amounts
of Th1 cytokines, particularly at the primary stages of the tumor, and
that these same patients showed a significantly increased antitumor
immune response. Slattery et al. reported an association between
the risk of developing colorectal cancer and the IFN-𝛾 gene. This
group indicated that variations in IFN-𝛾 genetics could affect survival.
Recently, Karachaliou et al. demonstrated that high IFN-𝛾 levels were
associated with good prognosis.77 In fact, progression-free survival
was better in melanoma and lung cancers with high expression levels of
IFN-𝛾. In addition, a significantly longer overall survival was observed
in the case of melanoma.78 Thus, Th1 cell related responses are mainly
beneficial in terms of mounting an efficient antitumor immune
response and are therefore associated to a good outcome for patients
in numerous cancer types.
However, in certain particular cases, the chronic inflammation
implicating Th1 immune cells might be regarded as a tumor-promoting
factor. For instance, in patients with chronic myelogenous leukemia
and colorectal carcinoma, IL-1𝛽 secretion was found to be associated
to disease progression and shorter survival.79,80 Furthermore, it has
been reported that the production of IL-1𝛽, IL-2, IFN-𝛾, and TNF-𝛼 by
Th1 cells, was significantly reduced in patients with locally advanced
breast cancer, compared to healthy donors.81
Furthermore, it has been found that CLL patients display high
expression of Th1 genes, but without any association with the progres-
sion of the disease.82
As mentioned earlier, Th1 phenotype plays a central role in the
development of an efficient antitumor immune response through dif-
ferent ways, especially that involving the stimulation of CTL activity.71
Factors, which might impact this phenotype such as cytokines, could
modify the immune response outcome. Indeed, the cytokine-induced
transcription factor, STAT4 has been suggested to promote Th1
conversion,83 whereas the activation of STAT3 (through IFN-𝛼 or
IFN-𝛾 receptor signaling and the stimulation of Tbet expression)
seemed to contribute to Th1 stability.83 It has also been hypothesized
that PDL1 may affect Th1 plasticity. In fact, it has been found that
PD1/PDL1 pathway can be responsible for Th1 cell conversion into
Treg cells by reducing STAT activation.84 PD1 blockade, which pro-
vided significant clinical anticancer effects, may have a direct effect on
Th1 phenotype preservation. Therefore, the adoptive transfer of Th1
cells with an anti-PD1 blocking antibody might represent a strategy
to fully restore Th1 phenotype, repeal PDL1-mediated conversion of
Th1 cells to Treg phenotype, and subsequently restore the antitumor
activity in the TME.84,85
3.3 Ambivalent role of Th2 cells in cancer immunity
Th2 subset of T cells constitute a central immune cell type, which is
not directly cytotoxic.86 These cells mediate their effector functions
CHRAA ET AL . 5

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Colorectal

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Multiple

F I G U R E 2 Impact of different T lymphocyte subsets in clinical outcome for cancer patients according to primitive site of cancer. Major T cell
subsets including CTL (A), Th1 (B), Th2 (C), Th17 (D), and Treg cells (E), as well as the emerging Th9 (F) subset, were considered. Depending on
published reports, the outcome is referred to as good, poor or none (i.e., neutral)

by enabling the release of cytokines that activate other immune cell
types.87 It has been suggested in many reports that Th2 secreted
cytokines are linked to the suppression of the antitumor immune
response (Fig. 2C).88,89 This effect could be due to IL-10-mediated inhi-
bition of DC antigen processing, presentation, and/or the activation of
the immunosuppressive regulatory T cells.90
However, there is evidence in favor of a role of Th2 components in
the regression of tumor cells as well.17,91–94
the hallmark Th2 cytokine, IL-4, was linked to tumor clearance through
recruitment of infiltrating eosinophils and macrophages. In this case,
IL-4 neutralization resulted in a loss of the antitumor immunity.95
Palma et al. have observed that nonprogressive patients with
CLL express a large number of Th2 cells compared to controls.82
In contrast to progressive pre-treated patients that expressed lower
numbers of Th2 cells.82 Furthermore, previous studies have shown,
based on cytokine secretion analyses, the presence of high lev-
els of IL-4 secreted by perforin-expressing CD4+ T cells during
CLL progression.96
It was demonstrated that Tripping the balance of the good and the bad in Th2-mediated
inflammation within tumors, De Monte et al. tried to address whether
Th2 cells contribute to tumor progression by assessing the ratio of
GATA-3+ (Th2)/T-bet+ (Th1) as a predominant immune infiltrate
6 CHRAA ET AL .

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FIGURE 2 Continued

from 69 pancreatic cancer patients as a patient’s survival predictive
marker. Indeed, it has been found that patients with ratio value inferior
to the median seemed to survive longer.97 Moreover, Th2 secreted
cytokines such us IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, and IL-13 seemed to play an
important role in the evasion and the escape of cancer cells to the
immunosurveillance process.98,99
In contrast, it has been shown that Th2 response also promoted
antitumor activities.100–102 Liu et al. have found, using a murine col-
orectal cancer model, that colon cancer-specific Th2 cells were effi-
ciently responsible for the colon tumor mass regression.103 In fact,
this observation was consistent with other reports showing that IL-4
could be responsible for Treg cell conversion toward IL-9-producing
Th9 cells.102 Collectively, these data indicated that Th2 response in
colorectal cancer is indirectly responsible for tumor regression and
eradication and Treg cell conversion toward Th9 cells, a T cell subset
shown to be able to mediate robust antitumor immunity.101–103
3.4 Dual role of Th17 cells in cancer immunity
Th17 cells were initially identified in the context of autoimmune
responses.16,104 Their differentiation process is controlled by ROR-𝛾t
and STAT3 transcription factors and requires exposure to a variety
of cytokines.105,106 These cells constitute one of the several TIL sub-
sets found within the TME.9,107,108 These appear to be more abundant
near the tumor mass. Tumor-associated cells and fibroblasts secrete
factors and generate a rich environment of proinflammatory cytokines
responsible for the recruitment of Th17 cells into the TME.108 Th17
cells appear to generate either pro- or antitumor growth effects,
depending on the cancer type (Fig. 2D).109–112
tion by IL-17-producing immune cells would represent a trait of a
negative prognostic factor in breast cancer.113 On the other hand, in
patients with myeloma cancer, high levels of IL-17 have been reported.
In fact, IL-17-producing cells could contribute to the development of
such pathology in several ways. This process also correlates with ele-
vated levels of angiogenic cytokines.114,115 Several groups have found
that the tumor bed in human myeloma is enriched by Th17-1 pheno-
type, which were activated by tumor-infiltrating DCs and seemed to
be attracted by chemokines such as CCL20.116 Furthermore, the pres-
ence of IL-17 in sera of patients with MM has been associated with the
concomitant presence of various angiogenic factors that stimulate new
vessel growth. This might explain the pro-angiogenic activity of IL-17 in
patients with MM.116–119
CD45RA− CD45RO+ Th17 cells were found to express CD49 and
other surface receptors including CCR2, CCR5, and CCR7, which allow
their trafficking to peripheral tissues and limit their retention in lymph
nodes. This phenotype could be responsible for the recruitment of
Th17 cells in the tumor site, where the expression level of CCL20 and
CXCL12 are very high.110,120 However, depending on the phenotype
and cytokine profile, Th17 cells may exhibit different effects within the
tumor mass. In fact, Kryczek et al. have reported that the association
of IL-17 with anti-angiogenic factors (CXCL2 and CXCL9) in patients
with ovarian cancer, results in the attenuation of IL-17 angiogenic
and proinflammatory potentials leading to a Th17 anti-angiogenic
effect.121,122 On the other hand, in melanoma, Th17 cells were shown
to be able to produce CCL20,123 a chemokine ligand known to promote
cancer cell proliferation and migration in vitro, but also contribute to
Th17 adhesion on the tumor site.124,125 Th17 cell subset seems to
be tightly linked to cancer progression. In fact, using human gastric
For example, infiltra- adenocarcinoma cell line, Zhou et al. have pinpointed the involvement
of IL-17 in increased levels of MAPK and neutrophil recruitment,
CHRAA ET AL .
which results in the amplification of the chronic proinflammatory pro-
cess, leading to enhancement of gastric cancer.126 Moreover, Cantini
et al., using a mouse glioma model, have reported a biphasic role of
Th17 cells.127 In this study, spleen-derived IL-17-producing cells were
generated from naïve (nTh17) and glioma-bearing mice (gTh17). When
both of these cells were injected along with GL261 murine glioma cell
line intracranially, nTh17-injected mice survived significantly longer.
Interestingly, Treg cell number was higher in glioma-bearing compared
to naïve mice. Furthermore, gTh17 cells expressed elevated levels of
IL-10 and lower levels of IFN-𝛾. These data indicated that the Th17 cell-
mediated antitumor effect might be impacted by Treg cell-secreted
cytokines.127 To further unravel the tight interaction between Th17
and Treg cells, the authors have shown that, ex vivo, nTh17 cells
expressed more T-bet compared to TGF-𝛽-treated nTh17 cells.127 In
fact, when Th17 cells are converted into Th1 cells, the latter could co-
express both IFN-𝛾 and IL-17, in addition to the transcription factors
T-bet. Thus, the presence of TGF-𝛽 seems to specifically inhibit T-bet
and IFN-𝛾 expression.128,129 The involvement of IL-17-secreting cells
and tumor-mediated systemic inflammation in the metastasis process
was assessed by Coffelt et al.130 It was suggested that IL-1𝛽 causes
the expression of IL-17 from 𝛾𝛿 T cells, resulting in systemic neutrophil
expansion and polarization through G-CSF, in mice bearing mammary
tumors. As a result, the absence of 𝛾𝛿 T cells or neutrophils remarkably
reduced metastases without influencing the progression of tumors
at primary stages. On this basis, the axis of 𝛾𝛿/IL-17/neutrophils was
suggested as a new potential therapeutic target in metastasis.130
Nevertheless, few studies showed beneficial traits of IL-17-producing
cells within the TME. Most recently, it has been found that Th17 cells
induce tumor lysis through direct cooperation with other immune
cells including CD8+ CTLs, which result in preventing relapses in mice
with aggressive tumor.131 A better understanding of all these distinct,
and sometimes opposing, effects of Th17 cells could help deter-
mining pathways, which should be eventually targeted clinically in
cancer patients.
3.5 Role of regulatory T cells in cancer immunity
Through its angiogenic factors and different immune cell types, the
TME plays a central role in tumor growth and differentiation.8 In
fact, higher infiltrates of Tregs have been observed in tumor tissues,
compared to the adjacent nontumor tissues in a large number of
cancers (Fig. 2E).132–135 The coexistence of tumor-specific Tregs and
effector T cells leads to the suppression of effector T cell-mediated
antitumor functions within the TME, which would support disease
progression, and would result in a poor outcome in colorectal,136
breast,137 ovarian,19 renal,138 lung,139 melanoma,140 lymphoma,91
and hepatocellular141 cancers (Fig. 2E). Norton et al. have described
that Treg cells can also exhibit a suppressive effector phenotype, in
colorectal cancer, in response to other inflammatory cytokines, which
interact with Treg cells within the tumor site.142 In several studies,
it has been documented that ROR𝛾t+ FOXP3+ Treg cells enriched
colorectal and pancreatic cancers, and are, therefore, found in higher
numbers compared to control tissues. As a matter of fact, these reg-
ulatory cells produced both IL-10 and IL-17 within the TME, and are
7
likely linked to poor outcomes in cancer patients.143,144 Whereas the
exhaustion process was well documented for effector T cells, explain-
ing how these cells could lose their effector functions within the tumor
site,4 it is not clear whether and how this process occurs in Treg cells.
Lowther et al. have reported that PD-1high Treg cells exhibited reduced
suppressive activities, significant expression of IFN-𝛾 and expression
of molecules, which are related to exhaustion phenotype.145 These
tumor resident Tregs expressed several key genes, which were coex-
presssed and tightly associated with PD-1 expression within the tumor,
including ICOS, lymphocyte activation gene (LAG)-3 and TIM-3.145
This report suggested that PD-1high Treg cells found in GBM patients
are dysfunctional and exhausted, and would therefore exhibit atten-
uated suppressive activities in the TME.145 Higher numbers of Treg
cells with such a phenotype would contribute to generating a more
favorable antitumor immune response. In CRC, the coexistence of
tumor-specific Tregs and effector T cells leads to Treg cell suppressive
functions within the TME and inhibition of the antitumor immunity.
This will promote disease progression and will be associated with poor
outcome in CRC patients.136 In fact, it has been found that suppressive
activities of different FoxP3+ Helios+ Treg subsets, occurred through
the concomitant expression of PD-1 and CD39.146 These cell subsets
could also co-express PD-1/CTLA-4. Such Treg cells could considerably
dampen T cell activation and suppress their potential efficient anti-
tumor immune response in CRC.146 Besides, Tarhini et al. have found
that in ipilimumab-treated melanoma patients, intratumoral Treg cells
seemed to be modulated, and in this case, effector T cells became
resistant to Treg mediated suppression, thus, improving the clinical
outcome.147 Such a positive clinical outcome has been described in
many other cancer types including head and neck,148 colorectal,92
ovarian,19 and bladder.149 However, it has been shown, using a sub-
cutaneous murine model, that Treg secreted IL-10, in both TME and
spleens, regulated Th17 response. Otherwise, IFN-dependent IL-10
seemed to likely limit the pro-tumoral effect of Th17 cells.150,151
In fact, IL-10, a potent anti-inflammatory cytokine, constitutes one
important factor secreted by Treg cells. It is largely believed that IL-10
suppresses the antitumor immune response. However, it has been
reported that IL-10 may trigger antitumor responses by stimulating
tumor-specific cytotoxic CD8+ T cells. In fact, when injected to mice,
pegylated IL-10 resulted in the stimulation of IFN-𝛾 + tumor-specific
CD8+ T cells and in the control of tumor growth.152,153 Consistently,
IL-10-deficient mice exhibited a weakened immune surveillance and
IL-10 overexpression protected mice from tumor growth.152,153
Besides, patients with untreated CLL were found to have higher
numbers of Treg cells, compared to controls.82 On the other hand,
Sander et al. have demonstrated the potential impact of Treg cells
on the relapse risk in patients with AML during immunotherapy
treatment.154 In fact, these authors have found that during the first
cycle of HDC (histamine dihydrochloride)/IL-2 treatment, which is
considered as an efficient nontransplant immunotherapy for relapse
prevention in AML, the number of Treg cells increased considerably in
blood154 ; highly likely because of an IL-2 effect on Treg cells through
the CD25 receptor.155 Furthermore, the authors have speculated that
targeting immunosuppressive Treg cells could improve the efficacy
of the aforesaid immune treatment.154 As a matter of fact, previous
8 CHRAA ET AL .
studies have shown that during immune stimulation with IL-2 in
leukemia-bearing mice, where the depletion of CD25 aimed to deplete
Treg cells and limit IL-2 effect, the survival was improved compared
to the treatment alone.156 Thus, targeting Treg cells with IL-2-based
immunotherapy could be considered as an alternative to minimize the
negative impact of Treg cells in the antileukemic immunity. Altogether,
these observations display the complexity of Treg cell biology, which is
mainly due to their heterogeneity. The analysis of distinct Treg subsets,
especially with regard to the expression of cytokines and other impor-
tant molecules such as immune checkpoint regulators, within the TME,
might help to understand how these cells impact patient outcome.
3.6 Emerging favorable role of Th9 cells
in cancer immunity
Numerous reports have suggested a role for Th9 cells in regulating the
immune response both positively and negatively.157 This T cell subset
appears also to play central role in antitumor immunity (Fig. 2F). Using
a model of pulmonary melanoma, Lu et al. have reported a notable
antitumor immunity effect of Th9 cells in vivo.22 In this model,
IL-9 neutralization weakened the anticancer immunity in mice. How-
ever, the transfer of Th9 cells revealed a stronger antitumor immu-
nity. Interestingly, Th9 cells seemed to operate through recruitment
of DCs to the tumor site and enhancement of tumor-specific CD8+
CTL differentiation.22 Park et al. also suggested that Th9 cells pro-
moted DC survival through IL-3 but not IL-9 secretion.158 On the
other hand, when activated via dectin-1, DCs are able to induce potent
Th9-mediated antitumor immunity.159,160 Upon differentiation under
Th9-polarized conditions, CD8+ T cytotoxic 9 (Tc9) cells triggered
stronger antitumor responses compared to conventional CD8+ Tc1
cells.161 Furthermore, the transferred Tc9 cells seemed to acquire
the phenotype of long-term lived cells with self-renewal ability and
appeared to act in IL-9 dependent manner.161 The importance of the
transcription factor IRF1 in Th9 cell function was stressed by Végran
et al. Under Th9-skewing conditions, IL-1𝛽 was found to be able to
induce the expression of IL-9 and IL-21 via IRF1. In addition, IRF1 was
shown to mediate Th9 cell effector functions and to promote Th9-
mediated anticancer activities through IL-21.162 Engraftment of cir-
culating cancer cells at distant sites constitute a critical step in the
metastatic process. In this context, it has been reported that vaccina-
tion using the carcinoembryonic antigen (CEA) in the presence of poly
I:C in mice, produced CEA-specific Th9 cells, which were able, in con-
cert with activated mast cells, to induce long-term immune surveil-
lance and to inhibit the engraftment of circulating cancer cells.163
These observations could be key to the development of metastasis-
preventing approaches in patients. Besides, Th9 cell subsets were also
suggested as a biomarker, which could predict favorable response to
nivolumab for melanoma patients.164 This represents a valuable obser-
vation, especially because only 20% to 40% of patients respond to
this PD1 blockade treatment.164 Furthermore, patients with hema-
tologic cancers such as ATCL (adult T-cell leukemia), HD (Hodgkin
lymphoma), CLL, ALCL (anaplastic large-cell lymphoma), and NKT-
cell lymphoma were found to highly express IL-9, which seems to be
involved in the pathogenesis of these diseases and takes part of their
development.165–171 In fact, it has been discovered that IL-9 promotes
the immunosuppression mediated by Treg in B-cell NHL (B-cell non-
Hodgkin’s lymphoma).167,168 Moreover, Chen et al. have described an
overexpression of IL-9 in CLL, and a direct contribution of IL-9 in the
development of CLL, a cytokine expressed by Th9 only in the pres-
ence of the transcription factor STAT6. As a matter of fact, it has been
demonstrated that IL-9 down-regulation may occur through the inhi-
bition of STAT6 in CLL cell lines. On the other hand, pretreatment
with recombinant IL-4 might stimulate CLL cell lines to overproduce
IL-9 through STAT6 phosphorylation, a pathway that could be consid-
ered as a potential target for CLL treatment.170
Finally, a tumor-promoting role for Th9 cells was also suggested
in hepatocellular carcinoma.172 Frequencies of Th9 cells were higher
in peritumor and tumor tissues compared to unaffected tissues.172
Patients with higher Th9 infiltrates also appeared to exhibit shorter
disease-free survival.172 Several independent reports have pinpointed
a notable role of Th9 cells to promote antitumor immune responses
(Fig. 2F).22,23 These effects depended mainly on the Th9 secreted
cytokines, IL-9 and IL-21. A better understanding of the conditions that
could lead to generating this cell subset is crucial,23 and could envision
potential Th9 cell-based immunotherapies.
4 CONCLUDING REMARKS
The growing number of potential clinical targets being pinpointed and
which involve immune checkpoints and other immune response mod-
ulators necessitate a better understanding of the role of components
of the immune response in cancer immunity in patients. T cell subsets
constitute one intricate and perplexing component of these elements.
The complexity emanates from the fact that even when considering a
single cell subset, neighboring cells and soluble factors, within the TME,
impact the resulting T cell subset-mediated pro- or anticancer immune
response. These elements and factors should be identified, and then
be considered collectively upon suggestion of therapeutic targets, in a
way to foster “friends” and disadvantage “foes.”
ACKNOWLEDGMENTS
This work was supported by The Moroccan Ministry of Higher Educa-
tion and Research (grant PPR1, type B for A.B.). D.C. is supported by a
grant from PHC Toubkal.
DISCLOSURES
The authors declare no conflicts of interest.
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How to cite this article: Chraa D, Naim A, Olive D,
Badou A. T lymphocyte subsets in cancer immunity: Friends
or foes. J Leukoc Biol. 2018;1–13. https://doi.org/10.1002/
JLB.MR0318-097R
 +
UNIVERSITE HASSAN II
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
LABORATOIRE DE GENETIQUE ET PATHOLOGIES
MOLECULAIRE

CONSENTEMENT ECLAIRE POUR ETUDE Immunogénétique

Information sur la participation a l’étude Immunogénétique

Après avoir reçu des explications détaillées sur le projet de recherche envisagé par le Dr………………………….…..
Et ayant toutes les réponses à mes questions sur la présente étude, je soussigné(e), NOM …………………………
PRÉNOM……………………… Date de naissance…………………..reconnais avoir été informée pour participer
à ce projet de recherche qui comporte des examens génétiques.

En signant ce document, j’atteste avoir pleine connaissance et la compréhension de ce qui suit :

Le projet auquel je suis invité à participer s’intitule :

Etude de la réponse immune anti-tumoral via l’analyse de l’expression génique différentielle chez des patientes
atteintes de cancer de sein

Je participe à cette recherche parce que :

 Sujet atteint de BC
 Membre de la famille d’un Sujet atteint de BC
 Témoin

Ma participation exige :

 Un prélèvement sanguin
 Bilan paraclinique
 Biopsie

Ma participation est entièrement volontaire :

 Je peux refuser de participer sans préjudice de la part de mon médecin traitant, ma décision n’affectera pas les
soins médicaux que je reçois.
 Je peux me retirer de cette étude, quand je veux.

Je ne supporterai aucun frais supplémentaire à la suite de ma participation à ce projet.

Je comprends que les informations produites à partir de ma participation à ce projet seront tenues confidentielles.

J’ai étudié avec soin les options ci-dessus et je signe ce consentement en pleine connaissance.

Malade /Tuteur / Témoin

Fait à ………………... , le…………………………..…

:
Signature, précédée de la mention :
« J'ai été informé(e) et consens »
 Fiche d’exploitation --Cancer du sein--

Nom et Prénom : N° de dossier :

Statut familial : Tél1 :

Profession : Tél2 :

Age : Adresse :

Age de diagnostic :

Origine ethnique :

Religion :

Situation socio-économique (culture et revenu):

Poids :

Taille :

IMC (poids/taille²):

Cancer d’ovaire : Unilatéral Bilatéral

 Sein gauche  sein droit

 Avec cancer d’ovaire sans cancer d’ovaire

Facteurs hormonaux

1. Menstruations :
 Age des premières menstruations : ------------------
< 12ans≥ 12ans

2. Contraceptifs oraux :
 Administration des contraceptifs oraux :
 Oui  Non

 Age de début d’administration des contraceptifs oraux : ---------------

 Période d’administration :
 Avant la première grossesse menée à terme
 Après la première grossesse menée à terme

 Durée d’administration :-------------------------------

 Arrêt d’administration des contraceptifs oraux:

 Oui  Non

1 Laboratoire de Génétique Médicale-Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca

  Si oui, depuis combien de temps : --------------------
< 10ans  ≥ 10ans

3. Ménopause :
 Statut de la ménopause :
Pré-ménopausée
Post-ménopausée Age de la ménopause : ------------- (< 55ans ≥ 55ans)
Péri-ménopausée

4. Traitement Hormonal Substitutif (THS) :

 Sous THS :  Oui  Non

Facteurs liés à la reproduction

1. Parité :
Nullipare Multipare (Nombre d’enfants : -------)
2. Age de la première grossesse menée à terme : -----------------
< 30 ans ≥ 30 ans

3. Allaitement :
 Oui  Non

4. Si oui, durée d’allaitement : ---------------------------------------------

5. Avortements :
 Oui  Non

Facteurs environnementaux et mode de vie

1. Atteinte d’une maladie bénigne du sein auparavant :

 Oui  Non
2. Pratique de l’activité physique :
 Souvent (Nb de fois/semaine=-----------)
 Parfois
 Jamais
3. Consommation du tabac :
 Jamais
 Ancienne fumeuse (Nb de cigarette/jour :---------------)
(Durée d’arrêt :-----------------------)

2 Laboratoire de Génétique Médicale-Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca

  Fumeuse actuelle(Nb de cigarette/jour :---------------)
 Tabagisme passif

4. Consommation d’alcool :
 Oui (Nb de boisson/jour :---------------)
 Non
5. Alimentation :
Riche en fruits et légumes
Riche en viandes
Riche en graisse animale

Facteurs pronostiques

1. Type histologique :
Carcinomes non infiltrants :
Carcinome canalaire in situ
Carcinome lobulaire in situ
Carcinomesinfiltrants :
Carcinome canalaire infiltrant
Carcinome lobulaire infiltrant
Carcinomemucineux ou colloïde
Carcinome médullaire
Carcinome tubuleux
Carcinome papillaire
Carcinome adénoïde kystique
Carcinome sécrétant (juvénile)
Carcinomeaporicrine
2. Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR) :
Grade I
Grade II
Grade III
3. Envahissement ganglionnaire axillaire :
N0 (Absence)
N1 (atteinte axillaire homolatérale mobile)
N2 (atteinte axillaire homolatérale fixée)
N3 (atteinte interne homolatérale)

3 Laboratoire de Génétique Médicale-Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca

4. Taille de la tumeur primitive :
T1 (<2cm)
T2 (2-4cm)
T3 (>4cm)
T4 (Extension aux structures adjacentes)
5. Les récepteurs hormonaux :
RP+  RP-
RE+  RE-
6. Statur Her2 :
 Her2-  Her2+  Her2++  Her2+++
7. Métastase :
M0 (Absence métastase)
M1 (Présence métastase)

4 Laboratoire de Génétique Médicale-Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca