Police N°: PGH954 N° ADHESION: 051355

ADHERENT :

Nom : OUYESSAD Nom de jeune fille : /

Prénom : MOHAND SAID Date de naissance : 10/09/1997 Sexe : Masculin
Adresse personnelle : Village tiouririne
Situation de famille : Célibataire Nom & prénom du conjoint : / Date de Naissance: /
Date d’entrée en service : 27/04/2021

BÉNEFICIAIRE DE L'ADHÉRENT SELON LE CONTRAT :

Nom & Prénom Date de naissance Nom & Prénom Date naissance
/ / / /

Je, soussigné, demande à être admis à l’assurance groupe contractée par SARL GENERAL PLAST. l’autorise à souscrire sur ma tête une assurance en cas de
décès, pour un capital ayant été défini par le contrat, et approuvé les conditions générales de la police.

BÉNÉFICE EN CAS DE DÉCÈS

Je désigne comme bénéficiaire du capital, en cas de décès :

Nom & Prénom Lien parenté Taux (%)

Ouyessad Mohand arezki Ascendant 50 %
Smaani Nouara Ascendant 50 %

1. Etes-vous actuellement et habituellement en bon état de santé ? 1. Oui

2. Avez-vous dans le passé cessé votre travail par suite de maladie ou d’accident ? 2. Non
3. Avez-vous souffert ou souffrez actuellement d’une maladie aigue ou chronique ? 3. Non
4. Avez-vous subis des interventions chirurgicales ? 4. Non
5. Etes-vous atteint d’infirmités congénitales ou accidentelles ? 5. Non

J’autorise, en outre le médecin conseil d’AMANA à prendre connaissance de mon dossier médical, auprès de la caisse de Sécurité Sociale pour le sinistre que je
déclarerai au titre du présent contrat.

Les sanctions prévues par les articles 21, 75 et 88 de l’ordonnance N° 95-07 du 25.01.1995 modifiée et complétée (nullité de l’assurance – réduction de la somme assurée)
pourraient être appliquées en cas de sinistre s’il était prouvé que l’adhérent avait fait une fausse déclaration.

Fait à Alger Le 03/01/2024

Société d’Assurance de Prévoyance et de Santé SAPS Signature de l’adhérent
SPA au capital social de 1.000.000.000 de dinars algériens Procédée des mentions « lu et approuvé »
40, Chemin El Mouiz Ibn Badis (Ex Poirson) El Biar, Alger 16606
RC : 11b 0987640-00/16
Tél : +213 (0) 21 790 884/885
Fax : +213 (0) 21 790 871/873
www.amana.dz