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1.4 Les conditions de l'analyse Le ractif, l'automate utilis, l'observation stricte des conditions de temprature (37 C), sont galement des lments critiques. Lors de rsultats pathologiques des tests de coagulation, sans explication claire par le contexte clinique, il faut toujours penser aux ventuels problmes pr-analytiques et analytiques.
Atteinte hpatique
2. CAS TYPES
2.1 Abaissement du taux de Quick Le temps de thromboplastine est principalement sensible aux taux de facteurs: - VII, X, V, II (prothrombine) - au fibrinogne, si < 1 g/l Les facteurs dits vitamino-K dpendants sont les facteurs X, IX, VII, II. Ils ncessitent la prsence de vitamine K comme co-facteur dune gammacarboxylation qui les rend fonctionnels. Les causes les plus frquentes d'un abaissement du taux de Quick sont :
Prsence dhparine
Dficit isol en facteurs de la voie intrinsque, qui peut tre congnital ou acquis
Anticoagulant lupique
Un allongement de l'aPTT, notamment d un dficit en facteur, peut tre associ ou non une tendance hmorragique.
Dficit en vitamine K (malabsorption, jene, alcoolisme, mdicaments : particulirement les anticoagulants oraux). Atteinte hpatique Un dficit isol en facteur (VII, X, V ou II), qui peut tre congnital ou acquis (inhibiteur dirig contre un facteur de coagulation) Une coagulopathie dissmine (CIVD) intravasculaire
Pas de risque hmorragique : si dficit en F XII, en prkallicrine, si anticoagulant lupique. Risque hmorragique : si dficit en F VIIIc (Hmophilie A), F IX (Hmophilie B), maladie de von Willebrand, dficit en F XI.
Le risque hmorragique, notamment en cas d'intervention chirurgicale, n'est pas forcment corrl l'importance de la perturbation de l'aPTT mais dpend de la cause sous-jacente. En conclusion, lors de perturbations du Quick et/ou de l'aPTT, il faut :
Un dficit isol en facteur VII est une cause typique de Quick abaiss avec un aPTT normal. Il sagit en gnral dun dficit congnital. 2.2 Allongement de l'aPTT L'aPTT est particulirement sensible aux taux de facteurs de la phase de contact: prkallicrine, kininogne de haut poids molculaire, XII, XI, ainsi qu'aux facteurs IX et VIII. Il est moins sensible une perturbation des taux de facteurs X et II et du fibrinogne. Il a une sensibilit intermdiaire pour les variations du facteur V. L'intervalle de rfrence de l'aPTT peut varier en fonction du ractif utilis. Les causes les plus frquentes d'un allongement de l'aPTT sont dcritent dans le tableau 1.
Rechercher les problmes ventuels pr-analytiques et analytiques Effectuer une anamnse personnelle et familiale, la recherche de troubles hmorragiques Vrifier les tests hpatiques Revrifier les tests de coagulation et complter l'valuation de la coagulation par des analyses complmentaires (temps de thrombine, fibrinogne, preuve de mixing avec du plasma normal, taux de facteurs de coagulation), en fonction du contexte.
Les tests sont perturbs car, en raison de la polyglobulie, le citrate de sodium est en excs par rapport au volume de plasma. A partir de valeurs d'hmatocrite > 60 %, il est impratif d'adapter le volume de citrate dans le tube de prlvement, pour ne pas avoir de faux rsultats pathologiques. 1.3 La prparation de l'chantillonnage de plasma analyser Les conditions de centrifugation afin d'obtenir du plasma pauvre en plaquettes sont importantes.
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Lors de la survenue d'un problme hmorragique ou d'une anamnse de diathse hmorragique avec un Quick et un aPTT dans les intervalles de rfrence, il faut penser un trouble de l'hmostase primaire (numration des thrombocytes, temps de saignement classique, "temps de saignement in vitro" sur PFA-100, fonctions plaquettaires). Un dficit en F XIII ou en inactivateur de l'activateur du plasminogne (PAI1) sont des causes trs rares de diathse hmorragique avec Quick et aPTT normaux.
Plusieurs tudes [1] montrent que les examens d'hmostase (temps de thromboplastine et PTT) n'amliorent pas la prise en charge lorsqu'ils sont raliss de routine, sans tenir compte de l'anamnse. Leurs faibles sensibilit (par exemple, le TP et le PTT peuvent tre normaux dans la maladie de von Willebrand) et spcificit (par exemple, dtection de dficits de facteurs de la phase de contact qui n'entranent pas de risque hmorragique), couples la lgre prvalence des coagulopathies, expliquent leur faible utilit. Ainsi, actuellement un bilan dhmostase propratoire de routine nest plus recommand [2]. Il reste cependant ncessaire dans certaines situations particulires :
Chirurgie cardiaque et chirurgie avec risque hmorragique majeur, ces interventions pouvant induire des troubles importants de la coagulation dans la priode priopratoire Chirurgie urgente, o l'anamnse est difficile obtenir.
En cas danomalie des tests dhmostase, des tests biologiques complmentaires et une consultation spcialise sont recommands pour dterminer une stratgie thrapeutique priopratoire [3].
REFERENCES
[1] Y.-L. Chee and M. Greaves. Role of coagulation testing in predicting bleeding risk. The Hematology Journal 2003;4:373-8. O. D. Schneuwly et P. de Moerloose. Risque hmorragique : fautil demander des examens dhmostase avant une intervention chirurgicale ? Med Hyg 1999;57:134-7. R. Wtschert. Bilan pr-opratoire dhmostase anormal : comment valuer le risque hmorragique ? Med Hyg 2001;59:170-6.
Anamnse personnelle ou familiale suggrant une tendance hmorragique Anamnse personnelle ou familiale ininterprtable, comme cela est le cas chez les jeunes enfants (moins de 2 ans), en raison d'un challenge hmostatique insuffisant
[2]
[3]
Vascular injury
Factor XI
Factor VIIa
Factor VII
Factor IX
Factor X
Factor Xa
Factor Va Ca2+ PF3 Factor Xa
Factor X
Thrombin Initiation Propagation Common Ca2+ = calcium ions PF3 = platelet factor 3 TF = tissue factor
Factor V
Thrombin
Factor XIII Fibrin Ca2+
Fibrinogen
Fibrin
Factor XIIIa
Crosslinked Fibrin
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