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Item 212 : Oeil rouge et/ou douloureux

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires

ENC :......................................................................................................................................................2 I Examen.............................................................................................................................................. 3 II Etiologie........................................................................................................................................... 6 II.1 OEil rouge, non douloureux, sans baisse dacuit visuelle, corne fluocambre antrieure calme..................................................................................................................................................6 II.2 OEil rouge douloureux avec baisse d'acuit visuelle............................................................ 9 II.3 OEil rouge, douloureux, sans baisse d'acuit visuelle.........................................................18

OBJECTIFS
ENC :

Connatre les gestes faire et ne pas faire. Savoir numrer les tiologies d'un oeil rouge : - douloureux, avec ou sans baisse de l'acuit visuelle, - non douloureux, avec ou sans baisse de l'acuit visuelle. Savoir s'orienter vers une tiologie d'aprs l'interrogatoire et l'examen non spcialis. Savoir valuer le degr d'urgence de la prise en charge ophtalmologique. Connatre les principaux examens complmentaires ophtalmologiques et non ophtalmologiques permettant le diagnostic et le traitement. Savoir expliquer au patient le pronostic et la surveillance requise selon l'tiologie.

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INTRODUCTION
Loeil rouge et/ou douloureux est un motif frquent de consultation en ophtalmologie. Il est important de savoir diffrencier une pathologie bnigne dune pathologie grave menaant la fonction visuelle (glaucome aigu par fermeture de langle, kratite aigue, uvite, corps tranger intraoculaire).

EXAMEN

A. LInterrogatoire - prcise le mode dapparition de la rougeur oculaire : rcente ou ancienne, aigu ou chronique, dapparition brutale ou dinstallation progressive, d'emble ou avec un intervalle libre, unilatrale ou bilatrale soit demble soit avec un intervalle libre. - prcise le type de la douleur : douleurs superficielles modres, type de sensation de grains de sable, voquant une conjonctivite, ou plus importantes, accompagnes de photophobie et dun blpharospasme voquant une kratite aigu ; douleurs plus profondes, modres voquant une uvite antrieure ou une pisclrite, intenses avec des irradiations dans le territoire du trijumeau voquant un glaucome aigu. - recherche une baisse dacuit visuelle ; labsence de baisse dacuit visuelle oriente vers une conjonctivite ou encore une pisclrite (moins frquente). - prcise les antcdents ophtalmologiques et gnraux, l' ge et la profession du patient. - recherche une notion de traumatisme et les conditions de survenue (accident domestique ou de travail). - recherche les signes associs locaux : prurit, scrtions... gnraux : cphales, fivre, ORL...

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B. Examen clinique, la lampe fente Bilatral et comparatif. 1. Acuit visuelle de loin et de prs, avec correction optique ventuelle. 2. La conjonctive : topographie et aspect de la rougeur oculaire : en nappe, daspect hmorragique : hmorragie sous-conjonctivale. Une plaie conjonctivale doit tre systmatiquement recherche et dans un contexte traumatique, toujours penser un corps tranger intraoculaire (CEIO) pass inaperu : au moindre doute, demander des radiographies de lorbite ou un scanner orbitaire la recherche dun CEIO. LIRM est contre-indique. diffuse : conjonctivite. en secteur : pisclrite autour du limbe sclrocornen (vasodilatation concentrique des vaisseaux conjonctivaux limbiques, pricornens, sur 360 = cercle prikratique ) : kratite aigu, uvite antrieure.
Figure 1 : Cercle prikratique

3. La corne : ll faut apprcier sa transparence : perte de transparence (oedme, abcs) sa sensibilit la prsence de dpts sur sa face postrieure : dpts rtrodescemtiques ou rtrocornens (uvites). 4. Examen aprs instillation dans le cul de sac conjoctival dun collyre la fluorescine (colorant orange) la recherche dune ulcration cornenne : lpithlium cornen normal ne retient pas la fluorescine qui par contre se fixe sur le stroma en absence de lpithlium ; les ulcrations apparaissent vertes en lumire bleue, leur nombre et localisation orientent le diagnostic : une ulcration cornenne unique et rgulire voque un taumatisme une ulcration localise avec une zone blanche adjacente voque une kratite bactrienne
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avec un abcs de corne. un ulcre dendritique voquant une kratite herptique, de petites ulcrations dissmines (kratite ponctue superficielle = KPS) voquant une kratite adnovirus ou un syndrome sec oculaire. 5. Examen de l'iris et de la pupille : la prsence de synchies irido-cristalliniennes (uvites), une atrophie irienne (herpes) un myosis (kratite aigue ou uvite aigue) une semi-mydriase arflectique (glaucome aigu) 6. Examen de la chambre antrieure : apprciation de la profondeur (chambre antrieure troite ou plate voquant un glaucome aigu ou une plaie perforante), recherche la lampe fente des signes inflammatoires dune uvite antrieure (effet Tyndall, prcipits rtrocornens). 7. Mesure du tonus oculaire - au tonomtre air ou aplanation, - hypertonie : glaucome aigu par fermeture de langle ou glaucome novasculaire - hypotonie : plaie oculaire transfixante 8. Examen de la conjonctive palpbrale : recherche de follicules (conjonctivite virale), ou de papilles (conjonctivite allergique) ; recherche dun corps tranger sous la paupire suprieure : retourner systmatiquement la paupire. 9. Un examen du fond doeil aprs dilatation sera pratiqu devant une pathologie pouvant saccompagner dune atteinte vitrenne ou rtinienne : recherche de signes duvite postrieure en prsence dune uvite antrieure.
Figure 2 : Conjonctivite folliculaire : prsence de follicules (hyperplasies lymphodes) (flches) sur la conjonctive palpbrale infrieure.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 bis : Volumineuses papilles sur la conjonctivite palpbrale suprieure (surrlvations de la conjonctive centres par un vaisseau)

II ETIOLOGIE
Les causes doeil rouge rentrent dans plusieurs cadres : II.1 OEIL ROUGE, NON DOULOUREUX, SANS BAISSE DACUIT VISUELLE, CORNE FLUOCAMBRE ANTRIEURE CALME - Hmorragie sous-conjonctivale spontane ; frquente, banale, unilatrale, indolore, elle rgresse en quelques semaines sans traitement ; elle doit faire rechercher une HTA, un trouble de la coagulation. +++ : ne pas mconnatre un corps tranger intraoculaire (cf. paragraphe Examen clinique).
Figure 3 : Hmorragies sous-conjonctivales spontanes

- Conjonctivite : sensation de grains de sable, de corps tranger, prurit 1. Conjonctivite bactrienne : Rougeur conjonctivale diffuse, prdominant dans le cul-de-sac conjonctival infrieur, Le plus souvent bilatrale, parfois avec un intervalle libre. scrtions muco-purulentes, collant les paupires le matin au rveil germes Gram positif (notamment streptocoque ou staphylocoque) ; elles gurissent sans squelles traitement probabiliste sans prlvement de premire intention : - hygine des mains : prvention de lentourage - lavages frquents au srum physiologique - un collyre antibiotique large spectre 4 6 fois par jour

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 4 : Conjonctivite unilatrale

Figure 5 : Conjonctivite bactrienne ; prsence de scrtions conjonctivales

2. Conjonctivites virales adnovirus le plus souvent : Trs frquentes, trs contagieuses, surviennent par pidmies. bilatrales, en gnral en deux temps. scrtions claires. adnopathie prtragienne douloureuse la palpation trs vocatrice. parfois difficiles diffrencier dune conjonctivite bactrienne. Lvolution est en rgle spontanment favorable en 10 15 jours, mais volution possible vers une kratoconjonctivite adnovirus (voir paragraphe Kratite aigu). traitement : - hygine des mains : prvention de l'entourage - lavages au srum physiologique - collyre antiseptique 3 ou 4 fois par jour

3. Conjonctivite allergique : terrain atopique ou allergique connu le plus souvent de survenue saisonnire atteinte bilatrale et rcidivante prurit, chmosis (oedme conjonctival), scrtions claires, volumineuses papilles conjonctivales infrieures traitement - bilan allergique - viction de lallergne, dsensibilisation - un collyre anti-allergique

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4. Conjonctivites chlamydia : conjonctivite inclusions de ladulte : affection sexuellement transmissible, qui peut sassocier une urtrite ou une vaginite ( traitement azythromycine en monodose). trachome (conjonctivite chlamydia trachomatis) : trs frquent dans les pays du tiersmonde et responsable de complications cornennes trs svres (deuxime cause mondiale de ccit aprs la cataracte). Conjonctivite avec novascularisation cornenne, fibrose du tarse et entropion. 5. Conjonctivites nonatales : conjonctivite gonococcique : a disparu depuis linstillation systmatique dun collyre antiseptique la naissance conjonctivite chlamydia : plus frquente, secondaire comme la prcdente une infection maternelle gnito-urinaire conjonctivites rptition secondaires une imperforation du canal lacrymo-nasal. 6. Sydrome sec oculaire : trs frquente, linsuffisance de scrtion lacrymale peut tre responsable dune rougeur oculaire associe une sensation de grains de sable ou des douleurs oculaires superficielles ; ces signes sont secondaires une atteinte de lpithlium conjonctival, associe ou non une atteinte pithliale cornenne, par altration de la tropihicit des cellules pithliales. diagnostic : - un examen quantitatif de la scrtion lacrymale, le test de Schirmer; on place une bandelette de papier spcifique au niveau de la paupire infrieure et aprs 5 mn, on mesure la zone humidifie. - un examen qualitatif de la qualit du film lacrymal : il tudie la stabilit du film lacrymal dont il mesure le temps de rupture (break-up time ou BUT) par instillation dune goutte de fluorescine dans le cul de sac infrieur, puis on demande au patient de ne plus cligner, puis on mesure le temps de rupture du film lacrymal. tiologie : - le plus souvent involution snile des glandes lacymales - syndrome de Gougerot-Sjgren - traitement parasympatholytique par voie gnrale, notamment par antidpresseur tricyclique.

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traitement : instillation de substituts des larmes.

Figure 5 bis : BUT (break-up time) : mesure du temps de rupture du film lacrymal aprs instillation d'une goutte de fluorescine

II.2 OEIL ROUGE DOULOUREUX AVEC BAISSE D'ACUIT VISUELLE 1. Kratite aigu : cest une atteinte cornenne qui saccompagne dulcration(s) superficielle(s). Elle se manifeste par : une baisse dacuit visuelle, trs variable suivant la localisation de latteinte cornenne par rapport laxe visuel, des douleurs oculaires superficielles importantes, un larmoiement une photophobie un blpharospasme Lexamen la lampe fente retrouve : des rosions et des ulcrations de la corne, une diminution de transparence de la corne, souvent localise au niveau de lulcration, et un cercle prikratique (voir paragraphe Examen clinique) ; la chambre antrieure est de profondeur et daspect normaux.
Figure 6 : Ulcre cornen (flches = contours de l'ulcre)

Figure 7 : Examen en lumire bleue aprs instillation d'une goutte de collyre la fluorescine

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 8 : Reprsentation schmatique des principales formes de kratite

Principales causes : a) kratite adnovirus peut compliquer une conjonctivite adnovirus (voir plus haut paragraphe conjonctivite) : on parle de krato-conjonctivite adnovirus ou krato-conjonctivite pidmique. petites ulcrations dissmines ( kratite ponctue superficielle = KPS fluo +). volution est toujours favorable, mais elle peut laisser des opacits dans les couches antrieures du stroma cornen qui peuvent mettre plusieurs mois ou plusieurs annes rgresser et saccompagner pendant ce dlai dune baisse dacuit visuelle. traitement comme la conjonctivite adnovirus.
Figure 9 : Ulcre cornen et Kratite ponctue superficielle (KPS)

b) kratite herptique (+++) ulcration cornenne daspect typique, de forme arborescente, en feuille de fougre = ulcre dendritique , parfois plus tendue, moins typique, en carte de gographie . traitement par antiviraux par voie gnrale (Zelitrex) pouvant tre associs des

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antiviraux locaux en collyre ou en pommade (ex. aciclovir en pommade) pendant une deux semaines. les kratites herptiques peuvent tre aggraves de faon majeure par une corticothrapie locale qui peut au maximum entraner une perforation cornenne : do la rgle absolue de ne jamais prescrire une corticothrapie locale sans avoir limin une kratite herptique, et de faon plus gnrale toute ulcration cornenne. volution le plus souvent favorable sous traitement, mais le risque est celui des rcidives, ainsi que de lvolution vers une kratite profonde par atteinte cornenne stromale pouvant laisser une baisse dacuit visuelle dfinitive.
Figure 10 : a) Kratite herptique : ulcre dendritique - b) Ulcre dendritique aprs instillation de fluorescine - c) ulcre gographique - d) Kratite stromale.

c) kratites zostriennes : le zona ophtalmique peut se compliquer : soit de kratites superficielles, contemporaines de lpisode aigu du zona, directement lies latteinte virale, soit secondairement dune kratite neuro-paralytique, grave (kratite dystrophique secondaire lanesthsie cornenne). par ailleurs, dans le zona ophtalmique, un traitement par valaciclovir (Zelitrex) instaur prcocement, dans les 3 premiers jours, permet de rduire la dure des douleurs zostriennes et traitement local par protecteurs cornens.
Figure 11 : Zona ophtalmique

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d) kratites bactriennes, parasitaires et mycosiques : souvent surinfection bactrienne dune ulcration traumatique (coup dongle, branche darbre) ou dune ulcration bactrienne survenue sous une lentille de contact (+++) qui voluent vers un abcs de corne. prsence dune plage blanchtre dinfiltration cornenne, colore par la fluorescine, parfois un niveau liquide purulent dans la chambre antrieure = hypopion ( ulcre hypopion ).
Figure 12 : Ulcres hypopion

prlvement au niveau de labcs pour examen direct, mise en culture et antibiogramme. traitement prcocment : - collyres antibiotiques administrs plusieurs fois par jour qui peuvent tre suffisants dans les formes vues tt et peu svres, - pour les abcs importants, il est prfrable dhospitaliser le patient et dinstaurer un traitement par des collyres fortifis toutes les heures (collyres fortifis : collyres forte concentration prpars partir de prparations pour injections intraveineuse . volution peut tre dfavorable, soit la phase aigu : - par lextension postrieure de linfection aboutissant un tableau dendophtalmie, - ou par une perforation cornenne. soit distance par une taie cornenne cicatricielle responsable dune baisse dacuit visuelle dfinitive si elle sige dans laxe visuel. En cas de survenue chez un porteur de lentilles de contact, il faut se mfier dune kratite amibienne et effectuer des prlvements pour un traitement adapt en milieu hospitalier. e) Kratite sur syndrome sec : comme nous lavons vu plus haut, le syndrome sec oculaire peut entraner l'apparition d'une kratite ponctue superficielle.

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f) kratites par innoclusion palpbrale : Lors dune paralysie faciale la mauvaise occlusion palpbrale est responsable dune exposition cornenne responsable de la survenue dune kratite. traitement : - protecteurs cornens en traitement prventif - elles peuvent ncessiter une tarsorraphie (suture des 2 paupires rduisant la fente palpbrale par la mise en place de points de suture), permettant dassurer la protection de lpithlium cornen par la conjonctive palpbrale. 2. Uvites antrieures Ce sont des inflammations de liris (iritis) et du corps ciliaire (cyclite) : on parle d iridocyclite . le patient prsente un oeil rouge associ une baisse dacuit visuelle et des douleurs profondes, le tout en gnral modr. latteinte peut tre uni ou bilatrale parfois rcidivante et bascule lexamen la fente retrouve - un cercle prikratique, - une transparence cornenne normale, - une pupille en myosis, - parfois des adhrences inflammatoires entre face postrieure de liris et capsule antrieure du cristallin ( synchies irido-cristalliniennes ou synchies postrieures ), responsables dune dformation pupillaire - un phnomne de Tyndall : prsence de protines et de cellules inflammatoires circulant dans lhumeur aqueuse, - des dpts de cellules inflammatoires la face postrieure de la corne : prcipits rtrocornens . Lexamen du fond doeil doit tre systmatique la recherche dune atteinte vitrenne, rtinienne ou chorodienne signant lexistence dune uvite postrieure.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 13 : Reprsentation schmatique des signes d'uvite antrieure

Figure 14 : Uvite antrieure : synchie irido-cristallinienne

Figure 15 : Uvite antrieure : prcipits rtro-cornens

Figure 16 : Uvite antrieure : prcipits rtrocornens (examen la lampe fente) et Uvite antrieure hypopion au cours d'une spondylarthrite ankylosante.

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La recherche dune tiologie est systmatique mais reste souvent ngative (50%des cas) ; les principales causes sont : - la spondylarthrite ankylosante : elle saccompagne frquemment dune uvite antrieure souvent hypopion, de caractre rcidivant mais de bon pronostic ; le diagnostic repose sur la recherche clinique et radiographique dune sacroilte, dune atteinte rachidienne et dune recherche de lantigne HLA B-27. - l uvite herptique : suspecte chez des patients prsentant dj des antcdents dherps oculaire. - l arthrite juvnile idiopathique chez lenfant : donne une uvite antrieure svre qui saccompagne dune cataracte et dune kratite daspect particulier (kratite en bandelette). - la sarcodose : uvite antrieure avec des dpts rtrodescmtiques, des nodules iriens; une atteinte postrieure est frquente. - la maladie de Behcet : elle donne classiquement une uvite antrieure rcidivante hypopion associe une hyalite et une vascularite rtinienne. - LED - lymphome oculo-crbral chez le sujet g. traitement local systmatique - par collyres mydriatique, pour la prvention ou la suppression des synchies postrieures, - et par collyres corticodes traitement tiologique ventuel.
Figure 17 : Kratite en bandelette (uvite antrieure au cours d'une arthrite chronique juvnile de l'enfant)

3. Glaucome aigu par fermeture de langle Cest une affection rare mais de pronostic svre en labsence dun traitement prcoce. survient chez des patients prdisposs anatomiquement - forte hypermtropie, - chambre antrieure troite, - angle irido-cornen troit, - gros cristallin

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lors de circonstances entranant une mydriase (stress, prise de mdicaments mydriatiques, obscurit). la crise est due un blocage pupillaire. La mydriase entrane un accolement de la face antrieure du cristallin et de la face postrieure de liris sur 360. Lhumeur acqueuse produite au niveau des procs ciliaires en arrire de liris, passe travers la pupille, puis est vacue par le trabculum. En cas de blocage pupillaire, elle ne peut plus passer et saccumule dans la chambre postrieure ce qui refoule la racine de liris vers lavant et aboutit un blocage trabculaire. Langle irido-cornen se ferme et lhumeur acqueuse ntant plus vacue travers le trabculum la pression intra-oculaire augmente. Lhypertonie oculaire majeure entraine une altration de lendothlium cornen (oedme cornen), une ischmie du sphincter irien (semi-mydriase arflectique) et une atrophie optique si elle se prolonge (baisse dacuit visuelle dfinite). les signes fonctionnels sont bruyants : - douleurs trs profondes, irradiant dans le territoire du trijumeau - souvent associes des nauses ou des vomissements qui peuvent garer le diagnostic - la baisse dacuit visuelle est brutale et massive lexamen : - loeil est rouge - la transparence de la corne est diminue de faon diffuse par loedme cornen d lhypertonie oculaire majeure - la pupille est en semi-mydriase arflectique - la chambre antrieure est troite, langle iridocornen est ferm - lhypertonie oculaire est majeure, toujours suprieur 50 mm Hg - le patient peut dcrire des pisodes transitoires qui correspondent des fermetures incompltes de langle irido-cornen. Ces pisodes se traduisent par des crises doeil rouge et douloureux spontanment rsolutives. - lexamen de lautre oeil doit tre systmatique car il prsente la plupart du temps la mme prdisposition anatomique.
Figure 18 : Glaucome aigu par fermeture de l'angle

Pupille en semi-mydriase, diminution diffuse de la transparence cornenne par oedme cornen secondaire l'hypertonie oculaire.

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Lvolution se fait rapidement, en quelques jours, vers la ccit, en absence dun traitement traitement - urgence thrapeutique - hospitalisation en ophtalmologie - mise en place dune voie veineuse priphrique - traitement gnral : inhibiteurs de lanhydrase carbonique en labsence de contre-indication actazolamide Diamox par voie intraveineuse (CI si allergie aux sulfamides, insuffisance rnale svre, insuffisance hpatique svre, antcdents de coliques nphrtiques) et supplmentation potassique, soluts hyperosmolaires en labsence de contre- indication (Mannitol 20%, CI insuffisance cardiaque, insuffisance rnale), collyres hypotonisants, collyres myotiques instills toutes les heures (aussi dans lautre oeil en prventif) surveillance du traitement : ionogramme sanguin, glycmie, ure, cratininmie, bilan hpatique, ECG. Quand la crise est jugule, le tonus oculaire est revenu normal, la corne est claire, il faut raliser une iridotomie priphrique qui empchera la survenue dun nouvel pisode. Il sagit de pratiquer un petit trou la priphrie de liris ce qui permet de court circuiter le passage pupillaire de lhumeur acqueuse. Ce traitement est ralis au laser yag. En cas dchec du laser, liridectomie sera ralise chirurgicalement. Ceci est systmatiquement ralis sur les 2 yeux+++++ Aprs la ralisation de liridectomie il ny a plus de contre-indication mdicamenteuse.

4. Glaucome novasculaire - contexte dischmie rtinienne (RD complique, OVCR ischmique, drpanocytose...) - prsence de novaisseaux sur liris (rubose irienne) et dans langle irido-cornenne (examen en gonioscopie) - examen du fond doeil aprs dilatation pupillaire la recherche de signes dischmie et de novaisseaux - traitement par hypotonisants locaux et gnraux - photocoagulation des territoires ischmiques rtiniens

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II.3 OEIL ROUGE, DOULOUREUX, SANS BAISSE D'ACUIT VISUELLE pisclrite - inflammation localise lpisclre (situe sous la conjonctive) - rougeur en secteur qui disparat aprs instillation dun collyre vasoconstricteur (nosynphrine) - douleur oculaire modre - examen du segment antrieur normal - rechercher une maladie de systme en cas de rcidive - traitement par corticothrapie locale sclrite - inflammation localise au niveau de la sclre - douleurs oculaires importantes majores la mobilisation du globe - rougeur localise en secteur qui ne disparat pas linstillation dun collyre vasoconstricteur (nosynphrine) - rechercher une maladie de systme (articulaire : SPA, PAR, LED, vasculaire : PAN, Wegener, Behcet, granulomateuse : BK, sarcodose, infectieuse) - traitement par anti-inflammatoires non strodiens par voie gnrale
Figure 19 : pisclrite : rougeur localise dans le secteur temporal de l'oeil droit

CONCLUSION Pas de baisse dacuit visuelle, scrtions conjonctivales, paupires colles le matin au rveil : conjonctivite bactrienne banale ; traitement antibiotique local large spectre. Baisse dacuit visuelle : - diminution de transparence cornenne, cercle prikratique, ulcration fluo + : kratite ; pas de corticodes locaux. - myosis, cercle prikratique, corne claire : uvite antrieure ; traitement mydriatique et corticodes locaux + bilan tiologique - ccit unilatrale, douleurs +++, syndrome digestif, mydriase, corne opaque, lvation++ + du tonus oculaire : glaucome aigu ; Diamox intraveineux, Mannitol en perfusion, collyre myotique (oeil atteint et oeil controlatral). Dans tous les cas doeil rouge, examen ophtalmologique spcialis en labsence damlioration rapide, en quelques jours.

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