‫الجمهــورية الجــزائــريةـ الديمقــراطية الشعــبية‬ ‫الجمهــورية الجــزائــريةـ الديمقــراطية الشعــبية‬

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Pour les constructions non achevées : :‫بالنشبةللبنايات غير المتممو‬ 0 Façade ‫الواجهات‬ 0
-à procéder au dépôt de la demande d’ouverture de ‫ اتقدم بإيداع طلب فتح ورشة‬- - Principale ‫الرئيسية‬ 0
chantier ;
- Latérale ‫الجانبية‬ 1
- à procéder à la pose de la clôture et à la plaque ‫ الشروع قي وضع السياج و الالفتة الوصفية للورشة طيلة مدة األشغال‬- - Arrière ‫الخلفية‬ 2
signalétique du chantier durant toute la durée des travaux ; . - Etat d’avancement des travaux : :‫ حالة تقدم األشغال‬-
‫ متمم‬: ‫الهيكل‬ 0
- à maintenir le chantier en état de propreté, à ne ‫ إبقاء الورشة على حالة نظيقة و عدم وضع مواد البناء على قارعة‬- 0 Structure : achevée
‫غير متمم‬
pas déposer les matériaux de construction sur la voie .‫الطريق و إفراغ الحصانة في المفرغة العمومية فور إتمام األشغال‬ Non achevée
publique et à évacuer les gravats vers la décharge ‫ متممة‬: ‫الواجهات‬ 0
0 Façades : achevées0
publique à l’achèvement des travaux ; ‫غير متممة‬
Non achevées
‫ متممة‬: ‫التهيئات› الخارجية‬ 0
- à démarrer les travaux dans un délai de trois (3) .‫) أشهر بعد الحصول على رخصة اإلتمام‬3( ‫ اإلنطالق في الشغال في أجل ثالثة‬- 0 Aménagements extérieurs : achevés
‫غير متممة‬
mois après l’obtention du permis d’achèvement : Non achevés
.‫متممة بدون رخصة بناء‬
Achevée sans permis de construire.
- à préserver le voisinage de toutes pollutions et ‫ الحفاظ على الجوار من كل تلوث أو أضرار‬- ............................................................:*‫ الطبيعة القانونية لألرضية‬-
nuisances ; - Nature juridique du terrain :
....................................................................................:‫ المساحة‬-
- Superficie :
...................................................................:‫ مساحة األرض المبنية‬-
- à demander le certificat de conformité dans un .‫) أشهر بعد إتمام األشغال‬3( ‫ طلب شهادة المطابقة في أجل ال يتعدى ثالثة‬- - Emprise du sol :
...............................................................................:‫ عدد الطوابق‬-
délai qui ne serait dépassé trois (3) mois après - Nombre d’étages :
.‫غير متممة بدون رخصة بناء‬
l’achèvement des travaux ; Non achevée sans permis de construire.
............................................................:*‫ الطبيعة القانونية لألرضية‬-
- Nature juridique du terrain * : ...........................................
- à ne pas procéder au branchement provisoire ou ‫ خرقا ألحكام القانون‬,‫ عدم القيام بالرط المؤقة أو النهائي بشبكاة النفع‬- ....................................................................................:‫ المساحة‬-
- Superficie :.........................................................................
définitif aux réseau de viabilité, en infraction aux ...................................................................:‫ مساحة األرض المبنية‬-
- Emprise du sol :.................................................................
dispositions de la loi ; ..............................................................................:‫ عدد الطوابق‬-
- Nombre d’étages :..............................................................
‫ يوليو سنة‬20 ‫ المؤرخ في‬15 – 08 ‫أصرح أنني إطلعة على القانون رقم‬ :‫ حالة تقدم األشغال‬-
- Etat d’avancement des travaux :
Je déclare avoir lu la loi n) 08-15 du 20 juillet 2008 et .2009 ‫ مايو سنة‬2 ‫ المؤرخ في‬154 – 09 ‫ و المرسوم التنفيذي رقم‬2008 ‫ متمم‬: ‫الهيكل‬ 0
Le décret exécutif n° 09-154 du 2 mai 2009. 0 Structure : achevée
‫غير متمم‬
‫ اإلمضاء المصادق عليه للمصرح‬- Non achevée
SIGNATURE LEGALISEE DU DECLARANT ‫ متممة‬: ‫الواجهات‬ 1
0 Façades : achevées
‫غير متممة‬
Non achevées
:‫التاريخ‬ ‫ متممة‬: ‫التهيئات› الخارجية‬ 2
DATE :  Aménagements extérieurs : achevés
‫غير متممة‬
Non achevés
:‫ طبيعة العقد المطلوب‬. 3
3 – NATURE DE L’ACTE SOLLICITE :
6 – AVIS MOTIVE DES SERVICES DE B:‫ الرأي المعلل لمالح التعمير التابعة للبلدية‬. 6 .2008 ‫ يوليو سنة‬20 ‫ المؤرخة في‬15 – 08 ‫ثطبيقا› لألحكام القانونية رقم‬
L’URBANISME DE LA COMMUNE : En application de la loi n° 08-15 du 20 juillet 2008
:‫أطلب اإلستفادة من‬
……………………………………………………..……….. ................................................................................................. Je sollicite le bénéfice :
……………………………………………………………… ................................................................................................. ‫رخصة إتمام‬ 3
0 d’un permis d’achèvement
……………………………………………………………… ................................................................................................. ‫شهادة المطابقة‬ 4
1 d’un certificat de conformité
……………………………………………………………… ................................................................................................. ‫رخصة بناء على سبيل التسوية‬ 5
2 d’un permis de construire à titre de régularisation
‫رخصة إتمام على سبيل التسوية‬ 6
3 un permis d’achèvement à titre de régularisation
SIGNATURE DU PRESIDENT DE ‫ إمصاء رئيس المجلس الشعني البلدي‬- ‫ أو إتمامها› في‬/‫ أتعهد بالقيم بأشغال مطابقة البناية و‬,‫للمشروع في مطابقة بنايتي‬
L’ASSEMBLE POPULAIRE DE LA COMMUNE pour procéder à la mise en conformité de ma construction,
.‫التاريخ‬ je m’engage à procéder aux travaux de mise en conformité .‫األجل الذي منح لي‬
DATE : de ma construction et/ou son achèvement dans le délai qui
Mettre une croix (X) dans la case correspondante. ‫) في الخانة المناسبة‬X( ‫ضع عالمة‬ m’est accorder.
0 Propriété du constructeur ‫ملكية صاحب البناء‬- 0 )‫ (بالنسبة للبنايات غيرالمتممة‬:‫ توقيف األشغال‬. 4
4 – ARRET DES TRAVAUX : (pour les
1 Certificat de possession ‫شهادة الحيازة‬- 1 constructions non achevées)
2 Droit de jouissance (EAI – EAC) )‫حق اإلنتفاع (م ف ف – م ف ج‬- 2 ‫أصرح بشرفي بتوقيف األشغال وأالأستأنفها› حتىأحصل على عقد التغيير‬
3 Acte administratif ‫عقد إداري‬- 3 Je déclare sur l’honneur avoir procéder à l’arrêt des travaux
. ‫المطلوب المشار إليه أعاله‬
4 Terrain domanial ‫أرضية تابعة لألمالك الوطنية‬- 4 et ne pas les reprendre jusqu’à l’obtention de l’acte
5 Terrain communal ‫أرضية تابعة ألمالك البلدية‬- 5 d’urbanisme demandé ci-dessus indiqué.
:‫ األكتتابات التكميلية‬. 5
6 Terrain privé appartenant à tiers ‫أرضية خاصة يملكها الغير‬- 6 5 – SOUSCRIPTIONS COMPLEMENTAIRES :
: ‫من جهة أخرى أتعهد بـ‬
Je m’engage par ailleurs :
‫ التقدم بطلب شهادة المطابقة‬-
- à souscrire à la demande d’un certificat de conformité
- à ne pas habiter ou à mettre en exploitation la l ‫ أال أسكن أو أستغل البناية قبل الحصول على شهادة المطابقة‬-
construction avant l’obtention du certificat de conformité
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DECLARATION ‫تصـريـح‬

Wilaya : :‫والية‬
Daïra / Circonscription administrative : :‫ المحافظة اإلدارية‬/ ‫دائرة‬
1 – IDENTIFICATION DU DECLARANT : : ‫ – تعريف المصرح‬1
Nom : Prénom : :‫اللقب‬ :‫االسم‬
Raison sociale : : ‫أسم الشركة‬
Né(e) le : :‫والية‬ :‫بــ‬: ‫المولود (ة) في‬
A : Wilaya de : :‫و‬ :)‫ابن(ة‬
Fils / fille de : :‫العنوان‬
Adresse :
:‫ – تعريف البناية‬2
2 – IDENTIFICATION DE LA CONSTRUCTION :
: ‫أصرح أني شرعت في إنجاز بناية‬
Déclare avoir entrepris une construction : :‫الطبيعة‬
0 nature : :‫العنوان‬
0 A l’adresse : :‫بلدية‬ 0
0 Commune : :‫ والية‬0
0 Wilaya :
.‫غير متممة مع وجود رخصة بناء‬
Non achevée avec permis de construire.
:‫طبيعة األرضية‬ 0
1 Nature juridique du terrain : ‫مرجع رخصة البناء‬ 0
2 Référence du permis de construire : :‫رقم القرار‬ 0
3 N° de l’arrêté : :‫معد من طرف‬ 0
0 Etabli par : :‫تاريخ التسليم‬ 0
0 Date de délivrance : :‫تاريخ انتهاء األجل الممنوح‬ 0
0 Date de l’expiration de l’accord :
:‫األشغال مطابقة لرخصة البناء المسلمة‬ 1
Travaux : conforme au permis délivré.
:‫غير مطابقة لرخصة البناء المسلمة‬
non conforme au permis délivré.
:‫الهيكل‬ 
0 Structure
0 Etage :‫الطوابق‬ 0

0 Façade :‫الواجهة‬ 0

.‫ حالة تقدم األشغال‬2

0 Etat d’avancement des travaux :
.‫ متمم‬:‫ الهيكل‬3
0 Structure : achevée
.‫غير متمم‬
non achevée
.‫ متممة‬:‫الواجهات‬ 4
0 Façades : achevées
.‫غير متممة‬
non achevées
:‫المتهيئا›ت الخارجية‬ 5
0 aménagements extérieurs : achevés
‫غير متمم‬
non achevés .
.‫متممة غير مطابق للرخصة المسلمة‬
Achevée non-conforme au permis délivré. :‫طبيعة األرضية‬ 1
- nature juridique du terrain : ‫مرجع رخصة البناء‬ 6
0 Référence du permis délivré : :‫رقم القرار‬ 1
0 N° de l’arrêté : :‫معد من طرف‬ 1
 Etabli par : :‫تاريخ التسليم‬ 1
0 Date de délivrance : :‫تاريخ انتهاء الصالحية‬ 1
1 Date de l’expiration :
:‫األجزاء غير مطابقة‬ 7
0 Parties non conformes : :‫مساحة األرضية المبنية‬ 0
0 Emprise du sol.
:‫الهياكل‬ 0
0 Structure.
:‫عدد الطوابق‬ 1
0 Nombre d’étages.
‫‪0‬‬ ‫والية‪:‬‬
‫دائرة ‪ /‬المحافظة اإلدارية‪:‬‬
‫‪ – 1‬تعريف المصرح ‪:‬‬
‫اللقب‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬
‫أسم الشركة ‪:‬‬
‫المولود (ة) في ‪:‬‬
‫والية‪:‬‬ ‫بــ‪:‬‬
‫و‪:‬‬ ‫ابن(ة)‪:‬‬
‫العنوان‪:‬‬
‫‪ – 2‬تعريف البناية‪:‬‬
‫أصرح أني شرعت في إنجاز بناية ‪:‬‬
‫الطبيعة‪:‬‬
‫العنوان‪:‬‬
‫بلدية‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪ 0‬والية‪:‬‬
‫غير متممة مع وجود رخصة بناء‪.‬‬
‫طبيعة األرضية‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫مرجع رخصة البناء‬ ‫‪0‬‬
‫رقم القرار‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫معد من طرف‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫تاريخ التسليم‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫تاريخ انتهاء األجل الممنوح‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫األشغال مطابقة لرخصة البناء المسلمة‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫غير مطابقة لرخصة البناء المسلمة‪:‬‬
‫الهيكل‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫الطوابق‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫الواجهة‪:‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪ 2‬حالة تقدم األشغال‪.‬‬

‫‪ 3‬الهيكل‪ :‬متمم‪.‬‬
‫غير متمم‪.‬‬
‫الواجهات‪ :‬متممة‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫غير متممة‪.‬‬
‫المتهيئا›ت الخارجية‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫غير متمم‬
‫‪.‬‬
‫متممة غير مطابق للرخصة المسلمة‪.‬‬
‫طبيعة األرضية‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫مرجع رخصة البناء‬ ‫‪6‬‬
‫رقم القرار‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫معد من طرف‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫تاريخ التسليم‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫تاريخ انتهاء الصالحية‪:‬‬ ‫‪1‬‬

‫األجزاء غير مطابقة‪:‬‬ ‫‪7‬‬

‫مساحة األرضية المبنية‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫الهياكل‪:‬‬ ‫‪0‬‬
‫عدد الطوابق‪:‬‬ ‫‪1‬‬