Gestion Des Risques Et Aide A La Decisio

N° d’ordre : 157
ECOLE CENTRALE DE LILLE
THESE
présentée en vue
d’obtenir le grade de
DOCTEUR
Spécialité : Automatique, Génie Informatique, Traitement du Signal et Image
Et Docteur en Sciences de Gestion
par
Imen BEN KAHLA - TOUIL
DOCTORAT DELIVRE CONJOINTEMENT

PAR L’ECOLE CENTRALE DE LILLE ET L’INSTITUT SUPERIEUR DE GESTION DE SOUSSE
Gestion des risques et aide à la décision dans la chaîne logistique

hospitalière : Cas des blocs opératoires du CHU Sahloul
Soutenue le 05 Juillet 2011 devant le Jury d’examen :
Président Professeur Hervé HUBERT, ILIS/Université de Lille 2

Rapporteur Professeur Abdellah EL-MOUDNI, UTBM Belfort-Montbéliard
Rapporteur Professeur Mekki KSOURI, ENIT, Tunis
Membre Docteur Catherine LE ROUX, Praticien Hospitalier, Hôpital Côte de Nacre
Membre Monsieur Béchir BEN SAAD, Directeur de soins au CHU Sahloul
Membre Maître de Conférences, Hayfa ZGAYA, ILIS/Université de Lille 2 (co-encadreur)
Directeur de thèse Professeur Slim HAMMADI, Ecole Centrale de Lille
Directeur de thèse Professeur Mustapha BELHARETH, Université de Sousse
Thèse préparée dans le Laboratoire LAGIS, FRE CNRS 3303 à l’Ecole Centrale de Lille
et l’Unité de Recherche TRANSLOG, Tunis
Ecole Doctorale SPI 072 (EC Lille)
PRES Université Lille Nord-de-France
Titre : Gestion des risques et aide à la décision dans la chaîne logistique
hospitalière : Cas des blocs opératoires du CHU Sahloul
Résumé
Les systèmes hospitaliers sont des lieux de soins caractérisés par la variété des activités
et des situations auxquelles ils sont confrontés. Ceci engendre des interactions induisant
des situations imprévues liées à plusieurs risques.
La gestion des risques apparaît donc comme une préoccupation importante pour les
décideurs. Plus particulièrement, la gestion des risques dans les blocs opératoires est
d’une grande importance étant donné que ces derniers présentent des lieux hautement
stratégiques par rapport aux nombreuses activités qu’ils regroupent et des coûts qu’ils
engendrent. Le risque zéro n’existe pas, il peut néanmoins être réduit.
Ce travail de recherche a pour objectif de maîtriser la gestion des risques dans les blocs
opératoires. Cette recherche s’intègre dans le cadre d’une collaboration entre l’Ecole
Centrale de Lille et le CHU Sahloul de Sousse, terrain d’étude choisi pour mettre en
œuvre l’approche proposée. Etant donné qu’aucun système de gestion des risques n’a
été mis en place dans cet établissement, ce travail représenté un apport important et
original pour le CHU Sahloul.
Notre démarche se déroule en plusieurs étapes. Tout d’abord, suite à une comparaison
entre les méthodes de gestion des risques existantes, nous avons choisi d’adapter la
méthode de gestion des risques AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs
Effets et de leurs Criticités) aux blocs opératoires du CHU Sahloul de Sousse.
Nous proposons ensuite un système d’aide à la décision pour la gestion des risques
GRAMA (Gestion des Risques par une Approche Multi- Agent) afin d’orienter les
intervenants dans les blocs opératoires vers les meilleures décisions pour minimiser les
risques pouvant survenir. Enfin, une simulation basée sur l’approche proposée est mise
en œuvre au CHU Sahloul.
Mots clés : Logistique hospitalière, gestion des risques, méthode AMDEC,

optimisation, aide à la décision, système multi-agent.
Title: Risk Management and Decision Support in the hospital Supply Chain: Case
of the operating rooms of UH Sahloul
Abstract
The hospital systems are a place of health care distinguished by the variety of activities
and situations with which they are confronted. This creates interactions leading into
unexpected situations related to several risks.
The risk management appears as an important concern for the decisions makers. More
particularly, the risk management in the operating theatres has a major importance given
that they are about a highly strategic in relation to the many activities they include and
the costs they generate. The zero risk does not exist. Nevertheless, it can be reduced.
This research aims to control risk management in operating rooms. This research gets in
collaboration between l’Ecole Centrale de Lille and the University Hospital (UH) of
Sousse Sahloul, field of study chosen to implement the proposed approach. Since non
system of risk management has been implemented in this establishment, this work is
significant and original for the UH Sahloul.
Our approach is made up of several steps. First, following a comparison between the
existing methods of risk management, we chose to adapt the method of risk
management FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) in operating
rooms of UH Sahloul, Sousse.
We propose a decision support system for risk management based on multi-agent
approach in order to guide contributors in the operating rooms making the best
decisions to minimize risks which occur in UH Sahloul. Finally, a simulation based on
the proposed approach is implemented in the UH Sahloul.
Key words: Hospital logistics, risk management, method FMECA, optimization,

decision support, multi-agent system.
Dédicaces
A mes parents
A mon cher époux et ma fille
A mes beaux parents
A mes frères, ma sœur et leurs familles
A tous ceux qui m’aiment
Remerciements
Je tiens à remercier en premier lieu mon directeur de thèse Monsieur Slim HAMMADI,
Professeur à l’Ecole Centrale de Lille, pour ses conseils judicieux, pour m’avoir assuré
un cadre de travail serein, encouragée et encadrée tout au long de cette thèse.
Je tiens également à exprimer ma profonde gratitude et mon plus grand respect à

Monsieur Mustapha BELHARETH, Professeur à l’Université de Sousse, pour m’avoir
toujours encouragée à aller de l’avant et de m’avoir permis de travailler sur un sujet
passionnant et innovant.
Je tiens aussi à exprimer toute ma reconnaissance à Mademoiselle Hayfa ZGAYA,

Maître de conférences à l’ILIS/Université de Lille 2 pour l’analyse minutieuse qu’elle a
menée sur ce mémoire, pour la lecture attentive qu’elle en a faite et qui a contribué à
l’enrichissement de ce travail.
Je tiens à remercier Monsieur Hervé HUBERT, Professeur à l’ILIS/Université de Lille2,

pour l’honneur qu’il m’a fait en acceptant de présider ce jury.
J’aimerai remercier également Messieurs Abdallah ELMOUDNI, Professeur à

l’Université de Technologie Belfort-Montbéliard et Monsieur Mekki KSOURI,
Professeur à l’ENIT de Tunis pour avoir accepté d'étudier mes travaux et de les évaluer
en leurs qualités de rapporteurs.
Mes plus sincères remerciements s’adressent à Monsieur Béchir BEN SAAD, Directeur
de soins au CHU Sahloul de Sousse pour m’avoir accueillie au sein de cet établissement
et pour le temps qu’il m’a consacré. Je le remercie sincèrement pour ses explications
très précieuses, pour sa contribution à la réalisation de ce travail ainsi que pour avoir
accepté d’examiner cette thèse.
Je remercie Madame Catherine LE ROUX, Praticien Hospitalier au CHU, Hôpital Côte

du Nacre pour avoir accepté d’examiner ce travail.
J’ai beaucoup de reconnaissances envers tout le personnel du CHU Sahloul de Sousse

pour le temps qu’ils m’ont accordé pour répondre à mes questions.
Je remercie du plus profond de mon cœur ma famille qui m’a toujours encouragée et
soutenue; jamais je n’aurais pu réussir sans son amour qui m’a permis de tenir et de
m’alimenter de courage et de détermination.
Enfin, que tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce travail,
trouvent ici le témoignage de ma profonde reconnaissance.
Tables des matières
LISTE DES FIGURES ------------------------------------------------------------------------ 15
LISTE DES TABLEAUX --------------------------------------------------------------------- 17
INTRODUCTION GENERALE ------------------------------------------------------------ 19
CHAPITRE I. CONTEXTE HOSPITALIER ET CHAINE LOGISTIQUE

HOSPITALIERE ------------------------------------------------------------------------------- 23
I.1. Introduction ---------------------------------------------------------------- 25
I.2. L’hôpital et le système hospitalier -------------------------------------- 25
I.2.1. Définitions et évolution historique de l’hôpital ----------------------------- 25
I.2.2. Missions de l’hôpital ----------------------------------------------------------- 26
I.2.3. L’hôpital : une organisation hiérarchique ----------------------------------- 27
I.2.4. Le système hospitalier --------------------------------------------------------- 30
I.3. Le système hospitalier en Tunisie -------------------------------------- 31
I.3.1. Présentation---------------------------------------------------------------------- 31
I.3.2. Caractéristiques ----------------------------------------------------------------- 31
I.4. Les activités et les flux au sein d’un hôpital--------------------------- 33
I.4.1. Les activités hospitalières ----------------------------------------------------- 33
I.4.2. Les flux hospitaliers ------------------------------------------------------------ 34
I.5. La logistique : de l’origine industrielle à la logistique de service -- 35
I.5.1. L’émergence et les définitions de la logistique ----------------------------- 35
I.5.2. Les stades de maturité du concept de la logistique ------------------------- 36
I.5.2.1. La période de logistique séparée (avant 1975) ................................ 36
I.5.2.2. La période de logistique intégrée (1975 - 1990).............................. 37
I.5.2.3. La période de logistique coopérée (les années 90) .......................... 37
I.6. La chaîne logistique : définitions et évolutions ----------------------- 38
I.7. La logistique hospitalière : historique et définitions ----------------- 39
I.7.1. Historique des pratiques logistiques dans les établissements de soins --- 39
I.7.1.1. La logistique des flux physiques ..................................................... 40
I.7.1.2. La logistique des flux patients ......................................................... 41
I.7.2. Définitions de la logistique hospitalière ------------------------------------- 43
I.7.3. Importance des activités logistiques en milieu hospitalier ---------------- 46
I.8. La chaîne logistique hospitalière---------------------------------------- 47
I.9. Conclusion ----------------------------------------------------------------- 48
CHAPITRE II. LA GESTION DES RISQUES DANS LA CHAINE LOGISTIQUE

HOSPITALIERE ------------------------------------------------------------------------------- 51
II.1. Introduction --------------------------------------------------------------- 53
II.2. Le risque et son impact dans une chaîne logistique ----------------- 53
II.2.1. Définitions du risque ---------------------------------------------------------- 53
II.2.2. Les risques dans une chaîne logistique ------------------------------------- 55
II.3. La gestion des risques --------------------------------------------------- 56
II.3.1. Définitions de la gestion des risques : Cas des chaînes logistiques ----- 56
II.3.2. La gestion des risques au milieu industriel --------------------------------- 58
II.3.3 Définitions des risques hospitaliers ------------------------------------------ 59
II.3.4. Typologies des risques hospitaliers ----------------------------------------- 59
II.3.5. La gestion des risques dans la chaîne logistique hospitalière ------------ 64
II.3.6. La gestion des risques au bloc opératoire----------------------------------- 66
II.4. Les Méthodes et les outils de la gestion des risques dans les
établissements de santé ------------------------------------------------------- 67
II.4.1. Approche rétrospective ------------------------------------------------------- 67
II.4.2. Approche prédictive ----------------------------------------------------------- 68
II.5. Conclusion ---------------------------------------------------------------- 69
CHAPITRE III. L’AMDEC AU CHU SAHLOUL DE SOUSSE --------------------- 71

III.1. Introduction -------------------------------------------------------------- 73
III.2. Etat des lieux de la gestion des risques au CHU Sahloul ---------- 73
III.2.1. Présentation du champ d’étude --------------------------------------------- 73
III.2.1.1. Activités au CHU Sahloul ............................................................. 73
III.2.1.2. Le CHU Sahloul en quelques chiffres .......................................... 76
III.2.2. Les blocs opératoires au CHU Sahloul de Sousse ------------------------ 77
III.2.2.1. Présentation ................................................................................... 77
III.2.2.2. Ressources Humaines ................................................................... 78
III.2.3. La gestion des risques au CHU sahloul ------------------------------------ 79
III.3. Choix de la méthode AMDEC ---------------------------------------- 81
III.3.1. Présentation de la méthode -------------------------------------------------- 81
III.3.2. Différents types d’AMDEC ------------------------------------------------- 82
III.3.2.1. L'AMDEC procédé ....................................................................... 82
III.3.2.2. L'AMDEC produit ........................................................................ 83
III.3.2.3. L’AMDEC services ...................................................................... 83
III.3.2.4. L’AMDEC processus .................................................................... 83
III.3.2.5. L’AMDEC processus à l’hôpital .................................................. 83
III.4. Déroulement de l’AMDEC au CHU Sahloul ----------------------- 84
III.4.1. La phase de préparation ------------------------------------------------------ 84
III.4.2. Le périmètre de l’étude ------------------------------------------------------ 85
III.4.3. La désignation de l’équipe de travail --------------------------------------- 85
III.4.4. La délimitation et la précision du champ de l'étude ---------------------- 85
III.4.5. L’analyse de l’existant et l’identification des risques -------------------- 87
III.4.6. Le développement et la conception du tableau AMDEC ---------------- 88
III.4.7. Le calcul des criticités-------------------------------------------------------- 89
III.4.8. La hiérarchisation des risques ----------------------------------------------- 89
III.4.8.1. Evolution des indices de criticité au bloc d’orthopédie ................ 91
III.4.8.2. Evolution des indices de criticité au bloc de chirurgie générale ... 92
III.4.8.3. Evolution des indices de criticité au bloc d’urologie .................... 93
III.4.8.4. Evolution des indices de criticité au bloc des Urgences ............... 94
III.4.8.5. Evolution des indices de criticité au bloc de chirurgie Maxillo-
faciale ........................................................................................................... 95
III.4.8.6. Evolution des indices de criticité au bloc opératoire de chirurgie
Cardio-Vasculaire et Thoracique ................................................................. 96
III.4.8.7. Evolution des indices de criticité au bloc des Grands brûlés ........ 97
III.4.8.8. Evolution des indices de criticité au bloc de neuro-chirurgie ....... 98
III.4.9. Les décisions ------------------------------------------------------------------ 99
III.5. Conclusion --------------------------------------------------------------- 99
CHAPITRE IV. MODELISATION A BASE D’AGENTS POUR LA
GENERATION DES PLANS D’ACTION ---------------------------------------------- 101
IV.I. Introduction ------------------------------------------------------------- 103
IV.2. Les approches de modélisation des chaînes logistiques ---------- 103
IV.3. Les systèmes multi-agents -------------------------------------------- 105
IV.3.1. Définitions générales ------------------------------------------------------- 105
IV.3.2. Agents : définitions et caractéristiques ---------------------------------- 106
IV.3.3. Les modèles d’agents ------------------------------------------------------ 107
IV.3.3.1. Les agents réactifs....................................................................... 107
IV.3.3.2. Les agents cognitifs .................................................................... 108
IV.3.3.3. Les agents hybrides..................................................................... 109
IV.4. Les environnements agents ------------------------------------------- 109
IV.4.1. Présentation ----------------------------------------------------------------- 109
IV.4.2. Motivations et applications dans le contexte hospitalier -------------- 110
IV.5. Choix de la méthode adoptée pour la gestion des risques -------- 111
IV.5.1. Architecture multi-agent proposée --------------------------------------- 111
IV.5.2. Comportements des agents dans le système ---------------------------- 115
IV.5.2.1. Agent Planning (AP)................................................................... 115
IV.5.2.2. Agent Accueil (AA) .................................................................... 116
IV.5.2.3. Agent Anesthésiste (AAn) .......................................................... 117
IV.5.2.4. Agent Opératoire (AO) ............................................................... 119
IV.5.2.5. Agent réveil (AR) ....................................................................... 121
IV.5.2.6. Agent Entretien (AE) .................................................................. 123
IV.5.2.8. L’Agent Gestionnaire de l’Information (AGi) .......................... 126
IV.6. Conclusion -------------------------------------------------------------- 126
CHAPITRE V. EXPERIMENTATION DE GRAMA AUX BLOCS

OPERATOIRES DU CHU SAHLOUL -------------------------------------------------- 129
V.1. Introduction-------------------------------------------------------------- 131
V.2. Approche de résolution proposée ------------------------------------- 131
V.3. Expérimentation du GRAMA aux blocs opératoires du CHU
Sahloul ------------------------------------------------------------------------- 132
V.3.1. Cas du bloc opératoire d’Orthopédie-------------------------------------- 132
V.3.2. cas du bloc opératoire de Chirurgie générale ---------------------------- 134
V.3.3. Cas du bloc opératoire d’urologie ---------------------------------------- 136
V.3.4. Cas du bloc opératoire des urgences -------------------------------------- 138
V.3.5. Cas du bloc opératoire de chirurgie Maxillo-faciale -------------------- 141
V.3.6. Cas du bloc opératoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique 142
V.3.7. Cas du bloc opératoire de Chirurgie de Grand brûlés ------------------- 145
V.3.8. Cas du bloc opératoire de Neuro-chirurgie ------------------------------- 147
V.4. Conclusion --------------------------------------------------------------- 149
CONCLUSION GENERALE -------------------------------------------------------------- 151

BIBLIOGRAPHIE --------------------------------------------------------------------------- 153
ANNEXES-------------------------------------------------------------------------------------- 163
Annexe A ---------------------------------------------------------------------- 165
Annexe B ---------------------------------------------------------------------- 167
Liste des figures
Figure I.1. Missions d’un système de santé (Rapport OMS, 2000) ................................ 27
Figure I.2. Principales activités d’un centre hospitalier (Swinehart et al., 1995) ........... 29
Figure I.3. Structure du système de santé en Tunisie ..................................................... 32
Figure I.4. Activités logistiques et flux liés d’un établissement de santé (Beaulieu et
Landry, 1999).................................................................................................................. 33
Figure I.5. Les principaux flux d’un établissement de santé (Dallery, 2004)................. 34
Figure I.6. Pilotage à flux tirés et flux poussés dans la chaîne logistique (Giard V.et
Mendy G.) ....................................................................................................................... 41
Figure I.7. Phases de développement de la logistique hospitalière (Sampieri N., 1999) 43
Figure I.8. Les coûts de la logistique hospitalière (Chow et Heaver, 1994) ................... 46
Figure I.9. La chaîne logistique hospitalière (Rivard-Royer et al., 2002) ...................... 47
Figure I.10. La chaîne logistique hospitalière (Landry et Beaulieu, 2003) .................... 48
Figure II.1. Classement des risques hospitaliers selon leurs conséquences.................... 63
Figure III.1. Organigramme du CHU Sahloul de Sousse ............................................... 75
Figure III.2. Etapes de réalisation de l’AMDEC au CHU Sahloul ................................. 84
Figure III.3. La phase per-opératoire .............................................................................. 86
Figure III.4. Evolution des indices de criticité au bloc d’orthopédie ............................. 91
Figure III.5. Evolution des indices de criticité au bloc de chirurgie générale ............... 92
Figure III.6. Evolution des indices de criticité au bloc d’urologie ................................. 93
Figure III.7. Evolution des indices de criticité au bloc des Urgences ............................ 94
Figure III.8. Evolution des indices de criticité au bloc de chirurgie Maxillo-faciale ..... 95
Figure III.9. Evolution des indices de criticité au bloc opératoire de chirurgie Cardio-
Vasculaire et Thoracique ................................................................................................ 96
Figure III.10. Evolution des indices de criticité au bloc opératoire des grands brûlés ... 97
Figure III.11. Evolution des indices de criticité au bloc opératoire de neuro-chirurgie . 98
Figure IV.1. Conception de modèles de chaînes logistiques ........................................ 104
Figure IV.2. Représentation d’un agent en interaction avec son environnement et les
autres agents (Ferber J., 1995) ...................................................................................... 110
Figure IV.3. Architecture du système ........................................................................... 112
Figure IV.4. GRAMA pendant la prise en charge d’un patient au bloc opératoire ...... 114
Figure IV.5. Comportement de l’Agent AP .................................................................. 115
Figure IV.6. Comportement de l’Agent AA ................................................................. 116
Figure IV.7. Comportement de l’Agent AAn ............................................................... 117
Figure IV.8. Comportement de l’Agent AO ................................................................. 119
Figure IV.9. Comportement de l’Agent AR ................................................................. 121
Figure IV.10. Comportement de l’Agent AE ............................................................... 123
Figure IV.11. Comportement des agents du système proposé pendant la prise en charge
d'un patient au bloc opératoire………………………………………………………...119
Figure IV.12. Comportement de l’Agent AGi .............................................................. 126
Figure V.1. Application de GRAMA au bloc opératoire d’orthopédie: cas du risque
table défaillante ............................................................................................................. 133
Figure V.2. Evolution de C au bloc opératoire d’orthopédie : cas du risque table
défaillante...................................................................................................................... 134
Figure V.3. Application de GRAMA au bloc opératoire de Chirurgie générale : cas du
risque patient laissé seul ............................................................................................... 135
Figure V.4. Evolution de C au bloc opératoire de chirurgie générale : cas du risque
patient laissé seul .......................................................................................................... 136
Figure V.5. Application de GRAMA au bloc opératoire d’urologie : cas du risque poste
POG non disponible ...................................................................................................... 137
Figure V.6. Evolution de C au bloc opératoire d’urologie : cas du risque poste POG non
disponible ...................................................................................................................... 138
Figure V.7. Application de GRAMA au bloc opératoire des urgences : cas du risque
indisponibilité du personnel .......................................................................................... 139
Figure V.8. Evolution de C au bloc opératoire : cas du risque indisponibilité du
personnel ....................................................................................................................... 140
Figure V.9. Application de GRAMA au bloc opératoire de chirurgie Maxillo-faciale :
cas du risque dossier incomplet .................................................................................... 141
Figure V.10. Evolution de C au bloc opératoire de chirurgie Maxillo-faciale : cas du
risque dossier incomplet ............................................................................................... 142
Figure V.11. Application de GRAMA au bloc opératoire de Chirurgie Cardio-vasculaire
et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance préventive et
curative des dispositifs .................................................................................................. 144
Figure V.12. Evolution de C au bloc opératoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et
Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance préventive et
curative des dispositifs .................................................................................................. 145
Figure V.13. Application de GRAMA au bloc opératoire de Chirurgie de Grand brûlés :
cas du risque matériel de transfert absent ..................................................................... 147
Figure V.14. Evolution de la criticité au bloc opératoire de Chirurgie de Grand brûlés :
cas du risque matériel de transfert absent……………………………………………..147
Figure V.15. Application de GRAMA au bloc opératoire de Neuro-chirurgie : cas du
risque de défaillance des DM …………………………………………………………148
Figure V.16. Evolution de la criticité au bloc opératoire de Neuro-chirurgie : cas du
risque de défaillance des DM........................................................................................ 149
Liste des tableaux
Tableau I.1. Les flux hospitaliers (Eurosiris-Eurostaff, 1997) ....................................... 33
Tableau I.2. Les principales caractéristiques des trois périodes d’évolution.................. 37
Tableau I.3. Définitions de la chaîne logistique (Mahmoudi J., 2006, ........................... 38
Tableau I.4. Principales définitions de la logistique hospitalière ................................... 45
Tableau II.1. Récapitulation des définitions du risque ................................................... 54
Tableau II.2. Récapitulation des origines des risques dans une chaîne logistique……..50
Tableau II.3. Méthodes et outils de la gestion des risques dans les établissements de
santé………………………………...…………………………………………………..68
Tableau III.1. Activités au CHU Sahloul ........................................................................ 74
Tableau III.2. Principaux indicateurs d’hospitalisation au CHU Sahloul....................... 76
Tableau III.3. Caractéristiques chirurgicales du CHU Sahloul ...................................... 77
Tableau III.4. Dimensions et risques liés au CHU Sahloul de Sousse ........................... 80
Tableau III.5. Le processus opératoire............................................................................ 87
Tableau III.6. Grilles de cotation .................................................................................... 89
Tableau IV.1. Comparaison entre agents cognitifs et agents réactifs ........................... 108
Tableau IV.2. Risques liés à la phase de gestion de l’information ............................... 115
Tableau IV.3. Risques liés à la phase de l’arrivée du patient au bloc opératoire ......... 116
Tableau IV.4. Risques liés à la phase de prise en charge anesthésique ........................ 118
Tableau IV.5. Risques liés à la phase de l’intervention chirurgicale ............................ 120
Tableau IV.6. Risques liés à la phase de réveil du patient............................................ 122
Tableau IV.7. Risques liés à la phase d’entretien de la salle d’opération.................... 124
Tableau V.1. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire d’orthopédie ............... 132
Tableau V.2. Evolutions de G, F, D et C au bloc opératoire d’orthopédie : cas du risque
table défaillante ............................................................................................................. 134
Tableau V.3. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire de Chirurgie générale . 135
Tableau V.4. Evolutions de G, F, D et C au bloc opératoire de Chirurgie générale : cas
du risque patient laissé seul .......................................................................................... 136
Tableau V.5. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire d’urologie ................... 137
Tableau V.6. Evolution de G, F et D au bloc opératoire d’urologie : cas du risque poste
POG non disponible ...................................................................................................... 138
Tableau V.7. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire des urgences ............... 139
Tableau V.8. Evolution de G, F et D au bloc opératoire des urgences : cas du risque
indisponibilité du personnel .......................................................................................... 140
Tableau V.9. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire de chirurgie ................. 141
Tableau V.10. Evolutions de G, F et D au bloc opératoire de chirurgie Maxillo-faciale :
cas du risque dossier incomplet .................................................................................... 142
Tableau V.11. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire de Chirurgie Cardio-
vasculaire et Thoracique ............................................................................................... 143
Tableau V.12. Evolutions de G, F et D au bloc opératoire de Chirurgie Cardio-
vasculaire et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance
préventive et curative des dispositifs ............................................................................ 144
Tableau V.13. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire ................................... 145
Tableau V.14. Evolutions de G, F et D au bloc opératoire de Chirurgie de Grand brûlés :
cas du risque matériel de transfert absent ..................................................................... 146
Tableau V.15. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire de Neuro-chirurgie ... 147
Tableau V.16. Evolutions de G, F et D au bloc opératoire de Neuro-chirurgie : cas du
risque de défaillance des DM........................................................................................ 149
INTRODUCTION GENERALE
Etant soumis à des disjonctions contradictoires de ses tutelles, l’hôpital est une structure
organisationnelle dynamique fondée sur une philosophie, des politiques, des stratégies
et des plans qui sont parfois modifiés pour s’adapter aux changements du milieu.
La structure organisationnelle doit donc être modifiable pour permettre aux cadres de
travailler en harmonie et répondre adéquatement aux besoins demandés de ses usagers.
Il y a soixante ans, les organisations n’étaient pas aussi complexes qu’elles le sont
aujourd’hui. Elles étaient presque toutes structurées en fonction d’activités très bien
définies, mais après la seconde guerre mondiale, les dirigeants d’entreprises réalisent
que l’approche fonctionnelle ne suffit plus pour répondre entièrement à leurs besoins et
avec le temps, ils s’intéressent à d’autres aspects : la qualité des produits et des services,
la satisfaction des usagers et la gestion des risques.
Les structures hospitalières n’ont pas échappé à cet esprit de gestion et d’organisation
car les systèmes de santé ont beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Ce
n’est réellement qu'à partir du XXème siècle que l’on peut véritablement parler de
systèmes de santé au sens moderne du terme, c'est-à-dire d'un ensemble articulé de
services, de méthodes et d'institutions qui concourent à un même objectif : apporter au
citoyen des prestations selon ses attentes en alternant l’équation coût/efficacité tout en
veillant à l’amélioration continue de la qualité des soins.
Au fil du temps, les systèmes de santé se sont complexifiés et l'on observe une
multiplication et une diversification des acteurs impliqués dans le champ de la santé
sous l’effet conjugué du développement sociodémographique et surtout culturel des
sociétés et l’ajout du secteur privé.
Devant cette évolution, les systèmes de santé sont confrontés à une mutation imposée
par les institutions de tutelle et les usagers. Cette mutation devrait les conduire à mettre
en place une organisation plus efficiente et les forcer à aller vers une gestion beaucoup
plus objective et rigoureuse des ressources. En résumé, une gestion rassurante est
garantie d’un service de qualité et des bonnes conditions de vie à l’hôpital. Outre sa
mission connue n’est pas à l’abri des risques engendrés par son activité
multidimensionnelle, ces risques sont évitables si l’on instaure une stratégie pour les
gérer.
19
Introduction Générale
L’industrie a été le premier secteur qui a développé une grande expérience, dans le
domaine de la gestion des risques, fondée sur l’identification et l’analyse des
vulnérabilités encourues, afin d’assurer la sécurité requise dans ses activités à travers la
mise en œuvre de mesures de réduction pertinentes et efficaces.
La prise en compte des risques dans l’hôpital est un sujet d’actualité. Or, par la nature
de ces activités, par le nombre et la variété des professionnels qui y travaillent, l’hôpital
est un lieu de soins, où l’exposition à des risques est perpétuellement présente. Les
risques ne concernent pas uniquement le patient et son entourage (infections
nosocomiales, complications, chutes, erreurs de diagnostic, erreurs dans
l’administration des médicaments, mauvais fonctionnement des équipements,...) mais
également le personnel (risques professionnels et environnementaux, indisponibilité,
état de santé, aérocontamination,…) et les biens (panne, détérioration des équipements,
absence, défaillance, incendies, inondations de locaux, etc.).
A l’heure actuelle, la sécurité du patient, de son entourage, du personnel et des biens
devient un enjeu incontournable pour les établissements de soins étant donné la gravité
des conséquences des incidents et accidents. Le risque nul n’existe pas, il peut
néanmoins être réduit ou maîtrisé.
A cet égard, ce travail est entrepris pour étudier une approche de gestion des risques
dans les établissements de santé et en particulier dans les blocs opératoires du CHU
Sahloul. En effet, dans un hôpital, le bloc opératoire est un lieu hautement stratégique, il
ne présente pas seulement le service le plus complexe à cause des ressources humaines
et matérielles qu’il mobilise et des contraintes de plus en plus restrictives, mais il est
aussi l’un des services les plus critiques qui engendre les coûts les plus importants, il est
aussi un point de convergence de nombreuses activités.
Par conséquent, le bloc opératoire est un système complexe susceptible de générer des
dysfonctionnements multiples produisant des conséquences de natures différentes,
pouvant être acceptables en adoptant un raisonnement de prévention. En effet, la
multiplicité des intervenants et des flux présents fait émerger des situations imprévues
pouvant entraîner des dommages, il faut donc rendre la gestion des risques aux blocs
opératoires au cœur des préoccupations des recherches.
L’objectif de ce travail est de faire un état des lieux sur les mesures et les moyens mis
en place en matière de gestion des risques au CHU Sahloul, plus particulièrement aux
blocs opératoires, et de proposer une approche globale de gestion des risques, à travers
l’adaptation de la méthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs
20
Effets et de leurs Criticités) couplée à une architecture multi-agents étant donné que les
modélisations par systèmes multi-agents s’envisagent comme un outil d’aide à la
décision.
Le choix de cette étude est motivé par :
- son originalité : tant qu’il s’agit de nouvelles informations pour le terrain choisi.
- sa pertinence : cible un problème d’actualité pour le système de santé tunisien.
- son utilité : en tant qu’indicateur de bonne gestion.
Le présent travail est composé de cinq chapitres.
Dans le premier chapitre, on commence par définir l’hôpital, exposer son évolution, ses
missions et sa présentation en tant qu’organisation hiérarchique. Ceci nous amène à
définir un système hospitalier et plus particulièrement le système hospitalier tunisien.
Par la suite, nous présentons les activités et les flux d’un hôpital pour refléter leurs
importances et leur variété. Ceci induit l’apparition d’un nouveau concept qui est la
chaîne logistique hospitalière et qui sera présentée après avoir évoqué les définitions du
concept de la logistique, son émergence et ses stades de maturité et la notion de la
chaîne logistique.
Le deuxième chapitre évoque la notion de risque dans la chaîne logistique hospitalière,
ceci vient après avoir présenté les définitions de la notion de risque, les différents
risques hospitaliers et leurs typologies, ainsi que la gestion des risques au milieu
industriel, ce qui permettra de parler de la gestion des risques au milieu hospitalier et
plus particulièrement au bloc opératoire. Par la suite, une étude bibliographique présente
un état de l’art sur les méthodes et les outils de gestion des risques dans les
établissements de soins. Ceci facilitera le choix de la méthode de gestion des risques
pour le terrain d’étude considéré qui sera arboré dans une dernière partie de ce chapitre.
Le troisième chapitre aborde le choix de la méthode de gestion des risques aux blocs
opératoires du CHU Sahloul de Sousse, ses différents types et en particulier au milieu
hospitalier. Ensuite, nous exposons les différentes étapes de l’application de la méthode
AMDEC aux blocs opératoires du CHU Sahloul de Sousse après avoir présenté le
terrain d’étude choisi pour ce travail.
Le quatrième chapitre présente les approches de modélisation des chaînes logistiques et
décrit l’approche adoptée dans ce travail, ainsi que ses motivations et applications dans
le contexte hospitalier. Ensuite, une présentation du système de gestion des risques
GRAMA (gestion des Risques par une Approche Multi-Agents) basé sur l’architecture
21
multi-agents et permettant de minimiser les criticités des situations cruciales pouvant

survenir aux blocs opératoires.
Le dernier chapitre est consacré à l’expérimentation du système GRAMA aux huit blocs
opératoires du CHU Sahloul de Sousse.
22
Chapitre I. Contexte hospitalier
et chaîne logistique hospitalière
Chapitre I. Contexte hospitalier et chaîne logistique hospitalière
I.1. Introduction
La maîtrise des dépenses conduit les systèmes hospitaliers à raisonner et optimiser les
flux physiques et informationnels liés à leurs activités, ces flux résument le vocable de
la logistique hospitalière qui peut contribuer fortement à la performance d’un hôpital.
L’objectif est de minimiser le coût logistique global dans un contexte d’amélioration de
la qualité des soins offerts aux patients.
Ce chapitre porte sur la présentation de l’hôpital, d’un système hospitalier et de ses
missions. Ceci nous a conduit à aborder le système hospitalier tunisien ainsi que les
activités et les flux au sein d’un système hospitalier.
Avant de présenter la logistique hospitalière et la chaîne logistique hospitalière, nous
allons préciser, dans ce qui suit, les notions de la logistique, de la chaîne logistique et
leurs évolutions.
I.2. L’hôpital et le système hospitalier
I.2.1. Définitions et évolution historique de l’hôpital
Du latin « hospitalia » désignant « chambres pour les hôtes » et « refuge pour les
indigents », l’hôpital est un établissement aménagé de manière à pouvoir dispenser de
tous les soins médicaux et chirurgicaux. Cette définition est très restreinte et actuelle
(Chaabane S., 2004). En effet, l’hôpital a connu une évolution historique depuis le
moyen âge, il désignait un établissement religieux recevant des personnes démunies,
mendiants ou non.
Depuis l’ère caritative, l’hôpital est un établissement public ou privé où sont réalisés
tous les soins médicaux et chirurgicaux. Il comporte toutes les installations et les
appareillages nécessités par les problèmes multiples qu’imposent le diagnostic et le
traitement des maladies et des blessures (Jebali A., 2004).
Vers le XVIIème siècle, l’hôpital est étendu aux établissements laïcs analogues, il est
ainsi quasi similaire d’hospices1.
Au début du XIXème siècle, l’hôpital désignait un établissement public recevant et
traitant des personnes nécessitant des soins pour un temps relativement limité.
Aujourd’hui, l’hôpital touche l’ensemble des établissements d’hospitalisation et se
1
Établissement public ou privé où l'on reçoit et entretient, soit gratuitement, soit pour une rétribution peu
élevée, des enfants, des infirmes ou des vieillards hors d'état de subvenir à leurs propres besoins
(Dictionnaire de L'académie Française, 8ème édition).
25
limite parfois aux établissements publics, parfois encore aux établissements sous
dotation globale (Teil A., 2002).
De nos jours, on entend parler d’hôpital, de clinique, d’établissement de soins,
d’établissement de santé, de centre hospitalier ou d’établissement d’hospitalisation.
L’hôpital est aussi considéré comme étant un monde clos qui commence à s’ouvrir sur
son environnement, en raison de sa mission de plus en plus humanitaire. Il présente une
organisation complexe qui réalise des activités continues (24 h/24, toute l’année) et
sensibles (risque vital pour le patient) (Rollinger, 1997).
I.2.2. Missions de l’hôpital
« L’hôpital se voit aujourd’hui attribué une mission d’amélioration de la santé de la

population. Cette mission est très importante, d’une part au niveau social on défend
l’idée que la santé n’a pas de prix, d’autre part l’hôpital, pour réaliser cette mission, a un
coût et il est un grand consommateur de ressources par rapport à ses résultats sur la
santé de la population » (Chaabane S., 2002).
Le milieu hospitalier est à la fois sensible et complexe. Sensible, parce que ses activités
s’intéressent à la fois à la santé et à la préservation de la vie humaine. Complexe, parce
que son organisation et son fonctionnement confrontent plusieurs pouvoirs d’où une
multitude des centres de décision. Les pouvoirs qu’on peut citer sont : le pouvoir
politique avec le conseil d’administration, le pouvoir administratif avec la direction de
l’hôpital, le pouvoir médical avec le comité médical de l’établissement et le pouvoir
paramédical. Ces différents éléments sont le signe que l’amélioration de la qualité des
services dans un tel contexte est une tâche complexe et difficile (Coulibaly, Kouam et
Page, 2001).
La complexité du milieu hospitalier peut être aussi reflétée par le fait qu’il s’agit des
ressources rares ayant leurs propres objectifs en plus de décideurs multiples (direction,
administration, médecins, paramédicaux,…), une information nombreuse et complexe,
une interdisciplinarité (administrateurs, médecins, chirurgiens, paramédicaux,
ingénieurs, …).
Les missions des systèmes de santé peuvent être présentées par la figure suivante
(figureI.1).
26
Figure I. 1. Missions d’un système de santé (Rapport OMS, 2000)

En résumé, l’hôpital est un établissement aménagé de manière à pouvoir répondre à sa
mission qui est de dispenser à l’individu et à la communauté des soins préventifs,
curatifs, éducatifs et de réhabilitation. Il contribue à la formation de base des cadres de
santé comme il est un lieu de recherche scientifique ayant un lien avec la santé
publique.
I.2.3. L’hôpital : une organisation hiérarchique
L’hôpital est considéré comme étant une organisation hiérarchique gouvernée par un
système central de gestion et d’approvisionnement et gérée par un conseil
d’administration et un directeur général. La direction est chargée de différentes unités :
les unités de soins (secteur de production de soins) et les unités administratives. Ces
unités sont subdivisées en services classés selon leurs activités (Jebali A., 2004).
Ainsi, un centre de responsabilité est une unité de l’hôpital qui peut comporter une ou
plusieurs activités sous une responsabilité unique avec une structure de fonctionnement
qui lui est propre (Combes, 1994). Une vision fonctionnelle des systèmes hospitaliers
peut être fournie par ces centres de responsabilité :
- Les services cliniques : ou lieu d’hébergement des patients.
- Les consultations : souvent incluses dans des services cliniques et servent de
filtre entre la demande du public et l’hôpital. Ainsi, le service d’urgence a une
place à part, puisque les malades viennent sans rendez-vous et relèvent en
principe des soins immédiats.
27
- Le plateau technique : constitué des unités où s’effectuent un certain nombre

d’actes nécessitant des technologies importantes, soit thérapeutiques soit d’aide
au diagnostic. Ces unités travaillent pour les services cliniques et les
consultations.
- Le secteur logistique : prend en charge l’hébergement des malades et effectue
un certain nombre de tâches à destination des unités précédemment décrites. Il
s’agit essentiellement de la restauration et de la blanchisserie, mais aussi du
transport des malades, de consommables, d’examens, etc. Il est possible de
classer dans ce secteur la pharmacie, lieu de stockage, de préparation et de
distribution des produits médicamenteux qui pourraient appartenir à d’autres
unités.
- Le secteur administratif : composé de la direction générale, du service
financier, de celui du personnel, de l’économat, de l’informatique, etc.
Une deuxième représentation de la structure d’un hôpital stipule qu’il est composé de
cinq activités centrales qui gèrent différents types d’intrants et d’extrants dans le but
d’offrir de multiples produits ou services répondant aux besoins des patients (Swinehart
et al., 1995). Plus spécifiquement, nous retrouvons (figure I. 2):
- Les activités de logistique interne : qui regroupent l’acquisition, la réception et
la distribution de différentes fournitures utilisées en soutien à la prestation de
service et associées aux extrants intermédiaires et finaux;
- La gestion de la demande : qui consiste à prévoir, planifier et orchestrer
l’utilisation des différentes ressources nécessaires pour rencontrer les besoins;
- Les opérations et les services : qui regroupent l’ensemble des activités
soutenant le patient lors de son passage dans le centre hospitalier allant de son
admission jusqu’à son congé;
- La logistique externe : qui est associée aux activités de suivi médical du
patient;
- Les services aux patients : qui représentent les activités auxiliaires et non-
essentielles offertes par l’hôpital : boutiques de cadeau, programmes religieux,
etc.
28
Figure I. 2. Principales activités d’un centre hospitalier (Swinehart et al., 1995)
En résumé, l’hôpital se caractérise par un éventail d’activités, à la fois large et profond.

Large, car il y a une variété et une multitude de compétences, profond du fait de son
haut degré de compétences, qui nécessite une connaissance approfondie des différents
domaines d’activités.
L’hôpital peut être aussi subdivisé en deux grands secteurs d’activités : les services
cliniques et les services médico-techniques où chaque service est lui-même divisé en
services selon le type d’activité qu’il réalise. Dans ce travail, nous nous focalisons au
bloc opératoire qui présente un service médico-technique. La décomposition d’un
hôpital en différentes activités sera détaillée ultérieurement pour le terrain de l’étude
considéré dans ce travail.
L’hôpital apparaît alors comme un élément, un vecteur dans des stratégies de pouvoir et
de constitution de clientèles (patientèles), un lieu d’expression et d’élaboration des
asymétries d’information entre mondes différenciés (Glouberman S. et Mintzberg H.,
2001). Plus largement, les hôpitaux, même s’ils disposent de propriétés, sont des
consommateurs de denrées, de services, de matériaux. Excepté ce qui concerne la
gestion de leurs biens propres, les incidences économiques et logistiques de l’activité
d’un hôpital méritent d’être évaluées.
29
I.2.4. Le système hospitalier
Du latin « systema », le mot système désigne l’ensemble d’éléments et de concepts

articulés dans une structure.
Le système de santé est un concept difficile à définir étant donné la complexité accrue
du monde. Ainsi, il est difficile de déterminer en quoi consiste-t-il, d’où il entame et où
il s’achève.
L’hôpital est un système selon plusieurs points de vue. C’est un système physique de
constructions, c’est un système d’interactions de plusieurs personnels, il comprend un
système logistique complexe, c’est un système de traitement des patients et c’est un
système d’informations (Aldred et al., 1971).
Une deuxième définition stipule qu’un système de santé est «un système qui inclut
toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la
santé » (Rapport OMS, 2000).
A partir de cette définition, on peut inclure les services de santé officiels, y compris la
prestation par des professionnels de soins médicaux individuels et les actions des
guérisseurs traditionnels et de toutes les formes de médication, qu’elles soient ou non
prescrites par un prestataire, ainsi que les soins à domicile.
Les activités traditionnelles de santé publique (la promotion de la santé et la prévention
des maladies) et d’autres interventions favorables à la santé (l’amélioration de la
sécurité routière et de l’environnement) font aussi partie d’un tel système.
On peut affirmer que le milieu hospitalier est à la fois sensible et complexe. Sensible,
parce que ses activités s’intéressent à la fois à la santé et à la préservation de la vie
humaine. Complexe, parce que son organisation et son fonctionnement confrontent
plusieurs pouvoirs d’où une multitude des centres de décision. Les pouvoirs qu’on peut
citer sont : le pouvoir politique avec le conseil d’administration, le pouvoir administratif
avec la direction de l’hôpital, le pouvoir médical avec le comité médical de
l’établissement et le pouvoir paramédical. Ces différents éléments sont le signe que
l’amélioration dans un tel contexte est une tâche complexe et difficile (Coulibaly,
Kouam et Page, 2001).
30
I.3. Le système hospitalier en Tunisie
I.3.1. Présentation
La Tunisie est un pays du Nord de l’Afrique peuplée de 10 432 500 habitants en 2009 et
dont l’économie est diversifiée et basée essentiellement sur l’agriculture, les industries
manufacturières et le tourisme. Le PIB2 de ce pays est de l’ordre de 39 560 912 390
Dollars US en 2009 (Rapport de la Banque Mondiale, 2006).
L'amélioration du niveau de vie s'est traduite par une transition démographique et
épidémiologique. Depuis l'adoption du Plan d'Ajustement structurel (1986), la Tunisie
connaît un développement économique remarquable, avec une libéralisation progressive
et une bonne intégration dans le marché mondial (General Agreement on Tarifs and
Trade ou GATT en 1990, et l’accord d’association avec l'Union européenne en 1995).
Le pays est passé d'une économie agricole (huile, vins, blé) et minière (phosphates) à
une production plus diversifiée et plus industrialisée.
I.3.2. Caractéristiques
Outre les priorités éducatives et environnementales, la santé constitue la principale

priorité du gouvernement. En effet, le total des dépenses de santé en % du PIB au cours
des dernières années évolue à côté des indicateurs de santé qui ont enregistré des
améliorations dues à l'évolution technologique, au progrès de la médecine et surtout
aux efforts déployés par notre pays dans ce domaine. A cet effet, le total des dépenses
de santé en % du PIB est de 5.1 en 2006. L’espérance de vie à la naissance est passée de
73 ans en 2000 à 74 ans en 2007. En plus, on a 13 médecins pour chaque 10000
habitants en 2007.
Le classement des structures de soins en Tunisie spécifie les structures du secteur public
et celles du secteur privé. Le secteur public est organisé selon une pyramide à trois
niveaux représentant le système de soins tunisien (figure I. 3).
• La base : elle est composée d’environ 2000 centres de santé de base et 140
hôpitaux de circonscription. Les centres de santé de base assurent des
consultations ambulatoires à caractère préventif et curatif, ainsi que d’éducation
sanitaire, qui concernent notamment : le traitement des maladies courantes, la
2
PIB : Produit Intérieur Brut.
31
protection maternelle et infantile, y compris la planification familiale, la

prévention et le contrôle des maladies transmissibles et contagieuses,
notamment par la vaccination, les prestations de médecine préscolaire, scolaire
et universitaire, etc. Les hôpitaux de circonscription, outre des attributions
comparables aux centres de santé de base, dispensent des prestations
d’hospitalisation en médecine générale, d’obstétrique et d’urgence.
• La partie médiane : elle est composée de 34 hôpitaux régionaux qui dispensent,
outre les soins signalés pour les structures du premier niveau, des soins
spécialisés à caractère médical et chirurgical.
• Le sommet : il comporte 22 hôpitaux universitaires et instituts spécialisés qui
ont pour missions principales la fourniture de soins hautement spécialisés, la
formation universitaire et postuniversitaire des personnels de santé ainsi que le
développement de la recherche en matière médicale, pharmaceutique et dentaire.
La quasi-totalité de ces structures de troisième niveau ont le statut
d’Etablissement Public de Santé (EPS).
Le secteur public assure 66 % des consultations et 90 % des hospitalisations dans les
structures de santé de base et Centres hospitaliers universitaires (CHU). Le secteur privé
est essentiellement constitué par un réseau de cabinets de médecins de libre pratique, de
cabinets de dentiste et d’officines pharmaceutiques, ce secteur comporte par ailleurs 40
cliniques privées d’hospitalisation.
Figure I. 3. Structure du système de santé en Tunisie
32
I.4. Les activités et les flux au sein d’un hôpital
I.4.1. Les activités hospitalières
Plusieurs auteurs ont décrit de façon précise les caractéristiques des produits et
informations circulant dans un établissement de soins. Une première étude a décrit les
flux circulant entre les services d’un établissement de soins par rapport aux activités
d’approvisionnement, de stockage et de distribution. Cette étude a dégagé les résultats
suivants (Tableau I.1).
Tableau I.1. Les flux hospitaliers (Eurosiris-Eurostaff, 1997)
Activités Approvisionnement, stockage Transfert entre services
Types et distribution
de Flux
Pharmaceutiques et Produits pharmaceutiques Examens médicaux, radiologie et
médicales Consommables médicaux autres imageries médicales
Matériels techniques Pièces de maintenance
Techniques Matériels et produits d’entretien Déchets hospitaliers
Pièces de rechange
Linges et produits textiles Linge propre, Linge sale
Fournitures de bureau Dossiers médicaux entre les services
Autres Produits alimentaires et archives
Repas
Examens ou dossier vers d’autres
établissements
Une autre recherche (Beaulieu et Landry, 1999) précise que les activités logistiques
d’un établissement de santé peuvent être représentées comme suit (figure I. 4).
Figure I. 4. Activités logistiques et flux liés d’un établissement de santé (Beaulieu et Landry, 1999)
33
D’après la figure précédente, les activités logistiques au sein d’un hôpital sont très
diverses et certaines d’entre elles génèrent des flux considérables pouvant être classés
comme suit : des flux de personnes et de matières, correspondants aux flux physiques,
ainsi que les flux d’informations associés (Aptel O., 2000).
I.4.2. Les flux hospitaliers
Le flux principal qui sollicite les services d’un hôpital est un flux de patients. Ainsi, la
notion de flux dans les systèmes de production de soins s’associe à la notion de
processus de prise en charge. Par ailleurs, le séjour du patient dans un hôpital induit de
nombreux flux (informationnels, financiers et humains). Il consomme également
certains flux de matières (produits pharmaceutiques par exemple) et immobilise des
ressources aussi bien humaines que matérielles. La particularité de ces flux réside dans
leur aspect aléatoire vu que le traitement du patient ne peut être déterminé d’une façon
déterministe (Jebali A., 2004).
Les flux d’un hôpital se résument en flux physiques et flux informationnels pouvant se
présenter comme suit (figure I. 5).
Médicaments
Matériel à usage unique
Solutés nutritifs et produits diététiques
Flux de consommables
Produits d’hygiène
Prélèvements
Flux de produits Déchets
Matériels médicaux chirurgicaux
Flux physiques Flux de non consommables Matériel hôtelier

Equipement médical
Flux de personnel médical et paramédical

Flux de personnes
Flux de patients
Suivi + décisions médicales

Flux d’informations
Suivi + décisions organisationnelles
Flux financiers
Figure I. 5. Les principaux flux d’un établissement de santé (Dallery, 2004)

Dans un établissement de soins, les flux physiques existants sont:
- les flux de matériels médico-chirurgicaux (les appareils de radiographie, les
seringues, les compresses…);
- les flux de médicaments et molécules diverses;
- les flux d’échantillons et de prélèvements;
34
- les flux de matières et matériels hôteliers (plateaux repas, lits, draps,

consommables divers...);
- les flux de matières et matériels d’entretien et de maintenance;
- les flux de personnes (patients, personnels et visiteurs).
Chacun de ces flux physiques engendre des informations qui accompagnent le
mouvement de matière ou de personnes. Ces flux d’informations forment ceux de la
logistique hospitalière et constituent le système d’information hospitalier. Compte tenu
des expansions larges et des fragmentations des activités logistiques des hôpitaux,
plusieurs chercheurs se sont intéressés à la logistique hospitalière.
En effet, un hôpital est avant tout une communauté au sein de laquelle des patients sont
accueillis pour leur apporter des soins. Ainsi, dans une certaine mesure, à l’intérieur
d’un centre hospitalier, tout le monde fait de la logistique, mais peu le savent. Cette
notion de logistique hospitalière est récemment apparue. Dans ce qui suit, on va
présenter le concept de la logistique en commençant par son origine et ses phases
d’évolution.
I.5. La logistique : de l’origine industrielle à la logistique de service
I.5.1. L’émergence et les définitions de la logistique
Le terme « logistique » vient d’un mot grec qui signifie l’art du raisonnement et du
calcul. Dans le contexte militaire, la logistique concerne tout ce qui est nécessaire
(physiquement) pour permettre l’application sur le terrain des décisions stratégiques et
tactiques (transports, stocks, fabrication, achats, manutention) (Akbari Jokar, 2001;
d’après Pons, 1996).
La logistique industrielle repose plus particulièrement sur les activités de « soutien » à
la production. En effet, la logistique peut être définie comme étant la science permettant
de lier les différentes sources de création de valeur dans l’entreprise, elle vise en effet la
satisfaction du client par une coordination des flux des matières et des flux
d’informations, de l’acquisition des matières premières jusqu’à la distribution du
produit final (Christopher, 1998).
On peut ajouter la définition de la logistique proposée par Tixier (1996) :« C’est une
technique de la maîtrise de la circulation des flux d’information et de marchandises »,
de plus, la logistique concerne la maîtrise des flux de ressources humaines d’un système
de production.
35
L’ASLOG (Association des Logisticiens d’entreprise) a défini la logistique comme

étant : « l’ensemble des activités ayant pour but la mise en place, au moindre coût,
d’une quantité de produit, à l’endroit et au moment où une demande existe. La
logistique concerne donc toutes les opérations déterminant le mouvement des produits
telle que : localisation des usines et entrepôt, approvisionnement, gestion physique des
encours de fabrication, emballage, stockage et gestion des stocks, manutention et
préparation des commandes, transports et tournées de livraison» .
I.5.2. Les stades de maturité du concept de la logistique
La logistique est un aspect émergent, tant il a évolué et continue à élargir son champ
d’action au sein des firmes. Avant de définir la chaîne logistique et d’identifier ses
composantes, les différentes étapes d’évolution de la logistique seront présentées. Trois
grandes périodes sont à l’origine de cette évolution : « logistique séparée », « logistique
intégrée » et « logistique coopérée ».
Nous présenterons successivement ces trois stades de développement et nous nous
intéresserons plus précisément aux modes de transition d’un stade vers l’autre.
I.5.2.1. La période de logistique séparée (avant 1975)

Cette période est caractérisée par une demande qui est supérieure à l’offre. Les clients
avaient donc peu d’influence sur les producteurs dont le souci principal était la
production. Les principales caractéristiques de cette période sont :
- Le producteur ne cherchait pas à raccourcir ses délais de livraison, améliorer la
qualité ou aller au-devant de nouveaux besoins puisque les produits sont
attendus par les clients ;
- Chaque service (achat, conception, production, vente, distribution, etc) de
l’entreprise travaillait indépendamment des autres ;
- Pour augmenter le profit, le responsable de chaque sous partie de la chaîne
logistique (approvisionnement, production, distribution) essayait de diminuer les
coûts de son service, sans s’occuper des conséquences sur l’ensemble des
activités de l’entreprise.
Il y avait donc une suite d’optimisations locales, et non une recherche d’optimisation
globale.
Les particularités d’une logistique séparée sont donc :
- des coûts logistiques opaques;
- un niveau de service faible se traduisant par des ruptures nombreuses;
36
- des niveaux de stocks élevés;

- des responsabilités logistiques parcellisées;
- des conflits aux interfaces des fonctions traditionnelles de l’organisation.
I.5.2.2. La période de logistique intégrée (1975 - 1990)

Suite à l’apparition de nombreuses entreprises pour un même segment de marché, il y a
eu une augmentation de l’offre et une croissance de la concurrence. Il fallait donc
augmenter : la qualité des produits pour garder les clients et produire en petites séries
mais avec une grande diversité tout en gardant des coûts compétitifs.
Dans ce stade, le client devient "roi" pour le producteur. Pour augmenter son niveau de
satisfaction, tous les services (conception, production, distribution, etc.) doivent
collaborer et échanger des données techniques. Il y avait donc une optimisation globale
dans le cadre de l'entreprise et non une suite d’optimisations locales.
I.5.2.3. La période de logistique coopérée (les années 90)

Il s’agit du stade où l’offre de production est supérieure à la demande, d’où une
compétition plus forte qu’avant. A cet égard, les clients adoptent des comportements de
consommation difficiles à prévoir. En conséquence, l’incertitude sur la demande est une
caractéristique importante du marché (Cleaves, 1996 ; Fisher, 1997).
Le principe de coordination est imposé à ce stade par un acteur ou un groupe d'acteurs,
et est soutenu par un dispositif d’organisation qui associe des règles de gestion, des
systèmes d'information et de communication, des procédures... ». Le tableau suivant
résume les caractéristiques de chacune des trois périodes (tableau I.2).
Tableau I.2. Les principales caractéristiques des trois périodes d’évolution
du marché (Merzouk S., 2007)
Avant 1975 1975-1990 Années 90
Offre/Demande Offre>Demande Offre=Demande Offre<Demande
La demande Déterminée Prévisible avec Incertaine
erreur acceptable
Priorité du Quantité Qualité et flexibilité Vitesse de réponse
producteur
Cycle de vie du long Moyen Court
produit
Choix du client Limité Diversifié Personnalisé
Marché National Continental Mondial
Client/fournisseur Le producteur est Le client est le roi Coopération entre les
le roi deux
Objectifs Production de Zéro défaut, zéro Zéro temps de
masse, zéro temps stock réponse, optimiser la
d’inoccupation chaîne logistique
37
I.6. La chaîne logistique : définitions et évolutions
Le terme « chaîne logistique » vient de l’anglais Supply Chain, il existe une multitude
de définitions de la « chaîne logistique », le tableau I.3 recense quelques unes des
définitions rencontrées dans la littérature.
Tableau I.3. Définitions de la chaîne logistique
(Mahmoudi J., 2006)
Auteur (s), année Définition
La chaîne logistique peut être considérée comme le réseau
d’entreprises qui participent, en amont et en aval aux différents
Christopher, 1992 processus et activités qui créent de la valeur sous forme de
produits et de services apportés au consommateur final. En
d’autres termes, une chaîne logistique est composée de plusieurs
entreprises, en amont (fourniture de matières et composants) et en
aval (distribution) et du client final.
La chaîne logistique est un réseau d’installations qui assure les
Lee et Billington, fonctions d’approvisionnement en matières premières, de
1993 transformation de ces matières premières en composants puis en
produits finis, et de distribution des produits finis vers le client.
Ganeshan et al., La chaîne logistique est un réseau d’entités de production et de
1995 sites
Slats et al., 1997 la chaîne logistique est l’ensemble des processus logistiques de
l’acquisition de la matière première jusqu'à la distribution des
produits finis aux clients ultimes.
la chaîne logistique est un processus intégré où un certain
nombre d’entités travaillent ensemble dans la perspective de :
Beamon, 98 - acquérir la matière première,
- convertir ces matières en des produits finis spécifiques,
- délivrer ces produits aux clients.
Un système de sous-traitants, de producteurs, de distributeurs, de
Tayur et al., 1999 détaillants et de clients entre lesquels s’échangent les flux
matériels dans le sens des fournisseurs vers les clients et des flux
d’informations dans les deux sens.
Rota- Franz, 1998 La chaîne logistique d’un produit fini se définit comme
Rota-Franz et al., l’ensemble des entreprises qui interviennent dans les processus de
2001 fabrication, de distribution et de vente du produit, du premier des
fournisseurs au client ultime.
Une chaîne logistique est constituée de deux ou plusieurs
organisations indépendantes, liées par des flux physique,
Stadlter et Kilger, informationnel et financier. Ces organisations peuvent être des
2000 entreprises produisant des composants, des produits intermédiaires
et des produits finis, des prestataires de service logistique et même
le client lui-même.
Une chaîne logistique est un groupe d’au moins trois entités
Mentzer et al., directement impliquées dans les flux amont et aval de produits,
2001 services, finance et/ou information, qui vont d’une source jusqu’à
un client.
38
Une chaîne logistique est un réseau d’organisations ou de

fonctions géographiquement dispersées sur plusieurs sites qui
Génin, 2003 coopèrent, pour réduire les coûts et augmenter la vitesse des
processus et activités entre les fournisseurs et les clients. Si
l’objectif de satisfaction est le même, la complexité varie d’une
chaîne logistique à l’autre.
Toutes les activités impliquées dans la livraison d’un produit
depuis le stade de matière première jusqu’au client en incluant
Lummus et l’approvisionnement en matière première et produits semi-finis, la
Vokurka, 2004 fabrication el l’assemblage, l’entreposage et le suivi des stocks, la
saisie et la gestion des ordres de fabrication, la distribution sur
tous les canaux, la livraison au client et le système d’informations
permettant le suivi de toutes ces activités.
Bien que ces définitions mettent en évidence une cohérence quant à la finalité de la
chaîne logistique, elles se distinguent par leur orientation principale. La chaîne
logistique peut ainsi se définir en tant que :
- Succession de relations client/fournisseur (Tayur et al., 1999).
- Succession d’activités de création de valeur (La Londe et Masters, 1994).
- Fonctions ou processus : approvisionnement, transformation, distribution (Lee et
Billington, 1993).
Les définitions de la chaîne logistique reprennent cependant un certain nombre
d’idées communes (Hammami, 2003):
- Une chaîne logistique se rapporte à un produit fini.
- Elle fait intervenir plusieurs entreprises.
- Ces entreprises sont liées entre elles par trois flux : le flux d’informations, le flux
physique et le flux financier.
- Chacune des entreprises partenaires assure les fonctions d’approvisionnement,
de transformation/production, de distribution et de vente. Ce sont les quatre
processus clés que l’on rencontre dans toute entreprise.
- Une entreprise est potentiellement impliquée dans plusieurs chaînes logistiques.
En effet, une entreprise cherche généralement à multiplier ses entreprises-clients
et ses produits peuvent servir à l’élaboration de plusieurs produits finis.
I.7. La logistique hospitalière : historique et définitions
I.7.1. Historique des pratiques logistiques dans les établissements de soins
Avant les années 1950, la variété des produits et des fournitures était réduite, il n’y avait
donc pas un service centralisé des achats. Néanmoins, le progrès technologique après la
39
deuxième guerre mondiale, a engendré une richesse de gamme de produits et une hausse
du nombre des livraisons.
Par conséquent, on commençait à fixer un service s’occupant des achats, de la gestion
de l’entrepôt et du contrôle des stocks (Jawab F., 2007).
Au cours des années soixante, on accordait des responsabilités accrues à la fonction
approvisionnement. D’une part, les centres hospitaliers procèdent à une intégration de
leur chaîne logistique interne en créant un service de gestion de matériel visant à
l’élimination du gaspillage et des duplications. D’autre part, on cherche à capturer la
valeur ajoutée offerte par les fournisseurs. A titre d’exemple, par des programmes de
gestion des stocks au point d’utilisation ou par des programmes de consignation pour
certaines fournitures du bloc opératoire (Rivard-Royer et al., 2002).
Enfin, depuis quelques années, le terme « logistique hospitalière » s’est imposé en ayant
comme vision l’intégration du flux d’information, du flux des matières et du flux des
patients à l’intérieur d’un établissement de santé (Landry et Beaulieu, 2002).
La logistique hospitalière est restée embryonnaire durant de très nombreuses années et
seules les restrictions budgétaires virtuellement appliquées depuis une vingtaine
d’années tendent à la faire évoluer. Il convient toutefois de moduler ce constat suivant le
caractère juridique public ou privé des hôpitaux. Les établissements privés à but lucratif
sont depuis une dizaine d’années très sensibilisés aux économies que peut permettre de
réaliser une logistique des flux efficace (Chow et Heaver, 1994).
Une deuxième vision des phases de développement de la logistique hospitalière propose
que ses niveaux de développement distinguent les flux physiques et les flux de patients.
I.7.1.1. La logistique des flux physiques

Concernant la logistique des flux physiques, cinq phases de développement potentiel de
la logistique à l'hôpital sont distinguées (Sampieri N., 1999):
- La logistique embryonnaire : comprenant la logistique d'intendance (restauration,
blanchisserie, nettoyage, chaufferie, ateliers...) et la logistique de distribution
(médicaments et autres matériels médicaux), elle est basée sur le principe de gestion en
flux poussés3. Les commandes de produits sont basées sur un historique, de manière
presque automatique. Il s'agit surtout de gestion de commandes ou
d'approvisionnements.
3
Dans une stratégie flux poussé (Push), la planification à moyen terme (MTP) prévoit les quantités à produire de produits finis ou à
approvisionner de matières premières en tenant compte des problématiques de capacités. Si les commandes réellement reçues ne
correspondent pas aux prévisions utilisées au niveau (MTP), les quantités à produire ou à approvisionner ne changent pas.
40
- La logistique intégrée : qui suppose, au sein de l'hôpital, une gestion en flux tirés4, le
niveau des stocks étant ajusté en fonction des consommations réelles. La logistique
s'élargit [...] au reste de l'organisation, visant la coordination des flux entre les achats
(services économiques et pharmacie), les services de soins et de diagnostic (laboratoires
et imagerie) et la distribution (magasins centraux)». La figure suivante représente les
approches de pilotage des flux dans une chaîne logistique (figure I. 6).
Figure I. 6. Pilotage à flux tirés et flux poussés dans la chaîne logistique

(Giard V.et Mendy G., 2006)
- Le soutien logistique intégré : permettant d'aller plus loin dans l'intégration de la
logistique aux autres fonctions de l'hôpital, en la prenant en compte par exemple dès la
conception du service (afin de faciliter la circulation de flux) et des méthodes de travail.
Ce type de logistique est cependant encore peu appliqué à l'hôpital mais prend tout son
sens dans un projet de construction neuve.
- L'éco-logistique : concerne le retrait des produits usagés (recyclage, déchets
contaminés...), auxquels il est bon de joindre une éventuelle réponse architecturale ou
organisationnelle.
- La logistique de type « chaîne d'approvisionnement » : (supply chain) élargit
l'intégration aux structures extérieures qui interviennent dans la chaîne logistique,
comme les sous-traitants (notamment ceux assurant des missions d'intendance) et les
structures sanitaires collaboratrices (médecine ambulatoire, communauté
d'établissements…).
I.7.1.2. La logistique des flux patients

Concernant les flux de patients, on distingue trois développements possibles de la
logistique :
4
Dans une stratégie flux tiré (Pull), la planification à moyen terme définit les nivaux de stocks souhaités. Les lancements en
production ou les commandes de matières premières s’adaptent à la consommation pour maintenir le niveau de stock au niveau
souhaité par la planification à moyen terme. Si ces limites de capacité sont atteintes, la rupture est uniformément répartie sur les
produits du fait d’une logique de réapprovisionnement plus régulière des stocks en flux tirés.
41
- Le pilotage segmenté de la trajectoire des patients : gère les patients au fur et à

mesure de leur arrivée (sauf urgences), sans réellement tenter d'agir sur leur temps
d'attente étant donné que le patient doit s'adapter à la structure existante, et de se
prendre en charge pour se diriger dans l'établissement.
- Le pilotage global de la trajectoire des patients : se base sur une vision cohérente de
l'ensemble des déplacements de chaque patient, à l'intérieur d'un même hôpital et entre
structures de soins. Il peut s'agir d'une logistique statique, qui s'intéresse à
l'infrastructure pour canaliser les flux ou d'une logistique dynamique, qui passe
directement par la gestion des flux et l'articulation entre la demande et les capacités. Un
système de réservation, une programmation journalière des capacités (ex : imagerie),
une simplification des formalités d'admission, une anticipation des examens à réaliser
en fonction de la pathologie du patient peuvent fluidifier les flux. Le système
d'information joue alors un rôle important. Des résistances sont néanmoins suscitées par
la mise en œuvre d'une telle logique logistique car cela suppose un changement de
pratiques (informatisation) et une importante coopération entre services de soins.
- La prise en charge complète du patient : correspondante au stade ultime de
développement grâce à une disparition quasi totale du concept de trajectoire des
patients. Ce n'est plus le malade qui s'adapte à la structure, mais l'inverse. Les
déplacements sont réduits au strict minimum : tout se fait au chevet du malade
(radiographies, prélèvements, soins...). Ceci est permis par une organisation très souple
(petites équipes polyvalentes) permettant de personnaliser le service au maximum.
La dernière vision des phases de développement de la logistique hospitalière est
résumée par la figure suivante (figure I. 7).
42
Figure I. 7. Phases de développement de la logistique hospitalière (Sampieri N., 1999)
I.7.2. Définitions de la logistique hospitalière
La logistique hospitalière est un processus comportant un ensemble d’activités de

conception, de planification et d’exécution permettant l’achat, la gestion des stocks et le
réapprovisionnement des biens et services entourant la prestation de services médicaux
aux patients (Chow et Heaver, 1994).
La logistique hospitalière présente aussi une démarche dont l’action s’exerce sur le
terrain des activités liées aux flux physiques et informationnels associés, de soutien
direct ou indirect à la production médicale, et qui vise à améliorer le niveau de service
rendu au patient tout en minimisant la quantité de ressources nécessaire à la mise en
œuvre de l’acte de soins. L’action de la logistique hospitalière permet d’améliorer la
qualité des soins car elle rapproche les patients et les personnels médicaux en libérant
ces derniers des tâches logistiques qui les incombent par défaut et qu’ils réalisent de
façon non-efficiente (Aptel O., 1999).
Une troisième définition de la logistique hospitalière stipule que « c’est la gestion des
flux de patients, de produits et de matières, des services et des informations qui s’y
rapportent, du fournisseur jusqu’au bénéficiaire, à un niveau défini de performance, au
service de la qualité et de la sécurité des soins prodigués au patient» (ASLOG,
Association Française pour la Logistique – Commission Logistique hospitalière, 2002).
En d’autres termes, la logistique hospitalière est l’étude et l’optimisation de deux types
de flux hospitaliers : les flux de personnes et de matières. Les flux de personnes
comprennent les mouvements du personnel, des visiteurs et des patients depuis leur
43
entrée jusqu’à leur sortie de l’établissement. Les flux de matières sont très variés, ils
peuvent néanmoins être classés selon leur sens par rapport à l’unité de soin
correspondante, on distingue alors les flux entrants à l’unité de soin des flux sortants :
- Flux entrants : dossier patient, produits sanguins labiles, médicaments et dispositifs
médicaux stériles et non stériles, dispositifs stérilisés, repas, linge propre,
consommables généraux, courrier – colis.
- Flux sortants : prélèvements, dispositifs à stériliser, vaisselle et linge sales, déchets et
courrier - colis.
La logistique hospitalière peut être aussi définie comme étant « la technologie de la
maîtrise des flux physiques et de la trajectoire des patients par les flux d’information ».
Cette définition d'une logistique de soutien dédiée à l’hôpital souligne l’existence au
sein de l’hôpital d’un flux spécifique (le flux des patients) (N. Sampieri et I.
Bongiovianni, 2000).
D’après les principales activités d’un centre hospitalier proposées par Swinehart et al en
1995 (figure I.2), la logistique hospitalière regroupe les activités de logistique interne
auxquelles peuvent s’ajouter un volet production, c’est-à-dire les activités de
transformation telles que l’imprimerie, les cuisines ou la centrale de stérilisation et, un
volet flux patients (Landry et Beaulieu, 2005), c’est-à-dire les activités de transport des
patients.
Une définition plus récente de la logistique hospitalière avance qu’il s’agit de
« l’ensemble des activités de conception, de planification, de gestion
d’approvisionnement, de fabrication (bien et service), de livraison et de gestion des
retours (logistique inverse), du fournisseur jusqu’au bénéficiaire (patients), tout en
prenant en compte les trajectoires des patients au sein de l’hôpital sans lesquels il n’y a
pas de flux de produits (pharmaceutiques)». Ces activités s’orchestrent par les flux
d’information entre les différents partenaires de la chaîne et débouchent sur des flux
financiers. La finalité étant de fournir un service optimal pour la qualité et la sécurité
des soins prodigués aux patients (Hassen T., 2006).
Derrière ces définitions, se cachent de multiples réalités, qui peuvent être très éloignées
les unes des autres. La variété des situations rencontrées s’explique notamment par une
double diversité (Hassen T., 2006) :
• La diversité des acteurs possibles au sein de la chaîne entraîne une diversité dans les
positions relatives du pouvoir logistique.
• La diversité des démarches logistiques liant les acteurs de la chaîne.
44
Le tableau suivant présente un résumé des principales définitions citées ci-dessus de la

logistique hospitalière (tableau I.4).
Tableau I.4. Principales définitions de la logistique hospitalière
Auteur(s), année Définition
Ensemble d’activités de conception, de planification et
Chow et Heaver, 1999 d’exécution permettant l’achat, la gestion des stocks et
le réapprovisionnement des biens et services entourant
la prestation de services médicaux aux patients.
Une démarche dont l’action s’exerce sur le terrain des
Aptel O., 1999 activités liées aux flux physiques et informationnels
associés, de soutien direct ou indirect à la production
médicale.
N. Sampieri et I. La technologie de la maîtrise des flux physiques et de la
Bongiovianni, 2000 trajectoire des patients par les flux d’information
ASLOG, 2002 La gestion des flux de patients, de produits et de

matières, des services et des informations qui s’y
rapportent, du fournisseur jusqu’au bénéficiaire, à un
niveau défini de performance, au service de la qualité et
de la sécurité des soins prodigués au patient
Les activités de logistique interne auxquelles peuvent
s’ajouter un volet production, c’est-à-dire les activités
Landry et Beaulieu, 2005 de transformation telles que l’imprimerie, les cuisines
ou la centrale de stérilisation et, un volet flux patients
(les activités de transport des patients).
L’ensemble des activités de conception, de

planification, de gestion d’approvisionnement, de
fabrication (bien et service), de livraison et de gestion
Hassen T., 2006 des retours (logistique inverse), du fournisseur jusqu’au
bénéficiaire (patients), tout en prenant en compte les
trajectoires des patients au sein de l’hôpital sans
lesquels il n’y a pas de flux de produits
(pharmaceutiques).
Dans le contexte de ce travail et après avoir présenté les principales définitions de la

logistique hospitalière, nous allons synthétiser et conclure par une définition qui réunit
tous les aspects précités de la logistique hospitalière en mettant l’accent sur le bloc
opératoire qui fera l’objet d’une présentation plus détaillée ultérieurement. La logistique
hospitalière consiste à organiser au mieux l’activité d’un établissement de santé de
façon à utiliser les blocs opératoires le plus efficacement possible (minimisation des
périodes de temps morts et du recours aux heures supplémentaires), à minimiser les
coûts d’utilisation, à satisfaire les besoins des chirurgiens, à satisfaire les besoins des
45
patients, à satisfaire les besoins des autres membres de l’équipe opératoire (personnel
infirmier et anesthésistes) et à utiliser efficacement les salles de réveil.
I.7.3. Importance des activités logistiques en milieu hospitalier
Différents experts ont cherché à estimer le poids de la logistique hospitalière sur le

budget total d’un établissement de santé. Une première évaluation des coûts de la
logistique hospitalière estime une valeur de 46% pour les centres hospitaliers nord-
américains (Housley, 1978). Quelques années plus tard, une deuxième étude a évalué
que la logistique hospitalière accapare 42% des dépenses totales d’un centre hospitalier
(Hennings, 1980).
A titre d’exemple, la logistique hospitalière occupe, dans le contexte français, 30% du
budget d’un hôpital (Ducasse, 1993). Les travaux ultérieurs réalisés en 1994 confirment
des résultats de 46% (Chow et Heaver, 1994) (figure I.8).
Proportion logistiques des dépenses totales 46%
Figure I. 8. Les coûts de la logistique hospitalière (Chow et Heaver, 1994)
46
I.8. La chaîne logistique hospitalière
La multiplicité des activités logistiques au sein d’un établissement de santé révèle la

présence de deux chaînes logistiques pour acheminer les différents produits des
fournisseurs jusqu’aux points d’utilisation, une chaîne externe et une chaîne interne à
l’établissement de santé (Rivard-Royer et al., 2002). Ceci est expliqué par la figure I. 9.
Flux de matériel
Flux informationnel et de trésorerie
Figure I. 9. La chaîne logistique hospitalière (Rivard-Royer et al., 2002)
Par exemple, pour la fourniture médicale, on retrouve d’abord une chaîne logistique
externe liant le fournisseur au(x) magasin(s) de l’établissement de santé à travers
laquelle transite un flux d’information (numéro de produits, quantité, prix, etc.), un flux
de matériel et un flux de trésorerie.
À l’interne, une chaîne logistique réapprovisionne les unités de soins à partir de ou des
magasins, d’une centrale de distribution, etc. selon la structure mise en place. À l’unité
de soins, on retrouve généralement une réserve principale où sont stockées les
fournitures médicales. Cette réserve constitue rarement le dernier point de stockage, on
y retrouve également des réserves secondaires répondant aux besoins précis du
personnel soignant.
Une deuxième approche présente que la chaîne logistique hospitalière s’étale depuis les
fournisseurs jusqu’à l’établissement de santé constitué des services de base et des
services périphériques. Le long de cette chaîne peuvent circuler des flux physiques,
informationnels et financiers nécessaires afin d’offrir aux patients la qualité des soins
47
attendue. La figure ci-dessous illustre l’ensemble des composantes du processus de

logistique hospitalière (figure I. 10).
Figure I. 10. La chaîne logistique hospitalière (Landry et Beaulieu, 2003)

Le schéma précédent peut être divisé en deux parties :
- les principaux acteurs impliqués dans la réalisation des différentes activités
logistiques : les fournisseurs, les services périphériques (alimentation, transport,
approvisionnement,…) et les services de base liés à l’activité médicale (unités
de soins, bloc opératoire,…).
- Les grandes activités du processus (acheter, gérer les stocks, réapprovisionner,
utiliser) à travers lesquelles circulent les différents flux (physiques,
informationnels et financiers).
Ainsi, la logistique hospitalière est un processus de plus en plus complexe étant donné
la diversité des acteurs et des flux (patients, médicaments, informations, personnel,
financiers,…). Les interactions entre ces différents acteurs induisent des transformations
qui rendent difficile d’anticiper l’évolution de la chaîne logistique hospitalière. Ceci
peut provoquer des situations imprévues, ainsi, les différents maillons de la chaîne
logistique se trouvent confrontés à différents risques (risques liés aux patients, risques
liés au personnel, risques liés aux visiteurs, risques liés à l’approvisionnement, risques
liés à la gestion des stocks, risques liés aux équipements…).
I.9. Conclusion
L’hôpital est un lieu de soins caractérisé par la variété de ses activités et des situations
auxquelles il est confronté. Ceci engendre des interactions induisant des situations
imprévues causant différents types de risques. La maîtrise de ces risques devient une
préoccupation primordiale. Ainsi, ce travail place la gestion des risques au cœur de sa
48
problématique et cherche à proposer une démarche de gestion des risques afin

d’améliorer les performances locales et globale de la chaîne logistique hospitalière.
49
Chapitre II. La gestion des risques
dans la chaîne logistique hospitalière
Chapitre II. La gestion des risques dans la chaîne logistique hospitalière
II.1. Introduction
La mission d’un hôpital a évolué au fil du temps, il est de plus en plus caractérisé par un
environnement étoffé d’activités où le risque zéro n’existe pas. Le système hospitalier
se doit de maîtriser, de gérer et de prévenir le risque, mais les risques hospitaliers sont
de nature très variée, ainsi la gestion des risques s’inscrit aujourd’hui comme une
composante essentielle de la stratégie d’un système hospitalier.
Parallèlement, le monde industriel s’est muni d’outils de maîtrise des risques. Dans ce
contexte, il est intéressant d’étudier ces outils et de s’inspirer pour les adapter au milieu
hospitalier.
Ce chapitre est organisé comme suit : on commence par la notion de risque et de gestion
de risques, ensuite on passe à présenter la gestion des risques dans le milieu hospitalier
après avoir présenté les divers types des risques dans ce même milieu. Par la suite, on
présente une revue bibliographique de la gestion des risques dans le contexte hospitalier
et plus particulièrement dans le bloc opératoire ainsi que les méthodes et les outils de
gestion des risques dans les établissements de santé.
II.2. Le risque et son impact dans une chaîne logistique
II.2.1. Définitions du risque
Le risque fait l’objet de plusieurs définitions voisines. La définition scientifique du

risque a été avancée en 1738 : « le risque est l’espérance mathématique d’une fonction
de probabilité d’événements » (Bernoulli D., 1738).
Dans la littérature qui traite ce domaine, plusieurs définitions sont proposées, chacune
dépendant de l’angle sous lequel le risque est perçu, c'est-à-dire que la définition du
risque est liée au point de vue de l’observateur, la perception du risque est donc
extrêmement diversifiée. Néanmoins, certains auteurs cherchent à généraliser cette
définition. Par exemple, le risque est défini comme « un événement dont l'apparition
n'est pas certaine et dont la manifestation est susceptible d'engendrer des dommages
significatifs sur un programme entraînant la baisse des performances du système ou
l’augmentation des coûts de maintien en conditions opérationnelles » (Kervern, 1995).
La notion du risque a évolué au fil du temps. Dès lors, il a été considéré comme étant lié
à la perception humaine d’un phénomène qui dépasse la compréhension (Hanssens,
2003).
53
Ainsi, le risque possède une double facette ; un danger à éviter et un facteur

d’opportunité : oser pour gagner. (Gourc, 1999) appuie cette définition : pour qualifier
le risque subi, plutôt négatif, il utilise l’appellation « risque-écueil ». Quant au risque
créateur d’opportunités, il le désigne par « risque-action ». Dans la même logique,
(Bougaret, 2002) qualifie de risque spéculatif le risque offrant une possibilité de gain.
Ensuite, cette notion a été redéfinie par « l’exposition (d’une personne ou d’un bien) à
un danger potentiel, inhérent à une situation ou à une activité » (Aloui S., 2007)
D’après ces définitions, on peut généraliser en supposant que le risque est non
seulement un mot commun mais également un mot difficile à définir. Ainsi, il n'y avait
aucune définition théorique consolidée de risque, mais les définitions répandues
affirment que le risque est lié à l’incertitude des résultats, la probabilité de perte et de
non détection, la différence entre résultats et attentes et le changement vers la perte (Xu
J., 2008).
Selon ces explications, les facteurs clés du risque sont : le temps est le premier facteur
clé puisqu’il s’agit d’une attitude au futur, il provient de l'incertitude qui présente le
deuxième facteur clé, l'information est le troisième facteur clé étant donné qu’il se
produit en raison de la connaissance d'information, enfin, il inclut l'obstacle, donc, la
perte est le dernier facteur clé (Xu J., 2008).
Le tableau suivant présente une récapitulation des principales définitions du risque
évoquées dans la littérature (tableau II.1).
Tableau II.1. Récapitulation des définitions du risque
Auteur(s), année Définition
Le petit Larousse Possibilité, probabilité d’un fait, d’un événement considéré
comme un mal ou un danger.
Le petit Robert Un danger éventuel, plus ou moins prévisible ou s’exposer à
un danger, dans l’espoir d’obtenir un avantage.
Bernoulli D., 1738 L’espérance mathématique d’une fonction de probabilité
d’événements.
Kervern, 1995 Un événement dont l'apparition n'est pas certaine et dont la
manifestation est susceptible d'engendrer des dommages
significatifs sur un programme entraînant la baisse des
performances du système ou l’augmentation des coûts de
maintien en conditions opérationnelles.
Aloui S., 2007 L’exposition (d’une personne ou d’un bien) à un danger
potentiel, inhérent à une situation ou à une activité.
Xu J., 2008 lié à l’incertitude des résultats, la probabilité de perte et de
non détection, la différence entre résultats et attentes et le
changement vers la perte.
54
II.2.2. Les risques dans une chaîne logistique
Les risques dans une chaîne logistique signifient l’éventualité des événements qui sont
provoqués par toutes sortes de facteurs imprévus dans la chaîne logistique (Finch,
2004). Les risques dans la chaîne logistique peuvent être classés en:
- risques engendrés par les entités de chaîne logistique (le fournisseur, le
fabricant, le distributeur, le détaillant, le client,…)
- risques provoqués par l'environnement externe (Zhang C., 2004).
Les risques dans une chaîne logistique peuvent être associés aux dangers qui peuvent
intervenir lors de l’évolution de cette même chaîne dans son environnement, qu’il soit
interne ou externe. Le risque peut donc être caractérisé à travers un événement
déclencheur possédant une probabilité d’occurrence plus ou moins importante, et
l’impact induit par la fréquence de cet événement (Mahmoudi J., 2006) :
- Les sources de risque interne : se trouvent dans les limites des parties de la
chaîne logistique et la marge du travail ou des incertitudes liées à la production
(par exemple échec de machine) aux incertitudes du système.
- Les sources extérieures : liées à l’interaction de l’environnement dans la chaîne
logistique à savoir le résultat des accidents (par exemple le feu), des actions
sociopolitiques (par exemple des protestations de carburant ou des attaques
terroristes) ou des forces majeures (par exemple temps ou tremblements de terre
extrêmes) (Zhang C. et Huang P., 2006).
Le risque dans une chaîne logistique est défini par la distribution de la perte résultant de
la variation des résultats possibles de chaîne logistique, de leur probabilité, et de leurs
valeurs subjectives. Les risques de la chaîne logistique comprennent les risques dus aux
variations de l'information et des flux des produits, qui commencent depuis le
fournisseur et conduisent à la livraison du produit final au consommateur (Roshan S.et
al., 2007).
Le tableau II.2 présente une récapitulation des origines des risques dans la chaîne
logistique.
55
Tableau II.2. Récapitulation des origines des risques dans une chaîne logistique
Auteur(s) Origine du risque dans la chaîne logistique
Finch, 2004 toutes sortes de facteurs imprévus
Zhang C., 2004 - les entités de chaîne logistique (le fournisseur, le
fabricant, le distributeur, le détaillant, le client,…)
- l'environnement externe
Mahmoudi, 2006 évolution de l’environnement interne ou externe
Zhang C. et Huang P., 2006 - les frontières des parties de la chaîne logistique et la
marge du travail ou des incertitudes liées à la
production (par exemple échec de machine) aux
incertitudes du système.
- le résultat des accidents, des actions sociopolitiques
ou des forces majeures
Roshan S.et al., 2007 les variations de l'information et des flux des produits.
II.3. La gestion des risques
II.3.1. Définitions de la gestion des risques : Cas des chaînes logistiques
La gestion des risques est la détermination systématique des risques et la mise en œuvre
de toutes les mesures nécessaires pour limiter l’exposition aux risques. Ce terme
recouvre des activités comme la collecte des données et d’informations, l’analyse et
l’évaluation des risques, la prescription et l’exécution des mesures, ainsi que le contrôle
et l’évaluation réguliers d’un processus et de ses résultats, sur la base de sources et de
stratégies internationales, communautaires et nationales (JO de l’Union Européenne du,
2005).
La gestion des risques peut être aussi représentée par une série de procédures et de
mesures faites par certains organismes pour faire face à toutes sortes d'exposition de
risque. Elle inclut habituellement l'identification, la mesure, le contrôle et la
surveillance de risque. Le processus de gestion des risques est centré sur la
compréhension des risques et la réduction de leurs effets. Les étapes du processus de
gestion des risques peuvent varier de l'identification/d'analyse (ou estimation) de risque,
par l'intermédiaire de mesure des risques (ou de l'évaluation), moyennant différentes
méthodes de gestion des risques (Norrman et Jansson, 2004).
De façon plus générale, la gestion des risques est une démarche collaborative qui doit
impliquer les différents acteurs de la chaîne logistique et non pas une action isolée
menée par une entreprise de la chaîne logistique (Mahmoudi J., 2006). Autrement dit,
l'identification et la gestion des risques découlent de l’intérieur et de l’extérieur de la
chaîne logistique, à travers une approche coordonnée, impliquant les membres de la
56
chaîne, afin de réduire la vulnérabilité de cette dernière dans son ensemble (Artebrant et
al., 2003).
A partir de ces définitions, on peut dégager que le risque a une double facette, interne
provenant de la chaîne et externe provenant de l’environnement dans lequel la chaîne
évolue. L’aspect fondamental ici est la réduction de la vulnérabilité.
Une définition proche de celle-ci affirme que «la gestion des risques dans les chaînes
logistiques est de définir, d’une façon collaborative, avec les partenaires, un ensemble
d’outils pour faire face aux risques et aux incertitudes causés par, ou ayant un impact
sur les activités et les ressources logistiques» (Norrman et Linroth, 2002). Cette
définition souligne l’importance de la définition et de l’utilisation de méthodes et
d’outils sur lesquels doit se baser la gestion des risques dans la chaîne logistique.
Suite à ces définitions, la gestion des risques acquiert un double volet (Quenon JL. et
Gautier R., 2000):
- un volet réactif : ayant pour finalité de limiter les causes et les conséquences
des événements indésirables par le biais des actions correctives.
- un volet préventif : qui identifie les problèmes avant leur apparition en
analysant les situations graves et leurs sensibilités puis mettre en place des
actions proactives et suivre leurs efficacités.
En outre, par la mise en place d’outils et de méthodes adéquats, la SCRM (Supply
Chain Risk Management) doit rationaliser les risques en les quantifiant, et de ce fait la
SCRM doit avoir un impact sur la prise de la décision. En d’autres termes, la SCRM est
un moyen pour mieux orienter et guider la décision.
Rappelons à ce propos que la SCRM est « l’identification et la gestion des risques
provenant de l’intérieur ou de l’extérieur de la chaîne logistique, à travers une approche
coordonnée, impliquant les membres de la chaîne, et cherchant à réduire la vulnérabilité
de cette dernière, c’est-à-dire de la chaîne logistique, dans sa globalité » (Artebrant et al.
2003).
La gestion du risque dans la SCRM est une discipline émergente (Norrman, 2003,
Zeigenbein, 2004) ayant pour but de comprendre et essayer d'éviter, les effets de
bouleversements néfastes pouvant avoir lieu dans une chaîne logistique (Norrman et
Jansson, 2004).
La démarche collaborative de gestion des risques est aboutie par la mise en place
d’outils et de méthodes que les différents acteurs d’une chaîne logistique définissent
57
ensemble afin d’optimiser la prise de décision contre les risques qui menacent la chaîne
logistique.
II.3.2. La gestion des risques au milieu industriel
Les outils mathématiques sont considérés comme étant efficaces pour la compréhension
et la gestion des risques dans une chaîne logistique. Ceci est expliqué par un modèle
stochastique pour le problème multi-stade du réseau global de la chaîne logistique, qui
introduit les risques qui y sont liés tels que les risques de l’approvisionnement, de la
demande, de change et des perturbations (Goh M. et al, 2009). Goh M. et al. (2009) ont
proposé une approche basée sur la régulation « Moreau-Yosida » et ont désigné un
algorithme pour le traitement du problème multi-stade du réseau de la chaîne logistique
globale avec pour objectifs la maximisation des profits et la minimisation des risques.
La gestion des risques dans une chaîne logistiques est un problème multicritère de prise
de décision. La méthode « AHP flou » a été proposée afin d’établir les priorités aux
divers risques de la chaîne logistique. Selon des priorités, les firmes vont gérer les
risques dans les chaînes logistiques selon leurs importances relatives (Mohd N.F.,
2009).
Une autre approche basée sur la théorie des graphes a été développée pour atténuer la
vulnérabilité de la chaîne logistique (Wagner S.M, 2009).
L’identification et la prédiction des risques d’une chaîne logistique peuvent être aussi
atteintes par l’évaluation et la classification des fournisseurs en se basant sur leurs
stratégies, leurs structures, leurs performances et leurs attributs pendant les
modifications causées par des turbulences liées à l’environnement des fournisseurs
(Trkman P. et McCormack K., 2009). Cette approche est basée sur la théorie de la
contingence.
L’ingénierie des processus centrés sur les valeurs est une méthodologie d’identification
des risques dans la chaîne logistique (Neiger D. et al., 2009). Il s’agit ici d’adopter une
perspective holistique pour la modélisation des risques basée sur les processus à travers
la visualisation de la chaîne logistique comme une série de processus de valeur ajoutée
reliés.
Les divers risques de la chaîne logistique peuvent être modélisés avec les réseaux de
pétri (Tuncel G. et Alpan G., 2009). L’AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances,
de leurs Effets et de leurs Criticités) a été utilisée afin d’étudier les facteurs de
perturbation sur le réseau de la chaîne logistique. Ce modèle procure un environnement
58
efficace pour la définition des incertitudes dans le système et pour l’évaluation de la

valeur ajoutée des actions d’atténuation des risques.
II.3.3 Définitions des risques hospitaliers
Le risque hospitalier est défini comme la probabilité de survenue d’un phénomène

néfaste causant un préjudice au patient, mais aussi au personnel et aux usagers
(visiteurs). L’événement indésirable est un événement qui révèle un
dysfonctionnement dans l’organisation d’un hôpital et dont les conséquences
auraient pu être dommageables (Steclebout-Derome et al., 2002).
Une deuxième définition du risque hospitalier précise qu’il s’agit d’un événement dont
la survenue va compromettre ou va présenter des entraves devant la réalisation des
missions de l'établissement. Cet événement peut avoir un effet négatif direct ou indirect
sur la qualité des soins dispensés et peut influencer la sécurité des personnes. Ce peut
être un événement qui génère un coût et qui ainsi dévie des ressources de leur finalité
normale. À ces conséquences, s'ajoutent des conséquences possibles en termes d'atteinte
au statut de l'institution ou à la responsabilité des acteurs (Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé, 2003).
La définition du risque hospitalier proposée par l’Haute Autorité de Santé (HAS) stipule
qu’il s’agit de : «une situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant
de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine. Dans un
établissement de santé, ces événements sont ceux dont la survenue perturbe la
réalisation de ses missions premières : assurer des soins de qualité aux personnes en
toute sécurité ».
Dans le livre « Qualité & Santé » des éditions AFNOR, le risque hospitalier signifie un
«Danger plus ou moins prévisible et probable, une éventualité d’événements qui ne
dépend pas exclusivement de la volonté des parties. Les risques constituent l’ensemble
des facteurs qui peuvent entraîner un dommage physique ou psychique plus ou moins
grave pour le malade à cause d’événements indésirables, intercurrents et imprévus».
II.3.4. Typologies des risques hospitaliers
L’hôpital est à la fois un lieu de soins, de vie, de visite et de travail (formation et

recherche); il concentre donc des facteurs de risques élevés. Administrer un hôpital
consiste à harmoniser le service de l’intérêt individuel de chaque patient, d’où une
grande diversité des risques apparaît.
59
Ils peuvent toucher le patient lui-même, ou peuvent être liés à l’organisation, à l’activité
humaine, aux informations, aux activités médicales,…
A titre d’exemple, une première classification des risques hospitaliers reflète l’existence
de trois types (Grillet MH. et Mercatello A., 1997):
- technique : concerne le matériel et les médicaments. Il est le plus légiféré et sa
gestion est très réglementée au niveau étatique.
- défaillance humaine : implique un risque direct pour le patient et sa prévention
réside dans une politique de formation adaptée et la rédaction de documents
opérationnels.
- défaillance organisationnelle : le risque est lié à la chaîne d’événements dans la
prise en charge transversale du patient.
Cette classification est très générale par rapport à celles qui seront présentées
ultérieurement. Une deuxième classification reflète les principales catégories du risque
hospitalier. Ainsi, on distingue (Soncini E. et Petit A. 2002) :
- les risques liés aux actes médicaux et de soins : liés aux prestations de soins et
mettent en cause les opérateurs, les médecins, les infirmiers, les techniciens,…
- les risques infectieux nosocomiaux.
- les risques liés aux produits de santé : le risque médicamenteux, le risque
transfusionnel,…
- les risques liés à l’environnement et à l’organisation des soins.
- les risques liés à l’environnement de l’hôpital : le risque incendie, le risque
électrique et informatique
- le risque lié à l’eau ou l’air contaminé
- incidence des installations hospitalières sur l’environnement.
Une troisième classification dégage plus de risques en incluant plus de partenaires de
l’environnement hospitalier (Belot C., 2002). En effet, les risques hospitaliers peuvent
être liés à :
- l’activité clinique : leurs auteurs sont les praticiens et les auxiliaires médicaux.
La chaîne de soins étant complexifiée de part la spécialisation des professions,
l’utilisation de technologies de pointe et le morcellement des tâches. L’accident
médical est le risque le plus médiatisé et qui entraîne de nombreux désaccords.
S’en suivent l’ensemble des vigilances : pharmacovigilance, infectiovigilance,
anethésiovigilance, hémovigilance, matériovigilance. Les risques liés à la
recherche médicale trouvent également leur place dans cette catégorie. Le risque
60
déontologique est moins connu mais se pose avec acuité dans la mesure où il
peut entraîner des débats éthiques que le législateur n’a pas encore tranchés et
qui peuvent être sanctionnés au niveau ordinal, administratif ou pénal.
- l’activité hospitalière : les dommages aux biens sont nombreux et touchent
autant les patients que les personnels hospitaliers. Les risques incendie et
électrique sont les plus encourus et font l’objet d’une réglementation rigoureuse.
Les risques électroniques, informatiques et téléphoniques prennent une ampleur
croissante du fait de la de leur utilisation fréquente. Les risques
environnementaux en termes de gestion des déchets notamment, de dégâts des
eaux… sont autant de préoccupations plus ou moins récentes pour les
gestionnaires hospitaliers.
En parallèle, les risques pour les individus tels que les chutes, les pannes d’ascenseur,
les intoxications alimentaires, les vols et dégradations représentent des dommages qui
ne sont pas propres à l’hôpital mais qui sont perçus comme inadmissibles lorsqu’ils se
produisent dans l’hôpital. On peut également citer les risques inhérents à l’accessibilité
des locaux, aux patients mal orientés, à l’inadéquation des locaux.
En plus des risques liés aux activités cliniques et hospitalières, le risque social qui
représente l’impact des préjudices subis par les personnel hospitalier et l’absentéisme
pour le fonctionnement de l’organisation (agressions et atteintes à leur sécurité,
accidents, maladies professionnelles et conditions de travail, maternités et mesures
spécifiques d’accompagnement, politique de formation,…) et le risque de gestion dans
un contexte de restriction budgétaire lié directement à la santé financière et économique
d’un établissement de santé sont omniprésents dans un système hospitalier.
Une autre classification présente de façon détaillée les risques inhérents au système
hospitalier (Agence Nationale d’Accréditation des Etablissements de Santé, 2003) :
- les activités médicales et de soins : sont les risques iatrogènes qui ont une origine
thérapeutique, qui est provoquée par un acte ou un traitement médical (erreurs de
diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect d’un geste technique,
d’une procédure), les risques liés à l’utilisation des produits de santé (médicaments,
produits sanguins, équipements médicaux, etc.), les risques infectieux nosocomiaux
(c’est-à-dire acquis en établissement de santé), mais aussi les risques liés à
l’organisation des soins et à l’environnement.
On inclut dans cette catégorie les risques liés à la non-observance des traitements par les
patients, et également les risques liés aux questions éthiques (acharnement
61
thérapeutique, euthanasie, etc.), les risques liés au défaut d’information ou au non

respect du secret médical.
- les risques liés à un événement technique ou logistique : Il s'agit des risques liés aux
bâtiments et aux installations tels que l’incendie, la rupture d’électricité, le défaut
d’approvisionnement en eau, la pollution et le défaut des systèmes informatiques.
- les risques communs à la gestion de toutes les organisations : Il s’agit des risques
plus directement liés à la dynamique économique de l’établissement de santé, perte de
ressources humaines (risque social, départ d’une personne clé, accident du travail,
grève, etc.), engagement de la responsabilité (faute professionnelle, défaut de
surveillance, responsabilité sans faute, fraude, non respect de la conformité
réglementaire, etc.), atteinte à l’image de marque, …
Une autre classification des risques dans les établissements de santé mentionne qu’il
existe deux types (Steclebout-Deromeet al., 2002) :
- les risques « réglementés » : liés à l’incendie, la construction, l’anesthésie,
l’utilisation de produits sanguins labiles, le risque infectieux, le risque médicamenteux,
les risques liés aux dispositifs médicaux, etc.
Ces risques sont théoriquement gérés par les établissements dans le cadre d’une sécurité
réglementaire organisée, il s’agit d’une étape légale indispensable qui s’impose aux
établissements. Mais une gestion optimale de ces risques règlementés n’entraîne pas
pour autant l’absence de risques à l’hôpital car il existe d’autres formes de dangers que
l’on peut qualifier de risques non règlementés.
- les risques « non réglementés » : tels que oubli, maladresse, qualification incertaine,
erreur, accident (chute), recopiage, transcription verbale, malveillance, non
relecture des clichés radiographiques, absence de protocole, procédures non
respectées.
Le recueil de ces différentes classifications des risques hospitaliers démontre qu’ils
touchent tous l’environnement interne et externe d’un établissement de santé. La figure
II.1 présentée ci-dessous évoque une synthèse des différents risques suivant leurs
conséquences.
62
Manque à
gagner, pertes
Responsabilité
Actes
civile ou pénale
médicochirugicaux
Stérilisation Ecologie,
déchets et rejets
…
Perte,
Analyses Risque hospitalier
altération,…
Matériels,
Patients
équipements
…
Personnels Locaux
Visiteurs
Figure II. 1. Classement des risques hospitaliers selon leurs conséquences

(Gerbe B. et Veret C., 2005)
Pour terminer, Le champ de survenance des risques en établissement de santé est

extrêmement fertile. Il s’étend de la sécurité des bâtiments soumis aux règles
applicables aux établissements recevant du public, à la sécurité des personnels, des
visiteurs et bien sûr des patients.
Par conséquent, toute classification des risques demeure imparfaite, mais d’après les
classifications des risques présentées ci-dessus, on peut déduire qu’elles sont
complémentaires et réunissent l’environnement interne et externe d’un système
hospitalier.
Dans notre étude, on va s’intéresser aux risques hospitaliers spécifiques au CHU
Sahloul regroupés sous ces différentes catégories: organisationnels, humains,
mécaniques, thermiques, hydrauliques, pneumatiques, chimiques, radiations,
biologiques, informatiques et électriques spécifiques aux blocs opératoires du CHU
Sahloul de Sousse. Ces risques vont être expliqués davantage dans la partie qui suit.
63
II.3.5. La gestion des risques dans la chaîne logistique hospitalière
La gestion des risques dans un hôpital est un domaine complexe qui s’intéresse non
seulement à coordonner ou fédérer les vigilances sanitaires réglementées, mais aussi à
mettre en place une politique globale de prévention des risques. C’est donc une
approche « systémique » qui repose sur trois étapes essentielles : signaler, analyser et
traiter, qui se bouclent et se continuent par la mesure des actions mises en œuvre
(Chafiq K., 2008).
La gestion des risques à l’hôpital pourrait être définie comme la fonction qui vise à
identifier, évaluer, éviter ou réduire des risques. Il s’agit d’une approche
multidisciplinaire car le risque est une entité qui ne connaît pas de bornes de discipline
ou de localisation (Eytan E., 2004). La gestion des risques dans l’établissement de
santé se fixe pour objectifs de réduire la fréquence de survenue des événements
indésirables et en prévenir l’incidence, minimiser les conséquences dommageables
de ces événements indésirables (mesures de protection), réduire la fréquence des
plaintes et contrôler le coût des contentieux. Pour atteindre ces objectifs, des
méthodes et des outils peuvent être adaptés à partir de ceux existant dans d’autres
univers professionnels dont le monde industriel.
La gestion des risques dans un établissement de santé s’attache à identifier et traiter les
causes des risques, quelque soit leur nature, pouvant affecter les patients, les visiteurs,
les professionnels et les biens de l’institution (Gérard J. et Fialon, P., 2000). Elle peut
concerner (Anhoury P. et Bertrand S., 2003) :
- les soins : la gestion des plaintes, la gestion des risques réglementés, la gestion
des ressources humaines soignantes et les risques liés aux processus de soins.
- la logistique et l’informatique : la maintenance et la sécurité, le système
d’informations, la maîtrise des plateaux techniques et les services logistiques.
- la finance et l’administration : la maîtrise du point ISA (Indice Synthétique
d'Activité), la gestion des ressources humaines, la maîtrise du budget
d’investissement et la maîtrise du budget d’exploitation.
- la stratégie et la communication : l’élaboration du projet d’établissement, le
suivi du contrat objectif et de moyens et le soutien au chiffre d’affaires et
actionnaires.
64
De façon générale, la gestion des risques concerne la conduite de l’action. Quatre

manières de gérer les risques sont envisagées (Aloui S., 2007) :
- éviter le risque : on ne fait pas l’activité qui présente un risque. C’est la
stratégie la moins risquée et la moins chère mais elle freine le développement de
l’entreprise. En général, elle reporte le risque sur d’autres entreprises ou elle le
remet à plus tard.
- accepter le risque : cette approche ne permet pas de protéger les personnels et
les outils de production tant qu’aucune volonté de diminution du risque n’est
envisagée.
- transfert du risque : de point de vue financier, il s’agit de transférer les risques
vers une assurance.
- réduction du risque : c’est l’analyse par la recherche des facteurs de risque et
de vulnérabilité, la maîtrise des risques par les mesures de protection et de
prévention.
De façon spécifique, la gestion des risques dans un établissement de santé est envisagée
par la démarche suivante :
- l’identification des risques : c’est une étape essentielle qui consiste à connaître
les événements indésirables. Cette identification porte sur des événements
redoutés ou réalisés. Elle conduit à élaborer la classification des risques.
- l’analyse des risques : vise à quantifier la gravité, la fréquence et la
détectabilité de chaque risque, à déterminer ses causes et ses conséquences.
- la hiérarchisation des risques : permet de sélectionner les risques qui exigent
la mise en œuvre d’actions préventives prioritaires. Cette hiérarchisation est en
fonction de la fréquence, la gravité et la détectabilité. Elle est établie en fonction
de la criticité du risque.
- l’élaboration et la mise en œuvre des plans d’action : plusieurs scénarios
peuvent être envisagés pour améliorer une situation. Ils seront analysés en
fonction notamment de leur faisabilité, du rapport coût/efficacité et des
bénéfices pour les acteurs de terrain.
- le suivi de l’élaboration : la mise en place d’un suivi des plans d’action a pour
objectifs de vérifier la pertinence du plan d’action, d’identifier les risques
résiduels à surveiller et de s’assurer de l’efficacité des actions au regard des
objectifs.
65
L’analyse des risques est pratiquée sur la base d’outils et de méthodes issus du domaine
de la sûreté de fonctionnement dans plusieurs secteurs de l’industrie tels que
l’agroalimentaire, le nucléaire, l’aéronautique et le chimique (Khatrouch I. et al., 2010).
II.3.6. La gestion des risques au bloc opératoire
La gestion d’un bloc opératoire est une tâche complexe car il s’agit non seulement de
planifier et d’ordonnancer les interventions en minimisant les coûts d’utilisation des
salles d’opérations, mais aussi de satisfaire les besoins et exigences des chirurgiens,
anesthésistes, infirmiers, de satisfaire les besoins des patients et de gérer toutes les
ressources matérielles. En plus, les ressources humaines et matérielles sont en quantités
limitées et sont régies par des règlementations légales à respecter (Fei et al., 2009).
La gestion des blocs opératoires est actuellement l’objet de multiples questionnements,
aussi bien sur le court terme que sur le long terme. Elle se heurte en effets aux
problèmes aigus d’emploi des ressources aussi bien humaines que matérielles, qui sont
aujourd’hui toutes deux disponibles en capacité finie.
Les travaux de recherche de Chaabane S. (2004) ont été effectués selon trois axes
principaux. En premier lieu, dans une perspective initiale descriptive, les différentes
activités, ressources et flux du processus opératoire ont été analysés. Cette analyse a
permis d’identifier les forces et les faiblesses d’un existant et de modéliser ses
différentes entités de gestion. Ensuite, les différentes étapes d’une organisation de
gestion d’un processus opératoire ont été proposées. Enfin, des outils de résolution ont
été proposés. Quatre problèmes de gestion ont été identifiés: la programmation des
interventions, la définition des plages horaires d’ouverture des salles d’opérations, la
planification du bloc opératoire et enfin l’ordonnancement des salles d’opérations.
Ce travail a proposé une extension de la méthode Hongroise pour la résolution des
problèmes de programmation et de planification opératoire. La définition des plages
horaires d’ouverture des salles d’opérations a été définie comme un problème linéaire.
L’ordonnancement des salles d’opérations a été identifié comme un problème de type
Flow-Shop Hybride à trois étages sans temps d’attente avec contraintes de précédences.
Il a été résolu à l’aide des règles connues d’ordonnancement et d’affectation (Chaabane
S., 2004).
Une deuxième approche proposée repose sur le paradigme systémique et met en œuvre
une approche d’Ingénierie Système. Le processus d’Ingénierie Système qui est mis en
exergue conjugue : la modélisation du système complexe à différents niveaux
66
d’abstraction, selon plusieurs vues et en utilisant les outils et les langages

habituellement employés par les acteurs en charge du système à maîtriser, la recherche
d’un niveau satisfaisant de confiance dans les modèles par une vérification et une
validation partielle des modèles et l’analyse des risques par preuve de propriétés(Aloui
S., 2007).
Jusqu’à nos jours, peu d’auteurs tiennent en compte l’ensemble de différentes
ressources humaines et matérielles dans la planification et l’ordonnancement des blocs
opératoires (Hanset et al., 2008). Concernant les ressources humaines, les seules
contraintes considérées sont le nombre et la disponibilité des chirurgiens, des
brancardiers et des anesthésistes. Généralement, les contraintes de ressources
matérielles sont limitées au nombre de salles d’opérations et au nombre de lits en salle
de réveil. Cependant, dans la vie réelle, d’autres contraintes sont aussi importantes à
prendre en compte, comme les contraintes humaines telles que les préférences des
chirurgiens, des anesthésistes et des infirmiers (Hanset A. et al., 2010).
Afin de résoudre les problèmes d’optimisation combinatoire ayant un nombre important
de variables et de contraintes, la programmation par contraintes pour la gestion des
blocs opératoires est proposée comme solution (Hanset et al., 2010).
Dans cette partie, une revue des travaux réalisés sur la gestion des risques au milieu
industriel, la gestion des risques dans la chaîne logistique hospitalière et plus
particulièrement dans les blocs opératoires a été présentée. Dans ce qui suit, on va
présenter les méthodes et les outils de la gestion des risques dans les établissements de
santé.
II.4. Les Méthodes et les outils de la gestion des risques dans les
établissements de santé
La gestion des risques dans les établissements de santé doit être conduite comme dans
l’industrie selon deux approches (à posteriori et à priori) qui nécessiteront l’utilisation
de différentes méthodes. Ces dernières entrent dans le cadre d’approches rétrospectives
et approches prédictives (Vanura et al., 2002).
II.4.1. Approche rétrospective
Cette approche est fondée sur le retour d’expérience, telle que pratiquée actuellement
dans les établissements, par la mise en œuvre d’un système de signalement des
évènements indésirables, peut être optimisée par l’utilisation des méthodes « diagramme
67
de PARETO » et « diagramme causes-effets » (ou diagramme d’ISHIKAWA) en vue

d’aider au choix d’actions correctives prioritaires.
II.4.2. Approche prédictive
Elle consiste en une analyse méthodique des processus afin de prévoir les risques à
venir en utilisant une ou plusieurs des méthodes suivantes :
- la méthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de
leur
Criticité).
- la méthode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point).
- la méthode HAZOP (Hazard and Operability study).
- la méthode « if what » (et si !).
Dans le tableau (tableau II.3) qui suit une récapitulation des ces différentes méthodes de
gestion de risques et leurs description.
Tableau II.3. Méthodes et outils de la gestion des risques dans les
établissements de santé
Approche rétrospective
Méthodes Description
Utilisée lors de la phase d’analyse des évènements indésirables signalés,
Diagramme permet de hiérarchiser et de visualiser l’importance relative de différents
de PARETO évènements pour les classer par ordre décroissant de fréquence et ainsi
déterminer les priorités.
C’est la mise en œuvre d’une représentation graphique claire, présentant
Diagramme pour un évènement constaté, les causes classées et hiérarchisées par
d’ISHIKAWA famille et sous famille autour des 5 M (Main d’œuvre, Matériel, Matière,
Méthode, Milieu).
Approche prédictive
Méthodes Description
très utilisée dans de nombreux secteurs industriels souhaitant évaluer la
fiabilité d’un processus et les risques inhérents. Appliqué en établissement
de santé, elle a un grand intérêt car elle permet :
- d’identifier les défaillances potentielles d’un processus
- de décrire les conséquences de ces défaillances sur l’organisation interne
AMDEC ou sur les patients.
- de classer les défaillances selon leur criticité (une défaillance est d’autant
plus critique qu’elle est fréquente, grave et difficilement détectable)
Les processus à analyser en priorité sont ceux qui correspondent à des
enjeux forts pour l’établissement du fait de leur impact sur la sécurité des
patients, leur satisfaction ou l’organisation interne.
Vise à évaluer les dangers potentiels sur un processus donné, et à
HACCP déterminer les mesures préventives correspondantes, ainsi que le système
de surveillance nécessaire.
68
Son application est surtout dans la restauration collective et elle est très
courante dans l’industrie agroalimentaire.
Utilisée dans l’industrie chimique pour passer en revue un procédé afin
HAZOP d’identifier si des déviations au procédé peuvent avoir des conséquences
indésirables.
C’est une méthode qui consiste à élaborer des « scenarii du pire » afin
d’aboutir à la définition de plans de protection.
« If what » devrait être réservée à un objectif d’optimisation des mesures de
sécurité devant être mises en œuvre face à des risques majeurs en gravité
mais d’occurrence faible.
II.5. Conclusion
Au fil du temps, les missions des systèmes de santé se sont multipliées induisant des
risques de natures différentes, la maîtrise des situations critiques nécessite une stratégie
de mise en place des outils et des méthodes de gestion des risques.
Cette stratégie est apparue dans le milieu industriel et a commencé à être généralisée
pour toucher le milieu hospitalier.
Le chapitre suivant présente une application d’une méthode de gestion des risques qui
est l’AMDEC au terrain d’étude choisi le CHU Sahloul de Sousse.
69
Chapitre III. L’AMDEC au CHU
Sahloul de Sousse
Chapitre III. L’AMDEC au CHU Sahloul de Sousse
III.1. Introduction
Dans le but d’améliorer la qualité des soins à apporter aux patients, certains hôpitaux
mettent en place des approches de gestion des risques afin de minimiser l’apparition des
situations critiques affectant les patients, le personnel et les visiteurs.
Le CHU Sahloul de Sousse est un établissement de santé qui cherche à atteindre ce but,
c’est dans ce cadre que se situe notre étude de gestion des risques dans cet hôpital. En
effet, ce travail se situe au cœur de la problématique actuelle de la chaîne logistique
hospitalière.
Notre étude est menée aux blocs opératoires du CHU Sahloul de Sousse. Ce chapitre
commence par présenter les caractéristiques de notre terrain d’étude ainsi qu’un aperçu
de l’état des lieux de la gestion des risques au CHU Sahloul.
Ensuite, on explique notre choix de la méthode AMDEC comme approche de gestion
des risques et on présente les différentes étapes de l’adaptation de la méthode AMDEC
aux blocs opératoires du CHU Sahloul.
III.2. Etat des lieux de la gestion des risques au CHU Sahloul
III.2.1. Présentation du champ d’étude
III.2.1.1. Activités au CHU Sahloul

Sahloul est un établissement public de santé créé en 1991. L’activité du CHU Sahloul
réunit à la fois des services cliniques chirurgicaux et médicaux et des services médico-
techniques (tableau III.1).
73
Tableau III.1. Activités au CHU Sahloul

Services cliniques Services médico-
techniques
Services chirurgicaux Services médicaux Services médico-
techniques
- Orthopédie - Pédiatrie - Blocs opératoires
- Chirurgie générale - Cardiologie - Imagerie médicale
- Neurochirurgie - Gastroentérologie - Médecine Nucléaire
- Chirurgie - Médecine interne - Laboratoires
cardiovasculaire et - Neurologie - Service d’hygiène
thoracique - Néphrologie - Pharmacie
- chirurgie abdominale - le service des - Biochimie
- Chirurgie maxillo- urgences et la - la Microbiologie
faciale rééducation - service des
- Urologie explorations
- Réanimation fonctionnelles du
Anesthésie système nerveux
- Chirurgie des Grands - Hématologie
brûlés - Lithotripsie
- Réanimation - Maintenance bio-
chirurgicale médicale
Une vision structurelle du CHU Sahloul permet de remarquer qu’il est composé de
différentes administrations présentées par l’organigramme qui suit (figure III.1).
74
Figure III.1. Organigramme du CHU Sahloul de Sousse
75
III.2.1.2. Le CHU Sahloul en quelques chiffres

Dans ce qui suit, nous présentons le CHU Sahloul selon une approche systémique tenant
en compte les ressources humaines, matérielles et financières de l’hôpital, ses activités
de soins (hospitalisation, consultations externes explorations diagnostiques), de
formation et de recherche et enfin ses résultats de soins.
Au cours de l’année 2009, l’effectif global de l’hôpital Sahloul est de 1332 employés
dont 77 % sont des soignants. La capacité hospitalière du CHU Sahloul est de 629 lits
effectivement dressés pour l’accueil des patients dans ses différents services cliniques
dépassant sa capacité hospitalière budgétisée de 66 lits, particulièrement en
traumatologie et en maladies cardio-vasculaires.
Le budget global du CHU Sahloul est de 36 758 932 Dinars dont la moitié est allouée
aux salaires du personnel. Les produits pharmaceutiques et les appareils de soins
représentent environ la moitié du budget de fonctionnement de l’hôpital. Le budget de
la pharmacie dépasse les 12 millions de Dinars dont le tiers est destiné à l’achat des
médicaments.
Au cours de l’année 2009, le CHU Sahloul enregistre 26787 admissions. L’activité
chirurgicale est prédominante par rapport à l’activité médicale. Le CHU Sahloul joue un
grand rôle dans la formation pré-graduée des étudiants des facultés et des écoles de
sciences de santé aussi bien publiques que privées, ainsi que la formation post-graduée
des médecins et des techniciens supérieurs.
En ce qui concerne les résultats de soins, le taux de mortalité global, qui est le seul
indicateur calculé, est de 16‰ en 2009. Les indicateurs classiques d’hospitalisation ont
enregistré une légère diminution ces dernières années. Au cours de l’année 2006, les
principaux indicateurs d’hospitalisation sont donnés par le tableau suivant
(tableauIII.2).
Tableau III.2. Principaux indicateurs d’hospitalisation au CHU Sahloul
Indicateurs d’hospitalisation 2009
Durée Moyenne de Séjour (DMS) 6.99 jours
Taux d’Occupation des Lits (TOL) 81.6 %
Taux de Rotation des Lits (TRL) 42 patients/lit
76
III.2.2. Les blocs opératoires au CHU Sahloul de Sousse
III.2.2.1. Présentation
Le bloc opératoire au CHU Sahloul est composé de 23 salles de chirurgie. Les
spécialités chirurgicales présentes au CHU Sahloul sont : la Chirurgie orthopédique, la
Chirurgie générale, l’Urologie, la Chirurgie maxillo-faciale, la Neurochirurgie, la
Réanimation Anesthésie, la Chirurgie cardiovasculaire et thoracique et la Chirurgie des
brûlures graves.
En termes de compartiment, ces services chirurgicaux sont divisés en :
• un bloc septique,
• un bloc aseptique,
• un bloc incorporé dans l’unité d’hospitalisation
• un bloc des urgences qui est à la fois septique et aseptique.
En 2006, 13356 patients ont été pris en charge aux blocs opératoires du CHU Sahloul.
En 2008, ce chiffre est passé à 16286 patients.
Le bloc opératoire est ouvert du lundi au vendredi pour l’activité programmée, 7 jours
sur 7 et 24 heures sur 24 pour l’activité d’urgence. Une récapitulation des
caractéristiques chirurgicales aux blocs opératoires du CHU sahloul est présentée
(Tableau III.3).
Tableau III.3. Caractéristiques chirurgicales du CHU Sahloul
Services Nombre Nombre Effectif soignant Lits
de salles d’actes Médical Para- budgétisés
opératoires en médical
2008
BO Chirurgie 4 5744 17 18 60
orthopédique
BO Chirurgie générale 5 3156 13 12+1 sivp 60
BO Urologie 3 2427 15 10 60
BO Urgences 2 1698 Selon la 2+ 6 sivp 19
spécialité
BO Maxillo-faciale 2 1107 10 4+1 sivp 30

BO Chirurgie cardio- 3 823 12 19 42
vasculaire et thoracique
BO Grand brûlés 2 701 03 5 09
BO Neurochirurgie 2 630 09 7 30
Total 23 16286 79 86 341
77
III.2.2.2. Ressources Humaines

L’analyse du processus opératoire montre la multiplicité des ressources humaines qui
interviennent dans les différentes phases et les différentes activités, on distingue ainsi
neuf principales ressources différentes selon leurs spécialités et leurs compétences :
- Les chirurgiens (CHIR) : on distingue les chirurgiens- chefs (professeur
agrégé, professeur en médecine spécialité chirurgicale) et les aides chirurgiens
(assistants hospitalo-universitaires et résidents). Sa mission est de réaliser
l’intervention suite à la réalisation d’une consultation chirurgicale nécessitant
une intervention. L’acte chirurgical est thérapeutique et dispose aussi d’une
vocation universitaire.
- Les médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) : peut être un assistant,
résident ou interne, il prend en charge le patient à opérer pendant les trois phases
chirurgicales (pré-opératoire, per-opératoire et post-opératoire). Pendant la phase
pré-opératoire, il décide si l’état psychologique et physiologique du patient
permet de réaliser l’intervention. Pendant la phase per-opératoire, il assure
l’anesthésie et l’accompagnement du patient par la surveillance de l’état
hémodynamique en cours de l’opération. Pendant la phase post-opératoire, il
assure l’accompagnement et le réveil du patient.
- Les techniciens supérieurs d’anesthésie diplômés d’Etat (TSADE) : met en
œuvre les prescriptions du médecin anesthésiste, administre les produits
anesthésiques, prépare et déclenche les dispositifs d’anesthésie et accompagne le
médecin anesthésiste pendant le déroulement en per-opératoire.
- Les techniciens Supérieurs du bloc opératoire diplômés d’Etat (TSBODE) :
sont des aides-chirurgiens qui préparent le champ opératoire et le matériel
nécessaire et spécifique à chaque opération et l’entretien des boîtes opératoires,
ce sont eux qui servent le chirurgien par les instruments d’où leurs appellations
instrumentistes.
- Les infirmiers du bloc opératoire diplômés d’Etat (IBODE) : sont des cadres
infirmiers diplômés en soins généraux, affectés au bloc opératoire pour faire le
travail du panseur qui œuvrent dans des conditions septiques en fournissant les
dispositifs de l’acte opératoire nécessaires à l’intervention.
- Les secrétaires médicales : technicien supérieur secrétariat médicale, a pour
mission d’assurer la prise des rendez-vous des patients, la gestion du dossier
78
médical, la gestion des agendas des chirurgiens et la rédaction du rapport

opératoire.
- Le surveillant du bloc ou infirmier général (SURB): recruté parmi les
techniciens supérieurs et a pour rôle la planification, l’organisation, la direction
et le contrôle de toutes les activités opératoires de son bloc, en l’occurrence le
planning des cadres, la mise en œuvre du tableau opératoire, la préparation d’un
environnement sain du bloc et la gestion du matériels et du stock.
- Les ouvriers (OUV): sont des agents responsables du nettoyage des salles et de
l’environnement et la gestion des déchets du bloc opératoire.
- Les intendants : sont des cadres formés pour quantifier les actes opératoires en
termes de nombre et de facturation.
Certaines autres ressources humaines interviennent périodiquement aux blocs
opératoires tels que les techniciens de maintenance bio-médicale, les techniciens de
l’hygiène hospitalière et les ouvriers de maintenance-bâtiments. Les stagiaires médicaux
et para-médicaux peuvent aussi intervenir et participent à aider, chacun dans sa
spécialité, dans les activités opératoires par l’assistance de leurs enseignants. Ainsi, on
en conclut qu’il s’agit d’une équipe multi-disciplinaire.
III.2.3. La gestion des risques au CHU sahloul
L’hôpital Sahloul est considéré comme un établissement pilote en terme de gestion

partant de sa mission qui s’appuie sur un certain nombre de valeurs propres à l’hôpital
public qui plongent leurs fondements dans le contexte économique, social et culturel du
pays.
Sa stratégie de gouvernance découle l’esprit de cette mission : assurer ou concourir à la
prévention, l’enseignement et la formation, la continuité de soins, la recherche et la
qualité.
Ces résultats, comme toute activité humaine, ne sont pas dépourvus des risques, qui sont
parfois imprévisibles mais en grande partie, sont connus et exigent une stratégie de
vigilance.
Vu l’importance de cette dimension de sécurité hospitalière, le CHU Sahloul a un projet
de sécurité de l’hôpital ayant les ressources suivantes :
- un comité médical.
- un service d’hygiène hospitalière.
- une direction de soins.
79
- un comité de lutte contre les infections nosocomiales.

- un service de formation.
- une direction de maintenance biomédicale.
Ces différents agents sont conscients de l’ampleur des risques hospitaliers et
entreprennent quotidiennement des actions pour maîtriser les incidences de ces risques
par : une formation continue du personnel, un observatoire des infections nosocomiales,
une sensibilisation des usagers par des affiches, des mesures techniques à l’achat des
équipements à risque et le suivi par des techniques de maintenance.
Malgré ceci, l’incidence des risques est toujours présente, on peut distinguer trois
dimensions de la gestion hospitalière liées au risque: la structure, le processus et le
résultat. Le tableau suivant explique ces différents risques liés aux dimensions citées
précédemment (tableau III.4.).
Tableau III.4. Dimensions et risques liés au CHU Sahloul de Sousse
Structure Processus Résultat
- Rupture de la continuité des - Erreurs de soins. - infections nosocomiales.
soins (complexité du -Absence de suivi, des - Infection du site opératoire.
système). explorations. -Accidents liés aux dispositifs
-Mauvaise répartition du -Usage irrationnel du médicaux et appareils.
personnel. médicament. - Accidents de travail.
- Epuisement professionnel. - Mauvaises informations et
- Banalisation des gestes de orientations des usagers ;
sécurité. - Négligence des règles de
sécurité personnelle.
- Absence de protocoles de
maintenance préventive de tous
les équipements.
D’après le tableau III.4, l’hôpital est une organisation complexe qui génère plusieurs
types de risques qui sont souvent gérés de façon diverse et séquencée. Les risques au
CHU Sahloul peuvent être liés à la structure et aux processus. En entrant dans les détails
de ces dimensions, on pourra dégager spécifiquement les risques organisationnels,
humains, mécaniques, thermiques, hydrauliques, pneumatiques, chimiques, radiations,
biologiques, informatiques et électriques spécifiques aux blocs opératoires du CHU
Sahloul de Sousse.
Notre travail de recherche consiste à proposer une approche de gestion des risques au
CHU Sahloul de Sousse et l’appliquer aux blocs opératoires étant donné qu’il s’agit
d’un élément essentiel dans l’activité de l’hôpital en raison de l’importance de ses
enjeux en termes de la sécurité des usagers (patient, personnel).
80
En outre, le bloc opératoire constitue un lieu hautement stratégique par le niveau de

compétences médicales élevé qui y est concentré, mais aussi par les coûts d’exploitation
engendrés qui représentent 10 à 15 % du budget de l’établissement (Chaabane S., 2004).
Toutefois, une amélioration de la gestion des blocs opératoires a une incidence sur la
performance globale d’un établissement de santé.
III.3. Choix de la méthode AMDEC
III.3.1. Présentation de la méthode
AMDEC est l'acronyme pour Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de
leur Criticité. Il s’agit d’une méthodologie rigoureuse visant à identifier les modes
potentiels et traiter les défaillances avant qu'elles ne surviennent, avec l'intention de les
éliminer ou de minimiser les risques associés. Les "défaillances" peuvent être celles
d'un objet, d'une machine, d'un service ou d'un processus quelconque.
La méthode passe toujours par une analyse de type qualitative qui commence par une
analyse des causes de défaillance, ensuite une analyse des modes de défaillance et enfin
une analyse des effets de ces défaillances. Par la suite, une analyse quantitative est
effectuée, elle sert à évaluer la fréquence d’apparition de ces défaillances, la gravité de
ces défaillances et la probabilité que ces défaillances passent inaperçues.
Avant de mettre en œuvre cette méthode, il est nécessaire d’effectuer une étude
préalable du processus concerné et un découpage en différentes étapes. Chaque étape
fait alors l’objet d’une analyse des défaillances en se posant la question : « qu’est ce qui
pourrait aller mal se passer dans cette étape du processus ? ».
Chaque défaillance mise en évidence est ensuite analysée pour déterminer sa fréquence
(F), sa gravité (G) et sa détectabilité (D). La multiplication de ces trois valeurs permet
de calculer l’indice de criticité.
L’indice de criticité, valeur numérique, est utilisé pour effectuer un classement des
défaillances constatées permettant ainsi de définir les actions correctives à entreprendre
en priorité (indice de criticité élevé) et les défaillances qui peuvent être considérées
comme acceptables.
L’AMDEC s’applique bien aux processus du domaine de la santé, elle est simple à
mettre en œuvre, elle permet une quantification des risques et permet de quantifier
l’impact des mesures d’amélioration (Bonnabry P., 2005).
81
Compte tenu de son apport, cette méthode doit être utilisée en établissement de santé
pour étudier les risques potentiels dans les processus relativement complexes de prise en
charge des patients (circuit patient en plateau technique, circuit entrée programmée,….)
ou dans les processus logistiques transversaux (approvisionnements,..).
Cette méthode est également riche d’enseignements pour prévenir les risques dans la
phase de conception ou de restructuration d’un secteur d’activité nécessitant une
réorganisation en profondeur du processus concerné.
En conclusion, la possibilité de pouvoir mesurer ensuite par la variation de la criticité et
les progrès et les améliorations apportées rendent cette méthode attractive pour les
personnels. A ce titre, elle présente la méthode la plus appropriée pour proposer une
approche de gestion des risques au CHU Sahloul de Sousse.
III.3.2. Différents types d’AMDEC
Cinq types d’AMDEC peuvent être distingués : l’AMDEC procédé, l’AMDEC produit,
l’AMDEC service, l’AMDEC processus et l’AMDEC processus à l’hôpital (Landy,
2007). Mais dans tous les cas, il s’agit de mettre en évidence les défaillances qui sont
susceptibles d’affecter un système qui, dès lors, n’est plus apte à assurer la fonction
pour laquelle il a été conçu. La démarche pour conduire l'AMDEC sera donc la même,
quel que soit le type.
Avant de présenter l’application de l’AMDEC au CHU Sahloul, un aperçu sur les
différents types d’AMDEC est présenté.
III.3.2.1. L'AMDEC procédé

L’AMDEC procédé a pour objectif de «concevoir un procédé qui ne puisse pas
défaillir». L'analyse va permettre de :
- faire le lien entre les caractéristiques critiques du produit et les paramètres du
procédé ;
- Aider à bâtir ou à valider un plan de contrôle ou de surveillance ;
- faciliter, grâce à la formalisation et à l’approche systématique, l’examen critique
d’un procédé ;
- réduire les causes d’occurrence de situations dangereuses ;
- orienter les choix techniques de réalisation ;
- élaborer et suivre un plan d’action ;…
82
III.3.2.2. L'AMDEC produit

Ce type d’AMDEC a pour objectif de « concevoir bon du premier coup ». L'AMDEC
sert alors à :
- respecter les contraintes ;
- déterminer les paramètres importants pour les performances de l’ensemble ;
- apporter les modifications de conception ;
- optimiser les séquences de tests et de conception ; …
III.3.2.3. L’AMDEC services

Pratiquée sous la responsabilité de celui qui a déterminé le service ou les modalités de la
prestation du service. Elle a pour objectifs :
- respecter les contraintes ;
- définir les points critiques ;
- proposer des changements sur le service ou la prestation ;
III.3.2.4. L’AMDEC processus

Elle permet de répondre à la question : « comment le processus pourrait ne pas atteindre
les objectifs qui lui sont fixés, les effets que cela peut entraîner, les causes possibles et
les moyens prévus pour détecter une dérive ? ». Ses objectifs sont :
- définir les points critiques du processus ;
- proposer des changements sur le processus ;
- choisir les indicateurs et les moyens de pilotage du processus pertinents ;…
III.3.2.5. L’AMDEC processus à l’hôpital

L’AMDEC processus à l’hôpital permet de répondre à la question : « comment le
processus pourrait aller mal les effets que cela pourrait entraîner, les causes possibles
ainsi que les moyens prévus pour détecter une dérive ? ».
Ses objectifs sont :
- identifier les risques ;
- définir les points critiques du processus ;
- proposer des changements sur le processus ou les étapes le composant pour
éliminer les risques ;
- choisir les indicateurs pertinents et les moyens de pilotage du processus ;
- déterminer des mesures de secours ou des mesures préventives ;
83
L’état de l’art concernant la gestion des risques au milieu industriel ainsi qu’au milieu
hospitalier a permis de démontrer que des méthodes d’analyse et outils de résolution
issus du manufacturier peuvent être appliqués au domaine hospitalier. En particulier, la
méthode AMDEC destinée à la gestion des risques.
En effet, l’étude et la diminution des risques pour les patients et le personnel des
hôpitaux sont aujourd’hui devenues des objectifs privilégiés. Les premières expériences
sont encourageantes et la culture de prévention qui existe dans les hôpitaux
s’accommode parfaitement de la méthodologie AMDEC (Landy G., 2007).
III.4. Déroulement de l’AMDEC au CHU Sahloul
Après avoir présenté les différents types d’AMDEC, notre approche consiste à
appliquer l’AMDEC processus à l’hôpital au CHU Sahloul et plus particulièrement aux
blocs opératoires.
Une étude AMDEC est un projet, qui doit se dérouler comme tous les projets, avec un
chef de projet, une équipe, des objectifs et une méthodologie. La démarche globale
comporte plusieurs étapes (figure III.2).
Figure III.2. Etapes de réalisation de l’AMDEC au CHU Sahloul
III.4.1. La phase de préparation
Les préparatifs selon le guide pratique ont consisté à (Landy G., 2002):
- Identifier l’équipe de travail (composition souhaitée par l’équipe de recherche).
- Déterminer le planning de travail et établir les invitations aux réunions en précisant les
objectifs, les dates, le lieu et heures de réunion.
- Préparer les moyens nécessaires pour la réunion : salle, paper board, crayon, collation
pour la pause.
84
III.4.2. Le périmètre de l’étude
Il s’agit de choisir le périmètre d’action, notre choix s’est porté sur les blocs opératoires
au CHU Sahloul de Sousse. Le bloc opératoire est un lieu où s’exercent des activités
hospitalières multiples et variées. Cette multiplicité nous permet de couvrir le plus
grand nombre de risques susceptibles de survenir.
Le choix du site de l’étude s’est porté sur les blocs opératoires du CHU Sahloul pour les
raisons suivantes (Achachi H., El Alaoui I. et El Ouadi A., 2010) :
- l’importance et indispensabilité du bloc opératoire.
- il s’agit d’un espace où se conjuguent plusieurs processus et où se côtoient de
multiples acteurs qui concourent au déroulement de l’acte chirurgical.
La volonté d’améliorer la qualité du fonctionnement des blocs opératoires en identifiant
et en atténuant les dysfonctionnements plausibles.
III.4.3. La désignation de l’équipe de travail
La phase primordiale de cette étape est la formation de l’équipe de travail. Les membres
de l’équipe de travail sont les personnels aux huit blocs opératoires et le responsable des
services des soins du CHU Sahloul. Des invitations ont été adressées aux membres de
l’équipe.
Notre tâche consistait à animer, coordonner les activités et piloter le projet, ceci est
assisté par le directeur des services des soins. Au cours de la première réunion de
l’équipe du projet, nous avons présenté la problématique, les objectifs et la démarche du
travail. Ensuite, un chronogramme de toutes les activités envisagées dans le plan
d’action a été validé par les membres de l’équipe.
III.4.4. La délimitation et la précision du champ de l'étude
La portée de l’étude doit être limitée très précisément. Dans le processus opératoire,
trois phases sont distinguées (Chaabane S., 2004) :
- phase pré-opératoire qui correspond à la prise en charge du patient jusqu’à la
veille de l’intervention.
- phase per-opératoire qui englobe et définit la période d’intervention.
- phase post-opératoire qui recouvre l’ensemble des soins reçus à l’issu de
l’intervention.
Le champ d’analyse défini par le groupe de travail se limite à la phase per-opératoire
étant donné la présence indispensable au sein du bloc opératoire avant l’arrivée du
85
patient jusqu’à ce qu’il parte induit plus d’efficacité et de précision des résultats. Cette
phase est la plus importante du processus opératoire. La figure suivante résume la phase
per-opératoire, sujet de ce travail (figure III.3).
Nettoyer et préparer la salle pour

une nouvelle intervention
Figure III.3 La phase per-opératoire
L’approche choisie dans ce travail est l'approche fonctionnelle. Notre champ d’étude
assure les fonctions suivantes :
- la gestion de l’information
- l’arrivée du patient
- la prise en charge anesthésique
- l’acte opératoire
86
- le réveil du patient
- l’entretien de la salle d’opérations
L’approche fonctionnelle consiste à subdiviser ces phases en activités afin de dégager le
plus d’informations potentielles liées à ces processus (Tableau III.5).
Tableau III.5. Le processus opératoire
Processus Activités
Phase A: gestion de A1 : Identification du patient
l’information A2 : Rapport de l’anesthésiste
Phase B : Arrivée du B1 : Accueil et contrôle
patient B2 : Transfert sur plateau mobile
B3 : Acheminement vers la salle
Phase C : prise en charge C1 : Installation du patient pour anesthésie et mise en place du
anesthésique matériel de surveillance
C2 : Induction de l’anesthésie
C3 : Entretien de l’anesthésie
C4 : Arrêt de l’anesthésie
C5 : Note du déroulement d’anesthésie sur le dossier patient
Phase D : Acte opératoire D1 : Positionnement opératoire
D2 : Préparation cutanée
D3 : Drapage
D4 : Installation des instruments
D5 : Intervention chirurgicale
D6 : Remise en position de l’opération
Phase E : Réveil du patient E1 : Coordination avec le service post-opératoire sur la
disponibilité du lit et du dispositif
E2 : Transfert vers la salle post-opératoire générale (POG)
E3 : Accueil et installation en POG
E4 : Surveillance en POG
E5 : Transfert vers l’unité d’hospitalisation
Phase F : entretien de la F1 : Evacuation du matériel souillé et des déchets d’activité de
salle d’opérations soins
F2 : Nettoyage et pré désinfection des instruments
F3 : Bio nettoyage de la salle
F4 : Préparation de l’intervention suivante
F5 : Contrôle de la salle et des appareils
F6 : Mise à jour du document de maintenance
Ensuite, il suffit de considérer qu'une défaillance, c'est une fonction qui n'est plus
assurée, ou assurée de manière partielle, intermittente, ou encore qui est "trop bien"
assurée. L’étape suivante consiste à dégager tous les risques potentiels liés aux activités
ci-dessus.
III.4.5. L’analyse de l’existant et l’identification des risques
Un aperçu de l’état des lieux en matière de gestion des risques au CHU Sahloul a été
présenté (section III.2.3). Cet état des lieux invite à proposer l’idée de l’amélioration de
la gestion des risques inhérents aux activités de l’hôpital. Afin de dégager les risques
87
potentiels aux blocs opératoires, des visites ont été effectuées dans les huit blocs
opératoires du CHU Sahloul à savoir : le bloc opératoire de chirurgie cardio-vasculaire
et thoracique, le bloc opératoire d’urologie, le bloc opératoire de chirurgie générale, le
bloc opératoire de chirurgie orthopédique, le bloc opératoire de neurochirurgie, le bloc
opératoire des urgences, le bloc opératoire des grands brûlés et le bloc opératoire de
chirurgie Maxillo-faciale.
Ces visites nous ont permis de dégager les dysfonctionnements possibles dans le
processus de gestion des risques. Les résultats de cette étape énoncent la présence de
144 situations dangereuses possibles (Annexe A).
Cette étape a été élaborée par un groupe multi-disciplinaire. Au cours des visites
effectuées, le personnel présent aux blocs opératoires a été coopératif et a permis
d’adapter l’application de l’AMEDC au CHU Sahloul en nous basant sur des travaux
effectués dans d’autres hôpitaux, en particulier celles expérimentées dans des centres
hospitaliers en France (DRASS Midi-Pyrénées- Commission de Coordination Régionale
des Vigilances CCREVI- janvier 2007).
Ceci ramène à effectuer l’analyse qualitative résumée en trois sous-phases :
- Analyse des causes de défaillances.
- Analyse des modes de défaillances.
- Analyse des effets de ces défaillances.
III.4.6. Le développement et la conception du tableau AMDEC
La décomposition fonctionnelle du processus opératoire et l’observation du terrain nous

ont permis de concevoir le tableau AMDEC (Annexe B).
Reste à attribuer à chaque situation un indice de criticité qui sera expliqué
ultérieurement. Il s’agit ici de l’évaluation quantitative qui servira au calcul des
criticités. Le remplissage du tableau AMDEC a été effectué par des personnels
appartenant aux blocs opératoires, avec l’assistance du responsable des services des
soins du CHU Sahloul :
- Mr Béchir BEN SAAD : Directeur de service des soins.
- Mr Mustapha AMMAR : Surveillant au bloc d’orthopédie.
- Mr Souheyel SAYEB : Surveillant au bloc de chirurgie générale.
- Mr Ridha MANI : Adjoint au surveillant du bloc d’urologie.
- Mr Mohamed BELAID : Infirmier instrumentiste au bloc de chirurgie Cardio-
Vasculaire et Thoracique.
88
- Mr Chokri LALLOUCHE : Surveillant au bloc de chirurgie maxillo-faciale.

- Mr Walid OMAR : Surveillant au bloc de grands brûlés.
- Mr Ajmi BEN RJEB : Surveillant au bloc des urgences.
- Mme Hayet NAJJAR : Surveillante au bloc de neuro-chirurgie.
III.4.7. Le calcul des criticités
Il s'agit là de la partie quantitative de l'étude. Les notations utilisées sont :

• la Gravité G des effets associés à chaque mode de défaillance.
• la Fréquence F d'apparition de chaque mode de défaillance ou occurrence.
• la probabilité de ne pas détecter le mode de défaillance, c’est le facteur D.
Avant de commencer la cotation, les échelles de mesure sont définies (Tableau III.6).
C’est le groupe de travail qui décide cette cotation des trois indices G, F et D.
La Criticité C se définit alors comme le produit des trois facteurs : C = G x F x D.
Une réunion avec les surveillants des blocs a permis d’élaborer le tableau AMDEC pour
chaque bloc, les valeurs de criticité varient entre 1 et 64.
Tableau III.6. Grilles de cotation
Cotation Gravité de la Fréquence d’apparition Possibilité de détection
défaillance de la défaillance d’une défaillance
Défaillance mineure Défaillance rarement Détection possible (existe
1 (temps d’arrêt moins de 2 apparue (apparence tous au moins un signe qui
heures) les 6 mois ou plus indique son apparition)
souvent)
Défaillance moyenne Défaillance moyenne Détection moyenne
2 (temps d’arrêt de 2 (apparence entre 15 jours (existent plus qu’un signe
heures à une journée) et 6 mois) qui indiquent son
apparition)
Défaillance grave (temps Défaillance fréquemment Détection faible
3 d’arrêt d’une journée à 1 apparue (apparence entre 5 (difficilement décelable)
mois) jours et 14 jours)
Défaillance très grave Défaillance très fréquente Détection impossible
4 (temps d’arrêt +1 mois (apparence au moins tous (avant que l’effet ne se
ou équipement sans les 4 jours) produise)
possibilité de réparation)
III.4.8. La hiérarchisation des risques
Cette étape est effectuée séparément pour chaque bloc afin de distinguer les risques les
plus graves spécifiquement pour chaque bloc opératoire, cette hiérarchisation des
risques contribue à la planification des actions de prévention et permet de débattre et de
déterminer les priorités des plans d’action.
89
A ce stade, notons que l’activité du bloc opératoire des urgences se présente comme
suit : le matin, l’activité est consacrée aux urgences traumatiques et l’après-midi, le bloc
opératoire des urgences est consacré aux opérations septiques provenant des services
d’orthopédie, maxillo-faciale et urologie. En plus, ce bloc est récemment structuré (Mai
2009), et il y a eu quelques modifications (nomination d’un nouveau chef de service,
recrutement d’une majeure part des contractuels). Pour tous les blocs du CHU Sahloul,
on suppose qu’on se limite dans ce travail aux patients à froid.
Les risques sont classés en différents niveaux dans un ordre croissant, en fonction de la
criticité, rappelons que la criticité C = G x F x D avec G : la gravité, F : la fréquence et
D : la probabilité de non détection.
Ceci est résumé par les figures évolutives des indices de criticité pour les blocs
opératoires du CHU Sahloul (figure III.4/ figure III.5/ figure III.6/ figure III.7/ figure
III.8/ figure III.9/ figure III.10/ figure III.11). L’ordre des figures présentées ci-après est
basé sur le nombre d’interventions par an effectuées dans chaque bloc en commençant
du plus élevé vers le plus faible.
Les différents risques vont être présentés comme suit : type de risque [numéro-activité].
A titre d’exemple, le Méca[2-D1] (figure III.4) est le deuxième risque Mécanique lié à
l’activité D1 : positionnement opératoire (voir Tableau III.5). Son indice de criticité est
égal à 64 (4 x 4 x 4).
Par exemple, le Hum [12-C1C2C3C4, 21-D5] (figure III.4) présente le risque Humain
numéro 12 lié aux activités C1, C2, C3 et C4 et le risque Humain numéro 21 lié à
l’activité D5.
90
III.4.8.1. Evolution des indices de criticité au bloc d’orthopédie
Figure III.4. Evolution des indices de criticité au bloc d’orthopédie
91
III.4.8.2. Evolution des indices de criticité au bloc de chirurgie générale
Figure III.5. Evolution des indices de criticité au bloc de chirurgie générale
92
III.4.8.3. Evolution des indices de criticité au bloc d’urologie
Figure III.6. Evolution des indices de criticité au bloc d’urologie
93
III.4.8.4. Evolution des indices de criticité au bloc des Urgences
Figure III.7. Evolution des indices de criticité au bloc des Urgences
94
III.4.8.5. Evolution des indices de criticité au bloc de chirurgie Maxillo-

faciale
Figure III.8. Evolution des indices de criticité au bloc de chirurgie Maxillo-faciale
95
III.4.8.6. Evolution des indices de criticité au bloc opératoire de chirurgie

Cardio-Vasculaire et Thoracique
Figure III.9. Evolution des indices de criticité au bloc opératoire de chirurgie

Cardio-Vasculaire et Thoracique
96
III.4.8.7. Evolution des indices de criticité au bloc des Grands brûlés
Figure III.10. Evolution des indices de criticité au bloc opératoire

des grands brûlés
97
III.4.8.8. Evolution des indices de criticité au bloc de neuro-chirurgie
Figure III.11. Evolution des indices de criticité au bloc opératoire de neuro-

chirurgie
98
III.4.9. Les décisions
Il s'agit de la dernière étape de l'AMDEC. L’objectif principal est de mettre en place un

plan d’action pour les situations à risques élevés et chercher à diminuer leurs niveaux
des criticités.
A ce stade, l’apport de ce travail consiste à introduire les systèmes multi-agents comme
étant outils d’aide à la décision permettant de maîtriser les situations les plus graves.
III.5. Conclusion
Une expérimentation des principales étapes de la méthode AMDEC a été présentée, ceci
nous a permis de dégager les criticités de toutes les situations à risques possibles aux
blocs opératoires du CHU Sahloul.
L’étape suivante consiste à ajouter l’approche multi-agents qui servira comme étant un
outil d’aide à la décision aux meilleures orientations des décideurs au CHU Sahloul de
Sousse. Le chapitre suivant présente les approches de modélisation des chaînes
logistiques et l’approche de gestion des risques adoptée au CHU Sahloul.
99
Chapitre IV. Modélisation à base
d’agents pour la génération des plans
d’action
Chapitre IV. Modélisation à base d’Agents pour la génération des plans d’action
IV.I. Introduction
Les établissements de santé sont confrontés à des évolutions continues de leurs chaînes
logistiques, il en découle une complexification des prises de décisions liées à la gestion
des activités hospitalières, ainsi qu’une multiplication des risques pouvant y être liés.
Des outils de modélisation sont alors nécessaires pour modifier les comportements des
établissements de santé et apporter une réponse individuelle et collective satisfaisante à
leurs usagers. Une telle évaluation est obtenue par la simulation et s’inscrire dans une
démarche globale d’aide à la décision.
Dans ce chapitre, on va commencer par présenter les différentes approches de
modélisation des chaînes logistiques et plus particulièrement celle adoptée dans ce
travail. Ensuite, nous allons avancer notre approche multi-agent proposée après avoir
présenté le concept d’agent, ses caractéristiques et ses différents types ainsi que la
notion de système multi-agents.
Ce chapitre présente une continuité de l’application de la méthode AMDEC et c’est en
ajoutant une approche multi-agent qui sera couplée aux résultats issus de l’AMDEC afin
de proposer un outil d’aide à la décision nécessaire pour la gestion des risques aux blocs
IV.2. Les approches de modélisation des chaînes logistiques
La modélisation permet de :
- Donner une image simple et de qualité de la réalité.
- Analyser, comprendre et communiquer le fonctionnement du système étudié.
- Définir un modèle de référence.
- Identifier les dysfonctionnements et les besoins.
- Aider à la construction d’un modèle de simulation.
- Aider à la spécification des caractéristiques des problèmes à résoudre.
La modélisation est un processus de représentation qui permet d'obtenir une image
approchée du système réel suite à une phase d'abstraction. Ce processus facilite l'étude
et la compréhension des systèmes. Modéliser un système nécessite la définition de
nombreuses hypothèses simplificatrices. Il n'est évidemment pas possible de décrire de
manière identique l'environnement réel dans lequel évolue le système que l'on désire
modéliser (Labarthe O., 2006).
103
L'étude des systèmes nécessite une représentation abstraite qui passe par la création d'un
modèle pouvant être aussi bien mental que conceptuel. Un modèle peut être obtenu de
différentes manières soit par équations mathématiques, soit par règles procédurales ou
encore par processus graphiques, et ce, selon différents niveaux d'abstraction.
La modélisation est une étape essentielle pour l'étude des systèmes complexes et
dynamiques. Pour la conception de modèles de chaînes logistiques, trois principales
approches de modélisation sont présentées : les modèles organisationnels, les modèles
analytiques et les modèles pour la simulation. Les modèles "organisationnels" offrent
une représentation qui ne permet pas d'obtenir une évaluation comportementale du
système dans le temps face aux stimuli environnementaux. Les modèles analytiques, qui
s'appuient sur une représentation mathématique du système, nécessitent des
approximations et sont limitées dans la prise en compte du temps. La conduite de
simulations permet une observation du comportement et de la dynamique du système
dans le temps (Labarthe O., 2006).
La conception de simulations repose essentiellement sur deux approches de
programmation : objets et agents. Les propriétés qui définissent les agents (autonomie,
pro-activité, réactivité et sociabilité) offrent des capacités de modélisation et de
simulation plus réalistes que l’approche basée sur les objets.
Les principales approches de modélisation des chaînes logistiques sont illustrées par le
schéma suivant (figure V.1).
Figure IV.1. Conception de modèles de chaînes logistiques
104
A l'heure actuelle, de nombreux travaux de recherche s'appuient sur le paradigme agent

pour la conception de simulations dans le milieu industriel (conception de produits,
planification, contrôle, etc.). La section suivante propose un état des lieux sur les
systèmes multi-agents.
IV.3. Les systèmes multi-agents
Le paradigme de l'Intelligence Artificielle (IA), visant à concentrer les capacités

intelligentes en un concept unique, est insuffisant pour résoudre certains types de
problèmes complexes. Afin de combler certaines limites de l’IA, un sous domaine a
émergé recommandant le passage d'une "intelligence individuelle" à une "intelligence
collective". L'alternative de l'Intelligence Artificielle Distribuée (IAD) consiste à
distribuer l'expertise sur un groupe d'entités autonomes en interactions, permettant ainsi
de parer le schéma de centralisation de l’IA, (Ferber J., 1995). Tout comme la résolution
distribuée de problèmes (Distributed Problem Solving), les Systèmes Multi-Agents
(SMA) constituent un axe important de la recherche en IAD (Moulin et Chaib-Draa,
1996).
Les SMA s’intéressent à étudier les comportements collectifs résultants de
l’organisation et des interactions entre agents pour résoudre un problème ; Les SMA
permettent '' ...de modéliser le comportement d'un ensemble d'entités expertes, plus ou
moins organisées selon des lois de type social. Ces entités ou agents, disposent d'une
certaine autonomie, et sont immergées dans un environnement dans lequel et avec
lequel elles interagissent'' (Erceau et Ferber, 1991).
La partie qui suit est consacrée à la présentation des agents, leurs caractéristiques, leurs
typologies, les systèmes multi-agents, ainsi que des exemples d’applications au contexte
hospitalier.
IV.3.1. Définitions générales
Au travers de la littérature, les travaux reconnus comme précurseurs dans le domaine de

recherche des agents et des SMA sont les suivants (Labarthe O., 2006):
- Le modèle d'Acteur pour la résolution des problèmes par l’envoi des messages
asynchrones (Hewitt, 1977).
- L'architecture "blackboard" pour le partage d'informations entre agents (Erman
et al., 1980).
105
- Le protocole de réseau contractuel pour l'allocation des tâches "Contract Net

protocol" (Smith, 1980).
- Le système Distributed Vehicle Monitoring Task (Lesser et Corkill, 1983).
Ces travaux présentant l'origine des systèmes multi-agents ont arboré de nombreux
concepts et définitions qui caractérisent le paradigme "agents".
IV.3.2. Agents : définitions et caractéristiques
Il existe une multitude de définitions sur la notion d’agent et de systèmes multi-agents.

Dans ce qui suit, nous allons présenter quelques unes de ces définitions.
Une définition très générale stipule qu’un agent est une entité physique ou virtuelle qui
présente les caractéristiques suivantes (Ferber, 1995):
- Capable d’agir dans un environnement.
- Peut communiquer directement avec d’autres agents.
- Qui est mue par un ensemble de tendances (sous la forme d’objectifs individuels ou
d’une fonction de satisfaction, voire de survie, qu’elle cherche à optimiser).
- Qui possède des ressources propres,
- Qui est capable de percevoir (mais de manière limitée) son environnement,
- Qui ne dispose que d’une représentation partielle de cet environnement (et
éventuellement aucune),
- Qui possède des compétences et des offres de services,
- Qui peut éventuellement se reproduire,
- Dont le comportement tend à satisfaire ses objectifs, en tenant compte des ressources
et des compétences dont elle dispose, et en fonction de sa perception, de ses
représentations et des communications qu’elle reçoit.
Une deuxième définition stipule qu’un agent est une entité qui perçoit son
environnement et agit sur celui-ci (Wooldridge, 1995).
Un agent est aussi considéré comme étant un système informatique situé dans un
environnement, et qui agit d’une façon autonome et flexible pour atteindre les objectifs
pour lesquels il a été conçu (Jennings et al., 1998).
En plus du caractère d’autonomie, un agent est une entité interactive qui existe en tant
que partie d’un environnement partagé par d’autres agents. C’est une entité conceptuelle
qui perçoit et agit avec initiative ou en réaction dans un environnement où d’autres
agents existent et interagissent les uns avec les autres, sur la base de connaissances
partagées de communication et de représentation (Florez, 1999).
106
IV.3.3. Les modèles d’agents
Les modèles d’agent sont nombreux au travers de la littérature. L'agent perçoit les
modifications de son environnement et dispose de capacités d'actions sur celui-ci. Il
s'agit alors de déterminer, parmi les actions possibles, la plus appropriée afin que l'agent
puisse satisfaire ses objectifs (Wooldridge, 1999).
Outre le domaine d'application, les modèles d'Environnement, d'Interaction et
d'Organisation ont un effet sur le choix d'un modèle d'agent.
Trois principales architectures permettent d'apporter un élément de réponse à ces
problèmes de décisions: les architectures d'agents réactifs, les architectures d'agents
cognitifs et les architectures d'agents hybrides. Dans ce qui suit, une exposition des trois
principales classes d’agents est présentée.
IV.3.3.1. Les agents réactifs

Ces agents ne sont pas nécessairement intelligents séparément pour que le système ait
un comportement général intelligent (Ferber et Drogoul, 1992).
« Les agents réactifs répondent à la loi de stimulus/action. Leurs comportements sont
régis par une série de règles qu'ils mettent en œuvre en réponse aux stimuli de
l'environnement. Ces agents ne possèdent pas de représentation explicite de leur
environnement. De plus, ils ne disposent pas de mémoire ni de buts explicites et
utilisent un protocole et un langage de communication réduit. Les agents réactifs ne
possèdent pas un comportement individuel intelligent, mais le comportement qui
émerge de leurs interactions peut être "intelligent" ». (Bousquet et Le Page, 2001).
Les agents réactifs sont des agents passifs qui répondent seulement à un stimulus. Ils ne
disposent pas de module de raisonnement interne (Zgaya H., 2007). Les actions rapides
et non-réfléchies des agents réactifs sont similaires à des réflexes (Kamoun M.A., 2007).
« Chaque agent n’est pas obligé d’être intelligent pour parvenir à un comportement
global intelligent. En effet, des mécanismes simples de réactions aux événements
peuvent faire émerger des comportements correspondant aux objectifs poursuivis. Cette
approche propose la coopération d’agents de faible granularité (fine grain) beaucoup
plus nombreux. Les agents réactifs sont de plus bas niveau, ils ne disposent que d’un
protocole et d’un langage de communication réduit, leurs capacités répondent
uniquement à la loi stimulus/action » (Hassaine L, 2009).
107
IV.3.3.2. Les agents cognitifs

«Les systèmes cognitifs comprennent un petit nombre d'agents, qui disposent d'une
capacité de raisonnement sur une base de connaissances, d'une aptitude à traiter des
informations diverses liées au domaine d'application, et d'informations relatives à la
gestion des interactions avec les autres agents et l'environnement » (Erceau et Ferber,
1991).
Les agents sont intentionnels, ils possèdent des buts et des plans explicites permettant
d’atteindre leurs buts (Chaib-Draa et al., 1992).
L'architecture d'un agent cognitif est composée de mécanismes de prises de décisions. A
partir de la représentation de son environnement, l'agent va mettre en œuvre ces
mécanismes, basés sur le raisonnement, afin de déterminer les actions à accomplir.
A cet effet, tout agent cognitif raisonne avant d’agir et est lié au trio : perception-
raisonnement-action. Les agents cognitifs disposent de buts explicites et des pensées
psychologiques pouvant être exprimées par les croyances, les intentions et les désirs
(Zagya H., 2007).
Une autre définition des agents cognitifs stipule qu’ils disposent d’une capacité de
raisonnement, d’une aptitude à traiter des informations diverses relatives au domaine
d’application et des informations correspondantes à la gestion des interactions avec les
autres agents de l’environnement. Ils sont nommés d’agents de forte granularité
(Hassaine L., 2009).
Dans ce qui suit, un tableau comparatif des caractéristiques des agents cognitifs et des
agents réactifs (tableau IV.1).
Tableau IV.1. Comparaison entre agents cognitifs et agents réactifs
(Hassaine L, 2009)
Systèmes d’agents cognitifs Systèmes d’agents réactifs
Présentation explicite de l’environnement Pas de représentation
Peut tenir compte de son passé Pas de mémoire de son historique
Agents complexes Fonctionnement stimulus/action
Petit nombre d’agents Grand nombre d’agents
Toutefois, il est possible de concevoir des systèmes hétérogènes comportant deux types
d’agents. Il est aussi possible de doter les agents cognitifs de capacité de réactions aux
événements : on parlera ainsi d’agent hybride.
108
IV.3.3.3. Les agents hybrides

Un agent hybride est une architecture d'agent dynamique qui réunit un système réactif à
un système cognitif. Le système réactif assure la réalisation des activités-réflexes en
réponse aux stimuli de l'environnement et le système cognitif réalise les activités basées
sur la planification et la délibération, nécessitant la mise en œuvre de raisonnements
complexes.
Les agents hybrides sont créés pour allier des capacités réactives à des capacités
cognitives, ce qui leur permet l’adaptation de leur comportement en temps réel à
l’évolution de leur univers (Hassaine L, 2009).
IV.4. Les environnements agents
IV.4.1. Présentation
Quelque soit le domaine d'application ou le degré d'intelligence des agents, développer

un système multi-agents requiert la définition d'un certain nombre d'éléments. Les
éléments qui entrent dans la composition d'un système multi-agents sont les suivants
(Ferber, 1995) :
9 Un environnement E, c'est-à-dire un espace disposant généralement d'une
métrique.
9 Un ensemble d'objets O. Ces objets sont situés, pour tout objet, il est possible
d'associer une position dans E. Ces objets sont passifs, ils peuvent être perçus,
créés, détruits et modifiés par les agents.
9 Un ensemble A d'agents qui sont des objets particuliers (A ⊆ O), lesquels
représentent les entités actives du système.
9 Un ensemble de relations R qui unissent des objets (et donc des agents) entre
eux.
9 Un ensemble d'opérations Op permettant aux agents de A de percevoir, produire,
consommer, transformer et manipuler des objets de O.
9 Des opérateurs chargés de représenter l'application de ces opérations et la
réaction du monde à cette tentative de modification, que l'on appellera les lois de
l'univers.
Une autre définition stipule qu’« Un système multi-agents est un réseau d’agents
(solveurs) faiblement couplés qui coopèrent ensemble pour résoudre des problèmes qui
109
dépassent les capacités ou les connaissances individuelles de chaque agent. Les agents
sont autonomes et peuvent être de natures hétérogènes » (Fayech, 2003).
L’organisation d’un système multi-agent comprend l’environnement, les objets de
l’environnement, les agents et leurs caractéristiques individuelles ainsi que leurs liens
d’interaction ; ces éléments sont résumés ci-dessous (figure IV.2).
Figure IV.2. Représentation d’un agent en interaction avec son environnement et

les autres agents (Ferber J., 1995)
Le système multi-agent est aussi considéré comme étant une évolution des intelligences
artificielles qui se limitaient à une seule entité. Le principe est de faire interagir des
entités autonomes dans un même environnement et de voir les conséquences étant
donné que les agents peuvent communiquer entre eux et sont guidés par des objectifs
qui leur sont attribués.
IV.4.2. Motivations et applications dans le contexte hospitalier
La flexibilité et les interactions entre les agents facilitent l’ingénierie des systèmes
complexes. Les systèmes complexes sont toujours répartis et la décomposition en agents
est très importante pour contrôler la complexité (Huhns et Stephens, 1999).
Il s’ensuit que les décideurs ont besoin des moyens pour réduire la complexité d’un
système, afin d'augmenter leur capacité à modeler, concevoir et établir des systèmes
complexes distribués. La décentralisation de Multi-agent prend en considération ceci en
proposant la coordination des actions de chaque agent, sans interruption, avec les autres
agents. Ceci étant au lieu d’imposer à chaque agent un comportement prescrit au
moment de la conception.
En bref, quelques avantages des systèmes multi-agents révèlent que la modélisation
avec des agents (Jennings, 2000) :
110
- partage des problèmes d’un problème complexe de manière efficace.

- est une modélisation simple des systèmes complexes.
- présente une concentration sur les relations organisationnelles dans un système
complexe.
Les systèmes multi-agents sont de plus en plus utilisés dans le contexte hospitalier. Par
exemple, une première architecture avance qu’une équipe chirurgicale des soins
intensifs est constituée de personnes ayant différentes compétences mais en
collaboration. Le système propose une structure hiérarchisée dans laquelle un agent de
contrôle perception/action et un agent de raisonnement sont créés afin d’améliorer les
soins patients (Hayes-Roth et al., 1989).
Une deuxième approche propose la gestion de l’équipe de secours partant de l’idée de
simulation d'un tremblement de terre. Les agents modèlent des équipes de pompiers, de
policiers et d'ambulances, qui doivent être coordonnés afin de réduire simultanément le
nombre de citoyens morts et le nombre de bâtiments détruits. L'idée est qu'un scénario
de tremblement de terre ne peut pas être réellement étudié, ainsi, il doit être simulé afin
de définir le comportement d'équipe de secours nécessaire (Hiroaki, 2000; Paquet,
2003).
IV.5. Choix de la méthode adoptée pour la gestion des risques
IV.5.1. Architecture multi-agent proposée
Un système de gestion des risques basé sur une architecture multi-agent (GRAMA) doit
minimiser les criticités en offrant aux patients les soins attendus et en réduisant les
coûts. Ce problème est difficile à résoudre si les risques survenus sont multiples et
simultanés.
Après avoir commencé l’application de la méthode AMDEC dans le terrain cité ci-
dessus et déterminé les criticités de différentes situations de risques aux blocs
opératoires. Ce travail de recherche propose une approche de résolution afin d’aider les
décideurs aux meilleurs choix, se basant sur les résultats issus de l’AMDEC en ajoutant
les systèmes multi-agents comme étant gestionnaires des situations à criticités les plus
élevées.
Notre approche consiste à proposer pour chaque risque les mesures correctives
nécessaires afin d’éviter la répétition des situations dangereuses.
111
Afin de résoudre le problème expliqué ci-dessus, nous proposons un système

dynamique et ouvert (Zgaya H., 2007) basé sur l’interaction des agents suivants :
l’Agent Planning (AP), l’Agent Accueil (AA), l’Agent Anesthésiste (AAn), l’Agent
Opératoire (AO), l’Agent Réveil (AR), l’Agent Entretien (AE) et l’Agent Gestionnaire
de l’Information (AGi) avec 1 ≤ i ≤ 8.
Le fonctionnement du système nécessite l’existence de deux bases de données locales :
- Les RH (Ressources Humaines) : chaque agent voulant intervenir, doit s’inscrire
et enregistrer les transactions qu’il fait, c’est une base de données à partir de
laquelle chaque agent cherche à résoudre le problème confronté. Chaque bloc
opératoire dispose de sa propre base de données RHi avec 1 ≤ i ≤ 8, si le
problème n’est pas résolu au sein d’un même bloc, l’Agent concerné cherche à
le résoudre en communiquant avec les autres AGi représentant les autres blocs
opératoires.
- Les RM (Ressources Matérielles) : ce sont des bases de données ayant pour rôle
de servir les Agents du système du personnel nécessaire, au moment où ils ont
besoin. Chaque bloc dispose de sa propre base des données RMi avec 1 ≤ i ≤ 8,
si l’Agent ne trouve pas une solution dans son bloc, il s’adresse aux AGi afin de
résoudre le problème. Le but est d’éviter la recherche redondante des mêmes
données non encore modifiées.
Les interactions entre les agents du système sont illustrées par la figure qui suit
(figureIV.3).
Figure IV.3. Architecture du système
RH : Ressources Humaines
RM : Ressources Matérielles
112
L’existence de chacun de ces agents dépend de celles des requêtes-risques. En d’autres

termes, s’il n’y a aucune requête pendant une longue période, appelée période
d’inactivité notée par Δ∞, alors aucun agent n’existe dans le système.
A un instant t, la formulation d’une requête-gestion d’un risque lié une activité du
processus opératoire nécessite la création des agents responsables de la résolution du
problème et ce en cherchant la solution adéquate instantanée : l’Agent Planning (AP),
l’Agent Accueil (AA), l’Agent Anesthésiste (AAn), l’Agent Opératoire (AO), l’Agent
Réveil (AR), l’Agent Entretien (AE) et l’Agent Gestionnaire de l’Information (AGi).
Les agents AP, AA, AAn, AO, AR, AE et AGi ainsi crées à un instant t sont appelés la
société d’agents Pt.
Ensuite, chaque nouvelle requête est gérée par la même société d’agents Pt, pendant une
courte période de temps appelée période d’acquisition notée par Δε.
Si à un instant t+ Δε, toutes les sociétés d’agents préalablement créés sont indisponibles,
alors la formulation de nouvelles requêtes déclenche la création d’une nouvelle société
P t+ Δε et ainsi de suite.
Dès qu’une société d’agents Pti créée à l’instant t est disponible, elle devient prête à
gérer un ensemble de requêtes formulées pendant une nouvelle période Δε à un nouvel
instant tj avec ti≤ tj. Cependant, dès que la disponibilité d’une société d’agents atteint la
période Δ∞, alors cette société est automatiquement détruite.
Le comportement global des agents pendant une période de formulation Δε est illustré
par la figure qui suit (figure IV.4).
113
Figure IV.4. GRAMA pendant la prise en charge d’un patient au bloc opératoire
114
IV.5.2. Comportements des agents dans le système
Les comportements des différents agents du système sont décrits comme suit.
IV.5.2.1. Agent Planning (AP)

Cet agent dispose du planning journalier de chaque bloc, il interagit avec le SP (système
planning) qui s’intéresse à l’organisation et l’ordonnancement des opérations à effectuer
dans un bloc donné. Le comportement d’un agent APi avec 1 ≤ i ≤ 8 est illustré par le
diagramme d’activité de la figure IV.5.
Figure IV.5. Comportement de l’Agent AP
Dès l’arrivée d’un patient au bloc, l’AP est créé pour vérifier l’identité du patient et la
présence de son dossier. A ce stade, les risques pouvant survenir sont résumés par le
tableau suivant (tableau IV.2).
Tableau IV.2. Risques liés à la phase de gestion de l’information
Activités Risques
A1 : Identification du Erreur patient ; retard patient ; vérifications non effectuées ;
patient dossier patient (absent, incomplet, mélangé)
A2 : Rapport de Vérifications non effectuées ; dossier anesthésique (absent,
l’anesthésiste incomplet, mélangé)
115
IV.5.2.2. Agent Accueil (AA)

Cet agent prend en charge le patient depuis l’entrée dans le bloc et assure le transfert
vers la salle d’opération, ensuite oriente le patient à l’AAn. Le comportement d’un
Agent AAi avec 1 ≤ i ≤ 8 est illustré par le diagramme d’activité de la figure IV.6.
Figure IV.6. Comportement de l’Agent AA
Les risques qui peuvent se produire sont résumés par le tableau qui suit (tableau IV.3).
Tableau IV.3. Risques liés à la phase de l’arrivée du patient au bloc opératoire
Activités Risques
B1 : Accueil et contrôle Patient laissé seul ; plusieurs patients ; patient en retard ; patient
non préparé ; vérifications non effectuées
B2 : Transfert sur Matériel absent ; matériel de transfert défectueux ou cassé ;
plateau mobile transfert du patient en salle sur lit d’hospitalisation
B3 : Acheminement Salle non prête ; erreur de salle ; personnel indisponible
vers la salle
116
IV.5.2.3. Agent Anesthésiste (AAn)

Dès l’entrée en salle d’opération, l’agent AAn autorise la prise en charge anesthésique
du patient, ceci commence depuis l’installation du patient jusqu’à l’arrêt de l’anesthésie.
Le comportement de l’agent AAni avec 1 ≤ i ≤ 8 est illustré par le diagramme d’activité
de la figure IV.7.
Figure IV.7. Comportement de l’Agent AAn
L’AAn a pour but de gérer l’un des risques résumés par le tableau suivant (tableauIV.4).
117
Tableau IV.4. Risques liés à la phase de prise en charge anesthésique

Activités Risques
C1 : Installation du patient pour Personnel (indisponible, inexpérimenté) ; introduction
anesthésie et mise en place de d’un nouvel équipement ; dispositifs médicaux DM
matériels de surveillance (absents, non conformes) ; médicaments (manquants, mal
rangés) ; non respect des consignes de jeune ; défaut ou
carence ; état de santé (physique, psychologique,
physiologique) altéré ; conflits interpersonnels ;
communication défaillante ; non-respect de la
programmation ; patient dénudé ; ambiance thermique du
bloc ; état hémodynamique instable ; aéro-
contamination ; absence de fonctionnement des DM
Personnel (indisponible, inexpérimenté) ; introduction
d’un nouvel équipement ; dispositifs médicaux DM
(absents, non conformes) ; médicaments (manquants, mal
rangés) ; état de santé (physique, psychologique,
C2 : Induction de l’anesthésie communication défaillante ; non-respect de la
bloc ; état hémodynamique instable ; panne de gaz
médicaux ; fuite de gaz ; aéro-contamination ; utilisation
d’anesthésique par inhalation ; utilisation de DM de
suppléance respiratoire ; micro-organismes ; utilisation de
DM invasif ; utilisation de flacons multi-doses ; cupules ;
utilisation de Produits Sanguins Labiles (PSL) ; absence
de fonctionnement des DM
C3 : Entretien de l’anesthésie bloc ; état hémodynamique instable ; moyen de
réchauffement ; panne ou fuite de gaz anesthésiant ;
panne d’aspiration ; aéro-contamination ; utilisation
d’anesthésique par inhalation ; utilisation de DM de
suppléance respiratoire ; micro-organismes ; utilisation de
DM invasif ; utilisation de flacons multi-doses ; cupules ;
utilisation de PSL ; absence de fonctionnement des DM
C4 : Arrêt de l’anesthésie physiologique) altéré ; conflits interpersonnels ;
programmation ; aéro-contamination ; utilisation de DM
de suppléance respiratoire ; micro-organismes ; utilisation
de DM invasif ; utilisation de flacons multi-doses ;
cupules ; utilisation de PSL
C5 : Note de déroulement Personnel indisponible ; absence de protocoles ; oubli ;
d’anesthésie sur le dossier banalisation
patient
118
IV.5.2.4. Agent Opératoire (AO)

Cet agent est créé pour suivre l’acte opératoire depuis le positionnement du patient
jusqu’à la remise en position de l’opération. Le comportement d’un agent AOi avec
1 ≤ i ≤ 8 est illustré par le diagramme d’activité de la figure IV.8.
Figure IV.8. Comportement de l’Agent AO
Un Agent AOi est responsable sur la gestion des risques qui peuvent se produire le long
de l’intervention chirurgicale, ces risques sont résumés par le tableau suivant (tableau
IV.5).
119
Tableau IV.5. Risques liés à la phase de l’intervention chirurgicale

Activités Risques
D1 : Positionnement opératoire Table d’opération non adaptée au type de chirurgie ;
accessoires manquants ; aéro-contamination
Pas de préparation du patient dans le délai recommandé ;
D2 : Préparation cutanée mauvais état de la zone opératoire ; aéro-contamination ;
contamination de la zone opératoire ; mélange ou
utilisation des produits antiseptiques et/ou détergents
D3 : Drapage Matériels absents ou inappropriés ; aéro-contamination ;
mise en place des champs
Matériels non opérationnels : aspiration, fluide,
vidéochirurgie, laser, DM indispensables défaillants, DM
en panne, contrôle de branchement, produit inflammable
D4 : Installation des instruments et bistorie électrique (BE) branché avant séchage complet
du badigeonnage pré-opératoire, panne d’aspiration
chirurgien ; aéro-contamination ; SI (système
d’information) de l’établissement défaillant ; SI des DM
défaillant ; absence d’éclairage et de fonctionnement des
DM
Personnel indisponible ; matériels (absents, inappropriés,
non stériles) ; complication opératoire ; non respect de la
programmation ; techniques opératoires ; compétence
insuffisante ; état de santé (physique, psychologique)
altéré ; conflits inter-personnels ; communication
défaillante ; contact électrodes et produits inflammables ;
plaque (absence, mal adaptée, mal positionnée) ; BE
D5 : Intervention chirurgicale branché avant séchage complet ; utilisation de laser ; BE
et drapage non lissé ; contact faisceau laser avec champ ou
produits ou DM inflammables ; panne d’aspiration
chirurgien ; aéro-contamination ; utilisation de DM
(métallique, polymère) ; utilisation de l’amplificateur de
brillance et appareils mobiles ; geste chirurgical ; SI
(système d’information) de l’établissement défaillant ; SI
des DM défaillant ; absence d’éclairage et de
fonctionnement des DM ; panne ventilation salle ;
D6 : Remise en position de Complication opératoire ; déconnexion d’un drain ;
l’opération pansement arraché ; aéro-contamination
120
IV.5.2.5. Agent réveil (AR)

Cet agent assure le réveil du patient et coordonne avec le post-opératoire général pour
garantir l’installation au service post-opératoire. Le comportement de l’agent AR est
illustré par le diagramme d’activité de la figure IV.9.
Figure IV.9. Comportement de l’Agent AR
Les risques gérés pouvant survenir le long de la phase du réveil d’un patient sont
résumés par le tableau suivant (tableau IV.6).
121
Tableau IV.6. Risques liés à la phase de réveil du patient

Activités Risques
E1 : Coordination avec le Absence de protocoles de suivi des liens ; absence de
service post-opératoire sur la dossier médical informatisé
disponibilité du lit et des
dispositifs
E2 : Transfert vers la salle post- Poste POG non disponible ; personnel indisponible ;
opératoire générale (POG) matériels de transfert incomplets ou cassés
Matériels indisponibles ; personnel (insuffisant, non
E3 : Accueil et installation en formé) ; communication défaillante ; contamination de
POG lavabo ; panne alimentation réseau d’eau ; aéro-
contamination ; SI des DM défaillants ; absence
d’éclairage et de fonctionnement des DM
Matériels indisponibles ; personnel (insuffisant, non
E4 : Surveillance en POG formé) ; patient dénudé ; état hémodynamique instable ;
contamination de lavabo ; panne alimentation réseau
d’eau ; aéro-contamination ; geste invasif avec DM
associés ; absence d’éclairage et de fonctionnement des
DM
E5 : Transfert vers l’unité Lit d’aval indisponible ; brancardier indisponible ou en
d’hospitalisation retard
122
IV.5.2.6. Agent Entretien (AE)

Cet agent s’intéresse de l’évacuation et du nettoyage de la salle et de la préparation de
l’intervention suivante. Le comportement de l’agent AE est illustré par le diagramme
d’activité de la figure IV.10.
Figure IV.10 Comportement de l’Agent AE
L’Agent AE a pour rôle la gestion des risques qui peuvent se produire le long de la
phase d’entretien de la salle d’opération (tableau IV.7).
123
Tableau IV.7. Risques liés à la phase d’entretien de la salle d’opération

Activités Risques
F1 : Evacuation des matériels Transmission d’une pathologie infectieuse ; aéro-
souillés et des déchets d’activité contamination ; matériels souillés Déchets de l’Activité de
de soins Soins à Risque Infectieux (DASRI)
F2 : Nettoyage et pré- Transmission d’une pathologie infectieuse ; panne
désinfection des instruments d’alimentation du réseau d’eau ; aéro-contamination ;
matériels souillés DASRI
Transmission d’une pathologie infectieuse ; panne
F3 : bio-nettoyage de la salle d’alimentation du réseau d’eau ; aéro-contamination ;
matériels souillés DASRI
F4 : Préparation de Contrôle mal fait ; matériels souillés DASRI
l’intervention suivante
Contrôle mal fait ; vérifications non ou mal effectuées ;
F5 : Contrôle de la salle et des dégâts des eaux ; matériels souillés DASRI
appareils
Absence de protocoles ; banalisation ; perturbation du
F6 : Mise à jour du document de programme de maintenance préventive et curative des
maintenance dispositifs ; panne ; données erronées ; panne électrique
Le comportement normal des agents dans le système, lors de la prise en charge d’un
patient aux blocs opératoires peut être résumé par la figure IV.11. Le cheminement
d’un patient passe par les agents AP, AA, AAn, AO, AR et AE qui communiquent entre
eux de façon successive.
124
Figure IV.11. Comportement des agents du système proposé pendant la prise en

charge d’un patient au bloc opératoire
125
IV.5.2.8. L’Agent Gestionnaire de l’Information (AGi)

Chaque bloc opératoire a son propre agent AGi avec 1 ≤ i ≤ 8 qui est responsable de la
gestion d’un risque, il collecte toute réclamation provenant des autres agents du système
à propos une situation critique et résout le problème en se référant aux deux bases de
données liées aux ressources humaines et aux ressources matérielles.
A ce stade, on ajoute la création d’une base de données d’archivage dont le rôle est
d’enregistrer toutes les situations critiques survenant, ainsi d’éviter leurs répétitions à
court et à long terme.
Si un Agent AGi avec 1 ≤ i ≤ 8 ne parvient pas à résoudre le problème avec ses propres
moyens, il envoie alors une requête aux autres AGj avec 1≤ j ≤ 8 et j ≠i et le problème
est résolu avec une communication en inter-blocs.
Le comportement de l’Agent AGi est illustré par le diagramme d’activité de la figure
IV.12.
Figure IV.12. Comportement de l’Agent AGi
IV.6. Conclusion
La gestion des chaînes logistiques hospitalières s’oriente vers les exigences des patients
qui deviennent de plus en plus conscients et des ressources qui se raréfient au fil du
temps. Ces évolutions engendrent des situations différentes face auxquelles un système
126
de santé est confronté, ce qui induit un ensemble aussi élevés de risques inhérents à
l’activité hospitalière.
Afin d’étudier et d’analyser ces évolutions, il est nécessaire de modéliser ce système.
Les caractéristiques des systèmes multi-agents offrent la possibilité de représenter et
d’exprimer explicitement les individus, leurs comportements et leurs interactions. La
simulation par système multi-agents nous a permis d’orienter les décideurs vers les
meilleurs choix pour implanter la meilleure approche de gestion des risques basée sur
des agents communicants au CHU Sahloul.
Le chapitre suivant est consacré à l’expérimentation du système GRAMA aux blocs
127
Chapitre V. Expérimentation de
GRAMA aux blocs opératoires du
CHU Sahloul
Chapitre V. Expérimentation de GRAMA aux blocs opératoires du CHU Sahloul
V.1. Introduction
Le système de gestion des risques GRAMA proposé au CHU Sahloul est un outil d’aide
à la décision orienté aux décideurs afin de maîtriser les procédés de la gestion des
risques liés aux activités hospitalières, et particulièrement aux blocs opératoires.
Le chapitre suivant est consacré à l’expérimentation de l’approche de gestion des
risques basée sur les systèmes multi-agents proposée aux blocs opératoires du CHU
Sahloul de Sousse.
La phase d’expérimentation a pour but de refléter l’effet du système proposé sur la
maîtrise des risques aux blocs opératoires du CHU sahloul. Nous décrivons
l’application de l’approche de gestion des risques et nous montrons son apport en
termes de réduction de criticité des situations dangereuses face auxquelles sont
confrontés les intervenants au bloc opératoire.
V.2. Approche de résolution proposée
Le principe de la méthode de gestion des risques proposée par le système GRAMA dans
ce travail consiste à appliquer des mesures correctives relatives aux risques les plus
critiques en orientant les gestionnaires aux décisions pertinentes, en se basant sur les
résultats issus du calcul et de la hiérarchisation des criticités avec la méthode AMDEC,
mais la détermination du nombre des risques à gérer reste un problème.
En l’occurrence, la nature de la recherche et le facteur temps imposent qu’il faut
sélectionner l’ensemble des situations les plus accrues en termes de criticité pour gérer
en priorité.
En nous basant sur les résultats issus des indices de criticité des risques calculés avec la
méthode AMDEC, on va présenter un exemple pour chaque bloc opératoire de
l’approche multi-agents GRAMA proposée. Pour les blocs ayant des risques à criticités
élevées égales, on a choisi, après consultation des membres de l’équipe de travail, qu’on
va prendre les risques les plus prioritaires.
L’évolution des indices de criticité des risques dans chaque bloc opératoire dépend de
quatre paramètres : la prise de conscience du risque, l’appropriation de l’esprit de
collaboration, l’action corrective et l’évaluation de l’action. La période d’évolution de la
criticité d’un risque varie d’un bloc à l’autre en fonction de la lourdeur des interventions
et des coûts qu’ils engendrent.
131
V.3. Expérimentation du GRAMA aux blocs opératoires du CHU

Sahloul
V.3.1. Cas du bloc opératoire d’Orthopédie
L’expérience AMDEC réalisée au bloc opératoire d’orthopédie reflète que le risque à

criticité la plus élevée est la défaillance des tables opératoires, ceci est résumé dans le
tableau suivant (Tableau V.1).
Tableau V.1. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire d’orthopédie
Moyens de Mesures correctives et
Causes détection Conséquences G F D C préventives, ressources
nécessaires
Méca2-D1 : Défaut de Signalement, Report de 4 3 3 36 Informer les services
Défaillance maintenance maintenance l’intervention intéressés et faire intervenir le
table : cassée, équipement service approvisionnement
accessoire sur l’utilité du suivi et de
manquant maintenance
Le comportement global des agents du système proposé dans ce cas est illustré par la
figure qui suit (figure V.1).
132
Figure V.1. Application de GRAMA au bloc opératoire d’orthopédie: cas du risque

table défaillante
L’approche GRAMA présente un outil d’aide à la décision afin de proposer une

démarche permettant de résoudre le problème confronté en cherchant une solution
instantanée efficace.
Cette expérimentation a permis de réduire les indices G, F, D et C, mais le facteur temps
est un élément incontournable pour atteindre les résultats escomptés. Au regard de cette
préalable, la prise de conscience d’un problème, l’appropriation de l’esprit de
collaboration, l’action corrective et l’évaluation de l’action déterminent le résultat
d’évolution des indices G, F, C et D, ceci est illustré par le tableau V.2.
133
Tableau V.2. Evolutions de G, F, D et C au bloc opératoire d’orthopédie : cas du

risque table défaillante
Jours G F D C
Prise de conscience 1 4 3 3 36
2 4 2 3 24
3 3 2 2 12
Appropriation 4 3 2 2 12
5 3 2 2 12
6 3 1 1 3
7 3 1 1 3
8 2 1 1 2
Action 9 2 1 1 2
10 2 1 1 2
11 2 1 1 2
12 2 1 1 2
13 2 1 1 2
14 2 1 1 2
Evaluation 15 1 1 1 1
L’expérimentation de l’approche de gestion des risques proposée montre la diminution

la criticité du risque de défaillance de table au bloc opératoire d’orthopédie, ceci est
illustré par la figure V.2.
Figure V.2. Evolution de C au bloc opératoire d’orthopédie : cas du risque table

défaillante
V.3.2. cas du bloc opératoire de Chirurgie générale
L’expérience AMDEC réalisée au bloc opératoire de chirurgie générale renvoie que la

situation la plus critique pouvant survenir est que le patient est laissé seul dès l’entrée
dans le bloc, ceci est résumé dans le tableau suivant (Tableau V.3).
134
Tableau V.3. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire de Chirurgie

générale
Mesures
Moyens de correctives et
Causes détection Conséquences G F D C préventives,
ressources
nécessaires
Org7-B1 : Personnel absent, Programmation, Stress pour le 4 3 3 36 Prévenir la
Patient programmation planning patient quantité et la
laissé seul défectueuse, opératoire, qualité du
urgences mal gérées planning personnel pour
personnel chaque service
Le comportement global des agents du système proposé dans ce cas est illustré par la
figure qui suit (figure V.3).
Figure V.3. Application de GRAMA au bloc opératoire de Chirurgie générale : cas

du risque patient laissé seul
135
L’expérimentation de GRAMA a permis de réduire les indices G, F, D et C. les résultats

des évolutions de ces indices sont présentées par le tableau V.4.
Tableau V.4. Evolutions de G, F, D et C au bloc opératoire de Chirurgie générale :
cas du risque patient laissé seul
Jours G F D C
3 1 2 3 6
4 1 2 3 6
Action 5 1 2 2 4
6 1 2 1 2
7 1 2 1 2
8 1 2 1 2
10 1 1 1 1
Suite à l’expérimentation de l’approche proposée, l’évolution de l’indice de criticité du
risque patient laissé seul au bloc opératoire de chirurgie générale est illustrée par la
figure V.4.
Figure V.4. Evolution de C au bloc opératoire de chirurgie générale : cas du risque

patient laissé seul
V.3.3. Cas du bloc opératoire d’urologie
L’expérience AMDEC réalisée au bloc opératoire d’urologie reflète que

l’indisponibilité du poste POG est le risque le plus critique, ceci est décrit dans le
136
Tableau V.5. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire d’urologie

nécessaires
Org39-E2 : Programmation Mettre en place Report d’autres 2 4 2 16 Organiser une
Poste POG défectueuse, des moyens de interventions communication en temps
non insuffisance de communication réel entre le service et le
disponible ressources instantanés bloc opératoire
humaines, défaut
de communi-
cation
Le comportement global des agents du système proposé est illustré par la figure qui suit
(figure V.5).
Figure V.5. Application de GRAMA au bloc opératoire d’urologie : cas du risque

poste POG non disponible
137
L’expérimentation de l’approche de gestion des risques proposée dans ce travail, au

bloc opératoire d’urologie réalise des diminutions des indices de gravité, de fréquence et
de non détection du risque lié à l’indisponibilité du lit d’aval. Ceci est résumé dans le
tableau V.6.
Tableau V.6. Evolution de G, F, D et C au bloc opératoire d’urologie : cas du
risque poste POG non disponible
Jours G F D C
3 1 3 2 6
4 1 2 2 4
5 1 2 2 4
Action 6 1 2 2 4
7 1 2 2 4
8 1 2 2 4
9 1 2 2 4
L’approche de gestion des risques proposée montre la nette diminution de la criticité,

ceci est illustré par la figure V.6.
Figure V.6. Evolution de C au bloc opératoire d’urologie : cas du risque poste

POG non disponible
V.3.4. Cas du bloc opératoire des urgences
L’expérience AMDEC réalisée au bloc opératoire des urgences explique

l’indisponibilité du personnel comme étant le risque le plus susceptible, ceci est résumé
dans le tableau suivant (Tableau V.7).
138
Tableau V.7. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire des urgences

Causes Moyens de Conséquences G F D C Mesures correctives et
détection préventives, ressources
nécessaires
Org33-D5 : Mauvaise Planning Retard dans 2 2 3 12 Avoir le nombre
Personnel affectation personnels l’intervention, suffisant de personnel
indisponible du personnel conformes au accident qualifié et expérimenté et
programme encourager les
opératoire séminaires de formation
L’approche de gestion des risques proposée dans ce travail présente le comportement

des agents du système comme suit (figure V.7).
Figure V.7. Application de GRAMA au bloc opératoire des urgences : cas du risque indisponibilité
du personnel
139
Cette résolution implique une diminution des indices de gravité, de fréquence et de non
détection, ainsi que de l’indice de criticité du risque de l’indisponibilité du personnel,
ceci est présenté par le tableau suivant (tableau V.8).
Tableau V.8. Evolution de G, F, D et C au bloc opératoire des urgences : cas du
risque indisponibilité du personnel
Jours G F D C
2 2 2 3 12
3 2 2 2 8
5 2 1 2 2
6 1 1 1 1
7 1 1 1 1
8 1 1 1 1
Action 9 1 1 1 1
10 1 1 1 1
11 1 1 1 1
12 1 1 1 1
13 1 1 1 1
14 1 1 1 1
La diminution de la criticité suite à l’application de l’approche GRAMA au bloc

opératoire des urgences est illustrée par la figure V.8.
Figure V.8. Evolution de C au bloc opératoire des urgences : cas du risque

indisponibilité du personnel
140
V.3.5. Cas du bloc opératoire de chirurgie Maxillo-faciale
L’expérience AMDEC réalisée au bloc opératoire de chirurgie Maxillo-faciale avance

que l’incomplétude du dossier est le risque le plus susceptible, ceci est résumé dans le
Tableau V.9. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire de chirurgie
Maxillo-faciale
nécessaires
Org6-A2 : Examens Personnel en Retard/report de 3 3 3 27 Effectuer un contrôle
Dossier complémentaires nombre l’intervention systématique du dossier
incomplet, non faits, absence suffisant par un responsable
mélangé de protocoles de qualifié
vérification
A cet effet, le comportement des agents du système proposé est résumé par la figure
suivante (figure V.9).
Figure V.9. Application de GRAMA au bloc opératoire de chirurgie Maxillo-

faciale : cas du risque dossier incomplet
141
L’expérimentation de GRAMA a permis de réduire les indices G, F, D et C. Ceci est

résumé par le tableau V.10.
Tableau V.10. Evolutions de G, F, D et C au bloc opératoire de chirurgie Maxillo-
faciale : cas du risque dossier incomplet
Jours G F D C
Action 3 2 1 1 2
La diminution de l’indice de criticité du risque dossier incomplet est illustrée par la

figure V.10.
Figure V.10. Evolution de C au bloc opératoire de chirurgie Maxillo-faciale : cas

du risque dossier incomplet
V.3.6. Cas du bloc opératoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique
L’expérience AMDEC réalisée au bloc opératoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et

Thoracique montre qu’il peut avoir des pannes de gaz médicaux lors de l’induction de
l’anesthésie, ceci est résumé dans le tableau suivant (tableau V.11).
142
Tableau V.11. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire de Chirurgie

Cardio-vasculaire et Thoracique
Causes Moyens de Conséquences G F D C Mesures correctives et
détection préventives, ressources
nécessaires
Bio12-F6 : Centralisation Découverte Défaillance des 4 3 3 36 Décentralisation du
Perturbation des registres de fortuite de retro- document de
programme de maintenance panne informations et maintenance
maintenance dans la sous- suivi
préventive et direction de Dépendance à la
curative des maintenance centrale de
dispositifs bio-médicale maintenance
Après avoir choisi le risque à criticité la plus élevée au bloc opératoire de Chirurgie
Cardio-vasculaire et Thoracique, le système proposé cherche à résoudre ce problème lié
à la mise à jour du document de maintenance. Dans ce cas, le comportement des agents
du système est illustré par le diagramme suivant (figure V.11).
143
Figure V.11. Application de GRAMA au bloc opératoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et

curative des dispositifs
L’expérimentation du système de gestion des risques proposé provoque une diminution
des indices de gravité G, de fréquence F et de non détection D pour aboutir par
conséquent à une diminution de l’indice de criticité. Ces diminutions sont illustrées par
le tableau V.12.
Tableau V.12. Evolutions de G, F et D au bloc opératoire de Chirurgie Cardio-vasculaire
et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance préventive et
Jours G F D C
3 2 2 2 6
Action 4 2 2 2 6
5 2 1 2 4
144
L’approche de gestion des risques proposée induit une diminution de l’indice de criticité
illustré par la figure V.12.
Figure V.12. Evolution de C au bloc opératoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et

V.3.7. Cas du bloc opératoire de Chirurgie de Grand brûlés
L’expérience AMDEC réalisée au bloc opératoire de Chirurgie de Grand brûlés stipule

qu’il arrive que le patient puisse se trouver sans matériel de transfert vers la salle
d’opération, ceci est résumé dans le tableau suivant (Tableau V.13).
Tableau V.13. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire
de Chirurgie de Grand brûlés
Causes détection Conséquences G F D C préventives,
ressources nécessaires
Org15-B3 : Matériel Alerte aux Retard de 4 2 2 16 Prévenir les
Matériel insuffisant responsables l’intervention catastrophes et avoir
absent ou non du matériel en réserve
disponible
L’approche de résolution proposée fournit une démarche afin de résoudre le problème

confronté en cherchant une solution instantanée efficace. Ainsi, le comportement global
des agents du système dans ce cas est illustré par la figure qui suit (figure V.13).
145
Figure V.13. Application de GRAMA au bloc opératoire de Chirurgie de

Grand brûlés : cas du risque matériel de transfert absent
L’application du système GRAMA provoque des diminutions, notamment, liées à la

gravité, la fréquence et le non détection. Ce problème résolu signifie le passage d’une
situation grave pouvant affecter la vie du patient à une situation beaucoup moins grave,
moins fréquente et facilement plus détectable. Les diminutions sont résumées dans le
tableau V.14.
Tableau V.14. Evolutions de G, F, D et C au bloc opératoire de Chirurgie de
Grand brûlés : cas du risque matériel de transfert absent
Jours G F D C
Action 3 1 1 1 1
4 1 1 1 1
146
Une diminution de la criticité est induite par l’expérimentation de l’approche de gestion

des risques proposée, ceci est illustré par la figure V.14.
Figure V.14. Evolution de la criticité au bloc opératoire de Chirurgie de Grand

brûlés : cas du risque matériel de transfert absent
V.3.8. Cas du bloc opératoire de Neuro-chirurgie
L’expérience AMDEC réalisée au bloc opératoire de Neuro-chirurgie exprime que le

problème qui peut se poser le plus fréquemment et qui est grave est la non-conformité et
l’absence des DM (dispositifs médicaux) pendant la prise en charge anesthésique, ceci
est résumé dans le tableau suivant (Tableau V.15).
Tableau V.15. Résumé du tableau AMDEC au bloc opératoire de Neuro-chirurgie
nécessaires
Org21- Défaut de Fiche de Retard de 4 4 3 48 Effectuer un contrôle
C1C2C3C4 : maintenance maintenance l’intervention systématique du dossier
Dispositifs et de par un responsable
médicaux non contrôle qualifié avant la descente
fonctionnels ou du patient
non conformes
Selon le système de gestion des risques proposé dans ce travail, le risque le plus grave,
le plus fréquent et le moins détectable au bloc opératoire de Neuro-chirurgie est résolu
suite au comportement des agents du système illustré comme suit (figure V.15).
147
Figure V.15. Application de GRAMA au bloc opératoire de Neuro-chirurgie : cas

du risque de défaillance des DM
L’expérimentation du système de gestion des risques proposé a permis de réduire les
indices G, F, D et C (tableau V.16).
148
Tableau V.16. Evolutions de G, F, D et C au bloc opératoire de Neuro-chirurgie :

cas du risque de défaillance des DM
Jours G F D C
Prise de 1 4 4 3 48
conscience
2 4 4 2 32
3 3 3 2 18
4 3 3 2 18
Appropriation
5 3 3 2 18
6 3 2 2 12
7 3 2 2 12
8 3 2 2 12
Action 9 3 2 2 12
10 2 2 1 4
11 2 2 1 4
12 2 2 1 4
13 2 2 1 4
14 2 2 1 4
La diminution de la criticité du risque lié aux dispositifs médicaux (non fonctionnels ou

non conformes) est illustrée par la figure V.16.
Figure V.16. Evolution de la criticité au bloc opératoire de Neuro-chirurgie : cas

du risque de défaillance des DM
V.4. Conclusion
Dans ce chapitre, nous avons montré l’expérimentation du système GRAMA aux blocs
opératoires du CHU Sahloul de Sousse. Les résultats de cette expérimentation montrent
l’apport de cette approche pour la maîtrise des risques dans un hôpital face aux activités
de plus en plus diversifiées et complexes. En effet, ce système permet de minimiser la
criticité des situations dangereuses liées à l’activité et d’orienter les intervenants aux
149
meilleures décisions dans un cadre de minimisation des coûts, d’optimisation de

l’utilisation des ressources, d’amélioration de la qualité des soins offerts aux patients,…
150
CONCLUSION GENERALE
Aujourd’hui, le secteur hospitalier est soumis au seul enjeu : la satisfaction de l’usager

et le développement personnel et professionnel de ses acteurs ; enjeu dépendant des
orientations politiques et stratégiques liées à ce domaine. Or, l’équation gestion efficace
et enjeux atteints nécessitent une ingénierie de gouvernance hospitalière associant
vigilance et réalisme. La multiplicité des acteurs impliqués dans cette gouvernance rend
les résultats attendus plus vulnérables compte tenu de la diversité des situations
professionnels, des contraintes budgétaires et du caractère imprévisible de la quasi-
totalité du champ d’activité donnant un environnement générateur potentiel du risque.
A cet effet, la sécurité du patient, de son entourage, du personnel et des biens devient un
enjeu. Donc, la gestion d’un hôpital est multidimensionnelle caractérisée par
l’émergence de la triade coût/efficacité/qualité étant donné que les risques affectent les
coûts, l’efficacité et la qualité de vie.
En premier lieu, ce travail a appliqué la méthode de gestion des risques AMDEC aux
blocs opératoires du CHU Sahloul de Sousse, plaque tournante de l’activité hospitalière.
Ceci nous ramène à dégager toutes les situations dangereuses omniprésentes au
processus opératoires et déterminer leurs criticités.
Dans un cadre de maîtrise des risques, étant donné qu’il s’agit d’un levier de la
performance d’un hôpital, ce travail a proposé un outil d’aide à la décision abordant une
problématique au centre des préoccupations actuelles des hôpitaux : la gestion des
risques dans la chaîne logistique hospitalière. Une amélioration de la qualité des soins
nécessite inévitablement une réorganisation de la gestion au sein d’un hôpital.
L’outil proposé dans ce travail est basé sur l’approche multi-agent. En effet, elle est
pertinente notamment dans la prise en compte des comportements de différents acteurs
du processus opératoire. Nous avons proposé un système d’aide à la décision
(GRAMA), gestion des risques par une approche multi-agents, basé sur une architecture
composée de sociétés d’agents destinés à chercher des solutions instantanées efficaces
pour tout risque pouvant survenir lors du processus opératoire.
Notre principale contribution consiste à la proposition d’une démarche permettant de
minimiser la criticité des situations néfastes présentes au bloc opératoire et ce en
réduisant leurs gravités, leurs criticités et en améliorant les moyens de leurs détections.
151
Conclusion générale
Ainsi, cette approche présente un outil d’aide à la décision qui oriente les décideurs vers
les meilleurs choix, étant donné que toute sorte de situation dangereuse a un effet sur
tous les usagers d’un hôpital (personnel, patient, visiteur).
Le risque existe à tous les niveaux d’un hôpital et son existence ne se limite pas au bloc
opératoire, ce qui implique que la gestion d’un hôpital est multidimensionnelle
caractérisée par l’émergence de l’équation coût/efficacité.
Sur le pan professionnel, ce travail a permis une adhésion collective à l’esprit
d’adaptation, d’apprentissage et d’évolutions professionnelle et une adoption
progressive des moyens de dotation du système de décision et de planification.
Dans nos travaux futurs, l’implantation du système GRAMA sera généralisée pour tout
l’hôpital et c’est par la coordination des efforts des intervenants internes à l’hôpital.
Ceci aidera à surmonter les problèmes liés aux ressources de plus en plus rares et
coûteuses et les problèmes liés à la répartition des ressources présentes. Nous proposons
donc d’étendre ces approches d’aide à la décision à tout l’hôpital avec ses différents
services et à d’autres établissements de santé.
152
Bibliographie
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Annexes
Pneumatiques
Hydrauliques
Thermiques
Mécaniques
Humains
Organisationnels
Types de risques
Annexe A
Annexes
Informatiques
Biologiques
Electriques
Chimiques
Radiations Identification du patient
l’information
A: gestion de
A1
1
4
Rapport de l’anesthésiste
A2
1
2
Accueil et contrôle
B : Arrivée du patient
B1
1
3
6
Transfert sur plateau mobile
B2
1
2
Acheminement vers la salle
B3
2
Installation du patient pour anesthésie et mise
C1
1
C : prise en charge anesthésique

1
en place du matériel de surveillance

Induction de l’anesthésie
C2
1
1
1
12
1
9
1
Entretien de l’anesthésie
3
C3
1
Arrêt de l’anesthésie
C4
Note du déroulement d’anesthésie sur le dossier
C5
1
1
patient
Positionnement opératoire
D1
1
1
165
D : Acte opératoire
Préparation cutanée
D2
2
1
1
Drapage
D3
1
1
1
Installation des instruments

D4
1
1
3
2
Intervention chirurgicale
D5
2
1
1
2
7
4
Remise en position de l’opération

D6
1
Coordination avec le service post-opératoire sur la

E1
1
disponibilité du lit et du dispositif

E : Réveil du patient
Transfert vers la salle post-opératoire générale

E2
1
1
1
(POG)
Accueil et installation en POG
E3
1
1
1
2
Surveillance en POG
E4
1
1
1
Transfert vers l’unité d’hospitalisation

E5
1
Evacuation du matériel souillé et des déchets

F1
2
d’activité de soins
F : entretien de la salle d’opérations
1
Nettoyage et pré désinfection des instruments

F2
1
2
1
Bio nettoyage de la salle

F3
1
Préparation de l’intervention suivante

F4
1
2
Contrôle de la salle et des appareils

F5
1
Mise à jour du document de maintenance

F6
1
1
1
1
1
1
Annexes
166
Annexes
Annexe B
Les blocs opératoires sont représentés respectivement par B1, B2, B3, B4, B5, B6, B7 et B8 avec :
B1 : le bloc d’orthopédie
B2 : le bloc de chirurgie générale
B3 : le bloc d’urologie
B4 : le bloc des urgences
B5 : le bloc de chirurgie maxillo-faciale
B6 : le bloc de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique
B7 : le bloc des grands brûlés
B8 : le bloc de neuro-chirurgie
167
Annexes
Causes Moyens de détection Conséquences bloc G F D C

Risques organisationnels
Org1-A1 : Dossier Surcharge de travail, personnel Contrôle par le Retard de l’intervention B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
absent insuffisant, inexpérimenté personnel de service B3 4 1 1 4
B4 4 1 1 4
B5 2 1 1 2
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 1 3 12
Org2-A1 : Dossier Examens complémentaires non Contrôle par le Retard de l’intervention B1 2 4 2 16
B2 4 1 3 12
incomplet, mélangé faits, absence de protocoles de personnel de service B3 4 1 1 4
vérification, B4 4 1 1 4
B5 4 2 2 16
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 3 1 12
Org3-A1 : Erreur de Erreur de saisie des données, Contrôle par le Retard de l’intervention B1 3 1 1 3
B2 4 1 1 4
patient erreur d’émission des personnel de service B3 4 1 1 4
étiquettes, erreur de B4 4 1 1 4
B5 2 1 3 6
transmission B6 1 1 1 1
B7 4 1 1 4
B8 4 1 2 8
Org4-A1 : Patient en Programmation défectueuse ou Contrôle par le Retard de l’intervention B1 2 1 1 2
B2 2 1 1 2
retard non respectée personnel de service, B3 2 1 1 2
fiche de liaison B4 1 1 1 1
B5 2 2 2 8
service/bloc B6 2 1 1 2
B7 3 1 1 3
B8 4 4 1 16
Org5-A2 : Dossier Surcharge de travail, personnel Personnel en nombre Retard/report de B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
absent insuffisant, inexpérimenté suffisant l’intervention B3 4 1 1 4
B4 4 1 1 4
B5 4 1 3 12
B6 3 2 2 12
B7 4 1 1 4
B8 4 1 3 12
Org6-A2 : Examens complémentaires non Personnel en nombre Retard/report de B1 2 2 1 4
B2 4 2 1 8
168
Annexes
Dossier incomplet, faits, absence de protocoles de suffisant l’intervention B3 2 2 1 4

B4 4 1 1 4
mélangé vérification, B5 3 3 3 27
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 3 1 12
Org7-B1 : Patient laissé Personnel absent, Programmation, Stress pour le patient B1 4 2 2 16
B2 4 4 1 16
seul, non accueilli, programmation défectueuse, planning opératoire, B3 4 4 1 16
plusieurs patients urgences mal gérées planning personnel B4 4 2 1 8
B5 4 1 1 4
B6 2 2 2 8
B7 4 1 1 4
B8 1 2 1 2
Org8-B1 : Patient en Personnel absent, Programmation, Complications (chute) B1 3 4 1 12
B2 3 4 1 12
retard programmation défectueuse, planning opératoire, B3 1 1 1 1
urgences mal gérées planning personnel B4 1 2 1 2
B5 2 3 1 6
B6 1 2 1 2
B7 3 1 1 3
B8 3 4 1 12
Org9-B1 : Patient non Programmation défectueuse, Retard B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
préparé ou non respectée, retard dans Report de l’intervention B3 2 1 1 2
le service (erreur de B4 4 1 1 4
B5 3 1 2 6
brancardage) B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 1
B8 4 4 1 16
Org10-B1 : Dossier Absence ou non application de Contrôle par le Retard/ report de B1 1 2 1 2
B2 1 1 3 3
absent protocoles et ou des BP personnel d’accueil l’intervention B3 4 1 1 4
Surcharge de travail, personnel Fiche de liaison B4 4 1 1 4
B5 2 3 2 12
insuffisant, inexpérimenté dans service/bloc B6 1 2 1 2
les services d’hospitalisation B7 4 1 1 4
B8 4 1 3 12
Org11-B1 : Dossier Programmation défectueuse, Contrôle par le Retard/ report de B1 2 2 1 4
B2 2 2 1 2
incomplet, mélangé urgence, ambulatoire personnel d’accueil l’intervention B3 3 1 1 3
Organisation des Infection B4 4 2 1 8
B5 3 1 1 3
urgences B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 2 1 8
169
Annexes
B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
B3 4 1 1 4
B4 4 1 1 4
B5 2 2 2 8
Org12-B1 : Erreur de Surcharge de travail, personnel Contrôle par le Retard/ report de B6 2 2 2 8
B7 4 1 1 4
patient insuffisant, inexpérimenté, personnel d’accueil l’intervention B8 4 1 1 4
défaut d’archivage
Org13-B2 : Salle non Programmation non respectée Retard/ report de B1 4 1 1 4

B2 4 2 1 8
remise en état, non prête ou défectueuse l’intervention B3 1 1 1 1
B4 4 1 1 4
B5 2 2 1 4
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 3 1 1 3
Org14-B2 : Erreur de Erreur de transmission Système Retard ou erreur de B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
salle d’information patient B3 1 1 1 1
B4 1 1 1 3
B5 3 1 1 3
B6 1 1 1 1
B7 4 1 1 4
B8 2 2 1 4
Org15-B3 : Matériel Matériel insuffisant ou utilisé Retard de l’intervention B1 3 3 1 9
B2 3 3 1 9
absent ailleurs B3 4 1 1 4
B4 4 2 1 8
B5 3 1 1 3
B6 1 1 1 1
B7 4 2 2 16
B8 4 1 3 12
Org16-B3 : Personnel Personnel absent ou insuffisant Retard de l’intervention B1 4 3 1 12
B2 3 4 1 12
indisponible B3 4 1 1 4
B4 2 1 1 2
B5 2 2 2 8
B6 1 2 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 4 3 48
Org17-C1C2C3C4 : Programmation défectueuse, Lecture du cahier de Report de l’intervention B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
Personnel indisponible planning journalier mal fait ou rapport B3 1 1 1 1
B4 4 1 1 4
170
Annexes
non respecté, surcharge de B5 2 2 1 4

B6 3 1 1 3
programme, personnel en B7 4 1 1 4
retard B8 4 1 1 4
Org18- C1C2C3C4 : Non respect des Management des Erreur e dosage, gestes B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
Personnel inexpérimenté recommandations, ressources humaines techniques non B3 1 1 1 1
programmation inadaptée appropriés B4 4 1 1 4
B5 2 1 1 2
B6 2 1 2 4
B7 3 1 1 3
B8 4 2 1 8
Org19-C1C2C3C4 : Manque d’information et de Incident, accident B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
Introduction d’un formation B3 2 1 1 2
équipement nouveau B4 4 1 1 4
B5 3 2 2 12
B6 2 1 1 2
B7 4 2 2 16
B8 4 1 1 4
Org20-C1C2C3C4 : Non disponibilité du DM Matériel de Retard, report B1 4 2 1 8
B2 3 2 1 6
DM absents suppléance B3 2 1 1 2
B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 3 2 1 6
B7 4 2 2 16
B8 4 1 3 12
Org21-C1C2C3C4 : Absence de maintenance et de Fiche de maintenance Incident, accident B1 4 1 1 4
B2 4 2 1 8
DM non fonctionnels ou contrôle B3 4 1 1 4
non conformes B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
B6 2 2 2 6
B7 4 2 1 8
B8 4 4 3 48
Org22-C1C2C3C4 : Absence de contrôle, retard B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
Médicaments manquants défaillance du circuit du B3 1 1 1 1
médicament B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
B6 4 2 1 8
B7 3 2 2 12
B8 3 4 3 36
Org23-C1C2C3C4 : Absence de contrôle, défaut Rationaliser le Incident, accident B1 1 3 4 12
B2 4 1 1 4
Médicaments mal rangés d’organisation de la pharmacie rangement B3 1 1 1 1
171
Annexes
ou mélangés du bloc B4 4 2 1 8
B5 4 1 1 4
B6 3 2 2 12
B7 4 1 1 4
B8 1 3 1 3
Org24-C1C2C3C4 : Information non transmise ou Contrôle par les Retard, report, accident B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
Non respect de consignes non comprise intervenants B3 1 1 1 1
de jeune B4 2 1 1 2
B5 4 1 1 4
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 2 2 16
Org25-C1C2C3C4 : CPA et/ou VPA mal Existence d’un Incident, accident B1 2 2 1 4
B2 3 2 1 6
Dossier incomplet renseignées, ou égarée, dossier d’anesthésie B3 1 1 1 1
information non comprise ou standardisé et B4 2 1 1 2
B5 2 2 1 4
non transmise par le patient complet B6 2 2 2 8
B7 4 1 1 4
B8 2 3 1 6
Org26-C5 : Absence de B1 4 1 1 4
B2 4 2 1 8
protocoles de B3 1 1 1 1
déroulement B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
B6 2 1 1 2
B7 3 1 1 3
B8 4 1 1 4
Org27- D1 : Table Programmation défectueuse Programmation Report B1 3 4 1 12
B2 3 4 1 12
d’opération non adaptée effective et connue B3 1 1 1 1
au type de chirurgie, B4 2 1 1 2
B5 3 2 2 12
Accessoires manquants B6 3 2 1 6
B7 2 2 1 4
B8 3 3 1 9
Org28-D2 : Pas de Non respect de la Programmation Retard, infection B1 1 1 1 1
B2 2 1 1 2
préparation du patient programmation, mauvaise effective, connue B3 2 1 1 2
dans le délai application des B4 1 1 1 1
B5 2 1 1 2
recommandé (1h) recommandations B6 3 2 1 6
B7 4 1 1 4
B8 3 3 2 18
172
Annexes
Org29- D3 : Matériel Stock insuffisant Stock de matériel Retard dans B1 4 1 1 4

absent ou inapproprié suffisant, l’intervention B2 4 2 1 8
B3 1 1 1 1
approvisionnement B4 1 1 1 1
adapté à l’activité B5 3 2 1 6
B6 3 2 2 12
B7 4 1 1 4
B8 4 3 2 24
Org30-D4 : Matériel non Défaut de contrôle de la salle, Fiche de maintenance Retard ou report B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
opérationnel : aspiration, défaut de maintenance B3 4 1 1 4
fluide, vidéochirurgie, B4 1 1 1 1
B5 3 2 1 6
laser,… B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 3 2 24
Org31-D4 : DM pratique non Programmation B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
indispensables défaillants recommandé ou B3 4 1 1 4
implant non adapté B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
B6 4 1 1 4
B7 4 2 1 8
B8 4 2 3 24
Org32-D4 : DM en Panne inopinée Matériel de Retard ou report B1 4 3 1 12
B2 4 2 2 16
panne suppléance B3 1 2 1 2
B4 4 1 1 4
B5 4 3 2 24
B6 3 1 1 3
B7 2 2 1 4
B8 4 2 2 16
Org33-D5 : Personnel Mauvaise affectation du Planning personnels Retard dans B1 4 4 4 36
B2 4 2 4 32
indisponible personnel conformes au l’intervention, accident B3 2 1 1 2
programme B4 2 2 3 12
B5 3 2 1 6
opératoire B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 3 3 3 27
Org34-D5 : Matériel Stock insuffisant ou matériel Stock de matériel Retard dans B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
absent utilisé ailleurs suffisant, l’intervention B3 2 1 1 2
approvisionnement B4 3 2 1 6
B5 2 2 2 8
173
Annexes
adapté à l’activité B6 3 1 1 3
B7 4 2 1 8
B8 4 1 3 12
Org35- D5 : Matériel Boites mal refaites, matériel Respect des listes de Infection, accident, B1 4 1 1 4
B2 4 2 1 8
inapproprié usé défectueux matériel de chaque incident B3 4 1 1 4
boite B4 2 2 1 4
B5 3 2 2 12
d’instrumentation et B6 3 2 2 12
contrôle à l’ouverture B7 4 1 1 4
B8 2 2 1 4
Org36- D5 : Matériel Programmation défectueuse, Incident, accident B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
non stérile pas de supervision par un B3 4 1 1 4
personnel qualifié B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 3
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Org37- D6 : Manipulation défectueuse, Personnel en nombre Nécessité de reperfuser, B1 4 2 2 16
B2 4 2 1 8
Complication opératoire, imprudentes, personnel mal ou suffisant infection, reprise B3 4 1 1 1
Déconnexion d’un drain pas formé B4 2 1 1 2
B5 3 1 1 3
ou pansement arraché B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 2 1 8
Org38-E1 : Absence de Programmation défectueuse, Report des autres B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
protocoles de suivi des absence de lit adapté interventions, prise en B3 4 1 1 4
liens charge dégradée du B4 3 2 1 6
B5 4 1 1 4
patient B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 4 3 48
Org39-E2 : Poste POG B1 4 2 2 16
B2 4 3 1 16
non disponible B3 4 4 1 16
B4 4 2 1 8
B5 4 3 1 12
B6 4 2 1 8
B7 4 1 1 4
B8 3 3 2 18
Org40-E3E4 : Matériel Surcharge de la POG Programmation et Retard dans la prise en B1 4 2 2 16
B2 4 3 1 12
indisponible, Personnel validation des sorties charge en POG B3 4 1 1 4
B4 4 1 1 4
174
Annexes
insuffisant, Personnel B5 4 2 1 8
B6 3 2 2 12
non formé B7 4 2 1 8
B8 3 3 2 18
Org41-E5 : Lit d’aval Insuffisance de RH, défaut de Surcharge de la POG, B1 4 2 1 8
B2 4 1 1 4
indisponible, Brancardier communication retard B3 2 1 1 2
non disponible ou en B4 4 2 1 8
B5 2 2 2 16
retard B6 3 2 2 12
B7 3 2 2 12
B8 3 3 2 18
Org42-F1F2F3 : Temps trop limité entre deux Consultation Risque de contamination B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
Transmission d’une interventions préanesthésique, du malade suivant, B3 4 1 1 4
pathologie infectieuse organisation de la risques B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
programmation professionnels B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 3 3 36
Org43-F4F5 : Contrôle Temps trop limité, surcharge Programmation Retard, report, incident, B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
non fait du tableau accident B3 2 4 1 8
B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
B6 3 2 2 12
B7 3 1 1 3
B8 4 3 3 36
Org44-F4F5 : Contrôle Personnel manquant ou Management des Retard, report, incident, B1 3 2 1 6
B2 3 2 2 12
mal fait inexpérimenté ressources humaines accident B3 4 3 1 12
B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
B6 3 1 1 4
B7 3 1 1 3
B8 4 2 3 24
Org45-F6 : Absence de Manque d’informations sur la organisation précise Retard, report, incident, B1 4 1 1 4
B2 4 2 1 8
protocoles patient ou l’intervention de la programmation accident B3 2 2 1 4
B4 4 1 1 4
B5 2 2 2 8
B6 2 2 2 8
B7 4 1 1 4
B8 4 2 3 24
Risques humains
Hum1-A1 : Vérifications Formation insuffisante Formation et Fautes opératoires B1 4 1 1 4
175
Annexes
non effectuées motivation ou état du information du B2 3 2 1 6

B3 4 1 1 4
personnel défaillant, personnel B4 4 1 1 4
malveillance B5 3 2 1 6
B6 1 1 1 1
B7 4 2 2 16
B8 4 1 1 4
Hum2-A2 : Vérifications Formation insuffisante, Formation et Incident, accident B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
B5 3 1 1 3
B7 4 2 2 16
B8 4 1 1 4
Hum3-B1 : Vérifications Formation insuffisante, Formation et Insatisfaction du malade, B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
non effectuées motivation ou état du information du retard dans l’intervention B3 4 1 1 4
personnel défaillant, personnel B4 4 1 1
B5 2 1 1 2
B7 4 2 1 8
B8 4 1 1 4
Hum4-B1 : Vérifications Formation insuffisante, Formation et Fautes opératoires B1 4 1 1 4
B2 3 1 1 3
B5 3 2 1 6
B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Hum5-B1 : Vérifications Formation insuffisante, Formation et Préparation insuffisante B1 4 2 1 8
B2 4 3 1 12
B5 3 2 1 6
B7 3 1 1 3
B8 4 1 1 4
Hum6-C1C2C3C4 : Défaut ou carence de Incident, accident B1 4 1 1 4
B2 3 4 1 12
Connaissance non mise à formation continue B3 2 2 1 4
jour ou insuffisante B4 4 1 1 4
B5 4 3 1 12
Expérience insuffisante B6 3 1 1 3
B7 3 1 1 3
B8 4 1 1 4
176
Annexes
Hum7-C1C2C3C4 : Etat Pratique insuffisante pour Incident, accident B1 4 2 1 8

B2 4 2 1 8
de santé physique altéré maintien des compétences B3 2 1 1 2
B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 2 4 1 8
Hum8-C1C2C3C4 : Etat Qualification insuffisante Incident, accident B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
de santé psychologique B3 3 1 1 3
altéré B4 4 1 1 4
B5 4 2 2 16
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 2 4 1 8
Hum9-C1C2C3C4 : Etat Gestion défaillante des RH en Incident, accident B1 4 1 1 4
B2 4 1 2 8
de santé physiologique anesthésie B3 2 1 1 2
altéré B4 3 1 1 3
B5 4 2 1 8
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Hum10-C1C2C3C4 : Pathologie, addictions,… Erreur, inattention B1 2 2 1 4
B2 3 2 1 6
Conflits interpersonnels B3 3 1 1 3
B4 4 2 1 8
B5 4 2 2 16
B6 2 1 1 2
B7 3 1 1 3
B8 3 2 1 6
Hum11-C1C2C3C4 : Maladies professionnelles Erreur, inattention B1 4 2 1 8
B2 3 2 2 12
Communication B3 2 1 1 2
défaillante B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
B6 3 1 1 3
B7 3 1 1 3
B8 4 2 1 8
Hum12-C1C2C3C4 : Fatigue, stress, surcharge du Erreur, inattention, B1 3 2 1 6
B2 3 2 1 6
Non respect de la tableau, insuffisance déviance progressive des B3 2 4 1 8
programmation d’effectifs, non respect du pratiques B4 3 1 2 6
B5 4 2 1 8
repos compensateur B6 3 2 1 6
B7 4 1 1 4
177
Annexes
B8 4 2 2 16
B1 4 2 1 8
Hum13-C1C2C3C4 : Troubles de l’humeur ou du Erreur, inattention, B2 3 2 1 6
Non respect de la caractère,… négligences, écart B3 2 1 1 2
B4 4 2 1 8
programmation volontaire/procédures B5 4 2 1 8
B6 3 2 1 6
B7 4 1 1 4
B8 3 3 2 18
Hum14-C1C2C3C4 : Conflits interpersonnels Erreur, inattention, B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
Non respect de la négligence, écart B3 2 1 1 2
programmation volontaire/procédures B4 4 2 1 8
B5 3 2 2 12
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Hum15-C1C2C3C4 : Capacités personnels, Erreur de B1 4 2 1 8
B2 3 2 1 6
Non respect de la surcharge de travail compréhension, B3 2 3 1 6
programmation d’interprétation : B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
incident, accident B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 3 4 3 36
Hum16-C1C2C3C4 : Changement trop fréquent Erreur de B1 4 2 1 8
B2 4 3 1 12
Non respect de la d’équipe compréhension, B3 1 4 1 4
B5 3 2 1 6
B7 4 1 1 4
B8 3 4 3 36
Hum17-C1C2C3C4 : Manque de temps de Erreur de B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
Non respect de la concertation compréhension, B3 2 4 1 8
B5 3 2 1 6
B7 4 1 1 4
B8 3 2 1 6
Hum18- C5 : Oubli, Négligence de la part du Incident, accident B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
banalisation personnel B3 3 1 1 3
B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
178
Annexes
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Hum19- D2 : Mauvais Défaillance Rédaction de Tous les risques B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
état de la zone opératoire d’accompagnement des protocoles et potentiels B3 4 2 1 8
soignants application B4 2 1 1 2
B5 3 1 1 3
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 2 2 16
Hum20- D4 : Contrôle et Négligence et mauvaise état Accident B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
branchement défectueux psychologique B3 4 1 1 4
B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Hum21-D5 : Non Conscience professionnelle Incident, accident B1 3 2 1 6
B2 2 3 1 6
respect médiocre B3 2 4 1 8
de la programmation B4 3 1 1 3
B5 2 2 1 4
B6 2 1 1 2
B7 1 1 3 3
B8 3 2 2 12
Hum22-D5 : techniques Défauts de pratique Lésion tissulaire B1 4 3 1 12
B2 3 3 1 9
opératoires : voies inopinée, anémie, choc B3 3 1 1 3
d’abord exerese de hémorragique, séquelles B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
lésions, mise en place fonctionnelles B6 3 1 1 3
d’implants,… B7 4 1 1 4
B8 2 2 2 8
Hum23-D5 : Lésions imprévues Protocole de BPP Lésion tissulaire B1 4 1 1 4
B2 4 3 1 12
Compétence insuffisante inopinée, anémie, choc B3 4 3 1 12
hémorragique, séquelles B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
fonctionnelles B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 2 2 16
Hum24-D5 : Etat de Non respect des bonnes Lésion tissulaire B1 4 2 1 8
B2 4 1 1 4
santé physique altéré pratiques inopinée, anémie, choc B3 3 2 1 6
B4 1 1 1 1
179
Annexes
hémorragique, séquelles B5 3 1 1 3
B6 2 1 1 2
fonctionnelles B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Hum25-D5 : Etat de Surcharge de travail, absence Erreur, accident B1 4 2 1 8
B2 4 3 1 12
santé psychologique pour formation difficile B3 3 4 1 12
altéré B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 2 3 2 12
Hum26-D5 : Conflits Pratique insuffisante pour Erreur, accident B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
inter-hospitaliers maintien des compétences B3 2 1 1 2
B4 1 1 1 1
B5 2 1 1 2
B6 3 2 1 6
B7 4 1 1 4
B8 2 3 2 12
Hum27-D5 : Qualification insuffisante Erreur, accident B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
Communication B3 1 2 1 2
défaillante B4 1 1 1 1
B5 3 2 1 6
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 2 2 2 8
Hum28-E2 : Non Information non transmise, Prise en charge B1 4 3 1 12
B2 3 3 1 1
disponibilité du incomplète ou incomprises déficiente, accident B3 3 2 1 6
personnel B4 2 1 1 2
B5 3 1 1 3
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 3 3 36
Hum29-E3 : Surveillance défectueuse Formation du Extubation trop précoce, B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
Communication personnel, complications opératoires B3 2 2 1 8
défaillante, prescription écrites et ou viscérales B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
Hum E4 : Personnel respectées B6 3 1 1 3
incompétents B7 4 2 1 8
B8 4 2 2 16
Hum30-F1 : Persistance Négligences, déviances des Accidents de travail, B1 4 2 1 8
B2 3 2 1 6
de DASRI pratiques AES, infection croisée B3 2 1 1 2
180
Annexes
B4 4 1 1 4
B5 4 2 2 16
B6 2 1 1 2
B7 4 2 1 8
B8 4 1 3 12
Hum31- F1 : Persistance Connaissance non remise à Accidents de travail, B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
de DASRI jour AES, infection croisée B3 3 2 1 6
B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
B6 2 1 1 2
B7 4 2 1 8
B8 4 1 1 4
Hum32-F2, F3 : Connaissance non remise à Accidents de travail, B1 4 2 1 8
B2 3 2 1 6
Technique non maitrisée jour AES, infection croisée B3 3 1 1 3
ou non connue B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
B6 2 1 1 2
B7 4 2 1 8
B8 4 2 2 16
Hum33-F2, F3 : Négligence, déviance Accidents de travail, B1 4 1 1 4
B2 3 1 1 3
Technique déficiente AES, infection croisée B3 3 2 1 6
B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 4 2 1 8
Hum34-F4 : Information Communication d’équipe Matériel manquant, B1 4 3 1 12
B2 4 2 1 8
insuffisante défaillante retard va et vient dans la B3 3 1 1 3
salle, stress B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 3 3 3 27
Hum35-F5 : Formation insuffisante Matériel du DM B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
Vérifications non ou mal manquant ou défectueux, B3 3 1 1 3
effectuées retard va et vient dans la B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
salle, stress B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 3 2 2 12
Hum36-F6 : B1 4 1 3 12
B2 4 3 1 12
181
Annexes
Banalisation de la part du B3 3 4 1 12
B4 4 1 1 4
personnel B5 3 2 1 6
B6 3 1 1 3
B7 4 2 1 8
B8 4 1 1 4
Risques mécaniques
Méca1-B2 : Défaillance Défaut de maintenance Signalement, Chute, blessure, B1 4 3 3 36
B2 4 3 3 36
matériel de transfert maintenance, écrasement d’une partie B3 4 2 1 8
défectueux ou cassé équipement anatomique du patient B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
et/ou troubles musculo- B6 2 1 1 2
squelettique du personnel B7 4 2 1 8
B8 1 4 1 16
Méca2-D1 : Défaillance Défaut de maintenance Signalement, Report de l’intervention B1 4 3 3 64
B2 4 2 3 24
table : cassée, accessoire maintenance, B3 4 1 1 4
manquants équipement B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 3 1 12
Méca3-E2 : Défaillance Défaut de maintenance Signalement, Chute du patient B1 4 2 2 16
B2 4 3 1 12
matériel de transfert maintenance, endormi, blessure, B3 4 2 1 8
incomplet, cassé équipement écrasement d’une partie B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
anatomique du patient, B6 3 2 1 6
arrachement sondes et B7 3 2 1 6
B8 4 3 1 12
drains du patient et/ou
troubles musculo-
squelettiques du
personnel
Méca4-F6 : B1 2 1 1 2
B2 3 3 1 9
Manipulation fortuite et B3 3 3 1 9
usure inutile B4 3 2 1 6
B5 4 2 1 8
B6 3 1 1 3
B7 3 2 1 6
B8 2 3 1 6
Risques thermique s
Therm1-C1 : Patient Absence et/ou défaillance des Thermostats sondes Hypothermie B1 2 2 3 12
182
Annexes
dénudé, ambiance moyens de réchauffement et/ou thermiques pour le B2 3 2 2 12

B3 3 2 1 6
thermique du bloc, état de moyens de surveillance patient, dispositifs de B4 4 1 1 4
hémodynamique instable et/ou clim défaillante réchauffement B5 3 2 1 6
B6 3 2 1 6
externes B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Therm2-C2 : Patient Absence ou défaillance des Thermostats, sondes Hypothermie B1 4 2 1 8
B2 4 1 1 4
dénudé, ambiance moyens de réchauffement et thermiques pour le B3 3 2 1 6
thermique du bloc, état des moyens de surveillance et patient, dispositifs de B4 4 1 1 4
B5 3 2 2 12
hémodynamique instable clim défaillante réchauffement B6 3 1 1 3
externes B7 4 1 1 4
B8 4 4 3 48
Therm3-C3 : Patient Absence ou défaillance des Thermostats, sondes Hypothermie, brulure B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
dénudé, ambiance moyens de réchauffement et thermiques pour le B3 3 2 1 6
thermique du bloc, état des moyens de surveillance et patient, dispositifs de B4 4 1 1 4
B5 3 2 2 12
hémodynamique instable, clim défaillante réchauffement B6 3 1 1 3
moyen de réchauffement externes B7 4 1 1 4
B8 4 4 3 48
Therm4-D4 : Produit Produit inflammable Alarme du BE, Brulures du patient B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
inflammable et bistorie alcooliques respect du temps de B3 4 2 1 8
Electrique branché avant séchage à l’air libre B4 4 1 1 4
B5 2 1 1 2
séchage complet du B6 4 1 1 4
badigeonnage B7 4 1 1 4
B8 4 4 3 48
préopératoire
Therm5-D5 : Contact Produits inflammables Alarme du BE, Brulures du patient, B1 3 1 1 3
B2 4 1 1 4
électrodes et produits alcooliques avec arc électrique, respect des bonnes atteintes physiques du B3 4 2 1 8
inflammables faisceau laser pratiques de personnel B4 3 1 1 3
B5 4 1 1 4
badigeonnage B6 2 1 1 2
B7 3 1 1 3
B8 4 1 1 4
Therm6-D5 : Plaque mal Utilisation du laser Respect des Brulures du patient, B1 4 1 1 4
B2 3 1 1 3
adaptée ou mal procédures et bonnes atteintes physiques du B3 4 2 1 8
positionnée, Plaque pratiques, protection personnel, incendie, B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
absente, BE branché individuelle, explosion B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
183
Annexes
avant séchage complet, vigilance opérateur B8 4 1 1 4
Utilisation de laser, BE et
drapage non lissé,
Contact faisceau laser
avec champs ou produits
ou DM inflammables
Therm7-E4 : Patient Absence ou défaillance des Thermostats, sondes Hypothermie, brulure B1 4 3 1 12
B2 3 3 1 9
dénudé, moyens de réchauffement et thermiques pour le B3 3 1 1 3
Etat hémodynamique des moyens de surveillance et patient, dispositifs de B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
instable clim défaillante réchauffement B6 4 1 1 4
externes B7 4 1 1 4
B8 4 4 2 16
Risques hydrauliques
Hydro1-E4 : Fuite ou rupture canalisation Surveillance, Infection du patient B1 4 1 1 4
B2 4 2 1 8
Contamination de maintenance B3 2 3 1 6
lavabos, Panne B4 4 1 1 4
B5 4 2 2 16
alimentation réseau d’eau B6 2 2 1 4
B7 4 1 1 4
B8 4 2 1 8
Hydro2-F2 : Panne Fuite ou rupture canalisation Surveillance, Retard ou report B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
d’alimentation du réseau maintenance B3 2 3 1 6
d’eau B4 4 1 1 4
B5 3 2 2 12
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 3 2 1 6
Hydro3-F3 : Panne Fuite ou rupture canalisation Surveillance, Retard ou report B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
d’alimentation du réseau maintenance B3 2 3 1 6
d’eau B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 3 2 1 6
Hydro4-F5 : Dégâts des Fuite ou rupture canalisation Surveillance, Report B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
eaux maintenance B3 2 3 1 6
B4 2 1 1 2
B5 4 1 1 4
184
Annexes
B6 4 1 1 4
B7 4 2 1 8
B8 4 1 1 4
Hydro5- F6 : Panne Oubli de mise à jour Contrôle par le Retard des interventions B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
personnel de service suivantes B3 2 3 1 6
B4 2 1 1 2
B5 2 2 1 4
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 2 1 1 2
Risques pneumatiques
Pneu1-C2 : Panne de gaz Ruptures, fuites par défaut de Matériel de Hypoxie, anoxie du B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
médicaux (défauts maintenance et défaut de suppléance, patient B3 4 1 1 4
d’alimentation) contrôle procédures de B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
suppléance B6 4 2 2 16
B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Pneu2-C2 : fuite de gaz Ruptures, fuites par défaut de Check list suppléance Non endormissement du B1 4 1 1 4
B2 4 2 1 8
anesthésiant/ patient maintenance et défaut de patient B3 4 1 1 4
contrôle B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
B6 4 2 1 8
B7 4 1 1 4
B8 4 4 3 48
Pneu3-C2 : fuite de gaz Ruptures, fuites par défaut de Check list suppléance Pollution chimique de la B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
anesthésiant/ personne maintenance et défaut de salle B3 4 1 1 4
contrôle et d’utilisation B4 4 1 1 4
B5 4 2 2 16
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 3 3 36
Pneu4-C3 : Panne ou Ruptures, fuites par défaut de Monitorage patient et Mémorisation per op ou B1 4 1 3 12
B2 4 3 1 12
fuite de gaz anesthésiant maintenance et défaut de machine d’anesthésie, réveil du patient pendant B3 4 1 1 4
contrôle et d’utilisation surveillance l’intervention B4 4 1 1 4
B5 4 2 2 16
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 2 1 8
Pneu5-C3 : Panne Ruptures, fuites par défaut de Matériel de Hypoxie, anoxie du B1 4 3 1 12
B2 4 1 1 4
185
Annexes
d’aspiration maintenance et défaut de suppléance, patient B3 4 2 1 8

B4 4 1 1 4
contrôle et d’utilisation procédures de B5 3 2 2 12
suppléance B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 4 3 1 12
Pneu6-C3 : Fuite de gaz Ruptures, fuites par défaut de Système d’évacuation Pollution de la salle B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
anesthésiant/ personne maintenance et défaut de des gaz anesthésiques B3 4 1 1 4
contrôle et d’utilisation (SEGA) B4 4 1 1 4
B5 4 2 2 16
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 4 4 3 48
Pneu7-D4 : Panne Défaut d’utilisation défaut du Check list Retard B1 4 3 1 12
B2 4 2 1 8
d’aspiration chirurgien DM d’ouverture de salle B3 4 2 1 8
B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 4 3 1 12
Pneu8-D5 : Panne Défaut d’utilisation, défaut du Unité mobile de Hémorragie B1 2 2 1 4
B2 3 2 1 6
d’aspiration chirurgien
DM, panne ou inadéquation de secours, rinçage incontrôlable, difficulté B3 4 2 1 8
la colonne d’aspiration canalisation et d’hémostase B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
changement des B6 3 1 1 3
bocaux d’aspiration, B7 3 2 1 6
B8 4 2 1 8
alerte
Risques chimiques
Chim1-B1 : Aéro- Mélange de produits Maintenance et Pollution des locaux B1 4 2 1 8
B2 4 1 1 4
contamination désinfectant, pollution de l’air, vigilance, procédures B3 3 1 1 3
conception non-conforme ou d’alerte (odeur, B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
défectueuse du traitement de malaise,…) B6 4 2 1 8
l’air B7 4 1 1 4
B8 3 3 1 9
Chim2-C1C2C3C4 : Mélange de produits Maintenance et Pollution de la salle B1 2 2 4 16
B2 2 1 4 8
Aéro-contamination désinfectant, pollution de l’air, vigilance, procédures B3 3 1 1 3
conception non-conforme ou d’alerte (odeur, B4 3 1 1 3
B5 3 2 1 6
défectueuse du traitement de malaise,…) B6 4 2 1 8
B7 4 1 1 4
186
Annexes
l’air B8 3 3 1 9
Chim3-C2C3 : Défaut de maintenance ou Check list, Pollution de la salle B1 4 2 1 8

B2 4 1 1 4
Utilisation utilisation maintenance B3 3 1 1 3
d’anesthésique par préventive B4 3 1 1 3
B5 3 2 2 12
inhalation systématique, B6 4 1 1 4
respirateur en circuit B7 4 1 1 4
B8 3 3 2 18
fermé, analyseur de
gaz
Chim4- Mélange de produits Maintenance et Pollution des locaux B1 4 2 1 8
B2 4 1 1 4
D1D2D3D4D5D6 : désinfectant, pollution de l’air, vigilance B3 4 1 1 4
Aéro-contamination conception non conforme ou B4 4 1 1 4
B5 3 2 2 12
défectueuse du traitement de B6 4 2 1 8
l’air B7 4 1 1 4
B8 3 3 2 18
Chim5-D5 : Utilisation Corrosion des DM Procédures de Retard, reprise, B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
de DM métallique décontamination et complications B3 3 1 1 3
stérilisation, usage B4 4 1 1 4
B5 2 1 1 2
unique, maintenance B6 3 2 1 6
et contrôle et B7 4 1 1 4
B8 2 3 3 18
renouvellement du
matériel
Chim6-D5 : Utilisation Altération Contrôle, suivi du Retard, reprise, B1 4 2 1 8
B2 4 2 1 8
de DM polymere matériel complications B3 3 2 1 6
B4 4 1 1 4
B5 2 1 1 2
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 2 3 3 18
Chim7-E3E4 : Aéro- Mélange de produits Maintenance et Pollution des locaux B1 4 1 1 4
B2 4 3 1 12
contamination désinfectant, pollution de l’air, vigilance B3 3 1 1 3
conception non conforme ou B4 4 1 1 4
B5 3 2 2 12
défectueuse du traitement de B6 4 2 1 8
l’air B7 4 1 1 4
B8 3 3 2 18
Chim8-F1F2F3 : Aéro- Mélange de produits Procédures de Risques professionnels et B1 4 1 1 4
187
Annexes
contamination désinfectant, pollution de l’air bionettoyage altération des DM B2 4 1 1 4

B3 3 1 1 3
B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 4 2 1 8
B7 4 1 1 4
B8 3 3 2 18
Chim9- F6 : Panne Oubli et négligence Contrôle par le Retard den interventions B1 2 2 1 4
B2 3 1 1 3
responsable de suivantes B3 3 1 1 3
service B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
B6 2 2 2 8
B7 2 2 1 4
B8 4 3 1 12
Radiations
Rad1-D5 : Utilisation de Ionisation, RX Contrôle qualité du Complication pour le B1 4 1 1 4
B2 4 3 1 12
l’ampli de brillance et matériel, maintenance patient B3 4 3 1 12
appareil mobiles de protection B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 3 3 3 27
Risques biologiques
Bio1-B2 : Transfert du Non utilisation du plateau de Majoration de B1 2 2 4 16
B2 2 1 4 8
patient en salle sur son lit transfert ou du brancard l’aérobiocontamination B3 2 1 2 2
d’hospitalisation B4 3 2 1 6
B5 3 1 1 3
B6 3 2 1 6
B7 4 1 1 4
B8 2 2 2 8
Bio2-C1 : Utilisation de Présence latex… DM sans latex Allergie, effets B1 1 1 2 2
B2 2 1 1 2
DM secondaires B3 4 1 1 4
B4 3 2 1 6
B5 3 1 1 3
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 3 3 36
Bio3-C2C3C4 : Pannes de matériel Prévention, check Hypoxie anoxie B1 4 2 2 16
B2 4 3 1 12
Utilisation de DM de (obsolescence, défaut de list, maintenance B3 4 2 1 8
suppléance respiratoire maintenance, défaut de réforme, matériel de B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
188
Annexes
contrôle) suppléance, B6 3 1 1 3
B7 4 2 1 8
procédures dégradées B8 4 2 2 16
Bio4-C2C3C4 : Micro- Mésusage du matériel Formation Hypoxie anoxie B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
organismes, utilisation de (hétérogénéité du parc, pas de réactualisation, notice B3 3 1 1 3
DM invasif, utilisation de formation initiale, pas de disponible B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
flacons multi-doses, configuration type par service) B6 3 1 1 3
cupules B7 4 1 1 4
B8 4 2 1 8
Bio5- C2C3C4 : Mauvaise appréciation clinique Formation initiale, Hypoxie anoxie B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
Utilisation de (défaut de formation, anxiété, continue, B3 3 1 1 3
médicaments ou Produits trop de paramètres à surveiller, B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
Sanguins Labiles relai avec transmission B6 4 2 1 8
insuffisante) B7 4 1 1 4
B8 4 2 2 16
Bio6-D2 : Mauvaise préparation, pas Protocole rédigé et Infection B1 4 1 1 4
B2 4 2 1 8
Contaminations de la d’antibioprohylaxie ou non- appliqué B3 4 2 1 8
zone opératoire conforme, non respect des B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
bonnes pratiques B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 4 4 2 32
Bio7-D2 : Mélange ou Intolérance aux produits Respect bonne Manifestation cutanée B1 2 2 1 4
B2 2 2 1 4
utilisation des produits pratiques B3 3 3 1 9
antiseptiques et/ou B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
détergents B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 3 2 1 6
Bio8-D3 : Mise en place Matériel inadapté, erreur de Respect bonne Mauvaise délimitation du B1 1 1 1 1
B2 2 1 1 2
des champs manipulation pratiques, champs champs, contamination B3 4 2 1 8
conformes aux du foyer opératoire B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
normes B6 3 1 1 3
B7 4 2 2 16
B8 3 3 1 9
Bio9-D5 : Geste hypothermie absence d’usage Vérification des Infection ou B1 2 1 1 2
B2 2 2 1 4
chirurgicale unique ou niveau de traitement témoins de passage contamination du foyer B3 4 2 1 8
B4 4 1 1 4
189
Annexes
des DM inadapté, techniques de sté et de l’intégrité opératoire et des B5 3 2 2 12

B6 3 1 1 3
chirurgicales, dextérité des emballages, date membres de l’équipe B7 4 1 1 4
de péremption, opératoire B8 4 2 1 8
respect des bonnes

pratiques, protocole
d’antibioprohylaxie,
EPP
Bio10-E4 : Geste invasif Sondage urinaire, cathétérisme Respect des BP Infection B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
avec DM associé B3 4 1 1 4
B4 4 1 1 4
B5 3 2 2 12
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 4 2 1 8
Bio11-F1F2F3F4F5 : Intervention septique,
Respect des Contamination du B1 4 1 1 4
B2 3 1 1 3
Matériel souillé Déchets mauvaise gestion des déchets précautions standard, personnel B3 4 2 1 8
de l’activité de soins à et des instruments (usage tri des déchets, B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
risque infectieux unique et réutilisable) évacuation des B6 3 1 1 3
contondants et B7 4 2 1 8
B8 4 2 1 8
piquants dans des
containers adaptés
Bio12- F6 : Perturbation Centralisation des registres de Découverte fortuite Défaillance des retro B1 4 1 1 4
B2 2 3 1 6
du programme de maintenance dans la sous de panne informations et suivi, B3 4 1 1 4
maintenance préventive direction de maintenance bio- dépendance à la centrale B4 3 2 1 6
B5 3 1 1 3
et curative médicale de maintenance B6 4 3 3 36
B7 3 2 1 6
B8 2 2 1 4
Risques informatiques
Inform1-B1 : Systèmes Mal conçu, mal utilisé, panne Double serveur, Défaut de système B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
informatiques de réseau, serveur, terminal terminal d’information et B3 3 2 1 6
l’établissement défaillant communication B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 3 1 1 3
Inform2-C1C2C3 : Mal conçu mal utilisé panne Double serveur Défaut de système B1 4 1 1 4
190
Annexes
Absence de réseau, serveur, terminal terminal d’information et B2 4 1 1 4

B3 3 1 1 3
fonctionnement des DM communication B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 2 1 1 2
B7 4 1 1 4
B8 3 1 1 3
Inform3-D4D5 : SI de Mal conçu, mal utilisé, panne Double serveur avec Défaut de système B1 3 1 1 3
B2 3 2 1 6
l’établissement défaillant réseau, serveur, terminal hébergement ext, d’information et B3 3 1 1 3
terminal communication B4 3 2 1 6
B5 4 2 1 8
B6 3 1 1 3
B7 4 2 1 8
B8 3 1 1 3
Inform4- D4D5 : SI des Informatique « embarquée » Vérification des Dérive des paramètres B1 2 1 1 2
B2 2 1 1 2
DM défaillant des DM paramètres par entraînant la fourniture B3 3 2 1 6
utilisation de testeurs- de données erronées B4 4 1 1 4
B5 2 1 1 2
simulateurs de patient B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 2 1 1 2
Inform5-E1 : Absence Mal conçu, mal utilisé, panne Double serveur avec Défaut de système B1 2 1 1 2
B2 3 1 1 3
de dossier médical réseau, serveur, terminal hébergement ext, d’information et B3 3 1 1 3
informatisé terminal communication B4 3 1 1 3
B5 2 1 1 2
B6 3 1 1 3
B7 3 2 1 6
B8 1 1 1 1
Inform6-E3E4 : SI des Informatique « embarquée » Vérification des Dérive des paramètres B1 2 1 1 2
B2 3 1 1 3
DM défaillant des DM paramètres par entraînant la fourniture B3 3 1 1 3
utilisation de testeurs- de données erronées B4 4 1 1 4
B5 4 2 1 8
simulateurs de patient B6 3 1 1 3
B7 3 2 1 6
B8 2 1 1 2
Inform7-F6 : Données Communication défaillante Retard des interventions B1 3 1 1 3
B2 2 1 1 2
erronées suivantes B3 3 1 1 3
B4 4 1 1 4
B5 3 2 1 6
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 3 1 1 3
191
Annexes
Risques électriques
Elec1-C1 : Absence de Panne électrique Groupe électrogène, Report , retard B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
fonctionnement des DM sécurisation B3 3 2 1 6
électronique, batteries B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
de secours B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Elec2-C2 : Absence de Panne électrique Groupe électrogène, Surveillance moins B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
fonctionnement des DM sécurisation performante, réveil, B3 4 2 1 8
électronique, batteries report B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
de secours, B6 3 1 1 3
insufflateur manuel B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
Elec3-C3 : Absence de Panne électrique Groupe électrogène, Absence de ventilation B1 4 1 1 4
B2 4 2 1 8
fonctionnement des DM sécurisation artificielle, décès B3 4 2 1 8
électronique, batteries B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
insufflateur manuel, B7 4 1 1 4
B8 4 1 1 4
surveillance clinique
et ventilation
manuelle, lampe de
poche
Elec4-D4 : Absence Panne électrique Groupe électrogène, Retard B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
d’éclairage et de sécurisation B3 3 2 1 6
fonctionnement de DM électronique B4 3 1 1 3
B5 4 1 1 4
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 3 2 1 6
Elec5-D5 : Absence Panne électrique Groupe électrogène, Blessures, hémorragie, B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
d’éclairage et de sécurisation décès B3 3 2 1 6
fonctionnement de DM électronique B4 3 1 1 3
B5 4 1 1 4
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 3 3 1 9
Elec6-D5 : Panne Panne électrique Groupe électrogène Contamination B1 4 1 1 4
192
Annexes
ventilation salle sécurisation B2 3 1 1 3

B3 2 2 1 4
électronique B4 3 1 1 3
B5 4 1 1 4
B6 4 1 1 4
B7 4 1 1 4
B8 3 3 2 18
Elec7-E3 : Absence Panne électrique Groupe électrogène, Absence de ventilation B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
d’éclairage et de sécurisation artificielle B3 4 1 1 4
fonctionnement des DM électronique, batteries B4 3 1 1 3
B5 4 1 1 4
B8 3 3 1 9
et ventilation
manuelle, lampe de
poche
Elec8-E4 : Absence Panne électrique Groupe électrogène, Absence de ventilation B1 4 1 1 4
B2 4 1 1 4
d’éclairage et de sécurisation artificielle et des B3 4 2 1 8
fonctionnement des DM électronique, batteries paramètres monitorisés B4 4 1 1 4
B5 4 1 1 4
B8 3 2 1 6
et ventilation
manuelle, lampe de
poche
Elec9-F6 : Panne Groupe électrogène Complication de l’état du B1 4 1 1 4
B2 3 2 1 6
électrique patient B3 4 2 1 8
B4 4 1 1 4
B5 3 1 1 3
B6 3 1 1 3
B7 4 1 1 4
B8 3 2 1 6
193
Titre : Gestion des risques et aide à la décision dans la chaîne logistique hospitalière : Cas des blocs
opératoires du CHU Sahloul
Résumé
Les systèmes hospitaliers sont des lieux de soins caractérisés par la variété des activités et des situations
auxquelles ils sont confrontés. Ceci engendre des interactions induisant des situations imprévues liées à
plusieurs risques.
La gestion des risques apparaît donc comme une préoccupation importante pour les décideurs. Plus
particulièrement, la gestion des risques dans les blocs opératoires est d’une grande importance étant
donné que ces derniers présentent des lieux hautement stratégiques par rapport aux nombreuses activités
qu’ils regroupent et des coûts qu’ils engendrent. Le risque zéro n’existe pas, il peut néanmoins être réduit.
Ce travail de recherche a pour objectif de maîtriser la gestion des risques dans les blocs opératoires. Cette
recherche s’intègre dans le cadre d’une collaboration entre l’Ecole Centrale de Lille et le CHU Sahloul de
Sousse, terrain d’étude choisi pour mettre en œuvre l’approche proposée. Etant donné qu’aucun système
de gestion des risques n’a été mis en place dans cet établissement, ce travail représenté un apport
important et original pour le CHU Sahloul.
Notre démarche se déroule en plusieurs étapes. Tout d’abord, suite à une comparaison entre les méthodes
de gestion des risques existantes, nous avons choisi d’adapter la méthode de gestion des risques AMDEC
(Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leurs Criticités) aux blocs opératoires du CHU
Sahloul de Sousse.
Nous proposons ensuite un système d’aide à la décision pour la gestion des risques GRAMA (Gestion des
Risques par une Approche Multi- Agent) afin d’orienter les intervenants dans les blocs opératoires vers
les meilleures décisions pour minimiser les risques pouvant survenir. Enfin, une simulation basée sur
l’approche proposée est mise en œuvre au CHU Sahloul.
Mots clés : Logistique hospitalière, gestion des risques, méthode AMDEC, optimisation, aide à la
décision, système multi-agent.
Title: Risk Management and Decision Support in the hospital Supply Chain: Case of the operating
rooms of UH Sahloul
Abstract
The hospital systems are a place of health care distinguished by the variety of activities and situations
with which they are confronted. This creates interactions leading into unexpected situations related to
several risks.
The risk management appears as an important concern for the decisions makers. More particularly, the
risk management in the operating theatres has a major importance given that they are about a highly
strategic in relation to the many activities they include and the costs they generate. The zero risk does not
exist. Nevertheless, it can be reduced.
This research aims to control risk management in operating rooms. This research gets in collaboration
between l’Ecole Centrale de Lille and the University Hospital (UH) of Sousse Sahloul, field of study
chosen to implement the proposed approach. Since non system of risk management has been implemented
in this establishment, this work is significant and original for the UH Sahloul.
Our approach is made up of several steps. First, following a comparison between the existing methods of
risk management, we chose to adapt the method of risk management FMECA (Failure Modes, Effects and
Criticality Analysis) in operating rooms of UH Sahloul, Sousse.
We propose a decision support system for risk management based on multi-agent approach in order to
guide contributors in the operating rooms making the best decisions to minimize risks which occur in UH
Sahloul. Finally, a simulation based on the proposed approach is implemented in the UH Sahloul.
Key words: Hospital logistics, risk management, method FMECA, optimization, decision support, multi-
agent system.
194

Gestion Des Risques Et Aide A La Decisio

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N° d’ordre : 157

ECOLE CENTRALE DE LILLE

Spécialité : Automatique, Génie Informatique, Traitement du Signal et Image

Et Docteur en Sciences de Gestion

Imen BEN KAHLA - TOUIL

DOCTORAT DELIVRE CONJOINTEMENT

Gestion des risques et aide à la décision dans la chaîne logistique

Soutenue le 05 Juillet 2011 devant le Jury d’examen :

Président Professeur Hervé HUBERT, ILIS/Université de Lille 2

Mots clés : Logistique hospitalière, gestion des risques, méthode AMDEC,

Key words: Hospital logistics, risk management, method FMECA, optimization,

Je tiens également à exprimer ma profonde gratitude et mon plus grand respect à

Je tiens aussi à exprimer toute ma reconnaissance à Mademoiselle Hayfa ZGAYA,

Je tiens à remercier Monsieur Hervé HUBERT, Professeur à l’ILIS/Université de Lille2,

J’aimerai remercier également Messieurs Abdallah ELMOUDNI, Professeur à

Je remercie Madame Catherine LE ROUX, Praticien Hospitalier au CHU, Hôpital Côte

J’ai beaucoup de reconnaissances envers tout le personnel du CHU Sahloul de Sousse

CHAPITRE I. CONTEXTE HOSPITALIER ET CHAINE LOGISTIQUE

CHAPITRE II. LA GESTION DES RISQUES DANS LA CHAINE LOGISTIQUE

CHAPITRE III. L’AMDEC AU CHU SAHLOUL DE SOUSSE --------------------- 71

CHAPITRE V. EXPERIMENTATION DE GRAMA AUX BLOCS

CONCLUSION GENERALE -------------------------------------------------------------- 151

multi-agents et permettant de minimiser les criticités des situations cruciales pouvant

I.2. L’hôpital et le système hospitalier

I.2.1. Définitions et évolution historique de l’hôpital

I.2.2. Missions de l’hôpital

« L’hôpital se voit aujourd’hui attribué une mission d’amélioration de la santé de la

Figure I. 1. Missions d’un système de santé (Rapport OMS, 2000)

I.2.3. L’hôpital : une organisation hiérarchique

- Le plateau technique : constitué des unités où s’effectuent un certain nombre

Figure I. 2. Principales activités d’un centre hospitalier (Swinehart et al., 1995)

En résumé, l’hôpital se caractérise par un éventail d’activités, à la fois large et profond.

I.2.4. Le système hospitalier

Du latin « systema », le mot système désigne l’ensemble d’éléments et de concepts

I.3. Le système hospitalier en Tunisie

Outre les priorités éducatives et environnementales, la santé constitue la principale

protection maternelle et infantile, y compris la planification familiale, la

Figure I. 3. Structure du système de santé en Tunisie

I.4. Les activités et les flux au sein d’un hôpital

I.4.1. Les activités hospitalières

I.4.2. Les flux hospitaliers

Flux physiques Flux de non consommables Matériel hôtelier

Flux de personnel médical et paramédical

Suivi + décisions médicales

Figure I. 5. Les principaux flux d’un établissement de santé (Dallery, 2004)

- les flux de matières et matériels hôteliers (plateaux repas, lits, draps,

I.5. La logistique : de l’origine industrielle à la logistique de service

I.5.1. L’émergence et les définitions de la logistique

L’ASLOG (Association des Logisticiens d’entreprise) a défini la logistique comme

I.5.2. Les stades de maturité du concept de la logistique

I.5.2.1. La période de logistique séparée (avant 1975)

- des niveaux de stocks élevés;

I.5.2.2. La période de logistique intégrée (1975 - 1990)

I.5.2.3. La période de logistique coopérée (les années 90)

I.6. La chaîne logistique : définitions et évolutions

Une chaîne logistique est un réseau d’organisations ou de

I.7. La logistique hospitalière : historique et définitions

I.7.1. Historique des pratiques logistiques dans les établissements de soins

I.7.1.1. La logistique des flux physiques

Figure I. 6. Pilotage à flux tirés et flux poussés dans la chaîne logistique

I.7.1.2. La logistique des flux patients

- Le pilotage segmenté de la trajectoire des patients : gère les patients au fur et à

Figure I. 7. Phases de développement de la logistique hospitalière (Sampieri N., 1999)