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Cas Clinique
Docteur Georges HAYEK
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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I NSTI TUT LA CONFRENCE HI PPOCRATE
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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE
ORGANISE
Deux Epreuves Classantes
Nationales blanches
samedi 07 et dimanche 08 janvier 2012
samedi 17 et dimanche 18 mars 2012
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon,
Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers,
Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
Pour toute information :
nPARIS : 01 47 07 13 46
nLILLE : 03 20 12 06 03
nLYON : 04 78 54 21 05
nMARSEILLE : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2011
l Chaque ECN blanche comportera 4 preuves de 3 heures chacune :
3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle
Samedi janvier et mars 2012 : se prsenter 8h30
* 09h00 12h00 : 3 dossiers
* 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
* 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2012 :
* 09h00 12h00 : 3 dossiers
* 13h30 16h30 : LCA (Paris)
* 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENTsur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
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PARIS
D.C.E.M.3
(CONCOURS JUIN 2014)
l EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 18 h 30 19 h 30
(Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C)
l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie,
Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2012 fin juin 2013
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc tous les deux mois
l ECN blanc en janvier et mars 2012
l Runion d'information prvue en fvrier 2012 (date confirmer ultrieurment)
18 h 00 62 boulevard Arago 75013 PARIS (Mtros : Glacire, Les Gobelins
ou Denfert-Rochereau)
D.C.E.M.4
(CONCOURS JUIN 2013)
l EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 18 h 30 19 h 30
(Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C)
l Programme de l'examen sur tout le programme de lExamen National Classant
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2012 fin janvier 2013
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc mensuel
l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2013
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13
semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdac-
tionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , cor-
rigs et comments en dtail.
l La collection Hippocrate sur le site
plus de 20 annes dexprience dans la prparation
Epreuves Classantes Nationales
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46
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LILLE
Ouverts aux tudiants de la Facult d'Etat et de la
Facult Libre de Mdecine de Lille
D.C.E.M. 3
(CONCOURS JUIN 2014)
l Une confrence hebdomadaire de spcialit
l Une confrence de tutorat bimestrielle
l Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle
l Un examen blanc bimestriel
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 avril 2012 (date et lieu confirmer
18h30 - Facult de mdecine Henri Warembourg Ple Formation-amphithtre 2
Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
l Epreuves (1h30) : 30 questions rdactionnelles courtes, indpendantes, sur les matires suivantes :
Cardiologie, Endocrinologie, Gyncologie Obsttrique, L.C.A., Neurologie, Orthopdie-
Rhumatologie, Pneumologie.
l Les fondamentaux de la smiologie (enseigne en PCEM2 et DCEM1) doivent tre matriss
pour ce probatoire, y compris concernant des matires ne figurant pas dans la liste ci-dessus.
l Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
l Clture des inscriptions : avril 2012 (date confirmer)
l La carte d'tudiant avec photo sera exige le jour de l'examen
D.C.E.M.4
(CONCOURS JUIN 2013)
l Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2011 janvier 2012
l 3 confrences de tutorat
l Un examen blanc mensuel (avec prparation la LCA)
l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012
l Tour de Printemps : (de fvrier mai 2012) une confrence hebdomadaire sur 13 semaines,
dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves
Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT
ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 17 mars et dimanche 18 mars 2012
Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 1
l Se prsenter 45 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
l Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
l Clture des inscriptions : mars 2012 (date confirmer)
INSCRIPTION : Sur le site Internet : dans la rubrique intitule
INSCRIPTION ECN BLANCHES laconferencehippocrate.com
PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE
Pour information : tl. 03.20.12.06.03
La carte d'tudiant avec photo sera exige le jour de l'examen
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LYON
D.C.E.M.3
(CONCOURS JUIN 2014)
l EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu confirmer) de 14h00 17h00
Facult de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON -
Amphithtre B
l REUNION DINFORMATION : avril 212 (date et heure confirmer) 18h30 (Institut la
Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Programme de l'examen ( confirmer) : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie,
Gyncologie Obsttrique, Urologie, Cancrologie, Hpato-Gastro, ORL-Stomatologie,
Rhumatologie, Orthopdie, Maladies infectieuses, Hmatologie, Dermatologie.
l Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2012 mai
2013
l 6 confrences de tutorat
l 3 examens blancs
l ECN blanche de mars 2013
l Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
l Clture des inscriptions : avril 2012 (date confimer)
D.C.E.M.4
(CONCOURS JUIN 2013)
l EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 17 & dimanche 18 mars 2012
l Facult Universit de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON
- Amphithtre A, B & C
l SE PRESENTER 45 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE DETUDIANT
AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
l Runion dinformation le mars 2012 (date confirmer) 18h30 (Institut la Confrence
Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Cycle de confrences de spcialits : Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet
2011 mi-fvrier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l 6 confrences de tutorat
l 5 examens blancs
l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2013
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines
avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigs et comments en
dtail.
l Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
l Clture des inscriptions : mars 2012 (date confirmer)
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.
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MARSEILLE
D.C.E.M.3
(CONCOURS JUIN 2014)
l Examen de slection : mai 2012 (date et lieu confirmer) - 10h00 -12h00 - Facult de Sciences
(Mtro Gare St Charles) - Grand Amphi
l Programme de l'examen : matires tudies en DCEM2
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2012 mai 2013 sur l'ensemble du
programme de lE.C.N.
l Confrences de Mthodologie
l 4 examens blancs
DCEM 4
(CONCOURS JUIN 2013)
l Examen de slection : mai 212 (date et lieu confirmer) - 09h00-12h00 - Facult de Sciences
(Mtro Gare St Charles) Grand Amphi
l Programme de l'examen : tout le programme de lE. N. C.
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2012 fin fvrier 2013
l Un examen blanc mensuel
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines,
dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves
Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
l La collection Hippocrate sur le site
plus de 20 annes dexprience dans la prparation
au Concours de lExamen National Classant
MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE
POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.
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Dossier internet
Biopsie exrse ganglionnaire
A lexamen microscopique, ce fragment intresse une fibrose dense dlimitant des nodules
lymphodes de taille variable. Ces nodules sont constitus de cellules de grande taille parfois
lacunaires ou momifies, avec des noyaux binucls et de gros nucloles centraux donnant
un aspect typique de cellules de Reed Sternberg. Dautres nodules sont constitus de cellules
mononucles de grande taille. Elles se disposent sur un fond inflammatoire polymorphe
constitu principalement de polynuclaires neutrophiles, de plasmocytes, dhistiocytes
macrophages, et de petits lymphocytes non atypiques. Absence de parenchyme ganglionnaire
normal.
Ltude immunohistochimique systmatique ralise montre que ces cellules de grande
taille sont de phnotype CD30+ (marquage membranaire intense), CD15+ (marquage
paranuclaire golgien faible htrogne), CD20-, CD3-. Ces cellules se disposent sur un
fond lymphode constitu dlments lymphodes B CD20+ et de lymphocytes T CD3+
DOSSIER INTERNET
Vous tes mdecin gnraliste, install depuis peu, et vous recevez un samedi aprs midi dans votre
cabinet un jeune homme de 22 ans.
Celui-ci se plaint de lapparition depuis plusieurs semaines de boules dans le cou qui ne cessent
de grossir. Il na pas voulu consulter plus tt car il avait dj eu la mme chose il y a 4 ans mais de
faon moins importante, et son ancien mdecin avait pos le diagnostic de mononuclose infectieuse,
confirme par les srologies quil a ramenes avec lui.
Ses antcdents se rsument une appendicectomie lge de 13 ans.
Il est tudiant en cole de commerce, clibataire depuis 1 an.
Il ne prend pas de traitement.
Il relate une asthnie ainsi que la perte de 6 kg en 3 mois, non explique par un rgime alimentaire.
Le patient se plaint galement que ses draps soient mouills au rveil depuis une dizaine de jour.
A lexamen clinique : taille : 182 cm, poids : 75 kg, TA 12/7 ; FC 75/min ; T : 37,5C. Lexamen
de ces boules vous confirme la prsence de plusieurs adnopathies latro-cervicales bilatrales
mobiles, fermes, indolores, non inflammatoires ainsi quun comblement des creux susclaviculaires.
Les autres aires ganglionnaires sont libres. Il nexiste pas dhpatomgalie ni de splnomgalie.
Lexamen des organes gnitaux externes, de la thyrode, de la peau est normal ainsi que le reste de
lexamen clinique.
QUESTION N 1
Le patient vous tend la feuille de rsultats des srologies EBV ralises il y a 4 ans, sur laquelle
vous constatez galement une srologie toxoplasmose rvlant une immunit ancienne.
Quel rsultat vous attendez-vous retrouver en faveur dune primo-infection EBV ?
QUESTION N 2
Vous dcidez de prescrire des examens complmentaires de premire intention pour orienter votre
diagnostic. Quels sont les examens complmentaires demander en premire intention ?
QUESTION N 3
Vous convoquez votre patient ds rception des premiers rsultats. Lexamen clinique reste inchang.
La radiographie de thorax met en vidence des adnopathies mdiastinales. Il existe un syndrome
inflammatoire biologique.
Quelles sont vos cinq principales hypothses diagnostiques ?
Une biopsie-exrse dune des adnopathies susclaviculaires est ralise
Voici le compte rendu :
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Dossier internet
QUESTION N 4
Quel est dsormais votre diagnostic ?
Ce compte rendu correspond la forme histologique la plus frquente de la maladie. Quelle est
cette forme ?
QUESTION N 5
Lannonce du diagnostic doit tre faite selon le dispositif dannonce plan cancer. Rappelez les
quatre temps de ce dispositif.
QUESTION N 6
Quel bilan pr thrapeutique faut-il raliser chez ce patient ?
QUESTION N 7
Parmi lensemble des examens complmentaires demands, vous recevez la TEP-TDM au 18 FDG.
(cf. annexes 1 et 2).
Interprtez cet examen aprs avoir nomm les flches A E.
NB : Tout ce qui est anormal sur lexamen vous est donn.
QUESTION N 8
Donnez le stade de la maladie chez ce patient. Justifiez.
QUESTION N 9
Le dossier du patient doit passer en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Quels sont
les critres de qualit dune RCP ? Quel est le but dune RCP ?
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ANNEXE 1
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ANNEXE 2
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Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Le patient vous tend la feuille de rsultats des srologies EBV ralises il y a 4 ans, sur laquelle
vous constatez galement une srologie toxoplasmose rvlant une immunit ancienne.
Quel rsultat vous attendez-vous retrouver en faveur dune primo-infection EBV ?
l IgM anti VCA : positif .........................................................................................................8
Sous-total pour la question 08
QUESTION N 2
Vous dcidez de prescrire des examens complmentaires de premire intention pour orienter
votre diagnostic. Quels sont les examens complmentaires demander en premire intention ?
l Radiographie de thorax ........................................................................................................2
l Hmogramme........................................................................................................................2
l VS, CRP .................................................................................................................................2
l IDR tuberculine ....................................................................................................................1
l Panoramique dentaire...........................................................................................................1
l Cytoponction dune adnopathie avec examen cytologique et recherche de
mycobactries ........................................................................................................................2
Sous-total pour la question 10
QUESTION N 3
Vous convoquez votre patient ds rception des premiers rsultats. Lexamen clinique reste
inchang. La radiographie de thorax met en vidence des adnopathies mdiastinales.
Il existe un syndrome inflammatoire biologique. Quelles sont vos cinq principales hypothses
diagnostiques ?
l Lymphome malin hodgkinien ............................................................................................3
l Lymphome malin non hodgkinien ....................................................................................3
l Tuberculose............................................................................................................................2
l Sarcodose ..............................................................................................................................1
l Mtastases ganglionnaires dun cancer solide....................................................................1
Sous-total pour la question 10
QUESTION N 4
Quel est dsormais votre diagnostic ? Ce compte rendu correspond la forme histologique la
plus frquente de la maladie. Quelle est cette forme ?
l Lymphome de Hodgkin.....................................................................................................10
l La forme histologique la plus frquente est la forme sclro-nodulaire...........................5
Sous-total pour la question 15
QUESTION N 5
Lannonce du diagnostic doit tre faite selon le dispositif dannonce plan cancer.
Rappelez les quatre temps de ce dispositif.
l Annonce du diagnostic de la maladie...................................................................................
l Selon Dispositif plan cancer :................................................................................................
Temps mdical ...................................................................................................................2
Temps daccompagnement soignant .................................................................................2
Accs une quipe implique dans les soins de support ...............................................2
Temps darticulation avec la mdecine de ville ...............................................................2
Sous-total pour la question 08
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QUESTION N 6
Quel bilan pr thrapeutique faut-il raliser chez ce patient ?
l Bilan :
TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste ......3
TEP-TDM au 18 FDG.......................................................................................................3
Biopsie osto-mdullaire....................................................................................................2
Examen ORL ......................................................................................................................2
Bilan inflammatoire complter : EPS, fibrinogne .....................................................1
Bilan hpatique ...................................................................................................................1
LDH et beta2microglobulinmie (moins dintrt que dans le lymphome grandes
cellules) ...............................................................................................................................1
Srologie VIH 1 et 2 aprs accord du patient ..................................................................1
Evaluation cardiaque : ECG ETT (anthracycline) .........................................................1
Bilan pulmonaire : EFR + DLCO + CPT (blomycine)..............................................1
Bilan pr transfusionnel : groupe ABO, Rhsus .............................................................1
NB : il ne faudra pas oublier le CECOS qui ne fait pas parti du bilan prthrapeutique
proprement parler.
Sous-total pour la question 17
QUESTION N 7
Parmi lensemble des examens complmentaires demands, vous recevez la TEP-TDM
au 18 FDG. (cf. annexes 1 et 2). Interprtez cet examen aprs avoir nomm les flches
A E.
NB : Tout ce qui est anormal sur lexamen vous est donn.
A : Bronche souche droite .....................................................................................................2
B : Artre pulmonaire droite..................................................................................................2
C : aorte thoracique ascendante .............................................................................................2
D: aorte thoracique descendante ..........................................................................................2
E : paroi du VG (mtabolisme physiologique du glucose do lhyperfixation)...............2
l Rsultats : nombreuses adnopathies hypermtaboliques latrocervicales et
susclaviculaires bilatrales prdominant droite et mdiastinales. ................................2
RATE homogne de taille normale et non hypermtabolique.
NB : si la rate tait pathologique elle aurait montr un hypermtabolisme pathologique
(intensit de fixation suprieure celle du foie).
Sous-total pour la question 12
QUESTION N 8
Donnez le stade de la maladie chez ce patient. Justifiez.
Stade II B selon Ann Arbor
l II : car atteinte de plusieurs aires ganglionnaires du mme ct du diaphragme sans
atteinte dorgane....................................................................................................................4
B : car prsence de signes gnraux dvolutivit de la maladie : sueurs nocturnes,
perte de poids de plus de 10 kg en moins de 6 mois . ..........................................................4
NB : pas de S car absence de splnomgalie.
PAS DE POINT SI LITEM NEST PAS JUSTIFIE
Sous-total pour la question 08
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Dossier internet
QUESTION N 9
Le dossier du patient doit passer en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Quels sont les critres de qualit dune RCP ? Quel est le but dune RCP ?
l Critres de qualit :.................................................................................................................
Rseaux : la RCP doit tre inscrite dans un ou plusieurs rseaux de cancrologie....2
Multidisciplinarit : (oncologue mdical, spcialiste dorgane, chirurgien,
radiologue, radiothrapeute, anatomopathologiste,)...................................................2
Tous les dossiers : tous les dossiers de malades en phase initiale de la maladie
doivent tre prsents, plus tous ceux pour lesquels un vnement peut amener
une nouvelle orientation thrapeutique. ..........................................................................2
Sur dossier complet ..........................................................................................................2
Proposition de prise en charge : compte rendu crit, valid, standardis, insr
dans le dossier du patient et communiqu systmatiquement au mdecin(s)
dsign(s) par le patient ....................................................................................................2
l But : valider que la prise en charge du patient est conforme aux rfrentiels en vigueur
l Le but est que tout patient, quel que soit son lieu de prise en charge reoive un
traitement correspondant aux recommandations actuelles (accs aux soins
identiques). ............................................................................................................................2
Sous-total pour la question 12
Total ................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2010 :
I-1-1 : La relation mdecin-malade. Lannonce dune maladie grave. La formation du
patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge
mdicale.
I-10-141 : Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie.
La dcision thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade.
I-10-164 : Lymphomes malins.
III- -334 : Syndrome mononuclosique.