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Perturbation des tests de coagulation : attitude pratique

Dr M. Stalder & Dr P.-Y. Lovey, Unit dHmatologie, CONSILIA Sion

1. IMPORTANCE DE LA PREANALYTIQUE, DE LANALYTIQUE ET DE LA POST-ANALYTIQUE


Le temps de thromboplastine (temps de prothrombine, Quick) et le temps de thromboplastine partielle activ (aPTT) sont les tests globaux de la coagulation les plus frquemment demands. Ils permettent d'valuer in vitro la coagulation, testant principalement la "voie extrinsque" pour le Quick et la "voie intrinsque" pour l'aPTT. Tous les tests de coagulation fonctionnels sont particulirement sensibles aux conditions pr-analytiques et analytiques, par exemple : 1.1 Le prlvement sanguin Le remplissage du tube doit tre exact, afin de respecter le rapport anticoagulant/sang. L'anticoagulant utilis est du citrate de sodium. Chaque tube contient un volume de citrate de sodium pour 9 volumes de sang. Le citrate fixe les ions calcium du plasma et inhibe l'activation de la coagulation, afin de prserver les facteurs de coagulation comme dans le plasma in vivo qui vient d'tre prlev. Un excs de citrate par rapport au volume de plasma, aprs centrifugation du tube, peut fausser les rsultats des tests de coagulation effectus sur le plasma. Une contamination par l'hparine peut tre responsable d'un allongement de l'aPTT : situation de soins intensifs avec prlvements de sang par les cathters hparins, par exemple. 1.2 Les caractristiques du patient Mr A.X.

1.4 Les conditions de l'analyse Le ractif, l'automate utilis, l'observation stricte des conditions de temprature (37 C), sont galement des lments critiques. Lors de rsultats pathologiques des tests de coagulation, sans explication claire par le contexte clinique, il faut toujours penser aux ventuels problmes pr-analytiques et analytiques.

Avec abaissement du taux de Quick associ en gnral :

Atteinte hpatique

Consommation de facteurs : CIVD, saignements massif, dilution

Anticoagulant de type anti-vitamines K

Parfois inhibiteur lupique

2. CAS TYPES
2.1 Abaissement du taux de Quick Le temps de thromboplastine est principalement sensible aux taux de facteurs: - VII, X, V, II (prothrombine) - au fibrinogne, si < 1 g/l Les facteurs dits vitamino-K dpendants sont les facteurs X, IX, VII, II. Ils ncessitent la prsence de vitamine K comme co-facteur dune gammacarboxylation qui les rend fonctionnels. Les causes les plus frquentes d'un abaissement du taux de Quick sont :

Avec taux de Quick normal :

Prsence dhparine

Dficit isol en facteurs de la voie intrinsque, qui peut tre congnital ou acquis

Anticoagulant lupique

Tableau 1 : Causes frquentes dun allongement de laPTT

Un allongement de l'aPTT, notamment d un dficit en facteur, peut tre associ ou non une tendance hmorragique.

Dficit en vitamine K (malabsorption, jene, alcoolisme, mdicaments : particulirement les anticoagulants oraux). Atteinte hpatique Un dficit isol en facteur (VII, X, V ou II), qui peut tre congnital ou acquis (inhibiteur dirig contre un facteur de coagulation) Une coagulopathie dissmine (CIVD) intravasculaire

Pas de risque hmorragique : si dficit en F XII, en prkallicrine, si anticoagulant lupique. Risque hmorragique : si dficit en F VIIIc (Hmophilie A), F IX (Hmophilie B), maladie de von Willebrand, dficit en F XI.

TP 36% (70-140) aPPT 54 secondes (24-33) tests hpatiques sp hmatocrite 67%

Le risque hmorragique, notamment en cas d'intervention chirurgicale, n'est pas forcment corrl l'importance de la perturbation de l'aPTT mais dpend de la cause sous-jacente. En conclusion, lors de perturbations du Quick et/ou de l'aPTT, il faut :

Un dficit isol en facteur VII est une cause typique de Quick abaiss avec un aPTT normal. Il sagit en gnral dun dficit congnital. 2.2 Allongement de l'aPTT L'aPTT est particulirement sensible aux taux de facteurs de la phase de contact: prkallicrine, kininogne de haut poids molculaire, XII, XI, ainsi qu'aux facteurs IX et VIII. Il est moins sensible une perturbation des taux de facteurs X et II et du fibrinogne. Il a une sensibilit intermdiaire pour les variations du facteur V. L'intervalle de rfrence de l'aPTT peut varier en fonction du ractif utilis. Les causes les plus frquentes d'un allongement de l'aPTT sont dcritent dans le tableau 1.

Rechercher les problmes ventuels pr-analytiques et analytiques Effectuer une anamnse personnelle et familiale, la recherche de troubles hmorragiques Vrifier les tests hpatiques Revrifier les tests de coagulation et complter l'valuation de la coagulation par des analyses complmentaires (temps de thrombine, fibrinogne, preuve de mixing avec du plasma normal, taux de facteurs de coagulation), en fonction du contexte.

Les tests sont perturbs car, en raison de la polyglobulie, le citrate de sodium est en excs par rapport au volume de plasma. A partir de valeurs d'hmatocrite > 60 %, il est impratif d'adapter le volume de citrate dans le tube de prlvement, pour ne pas avoir de faux rsultats pathologiques. 1.3 La prparation de l'chantillonnage de plasma analyser Les conditions de centrifugation afin d'obtenir du plasma pauvre en plaquettes sont importantes.

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Lors de la survenue d'un problme hmorragique ou d'une anamnse de diathse hmorragique avec un Quick et un aPTT dans les intervalles de rfrence, il faut penser un trouble de l'hmostase primaire (numration des thrombocytes, temps de saignement classique, "temps de saignement in vitro" sur PFA-100, fonctions plaquettaires). Un dficit en F XIII ou en inactivateur de l'activateur du plasminogne (PAI1) sont des causes trs rares de diathse hmorragique avec Quick et aPTT normaux.

Plusieurs tudes [1] montrent que les examens d'hmostase (temps de thromboplastine et PTT) n'amliorent pas la prise en charge lorsqu'ils sont raliss de routine, sans tenir compte de l'anamnse. Leurs faibles sensibilit (par exemple, le TP et le PTT peuvent tre normaux dans la maladie de von Willebrand) et spcificit (par exemple, dtection de dficits de facteurs de la phase de contact qui n'entranent pas de risque hmorragique), couples la lgre prvalence des coagulopathies, expliquent leur faible utilit. Ainsi, actuellement un bilan dhmostase propratoire de routine nest plus recommand [2]. Il reste cependant ncessaire dans certaines situations particulires :

Chirurgie cardiaque et chirurgie avec risque hmorragique majeur, ces interventions pouvant induire des troubles importants de la coagulation dans la priode priopratoire Chirurgie urgente, o l'anamnse est difficile obtenir.

En cas danomalie des tests dhmostase, des tests biologiques complmentaires et une consultation spcialise sont recommands pour dterminer une stratgie thrapeutique priopratoire [3].

3. EVALUATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE AVANT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE


L'anamnse personnelle et familiale reprsente le meilleur moyen de dpistage d'un risque hmorragique avant une intervention chirurgicale. La sensibilit d'une anamnse systmatique est leve, puisque seules 0.5 % des coagulopathies cliniquement significatives, c'est--dire susceptibles d'augmenter la morbidit priopratoire, chappent ce dpistage.

REFERENCES
[1] Y.-L. Chee and M. Greaves. Role of coagulation testing in predicting bleeding risk. The Hematology Journal 2003;4:373-8. O. D. Schneuwly et P. de Moerloose. Risque hmorragique : fautil demander des examens dhmostase avant une intervention chirurgicale ? Med Hyg 1999;57:134-7. R. Wtschert. Bilan pr-opratoire dhmostase anormal : comment valuer le risque hmorragique ? Med Hyg 2001;59:170-6.

Anamnse personnelle ou familiale suggrant une tendance hmorragique Anamnse personnelle ou familiale ininterprtable, comme cela est le cas chez les jeunes enfants (moins de 2 ans), en raison d'un challenge hmostatique insuffisant

[2]

[3]

Vascular injury

Thrombin Factor XIa Ca2+ Factor IX Factor IXa


Factor VIIIa Ca2+ PF3

Tissue factor Factor VIIa TF Ca2+

Factor XI

Factor VIIa

Factor VII

Factor IX

Factor X

Factor Xa
Factor Va Ca2+ PF3 Factor Xa

Factor X

Thrombin Initiation Propagation Common Ca2+ = calcium ions PF3 = platelet factor 3 TF = tissue factor

Factor VIII Prothrombin

Factor V

Thrombin
Factor XIII Fibrin Ca2+

Fibrinogen

Fibrin

Factor XIIIa

Crosslinked Fibrin

Figure 1 : Cascade de la coagulation [Monographie sanofi~synthelabo, Novembre 2001]

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