Le SGS HD

Le quoi ?... en quoi ?
Le SGS en ATO
Direction gnrale de lAviation civile
DSAC
Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable, et de lnergie
Le SGS
Introduction
DSAC
Il tait une fois
2 aroclubs que rien ne distinguait

DSAC
Il tait une fois
Ce jour l, un pilote mit en route son moteur avec la fourche accroche au train avant.
DSAC
Il tait une fois
Heureusement il fut arrt par un autre pilote qui passait par l.

DSAC
Il tait une fois
Cest l que les diffrences apparurent !...

DSAC
Avec SGS
Le pilote tourdi contacte le RSV (Responsable Scurit des Vols)
DSAC
Avec SGS
Avant mme de remonter bord
DSAC
Avec SGS
Cest facile : son Nde portable, fourni par lATO, est rappel partout, sur les checks, au bureau du club, dans les avions, partout !
DSAC
Avec SGS
Et le RSV, bien form son rle, se montre accueillant et bienveillant
DSAC
Avec SGS
Au retour de son vol, notre pilote tourdi a suggr sur le cahier de marche du club de faire peindre les fourches en rouge !...
DSAC
Avec SGS
Oh oui a minquite
Le RSV se met au travail : et il constate une chose qui linquite

DSAC
Avec SGS
a fait la 4e fois que a arrive en 2 ans !...
DSAC
Avec SGS
Le week-end suivant, il convoqua la Commission de Scurit

DSAC
Avec SGS
qui analysa cette srie dincidents

DSAC
Avec SGS
et qui proposa aux responsables de lATO une srie de mesures simples pour enrayer le problme :
DSAC
Avec SGS
Les barres de tractage ont t repeintes pour tre plus visibles

DSAC
Avec SGS
et un emplacement a t rserv chacune delles sur la faade du hangar, emplacement parfaitement visible depuis le parking avion.
DSAC
Avec SGS
Que lune vienne manquer

DSAC
Avec SGS
Tout cela a pris moins de 3 semaines !

DSAC
Et maintenant sans SGS
Notre pilote tourdi na jamais signal lincident

DSAC
Et personne na remarqu que ctait le 4e incident du mme genre

DSAC
Aucune personne dans cette cole na rflchi au problme

DSAC
Et dailleurs quel problme ?...

DSAC
Les barres de tractage sont restes en ltat

DSAC
De mme que le hangar.

DSAC
Un an plus tard
DSAC
Avec SGS
Cest tranquille ici
Aucun nouvel incident...
DSAC
Avec SGS
Lutilisation des barres est dcrite dans le manuel de scurit de lcole...

DSAC
Avec SGS
Ce qui permet tout le monde, les anciens membres comme les nouveaux den tre inform rapidement.
DSAC
Avec SGS
Et le RSV a enregistr le travail de la commission de scurit pour le transmettre plus tard qui voudra profiter de cette exprience.
DSAC
DSAC
Le SGS
Ce nest pas
DSAC
Un SGS, ce nest pas et a ne doit surtout pas devenir
une usine gaz !
DSAC
Un SGS, ce nest pas et a ne doit surtout pas devenir
une usine gaz !
DSAC
Un SGS, ce nest pas
un systme standard !
DSAC
Un SGS, ce nest pas
Pas la peine de vous battre (ni de rver)
DSAC
Un SGS, ce nest pas
Le SGS qui fonctionne chez lun
DSAC
Un SGS, ce nest pas
ne fonctionnera pas chez lautre !
DSAC
Un SGS, ce nest pas
un systme infaillible!
Ne vous dcouragez pas si malgr tout, un accident survient.
DSAC
Un SGS, ce nest pas
un systme infaillible!
Dfinition de la scurit selon lOACI :
La scurit est la situation dans laquelle les risques de lsions corporelles ou de dommages matriels sont limits un niveau acceptable et maintenus ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu didentification des dangers et de gestion des risques.
DSAC
Le SGS
Mais alors, quest-ce que cest ?
DSAC
Un SGS, cest
La chance dune prise en charge accrue de leur scurit par les usagers eux-mmes.
2004
Le rapport Belot : une premire prise de conscience
DSAC
Un SGS, cest
2004
En 30 ans, la rglementation sest alourdie et complexifie, le nombre de personnels chargs de la scurit de laviation lgre a augment. Il nen est rsult globalement aucun rsultat positif. Il convient donc [] de sinterroger sur lefficacit de la rglementation et des modalits de contrle appliques laviation lgre.
DSAC
Un SGS, cest
2006
Le rapport ICARE ou linscurit rglementaire
Pour rsumer : plus de rglementation ne peut plus apporter damlioration au niveau de la scurit.
DSAC
Un SGS, cest
Or, face un problme de scurit, ltat ne sait ragir que dune seule faon :
Toujours plus de rglementation !
DSAC
Un SGS, cest
Cest a lavenir qui vous tente ?
DSAC
Un SGS, cest aussi

Une culture individuelle et collective de la scurit.
La scurit en vol ?... Cest votre affaire.
DSAC
Un SGS, cest aussi

Une culture individuelle et collective de la scurit.
La scurit en vol ?... Cest Notre affaire.
DSAC
Un SGS, cest enfin et surtout

Un ensemble doutils que vous devez mettre en place si vous voulez amliorer la scurit. Analyse des vnements valuation et gestion des risques
Boucle damlioration continue Examen de la gestion
Etc
Traitement des urgences
Culture de la scurit Formation Documentation unique Engagement de la direction

Politique de signalement non punitive
DSAC
Un SGS, cest enfin et surtout

Un ensemble doutils que vous devez mettre en place si vous voulez amliorer la scurit.
Et ce nest mme pas exhaustif !
DSAC
Fin de la
re 1
partie
DSAC
Le SGS : quelques composants
DSAC
Le SGS
Lengagement de la direction
DSAC
SGS : un engagement de la direction La scurit, a commence ici :
DSAC
SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de lcole de formation :
noncez clairement votre engagement ; noncez clairement vos objectifs (1 ou 2 la fois) ; Rdigez les par crit Et signez les !
DSAC
Reprez vos points forts
DSAC
Et recherchez ce qui vous manque.
DSAC
Identifiez les dangers ; Hirarchisez vos priorits.
DSAC
Prvoyez du temps
Etc
Prvoyez du temps Organiser la formation la scurit
Prvoyez du temps
Organiser les runions

Collecter les donnes
Planifier les actions Rdiger la documentation

DSAC
Pour tout a, affectez les ressources ncessaires :
DSAC
Montrez de lenthousiasme
DSAC
Soutenez, encouragez, appuyez les initiatives de scurit !
DSAC
Le SGS
La gestion des risques
DSAC
SGS : valuation et gestion du risque
Autant laccepter : laviation lgre est une activit
risque !
DSAC
SGS : valuation et gestion du risque Lavion, cest 9 fois moins dangereux que la voiture...
DSAC
SGS : valuation et gestion du risque Dmonstration : en 2011
Environ 100 000 usagers 69 tus
1 pour 1450
DSAC
Environ 40 000 000 dusagers 3 963 tus
1 pour 10 000
DSAC
1 pour 10 000
1 pour 1 450
DSAC
Avec le mme taux quen aviation lgre :
27 586
10
tus
Avec le mme taux que sur la route :
tus
DSAC
Bref : laviation lgre est bel et bien une activit
risque !
DSAC

Commencez par lister le niveau de risques li votre exploitation
Terrain contrl ou non ?
Mto locale facile ou marginale ?
Etc
Pistons ou turbine ?
Atelier sur place ? Runions de scurit ?
Vent gnralement dans laxe ou non ?
IFR ?
Turn-over des pilotes ?
Train tricycle ou classique ?

Piste longue ou courte ? Exprience des pilotes ? Voltige ? Piste en dur ou en herbe ?
Vol de nuit ?
DSAC

Mais surtout son histoire, par exemple :
4 mises en route moteur avec la fourche attache
DSAC

Affectez deux paramtres chaque risque :
Sa probabilit
1 Trs improbable
Il est pratiquement certain que a ne se produira pas

DSAC

Sa probabilit
2 Improbable 1 Trs improbable
Cest possible, mais peu probable
DSAC

Sa probabilit
3 Probable 2 Improbable 1 Trs improbable
Il y a de fortes chances que cela se produise
DSAC

Sa probabilit
4 Trs probable
3 Probable 2 Improbable 1 Trs improbable
Cela se produira
DSAC

La gravit de ses consquences
Cela pourrait causer des inconvnients, mais sans prjudice rel

DSAC
1 Faible


Cela prsente des risques pour le matriel
2 Moyenne 1 Faible
DSAC

Cela prsente des risques de blessures lgres
3 Grave
2 Moyenne 1 Faible
DSAC

Cela prsente des risques de blessures graves, voire de dcs
La gravit de ses consquences 4 Trs grave
3 Grave
2 Moyenne 1 Faible
DSAC

Ensuite, associez ces deux paramtres pour classer chaque risque
DSAC

par exemple loubli de la barre de tractage.
X
DSAC

Cela permet deux choses : grer les priorits
Les risques qui doivent tre traits rapidement
X X X X X
DSAC

ceux qui peuvent attendre
X X X X X X
DSAC

et ceux qui peuvent carrment rester en ltat : les risques acceptables.
X X X X X
DSAC

Mais cela permet aussi de constater les progrs !
Avant traitement
X
DSAC

Mais cela permet aussi de constater les progrs !
Et aprs traitement
DSAC
Le SGS
Une politique de signalement non punitive
DSAC
Connaissez-vous la pyramide de Bird ?
Directeur des services dingnierie
Insurance Company of North America 1969
Franck E. Bird Jr (1921 2007)
DSAC
Plus le nombre dincidents est lev dans une organisation plus la probabilit davoir un accident y est leve.
DSAC
1753498 297
entreprises
vnements dclars
21
secteurs industriels diffrents
1750000 3 000 000

personnes
DSAC
dheures travailles
pendant la priode tudie

Blessure irrversible ou dcs
accident
Blessure rversible
Dgts matriels Sans consquence
accidents
10
30
incidents graves
600
incidents
DSAC
600 30 10
1
DSAC
En inversant la pyramide, nous obtenons une succession de rservoirs

Sans consquence
600 30 10
1
Dgts matriels
Blessure rversible
qui salimentent les uns les autres.
DSAC
Il suffirait de diminuer le nombre dincidents sans consquence

accident
Blessure rversible
accidents accidents
5 10
incidents graves graves incidents
20 30
400 600
incidents incidents
DSAC
Pour diminuer fortement la probabilit davoir un accident mortel.

Blessure rversible
accidents
incidents graves
20
400
incidents
DSAC
Pour pouvoir agir sur les vnements de scurit, encore faut-il en avoir connaissance !
DSAC
Ne cherchez pas : le meilleur moyen consiste favoriser le retour dinformations

Allo !... Le RSV ?...
DSAC
Mais pour que cela marche
Allo !... Le RSV ?...
DSAC
Il faut crer un climat de confiance mutuelle
DSAC
Avec ce climat l, a ne marchera pas !
DSAC
Rappelez-vous :
une erreur nest pas une faute !
DSAC
Il ne devrait y avoir que 3 motifs de mesures disciplinaires :

La ngligence intentionnelle ; Lintention criminelle ; Lutilisation de substances illicites.
DSAC
Au fait, le saviez-vous ?...
ARTICLE L. 6222-8 du CT
Toute personne qui, dans lexercice dune activit rgie par les dispositions de la prsente partie, a connaissance dun accident ou dun incident daviation civile est tenue den rendre compte sans dlai lorganisme permanent, au ministre charg des transports ou, le cas chant, son employeur selon les modalits fixes par dcret en Conseil dtat.
DSAC
ARTICLE L. 6222-9 du CT
Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut tre inflige une personne qui a rendu compte dun accident ou dun incident daviation civile, dans les conditions prvues par larticle L. 6222-8, quelle ait t ou non implique dans cet accident ou incident, sauf si elle sest elle-mme rendue coupable dun manquement dlibr ou rpt aux rgles de scurit.
DSAC
Eh ouais Cest dans le Code des Transports !
DSAC
Le SGS
Lanalyse des vnements
DSAC
Lanalyse des vnements de scurit
Il existe plusieurs mthodes danalyse

Larbre des causes et des consquences Les 5 pourquoi
Le diagramme dIshikawa (artes de poisson) Entre autre

DSAC
Les cinq Pourquoi
DSAC
Les cinq Pourquoi

Lavion a rebondi latterrissage jusqu casser.
Pourquoi lavion a-t il rebondi latterrissage ? Parce que la vitesse en finale tait trop leve. Parce que le pilote na pas remis les gaz au premier rebond. Pourquoi la vitesse en finale tait trop leve ? Parce que le pilote la volontairement majore. Pourquoi le pilote a-t il major volontairement sa vitesse ? Parce quil a reu une information de vent de travers suprieur 10 kt.
Pourquoi a-t il major sa vitesse pour du vent de travers ? Parce quil na pas compris le principe du Kve.
Pourquoi na-t il pas compris le Kve ? Parce que lapprentissage du Kve nest ni formalis, ni homogne entre les instructeurs.
DSAC
Les cinq Pourquoi

Plusieurs causes possibles ?... Posez-vous les bonnes questions
1er pourquoi Le problme rencontr 2e pourquoi 3e pourquoi 4e pourquoi
La 1re cause de la cause de la cause de la cause
5e pourquoi
La cause de la 1 re cause de la cause de la cause de la cause
La cause 1re cause La cause de la cause probable de la cause de la cause
La 2e cause de la cause de la cause de la cause
La cause de la 2e cause de la cause de la cause de la cause
Lautre cause de la cause de la cause
La cause de lautre cause de la cause de la cause
DSAC
Les cinq Pourquoi

Plusieurs causes possibles ?... Et isolez la cause la plus importante.
5e pourquoi
DSAC
Les cinq Pourquoi

Plusieurs causes possibles ?... Et celles traiter plus tard.
5e pourquoi
DSAC
Pilote prcdent parti avec la carte Code introuvable Personne laccueil pour aider Pilote prcdent en retard Souci technique au dpart
Larbre des causes

Pas de carte essence
Pour chaque vnement indsirable

Panne dessence
Contrainte de temps
Horaire dhiver
Jauges rputes non fiables Pas de jauge manuelle CDR mal renseign Sur-estimation de la quantit embarque
vous dcouvrirez plusieurs causes originelles.
DSAC
Et larbre des consquences

De mme que pour chaque vnement indsirable
Panne dessence
La procdure ATT forc nest pas applique Le moteur nest pas remis en route Lavion se pose en campagne Lavion arrive trop long dans le champ Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire
Lavion est endommag
Le pilote ou les tiers sont blesss
vous constaterez plusieurs consquences plus ou moins graves.
Le pilote ne dclenche pas lalerte
Les recherches ne sont entreprises que trop tard Ltat des blesss sest aggrav : lun est mort
DSAC
Larbre des causes et consquences

Pas de carte essence La procdure ATT forc nest pas applique
Le moteur nest pas remis en route Lavion se pose en campagne Lavion arrive trop long dans le champ
Contrainte de temps
Panne dessence
Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire
Lavion est endommag
Horaire dhiver
Le pilote ou les tiers sont blesss Les recherches ne sont entreprises que trop tard Ltat des blesss sest aggrav : lun est mort
Jauges rputes non fiables Pas de jauge manuelle CDR mal renseign Sur-estimation de la quantit embarque Le pilote ne dclenche pas lalerte
Petites causes, grandes consquences
DSAC
Larbre des causes et consquences

Pas de carte essence La procdure ATT forc nest pas applique
Le moteur nest pas remis en route Lavion se pose en campagne Lavion arrive trop long dans le champ
Contrainte de temps
Panne dessence
Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire
Lavion est endommag
Horaire dhiver ! !
Le pilote ou les tiers sont blesss Les recherches ne sont entreprises que trop tard Ltat des blesss sest aggrav : lun est mort
Jauges rputes non fiables Pas de jauge manuelle CDR mal renseign Sur-estimation de la quantit embarque
Le pilote ne dclenche pas lalerte
Moyen de prvention
DSAC
Le SGS
La boucle damlioration continue
DSAC
SGS : une boucle continue damlioration
Scurit
Document unique
Question ou problme de scurit Identification dun danger vnement

DSAC
SGS : une boucle continue damlioration

Mesures correctrices
Scurit
Report
Analyse
Document unique
valuation
DSAC
SGS : la situation idale

Scurit
Report
Analyse
Document unique
valuation
DSAC
SGS : la situation actuelle !

Scurit
Report
Analyse
Et encore, dans le meilleur des cas !
DSAC
SGS : la situation actuelle!

Scurit
(Quelquefois)
La plupart du temps, la seule mesure correctrice adopte consiste interdire de vol le pilote impliqu !...
DSAC
SGS : situation actuelle !
Ce qui ne rsout rien
Cest possible, mais a soulage !
DSAC
SGS : une boucle continue damlioration Cette boucle peut sappliquer au SGS lui-mme Sil doit tre modifi pour samliorer, modifiez-le, amliorez-le, ne nous demandez pas notre avis, nattendez pas notre accord ! Cest votre ATO, cest votre SGS
DSAC
Fin de la
e 2
partie
DSAC
Le SGS
Pourquoi se donner tout ce mal ?
DSAC
Limiter la sur-rglementation
Si le taux daccident ne diminue pas, le risque est grand de nous faire couper les ailes . Rappelez-vous
DSAC
Ancrer les bonnes pratiques
Culture de la scurit
Formation Documentation unique

DSAC
Prenniser lactivit
La scurit, cest bon pour lactivit!

DSAC
Limiter les cots directs
vnement Atterrissage forc Dommages lhlice ou au rotor, inspection du moteur Heurt avec le hangar, remplacement dune gouverne Annulation des vols (par jour)
Cot 150 000 20 000 5 000 500 1500
DSAC
Et limiter les cots indirects !

Frais davocat Demandes en dommages-intrts
Torts commerciaux
Frais mdicaux non couverts
Perte dusage du matriel
Heures non travailles
Turn-over important des pilotes Formation
Rputation entche Etc.

DSAC
Hausse des primes dassurance
Amendes
La scurit, a na pas de prix
DSAC
Mais linscurit, a a un cot !
DSAC
Stphane Hunault DSAC Nord 06 80 58 51 16
DSAC

Le SGS HD

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qui analysa cette srie dincidents

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Tout cela a pris moins de 3 semaines !

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Et maintenant sans SGS

Notre pilote tourdi na jamais signal lincident

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Et maintenant sans SGS

Et personne na remarqu que ctait le 4e incident du mme genre

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Et maintenant sans SGS

Aucune personne dans cette cole na rflchi au problme

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Et maintenant sans SGS

Et dailleurs quel problme ?...

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Et maintenant sans SGS

Les barres de tractage sont restes en ltat

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