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LE CHOLERA
Ernst NOEL
Maladies Infectieuses
Microbiologie
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 LES VIBRIONACEES
 Ce genre bactérien se caractérise bien sur le plan
morphologique: bacilles à Gram-négatif incurvés et
très mobiles, halophiles,s e cultivant sur milieu
ordinaire et sur certains milieux selectifs donnant
des colonies plates), aérobies-anaérobies facultatifs,

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fermentant le glucose, réduisant les nitrates en
nitrites
 Cette famille comprend 3 genres principaux :
 Vibrio, regroupant une vingtaine d'espèces

 Vibrio cholerae (espèce type),

 Vibrio parahaemolyticus, anguillarum ....

 Aeromonas dont I'espèce type est Aer.

Hydroplila
 Plesiomonas, comportant une seule espèce :

Plesiomonas shigelloïde 2
 LESVIBRIONACEES
 Caractères du genre:
 -finsbacilles Gram (-) incurvés en virgule
 sensibilité au composé vibriostatique O129
 (LDC+, ODC+, ADH-)

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 Leur comportement vis à vis du sel
On distingue les vibrions halophiles, qui ne se développent pas en
absence de sel (V. parahaemolyticus), des vibrions non-halophiles, qui
sont capables de se multiplier même en absence de sel (V. cholerae).
 leur croissance sur gélose spécifique TCBS (Thiosulfate - Citrate
– Bile - Saccharose) contenant un indicateur de pH : Bleu de
bromothymol. Les trois premiers constituants jouent un rôle inhibiteur,
tandis que le saccharose permet de faire la distinction entre les vibrions
Sac(+) qui donnent des colonies jaunes (V. cholerae, V. alginolyticus...),
et les vibrions Sac(-) qui donnent des colonies vertes (V.
parahaemolyticus...) 3
 CARACTÈRES DIFFÉRENTIELS
AU SEIN DE CETTE FAMILLE :
Genres/Caractère VIBRIO AEROMONAS PLESIOMONAS
s
Morphologie Bacilles incurvés Bacilles tirons Bacilles droits

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mobiles mobiles ou immobiles
immobiles
Composé sensible résistant variable
vibriostatique
Gaz en glucose - + +

ADH - + +

LDC + d +

ODC d - +

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 HABITAT ET POUVOIR PATHOGÈNE
 Ce sont des bactéries de l'eau: elles vivent en saprophytes
dans les eaux douces et les eaux de mer (présence en
milieu marin grâce à leur halotolérance ou à leur
halophilie, mise en évidence en EPO + NaCI). Quelques

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espèces jouent un rôle pathogène, chez l'homme ou les
animaux aquatiques :
 Vibrio cholerae, agent du cholera,
 Vibrio parahaemolyticus, responsable de toxi-infections
alimentaires,
 Plesiomonas shigelloïde, responsable de diarrhées dans les pays
tropicaux.
Les vibrions se rencontrent aujourd'hui essentiellement en
pathologie exotique.
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 DEFINITION

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 Le choléra est une maladie diarrhéique
très contagieuse, due à un bacille à
Gram négatif, Vibrio cholerae. Cette
bactérie pathogène a un tropisme
exclusivement digestif et vit à l'état
saprophyte dans l'eau des estuaires et
parasite du zooplancton. Les souches
bactériennes responsables du choléra
sont transmises par voie orale à partir
d’eau ou d’aliments contaminés et
appartiennent aux sérovars O1 et
O139. Le traitement du choléra est
basé sur la réhydratation rapide des
patients.

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 CARACTÉRISTIQUES DE
L'ESPÈCE VIBRIO CHOLERAE
 Leur croissance est favorisée par :
 un pH alcalin de 7,6 à 9 : gélose alcaline (pH = 9) utilisée
comme gélose sélective

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 une teneur importante en chlorure de sodium (30‰), bien que
cette espèce soit non-halophile
 (capable de se développer en absence de NaCI).
 Elle n'est pas entravée par la présence de sels biliaires
(utilisation dans certains milieux sélectifs à hauteur de 10‰),
de thiosulfate, de citrate de sodium, de tellurite de
potassium...
 Vibrio cholerae est l'agent du choléra asiatique, maladie
strictement humaine d'origine hydrique, qui se développe
sous forme d'épidémies massives appelées pandémies. 7
 ÉPIDÉMIOLOGIE DU CHOLÉRA

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 Les sept pandémies de choléra
Depuis le début du XIXème siècle,
sept pandémies se sont succédées
jusqu'à nos jours. A partir de 1817,
les six premières pandémies parties
du delta du Gange et du Bangladesh,
sont dues à des souches de V.
cholerae O1 biovar Cholerae (dit
classique). En 1961, une souche O1
d’un nouveau biovar Eltor, provenant
des îles Célèbes, a émergé et
provoqué la 7ème pandémie, qui
atteignit en 1961 l'Afrique et
l'Amérique latine en 1991. Le choléra
s'est installé à l'état endémique en
Afrique, Asie et Amérique latine.

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 ÉPIDÉMIOLOGIE DU CHOLÉRA

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 En 1992, une nouvelle souche
épidémique inconnue jusque-là fut
responsable d’une grave épidémie
de choléra en Inde et au
Bangladesh. Cette souche était
apparentée au biovar Eltor et
présentait un nouveau sérovar dit
O139. On peut redouter que cette
nouvelle souche, implantée à l'état
endémique en Inde et au
Bangladesh soit à l'origine d'une
8ème pandémie.
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 HABITAT
 V. cholerae est une bactérie saprophyte retrouvée dans

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l’environnement, particulièrement dans les eaux
saumâtres des estuaires, les lits des fleuves et au contact
du zooplancton (copépodes), des algues marines et des
plantes aquatiques dans la plupart des zones côtières des
régions tempérées ou tropicales du monde. La bactérie
peut contaminer les fruits de mer et l’ intestin des
poissons. Elle survit pendant 50 jours dans l'eau de mer
à 5-10°C, 10-12 jours à 30-32°C, expliquant son existence
saprophytique et sa persistance limitée aux zones
intertropicales. Les souches de sérovar O1 (LPS) semblent
particulièrement etre adaptées à l’intestin humain.

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 TRANSMISSION
 V. cholerae est transmis par voie orale par les aliments et l'eau de

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boisson contaminés. Au cours du choléra, V. cholerae est éliminé
pendant 5-10 jours en très fortes quantités (109 bactéries / ml) dans les
selles aqueuses des patients (parfois 10-20 l/ jour). Les porteurs sains
très nombreux au cours des épidémies sont un important vecteur
de propagation du choléra. La dose infectante est élevée chez les
personnes sans facteur de risque, notamment à cause de l’acidité
gastrique (>108 bactéries). En présence de bicarbonate de soude ou
absorbées avec des aliments, des doses de 103-104 suffisent à
déclencher la diarrhée.
 Le risque de contamination en zone d’endémie vient de l’eau stagnante
massivement polluée (égouts, fèces) et de la contamination des mains
qui contribuent à la contamination de la nourriture. Le choléra est une
maladie des mains sales. La cuisson de l’eau et des aliments est une
protection simple et efficace de la propagation de la maladie.

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 VIRULENCE

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 La virulence et le caractère épidémique des souches
pathogènes proviendraient de l'acquisition séquentielle par
une souche O1 de gènes de virulence portés par des
phages, des transposons ou des plasmides, et codant des
toxines et des pili.

 L'histoire du choléra illustre la dynamique d'adaptation

d'un agent pathogène à son hôte en fonction de
l'environnement, de la résistance naturelle et du
comportement des populations qu'il infecte
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 CLINIQUE
 Le choléra est une maladie strictement

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humaine entrainant une diarrhée avec une
déshydratation aiguë. Après une courte
incubation (quelques heures à 5 jours), la
maladie débute par une diarrhée
fécaloïde, puis aqueuse sans fièvre,
associée à des douleurs violentes
épigastriques et abdominales et des
vomissements en fusée.
La diarrhée devient incoercible, avec des
grains riziforme, déshydratation aiguë et
hypothermie et collapsus cardio-
vasculaire.
 La déshydratation peut atteindre 15
litres d'eau / jour, elle est ainsi
responsable de la gravité de la maladie.

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 CLINIQUE (SUITE)

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 Cependant, l’infection par V. cholerae est souvent
asymptomatique (90% des cas), avec élimination des bactéries
dans les selles pendant plusieurs jours. Le spectre de la
maladie va de la diarrhée banale (10% des sujets infectés) et
au choléra sévère (1% des infectés).

 C'est une maladie grave pour l'individu et pour la

collectivité. D'une part la mortalité est importante chez les
patients non traités, et pour la propagation rapide au sein d'une
population (épidémie).

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 PHYSIOPATHOLOGIE DU CHOLÉRA
 Les vibrions sont absorbés par voie orale avec

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l’eau de boisson ou les aliments après contact
direct avec des patients ou des porteurs sains.
L’acidité gastrique protège partiellement de la
contamination. Les bactéries se multiplient
alors dans la lumière de l'intestin grêle et
traversent la couche de mucus tapissant la
muqueuse intestinale.
 Les bactéries adhèrent intimement à la
bordure en brosse des entérocytes par des pili
de type IV constitués de la protéine TCP(gène
tcpA) qui interagissent à des récepteurs
inconnus. Les pili sont codés par une
quinzaine de gènes formant un îlot de
pathogénicité porté par le phage VPIØ.

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 PHYSIOPATHOLOGIE DU CHOLÉRA

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 Le syndrome diarrhéique est dû à la sécrétion in situ
d'une exotoxine protéique qui entraîne une fuite d'eau et
d'électrolytes. Cette toxine est une protéine thermolabile
composée d’ une sous-unité H (ou A) de 28 kDa et de 5
sous-unités L (ou B) de 8 kDa. L'exotoxine se fixe par ses
sous-unités L au ganglioside GM1, récepteur
glycolipidique de la membrane des entérocytes. La sous-
unité H est une pro-enzyme avec activité ADP-ribosylase
révélée par protéolyse. Cette ADP-ribosylase libérée dans
le cytoplasme active l'adénylcyclase des entérocytes en
bloquant la sous-unité a de la protéine Gs qui
normalement inhibe cette enzyme. Ceci induit une
augmentation de l'AMPc intracellulaire, et provoque
l'excrétion anormale d'ions sodium et la fuite hydrique.
 Le LPS jouerait aussi un rôle dans la colonisation de
l'épithélium intestinal et dans la pathogénie de la maladie,
peut-être par production de cytokines par l'épithélium. Le
LPS est un antigène protecteur majeur induisant
l'apparition d'anticorps vibriocides protecteurs.

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 CONTRÔLE GENETIQUE
 Les gènes de virulence de V. cholerae
(plus de 17 gènes, dont ctxA et ctxB et
ceux des pili) sont contrôlés par le gène
toxR codant pour un activateur

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transcriptionnel. ToxR est induit par des
stimuli environnementaux (température,
pH, osmolarité).
 Les gènes ctxA et ctxB de la toxine
cholérique sont localisés le phage
filamenteux CTXØ formant un îlot de
pathogénicité de 4,5 kb.
 Les gènes codant pour le LPS forment un
autre îlot de pathogénicité (22 kb pour le
LPS O1, et 37 kb pour le LPS O139).

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 IMMUNITE

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 L’immunité contre V. cholerae est essentiellement humorale et de
courte durée (2 à 3 ans).
 L’immunité contre V. cholerae est liée à la capacité de coloniser les
plaques de Peyer de la muqueuse intestinale. Les bactéries ingérées
par les cellules M des plaques de Peyer sont transportées aux
macrophages qui les détruisent et les présentent aux lymphocytes T
et B. La toxine fixée est aussi transférée par transcytose aux
lymphocytes de la lamina propria. Les lymphocytes B des plaques
de Peyer et de la lamina propria sécrètent dans la lumière intestinale
des immunoglobulines, notamment de type IgA et IgG, qui sont des
anticorps opsonisants et vibriocides anti-pili et anti-LPS et des
anticorps neutralisant la toxine cholérique.
 On peut détecter chez les sujets exposés à V. cholerae la présence
d’anticorps sériques agglutinants et bactéricides, avec un pic à la
2ème semaine, qui vont ensuite disparaître en 4 semaines.

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 DIAGNOSTIC

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 Le diagnostic est:

 Clinique de présomption:
 Diarrhe
 Diarrhée profuse: eau de riz

 Vomissements incoercibles

 Déshydratation rapide

 Bactériologique
 Culture des sécrétions

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 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

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 Cette recherche ne s'effectue pas en routine, mais lors
d'une demande clinique précise

 Prélèvements :
 selles
 vomissements
 eau
 quelquefois aliments.

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 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

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 Transport des prélèvements, le plus souvent une
selle

Une méthode simple consiste à imbiber un

morceau de papier absorbant stérile et à le
placer dans un récipient stérile en matière
plastique à fermeture étanche, contenant quelques
gouttes d'eau physiologique stérile qui peut être
envoyé au laboratoire à température ambiante.

Autres moyens de transport : eau peptonée

hypersalée alcaline, milieu de transport et
d'enrichissement pour vibrions..........

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 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

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 Manipuler les cultures sous une hotte offrant
une protection du manipulateur en cas de
projection accidentelle.

 Désinfecter immédiatement avec de l'eau de

Javel, les paillasses ou le sol en cas de
projection ou d'éclaboussures à partir de
matériel contaminé. Les vibrions sont
sensibles à tous les désinfectants usuels.

 Désinfecter la verrerie par autoclavage.

 Placer le matériel contaminé dans un

récipient et l'autoclaver. 22
 ETAPES DU DIAGNOSTIC

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 Examen macroscopique et
microscopique
 sellesaqueuses, le plus souvent avec un
aspect "eau de riz"
 souvent avec présence de bacille à
Gram-négatif très mobile (état frais)
 Gram - incurvé ou non

 Isolement sans enrichissement

 Pousse en 24 h à 37°C sur les milieux
usuels avec un aspect caractéristique des
colonies en bris de verre.........

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 ETAPES DU DIAGNOSTIC

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 Isolement avec enrichissement
 Effectuer une succession de cultures
en eau peptonée alcaline (EPA) ou
hypersalée alcaline (EPSA) pour
sélectionner le vibrion cholérique.
Dès qu'un tube est trouble, repiquer
dans un nouveau tube d'EPA et isolée
sur une gélose nutritive alcaline
(GNA) et de type TCBS. Prélever
sous la surface de l'eau peptonée, sans
remuer le tube.

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 ETAPES DU DIAGNOSTIC

 Les colonies suspectes

isolées sur TCBS (arrondies,

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bombées et jaunes, car
saccharose +) doivent être
réisolées sur GNA afin
d'effectuer la recherche de
l'oxydase et celle d'une
agglutination avec les
sérums anti-0:1 et anti-0:139.
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 ETAPES DU DIAGNOSTIC
Identification

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
 Les galeries API System
20E et 20NE sont un
appoint important au
diagnostic rapide.
 Déclaration aux
autorités sanitaires qui
prendront les mesures
nécessaires.
 Envoi de la souche,
même suspecte, au CNR
afin de confirmer le
diagnostic
bactériologique.
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 ETAPES DU DIAGNOSTIC

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 L'antibiogramme devra inclure
les antibiotiques suivants :
amoxicilline, tétracycline,
sulfamides, co-trimoxazole.
 On n'omettra pas de tester la
sensibilité habituelle au O129
(dérivé de ptéridine) sur une
gélose de Mueller-Hinton
normale (disque). Néanmoins
des souches résistantes à cet
agent sont de plus en plus
souvent isolées.

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 TRAITEMENT

 Le traitement du choléra est basé sur la réhydratation

d'urgence, par voie veineuse, pour compenser les pertes

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hydro-électrolytiques massives observées chez certains
patients.
 le traitement d'appoint est basé sur l'administration
pendant 4 jours, d'une dose de tétracycline de 2 g chez
l'adulte et 25-50 mg/kg/j chez l'enfant, ou de
triméthoprime-sulfaméthoxazole (480 mg, 2 400 mg/j
chez l’adulte; 6 mg/30 mg/kg/j chez l'enfant) en 4 prises
orales.
 Doxycycline en dose unique 300 mg
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 PROPHYLAXIE

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 La prophylaxie du choléra est basée sur le contrôle de la dissémination
du germe et sur la diminution de l'état de réceptivité des sujets sains par
la vaccination
 Le contrôle de la dissémination se fait par des mesures d'hygiène
simple: désinfection des mains du personnel soignant, désinfection par
des antiseptiques des selles, des vomissements et des objets contaminés
 Des mesures collectives sont aussi indispensables et efficaces:
amélioration des conditions sanitaires, de la qualité des eaux de boisson
et des installations sanitaires, des habitudes d'hygiène individuelles.
Les différents vaccins testés sont administrés par sous-cutanée,
intradermique ou buccale
 Les campagnes de vaccination permettent néanmoins d'améliorer l'état
sanitaire de la population et de contrôler la propagation de la maladie.

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 VACCINS DISPONIBLES
 Longtemps, le seul vaccin disponible était constitué de bactéries entières

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(V cholerae O1) tués par le phénol et injecté par voie parentérale (2
doses à 15 jours d’intervalle). Ce vaccin ne confère qu’une protection
contre le choléra de 50% pendant seulement 6 mois. Deux vaccins oraux
ont été proposés. Le vaccin tué WC/rBS constitué de V cholerae O1 tués
avec sous-unité B recombinante de la toxine cholerique (WC/rBS)
conférant une protection de 85-90% pendant 6 mois et une protection de
50-60% pendant au moins 3 ans. Le vaccin vivant atténué CVD 103-
HgR est constitué d’une souche vivante atténuée de V cholerae O1
génétiquement manipulée qui donnerait un taux de protection de >80%
durant au moins 6 mois contre V cholerae O1. Ce vaccin est bien toléré,
même chez l’immunodéprimé et les femmes enceintes.
 Cependant, il faut savoir que les vaccins disponibles ne protègent pas
contre V cholerae O139 et n'empêchent pas le portage des bactéries, et
donc la dissémination de la maladie sujets réceptifs.
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