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Lanesthsie locale de la mandibule

et ses problmes spcifiques


Combien de fois est-ce que lon se prend la tte parce-que lanesthsie locale que
lon vient de raliser la mandibule ne donne pas le rsultat espr ? Tous les praticiens
honntes avoueront quils ont des problmes pour nobtenir que 70 90 % de succs (1).
Pr Johan APS
n DDS, Cert. Paed.
Dent. & Special Care,
MSc DMFR, PhD
n Ecole de Mdecine
dentaire
n Universit de Gand,
Belgique
n johan.aps@ugent.be
n Le nerf mylo-hyodien et le nerf lingual ont des
branches qui pntrent sur la face linguale de la
mandibule ;
n Le premier nerf cervical a une branche qui pntre la
mandibule ;
n Le nerf auriculotemporal donne des affrences qui p-
ntrent au niveau du Ramus ;
n Le nerf buccal donne lui aussi des affrences mandi-
bulaires ;
n Il y a des anastomoses gauche/droite ;
n La densit osseuse est leve ;
n Linjection na pas t ralise au bon endroit ;
n Il y a une infection osseuse.
Variations anatomiques du nerf
alvolaire infrieur
Chez la majorit des patients, la troisime branche du
trijumeau, le nerf mandibulaire pntre dans la mandi-
bule par un seul foramen. Ce foramen se situe environ un
centimtre au-dessus du plan docclusion, entre les bords
antrieur et postrieur de la branche montante. Le nerf
mandibulaire apporte la sensibilit aux dents de la man-
dibule (nerf alvolaire postrieur moyen et antrieur),
aux gencives et aux lvres (nerf buccal et nerf menton-
nier), au plancher buccal (nerf mylo-hyodien), la lan-
gue (nerf lingual), la joue et la peau (nerf buccal).
Mais chez 1 % des patients, il y a une deuxime branche
du nerf alvolaire situe dans la mandibule. Ces patients
ont aussi un deuxime foramen mandibulaire. Ces deux
aspects peuvent tre observs sur une radiographie pano-
ramique (6,7).
Il est important de noter que dans une autre tude, une
prvalence de 0,1 % seulement a t releve. Le ddou-
blement du nerf se situe avant que celui-ci entre dans la
mandibule. Dans ce cas, la tronculaire traditionnelle
ne serait pas suffisante pour obtenir une anesthsie totale
de la mandibule. Ici, la technique deGow-Gates peut ap-
porter une solution.
Les tudes qui ont permis dapporter ces chiffres ont
t faites partir de radiographies panoramiques, ce qui
conduit une difficult pour vrifier le trajet suivi par un
rameau en 3D. Nous pensons que la prvalence pourrait
probablement augmenter si des tudes identiques taient
ralises sur des images obtenues par tomographie nu-
mrise faisceaux coniques. Cette remarque est aussi
valable pour ce qui suit.
Il y a aussi de fortes probabilits pour que le nerf mylo-
hyodien ait des rameaux qui apportent une sensibilit
I
maginez, en tant que patient, que lanesthsiste vous
explique quil y a entre 10 et 30 % de chances
que lanesthsie que vous aller recevoir ne fonc-
tionne pas et que vous aurez alors des douleurs pendant
lacte chirurgical. Il est vident quil est insuffisant, voire
inacceptable davoir une technique qui nest pas efficace
100 %.
Larticane na t accepte par la FDA (Food and Drug
Administration) quen 2000. Beaucoup darticles com-
parent lefficacit de larticane avec la lidocane, la m-
pivacane et la bupivacane, pour essayer dapporter une
solution la tronculaire qui ne fonctionne pas (2,3).
Dans le mme but, certaines tudes ont combin diff-
rentes techniques, comme la tronculaire avec une infil-
tration buccale et linguale (4). Il existe mme des tudes
concernant un bloc mandibulaire bilatral.
Les techniques qui visent anesthsier totalement le nerf
mandibulaire, en une injection, comme la technique de
Gow-Gates ou dAkinosi, aux rsultats quasi-quivalents,
demandent une grande prcision du praticien. Elles com-
portent quelques difficults qui ne favorisent pas leur
ralisation : le temps de latence est plus long, et le risque
dinjecter dans le muscle ptrygodien latral est prsent,
ce qui peut entraner un trismus. En particulier, la techni-
que dAkinosi demande plus dexprience de la part du
praticien, parce quon nutilise pas de rfrence osseuse
pour linjection. Il ny a pas vraiment de diffrence entre
la tronculaire et la technique de Gow-Gates (5). Certains
auteurs soulignent, entre autres, la difficult de palper le
condyle de la mandibule pendant la ralisation de ces
deux techniques.
On comprend trs bien que les diffrentes techniques
danesthsie du nerf dentaire infrieur prsentent cha-
cune des difficults quant la ralisation et aux rsultats.
Pour notre part, nous pensons quune seule technique
est valable. Cest la technique qui consiste traverser la
corticale et raliser une anesthsie diploque. Mais ce
nest pas lobjet de cet article et nous nous permettons
par consquent de renvoyer les lecteurs intresss aux
articles traitant du sujet.
Le nerf mandibulaire et ses variations
Il y a une dizaine de raisons qui peuvent justifier un chec
de lanesthsie :
n Le nerf mandibulaire entre dans la mandibule par deux
foramens ;
n Le nerf alvolaire possde une deuxime branche qui
entre dans la mandibule par le foramen rtromolaire ;
CLINIC FOCUS
LE FIL DENTAIRE
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N43
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mai 2009 16
aux molaires infrieures en pntrant la mandibule le
long et en dessous de la ligne oblique interne (8).
Des branches du nerf auriculotemporal et du nerf buccal
peuvent aussi pntrer la mandibule et apporter une sen-
sibilit aux molaires. Le premier entre par le ramus man-
dibularis, et le deuxime par des foramens dans le cortex
buccal de la mandibule.
De mme, le plexus cervical distribue des affrences
dans cette rgion, en regard des pr-molaires, chez 70 %
des patients.
Le foramen rtromolaire
La prvalence dun foramen rtromolaire est denviron
8 %. Un foramen rtromolaire nest pas toujours associ
avec une double branche du nerf alvolaire. Il est possi-
ble que le nerf qui entre par le foramen rtromolaire soit
une branche du nerf facial (VII). Dans 40 % des cas, ces
affrences rtromolaires sont responsables de la sensibi-
lit des molaires.
Il est suggr dans ces cas dadministrer un bloc anesth-
sique par la technique de Gow-Gates ou une tronculaire
avec un complment au trigone. Lavantage de la techni-
que de Gow-Gates est que linjection danesthsique est
faite assez haute, avant que les branches ne bifurquent.
Un deuxime foramen mentonnier
Les prvalences rapportes sont entre 0 et 6,6 %. Ces
chiffres montrent que la recherche anatomique sur ce
sujet avec la tomographie numrise faisceaux coni-
ques est ncessaire.
Le nerf alvolaire antrieur
Dans la rgion des incisives, 30 % de la population pos-
sde des branches du nerf alvolaire antrieur ou du nerf
incisif infrieur traversant la ligne mdiane. On peut aussi
trouver des branches du mylo-hyodien (9), des branches
du nerf facial, des branches du nerf buccal ou mme des
branches du plexus cervical qui innervent les incisives.
Ces branches supplmentaires rentrent dans la mandibu-
le par des foramens supplmentaires du ct vestibulaire
et lingual. Des foramens supplmentaires linguaux se si-
tuent au-dessus (dans 87 96 % des cas) et au-dessous
(dans 61 77 % des cas) des apophyses gni (Fig. 1).
Une tronculaire bilatrale nest pas une bonne option, car
cela prsente beaucoup dinconvnients pour le patient.
Si on prvoit un traitement uniquement dans cette rgion,
il est plus simple de raliser des infiltrations msiale et
distale par rapport la dent que lon va traiter. Une infil-
tration supplmentaire linguale est parfois ncessaire.
Une densit osseuse augmente
Chez les patients ayant une densit osseuse augmente,
on peut prouver des difficults obtenir une anesthsie
suffisante aprs avoir administr une infiltration. Ceci est
parfois le cas chez les adultes gs (1).
Des branches supplmentaires
dans la zone postrieure de la mandibule
Parfois, des branches du premier nerf cervical appor-
tent la sensibilit aux molaires mandibulaires. On peut
aussi avoir des branches du nerf mylo-hyodien qui ap-
portent la sensibilit aux molaires mandibulaires (9).
Cest parce que le nerf mylo-hyodien prend naissance
au dessus de lpine de Spix, quun bloc mandibulaire
est parfois insuffisant. Le ligament sphnomandibu-
laire peut aussi arrter lanesthsique inject lors dune
tronculaire.
Chez les patients chez qui une affrence mylo-hyo-
dienne innerve les molaires mandibulaires, il suffit
dadministrer un complment anesthsique lingual en
distal la dent concerne (8).
Une faute du praticien
Il est indispensable, avant dadministrer une deuxi-
me cartouche danesthsique, de se demander pour
quelle raison la premire injection ne fonctionne
pas. Si cest une question danatomie spcifique,
comme dcrit prcdemment, le praticien doit utili-
ser une technique diffrente. Si cest une question de
mauvaise localisation, il doit savoir quadministrer
une deuxime cartouche dans le mme lieu entrane
une tachyphylaxie (Le pH des tissus est rendu plus
acide.), ce qui implique que la deuxime injection ne
fonctionnera pas mieux (10).
Une autre faute est dinjecter dans un tissu inflamma-
toire, ce qui amne aux mmes checs que lors dune
injection rpte. Ceci ntant pas lobjet de larticle,
nous napprofondirons pas cette partie.
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ILLUSTRATION ANATOMIQUE DE LA MANDIBULE ADULTE
1. Lacorticale.
2. Laspongieuse.
3. LpinedeSpix qui sesitueenviron 1 cm
au dessus du plan docclusion chez ladulte.
4. Leforamen mandibulaire.
5. Fissuremylohyoidiennedans laquellese
trouvelenerf mylohyoidien.
6. Laligneobliqueinterne: des branches du
nerf mylohoidien peuvent pntrer dans la
mandibule, lelong et en dessous decetteligne.
7. Foramens supplmentaires o des branches
du nerf mylohoidien, du nerf facial, du nerf
buccal ou mmedes branches du plexus
cervical peuvent pntrer.
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CLINIC FOCUS
Anesthsie mandibulaire chez lenfant
Beaucoup de praticiens ont peur de pratiquer une tron-
culaire chez lenfant, et quel que soit lge de celui-ci, ils
ralisent des infiltrations. Il est vident que dans la plu-
part des cas lanesthsie pulpaire ne sera pas satisfaisante.
Deux consquences sont possibles : soit lenfant nest plus
coopratif, soit le praticien vite de le traiter. Jusqu 7 ans,
une infiltration sera suffisante chez lenfant pour obtenir
une anesthsie des molaires de lait mais pas pour les mo-
laires dfinitives. Une tronculaire simpose dans ce cas.
La position de lpine de Spix se trouve sur le plan doc-
clusion. Cest la diffrence entre lenfant et ladulte.
Cela signifie quune injection trop haute anesthsiera le
nerf alvolaire, le nerf mylo-hyodien, le nerf lingual et le
nerf buccal. Le risque est alors trs lev que lenfant se
morde la langue, la lvre et la joue. Pour viter tous ces
risques, il est prfrable dutiliser une technique diffrente,
comme par exemple lostocentrale.
Discussion et conclusion
Les publications relatant des tudes faites sur les combi-
naisons varies entre diffrentes techniques montrent que
lanesthsie mandibulaire reste toujours un vrai problme.
Nous pensons, au-del de cet article, que la technique
intraosseuse (diploque) est la meilleure solution pour
anesthsier les dents mandibulaires. Cependant, comme
chaque praticien ne possde pas le matriel ncessaire, le
prsent article garde toute sa valeur. Le but de cet arti-
cle est de faire prendre conscience au chirurgien-dentiste
que de nombreuses raisons expliquent que lanesthsie
tronculaire ne fonctionne pas systmatiquement.
La connaissance prcise de toutes les variations ana-
tomiques possibles reste indispensable pour russir
dans les techniques classiques. u
Bibliographie
1. Boronat Lopez A., PearrochaDiago M. Failureof locoregional anesthesia
in dental practice. Review of theliterature. Med Oral Patol Cir Bucal 2006;
11:E510-E513
2. Mikesell P., Nusstein J., Reader A., Beck M., Weaver J. A comparison of articaine
and lidocainefor inferior alveolar nerveblocks. J Endod 2005; 31:265-270
3. Goodman A., Reader A., Nusstein J., Beck M., Weaver J. Anesthetic efficacy
of lidocaine/meperidinefor inferior alveolar nerveblocks. Anesth Prog 2006;
53:131-139
4. Foster W., DrumM., Reader A., Beck M. Anesthetic efficacy of buccal and
lingual infiltrations of lidocainefollowing and inferior alveolar nerveblock in
mandibular posterior teeth. Anesth Prog 2007; 54:163-169
5. Hung PC., Chang HH., Yang PJ., Kuo YS., Lan WH., Lin CP. Comparison of the
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protocol. J Formos Med Assoc 2006;105:139-146
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9. Stein P., Brueckner J., Milliner M. Sensory innervation of mandibular teeth by
thenerveto themylohyoid: implications in local anesthesia. Clin Anat 2007;
20:591-595
10. Bennett S., Townsend G. Distribution of themylohyoid nerve: anatomical varia-
bility and clinical implications. Aust Endod J 2001; 27:109-111
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