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TABAC - DEPRESSION

Dr. M. KANIT Service Addictologie du Dr. X. LAQUEILLE Centre Hospitalier Sainte-Anne 1 rue Cabanis 75014 PARIS

Clinique
clinique de la dpression

Humeur dpressive
troubles somatiques (insomnie, anorexie, ralentissement) troubles fonctionnels (anhdonie) troubles endocriniens Implication de la srotonine et de la noradrnaline

hypoactivit frontale limagerie crbrale

DPRESSION ET TABAGISME lments pidmiologiques


La consommation de tabac est prdictive dun trouble dpressif chez 8704 adolescents suivis pendant 1 an1 Prvalence du tabagisme aux USA psychiatrie 52% manie 70% dpression majeur 49% Troubles anxieux 47% groupe contrle 30 & 33%

Etude ECA: 70% hommes et 80 % femmes avec ATCDS dpressifs sont ou ont t fumeurs

1. Goodman E., Pediatrics, 2000. 2. Hugues et al., 1986 3. Breslau N. arch Gen Psychiatry, 2001

DPRES SION ET TABAGISME lments pidmiologiques

Prvalence de dpression (Glasman et al., JAMA, 1990) 6.90% fumeurs 2.90% non fumeurs 5.10 population gnrale Moindre frquence darrt du tabac chez les sujets ayant des antcdents dpressifs.

Pourquoi la consommation de tabac est frquente chez les dprims

Larrt du tabac saccompagne dune augmentation du risque de dpression chez le fumeur.


(Glassman et col., 2001).

TABAC et DEPRESSION

lments pidmiologiques
Tabac et risque suicidaire - Fumeurs : tentatives de suicide x 2 - Fumeuses : 25 cig/J : suicide x 2 25 cig/J : suicide x 4

(Tanskanen et al., Am J Psychiatry 2001 Hemenway et al Am J Public Health 1993)

Pourquoi la consommation de tabac est frquente chez les dprims Dpression et sevrage tabagique

Larrt du tabac est plus difficile chez les personnes aux antcdents de dpression Enqute transversale (Glasman et al., JAMA, 1990) Moindre frquence dex-fumeurs chez les sujets ayant un antcdent dpressif (14 % vs 28 %) Enqute longitudinale sur 9 ans (Anda et al., JAMA, 1990) Moindre frquence darrt du tabac chez des sujets ayant un antcdent dpressif (10 % vs 18 %)
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Pourquoi la consommation de tabac est frquente chez les dprims rle de neuromdiateurs

Lactivit de lensemble des systmes monoaminergiques du cerveau semble semble affecte par ltat de manque de nicotine (Gaddnas et Col., 2000). Les diffrents neuromdiateurs jouent un rle dans la pathologie dpressive. Relation tabac dpression

Pourquoi la consommation de tabac est frquente chez les dprims rle des neuromdiateurs
1. Systme dopaminergique Les voies dopaminergiques sont impliques dans les comportements lis au plaisir et les proprits renforantes positives des drogues (Koob, 1992 ; Di
Chiara, 1995)

La nicotine augmente la libration de dopamine dans le noyau accumbens (Imperato et Di Chiara, 1986 ; Pontieri et Col., 1995 ; Valjent et Col.,
2000)

Le systme dopaminergique influence la dpendance la nicotine


(Pich et Col., 1997 ; Di Chiara, 2000) :

Il y a une dpression de lactivit des neurones dopaminergiques dans le noyau accumbens au cours du sevrage de nicotine (anhdonie), recherche de stimulation (hdonie, plaisir)
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Pourquoi la consommation de tabac est frquente chez les dprims

2. Rle des NMD: SyS NA : Ladministration chronique de nicotine chez lanimal augmente la synthse de la thyrosine hydroxylase (enzyme de synthse de NA) dans le locus coeruleus (Mitchel et col., 1991 ; Smith et col., 1991). La nicotine active le systme noradrnergique. Le locus coeruleus joue un rle dans les processus dveil et de vigilance en rponse au stimuli environnementaux et sensoriel (Foote et col., 1983). Stimulation cognitive (Berlin, trait daddictologie,2006)
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Pourquoi la consommation de tabac est frquente chez les dprims rle des neuromdiateurs

3. Systme srotoninergique 5HT La nicotine stimule la libration de srotonine. Rduction de la srotonine au cours du sevrage tabagique.
La

srotonine joue un rle dans les processus de dpendance la nicotine (Lucas et Spampinato, 2001)

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Pourquoi la consommation de tabac est frquente chez les dprims rle des neuromdiateurs
4. carbolines (Inhibiteurs des Mono Amines Oxydases) Les fumeurs prsentent une rduction de lactivit des MAO qui peut atteindre 40 % (Berlin et Col., 1995 ; Berlin et Col., 2001). Il existe, dans le tabac, des substances sont prsentes ou produites par prosynthse comme les carbolines (harmane et norharmane de 10 20 g ), qui ont des proprits inhibitrices des monoamines oxydases (MAO). Lactivit IMAO est susceptible daugmenter le taux extra cellulaire de DA, NA, 5 HT La rduction des MAO intervient dans le processus de dpendance
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SEVRAGE TABAGIQUE DEPRESSION

Evaluation entretien psychiatrique Rechercher un trouble dpressif Reprer lapparition dun trouble dpressif aprs le sevrage Rechercher un trouble anxieux Reprer un trouble anxieux persistant aprs sevrage Rechercher la dpendance aux mdicaments (BDZ, ATDP) Rechercher une co-dpendance (alcool, cannabis, etc) Recherche de trouble somatique (dpression)

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Evaluation : Instruments de mesure Test de Fagerstrm : mesurer le niveau dpendance tabagique


CAGE (DETA en franais) recherche de co-dpendance alcool Hamilton Anxit Dpression D = 11 et plus : prsence de dpression A = sup. 12 : prsence dune anxit qui diminue si larrt du tabac est obtenu Echelle visuelle analogique de changement

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Ambulatoire: valuation clinique HAD : - si D > 11 traitement pendant 4 semaines avant le sevrage tabagique - Traitement de dpression qui peut apparatre dans les 6 mois qui suivent le sevrage (Larrt du tabac saccompagne dune augmentation du risque de
dpression chez le fumeur; Glassman et col., 2001).

- Co-dpendance, traitement concomitent possible Ex. cannabis (dpression svre, alcool et dautres drogues dpressognes)? Hospitalisation: Co-dpendance - traitement concomitent possibe si dpr. modre et patient motiv

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Pivots de la prise en charge dun tabagique Dpendance neurobiologique, psychologique, comportemental et social. Effets anxiolytiques et antidpresseurs de la nicotine changement de comportement est un lent processus qui respecte toujours plusieurs tapes (Prochaska & Al., 1985) Inciter et amplifier la motivation pour le changement par: - Aide la rsolution de lambivalence Consolider et maintenir labstinence par: - Radaptation et prvention de rechute
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Traitement
Substitution nicotinique Fumeur maintien une nicotinhmie rgulire de faon automatique par consommation de cigarette (autotitration). La substitution nicotinique permet un sevrage confortable. Le taux de succs un an est de 30 35 %. Les rechutes sont frquentes : 40 80 % 1 an. Agoniste nicotinique partiel (champix) risque suicidaire

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Timbres transdermiques Quantit nicotinique suffisante, dlivr en continu (timbre utilis du matin au soir, et du matin au lendemain matin)

- Efficacit porte sur : 24 h nicopatch : 7 mg, 14 mg, 21 mg 16 h nicorette : 15 mg, 10 mg, 5 mg


- Traitement 12 semaines naugmente pas les chances de succs - Absence dincidence sur les taux de succs que larrt soit progressif ou brutal - Effets secondaires : allergie cutane
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Nicotine forme orale


Gomme mcher : 2 mg, 4 mg - A mcher trs lentement sans dglutir la salive - Absorption : muqueuse buccale - Effets secondaires : gne buccale et/ou gastrique

Pastilles sublinguales
Spray nasal : meilleur taux sanguin mais risque de dpendance? Inhalateur (quantit faible de nicotine) et dutilisation difficile par certains patient

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Antidpresseurs

purement srotoninergiques baissent le seuil de tolrance de labsence du tabac Zyban (bupropian) Antidpresseur, inhibiteur de recapture de dopamine et de noradrnaline. - Indication : fumeur chronique adulte si absence de CI - modifient la compulsion la recherche du plaisir/rcompense. - Test de Fagerstrm 0-10 si > 6, dure de traitement : 8 semaines - Efficacit comparable celle des substituts nicotiniques - Effets secondaires frquents : insomnie, anxit, agitation, vertige, etc - Absence de supriorit de lassociation zyban-nicotine/ une seule des 2 techniques Agoniste nicotinique Champix utilisation avec prcaution
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thrapies comportementales et cognitives Rfrence aux modles dapprentissage : acquisition et maintien du comportement par apprentissage sous limpact de diffrents facteurs. Applications : - Prparation, sevrage, prvention de rechute.

Principes : - Modification des automatismes. Anticipation des situations risque susceptibles dentraner une pulsion de fumer. Identifier la situation (contrle du stimulus).
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thrapies comportementales et cognitives (suite) - Dveloppement de comportements alternatifs (rorganisation du temps, substitution du comportement). - Utilisation des comptences sociales pour grer la situation (gestion du temps, affirmation de soi, etc) - Restructuration cognitive et balance dcisionnelle : rfrence au paradigme du traitement de linformation - Prvention des rechutes et radaptation

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Consultation type Accueil chaleureux et empathique du fumeur Connatre le patient par valuation : histoire du tabac, tat civil, mode de vie, situation sociale, comorbidit connues, antcdents, traitement ventuel en cours et utilisation dinstruments de mesure Dtermination des tapes de consultation ? Dtermination de la dure de chaque sance ? Donner des informations Fliciter Ne jamais rassurer Notions thoriques sur la dpendance Tches comportementales : agenda, emploi du temps, inventaire dactivit actuelles 23

SEVRAGE TABAGIQUE DEPRESSION


Discussion
Liens entre troubles psychologiques et usage des substances psychoactives

Liens entre tabagisme, troubles anxieux et dpressifs


Spcificit du sevrage tabagique chez les fumeurs souffrant de troubles psychologiques Le sevrage tabagique est-il une priorit devant un trouble psychologique aigu ?

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