L'hmodialyse: principes de base Rdaction et validation du comit de lecture le 31 mai 2008: Candas Jeremy, IDE, EIADE

I - Rappels anatomophysiologiques: Afin de bien comprendre l'intrt et les objectifs de l'hmodialyse, il est indispensable d'avoir assimil ces pr-requis: Le cours d'anatomie rnale Le cours de physiologie rnale et de formation de l'urine L'quilibre hydro-lectrolytique et acido-basique. L'insuffisance rnale. ces rappels tant faits, passons la suite. II - complications de l'insuffisance rnale. Si le rein permet une adaptation progressive l'insuffisance rnale ( les nphrons restant prenant le relais et travaillant plus) au jour le jour, un certain nombre de troubles finissent par s'installer, patents au stade terminal. Ce sont les symptmes dit du "mal de Bright". Une rtention hydro sode se manifeste par des oedmes et participe ou installe une hypertension artrielle, menaant un oedme pulmonaire. De plus, une acidose peut compliquer et tre responsable d'une dyspne. La carence en rythropotine entrane une anmie, qui s'accompagne d'une tendance hmorragique. L'puration extra rnale se doit d'tre commence au plus tt. Les derniers troubles sont alors attribus l'accumulation de toxines. L'absence de surveillance et d'puration abouche inluctablement sur:

Une hyper volmie avec menace d'hypertension artrielle ventuellement maligne, de dfaillance cardiaque gauche voire globale avec OAP et tat d'anarsaque. Une hyperkalimie avec risque de troubles du rythme et de la conduction cardiaque, exigeant un traitement d'extrme urgence, sans paralllisme strict entre le niveau de la kalimie et son retentissement cardiaque. Une acidose mtabolique aggravant l'hyperkalimie mais n'engageant pas habituellement le pronostic vital court terme.

La dcompensation est habituellement due un apport brutal en sel ou en potassium que l'insuffisant rnal sera incapable d'liminer rapidement. De mme, une charge aigu en H+ (lyse cellulaire, tat de choc) ne pourra tre rapidement tamponne et provoquera une acidose mtabolique dcompense. III - L'hmodialyse Dfinition: l'hmodialyse est une technique d'puration extra-rnale du sang, le mettant en contact avec un liquide de dialyse (le dialysat) au travers d'une membrane semi-permable synthtique, par l'utilisation de deux phnomnes physiques, la diffusion et l'ultrafiltration. L'hmodialyse ncessite un circuit extra-corporel, un dialyseur, un gnrateur d'hmodialyse, un systme de traitement de l'eau, et un abord vasculaire. A- le rein artificiel, ou dialyseur: Le rein artificiel est constitu d'une membrane semi-permable dispose de telle sorte qu'elle dlimite un compartiment interne dans lequel le sang circule, et un compartiment externe dans lequel circule le dialysat en sens inverse.

Ci contre, hmodialyseur: Vous remarquerez les quatres sorties: deux pour le circuit sanguin, deux pour le dialysat. Ci dessous, coupe frontale d'un hmodialyseur: vous remarquerez que ce modle (le mme que ci dessus) est consitu de milliers de capilaires dlimitant le compartiment sanguin, autour desquels vient s'couler le dialysat.

B - Processus de filtration: L'hmodialyse permet l'utilisation de deux processus:

La diffusion, ou transfert par conduction L'ultrafiltration, ou transfert par convection.

La diffusion: Il s'agit d'un transfert passif de soluts au travers d'une membrane semi-permable sans passage de solvant (l'eau) . Plus "clairement", il s'agit du phnomne dit de gradients de concentration: plus un solut est concentr, plus il aura tendance diffuser du ct o il l'est moins. La quantit de soluts traversant une membrane par diffusion (Nd) dpend pour un solut donn de trois facteurs:

Ko: le coefficient global de permabilit du dialyseur A: la surface efficace de dialyse, dpendant de la surface et de la gomtrie du dialyseur CM: le gradient moyen de concentration du solut de part est d'autre de la membrane.

Ce qui nous donne la formule: Nd=Ko x A x CM

L'ultrafiltration: Le transfert par ultrafiltration (NUF) est un transfert simultan travers la membrane du solvant et d'une fraction de son contenu en solut. Il dpend lui aussi de trois facteurs:

T: le coefficient de tamisage de la membrane pour un solut donn CS: la concentration moyenne du plasma en solut Qf: le dbit de filtration du solvant, lui mme dpendant de la surface efficace, de la permabilit hydraulique de la membrane, et de la pression hydrostatique transmembranaire.

Ce qui nous donne la formule: NUF=T x CS x Qf

C - La fistule artrio-veineuse: L'hmodialyse ncessiste une voie d'abord capable de donner un dbit de l'ordre de 300ml/ minute. Or, il n'y a naturellement, que des artres ou des gros vaisseaux tels les veines caves qui en sont capables. Bien que l'hmodialyse puisse se faire sur des voies d'accs centrales, nous allons tudier ici la fistule artrio-veineuse. Le principe est le suivant: il s'agit d'anastomoser deux vaisseaux, une artre et une veine, soit en latro-terminal, soit en latro-latral. Le dbit sanguin provenant de l'artre passera ainsi en partie directement dans le rseau veineux priphrique, ce qui provoquera un gonflement de la veine, sur plusieurs semaines, permettant ainsi un accs privilgi pour les sances d'hmodialyse. Choix des vaisseaux: Le chirurgien vasculaire utilisera l'anatomie des veines du membre suprieur. Il existe quatre grandes veines superficielles utilisables: la radiale, la cubitale, la cphalique et la basilique. Il effectuera son choix d'artrialisation aprs consultation clinique, mais aussi, radiographie et phlbographie. Pour obtenir une fistulisation de qualit, il est indispensable que l'ensemble des soignants assurent la protection maximale l'ensemble du rseau veineux des membres suprieurs. Aussi, il absolument viter de raliser des ponctions et perfusions sur ces veines, hormis celles du dos de la main. L'anesthsie se fera gnralement par bloc plexique, par voie axillaire ou sous claviculaire. La ralisation se fera par anastomose sur 4 5cm, soit latro-latrale, soit termino-latrale. Suites opratoires: L'infirmier(e) devra surveiller le frmissement par la palpation, le souffle et son intensit au stthoscope, ainsi que l'absence de saignements ou d'hmatome. Le membre sera tendu, jamais flchi, et parfois surlev. Pour en savoir plus sur la FAV et ses complications, allez consulter le cours correspondant IV - L'hmodialyse en pratique. A - le "poids sec" et la PEC du patient: Le mdecin nphrologue en charge du patient aura dtermin le poids sec de celui-ci: il s'agit du poids de rfrence du patient, servant calculer les diffrents paramtres de la sance d'hmodialyse. Il convient de rvaluer ce poids rgulirement. Lors de l'arrive du patient, l'infirmire devra:

Faire effectuer un lavage du bras fistulis au patient l'aide d'un antiseptique Faire habiller son patient Vrifier et prendre les constantes de celui-ci: TA, Pouls, tat gnral Vrifier la prescription mdicale Effectuer ses tches de matriovigilance Vrifier la propret du matriel.

B - Le matriel et ses fonctions: 1 - Le gnrateur d'hmodialyse: Improprement appel "dialyseur", il s'agit en fait de la machine qui effectuera la sance d'hmodialyse et fabriquera le dialysat selon divers paramtres.

Ci dessus, gnrateur d'hmodialyse AK-200 2 - Les lignes artrielles et veineuses: Attention: bien que l'on parle de lignes veineuse et artrielle, toutes deux prennent place dans le mme vaisseau fistulis (en gnral). Ne faites pas la confusion avec le sang veineux et le sang artriel physiologiquement parlant.

La ligne veineuse: c'est elle qui retourne le sang pur du dialyseur vers le patient. Elle se compose d'un sachet de recueil, d'un pige bulle ainsi que d'un site d'injection, le tout adapt sur une tubulure au standard Luer Lock

La ligne artrielle: C'est elle qui va du patient au dialyseur. Elle se compose dune tubulure embout Luerlock, que lon vient raccorder au cathter artriel. En continuant le long de la ligne, on retrouve une fine tubulure destine recevoir ventuellement une SAP dhparinisation, et un site dinjection pour hparinisation par HBPM. Sur cette partie du circuit, on retrouve galement une drivation en T sabouchant un filtre, destine tre fix sur le capteur de pression artriel du gnrateur. Ensuite, une seconde ligne permet le raccord une perfusion dite de restitution (nous dcrirons plus tard), puis vient une zone plus paisse de la tubulure destine tre insre dans la pompe sang du gnrateur dhmodialyse. En continuant le long de la tubulure, on retrouve une chambre dexpansion (partie la plus grosse de la tubulure), destine rgulariser les variations de pressions sur la ligne artrielle destination du dialyseur auquel elle se raccorde. 3 - Les cartouches Il s'agit de cartouches de bicarbonates, destines la formation du dialysat. Cette cartouche s'enclenche dans un dispositif spcifique sur le gnrateur d'hmodialyse. Comme son nom l'indique, il sert la composition en ions bicarbonates dans le dialysat.

Cartouche de bicarbonate C - Droulement d'une sance d'hmodialyse: L'accueil du patient tant dj vu, passons la suite. L'infirmire devra, de part son obligation de matriovigilance, raliser quelques vrifications:

Etat de l'alimentation lectrique et de la batterie de secours. Etat de l'alimentation en eau et du circuit de purification Vrifier que le circuit de sortie d'eau est bien l'gout Raliser un test la bandelette ractive (peroxyde d'hydrogne) sur l'eau de sortie afin de vrifier qu'il ne reste pas de produits de dsinfection dans les circuits hydrauliques du gnrateur.

Avant le montage du circuit:

Vrifier la prescription mdicale (type de dialyseur, temps de dialyse, poids sec rvalu rcemment, composition du bain sous la forme Na,K,RA,Gl, prescription d'anticoagulants, du type d'aiguille, du dbit sanguin, du temps de dialyse, T du dialysat) Allumer le gnrateur d'hmodialyse: celui-ci va effectuer une batterie d'auto-test. Il convient de vrifier qu'ils sont tous passs avec succs: PA/PV, testeur de fuite de sang, rotors des pompes, T, test d'ultrafiltration, conductivit du dialysat.

Montage du circuit:

Installation de la poche de rinage de 2l du circuit, et installation d'un litre de srum de restitution. Installation du rein sur son support Installation des lignes artrielles et veineuses Sur la ligne artrielle, brancher les flex de 2L de rinage, puis le circuit sur la pompe sang, le capteur de pression artrielle, la chambre d'expansion. A ce stade, ne pas encore brancher le dialyseur, mais purger le circuit en mettant en route la pompe sang. Sur la ligne veineuse: monter la poche de recueil, le pige bulle, le dtecteur d'air. Purger le circuit: quand le liquide arrive au niveau de l'extrmit de la ligne artrielle, brancher le dialyseur, et le retourner afin qu'il se purge, puis purger le circuit veineux. Le liquide arrivera alors au niveau de la poche de recueil prvue cet effet. Ce rinage a pour but d'liminer les microparticules de fabrication et de strilisation de la ligne, ainsi que l'air s'y trouvant. Vrifier la totale tanchit du circuit. L'absence de bulle d'air est d'une extrme importance: en effet, une bulle d'air provoquera, dans le meilleur des cas, une coagulation au niveau du dialyseur, ce qui diminuera de manire significative l'efficacit de la sance, et dans le pire des cas, une embolie gazeuse chez le patient. (bien qu'un dtecteur d'air existe, ne faites jamais totalement confiance une machine.)

Purge du compartiment dialysat:

Quand le dialysat sera prt, en fonction des paramtres rentrs sur prescription, (tmoin visuel sur le gnrateur), brancher le circuit de dialysat dans le sens inverse du flux sanguin:

Votre circuit est prt, vrifi, et conforme aux prescriptions, vous pouvez alors passer au branchement de votre patient. Branchement du patient et mise en route du circuit: Calculer la perte de poids totale ncessaire au patient:

Il s'agit de la diffrence entre son poids sec et son poids actuel, auquel il convient d'ajouter 300ml de restitution (liquide qui retournera au patient lors de la restitution du sang contenu dans le circuit en fin de dialyse), plus le volume des verres qu'il boira pendant la sance. Ne jamais dpasser 1kg/heure. Si votre patient devrait, thoriquement perdre 6Kg, sur une sance de 4h, demandez conseil au mdecin! Avec ce calcul, vous pouvez calculer le poids/heure. (poids perdre/temps de la sance)(ce qu'on appelle l'Unit de filtration Horaire, ou UF) Vrifier une dernire fois pouls/TA de votre patient, debout, assis, couch.

Piquer les aiguilles: d'abord la ligne artrielle: Quand le sang sera arriv au niveau du pige bulle, dbrancher la poche de recueil (en ayant pris soin de la clamper), et relier cette ligne la ligne veineuse de votre patient. Si prescription, raliser les injections d'anticoagulants sur le site prvu cet effet sur la ligne artrielle. Relever tous les paramtres sur la feuille de surveillance: Heure, TA, Pls, Dbit sanguin, PA, PV, UF horaire demande, UF relle.... La sance se droule alors pendant le temps imparti. restitution du circuit: A la fin de la sance, il reste environ 300ml de sang, qu'il convient de restituer au patient, car on se rappelle que celui-ci a une tendance anmique.

Vrifier si le mdecin a fait une prescription de traitement en fin de sance (gnralement, de l'EPO ou des apports vitaminiques). Si oui, raliser cette injection sur le site prvu cet effet, mais cette fois, sur la ligne veineuse. Arrter la pompe sang Dbrancher la ligne artrielle du patient, et la relier la poche de restitution. (attention +++, pas la poche de rinage) Restituer le circuit un petit dbit, de l'ordre de 100ml/min, en ayant pris soin de retourner nouveau le dialyseur pour permettre une meilleure restitution. Arrter la restitution quand le dialyseur prend une couleur rose clair. Dbrancher le circuit veineux du patient, relier l'embout Luer sur l'un des embouts prvu cet effet au niveau du pige bulle, afin de fermer totalement le circuit. Dpiquer le patient et raliser une compression afin d'viter une hmorragie. Raliser un pansement. Reprendre les paramtres du patient, couch, assis, debout, ainsi que son poids. Complter le dossier et faire part au mdecin, de toute remarque ventuelle.

Dmontage et dsinfection du gnrateur:

Dmonter simplement les circuits et les mettre dans un container prvu cet effet. Raliser une dsinfection interne des circuits du gnrateur: Il existe plusieurs mthodes, qui doivent tre alternes afin d'viter la formation du biofilm (apparition de prcipitations dans les circuits,dues aux diffrents soluts, permettant des organismes pathognes de se protger de la strilisation)

Par l'hypochlorite de sodium Par l'acide peractique Par la chaleur Par le formaldhyde Par l'acide citrique

Laisser la machine raliser son auto dsinfection.

Cette partie est maintenant termine. Elle n'est pas exhaustive, et ne vous dispense aucunement d'une formation approprie. Pour en savoir plus, nous vous conseillons de voir les cours suivants: La fistule artrio-veineuse Incidents-accidents en hmodialyse

Mis en ligne le 22/06/04 Dernire MAJ: 31/05/08