Modalits thrapeutiques de laddiction la cocaine

Prof Fatima El Omari

Introduction
Addiction= maladie chronique du cerveau. Comportement compulsif + craving. Maladie rcidivante et traitable. Impact pls domaines de la vie.

Caractristiques des addictions

Dni de la maladie est souvent marqu Processus de changement de Prochaska et Diclemente. Consultation souvent tardive Gnralement sous la pression de lentourage, souvent dans un contexte de crise. Traitement doit sinscrire dans le cadre de la promotion de la sant de base.

Objectifs du Traitement:

Fonctionnement ,Famile, travail et la comunaut

Efficacit du traitement

40-60%

40-60%

40%

Usage de drogues

Crime

Emploi

Cot-Efficacit du Traitement
- Cot de labus de drogues sur la socite = $180 billion/an. - Traitement peu coteux/ incarcration:
- Methadone maintenance = $4,700/an - Emprisonnement = $18,400/an

Etudes: pour $1 investi dans le traitement/conomie de $7.

Le taux de rechute de laddiction aux drogues est Similaire aux autres maladies chroniques
100 % des patients qui rechutent 90 80 70 50 70% 40 60% 50 40 30 20 10 50 70%

60
30 50%

Dpendance Type I Hypertension Asthme aux drogues Diabte

Source: McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000.

Rsultats dans le Diabte

10 8 6 4 2 0
Pr Pendant Post

Conclusion: Traitment marche

Treatment Research Institute

Rsultats dans les Addictions

10 8 6 4 2 0
Pr Pendant Post
Pas de succs de Traitement est une Conclusion FAUSSE!

Treatment Research Institute

PRINCIPES GNRAUX POUR UN TRAITEMENT EFFICACE

Principles of drug addiction treatment A research-based guide National Institute on Drug Abuse
(NIDA; 2012)

1 Aucun traitement nest appropri tous les

individus

Association prise en charge mdicale, sociale, psychologique en fonction :

Des problmes. des besoins de chaque individu.

Elment dterminant retour un fonctionnement correct familial, professionnel et social.

2 L accessibilit aux soins est un paramtre important.

Difficults entrer dans les programmes de prise en charge.
Processus de changement de Prochaska et Diclemente
la base de lentretien motivationnel dcrit par Miller et Rollnick.

Se saisir du moment o ils se sentent prt.

Facilement accessible Rapidement accessible

3 Prise en Charge Globale Problme de dpendance Problmes associs:

Mdicaux Psychologiques Sociaux Professionnels Lgaux

4 Planification de la prise en charge et rvaluation

Plan de prise en charge volutif lors de la phase de prise en charge
Dfinir des objectifs : contrle ou arrt total Rvaluation permanente du plan de prise en charge

Hospitalisation / Ambulatoire Psychothrapie:

Entretien motivationnel Soutien TCC

Traitement pharmacologique Prise en charge mdicale autre (comorbidits somatiques, comorbidits psychiatriques) Aide aux parents, aide aux proches Thrapie familiale Utilisation de services sociaux et lgaux Reprise dune activit professionnelle A adapter

5 Traitement doit tre dune dure suffisante

Dpend des problmes et des besoins du patient. Dure moyenne: 3 mois
Seuil amlioration significative

Aprs amlioration Intrt continuit soins

Problme du fort taux de perdus de vus:
Stratgies de maintien des patients dans les programmes de prise en charge
Entretien motivationnel Appeler si rdv manqu

6 Psychothrapies: Primordiales
Individuelle ou de groupe Stratgies motivationnelles Thrapies cognitives et comportementales - Apprentissage de comptence - Rsistance la consommation de substance - Apprentissage de coping - Stratgies de rsolution de problme - Techniques de Prvention de Rechute Faciliter les relations interpersonnelles et la capacit des individus fonctionner au niveau familial et social.

7 Traitement pharmacologique
Traitement de Sevrage: Traitement de substitution:
Opiacs:
Stabilisation mdico-sociale Rduction de la consommation de drogues illicites

Nicotinique (patchs, gommes, spray, pastilles)

Prvention de la rechute: - Alcool: Naltrexone - Tabac: Bupropion; Varenicycline Trt des comorbidits psychiatriques et addictologiques

8 Prise en charge des comorbidits psychiatriques dune manire intgre Association importante
Troubles psychiatriques/Addictions

Traitement intgrs Addicto + Psychiatriques:

Evaluation conjointe Prise en charge adapt

9 Le sevrage ne change pas les comportements long terme

Le sevrage en hospitalisation 1er pas du traitement
Scurise la prise en charge des signes physiques de manque lors de larrt dune substance.

Insuffisant pour obtenir une abstinence long terme.

10 Le traitement ne doit pas tre forcment volontaire pour tre efficace

Une grosse motivation peut faciliter la prise en charge

Situation de crise Incitation par la famille, lemployeur, systme judiciaire

significativement
Taux de rtention Succs de la prise en charge

11 Monitorage de la consommation de substance

Continue
Consommation de substance peut survenir pendant la prise en charge:
OH, Drogues

Alcoolmie, Bilans hpatique, Recherches de drogues urines Intrt:

Aider le patient rsister une pulsion Apporte de linformation au mdecin pour laider rajuster sa prise en charge plus rapidement Feedback au patient+++ Intensifier le traitement.

12 Evaluation des infections virales

Secondaires aux conduites:
Sexuelles Injections

VIH, VHB, VHC, Syphilis

Objectifs:
Dbuter une prise en charge Rduction de Risque

13 Gurison processus long, rechutes frquentes

Maladie chronique
Rechute pendant ou aprs prise en charge

Plusieurs prises en charge avant daboutir une abstinence sur le long terme et un retour un fonctionnement correct familial, social, professionnel
Participation des groupes de soutiens+++ pendant et aprs la prise en charge
Diminue les rechutes AA, NA

Prise en Charge

Maintenant, vous de jouer!

Patient de 30 ans, comptable, se prsente et vous demande de laide pour un problme dusage de cocane poudre par voie nasale. Il sniffe jusqu 1g par jour et ceci depuis 2 ans. Quelle conduite tenir devant ce malade?

Evaluation Globale
Evaluation de lusage de drogues. Evaluation psychiatrique, Atcds. Evaluation mdicale, Atcds. Evaluation sociale, financire. Evaluation familiale et professionnelle. Prsence dun entourage familial ou social. Evaluation judiciaire.

Evaluation de la consommation
Consommation: Mode dentre, quantit, frquence, dure, modalits, les motivations qui poussent la consommation, avec qui, quand, comment, la dernire fois, le produit de prdilection, les autres produits consomms, signes de sevrages, intoxications, signes induits . Tentatives darrt: Trt antrieurs, dure de larrt (1 sem, 3 mois, 6 mois) et les consquences de ces arrts, tentatives de contrle ou arrt

Motivations/Obstacles la prise en charge, prfrences de prise en charge (ind/groupe; position/trt)

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Recommandations HAS 2010 sur la prise en charge des consommateurs de cocane
Sous estim par les patients et les soignants, le syndrome de sevrage de cocane comprend - Dysphorie - Ralentissement psychomoteur - Irritabilit - Lthargie - Asthnie - Dsintrt sexuel - Bradypsychie - Altrations cognitives (mmoire, concentration, etc.) - Baisse de lestime de soi

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Recommandations HAS 2010 sur la prise en charge des consommateurs de cocane Les consommateurs grent frquemment le syndrome de sevrage avec de lalcool, du cannabis, des opiacs ou des benzodiazpines Craving: svre dans la dpendance la cocane Evalu laide de: - Cocaine Craving Questionnaire - Obsessive Compulsive Cocaine Scale.

Evaluation addictologique
Lalcoolodpendance pourrait concerner jusquaux 2 tiers des sujets cocanomanes dans certaines tudes cliniques [Rounsaville et al. 1991] Consommation dalcool avec celle de cocane la concentration sanguine de cocane de 30% [emcddaOEDT]

Entrane la formation dun mtabolite, le cocathylne, + toxique pour le systme nerveux central et le systme cardiovasculaire que la consommation de cocane seule

Evaluation addictologique
Evaluation addictologique :

Notamment parce que sa dure dlimination est plus longue que celle de la cocane.
Consommation d'alcool aggrave les comportements agressifs ou violents induits par la consommation de cocane

ainsi que lintensit de lhumeur dpressive lors du sevrage de cocane.

Comorbidit avec dpendance lhrone

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Evaluation somatique

Systme cardiovasculaire +++ Consommation rgulire de cocane favorise [Pozner et al. 2005]. - Hypertrophie de la paroi ventriculaire gauche, - Myocardites - Insuffisance coronarienne Au niveau crbral: AVC, principalement par ischmie crbrale, y compris chez des sujets jeunes sans malformations vasculaires prexistantes [Johnson
et al. 2001].

Consommation rpte de cocane peut induire au niveau crbral de multiples micro-AVC, en raison de ses effets vasoconstrictifs [Dackis & O'Brien
2001, Johnson et al. 2001]

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Evaluation somatique

Crises convulsives Cphales de type migraineuse Voie intraveineuse: statut srologique HIV, Hpatites C et B Principales complications locales: - Rhinites chroniques - Sinusites - Ncroses du septum nasal

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Evaluation psychiatrique

Evaluation psychiatrique: Comorbidits psychiatriques Comorbidits psychiatriques sont dautant + frquentes que la dpendance la cocane est svre et que les sujets sont dans des situations sociales prcaires. Important de les diffrencier de troubles psychiatriques prexistants Daprs les tudes pidmiologiques menes en population gnrale telles que - Epidemiology Catchment Area (ECA) - National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) - National Comorbidity Survey (NCS) Troubles dpressifs sont les troubles psychiatriques les + frquemment associs la dpendance la cocane

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Evaluation psychiatrique

Evaluation psychiatrique: Comorbidits psychiatriques Troubles de lhumeur Dans ltude NESARC, la plus rcente 62,5% des sujets dpendants la cocane ont prsent un trouble de lhumeur au cours de leur vie - Dpression majeure : 50% - Dysthymie : 23%) 45% des troubles anxieux - 24% Attaques de panique - 16% Phobies sociales - 15% Troubles anxieux gnraliss Chez les patients suivis dans des structures addictologiques, la frquence des troubles dpressifs varie selon les tudes entre 25 et 60% sur la vie entire

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Evaluation psychiatrique

Evaluation psychiatrique: Comorbidits psychiatriques 1) Troubles de lhumeur Tous les sens de comorbidit peuvent se rencontrer: Consommation de cocane peut induire des troubles de lhumeur

2)
3)

Troubles de lhumeur peuvent favoriser la consommation de cocane

Facteurs favorisants communs, en particulier des troubles de la personnalit Dans tous les cas, le sevrage serait plus difficile pour les patients dpendants la cocane dprims que ceux qui nont pas de trouble de lhumeur

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Evaluation psychiatrique

3) Evaluation psychiatrique: Comorbidits psychiatriques

Troubles de lhumeur
Consommation de cocane peut induire des troubles dpressifs pouvant persister plusieurs semaines aprs sevrage, une instabilit de lhumeur, et des attaques de panique Etude de Roy: 39% des sujets dune population de patients cocanomanes ont fait une ou plusieurs tentatives de suicide

Evaluation dun sujet dpendant la cocane

Evaluation psychiatrique

Evaluation psychiatrique: Comorbidits psychiatriques Troubles bipolaires frquents chez les patients cocanomanes, entre 22 et 30% pour certains auteurs, notamment des troubles du spectre bipolaire NESARC Study : 25% des sujets dpendants la cocane auraient prsent un pisode maniaque au cours de leur vie, 9% un pisode hypomaniaque Autres pathologies psychiatriques: consommation de cocane serait aussi + frquente dans dautres pathologies psychiatriques par rapport la population gnrale telles que - Schizophrnie - Trouble hyperactif avec dficit de lattention

Evaluation psychiatrique
Evaluation psychiatrique: Comorbidits psychiatriques Troubles psychotiques induits par la consommation de cocane les + frquents : Ides de perscution - Ides de rfrence - Sujet a l'impression d'tre espionn ou perscut par les personnes de l'entourage immdiat ou par la police Effets, bien connus des patients = effet parano Pourraient se rencontrer chez les 2 tiers des patients dpendants, un moment ou un autre de leur volution

Evaluation psychiatrique
Evaluation psychiatrique: Comorbidits psychiatriques
Troubles de la personnalit ECA: Tous les troubles de la personnalit peuvent se rencontrer dans la dpendance la cocane troubles de personnalit psychopathique ou antisociale tant les + frquents : 43% NESARC Study : frquence des troubles de personnalit antisociale tait + leve chez les sujets dpendants la cocane que chez les sujets sans addictions (OR= 15,1, IC : 11,8-19,3) Troubles de personnalit tat limite dans mtaanalyse (n=683) : 17% dans labus/dpendance la cocane

Evaluation
Psychomtrie Instrument dpistage: ASSIST, CAGE, AUDIT, fagerstrom. Instrument valuation approfondie: CIDI, SCID, ASI,. Echelles de craving cocaine

Planification du traitement
Hospitalisation Traitement ambulatoire Communaut thrapeutique

Planification du traitement
Facteurs influenant la planification du traitement:
Capacit cooprer Capacit se prendre en charge Environnement social (support/risqu) Besoin dune structure, encadrement important pour rester abstinent Besoin de prise en charge des troubles associs mdico-psychiatriques Prfrence pour un type particulier de prise en charge

Critres hospitalisation
American Society of Addiction Medecine (ASAM), 2007

1. Overdoses 2. Individus risque de syndrome de sevrage svres ou compliqus 3. Problmes mdicaux aigus ou chroniques rendant la prise en charge ambulatoire risque (pb cardiaque) 4. Atcd de prises en charge ambulatoires qui nont pas fonctionnes 5. Prsence de troubles psychiatriques aigus (dpression, idations suicidaires, pisode psychotique aigu ou maniaque) 6. Mise en danger du patient ou lenvironnement 7. Patients pour qui la prise en charge ambulatoire na pas fonctionn et qui prsente de graves problmes somatiques ou psychiques secondaires sa consommation

Prise en charge
Etablir et maintenir une alliance thrapeutique Motivation au changement Faciliter ladhrence un plan de traitement et la prvention des rechutes Psycho-ducation sur les SPA et leurs traitements Faciliter et coordonner laccs avec les autres services (sant mentale, mdicaux, etc)

Traitements pharmacologiques
Traitement de lintoxication aigue Traitement des symptmes de manque Traitement de labstinence et prvention de la rechute Rduire la morbidit et les squelles du trouble li lutilisation de substance Traitement des comorbidits psychiatriques

Traitement de l`Intoxication la Cocane (overdose)

Le dcs par overdose souvent li lassociation (opiacs, benzodiazpines et alcool) ou la consommation dun produit inhabituel (puret). Se manifeste en deux tapes : - la stimulation suivie de cphales, nauses et convulsions. - la dpression physiologique avec perte de conscience, dpression cardio-respiratoire.

Intoxication la Cocane
Aucun antidote ntant actuellement connu. La prise en charge aux urgences mdicales ou ranimation: - maintenir un bon tat hmodynamique - un lavage gastrique, des drivs nitrs en cas de syndrome coronarien aigu, - des anticonvulsivants, bzd, antipsychotiques, anti HTA par bta-bloquants et couvertures refroidissantes (hyperthermie). - Surveillance de l ionogramme, de la troponine, du bilan hpatique, des CPK et de lECG

Prise en Charge
La prise en charge est fonde sur les approches psychothrapiques Traitement symptomatique du sevrage Il nexiste actuellement pas de traitement mdicamenteux spcifique du sevrage de cocane

Les traitements utiliss dans le sevrage sont donc symptomatiques, anxiolytiques, antidpresseurs srotoninergiques tels que la fluoxtine et la sertraline, dont lefficacit a t suggre de manire empirique, mais pas dans des tudes en double aveugle contre placebo sur de grands nombres de sujets

Traitement de la dpendance
Il ny a pas pour linstant de traitement mdicamenteux qui ait fait la preuve de son efficacit dans la dpendance la cocane dans des essais mthodologiquement fiables, en double aveugle contre placebo Malgr des tudes prliminaires favorables concernant les antipsychotiques atypiques, en particulier la quetiapine (craving), laripiprazole . Antidpresseurs tricycliques , Dsipramine Carbamazpine Agonistes dopaminergiques, notamment le mthylphnidate [Soares et al. 2003]

Traitement de la dpendance
Une seule tude, non rplique, a suggr une diminution de la consommation de cocane par la dsipramine [Rounsaville 2004] Des essais prliminaires ou des tudes de cas ont suggr lefficacit dautres mdicaments, en particulier: le modafinil le baclofne le disulfiram le topiramate lactylcystine Mais restent tre confirms par des essais contrls sur des nombres importants de patients [OBrien 2005; Vocci et al. 2005; Dickerson & Janda 2005; Karila et
al. 2008]

Traitement de la dpendance
Certaines tudes ont retrouv que laripiprazole, agoniste partiel des rcepteurs dopaminergiques D2, inhibait lauto-administration de cocane chez lanimal [Srensen et al. 2008] Des recherches sont en cours sur [OBrien 2005]: Traitements de substitution de longue dure daction Antagonistes des effets de la cocane Mdicaments bloquant la liaison de la cocane sur le DAT Approches immunologiques [Dickerson & Janda 2005]

Des Nouvelles Orientations Pharmacologiques?

Vaccins de la cocaine. Stimulation crbrale profonde. Stimulation laser du cortex prlimbique pour rduire la compulsion et le craving. Traitement prventif de lHIV auprs des UDI:
trithrapie faible dose.

Traitement des comorbidits psychiatriques

Etudes spcifiques ont montr que les antidpresseurs tricycliques, en particulier la dsipramine et certains inhibiteurs de recapture de la srotonine, en particulier la fluoxtine, taient efficaces sur la symptomatologie dpressive des patients prsentant simultanment des troubles dpressifs et une dpendance la cocane Autres comorbidits psychiatriques peuvent tre traites par les mdicaments spcifiques (clozapine, olonzapine et quetiapine recommands pour la schizophrnie

Thymorgulateurs en cas de troubles bipolaires

Mthylphnidate en cas dhyperactivit avec trouble de l'attention

Aspects psychothrapiques

La prise en charge des sujets dpendants la cocane est fonde sur les approches psychothrapiques
Comme pour les autres addictions, les motivations aux soins sont values au pralable, en particulier - La reconnaissance de la perte de contrle de la consommation - Dsir de changements, notamment de style de vie Place de la consommation de cocane dans lhistoire et lconomie psychique des sujets permet une approche globale

Aspects psychothrapiques
Interventions Brves Thrapies motivationnelles Thrapies cognitivo-comportementales TCC - Apprentissage de comptence - Rsistance la consommation de substance - Apprentissage de coping - Stratgies de rsolution de problme - Techniques de Prvention de Rechute

Autres psychothrapies: familiale, Interpersonnelles, corporelles Groupe dentraide sociale: AA, NA (12 tapes), thrapie communautaire

Prise en charge des troubles de personnalit associs

Politique de RDR
Intgre dans le plan daction national depuis 2008. Programme change des seringues depuis 2008. Mthadone depuis 2010 (opiacs) ONGs RDR: RDR Maroc (Rabat, Nador, ElHouceima, Marrakech) Hasnouna, Tanger ALCS Ttouan Nassim, Casablanca

RdR: Modalits dintervention

Centres daddictologie bas seuil dexigences (BSE) :
Ple mdical: Consultations spcialises, suivi et orientation Programme TSO Mthadone si dpendance opiacs. Ple communautaire : Units fixes et mobiles Travail de proximit: formation et sensibilisation Prvention : Programme dchange de seringues Formation des ducateurs pairs Liens avec les services de dpistage du VIH, VHC Travail en Rseau avec les acteurs de proximit. Programmes dinsertion socioprofessionnelle, protection juridique Lutte contre stigmatisation.

Le Programme dchange de seringues

Sensibilisation et ducation dans les lieux de frquentation Distribution de kits dinjection et des prservatifs La collecte des seringues Aide au dpistage HVC, HIV Prise en charge mdicale Lappui social et lautosupport.

Merci pour votre attention