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De lusage des concentrs plaquettaires

autologues en application topique


Autologous platelet concentrates for topical use
S. Dohan
a
, A. Dohan
a
, J. Choukroun
b
, A. Diss (Assistant
hospitalo-universitaire)
c
, A. Simonpieri
d
, M.-O. Girard
e
, D. Dohan
(Assistant hospitalo-universitaire)
a,f,
*
a
Hpital Albert Chenevier, 40, rue de Mesly, 94000 Crteil, France
b
Centre anti-douleur, 49, rue Gioffredo, 06000 Nice, France
c
LASIO (laboratoire de surface interface en odontologie), Facult de chirurgie dentaire, Ple
universitaire Saint-Jean dAngly, 24, rue des Diables bleus, 06357 Nice cedex 4, France
d
65, cours Pierre-Puget, 13006 Marseille, France
e
3ter, place de lHtel de Ville, 01100 Bellignat, France
f
Laboratoire de Radiologie-Imagerie-Biophysique, Facult de chirurgie dentaire, 1, rue Maurice-Arnoux,
92120 Montrouge, France
MOTS CLS
Colle de fibrine ;
Concentr plaquettaire ;
Facteurs de croissance
plaquettaires ;
Gel de fibrine ;
Gel de plaquettes ;
PRF (platelet-rich fibrin) ;
PRP (platelet-rich plasma)
KEYWORDS
Fibrin gel;
Fibrin glue;
Platelet concentrate;
Platelet gel;
Platelet growth factors;
Rsum La recherche de protocoles favorisant lhmostase et la cicatrisation est un
problme rcurrent dans toutes les disciplines chirurgicales. Les concentrs plaquettaires,
en tant que colles biologiques enrichies en cytokines, offrent de nouvelles voies de
recherche innovantes. La premire gnration de ces adjuvants chirurgicaux, gnralement
dnomms concentrated platelet-rich plasma (cPRP), est issue des technologies des colles
de fibrine autologues. Les diffrentes sortes de cPRP furent testes dans de nombreuses
situations cliniques, en particulier en chirurgie orale et maxillofaciale. Mais cest la seconde
gnration de concentrs plaquettaires, le platelet-rich fibrin (PRF), qui offre les applica-
tions cliniques les plus performantes. En effet, le PRF induit la cicatrisation acclre des
tissus grce au dveloppement dune novascularisation efficace, une fermeture accl-
re des plaies avec remodelage rapide du tissu cicatriciel et une absence quasi totale de
suites infectieuses. Les concentrs plaquettaires usage topique, en particulier le PRF,
reprsentent ainsi de nouveaux adjuvants thrapeutiques complmentaires, condition
dtre capables den valuer de manire impartiale et rigoureuse les effets rels.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Research for protocols supporting haemostasis and cicatrisation is a recurrent
problem in all types of surgery. Platelet concentrates, as cytokines-enriched biological
adhesives constitute some novel research fields. The first generation of these surgical
additives, generally named cPRP (concentrated platelet-rich plasma), come from the
autologous fibrin adhesives technologies. The different kinds of cPRP were tested in many
clinical situations, particularly in oral and maxillofacial surgery. Moreover, the second
platelet concentrate generation, the PRF (platelet-rich fibrin), offers the more efficient
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : drdohand@hotmail.com (D. Dohan).
EMC-Ondontologie 1 (2005) 141180
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.04.001
PRF (platelet-rich fibrin);
PRP (platelet-rich plasma)
clinical applications. Indeed, PRF induces accelerated tissue healing owing to the deve-
lopment of effective neovascularization, accelerated wound closing with fast cicatricial
tissue remodelling and almost total absence of infectious events. Platelet concentrates
for topical use, particularly the PRF, thus represent some new complementary therapeu-
tic additives, provided its real effects are impartially and strictly evaluated.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
La mise au point dadjuvants chirurgicaux bioactifs
capables de rguler linflammation et de potentia-
liser la cicatrisation fait partie des grands dfis de
la recherche clinique. En effet, toutes les discipli-
nes mdicochirurgicales, en faisant appel aux capa-
cits dautorparation des tissus, doivent faire face
des phnomnes de remodelage tissulaire diffici-
lement contrlables et dont les consquences
lchelle de lindividu peuvent tre dramatiques.
Parmi les nombreux protocoles dvelopps, luti-
lisation de colles de fibrine est dj bien documen-
te. Mais leurs applications restrent pendant long-
temps limites en raison de la complexit de leur
mode de production et des risques de contamina-
tion de pathologies infectieuses. Lessor de techno-
logies surs, celles des concentrs plaquettaires, a
permis la mise au point de modes de production
simplifis et optimiss de ces colles de fibrine.
Lune dentre elle va mme jusqu mimer une
matrice cicatricielle ad integrum : le platelet-rich
fibrin (PRF).
Protocoles et technologies
Jusquen 1997, les concentrs plaquettaires appar-
tenaient de faon quasi exclusive aux domaines
dinvestigation de lhmatologie, principalement
dans le cadre de recherches visant amliorer les
transfusions sanguines dans certaines situations
chirurgicales extrmes, telles que les greffes car-
diaques ou les pontages coronariens. Depuis lors,
1
ces technologies ont inspir des travaux toujours
plus nombreux, dune qualit trs htrogne, sur
la capacit relle ou prtendue des cytokines relar-
gues par les plaquettes promouvoir des cicatri-
sations plus rapides et mieux coordonnes, tant au
plan cutanomuqueux quau sein des sites osseux.
lorigine, ces techniques devaient servir ob-
tenir une colle biologique base de fibrine autolo-
gue,
2
mais le rle prsum des cytokines plaquet-
taires a masqu cet aspect pourtant crucial. Dune
colle biologique intelligente , nombre de clini-
ciens ont driv vers le rle espr des plaquettes
piges dans un gel de fibrine et massivement
actives au moment opportun.
Dfinitions
Quest-ce quun concentr plaquettaire ?
lorigine, les concentrs plaquettaires pouvaient
tre dfinis comme des produits sanguins faisant
fonction de mdicament dans certaines pathologies
graves. En effet, les transfusions plaquettaires sont
essentiellement indiques, en milieu spcialis,
pour la prvention et le traitement des hmorragies
dues des thrombopnies graves, infrieures 20
10
9
plaquettes/l, dorigine centrale : aplasie m-
dullaire, leucmie aigu. Elles demeurent donc
dun usage trs limit.
Au plan strictement hmatologique, le concen-
tr plaquettaire standard est dfini comme le sur-
nageant enrichi en plaquettes, obtenu aprs centri-
fugation de sang total prlev sous anticoagulant.
Cest ce qui est dnomm plasma riche en plaquet-
tes ou platelet-rich plasma (PRP). Chaque unit
contient 0,5 10
11
plaquettes, associes des
leucocytes et une petite quantit rsiduelle dh-
maties. Il faut de six huit units en moyenne pour
traiter un adulte, ce qui signifie quun patient
reoit un mlange dunits provenant de six huit
patients. Dans de telles circonstances, le risque de
transmission de pathologies infectieuses est donc
srieusement accru.
Il existe deux autres protocoles pour amliorer
les concentrations de plaquettes vise transfu-
sionnelle. Ces deux protocoles ont fait lobjet de
toutes les attentions lorsque ces technologies ont
trouv des applications hors transfusion.
Le concentr unitaire de plaquettes est obtenu
partir dun seul donneur dont les plaquettes sont
concentres laide dappareils sparateurs de
cellules , oprant par soustraction des plaquettes
par centrifugation diffrentielle et rinjection
continue des hmaties et du plasma durant de
1 heure 30 3 heures. Le concentr unitaire
contient entre 2 et 6 10
11
plaquettes viables, soit
de quatre douze units standards. Il permet ainsi
de limiter le risque infectieux dune transfusion
plaquettaire.
Le concentr plaquettaire de plasmaphrse est
galement obtenu partir dun seul donneur
laide dun sparateur de cellules. La grande diff-
rence rside dans le fait que le patient nest pas
branch sur la machine : on lui prlve du sang sous
142 S. Dohan et al.
anticoagulant, puis ce sang est trait de telle sorte
que lon rcupre du plasma acellulaire dune part,
un concentr plaquettaire et un culot dhmaties
dautre part. Les hmaties et le plasma peuvent
tre rinjects. Linconvnient de cette mthode,
cest quelle ne permet pas dextraire autant de
plaquettes que la prcdente, puisque le patient
ne reste pas branch sur la machine. Le concentr
obtenu ne contient que lquivalent de quatre six
concentrs plaquettaires standards. Cependant, ce
protocole a lavantage dtre moins contraignant
pour le donneur.
Les concentrs plaquettaires ainsi prpars ne
peuvent tre conservs que 5 jours, entre 20 et
24 C et en agitation.
Petite histoire naturelle des colles biologiques
La recherche de protocoles favorisant lhmostase
et permettant le scellement des berges de plaies
est un problme rcurrent dans toutes les discipli-
nes chirurgicales. Et lon est encore bien loin de
possder la colle miracle qui permettrait de sceller
sans provoquer de ncroses, tout en prvenant les
suites opratoires douloureuses (drains, hmato-
mes et autres tiraillements de plaies) et en poten-
tialisant une cicatrisation saine et coordonne. Il y
eut cependant quelques avances significatives, les
plus intressantes tant issues de lutilisation de
produits drivs du sang.
Les colles de fibrine ont t dcrites pour la
premire fois en 1970.
3
Elles sont composes de
fibrinogne polymrisant sous laction de throm-
bine et de calcium. lorigine, elles taient prpa-
res partir de plasma collect par des banques de
sang ; cependant, cause des faibles concentra-
tions de fibrinogne collect dans le plasma, la
stabilit et la qualit de ces colles taient bien
modestes... Lutilisation de colles de fibrine base
de cryoprcipits apporta de bien meilleurs rsul-
tats. Mais son utilisation se retrouva limite en
raison des risques de transmission de pathologies
infectieuses.
4-6
Plus rcemment, des produits de
scellement base de fibrine, tels que le Tisseel

(Baxter Healthcare Corp.), ont t mis sur le mar-


ch. Ces produits sont thermotraits, ce qui rduit
normment, mais pas totalement, le risque de
transmission de maladies infectieuses.
7
Quant aux colles de fibrine autologues, bien
quelles fussent reconnues comme dexcellents
agents hmostatiques, leur utilisation fut limite
par la complexit des protocoles disponibles (qui
ncessitaient des prises de sang propratoires) et
des cots de production levs.
8
Lorsque Tayapong-
sak dcrit son autologous fibrin adhesive (AFA) en
1994,
2
colle de fibrine autologue lui servant main-
tenir les fragments des greffes osseuses dans une
masse cohrente (afin dviter les squestres os-
seux postopratoires), il utilise un sang prlev 1
3 semaines avant lintervention et ncessitant
2 jours de manipulations avant dtre prt lem-
ploi ! Mais on reconnat dj dans cette mthode
(similaire aux protocoles utiliss pour fabriquer les
colles de fibrine issues de banques de sang) les
prmices des concentrs plaquettaires, mme si
lpoque on cherchait surtout concentrer le fibri-
nogne. Mais curieusement, en cherchant un
plasma riche en fibrinogne, Tayapongsak fut le
premier obtenir, mais il lignorait alors, un
plasma que lon dcrira plus tard comme riche en
plaquettes...
Le dveloppement des protocoles simplifis a
rapidement fait voluer la situation. Cest lavne-
ment des PRP, les mal nomms. En effet, ce quon
dsigne sous le nom de PRP, ce sont des concentrs
plaquettaires standards de lhmatologie transfu-
sionnelle. Or, les protocoles dcrits utilisent en
gnral une double centrifugation, afin de concen-
trer davantage les plaquettes recueillir. Pour
reprendre cette erreur de vocabulaire, bien des
noms ont t proposs : cPRP (concentrated PRP),
9
PRGF (plasma rich growth factors),
10
etc. Il semble
cependant que le terme de cPRP soit le plus simple
et le plus adquat.
Ces protocoles sont fonds sur une ide simple :
la prise de sang se fait juste avant lintervention, et
le prlvement est immdiatement transform en
concentr plaquettaire laide dun sparateur de
cellules tout droit sorti du laboratoire dhmatolo-
gie (les premires annes) puis laide de machines
de plus en plus spcifiques, simples et automati-
ses (dont lexemple le plus tonnant est la Harvest
SmartPReP

). Le concentr plaquettaire est en-


suite combin avec de la thrombine et du chlorure
de calcium afin de provoquer une glification de la
prparation.
En France, privs du droit accord aux praticiens
amricains et du reste de lEurope de manipuler
des produits sanguins (ajout danticoagulants, de
thrombine), il fallut rinventer le concept de
concentrs plaquettaires dans le cadre de la loi.
Cest ainsi que fut cr le PRF, dont le protocole
reste le plus simple pour obtenir des colles de
fibrine autologues.
Centrifugation
La centrifugeuse est un appareil qui permet de
dcanter les diffrentes particules suspendues dans
une solution liquide. Ces particules de nature, de
taille et de masse diffrentes vont se dposer des
distances diffrentes du fond du tube et sont de ce
fait spares la fin de lopration. Pour ce faire,
on communique la solution contenue dans un tube
143 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
(dans notre cas, le sang prlev) une rotation trs
rapide de vitesse angulaire x autour dun axe. La
force centrifuge engendre alors un champ G intense
et horizontal, trs largement suprieur au champ
dattraction terrestre (g), de sorte que le champ
rsultant est pratiquement confondu avec G
(Fig. 1).
Bien souvent dans la littrature, les protocoles
de centrifugation sont indiqus en tours par mi-
nute. Or, pour valuer une force centrifuge appli-
que, les valeurs en g seules ne peuvent avoir de
signification. En effet, une vitesse de rotation seule
ne reflte pas une force, car celle-ci dpend tout
autant de la distance moyenne entre le tube et
laxe de rotation.
Lquation fonctionne ainsi :
Si V est la vitesse de rotation en tours par se-
conde et L la distance moyenne (en mtres) entre
le tube et laxe de rotation, alors : x = vitesse
angulaire = 2 p V radians/s, et G = x
2
L ms
2
.
Par exemple, pour 3 000 tours/min avec L = 4 cm
(centrifugeuse de PRF) : x = 2p 3 000/60 = 100 p et
G = x
2
L = 4 000 m s
2
.
Or, g (gravitation terrestre) = 10 ms
2
, donc G
= 400 g.
La consquence thorique dune telle quation
est vidente : la force centrifuge exerce nest pas
la mme dun bout lautre du tube. Et plus on
sloigne de laxe de rotation, plus elle est impor-
tante. Il faut donc raisonner en termes de force
moyenne.
Colles de fibrine, anctres des concentrs
plaquettaires
Malgr le dveloppement de techniques chirurgica-
les antihmorragiques efficaces, la recherche
dagents hmostatiques est un problme rcurrent.
Il en existe une grande varit, quil sagisse
dponges de collagne, de cellulose oxyde ou de
colles cyanoacrylates synthtiques. Au sein de no-
tre arsenal thrapeutique, les colles de fibrine sont
certainement les mieux documentes ; elles exis-
tent depuis plus de 30 ans
3
et ont fait lobjet
dessais thrapeutiques dans toutes les configura-
tions chirurgicales. Leur principal atout provient de
leur nature mme. base de fibrinogne, elles
correspondent un mcanisme biologique naturel
amplifi de manire artificielle : la polymrisation
de la fibrine au cours de lhmostase.
Mais pendant longtemps, elles prsentaient lin-
convnient dtre des produits drivs du sang :
produites par lindustrie pharmaceutique (par
exemple, le Tisseel

de Baxter Healthcare Corp.),


elles prsentaient un risque de contamination vi-
rale, minime mais pas nul. Et les outils simplifis
ncessaires la fabrication de colles de fibrine
autologues ne furent dvelopps quavec lessor de
technologies surs, celles des concentrs plaquet-
taires de type cPRP.
Modus operandi
Le mode de fonctionnement des colles de fibrine
reproduit les dernires tapes des cascades enzy-
matiques de la coagulation, au cours desquelles le
fibrinogne est converti en fibrine en prsence de
thrombine, de facteur XIII, de fibronectine et
dions calcium.
7
Le kit commercialis par Baxter Healthcare
Corp. (Tisseel

) en est le parfait exemple. Il se


compose :
dun concentr de fibrinogne lyophylis, asso-
ci de la fibronectine et du facteur XIII ;
dune solution daprotinine (inhibiteur des pro-
tases) dorigine bovine, lactivit antifibrino-
lytique permettant daccrotre la dure de vie
du scellement de fibrine ;
dun concentr de thrombine bovine ;
dune solution de chlorure de calcium.
Dans un premier temps, le fibrinogne est mlang
la solution daprotinine, et la solution A ainsi
constitue est rchauffe 37 C. Puis, la throm-
bine bovine est mlange la solution de chlorure
de calcium : on obtient alors la solution B.
Les solutions A et B sont mlanges au moment
de lapplication de la colle grce un embout
automlangeur mont sur une seringue deux car-
touches.
Il est important de noter que la rapidit de la
prise de la colle est fonction des quantits de
thrombine utilises pour reconstituer la solution B.
En gnral, on recherche une activit hmostati-
que, ce qui implique une prise rapide de la colle et
un taux de thrombine lev. Cependant, il demeure
possible de choisir une prise lente, mme si lon
sacrifie alors une grande part de lintrt chirurgi-
cal de cet adjuvant.
Ce dernier point est important pour comprendre
le devenir biologique de la colle.
Figure 1 Les constituants du sang sont dcants selon leur
masse et leur taille. Les plus gros et lourds se dposent au fond
du tube (hmaties) tandis que les lments les plus lgers
restent proches de laxe de rotation (fibrinogne, fibronectine
et autres molcules plasmatiques...).
144 S. Dohan et al.
De nombreuses applications cliniques
Malgr de considrables variations entre tous les
protocoles dcrits dans la littrature, la plupart des
tudes dmontrent lefficacit des colles de fibrine
pour contrler des foyers de saignements lents et
diffus, ainsi que les exsudats lymphatiques, les
collections sreuses et de manire gnrale tous les
saignements diffus des parenchymes. Cependant,
ces colles ne permettent pas le contrle dhmor-
ragies artrielles ou veineuses importantes, et ne
remplacent en aucun cas la matrise dune techni-
que chirurgicale de contrle des hmorragies en
amont.
7
Les colles de fibrine trouvrent de nombreuses
applications en chirurgie cardiothoracique et vas-
culaire. Par exemple, en chirurgie cardiaque, ces
colles ont t utilises avec succs pour le scelle-
ment des foyers de saignements microvasculaires
diffus par application en spray.
Mais les colles de fibrine sont avant tout connues
pour leurs applications idales dans le scellement
des berges de plaies et la rapplication des revte-
ments cutans en chirurgie plastique et gnrale.
Les chirurgiens utilisent alors tant les proprits
mcaniques de la colle que les proprits biologi-
ques cicatricielles de la fibrine.
Ces colles furent galement particulirement
bien dcrites en chirurgie orale et maxillofaciale.
Le scellement par colle de fibrine est classique-
ment dcrit pour rduire le risque dhmatome
postopratoire et acclrer la cicatrisation.
6
Au final, de nombreuses disciplines chirurgicales
tentrent lapplication de ces colles dans la plupart
des sites opratoires, dabord chez lanimal puis
parfois chez lhomme. Les rsultats sont assez h-
trognes et mme parfois controverss : cest en
particulier le cas en orthopdie ou en neurochirur-
gie, o le scellement de dure-mre ou de nerfs en
chirurgie rparatrice traumatique ou tumorale de-
meure peu document.
Au final, ces adjuvants demeurent avant tout des
colles dont les principales activits biologiques sont
ladhrence aux tissus et la biodgradabilit.
cPRP, les premiers concentrs plaquettaires
usage topique
Des colles de fibrine aux concentrs
plaquettaires
Face au risque de transmission des hpatites, les
colles de fibrine commercialises furent interdites
aux tats-Unis ds 1978. Ds lors, les tentatives de
mise au point de colles de fibrine autologues devin-
rent de plus en plus nombreuses, mais avec des
succs mitigs. En effet, il tait difficile dobtenir
par une technique artisanale des taux de fibri-
nogne aussi levs que dans un produit industriel
de type Tisseel

. Et lorsque la technologie permet-


tait la production dune colle autologue accepta-
ble, le praticien se heurtait des protocoles extr-
mement longs et complexes.
2
Ces efforts auraient pu rester vains, mais lappa-
rition dun nouveau concept thrapeutique permit
le brutal essor de ces technologies si longtemps
quiescentes : les concentrs plaquettaires, en sur-
fant sur lengouement des cliniciens pour le
concept de thrapie cellulaire par facteurs de
croissance, ont relanc la recherche technologique
sur les colles de fibrine autologues. En effet, si ces
nouvelles technologies cherchent dsormais r-
colter les plaquettes prsentes dans un prlve-
ment sanguin, elles reposent toujours sur lextrac-
tion et la polymrisation de la fibrine.
11
Les premiers concentrs plaquettaires utiliss
comme adjuvants chirurgicaux ont t arbitraire-
ment dnomms PRP, comme les concentrs pla-
quettaires standards de lhmatologie transfusion-
nelle. Or, les protocoles dcrits utilisent en gnral
une double centrifugation, afin de concentrer da-
vantage les plaquettes recueillir. Parmi les diff-
rents noms proposs pour reprendre cette erreur de
vocabulaire, le terme de cPRP demeure le plus
simple et le plus adquat.
Diffrentes technologies du cPRP
Concept
Il existe de nombreux protocoles diffrents pour
mettre en application le concept de cPRP. Mais on
peut schmatiquement les diviser en deux fa-
milles : les techniques lourdes utilisant des spara-
teurs de cellules dhmatologie et les techniques
simplifies, commercialises sous forme de kits,
qui utilisent une centrifugation en deux temps pour
rcuprer un culot de concentr plaquettaire. Ces
derniers systmes sont de plus en plus automatiss,
ce qui a permis le dveloppement exponentiel de
leur mise en uvre clinique.
Dans un premier temps, il faut envisager le
concept gnral de production des cPRP plus quun
systme particulier.
Le sang veineux est prlev sous anticoagulant
CPDA (citrate, phosphate, dextrose, adnosine) ou
ACD-A (citrate-dextrose-adenosine acide). Lutili-
sation dEDTA (ethylene diamine tetraacetic acid)
est viter car cet anticoagulant fragmente les
plaquettes.
12
Le prlvement sous anticoagulant
permet dviter lactivation et la dgranulation
plaquettaires.
145 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
Une premire centrifugation (soft spin) permet
la sparation du sang en trois strates distinctes
(Fig. 2) :
au fond du tube, un culot dhmaties et de
leucocytes, qui occupe 55 % du volume total ;
en surface, un plasma acellulaire, principale-
ment constitu de molcules plasmatiques cir-
culantes (en particulier le fibrinogne) et pau-
vre en plaquettes, dnomm platelet-poor
plasma (PPP) ou plasma pauvre en plaquettes ; il
occupe 40 % du volume total ;
entre les deux, une strate o les concentrations
en plaquettes (et en fibrinogne) sont large-
ment accrues ; elle ne fait que 5 % du volume
total et son aspect blanchtre caractristique
la fait appeler buffy coat (manteau blanch-
tre) ; cest elle qui composera la majeure partie
du futur cPRP mais ce stade, elle est encore
difficilement sparable de faon scientifique
des autres strates, bien que quelques auteurs se
soient attels prouver le contraire
13
en allant
la recueillir vue dil , laide dune
seringue ; Anitua
10
a ainsi russi dcrire et
nommer quatre strates distinctes au sein de la
fraction plasmatique obtenue aprs cette pre-
mire centrifugation ; mais une telle manuvre
demeure trs empirique.
laide dune seringue strile, on aspire le PPP, le
PRP et un peu dhmaties (attires de manire
malencontreuse et systmatique au cours de la
manuvre). Puis lensemble est transfr dans un
autre tube, sans anticoagulant.
Ce second tube subit son tour une centrifuga-
tion, dcrite comme devant tre plus longue et plus
rapide que la prcdente (hard spin). Elle permet
de faire sdimenter les plaquettes au fond du tube,
de manire obtenir nouveau trois strates dis-
tinctes (Fig. 2) :
quelques hmaties rsiduelles piges au fond
du tube ;
une masse de plasma acellulaire (PPP) occupant
80 % du volume total ;
entre les deux, une couche blanchtre, le cPRP.
ce stade, il devient ais de recueillir le cPRP.
Avec une seringue, on se dbarrasse de la majeure
partie du PPP, de manire nen laisser que le
strict ncessaire la remise en suspension des
plaquettes concentres. Puis on agite lensemble
et lon obtient un cPRP en suspension prt lem-
ploi.
noter que les hmaties piges au fond du tube
sont, elles aussi, remises en suspension par cette
dernire manuvre, ce qui explique laspect ros
du cPRP final.
Il ne reste plus qu mlanger le cPRP avec de la
thrombine bovine et du chlorure de calcium au
moment de lapplication grce une seringue
dautomlange (Fig. 3). Cette dernire tape per-
met la glification du concentr plaquettaire par la
Figure 2 Concept technologique de production de concentrated platelet-rich plasma.
Figure 3 Seringue dapplication de gel de concentr plaquet-
taire. Le concentrated platelet-rich plasma est mix la throm-
bine dans lembout mlangeur, ce qui permet le dpt dun gel
hmostatique et adhsif base de fibrine en cours de polymri-
sation.
146 S. Dohan et al.
polymrisation du fibrinogne (concentr gale-
ment au cours de la prparation du cPRP) qui cons-
titue une trame de fibrine aux proprits hmosta-
tiques et adhsives particulirement intressantes
dans le cadre de nombreuses chirurgies. noter
que la thrombine peut tre remplace par lITA, un
agent glifiant synthtique.
12
De plus, lapplication du cPRP peut se faire en
gel ou en spray (selon lembout choisi pour la
seringue). Dans les deux cas, la polymrisation de
la fibrine se fait en quelques minutes. noter que
pour obtenir un gel plus dense, voire une mem-
brane base de cPRP, il est possible de rajouter du
Tisseel

notre mixture.
14
Plasmaphrse
Ce fut la premire mthode dveloppe pour obte-
nir des concentrs plaquettaires.
15
Quelle soit
faite flux discontinu (cest--dire que le patient
reste connect la machine qui lui filtre le sang
jusqu obtenir le nombre de plaquettes souhait)
ou partir dune poche de 500 ml de sang prlev
sous anticoagulant, le concept reste le mme. Ce-
pendant, ce protocole issu des techniques transfu-
sionnelles est lourd et compliqu mettre en u-
vre (Fig. 4). De ce fait, mme si de nombreuses
tudes y font encore rfrence,
16,17
il nest que
trs rarement utilis en clinique.
Une ultracentrifugation diffrentielle (3 000 g
en gnral) spare dans un premier temps le
plasma acellulaire (PPP) des lments figurs du
sang et lvacue, soit vers une poche qui peut tre
rinfuse plus tard, soit directement vers le patient
(si celui-ci est encore connect la machine).
Puis, un lecteur optique constate que la centri-
fugation commence sparer un srum beaucoup
plus blanchtre (le buffy coat) correspondant un
concentr plaquettaire (cPRP), et fait basculer
automatiquement le liquide dcant vers une po-
che diffrente, tout en ralentissant la vitesse de
centrifugation (pour permettre un clivage prcis
entre cPRP et culot dhmaties).
Enfin, ds que le lecteur optique dtecte les
premiers lments rouges, il sait quil sagit du
culot dhmaties et le transfre soit vers une troi-
sime poche qui peut tre rinfuse plus tard, soit
directement vers le patient (si celui-ci est encore
connect la machine).
Cette mthode permet dobtenir 30 40 ml de
cPRP partir de 450 ml de sang total. flux
discontinu, on peut mme rcolter jusqu 300 ml
de cPRP.
noter que lon retrouve toujours une petite
quantit dhmaties dans notre poche de concentr
plaquettaire, lie aux difficults techniques dune
sparation parfaite des diffrentes strates de sdi-
mentation obtenue par centrifugation. Cest ce qui
explique que, une fois remis en suspension (dans du
PPP rsiduel, par exemple), le concentr plaquet-
taire prenne un aspect ros.
Protocoles Curasan et Friadent-Schutze :
une application basique du concept
Ils utilisent tous les deux des centrifugeuses de
laboratoire standards et leur jeu de tubes de 10 ml
Figure 4 La plasmaphrse utilise un sparateur de cellules automatis.
147 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
remplis de sang citrat (anticoagulant CPDA). Les
ressemblances entre les deux systmes sont crian-
tes ; elles vont jusquaux temps et aux vitesses de
centrifugation :
18,19
une premire centrifugation de 10 minutes
2 400 tours/min (soit environ 400 g selon nos
calculs), permettant de sparer le sang total en
PPP, PRP et culot dhmaties (Fig. 5) ;
laide dune seringue, on aspire le PPP, le PRP
et un peu dhmaties ; puis lensemble est
transfr dans un autre tube, sans anticoagu-
lant ;
une deuxime centrifugation de 15 minutes
3 600 tours/min (soit environ 600 g selon nos
calculs) permet de faire la sparation entre PPP
et cPRP (Fig. 6) ; noter que les quelques
hmaties rsiduelles aspires au cours du trans-
fert se dposent au fond du tube.
Il ne reste plus qu retirer la majeure partie du
PPP. Une quantit rsiduelle de PPP est utilise
pour remettre les plaquettes en suspension : en
thorie, 0,4 ml (Curasan) ou 0,8 ml (Friadent).
Seulement, il faut noter que ce volume est trs
variable dun auteur lautre et que, de surcrot, il
se mesure toujours vue dil ... Pourtant, en
fonction du volume utilis pour remettre le cPRP en
suspension, les concentrations de plaquettes mesu-
res varient normment, ce qui en dit long sur la
fiabilit des mesures, quil sagisse de comptage de
plaquettes ou dvaluation de concentrations en
cytokines plaquettaires, ralises au cours des
nombreuses tudes sur le sujet.
Il ne reste plus qu placer le cPRP dans une
seringue dautomlange couple de la thrombine
bovine (et du chlorure de calcium), pour obtenir un
gel utilisable cliniquement.
Platelet concentrate collection system (PCCS)

de 3I : vers des machines plus spcifiques


Le PCCS

reprend les mmes principes, si ce nest


quil apporte un dbut dautomatisation du proto-
cole.
20
Cest une centrifugeuse classique amnage
pour recevoir un dispositif adapt la production
de cPRP : deux poches plastiques solidarises par
un anneau (qui permet leur mise en place dans la
centrifugeuse) et relies par une tubule clampe.
Soixante millilitres de sang citrat sont transf-
rs dans la premire poche et le dispositif est
centrifug 3 000 tours/min (soit prs de 800 g
selon nos valuations) durant 3 minutes 45 secon-
des, afin dobtenir la premire sparation en trois
strates du sang total.
Le praticien retire le clamp de la tubule et,
laide dune seringue, il insuffle de lair par une
valve dans la premire poche, ce qui a pour effet de
chasser le liquide le plus superficiel (cPRP et PPP)
vers la seconde poche via la tubule ouverte. La
manuvre est accomplie lorsque les premires h-
maties pntrent dans la seconde poche.
La tubule est nouveau clampe et on lance une
deuxime centrifugation 3 000 tours/min durant
13 minutes, afin dobtenir la sdimentation des
plaquettes au fond de la seconde poche.
Le clamp est nouveau retir, de lair est insuf-
fl par une valve dans la deuxime poche et le PPP
est vacu en sens inverse vers la premire poche.
Il ne reste plus alors, dans la deuxime poche,
que le cPRP, quelques hmaties rsiduelles, et
suffisamment de PPP pour remettre lensemble en
suspension. Le concentr plaquettaire est alors
prt tre plac dans une seringue embout
automlangeur aux cts de la thrombine et du
chlorure de calcium.
Cette technique correspond au premier pas de
lindustrie mdicoscientifique pour fournir aux pro-
fessionnels de sant des machines et des protocoles
simplifis parfaitement adapts aux conditions de
lexercice chirurgical. Cependant, ce protocole de-
mande encore plusieurs interventions humaines d-
licates, ce qui disparat avec la SmartPReP

.
Harvest SmartPReP

ou la machine faire du cPRP


Cest la mthode la plus volue pour produire du
cPRP. Au point que cette machine ne peut servir
qu a. Automatise et facile dutilisation, cette
centrifugeuse fait figure de leader dans le domaine
de la production de concentrs plaquettaires
vise chirurgicale.
16
Son fonctionnement repose sur une ide astu-
cieuse : un dispositif constitu dune double cham-
Figure 5 Une premire centrifugation permet la sparation du
sang en trois strates distinctes.
Figure 6 Une seconde centrifugation permet de concentrer les
prcieuses plaquettes au fond du tube, ce qui facilitera de
surcrot leur prlvement.
148 S. Dohan et al.
bre de centrifugation, lune pour le sang et lautre
pour le plasma, permettant une dcantation et une
sparation automatique des diffrentes strates du
sang centrifug (Fig. 7).
Comment produire des membranes de cPRP ?
La technique dcrite par Sonnleitner
14
consiste
mlanger la fraction de concentr plaquettaire au
fibrinogne composant la colle biologique Tisseel

,
selon un rapport de 1/1. Le gel activ de cPRP peut
alors tre transform en membrane biorsorbable
en 5 7 minutes. Pour cela, il suffit de placer 2
3 ml de gel sur une surface lisse. Aprs 5 7 minu-
tes, ce gel peut tre rcupr sous la forme dune
membrane de fibrine charge en plaquettes.
Une autre technique consiste en lutilisation de
membranes synthtiques dont la texture permet
labsorption du gel de cPRP. Cela permet de rendre
ces membranes bioactives par ajout de facteurs de
croissance.
De lempirisme de ces technologies
Limites de la centrifugation
Il faut avant tout bien comprendre que la centrifu-
gation ne peut tre considre comme une m-
thode de sparation prcise et fiable. Elle agit
selon un gradient de sdimentation des diffrents
lments du sang, ce qui signifie que les plaquettes
ne sont jamais concentres massivement en un seul
point du tube : leur nombre par microlitre est juste
statistiquement plus lev dans la zone interm-
diaire, ou zone tampon, entre la masse des hma-
ties (lments les plus lourds et volumineux du
sang) et le plasma acellulaire (charg de molcules
plasmatiques telles que le fibrinogne, les facteurs
de coagulation, les cytokines, la fibronectine...).
Seulement, il faut tre conscient que la majeure
partie des plaquettes restent piges au sein du
culot dhmaties...
14
Figure 7 Lingnieuse SmartPReP

est entirement automatise. partir dun prlvement de 60 ml de sang citrat, elle permet
dobtenir, aprs resuspension dans le platelet-poor plasma rsiduel, environ 8 ml de concentrated platelet-rich plasma prt
lemploi. noter que le programme standard de prparation (en trois tapes trois vitesses diffrentes) utilis par cette machine ne
dure que 12 minutes et quil est impossible den modifier les paramtres (temps ou vitesse).
149 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
Afin daccrotre cette concentration statistique
en un point prcis du tube, il faut pouvoir affiner la
sparation des lments figurs du sang (hmaties,
leucocytes, plaquettes). Pour cela, il nexiste
quune seule possibilit : accrotre la force de
centrifugation applique au prlvement sanguin.
Cest ainsi que les sparateurs de cellules utiliss
en hmatologie fonctionnent : ils centrifugent en
moyenne 3 000 g... Linconvnient dune telle
mthode, cest quelle augmente considrable-
ment lactivation des plaquettes, qui relarguent
alors ces prcieux facteurs de croissance que lon
cherche prcisment concentrer .
17
Or, videm-
ment, il faut sattendre en perdre la majeure
partie dans le plasma acellulaire qui est presque
totalement limin dans ces protocoles de plasma-
phrse (le plasma acellulaire est limin en pre-
mier).
Cest ainsi que tous les protocoles couramment
utiliss pour obtenir du cPRP sappliquent main-
tenir des forces comprises entre 160 g et 800 g lors
de la premire centrifugation. 400 g, le pourcen-
tage dactivation des plaquettes est de lordre de
5 % seulement,
21
contre entre 40 et 70 % 3 000
g.
17
Cependant, lune des premires tudes sur les
bnfices du cPRP, qui dmontrait alors les bien-
faits prsums de ces gels de plaquettes pour la
maturation des greffes osseuses,
15
fut ralise avec
des vitesses initiales atteignant, selon nos valua-
tions, plus de 1 200 g. Et pourtant, ds 1 650 g,
le pourcentage dactivation atteint entre 20 et
40 %...
17
De mme, le temps de centrifugation devrait
avoir un rle prpondrant. Cependant, l encore,
on dcouvre dans la littrature des temps allant de
3 minutes 45 secondes
20,22
20 minutes
9
en pre-
mire centrifugation. Quant aux associations vi-
tesse et temps, elles ont presque toutes t tes-
tes : 6 minutes 160 g,
13
10 minutes 160 g,
21
20 minutes 205 g,
9
3 minutes 45 secondes
800 g...
20
Il est en ralit strictement impossible de fonder
la moindre corrlation prcise et srieuse entre
critres de centrifugation et qualit du cPRP (cf.
infra), ceci tant d aux grandes variations interin-
dividuelles de constitution du sang et au manque de
dfinition des technologies de centrifugation,
puisquon leur cherche une fonction qui nest pas la
leur. Il nen demeure pas moins que, tant que lon
reste dans des forces modestes (en moyenne 400 g),
on peut esprer ne pas trop stresser les plaquettes.
De mme, les temps de centrifugation se doivent
dtre suffisants pour permettre la sparation des
lments sanguins et il semble couramment admis
que lon obtient des sparations nettes en une
dizaine de minutes.
noter que le problme est lgrement diff-
rent en cas de deuxime centrifugation : en effet,
on na alors plus qu sparer tous les lments
figurs rsiduels (les plaquettes, mais aussi quel-
ques hmaties et leucocytes) de la masse du plasma
acellulaire. Tout en maintenant des forces modes-
tes pour ne pas endommager les plaquettes, une
simple centrifugation permet dobtenir de bons
rsultats. Elle est en gnral dcrite comme devant
tre ncessairement plus longue et plus rapide que
la premire, mais en ralit, et la comparaison des
diffrents protocoles le dmontre (certains prco-
nisant des paramtres que lon retrouve souvent en
premire centrifugation), on peut conserver la
mme force et le mme temps.
Tout ceci met en vidence un point crucial : la
centrifugation, malgr une base physique parfaite-
ment scientifique (loi dhydrodynamique de Stoke),
sest vu affuble, de par la complexit des liquides
biologiques, de fonctions partiellement empiri-
ques, tout autant fondes sur lexprience que sur
la physique des fluides. Il est donc trs prsomp-
tueux de vouloir lui attribuer la capacit de
concentrer avec discernement des plaquettes via-
bles et leur prcieux contenu ad integrum.
Quelle concentration de plaquettes doit-on
chercher obtenir ?
Cette question fut lobjet dun trs grand nombre
dtudes. Sur ce sujet, toutes les machines et tous
les protocoles ont t compars, et il est totale-
ment inutile den faire une liste exhaustive. Cela
pour une simple raison : dans un sang humain total
sain, les concentrations plaquettaires par microli-
tres peuvent osciller de 150 000 450 000, ce qui a
pour consquence de faire varier les concentrations
plaquettaires au sein des cPRP de 50 000 plus de
2 000 000. Autrement dit, il nexiste aucune corr-
lation entre les concentrations plaquettaires mesu-
res dans le sang total et celles obtenues dans le
cPRP issu de ce mme sang.
23
Mme en utilisant un sparateur de cellules
flux discontinu emprunt aux hmatologues (m-
thode nettement plus prcise que les systmes
simplifis), on a des variations interindividuelles
allant de 600 000 2 500 000 plaquettes/ll au sein
du cPRP ainsi produit. Et aucune corrlation fiable
avec lge et le sexe du donneur na pu tre mise en
vidence.
23
Certains ont donc dfini le cPRP comme
un concentr plus dun million de plaquettes/ll,
dans la mesure o ils considrent avoir eu des
rsultats cliniques significatifs des concentrations
de cet ordre.
24
Les chiffres cits prcdemment ne servent qu
donner des ordres dide. Et cela nous amne
voquer ce redoutable cueil : en cherchant
150 S. Dohan et al.
compter minutieusement des plaquettes et com-
parer des protocoles trs proches, on finit par
trouver des carts significatifs qui nont aucun
sens. Cest l tout le problme de la signification
que lon peut accorder aux rsultats chiffrs et la
part de linterprtation humaine dans le raisonne-
ment scientifique.
Au final, presque tout le monde a oubli lorigine
de ces technologies : les colles biologiques. Et
personne nest en mesure de dire si leffet positif
des concentrs plaquettaires, sil y en a, est d aux
plaquettes ou la colle de fibrine autologue pro-
duite simultanment.
Quelles corrlations avec les prcieuses cytokines
plaquettaires ?
Si lon cherche concentrer des plaquettes, cest
pour les cytokines quon espre les voir relarguer.
L encore, de nombreuses tudes ont tent den
valuer les concentrations. Cependant, quel int-
rt de mesurer des concentrations en cytokines
plaquettaires si lon ignore le pourcentage de pla-
quettes actives au cours de la prparation du
concentr ? En effet, si les cytokines comptabilises
viennent des plaquettes, plus lactivation est im-
portante, plus la quantit de cytokines mesure est
leve. Mais comment connatre avec prcision le
niveau dactivation plaquettaire ?
Pour cela, il existe un marqueur trs fiable :
lantigne CD 62. Bien peu de publications y font
rfrence
17,21
et pourtant il dmontre que, en
fonction de la vitesse de centrifugation, on a un
pourcentage dactivation plaquettaire qui volue
normment : de 5 % 400 g plus de 60 %
3 000 g.
Dans de telles circonstances, quel crdit donner
des mesures de concentration de cytokines si
dune mthode lautre, de par les nuances de
protocoles, on obtient des activations plaquettaires
trs variables. Ces concentrations nont donc aucun
sens au plan technologique. Si lon rajoute cela
des variations interindividuelles au moins aussi
criantes que pour le nombre de plaquettes, on
imagine bien le flou complet qui rgne dans ce
domaine.
La consquence de toutes ces remarques se d-
couvre dans la littrature : aucune corrlation na
pu tre mise en vidence entre concentrations en
cytokines du cPRP et concentrations plaquettaires
du sang total ou mme du cPRP.
22,25
Aucune corr-
lation galement entre concentrations de cytokines
du cPRP et lge ou le sexe du donneur.
25
Au final, la seule certitude concernant les cyto-
kines plaquettaires, cest quelles sont toutes mas-
sivement relargues au moment de la glification,
lorsque thrombine et chlorure de calcium provo-
quent lactivation massive de toutes les plaquettes
du cPRP (ce qui est confirm par la recherche de
lantigne CD 62).
21
Malheureusement, ce
moment-l, la formation du gel rend impossible les
dosages de ces cytokines (la lecture optique des
tests enzym-linked immunosorbent assay [ELISA] ne
peut se faire que dans un liquide de faible visco-
sit).
De plus, il faut bien comprendre que, quelle que
soit la quantit de plaquettes ou de cytokines que
lon pige dans la colle de fibrine, personne nest
en mesure de dmontrer que ces ajouts soient
suffisants pour avoir les effets biologiques escomp-
ts.
Technologie du PRF
Modus operandi
Le PRF a t mis au point en France par Choukroun
et al.
26
Cette technique ne ncessite ni anticoagu-
lant, ni thrombine bovine (ou tout autre agent
glifiant). Il ne sagit que de sang centrifug, sans
aucun ajout, ce qui lui permet desquiver toutes les
restrictions des lois franaises lies la rimplan-
tation de ce qui pourrait tre considr comme un
driv de produit sanguin.
Le protocole est trs simple : un prlvement de
sang total est ralis dans des tubes de 10 ml sans
anticoagulant qui sont immdiatement centrifugs
3 000 tours/min (soit environ 400 g selon nos
calculs) durant 10 minutes.
Labsence danticoagulant induit lactivation, en
quelques minutes, dune grande partie des plaquet-
tes contenues dans le prlvement au contact des
parois du tube, et le dclenchement des cascades
de raction de la coagulation. Le fibrinogne est
dans un premier temps concentr dans la partie
haute du tube, avant que la thrombine circulante
ne fasse son effet et ne le transforme en fibrine. On
obtient ainsi un caillot de fibrine en plein cur de
la masse de plasma acellulaire (Fig. 8), avec un
maximum de plaquettes piges au sein des mailles
de fibrine.
Figure 8 La centrifugation de sang total, immdiatement aprs
le prlvement, permet la constitution dun caillot de fibrine
structur et rsistant au cur du plasma acellulaire et sten-
dant jusque dans les premires strates du culot dhmaties.
151 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
La russite de cette technique repose entire-
ment sur la rapidit du prlvement et du transfert
vers la centrifugeuse : en effet, sans anticoagulant,
le sang prlev commence coaguler ds quil
entre en contact avec le verre du tube. Or, il faut
au moins quelques minutes de centrifugation pour
concentrer le fibrinogne dans la zone mdiane et
suprieure du tube, seule solution pour obtenir un
caillot de fibrine charg de srum et de plaquettes
utilisable cliniquement. Si le temps mis pour prle-
ver le sang et lancer la centrifugation est trop
important, cest lchec, et la fibrine polymrise
de faon diffuse dans le tube. On nobtient quun
amas flasque et sans consistance de sang vague-
ment centrifug.
Au final, le protocole PRF permet donc de re-
cueillir un caillot de fibrine charg de srum plas-
matique et enrichi en plaquettes. Et en chassant les
fluides pigs dans cette trame de fibrine, on ob-
tient une membrane trs rsistante base de fi-
brine ponte (Fig. 9).
La grande particularit de cette mthode pro-
vient de labsence danticoagulant : elle dclenche
donc inexorablement lactivation massive dune
grande partie des plaquettes, et ainsi le relargage
de toutes les cytokines quelles contiennent. Et les
tudes les plus rcentes (par dosage comparatif)
semblent mettre en vidence que ces molcules
solubles sont massivement piges dans les mailles
de fibrine du PRF.
27-29
Plaquettes et PRF
Des tudes hmatologiques prliminaires nous ont
dmontr quil ne subsistait aucune plaquette ni
dans le surnageant acellulaire (PPP), ni dans le
culot dhmaties. Quelques analyses histologiques
suffirent dterminer le positionnement des pla-
quettes au sein des diffrentes strates du tube :
elles saccumulent dans la partie basse du caillot de
fibrine, principalement la jonction entre la por-
tion contamine par les hmaties (thrombus rouge)
et le caillot de fibrine PRF proprement parler
(Fig. 10,11). Cette dernire observation renforce
lide que la portion rouge lextrmit basse du
PRF serait non seulement utilisable, mais mme
certainement plus efficace encore que la partie
haute (Fig. 12).
Enfin, il est trs intressant de noter que le gel
de fibrine PRF est imbib de glycosaminoglycanes
circulants et plaquettaires (hparine, acide hyalu-
ronique...). Leur aspect en histologie au bleu al-
cyan (Fig. 13) suit larchitecture fibrillaire de la
fibrine, ce qui laisse prsager que ces chanons
glycaniques sont incorpors au sein mme des poly-
mres de fibrine. Les glycosaminoglycanes ont une
forte affinit pour les petits peptides circulants
(tels que les cytokines plaquettaires...) et prsen-
tent une grande capacit guider les migrations
cellulaires et lensemble des phnomnes de cica-
trisation.
Biologie associe
Lengouement brutal pour les prparations base
de concentrs plaquettaires fait souvent appel aux
donnes fondamentales de la recherche en biologie
cellulaire pour se justifier. Cependant, si lon tu-
die en dtail les ides fondatrices de ces technolo-
gies, il est intressant de constater limportance
des flous, les omissions, voire des contradictions.
Avant dentrer en dtail dans les biologies que
lon peut associer aux diffrents types de prpara-
tion (cPRP ou PRF), il semble ncessaire de rappe-
ler quelques notions lmentaires.
30
Fibrine : molcule cl des concentrs
plaquettaires
Biologie molculaire et mcanismes
lmentaires
Quest-ce que la fibrine ?
La fibrine est la forme active dune molcule
plasmatique dnomme fibrinogne. Cette mol-
cule fibrillaire soluble circule dans le plasma san-
guin une concentration de 2 4,5 g/l. Cest une
molcule de 46 nm de long dont la masse molcu-
laire est de 340 kDa. Elle est faite de six chanes
polypeptidiques identiques deux deux : deux
chanes aA, deux chanes bB et deux chanes c. Les
chanes identiques se lient par leur extrmit
N-terminale au centre de la molcule au niveau du
domaine globulaire E. Les deux extrmits de la
molcule contenant les extrmits C-terminales
sont des domaines globulaires, appels domaines D.
Le domaine E est li aux domaines D par des seg-
ments o les trois chanes sont spirales (Fig. 14).
31
Conclusion
La recherche de colles biologiques perfor-
mantes a donc amen au dveloppement de
technologies parallles dont lengouement
semble intarissable. Et si beaucoup de succs
cliniques sont mis en avant, il nen demeure pas
moins une kyrielle de modes de prparation de
concentrs plaquettaires.
Pour comprendre leur mode daction, il est
ncessaire de se plonger plus avant dans les
mcanismes fondamentaux qui les rgissent et
essayer dclaircir la biologie qui leur est
associe.
152 S. Dohan et al.
Le fibrinogne est massivement prsent la
fois dans le plasma et les granules a des plaquettes
car il joue un rle dterminant dans lagrgation
des plaquettes entre elles au cours de lhmostase :
il se transforme en une vritable colle capable
de consolider lamas plaquettaire dans un pre-
mier temps, puis de former un vritable mur de
protection le long dune brche vasculaire au cours
de la coagulation. En fait, le fibrinogne est le
substrat final de toutes les ractions de coagula-
tion : protine soluble, il est transform en fibrine
insoluble par la thrombine. Le gel ainsi form
constitue la premire matrice cicatricielle du site
ls.
Figure 9 La centrifugeuse PC02

de Process (A) permet la production simultane de huit caillots de fibrine platelet-rich fibrin (PRF)
(B). Le PRF correspond la strate solide intermdiaire entre le culot dhmaties (rouge) et le plasma acellulaire surnageant (C). Pour
rcolter le PRF, il suffit de le sortir du tube, de le sparer avec un ciseau des hmaties adhrentes (D, E). Une fois comprim, le caillot
PRF devient une membrane souple et solide prte lemploi (F).
153 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
Fibrine et hmostase
Lhmostase pourrait presque se rsumer au colma-
tage dune brche vasculaire laide dun lit de
fibrine, matrice initiale de tout processus de cica-
trisation.
La coagulation plasmatique est la succession des
ractions enzymatiques qui aboutissent la forma-
tion du rseau de fibrine qui enserre lamas de
plaquettes fixes sur une brche vasculaire. Elle
fonctionne comme une cascade des ractions dac-
tivation des douze facteurs de coagulation entre
eux jusqu constituer de la thrombine.
Deux voies dactivation de la coagulation sont
classiquement dcrites : la voie extrinsque et la
voie intrinsque qui se rejoignent au niveau de
lactivation du facteur X. Dans les deux cas, la voie
finale commune correspond lactivation du fac-
teur X. Ce facteur, une fois activ, sintgre dans
un complexe appel prothrombinase qui com-
prend galement le facteur V activ, des phospho-
lipides de la surface cellulaire et du calcium. Ce
complexe protolyse la prothrombine en throm-
bine. Et la thrombine clive alors le fibrinogne
soluble en monomre de fibrine permettant lini-
tiation de la polymrisation du gel de fibrine.
La thrombine devient alors le nud de rgula-
tion de la coagulation :
elle amplifie immdiatement sa propre forma-
tion en recrutant et activant les plaquettes pas-
sant proximit, et en amplifiant les ractions
qui mnent sa propre production ;
elle peut aussi activer dautres types cellulaires,
en particulier les leucocytes et les cellules en-
dothliales ; en fait, cest elle qui dclenche les
premires tapes de linflammation, du remo-
delage et de la cicatrisation.
Cette dernire remarque pourrait tre considre
comme particulirement troublante : en effet, on
ajoute un important volume de thrombine pour
faire glifier le cPRP. Seulement personne nest en
mesure de dire si ces molcules nont pas autant
deffets que le concentr plaquettaire lui-mme.
Lorsque la concentration de thrombine forme
atteint un certain seuil, la thrombine convertit le
fibrinogne soluble en fibrine insoluble. Cette fi-
brine forme alors une solide enveloppe autour de
lagrgat de plaquettes pour raliser le caillot.
Une molcule de thrombine peut permettre la
polymrisation de 1 000 fois son poids de fibrino-
Figure 10 La partie infrieure du gel de fibrine platelet-rich
fibrin est occupe par des rainures blanchtres qui apparaissent
comme des agrgats de fragments cellulaires : ce sont nos
plaquettes qui saccumulent et constituent un buffy coat (colo-
ration hmalun-osine, G = 52 ).
Figure 11 La partie suprieure du gel de fibrine platelet-rich
fibrin est totalement vierge de structures cellulaires (coloration
hmalun-osine, G = 52 ).
Figure 12 Le caillot de fibrine obtenu selon le protocole PRO-
CESS peut se dcomposer en trois parties : un thrombus rouge au
contact du culot dhmaties, un gel de fibrine acellulaire et un
rseau de colonnes blanchtres qui correspondent laccumu-
lation des plaquettes.
Figure 13 Distribution des structures glycaniques au sein du
caillot platelet-rich fibrin (coloration bleu alcyan pH 1,
G = 52 ).
154 S. Dohan et al.
gne. Enfin, il est important de noter le rle fonda-
mental du calcium en tant que cofacteur au cours
des cascades de ractions enzymatiques menant
la constitution du gel de fibrine.
La fibrinolyse est la dernire tape de la coagu-
lation, lorsquune rsorption graduelle du mur de
fibrine permet un retour du site ls une norma-
lit physiologique. Cette destruction du maillage
de fibrine est rgule par lavance des travaux
cellulaires : le remodelage et la cicatrisation.
En effet, la dissolution progressive de la fibrine
se fait sous laction de la plasmine, une srine-
protase issue de lactivation du plasminogne
plasmatique. Or, ces mcanismes sont soumis des
inhibiteurs extrmement puissants qui maintien-
nent un quilibre fibrinolytique trs pouss, de
telle sorte que la fibrinolyse nagisse que l o elle
est ncessaire.
Mcanismes biochimiques de la constitution du gel
de fibrine
La thrombine clive dabord lextrmit N-terminale
des chanes aA du fibrinogne. Cela dmasque alors
les premiers sites de polymrisation du domaine E,
qui se lient de faon non covalente aux domaines D
de monomres adjacents. Ce mme phnomne se
droule dans des chanes bB du fibrinogne.
Ltablissement progressif de ces liaisons
(liaisons D-E) non covalentes entre monomres per-
met la constitution dune fibrille de fibrine, puis de
protofibrilles double-brin et enfin dun rseau tri-
dimensionnel qui glifie la solution.
31
Cependant, ce premier polymre de fibrine est
instable, soluble dans lure. Il va tre stabilis par
un dernier facteur de la coagulation, le facteur XIII
(facteur stabilisant la fibrine [FSF]) qui est activ
par la thrombine. Ce facteur XIIIa permet aux mo-
nomres de se lier entre eux de faon covalente par
leurs domaines D (liaison D-D), lalignement des
monomres ralis par les liaisons non covalentes
(liaisons D-E) ayant permis le rapprochement de ces
domaines D (Fig. 15).
Le rseau tridimensionnel de fibrine est alors
insoluble et emprisonne les globules rouges : le
thrombus rouge dfinitif est ainsi form.
Fibrine et cicatrisation
Suite une lsion tissulaire, le caillot de fibrine va
tre rapidement colonis par des cellules inflam-
matoires, des fibroblastes, des cellules endothlia-
les qui vont le remodeler en un tissu de granulation
puis en tissu conjonctif mature.
32
En effet, si la matrice de fibrine constitue lors
de la coagulation permet dobturer la brche vas-
culaire, elle constitue galement un guide essentiel
pour orchestrer cette cicatrisation. Par sa configu-
ration spatiale, par lexposition de ses rsidus se
liant aux intgrines et par les facteurs de croissance
quelle renferme, cette matrice de fibrine va per-
mettre le recrutement, la migration, ladhsion, et
orienter la diffrenciation des diffrents types cel-
lulaires ncessaires la reconstruction tissulaire.
De plus, lassociation de cette matrice provisoire
de fibrine avec la fibronectine stimule lafflux des
monocytes,
33
des fibroblastes
34
et des cellules en-
dothliales. En fait, il a mme t montr quune
matrice de fibrine ou de fibronectine pouvait mo-
duler la rponse des fibroblastes certaines cyto-
kines et moduler lexpression des intgrines la
surface des cellules endothliales.
35
Leffet capital de cette matrice transitoire sur
les diffrents types cellulaires peut tre galement
valu lorsquelle persiste dans le tissu suite un
dfaut de la fibrinolyse. En effet, quand cette
matrice ne peut tre dgrade, elle semble induire
une fibrose du site. Ainsi, des dpts de fibrine
associs une suppression de la fibrinolyse ont t
dtects chez les patients atteints de fibroses pul-
monaires. De mme, des souris transgniques su-
rexprimant linhibiteur de lactivateur du plasmi-
nogne accumulent plus de collagne suite une
Figure 14 Modlisation simplifie en images de synthse dune molcule de fibrinogne (D-TEPv1.3).
155 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
blessure et celles nexprimant pas le plasminogne
ont une cicatrisation cutane srieusement retar-
de.
32
Enfin, au plan immunitaire, les fibrinopeptides
issus de la dgradation de la fibrine par la plas-
mine
36
sont de puissants chmoattractants pour les
neutrophiles et les monocytes.
Fibrine et angiogense
Langiogense correspond la formation de nou-
veaux vaisseaux partir des cellules endothliales
des vaisseaux rsiduelles. Cest une tape fonda-
mentale pour tout phnomne de cicatrisation.
La rupture de la membrane basale provoque la
premire stimulation matricielle des cellules
endothliales, puis cest la matrice transitoire
constitue de fibrine, de glycoprotines circulantes
(fibronectine, vitronectine...) et de cytokines asso-
cies qui orchestre langiogense. Ces molcules
vont en particulier orienter la prolifration de ces
cellules ainsi que leur expression de protases re-
modelant la matrice.
Pour comprendre les mcanismes qui gnrent la
formation des tubes et linvasion de la matrice de
fibrine par les cellules endothliales, il existe un
modle : des cellules endothliales de microvais-
seaux humains sont incorpores dans une matrice
tridimensionnelle de fibrine et forment des struc-
tures tubulaires de type capillaire.
37
Dans ce modle, pour que langiogense sinitie,
il faut que les cellules soient exposes simultan-
ment un facteur angiognique (vascular endothe-
lial growth factor [VEGF], fibroblast growth factor
[FGF] a, b, hepatocyte growth factor et angiopo-
tine) et du tumor necrosis factor [TNF] a.
37
Les
structures tubulaires sont visibles ds le deuxime
ou le troisime jour, puis stendent dans le gel de
fibrine en un rseau complexe en 5 10 jours.
Ltude en microscope lectronique de ces gels
rvle une dgradation importante de la fibrine
adjacente aux cellules envahissantes. Ce qui sug-
gre que de nombreux processus de protolyse sont
mens par les cellules endothliales. ce titre, les
activits de la plasmine et du PA-u membranaire
(activateur du plasminogne) jouent un rle majeur
dans linvasion de la fibrine par les cellules endo-
thliales, comme lont montr les diffrentes exp-
rimentations visant inhiber ces deux prota-
Figure 15 Modlisation thorique en images de synthse de la constitution dune fibrille de fibrine. Dans un premier temps, des
liaisons non covalentes permettent lalignement des molcules de fibrinogne activ (A), puis laction du facteur XIII permet
ltablissement de liaisons covalentes qui stabilisent la molcule de fibrine (B) et permettent lassemblage dun long polymre
stabilis (C) (D-TEPv1.3).
156 S. Dohan et al.
ses.
37,38
Ceci pourrait expliquer limportance du
TNF-a dans langiogense. En effet, il induit la
fois lexpression du PA-u et de nombreuses mtal-
loprotases matricielles (MMP) par les cellules en-
dothliales.
39
Sils permettent dtudier leffet des diffrentes
cytokines, les modles dangiogense permettent
galement de dmontrer quel point les proprits
structurales de la matrice de fibrine dictent lan-
giogense. Ainsi, une tude
40
sest attache com-
parer le comportement des cellules endothliales
dans des gels de fibrine diffrents au plan structu-
ral de par leur pH de polymrisation. Ceux polym-
riss pH 7 sont mallables et opaques, constitus
de fibres paisses. En revanche, polymriss pH
7,8, les gels sont rigides, translucides, faits de
fibres fines et moins sensibles la plasmine. Ceux
polymriss pH 7,4 ont des proprits interm-
diaires. Les cellules endothliales sont dposes
la surface de ces diffrents gels. Suite une induc-
tion de type FGFb/TNF-a ou de type VEGF/TNF-a,
la croissance des capillaires est beaucoup plus im-
portante dans les gels souples. Cependant, plus le
gel est rigide, plus ces structures naissantes sont
stables. En effet, les gels pH 7 rapidement lyss
perdent prmaturment leur fonction de charpente
matricielle.
Cette importance de la stabilisation de la ma-
trice de fibrine est connue, en particulier celle
permise par le facteur XIIIa ou par la transglutami-
nase tissulaire. On sait, en effet, que ladministra-
tion in vivo de transglutaminase tissulaire et les
liaisons covalentes stabilisatrices de la fibrine qui
sensuivent amliorent la cicatrisation.
41
Dautres auteurs
42
ont modifi la structure des
gels de fibrine en incorporant des hparinodes. On
aboutit alors des gels plus rigides, mais galement
une croissance plus rduite des structures vascu-
laires. De mme, lexpression dune fibrine mute
sur un site cible de la transglutaminase tissulaire
(stabilisation) modifie langiogense. Ladhrence
des cellules endothliales nest pas modifie, mais
la formation des structures tubulaires est remar-
quablement ralentie
43
en raison de cette diff-
rence structurale de la fibrine.
La structure spatiale de la fibrine est donc un
lment dterminant de la progression de langio-
gense in vitro, tout dabord parce quelle dter-
mine la sensibilit de la fibrine la protolyse, et
ensuite parce quelle module la croissance des cel-
lules endothliales. De plus, lincorporation de vi-
tronectine et dautres protines plasmatiques am-
liorerait la colonisation du gel par les diffrents
types cellulaires.
Ainsi, toutes ces tudes permettent de montrer
que la vitesse et la qualit de langiogense sont
modules par la structure de la matrice de fibrine,
les molcules qui y sont associes, mais aussi les
protases que synthtisent les cellules endothlia-
les et les autres cellules colonisant le caillot.
Fibrine des concentrs plaquettaires :
une matrice idale
Si la fibrine permet la formation dun clou plaquet-
taire dense et rsistant au cours de lhmostase,
elle na pas quune simple fonction de collage.
Grce son mode de polymrisation qui lui confre
une structure ponte capable former un maillage
dense, elle est avant tout une matrice trs coh-
rente. Ce qui signifie que la colonisation du caillot
de fibrine se fait aisment par les divers types
cellulaires participant la cicatrisation dun site
ls.
Cellules et gels de culture
La prolifration cellulaire est stimule par la pr-
sence dune matrice vierge conqurir. Cest ce
quon appelle parfois, en culture cellulaire, un
appel confluence , un peu comme lon provo-
que un appel dair. Les cellules colonisent et se
multiplient. Quel que soit le modle de culture
organotypique, les cellules cherchent toujours
occuper lespace libre, quitte se ddiffrencier
dun phnotype ostoblastique jusqu un type
myofibroblastique, si le milieu dans lequel elles
voluent le ncessite pour leur survie et leur expan-
sion. Et elles ne perdent cette dynamique que
lorsque leur matrice (avec laquelle elles entretien-
nent une relation intime et vitale par le jeu de
puissants rtrocontrles) leur convient et que le jeu
des messagers intercellulaires leur donne un si-
gnal tissulaire : cest linformation selon laquelle
elles ne sont plus seules et doivent rguler leur
physiologie en fonction des autres, pour le bien et
la survie de la communaut cellulaire organise
laquelle dsormais elles appartiennent. Cest
partir du moment o les signaux reus par la cellule
convergent vers cette sensation dappartenance
tissulaire que le remodelage de lensemble du mi-
lieu peut se raliser de faon globalement coh-
rente.
Cest ce qui est observ au sein des cultures
organotypiques et cela explique limportance
dune matrice organise, facilement colonisable et
modelable, pour potentialiser une cicatrisation,
quelle soit muqueuse ou osseuse.
Fibrine et cellules pithliomsenchymateuses
Pour les fibroblastes et les cellules endothliales,
cette trame de fibrine permet une colonisation
rapide, et organise selon les grands axes du rseau
de fibrine, du site ls.
44
Une fois cette premire
157 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
tape dexpansion ralise, ces cellules peuvent
alors passer au remodelage de leur matrice extra-
cellulaire et remplacer peu peu la fibrine par des
lments matriciels plus classiques (collagne I,
glycosaminoglycanes, protoglycanes, glycoproti-
nes de structure).
45
Paralllement, le rseau endo-
thlial va se reconstituer afin dirriguer le site dun
flux vasculaire charg en plasmine qui finit de
dgrader les restes du caillot de fibrine.
Ces mcanismes expliquent lacclration de la
cicatrisation observe sur les tissus mous restaurs
laide des diffrents types de colles de fibrine. Si
les facteurs de croissance plaquettaires entrent en
jeu, cela ne peut ltre que de faon anecdotique,
car pour reconstituer une matrice aussi structure
quune gencive, rien ne sert daccrotre massive-
ment le nombre de cellules : il faut seulement
rationaliser et faciliter leur travail. Cest cela que
sert une matrice biologique. Cest cela que ser-
vent les colles biologiques base de fibrine. Cest
cela que servent les concentrs plaquettaires.
Fibrine et cellules osseuses
Pour les sites intraosseux, les phnomnes sont
diffrents. Si la matrice de fibrine permet la colo-
nisation du site par les ostoblastes du greffon et
les cellules endothliales des rameaux vasculaires
adjacents, elle induit galement une rponse os-
tognique trs cohrente.
46
Les mcanismes de
cette rponse ont t explors in vitro, et il sem-
blerait que la fibrine puisse diriger la conversion
des cellules souches msenchymateuses en cellules
ostogniques.
En effet, Gurevich et al.
47
ont dmontr en
2002 que le contact prolong de cellules souches
msenchymateuses mdullaires avec des lattis de
fibrine induisait la constitution de phnotypes os-
togniques extrmement puissants. ce stade de
diffrenciation, on ne peut mme plus parler dos-
toblastes : les cellules rcupres aprs un pas-
sage sur un lattis de fibrine produisent et organi-
sent spontanment des structures osseuses in vitro
et surtout in vivo, et cela dans un site de greffe
aussi isol quune capsule rnale.
Il faut rappeler que ces cellules souches msen-
chymateuses sont connues pour leur capacit de
diffrenciation in situ en une vaste gamme de types
cellulaires, ce qui leur permet de sintgrer sans
difficult des tissus aussi varis que la peau,
lintestin, lestomac, les poumons, le cur, le mus-
cle squelettique, los, le cartilage, le tendon, le
tissu adipeux ou encore le tissu nerveux : elles
peuvent donc, en fonction du site, acqurir des
phnotypes extrmement varis.
Ces cellules ne sont pas habitues rester au
contact de la fibrine de faon prolonge, sauf dans
une seule circonstance : en cas de fracture osseuse
avec brche vasculaire. En effet, dans tous les
autres cas de lsions ncessitant la constitution
dun caillot de fibrine, le flux vasculaire se charge
damener sur site du plasminogne qui, devenu
plasmine sous leffet dactivateurs tissulaires (prin-
cipalement issus des parois vasculaires), va peu
peu lyser notre fibrine. Seulement, en cas de lsion
importante dun site osseux, une partie du caillot
de fibrine se retrouve pige au milieu des clats
osseux, avec un accs trs limit au flux vasculaire.
La dure de vie de la fibrine et des rapports quelle
entretient avec les cellules souches msenchyma-
teuses, et les cellules piges sur site de faon plus
gnrale, est donc trs augmente par rapport la
norme physiologiquement constate. On peut donc
envisager une fonction ostognique pour la fi-
brine, mme si ce phnomne reste approfondir.
Plaquettes
Plaquettes et fibrinogne
Formes dans la moelle osseuse partir des mga-
caryocytes, ce sont des structures discodes et anu-
cles. Leur dure de vie est de 8 10 jours.
lintrieur de leur cytoplasme se trouvent de nom-
breux granules dont le contenu est secrt au mo-
ment de lactivation.
Les granules a contiennent de nombreuses pro-
tines spcifiques de la plaquette (facteur 4 pla-
quettaire, b-thromboglobuline) ou non (fibronec-
tine, thrombospondine, fibrinogne et autres
facteurs de coagulation, facteur Willebrand, fac-
teurs de croissance, inhibiteurs de la fibrinolyse,
immunoglobulines). Les granules denses contien-
nent de lacide adnosine diphosphorique (ADP), du
calcium et de la srotonine... noter galement
que la membrane plaquettaire est forme dune
bicouche de phospholipides dans laquelle sont ins-
rs des rcepteurs pour un certain nombre de mol-
cules (ADP, collagne, thrombine...).
Le fibrinogne est massivement prsent la fois
dans le plasma et les granules a des plaquettes. Il
joue un rle dterminant dans lagrgation des
plaquettes entre elles au cours de lhmostase
primaire et il se transforme en une vritable colle
capable de consolider lamas plaquettaire dans un
premier temps, puis de former un vritable mur de
protection le long dune brche vasculaire au cours
de la coagulation.
En fait, le fibrinogne est le substrat final de
toutes les ractions de coagulation : protine solu-
ble, il est transform en fibrine insoluble par la
thrombine.
158 S. Dohan et al.
Mcanismes daction des plaquettes
Leur fonctionnement est indissociable des cascades
de raction de lhmostase primaire. Ladhsion
des plaquettes une surface lse (telle que le
sous-endothlium, grce laction dterminante
du facteur Willebrand) dclenche des signaux intra-
cytoplasmiques qui aboutissent une srie de r-
ponses :
les plaquettes deviennent sphriques et for-
ment des pseudopodes ; les granules se regrou-
pent et fusionnent avec la membrane plaquet-
taire ;
la scrtion du contenu des granules est bru-
tale ; nombre des molcules libres ont pour
fonction damplifier lagrgation plaquettaire
(ADP, srotonine...), dautres de la consolider
(fibrinogne...).
ce stade, lactivation des premires plaquettes
induit un recrutement en chane de toutes les pla-
quettes passant proximit, grce aux actions
conjugues des molcules scrtes et de celles
produites par la plaquette active (la voie du
thromboxane A
2
). Il sensuit la formation dun clou
plaquettaire dense et prt supporter le dvelop-
pement de la coagulation.
noter que lantigne CD 62 permettant de
dterminer le degr dactivation plaquettaire au
sein de nos prparations
17
nest autre que la
P-slectine, une molcule exprime sur les faces
internes des membranes des granules a et mise
jour au cours de la fusion des granules avec la
membrane cytoplasmique, au moment de lactiva-
tion plaquettaire.
Cytokines plaquettaires : que peut-on
attendre delles ?
Cytokines et cellules
Sil est toujours question, dans les publications
associes aux concentrs plaquettaires, de facteurs
de croissance, il convient den claircir la dfini-
tion et les fonctions.
Les cytokines sont de petites molcules proti-
ques dont la fonction primordiale est la communi-
cation entre les cellules. Leur mode daction est
donc principalement autocrine (cest--dire quel-
les agissent directement sur le type cellulaire qui
les scrte) ou paracrine (cest--dire quelles agis-
sent sur des types cellulaires diffrents situs
proximit), rarement endocrine (cest--dire ac-
tion lointaine aprs transport par voie sanguine, ce
qui est le mode daction des hormones). Et elles
sont produites en grande quantit par tous les types
cellulaires. Elles sont ce qui se rapproche le plus
dun langage biochimique grce auquel les cellules
prennent connaissance de la prsence de leurs voi-
sines et de leur appartenance un tissu.
Chaque raction cellulaire dpend dun grand
nombre de facteurs : ltat de la cellule, son degr
de diffrenciation, et son environnement matriciel
et cellulaire. Au milieu de tous ces signaux rare-
ment concordants, il appartient la cellule de faire
la synthse des informations pour en tirer le com-
portement que la logique biologique code dans son
acide dsoxyribonuclique lui impose.
Ainsi, lassociation coordonne dans lespace et
le temps de plusieurs de ces facteurs peut engen-
drer des rponses trs diverses. Et un ajout massif
de cytokines plaquettaires au milieu de mcanis-
mes de rgulation aussi sensibles pourrait paratre
plus que hasardeux.
Il faut donc bien comprendre cette notion :
lorsquune cytokine stimule une cellule, elle peut
lorienter vers la mitose aussi facilement que vers
le suicide programm (apoptose). Les cytokines ne
sont que les mots du langage cellulaire. Sans coor-
dination, ils peuvent dire tout et son contraire.
Dans une telle situation, les informations matriciel-
les demeurent un rfrentiel incontournable.
Autrement dit, lorsque les cytokines sont incoh-
rentes, la cellule prend ses ordres dans la matrice
qui la soutient.
noter que certaines cytokines spectre large
ont t surnommes facteurs de croissance (growth
factors). Si cela ne change rien leur mode de
fonctionnement, les principales cytokines relar-
gues par les plaquettes actives en font partie :
transforming growth factor (TGF) b-1, platelet-
derived growth factor (PDGF), insulin-like growth
factors (IGF) et platelet-derived endothelial cell
growth factor (PD-ECGF).
Principales cytokines plaquettaires
Transforming growth factor-b1 : lagent
fibrosant
Les TGF-b sont une vaste superfamille de plus de
30 membres, parmi lesquels on retrouve certaines
bone morphogenetic proteins (BMP). La molcule
laquelle on fait souvent rfrence en parlant du
TGF-b est en ralit le TGF-b-1. Cest lisoforme le
plus souvent rencontre et le plus massivement
produite, non seulement dans les granules a des
plaquettes, mais de manire plus gnrale au cours
du dialogue intercellulaire.
48
In vitro, ses effets sont extrmement varis en
fonction de la dose applique, de lenvironnement
matriciel et du type cellulaire. Par exemple, il a t
dmontr quil pouvait stimuler la prolifration des
ostoblastes tout aussi facilement quil pouvait
linhiber.
49
Si ses effets en termes de prolifration sont trs
variables, il nen reste pas moins, pour la plupart
159 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
des types cellulaires, lagent fibrosant le plus puis-
sant de toutes les cytokines.
50
Autrement dit, il
induit la synthse massive de molcules matriciel-
les telles que le collagne I et la fibronectine, que
ce soit par les ostoblastes ou les fibroblastes.
Ainsi, bien que ses mcanismes de rgulation
soient particulirement complexes, le TGF-b peut
tre considr un modrateur de linflammation,
par sa capacit induire une cicatrisation fibreuse.
Platelet-derived growth factor : le stimulant
des lignes msenchymateuses
Les PDGF sont des rgulateurs essentiels de la mi-
gration, de la prolifration et de la survie des
cellules de la ligne msenchymateuse.
51
En fonc-
tion de la rpartition de leurs diffrents rcep-
teurs, ils peuvent induire tout aussi facilement une
stimulation quune inhibition du dveloppement de
ces cellules.
52
Cette position de nud de rgulation joue un
rle fondamental au cours du dveloppement em-
bryonnaire et de tous les mcanismes de remode-
lage tissulaire. ce titre, les PDGF jouent un rle
critique dans les mcanismes de cicatrisation phy-
siologique et sur la pathognie de lathrosclrose
et de nombreuses maladies fibroprolifratives
(noplasies, fibroses pulmonaires et rnales...).
53
Axe insulin-like growth factor : lagent
protecteur des cellules
Les IGF I et II sont des rgulateurs positifs de la
prolifration et la diffrenciation cellulaire. De
mode daction autocrine/paracrine mais aussi en-
docrine, leur pouvoir est considr comme positif
sur la majeure partie des types cellulaires,
54
ce qui
inclut malheureusement les cellules cancreuses
(qui dtournent le systme IGF pour accrotre leur
capacit de survie).
55
Car, si ces cytokines servent
de mdiateur de croissance cellulaire, elles consti-
tuent avant tout laxe majeur de rgulation de la
mort cellulaire programme (apoptose), en indui-
sant des signaux de survie qui protgent les cellules
de nombreux stimuli apoptotiques prsents dans le
milieu.
56
Epithelial growth factor et platelet-derived
endothelial cell growth factor : les stimulants
endothliaux
De dcouverte rcente, le PD-ECGF est une cyto-
kine plaquettaire qui nagit que sur les cellules
endothliales.
Lepithelial growth factor est une cytokine de
croissance et de diffrenciation pour les cellules de
ligne ectodermique, ce qui lui permet de stimuler
la cicatrisation pidermique et langiogense.
Un ensemble cohrent de signaux
Il est intressant de constater que les catgories de
cytokines contenues dans les plaquettes ont princi-
palement pour objectif de stimuler la colonisation
et le remodelage du site ls par les deux types
cellulaires essentiels aux premiers temps de toute
rparation tissulaire :
les cellules endothliales pour remettre en
place une vascularisation ;
les cellules peu diffrencies de ligne msen-
chymateuse (qui prennent rapidement des allu-
res morphomtriques de fibroblastes) pour colo-
niser et rorganiser la trame matricielle
cicatricielle ;
57,58
or, aux premiers temps de la
cicatrisation, cette trame est constitue quasi
exclusivement de fibrine.
Cytokines plaquettaires et cPRP : des signaux
positifs mais brutaux et ponctuels
Sil est impossible dvaluer prcisment les quan-
tits de cytokines pouvant induire un effet positif
sur la cicatrisation cutanomuqueuse ou le remode-
lage osseux, ni mme les quantits de cytokines
rellement contenues dans les gels de plaquettes
(tant donn limportance des variations interindi-
viduelles), il est cependant possible dtablir des
ordres de grandeur permettant de dvelopper un
premier raisonnement.
En culture, un prlvement de tissu gingival pro-
duit quelques centaines de picogrammes par milli-
litre (par milligramme de tissu en culture) des
diffrentes cytokines qui nous intressent : TGF-
b-1, PDGF, IGF. En revanche, une simple extrapo-
lation ( partir des rsultats dune tude ayant
valu le pourcentage dactivation plaquettaire
avant la mesure du taux de cytokines)
17
permet de
dire que les quantits des diffrentes cytokines
potentiellement relargues par un cPRP 1 million
de plaquettes par microlitre (concentration
moyenne espre dans un cPRP) sont de lordre de
quelques centaines de nanogrammes par millilitre,
soit environ 1 000 fois plus que ce que peuvent
produire des cellules en culture. On doit donc
considrer que la concentration en cytokines pla-
quettaires de notre colle de fibrine est importante.
Cependant, ltape de glification impliquant
forcment lactivation plaquettaire, toutes les cy-
tokines sont relargues dans la prparation au mo-
ment de sa mise en place sur le site opratoire. Or,
les cytokines libres sont instables et nont quune
dure de vie trs limite dans le plasma de faon
trs gnrale,
17
et dans un tissu en remodelage en
particulier (elles sont endocytoses et souvent d-
truites aprs utilisation).
Notons que, in vivo, tout phnomne tissulaire
ne peut tre obtenu sans une troite coordination
160 S. Dohan et al.
spatiotemporelle des signaux biologiques. Et un
apport massif et brutal de cytokines ne peut engen-
drer quun repli des cellules ainsi traites sur des
informations plus fiables telles que leur environne-
ment matriciel : la fibrine.
Ceci est dautant plus vrai chez les cellules dif-
frencies : dans ce domaine, les tudes in vitro
dmontrent que ces cytokines (pourtant consid-
res comme stimulantes) engendrent des ractions
cellulaires qui pourraient paratre contradictoi-
res.
59
Cette notion volue lorsquil sagit de types cel-
lulaires indiffrencis : lajout de cytokines (extrai-
tes de concentrs plaquettaires) sur des cellules
souches msenchymateuses mdullaires (indiff-
rencies donc sensibles aux signaux de stimulation)
en culture augmente leur prolifration. Mais seul un
support base de gel de fibrine permet leur diff-
renciation en un phnotype ostoblastique puis-
sant.
60,61
Ainsi, dans le cadre de cet article, il
semblerait que si les cytokines sont suffisantes pour
obtenir des effets locaux temporaires sur les types
cellulaires les plus primitifs, les cytokines plaquet-
taires libres ne pourraient avoir deffets long
terme lchelle du remodelage dun tissu.
Cytokines plaquettaires et PRF
Lusage du PRF est rcent et les tudes biochimi-
ques le concernant sont encore peu nombreuses.
Cependant, de premiers rsultats publis ont per-
mis dtablir dimportantes hypothses de travail
concernant la biologie du PRF. En effet, en compa-
rant les valeurs obtenues par dosage ELISA dans le
plasma acellulaire et dans lexsudat du caillot de
fibrine PRF avec celles obtenues par dautres
auteurs avec du cPRP, et cela selon une vaste
gamme de protocoles diffrents, il est possible
daffirmer que les cytokines plaquettaires restent
majoritairement piges au sein des mailles de
fibrine du PRF, et mme vraisemblablement au sein
des polymres de fibrine.
27
En effet, il faut tout dabord rappeler que, au
cours du protocole PRF, labsence danticoagulant
dans le tube de prlvement induit ncessairement
une activation massive des plaquettes, renforce
par la prsence dune phase minrale sur les parois
du tube sec (poudre de verre rsiduelle). Ces cyto-
kines sont de petites molcules que la centrifuga-
tion devrait tout naturellement concentrer dans la
partie haute du tube, cest--dire dans le surna-
geant. Or, ce nest absolument pas le cas. En fait,
on ne retrouve la majorit de ces cytokines ni dans
le surnageant, ni dans lexsudat. Elles sont donc
restes piges dans le PRF, au point de ne mme
plus pouvoir tre exsudes, ce qui implique nces-
sairement une incorporation intime de ces molcu-
les au sein mme des polymres de fibrine (Fig. 16).
LIGF-1 ny fait pas exception. Seulement, lIGF-
1 est une molcule principalement circulante : ds
les premires tapes de la centrifugation, cette
cytokine se retrouve concentre dans la partie
haute du tube, ce qui explique limportance des
concentrations qui y sont mesures. En revanche,
lIGF-1 issu de la dgranulation des plaquettes su-
bira trs certainement le mme phnomme din-
corporation matricielle que le TGF-b-1 et le
PDGF-BB plaquettaires.
Cytokines immunitaires et PRF
La centrifugation de sang total implique ncessai-
rement une activation des leucocytes prsents dans
le prlvement. Cependant, seule une tude sur le
PRF sest intresse cette problmatique, grce
des dosages comparatifs de cinq cytokines inflam-
matoires et cicatricielles.
29
En effet, le PRF prsente de nombreux param-
tres de dveloppement et de consolidation associs
aux gels de culture organotypiques, ce qui a permis
de lassimiler un milieu de culture in vivo . Et
les donnes cliniques semblent dmontrer quil se
comporte comme une matrice propice au dvelop-
pement dune cicatrisation cohrente sans excs
inflammatoire. Cette dernire ide nous a tout
naturellement amens rechercher, au sein de ce
caillot de fibrine, des lments de rgulation et de
maintien de lhomostasie cellulaire et molculaire
suffisamment puissants pour contre-balancer les
excs dune inflammation postchirurgicale. Car, si
Figure 16 Les dosages de cytokines par test ELISA ont t
raliss dans le plasma acellulaire (platelet-poor plasma), ainsi
que dans lexsudat du caillot de fibrine platelet-rich fibrin
(PRF). La comparaison de ces dosages avec ceux issus des
travaux sur les concentrated platelet-rich plasma semble met-
tre en vidence que les cytokines plaquettaires demeurent
piges au sein des mailles de fibrine du PRF.
161 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
lon peut prdire un rle important aux scrtions
plaquettaires, il ne faut pas oublier que le sang est
un tissu part entire, ce qui implique une multi-
tude de paramtres pouvant intervenir dans le
contrle des ractions inflammatoires.
Quest-ce que linflammation ?
Linflammation se dfinit par lensemble des ph-
nomnes ractionnels dclenchs par lorganisme
en rponse une agression. Le processus inflamma-
toire se droule en trois phases successives : une
phase vasculaire, une phase cellulaire et une phase
de cicatrisation.
La phase vasculaire se caractrise par lensem-
ble des phnomnes permettant le dveloppement
de lhmostase (cest--dire la constitution dune
matrice de cicatrisation base de fibrine) et facili-
tant la mise en place dun nud leucocytaire
(cest--dire larrive sur le site de la lsion de
cellules inflammatoires capables de coordonner
toutes les forces cellulaires en prsence pour les
mener la couverture anti-infectieuse du site et
la protection du dveloppement de la cicatrisation
initiale). Au final, il sagit des processus hmosta-
tiques menant une coagulation le long de la
brche vasculaire et la formation dun lit de
fibrine.
Les phnomnes vasoexsudatifs initiaux permet-
tent larrive des leucocytes dans le foyer inflam-
matoire. Les premiers en place sont les polynu-
claires, puis ils sont remplacs par les cellules
mononucles ; parmi celles-ci, les macrophages,
qui participent cette phase grce leur plus
grande capacit de phagocytose. Sy associent des
lymphocytes et des plasmocytes qui participent la
rponse immune spcifique de lantigne.
Toutes les cellules prsentes sur le site inflam-
matoire sont actives et scrtent de nombreuses
cytokines et des facteurs de croissance. Les mdia-
teurs de linflammation participent au recrutement
des fibroblastes, induisent leur prolifration et sti-
mulent leur activit biosynthtique, conduisant la
scrtion de protases (mtalloprotases matri-
cielles et plasmine entre autres) et la nosyn-
thse des macromolcules du tissu conjonctif. Les
mdiateurs de linflammation mettent en jeu des
phnomnes de production en cascade, des syner-
gies deffet et des boucles damplification par le
biais notamment du systme du complment.
Le processus inflammatoire est donc inhrent
lacte chirurgical lui-mme. Mais lon constate que
ladjonction de PRF en diminue certains effets n-
fastes, principalement en corrigeant les excs des
processus destructeurs et dltres difficilement
contrlables dans le processus de remodelage ra-
pide mis en uvre lors dune agression.
Cytokines de linflammation
Le nombre de mdiateurs impliqus dans les pous-
ses inflammatoires est trs important. Nous nous
sommes donc spcifiquement intresss trois des
principales cytokines associes linflammation,
linterleukine (IL) 1b, lIL-6 et le TNF-a. Noter que,
au cours dun phnomne inflammatoire, les pics
de scrtion de ces trois cytokines sont synchroni-
ss dans lespace et le temps. En fait, ces trois
molcules constituent elles toutes seules un cha-
non cl de linflammation.
Interleukine 1b
LIL-1 est produite par les macrophages activs, les
neutrophiles, les cellules endothliales, les fibro-
blastes, les kratinocytes, les cellules de Langer-
hans... Cest lun des mdiateurs cls du contrle
de linflammation.
Elle existe sous deux formes, a et b, qui corres-
pondent deux gnes diffrents mais conservent
27 % dhomologie au niveau protique. LIL-1b de-
meure la forme prdominante.
La synthse de lIL-1 est mdie par le TNF-a, les
interfrons a, b, c et les endotoxines bactriennes.
Sa principale activit est la stimulation des lympho-
cytes T helper.
noter que, en combinaison avec le TNF-a,
lIL-1 apparat tre implique dans les lyses osseu-
ses : en effet, il active les ostoclastes et inhibe la
formation dos.
Interleukine 6
LIL-6 est une cytokine inflammatoire associe au
circuit de lIL-1b et du TNF-a.
62
Ses sources princi-
pales in vivo sont les monocytes stimuls, les fibro-
blastes et les cellules endothliales. Les macropha-
ges, les lymphocytes T et B, les granulocytes, les
mastocytes, les chondrocytes et les ostoblastes
produisent aussi de lIL-6 aprs stimulation.
Physiologiquement, lIL-6 est stimule par lIL-1,
les endotoxines bactriennes, le TNF-a, le PDGF...
LIL-6 peut aussi stimuler ou inhiber sa propre syn-
thse.
LIL-6 est un facteur de diffrenciation des lym-
phocytes B in vivo comme in vitro et un activateur
des lymphocytes T. En prsence dIL-2, elle induit
la diffrenciation des lymphocytes T matures et
immatures en lymphocytes T cytotoxiques.
LIL-6 est capable dinduire la maturation finale
des lymphocytes B en plasmocytes scrteurs dim-
munoglobulines, condition que ceux-ci aient t
pralablement practivs par lIL-4. Au sein des
populations de lymphocytes B, lIL-6 stimule vio-
lemment la scrtion danticorps : ce taux peut
augmenter de 120 400 fois.
162 S. Dohan et al.
Enfin, il faut noter que lIL-6 et lIL-3 agissent de
faon synergique in vitro pour promouvoir la proli-
fration de cellules souches hmatopotiques.
LIL-6 constitue donc avant tout une voie dam-
plification majeure des signaux transmis aux cellu-
les de limmunit. Ainsi, IL-6 favorise le droule-
ment des cascades de raction qui mnent
linflammation, avec tous les phnomnes de des-
truction ou de remodelage qui sy associent.
Tumor necrosis factor
Le TNF-a est lune des premires cytokines de la
cascade inflammatoire mise en uvre en rponse
aux endotoxines bactriennes. Aprs stimulation
par les lipopolysaccharides bactriens, le TNF-a est
scrt par les macrophages, les monocytes, les
polynuclaires neutrophiles et les lymphocytes T.
Sa production est sous-rgule par lIL-6 et le
TGF-b.
Le TNF-a active les monocytes et stimule le
pouvoir de remodelage des fibroblastes. De plus, il
augmente la phagocytose et la cytotoxicit des
neutrophiles, et module lexpression de mdiateurs
cls tels que lIL-1 et lIL-6.
Cytokines de cicatrisation
Un pouvoir cicatriciel peut tre dfini selon deux
aspects :
soit il inhibe les voies inflammatoires, et sous-
rgule leur amplification et son lot de destruc-
tions tissulaires : cest le cas de lIL-4 ;
soit il favorise la mise en place des structures
initiales fondamentales pour le dveloppement
dune cicatrisation saine et coordonne : cest
le cas du VEGF.
Interleukine 4
LIL-4 est produite principalement par une sous-
population de cellules T actives (TH2, CD4
+
) qui
scrtent aussi lIL-6. Elle favorise la prolifration
et la diffrenciation des cellules B actives. Mais
ses effets plus gnraux sont totalement dpen-
dants de son environnement en cytokines.
Au cours des phnomnes inflammatoires, sa
fonction principale semble tre de favoriser la cica-
trisation en modrant linflammation et son cortge
de destructions. Par exemple, elle augmente la
synthse de collagne fibrillaire par le fibroblaste
63
et inhibe la stimulation de mmP-1 et mmP-3 par
lIL-1b. En fait, elle supprime les voies de transduc-
tion des signaux mdis par IL-1b, tels que la stimu-
lation de la synthse de PGE
2
.
64
Ce rle de modrateur de linflammation est
donc trs prononc. Au point que le prtraitement
des macrophages par lIL-4 prvient la production
dIL-1b, de TNF-a et de prostaglandines en rponse
lactivation des cellules par les endotoxines bac-
triennes ou lIFN-c.
Vascular endothelial growth factor
Le VEGF est le plus puissant et le plus ubiquitaire
des facteurs de croissance vasculaires connus. Il
joue un rle directeur dans le contrle de nom-
breux aspects du comportement des cellules endo-
thliales, quil sagisse de prolifration, de migra-
tion, de spcialisation ou tout simplement de
survie. En fait, la simple prsence de cette cytokine
suffit dclencher langiogense, et cest la com-
binaison de ses diffrentes isoformes qui permet de
diriger et daffiner le schma de croissance du
rseau vasculaire.
PRF : un nud immunitaire ?
Avec les cinq cytokines prcdemment dcrites,
nous pouvons visualiser une part importante des
chanons inflammatoires, tant dans leur aspects
immunitaires (IL-1b, IL-6, TNF-a) que cicatriciels
(IL-4, VEGF...). Il tait donc intressant de recher-
cher leur prsence au sein du caillot PRF, dont le
pouvoir de stimulation de limmunit et de contrle
des destructions inflammatoires est cliniquement
tabli.
Pour cela, il fallait tudier, par dosage ELISA, le
profil de scrtion de ces cytokines par les l-
ments figurs du sang en mesure de le faire (cest-
-dire principalement les leucocytes) au cours de la
ralisation de la matrice PRF.
29
Ces dosages per-
mettent dvaluer leurs effets potentiels sur des
matrices en cours de cicatrisation, quelles soient
minralises (os, cartilage) ou non (gencives,
peau).
Les rsultats publis semblent mettre en vi-
dence une scrtion accrue de toutes les interleu-
kines testes, quelles soient inflammatoires ou
cicatricielles. Leur origine ne peut tre que leuco-
cytaire, ce qui signifierait que le mode dactivation
lente du sang suffirait induire une dgranulation
accrue des populations de leucocytes. En effet, les
comparaisons avec des sangs totaux non activs
(plasma) ou activs (srums) indiquent trs claire-
ment quun phnomme dactivation se produit au
cours de la centrifugation de production de PRF.
De plus, lorsque lon observe les rsultats obte-
nus sur les cytokines plaquettaires, on peut imagi-
ner que les cytokines que nous avons testes se-
raient elles aussi piges au fur et mesure dans le
gel de fibrine en cours de polymrisation : comme
pour les molcules plaquettaires, ces cytokines leu-
cocytaires sont relargues peu peu dans le milieu
et bnficient certainement dun pigeage dans les
mailles de fibrine.
Seul le VEGF prsente des concentrations srolo-
giques significativement plus leves que toutes les
163 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
autres valeurs : il est vraisemblable quune partie
du VEGF dos soit issue des plaquettes, ce qui
explique limportance des concentrations sur sang
activ. La scrtion leucocytaire de VEGF peut
donc tre considre comme ngligeable. Mais les
diffrences constates entre sang activ et surna-
geant PPP (ou exsudat PRF) nous rappellent encore
une fois limportance du pigeage des cytokines
dans la matrice de fibrine PRF.
Avec une telle teneur en cytokines cls de lim-
munit (pro- ou anti-inflammatoires) et de langio-
gense, le caillot de fibrine PRF peut tenir lieu de
nud immunitaire. Ses capacits de dfense face
aux infections ne seraient pas ngligeables, tant
par le pouvoir chimiotactique de ces cytokines que
par leur capacit faciliter laccs au site agress
(novascularisation). Enfin, il est trs intressant
de constater la prsence de cytokines de rtrocon-
trle de linflammation, en particulier lIL-4.
cPRP et PRF : une mme famille dajuvants
chirurgicaux, mais deux biologies trs
diffrentes
Fibrine : une matrice solide et prouve pour
le dveloppement cellulaire et tissulaire
Au sein de tous les protocoles de culture cellulaire
ou tissulaire, la fibrine est considre comme un
support de culture suprieur en termes dattache-
ment et de colonisation cellulaire.
47,65
De plus, les
protocoles de prparation des concentrs plaquet-
taires utilisant des prlvements sanguins, cela im-
plique que le gel de fibrine sera associ dautres
molcules circulantes, en particulier la fibronec-
tine, qui est une des protines cls de lancrage et
de la motilit cellulaire au sein des matrices extra-
cellulaires. La fibronectine circulante a dailleurs
dj t dcrite comme capable de potentialiser
les effets mitogniques des PDGF sur les cellules
msenchymateuses
66
et daccrotre ainsi le poten-
tiel de cicatrisation des plaies conjonctives.
De plus, si de nombreuses exprimentations uti-
lisent dj diverses matrices comme support de
diffusion de cytokines, la capacit de la matrice de
fibrine jouer ce rle est lune des plus pronon-
ces. En effet, elle est en mesure de se charger de
quantits importantes de cytokines (de lordre du
microgramme) ; mais, in vitro, elle diffuse plus de
90 % de son contenu au cours des trois premiers
jours de culture.
65
Ainsi, lorsque les cytokines sont
ajoutes sur une matrice de fibrine dj polymri-
se, celle-ci ne semble pas en mesure de servir de
diffuseur long terme.
cPRP : une biologie de colle
laide de toutes les informations issues du raison-
nement fondamental, on peut dsormais commen-
cer envisager les effets biologiques de nos prpa-
rations.
Le cPRP utilise un sang citrat, cest--dire dont
le calcium (cofacteur cl de la coagulation) a t
neutralis par le citrate de sodium. Le fait de
dclencher la coagulation plus tardivement laide
dun rajout massif de chlorure de calcium et de
lamplifier artificiellement par de la thrombine bo-
vine (dont le rle est de provoquer la transforma-
tion du fibrinogne en fibrine et la constitution
dun gel mallable) implique deux consquences :
la texture de la prparation rend aise limpr-
gnation des surfaces dun site opratoire par un
gel souple de fibrine, contenant des cytokines ;
la glification prend quelques minutes et leffet
de collage nen est que plus puissant ;
le mode de polymrisation de la fibrine et dac-
tivation des plaquettes est artificiel, brutal,
voire totalement contraire la physiologie de
lhmostase (cf. supra) ; la matrice de fibrine
est donc ncessairement polymrise de ma-
nire violente et dsordonne, ce qui induit une
dure de vie relativement faible pour ce rseau
de fibrine.
Ces quelques lments permettent de considrer le
cPRP comme une colle biologique dont les effets
seraient positifs, mais limits aux temps opratoi-
res (hmostase, ajustage de fragments osseux...)
et postopratoires immdiats (fermeture facilite
des berges de plaies). Ce rle de liant biologique
est trs positif, dans la mesure o il est mcanique-
En rsum
Lhomostasie tissulaire dpend dun quili-
bre fragile entre les activits anaboliques et
cataboliques. Et les cytokines jouent un rle
important dans cet quilibre. Si les aspects
plaquettaires des cPRP et PRF commencent
tre bien connus, il nen est pas de mme des
aspects inflammatoires. Les premiers rsultats
publis ouvrent donc une nouvelle voie de re-
cherche pour la comprhension de ces techno-
logies, car ils dmontrent que le PRF nest pas
seulement un concentr plaquettaire, mais
galement un concentr immunitaire capable
de stimuler les mcanismes de dfense de
lhte au niveau dun site ls. Et il est mme
vraisemblable que la parfaite rgulation de
linflammation constate sur les sites traits
par PRF soit due au rtrocontrle des cytokines
piges dans le rseau de fibrine et relargues
au cours du remodelage de cette matrice
initiale.
164 S. Dohan et al.
ment capable de faciliter certains actes chirurgi-
caux et de limiter leurs consquences immdiates :
moins de stress biologique, un meilleur contrle du
site opratoire, moins de suites nfastes et donc,
au final, une meilleure cicatrisation. Mais il ne
semble pas que lon puisse lui accorder une activit
biologique plus long terme.
PRF : une biologie de milieu de culture
De nombreux systmes de culture cellulaire ou
tissulaire utilisent des gels base de collagne ou
de fibrine, dans un srum de culture adapt. Or, on
peut tout fait considrer que le PRF nest autre
quun gel de fibrine enrichi en srum, une matrice
charge en lments nutritifs adapte une colo-
nisation cellulaire efficace.
Utilis en gel, le PRF peut donc tre considr
comme un support de culture tissulaire in vivo. En
tant que tel, il se doit dtre incorpor des sites
sujets des remaniements importants, o sa trame
de fibrine saurait diriger le dveloppement et le
remodelage. Malgr ces tonnantes proprits bio-
logiques, le PRF prsente un inconvnient clinique :
tant donn sa consistance massive de caillot, il ne
peut pas tre utilis comme une colle, tout au plus
comme un liant biologique.
Son utilisation en membrane, aprs expression
de tout le srum contenu dans le caillot, permet de
protger les sites opratoires et de favoriser les
cicatrisations en plans superposs, cest--dire
principalement la cicatrisation des tissus mous. Elle
agit la manire dun lattis de culture en monocou-
che et facilite la fermeture des plaies cutanomu-
queuses ou gingivales.
Lautre particularit du PRF vient de son mode
de polymrisation. Labsence de manipulation du
sang (pas dajout danticoagulants, de thrombine,
etc.) signifie que le caillot de fibrine se sera form
de manire naturelle et que la polymrisation de la
fibrine aura t parfaitement physiologique. Cela
laisse ncessairement entrevoir des diffrences
biologiques importantes entre cPRP et PRF, en par-
ticulier au sein des processus de remodelage tissu-
laire.
Influence du mode de glification sur
larchitecture molculaire des polymres
de fibrine
Lune des principales diffrences entre les colles de
fibrine, les cPRP et le PRF provient de leur mode de
glification. En effet, colles de fibrine et cPRP
utilisent une association de thrombine bovine et de
chlorure de calcium pour dclencher les dernires
tapes de la coagulation et la polymrisation bru-
tale de la fibrine. La rapidit de cette raction est
dicte par le mode dutilisation de ces adjuvants
chirurgicaux, et leur fonction hmostatique impli-
que une prise quasi immdiate et donc des quanti-
ts de thrombine importantes. Un tel mode de
polymrisation influe considrablement sur les pro-
prits mcaniques et biologiques de la trame de
fibrine ainsi constitue.
31
Le PRF, quant lui, a la particularit de polym-
riser naturellement et lentement au cours de la
centrifugation. Et les concentrations de thrombine
agissant sur le fibrinogne du prlvement sont
quasiment physiologiques, puisquil ny a aucun
rajout de thrombine bovine.
Cet aspect est crucial pour dterminer lorgani-
sation tridimensionnelle dun rseau de fibrine. En
effet, lors de leur glification, les fibrilles de fi-
brine peuvent sassembler entre elles selon deux
architectures biochimiques diffrentes : jonctions
condenses ttramolculaires ou bilatrales, et
jonctions branches trimolculaires ou quilatra-
les.
31
Les jonctions bilatrales se constituent de
fortes concentrations de thrombine et permettent
lpaississement des polymres de fibrine : cela
mne la constitution dun rseau rigide, peu
propice la migration cellulaire et au pigeage des
cytokines (Fig. 17). Cependant, de par sa grande
rsistance, un tel gel convient totalement pour
sceller solidement des tissus : on a donc une colle
de fibrine, et par extension un cPRP.
linverse, de faibles concentrations de
thrombine, on obtient un trs fort pourcentage de
jonctions quilatrales. Ces jonctions branches
permettent ltablissement dun rseau de fibrine
en forme de filet fine maille, favorisant la migra-
tion cellulaire et le pigeage des cytokines
(Fig. 18). De plus, cette organisation tridimension-
nelle donne une grande lasticit au gel de fibrine :
cest ce que lon observe au sein dune membrane
PRF, solide mais souple et lastique.
Les diffrentes technologies des fibrines ont
donc des modes de polymrisation diffrents qui
impliquent des mcanismes dintgration biologi-
que trs diffrents.
Figure 17 Modlisation thorique en images de synthse de
jonctions condenses ttramolculaires ou bilatrales. Noter la
rigidit de cette architecture (D-TEPv1.3).
165 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
PRF et cPRP : polymrisations diffrentes,
biologies diffrentes
la diffrence des matrices de fibrine obtenues
dans les protocoles de colles tissulaires, quil
sagisse de colles de fibrine simples (Fig. 19) ou de
concentrs plaquettaires de type cPRP (Fig. 20), le
PRF est issu dune polymrisation naturelle et pro-
gressive au cours de la centrifugation. Le rseau de
fibrine ainsi form prsente une organisation tridi-
mensionnelle particulirement homogne, plus en-
core que celle des caillots de fibrine obtenus in
vivo. Cest ce quon observe sur les colorations au
bleu alcyan : les chanes glycaniques suivent scru-
puleusement larchitecture fibrillaire de la trame
de fibrine, ce qui laisse prsager des rsultats qui-
valents pour des glycoprotines de structure aussi
importantes pour la prolifration cellulaire que la
fibronectine (Fig. 21,22).
De plus, un mode de polymrisation progressif
implique une incorporation accrue des cytokines
circulantes au sein des mailles de polymrisation
(cytokines intrinsques). Une telle configuration
implique une dure de vie accrue pour ces cytoki-
nes, puisquelles ne sont libres et utilises quau
moment du remodelage de la matrice cicatricielle
initiale, lors de la dnudation du brin de fibrine
(effet plus long terme). Cela implique galement
un effet stimulant pour la cicatrisation puisque ces
facteurs de croissance natteindront leur cible
quau moment o les cellules seront exactement
sur le site de cicatrisation. Les cytokines se main-
tiennent et sont donc disponibles in situ au moment
opportun, lorsque les cellules entament la rduc-
tion des matrices cicatricielles du site ls, cest-
-dire lorsquelles doivent tre stimules pour pr-
parer la reconstruction du site.
Enfin, une polymrisation lente concentrations
de thrombine physiologiques implique une archi-
tecture matricielle trs lastique (jonctions bran-
ches quilatrales entre fibrilles de fibrine) parti-
culirement propice la migration cellulaire et la
rtention des molcules en solution (pontage mol-
culaire en filet).
linverse, le mode de polymrisation brutal des
cPRP (et des colles de fibrine) nuit lincorporation
intime des cytokines au sein de la matrice de fi-
brine. En raison des taux de thrombine levs n-
cessaires la prise rapide de la colle, cette fibrine
est ponte de manire rigide (jonctions condenses
bilatrales), ce qui rend dautant plus difficile le
pigeage des petites molcules en solution : les
cytokines relargues par les plaquettes sont donc
extrinsques, cest--dire piges dans la suspen-
sion collodale entre les mailles du rseau de fibrine
au cours de la glification (Fig. 19,20). Leur limi-
Figure 18 Modlisation thorique en images de synthse de
jonctions branches trimolculaires ou quilatrales. Noter la
souplesse de cette architecture en filet (D-TEPv1.3).
Figure 19 Modlisation thorique en images de synthse dun
rseau de fibrine issu de la polymrisation dune colle de fibrine.
Noter que dans cet exemple on na pas reprsent de fibronec-
tine pige dans les mailles du gel, ce qui est pourtant le cas
pour une colle telle que le Tisseel

(D-TEPv1.3).
Figure 20 Modlisation thorique en images de synthse dun
rseau de fibrine issu de la polymrisation dun concentrated
platelet-rich plasma. Les plaquettes actives sont piges dans
la trame de fibrine et dgranulent, librant ainsi dans le milieu
une importante quantit de cytokines qui restent piges en
solution de manire extrinsque aux fibrilles de fibrine (chelles
non respectes) (D-TEPv1.3).
166 S. Dohan et al.
nation physiologique est donc ncessairement ra-
pide, et lon perd alors une grande part des syner-
gies cytokines/fibrine, ou plus gnralement
cytokines/matrice, que lon doit observer au sein
du PRF.
Lensemble de ces paramtres comparatifs per-
met de considrer le PRF comme un biomatriau de
potentialisation de la cicatrisation, et non comme
une simple colle biologique base fibrine.
Cette premire analyse biochimique des diff-
rentes strates du PRF semble indiquer que ce bio-
matriau serait constitu dun assemblage intime
de cytokines, de chanes glycaniques et de glyco-
protines de structure entremles au sein dun
rseau de fibrine lentement polymrise. Lensem-
ble de ces composants biochimiques ont des effets
synergiques avrs sur la cicatrisation : cest par
exemple le cas de la fibronectine et du PDGF-BB. En
effet, en tant que rail la prolifration et la
migration cellulaire, la fibronectine potentialise les
effets stimulants obtenus par le PDGF-BB. Ces don-
nes prliminaires mnent donc penser que le PRF
serait un concentr de cicatrisation particulire-
ment efficace.
Fibrine, concentrs plaquettaires
et processus tumoraux
Il sagit l dune question rcurrente, quelle que
soit la technologie des fibrines utilise.
Figure 21 Modlisation thorique en images de synthse dune fibrille de fibrine constitue selon une technique platelet-rich fibrin
(PRF). Noter que ce mode de polymrisation lent permettrait lincorporation de glycosaminoglycanes et de cytokines au sein mme
du polymre de fibrine, ce qui rapproche la structure de notre gel PRF des thrombus de fibrine naturels (chelles non respectes)
(D-TEPv1.3).
Figure 22 Modlisation thorique en images de synthse dun
caillot de fibrine platelet-rich fibrin. Noter la prsence de
glycoprotines de structure piges dans la trame de fibrine,
ainsi que de cytokines extrinsques (en solution) et surtout
intrinsques, cest--dire piges dans les fibrilles de fibrine au
cours de leur polymrisation (chelles non respectes) (D-
TEPv1.3).
167 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
De manire gnrale, la mise en place dun
matriau, mme autogne, cens acclrer la cica-
trisation se doit de prouver son innocuit. Ceci est
dautant plus important sur des sites de cicatrisa-
tion aprs exrse tumorale, car les cellules mu-
tes ont toujours des ractions prolifratives beau-
coup plus rapides que les cellules normales. Et
pourtant, ce sont souvent les patients atteints par
ces pathologies qui prsentent les plus gros trou-
bles de la cicatrisation (chimiothrapies, radioth-
rapies, polymdications...) et qui auraient donc en
thorie le plus besoin dune potentialisation de leur
modeste potentiel dautorparation. Les donnes
actuelles associant fibrine et processus tumoraux
permettent de dvelopper des raisonnements th-
rapeutiques au cas par cas, dans le respect le plus
strict du principe de prcaution.
Des dpts de fibrine ou de fibrinogne sont
observs dans le stroma de la majorit des types de
tumeurs o ils contrleraient la croissance des cel-
lules tumorales et la progression des mtastases. Ils
sont disposs selon des schmas trs htrognes
dans les diffrents types de tumeurs.
67
Cependant,
on les trouve gnralement linterface entre les
cellules saines et les cellules tumorales,
68
ou entre
les cellules tumorales et le stroma environnant. Un
amas de fibrinogne est une caractristique des
msothliomes, des cancers du clon et des lym-
phomes.
La matrice extracellulaire de fibrine peut
contrler la prolifration cellulaire de par sa confi-
guration et ses motifs de liaison aux cellules, mais
aussi de par sa capacit squestrer certains fac-
teurs de croissance. On sait par exemple que le
fibrinogne est capable de squestrer le FGFb
69
et
le VEGF.
70
Le VEGF tant trs impliqu dans lan-
giogense, cette squestration modulerait la vas-
cularisation de la tumeur ncessaire sa crois-
sance.
Cependant, il est important de rappeler que la
fibrine des sites tumoraux est trs diffrente de
celle issue de la polymrisation de fibrinogne cir-
culant.
En effet, ltude des cellules tumorales a permis
de montrer que de nombreuses cellules autres que
les hpatocytes pouvaient synthtiser le fibrino-
gne : cest en particulier le cas des cellules de
carcinomes intestinaux, utrins ou pulmonai-
res.
71,72
Le fibrinogne scrt par ces cellules
tumorales est souvent incomplet, ne prsentant
seulement, par exemple, quune chane bB et une
chane c.
73
Cette observation est trs rare pour le
fibrinogne des hpatocytes sains : en effet, les
trois chanes sont assembles avant scrtion et de
faon gnralement complte. Il est vraisemblable
que ces fibrinognes anormalement constitus, s-
crts par les cellules tumorales, doivent ensuite
gnrer dans la matrice extracellulaire des signaux
hrtiques, ce qui contribuerait entretenir le
processus tumoral.
En ltat actuel de nos connaissances, il est
encore difficile de porter un jugement sur le risque
potentiel de lutilisation de biomatriaux base de
fibrine sur des sites anciennement tumoraux. Ce-
pendant, il faut bien se souvenir que tout site
chirurgical se remplit de toute faon dun caillot de
fibrine trs proche du PRF, et cela de faon tout
fait physiologique : cela sappelle tout simplement
lhmostase et la cicatrisation naturelle.
Ladjonction dun gel de fibrine issu du fibrino-
gne circulant prsente donc en soi un risque mo-
dr en termes de prolifration tumorale, mais un
intrt trs lev en termes de protection du site
chirurgical et de contrle de la cicatrisation.
La question change de nature lorsque lon parle
de concentrs plaquettaires. En effet, lajout ponc-
tuel dune colle de fibrine enrichie en cytokines
plaquettaires peut-il dclencher ou raviver la
conversion tumorale dune cellule ?
Les cytokines plaquettaires sont en quantit im-
portante, mais leur dure de vie dans un tissu
vivant en remaniement est trs faible : elles sont
absorbes et dtruites par le tissu, avant mme que
le drainage vasculaire ne se soit compltement
remis en place. Cependant, si leur action est limi-
te dans le temps, elle peut tre suffisante pour
raviver violemment la prolifration tumorale : les
cellules immortalises sont bien plus sensibles que
les autres aux signaux de croissance.
53,56
Pour la fibrine, bien quelle ne puisse videm-
ment pas tre considre comme promotrice du
dveloppement des tumorisations, le problme est
similaire : un lattis de fibrine pourrait servir de
support idal pour la prolifration initiale de cellu-
les immortalises par un processus tumoral. Le
phnomne demeure peu probable, tant les verrous
de scurit antitumoraux sont nombreux. Cepen-
dant, sur un site osseux en plein remaniement, la
vascularisation, et son lot de lymphocytes antitu-
moraux, macrophages et polynuclaires, prend un
certain temps avant dtre totalement reconsti-
tue de faon optimale et cohrente, et ce temps
peut tre suffisant pour permettre un reste de
cellules cancreuses de prolifrer avec une viru-
lence amplifie par la qualit de la matrice quon
leur offre.
Cest pour cette raison que les colles de fibrine
autologue, et par extension les diffrentes techni-
ques de concentrs plaquettaires, doivent encore
tre manipules avec intelligence et prcaution, en
particulier sur les sites dexrse tumorale.
168 S. Dohan et al.
Applications cliniques
Les rcents dveloppements des technologies de
concentrs plaquettaires se sont accompagns
dune multitude dessais thrapeutiques visant
leur trouver un maximum dapplications clini-
ques.
74
Si le volume des publications sur le sujet est
la hauteur du violent engouement quil a suscit,
il nen demeure pas moins que les rsultats obtenus
sont excessivement variables et rarement interpr-
tables.
Ce flou en matire dvaluation clinique des
effets strictement plaquettaires de ces prpara-
tions ramne au doute que suscite leur identit
biologique : sont-elles des gels aux effets biochimi-
ques induits par les cytokines plaquettaires ou de
simples colles biologiques base de fibrine concen-
tre ?
Cette question doit guider notre analyse des
rsultats cliniques publis.
Applications cliniques des cPRP
Chirurgie ophtalmique : une application
anecdotique mais hautement significative
Les concentrs plaquettaires de type cPRP ont t
utiliss localement en ophtalmologie en tant
quadjuvant au traitement chirurgical des dchiru-
res de la macula.
75
Lide tait astucieuse,
puisquelle reposait sur lide que pour combler
une dchirure ou un trou il fallait utiliser un liant
biologique capable de jouer le rle de colle. Et si
lon rvait dune stimulation biochimique fibropro-
lifrative, au moins esprait-on une meilleure cica-
trisation mcanique.
Les rsultats dans ce domaine sont intressants,
mais dcevants. Si le taux de succs strictement
anatomiques de ces interventions est significative-
ment accru grce aux concentrs plaquettaires,
lacuit visuelle restaure demeure identique.
76
De
plus, et cest bien plus grave, lutilisation de ces
gels de plaquettes induit une augmentation signifi-
cative du nombre de rouvertures des trous macu-
laires ferms chirurgicalement.
77
Ces premiers rsultats nous ramnent aux ides
essentielles dveloppes auparavant : les concen-
trs plaquettaires (les cPRP pour tre exact) ne
sont rien dautre que des colles biologiques. En
aucune faon elles ninduisent un remodelage
structur et cohrent au sein du tissu trait. Ce ne
sont que des adjuvants chirurgicaux et il ne faut pas
leur confrer de proprits biologiques moyen ou
long terme.
Cette notion se retrouve dans tous les domaines
o les cPRP furent appliqus.
Chirurgie plastique
La grande particularit des chirurgiens plasticiens
vient de leur connaissance dj trs ancienne des
colles biologiques vise thrapeutique,
78
telles
que le Tisseel

, quils utilisaient dj couramment


afin de limiter le risque de formation de cicatrices
chlodes, au rendu esthtique et aux qualits m-
caniques trs prjudiciables. Forts de cette longue
exprience, ils dtournent partiellement de leur
rle initial les protocoles de prparation dvelop-
ps pour obtenir des concentrs plaquettaires.
En effet, sils utilisent le cPRP, ils nen gardent
pas moins le PPP pour jouer les colles de fibrine
autologue.
79
En mlangeant la thrombine (et le
chlorure de calcium) au PPP, on obtient un gel qui
ressemble peu de choses prs celui de cPRP. Ce
gel peut tre appliqu sur les plaies cutanes aprs
lifting de la face et du cou ou aprs incision thora-
cique pour pose de prothses mammaires en sili-
cone.
Noter quil ne sagit l que dinterventions o les
incisions sont minimes et le rendu esthtique essen-
Conclusion
En analysant de faon critique lensemble
des publications portant sur les concentrs pla-
quettaires de type cPRP, on ne peut que cons-
tater ltendue des spculations biologiques sur
lesquelles sont fonds ces travaux. Cependant,
tous reposent sur une ide simple : ces prpa-
rations sont au moins des colles ou des liants
biologiques base de fibrine autologue, mca-
niquement capables damliorer les protocoles
chirurgicaux.
Bien quappartenant la grande famille des
concentrs plaquettaires comme les cPRP, le
PRF reprsente une biologie alternative, com-
plexe et encore mconnue, qui fait de lui un
biomatriau de cicatrisation autologue trs dif-
frent des autres adjuvants base de fibrine.
Les premires donnes tablies permettent au
moins de le dfinir comme une matrice perfor-
mante de fibrine, de glycosaminoglycanes et de
glycoprotines ayant incorpor de manire in-
trinsque une grande quantit de cytokines pla-
quettaires et immunitaires, le tout gorg dun
srum non immunogne car issu de lindividu
receveur.
Ainsi, le PRF, bien plus quun clou de fibrine
pigeant des plaquettes stresses, actives et
vides depuis fort longtemps de leur contenu,
est un vritable milieu de culture utilisable in
vitro et surtout in vivo. Ce biomatriau extr-
mement complet offre un champ dapplications
thrapeutiques vaste et encore largement
inexplor.
169 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
tiel. Il est bien videmment possible dappliquer
ces gels dans une multitude dautres sites, mais
lon comprendra aisment que le problme de la
cicatrisation disgracieuse est moins crucial lorsque
les plaies sont trs importantes (comme par exem-
ple aprs mammoplastie).
80
cela se rajoute le
problme de la quantit de cPRP que lon peut
aisment produire au cours de ces interventions.
Cest donc dans ce domaine dapplication que
lon se pose le moins de questions : les colles base
de fibrine de type Tisseel

y sont utilises depuis


fort longtemps, et leur utilit nest plus dmon-
trer.
cPRP et chirurgies parodontales et implantaires
Ce champ dapplication intervient sur deux types
de tissus la physiologie radicalement oppose : les
surfaces mucogingivales (organises en strates pi-
thlioconjonctives capables dun remodelage ra-
pide) et los alvolaire (au remodelage lent et
complexe).
Utilis comme une colle biologique, le cPRP sert
de liant entre les diffrents lments dune greffe
osseuse ou gingivale et de gel de protection du site
opratoire, au mme titre que les colles de fibrine
utilises antrieurement.
81,82
Pour les tissus mous, tous les rsultats concor-
dent, mme sils ne sont jamais mesurs laide de
critres quantitatifs : on observe moins de douleurs
postopratoires, moins de complications infectieu-
ses ou mcaniques (dcollement). La cicatrisation
mucogingivale tant fonde sur une colonisation
rapide du site et un remodelage linaire, elle est
logiquement stimule par les synergies de signaux
biologiques issus du gel de plaquettes : fibrine et
cytokines trs actives sur les lignes fibroblastiques
et endothliales. Cest ce quon retrouve dans les
tentatives de potentialisation des greffes pithlio-
conjonctives par lajout dun gel de cPRP pour
coller et protger :
83
si le rsultat final est identi-
que, les auteurs estiment que les patients souffrent
moins et que le site est mieux protg. De telles
conclusions pourraient prter sourire, mais ce
sont les seules actuellement disponibles.
On retrouve la mme problmatique dans le trai-
tement des defects osseux alvolaires. Il existe de
nombreuses tudes sur les effets potentiels du cPRP
en combinaison avec divers matriaux de substitu-
tion osseuse (os humain anorganique de banque
dos,
84,85
os bovin anorganique Bio-Oss
86,87,88
)
pour combler des lsions alvolaires angulaires in-
terproximales,
87
interradiculaires
89
ou pri-
implantaires.
85
Mais toutes souffrent de la mme
difficult analyser scientifiquement les rsultats
et prouver que lajout de cPRP est bien responsa-
ble dune russite de lacte, dans la mesure o les
diffrents protocoles utiliss sont dj rfrencs
comme tant capables seuls de gnrer des rsul-
tats similaires. Par exemple, le cPRP associ du
Bio-Oss

et une membrane de collagne (rgn-


ration tissulaire guide) donne des rsultats positifs
dans le traitement des alvolyses angulaires,
87
mais
il en aurait t de mme sans cPRP, voire avec
uniquement du Bio-Oss

ou une membrane seule.


Ces tudes, bases sur une poigne de cas sans la
moindre logique analytique, laissent derrire elles
une impression de flou particulirement gnante
pour lesprit scientifique.
Enfin, dans le domaine de la chirurgie implan-
taire, il a t mis en vidence que lapplication de
cPRP sur les parois alvolaires avant la pose de
limplant induit une surface de contact os-implant
accrue au cours des premiers temps de la cicatrisa-
tion (6 semaines). Cependant, plus long terme
(12 semaines), on ne retrouve plus aucune diff-
rence entre les sites traits par le cPRP et ceux qui
ne le sont pas.
90
Ainsi, lincapacit systmatique des auteurs
dissquer les phnomnes cliniques en donnes
biologiques ne fait que renforcer le raisonnement
fondamental. En effet, les donnes accumules
mnent lide toute simple que, en tant que colle
biologique, le cPRP est un atout chirurgical permet-
tant un meilleur contrle du site dintervention et
une meilleure cooptation des diffrents lments
tissulaires dans les premiers temps de la cicatrisa-
tion. Mais on ne peut lui attribuer un pouvoir biolo-
gique long terme sur la maturation des tissus.
cPRP et greffes osseuses
Lutilisation de colles de fibrine autologue pour
solidariser les fragments composant les greffes os-
seuses est une ide connue et accepte par tous,
2,6
car elle permet de limiter les micromouvements,
voire les dplacements, incontrlables des greffons
sous laction des contraintes mcaniques. Or, ce
sont ces microtraumatismes rpts qui induisent
inexorablement la formation de squestres osseux,
en empchant le tissu greff de se remodeler de
faon cohrente au sein du site receveur.
De plus, limplantation de fibrine dans des de-
fects osseux maxillofaciaux est dj connue pour
stimuler la colonisation osseuse du site.
46
Cependant, si la fibrine semble possder ce po-
tentiel ostognique trs puissant, elle nen de-
meure pas moins quun gel de support au dvelop-
pement cellulaire. En aucune faon elle ne peut
servir seule de nud dorganisation un tissu os-
seux. Cette ide est trs clairement illustre par
lune des rares tudes vritablement scientifiques
dans le domaine de lvaluation des rsultats de
greffes osseuses associes au cPRP :
91
dans un crne
170 S. Dohan et al.
de lapin, quatre trous identiques sont faits, puis
combls diffremment, le premier avec de los
autogne de calvaria seul, le second avec de los de
calvaria et du cPRP, le troisime avec du cPRP seul,
et le quatrime est laiss sans rien. Les rsultats
histologiques sont clairs et prcis : la prsence dos
autogne permet un comblement parfait, ce qui
nest pas le cas sans ; labsence ou la prsence de
cPRP ne change strictement rien aux rsultats ob-
servs 1, 2 ou 4 mois.
Face des rsultats aussi limpides, il faut donc
rester trs lucide quant la capacit des prpara-
tions plaquettaires avoir des effets spontans. Ils
nen demeurent pas moins une excellente colle
biologique apte rendre de nombreux services au
cours des temps chirurgicaux.
Le cas dcole : cPRP et comblement de sinus
maxillaire
Il sagit l de la situation clinique la mieux docu-
mente. En effet, au cours de la confrence de
consensus sur les comblements sinusiens, lexcel-
lent pronostic de la greffe endosinusienne a t
tabli.
Dans ce domaine, quasiment toutes les associa-
tions de matriaux ont t faites avec le cPRP : os
bovin anorganique (Bio-Oss

), os humain anorgani-
que (os de banque), os autogne iliaque,
15
tempo-
ral
92
ou mentonnier, b-tricalciumphosphate (b-
TCP, Cerasorb

)...
93
Mais un grand nombre de ces
tudes souffrent de biais importants, le premier
dentre eux provenant de lincapacit valuer les
rsultats : la densitomtrie osseuse par radiologie
nest pas fiable pour tudier une loge aussi com-
plexe quun sinus maxillaire, et les analyses histo-
logiques sont sujettes linterprtation du clini-
cien.
En effet, la diffrence des tudes de greffes
osseuses en chirurgie parodontale ou pri-
implantaire, le comblement de sinus prsente un
gros avantage analytique : puisquil sert mnager
un volume osseux suffisant pour poser des implants,
cela signifie que lon interviendra nouveau sur le
site greff quelques mois plus tard et que lon
pourra prlever un fragment du greffon avant de
poser les implants. Cette particularit a permis
tous les auteurs qui se sont intresss aux applica-
tions du cPRP au cours des greffes osseuses endosi-
nusiennes de prsenter des analyses histologiques
de leurs greffons.
Sil sagit l dun premier pas vers une cohrence
scientifique au sein des tudes menes sur les
concentrs plaquettaires, la dmarche souffre dun
gros handicap : lhistologie est dlicate sur tissu
minralis, et il faut savoir ce que lon cherche
montrer. Or, jusqu prsent, en labsence de tech-
nologies fiables pour valuer de manire quantita-
tive ou semi-quantitative le degr de maturation
des greffes, au mieux certains
15
se contentent-ils
de localiser par immunodtection des rcepteurs
aux TGF-b au sein de cellules du tissu osseux en
remodelage : rcepteurs quasi ubiquitaires...
Toutes ces remarques nous montrent quel point
il est dlicat dinterprter les rsultats publis dans
ce champ dapplication clinique. Ceux-ci sont
dailleurs souvent contradictoires.
Certains trouvent leurs rsultats positifs, selon
des critres cruellement qualitatifs. On est donc
contraint de leur faire confiance lorsquils affir-
ment que leur fragment de greffon est constitu
dun os viable. Seulement, naurait-on pas obtenu
le mme rsultat sans cPRP ? En effet, il sagit
dtudes utilisant de los anorganique bovin (Bio-
Oss

)
94
ou humain (os de banque),
84
ou encore de
los autogne de calvaria.
92
Or, tous ces matriaux
de comblement sont dj connus pour leur fiabilit
dans ce genre de greffes, sans laide du moindre
adjuvant...
Dautres trouvent des rsultats nettement plus
inquitants en poussant lanalyse histologique sur
des critres plus pointus : partir dune vaste
gamme de matriaux de comblement, ils sont tous
arrivs la conclusion que le cPRP favorisait la
constitution de nuds fibroprolifratifs au sein du
greffon osseux. Quil sagisse de b-TCP,
93
dos anor-
ganique bovin (Bio-Oss

)
95,96
ou humain,
95
ou
mme de verres bioactifs,
95
tous ces matriaux
semblaient voluer dans un greffon osseux de via-
bilit rduite (peu dostoblastes) et la teneur
leve en matrice fibroconjonctive. Et si certains
postulaient que la forte teneur en TGF-b du cPRP
tait responsable dune attraction accrue des fibro-
blastes sur le site de greffe,
93
personne na os
pousser plus loin la rflexion.
Noter que la pose dimplants dans un site de
greffe associ au cPRP ne semble pas augmenter
leur degr dintgration 7 mois.
96
Comprendre le PRF : de la biologie
des fibrines au biomatriau de cicatrisation
Le PRF se dfinit comme un concentr plaquettaire
et immunitaire permettant de rassembler en une
seule membrane de fibrine lensemble des consti-
tuants favorables la cicatrisation et limmunit
prsents dans un prlvement sanguin. Si les cyto-
kines plaquettaires et leucocytaires jouent certai-
nement un rle important dans la biologie de ce
biomatriau, la matrice de fibrine qui leur sert de
support demeure sans conteste llment dtermi-
nant prendre en compte pour tenter dvaluer le
potentiel thrapeutique rel du PRF.
171 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
Afin de mettre en vidence les effets rels de
cette matrice de fibrine, il est important disoler
nos observations cliniques selon quatre aspects
bien spcifiques de la cicatrisation : langiogense,
le contrle immunitaire, la captation des cellules
souches circulantes et lpithlialisation de couver-
ture de la plaie.
Angiogense, immunit et couverture
pithliale
Ce sont les trois lments cls de la cicatrisation et
de la maturation des tissus mous. Les membranes
de PRF peuvent y jouer le rle dun pansement de
fibrine, cest--dire dune matrice capable de sup-
porter simultanment le dveloppement de ces
trois phnomnes.
Fibrine, guide naturel de langiogense
Langiogense, qui consiste en la formation de nou-
veaux vaisseaux, requiert une matrice extracellu-
laire dans le lit de la plaie afin de permettre aux
cellules endothliales de migrer, de se diviser et de
changer de phnotype.
Les principaux facteurs solubles impliqus dans
langiogense sont le FGFb, le VEGF, langiopo-
tine et le PDGF. Quant la matrice de fibrine, il a
t montr quelle est capable dinduire directe-
ment langiogense.
97
Cette proprit capitale
peut sexpliquer par la structure tridimensionnelle
du gel de fibrine, mais galement par laction
conjugue des cytokines quil enserre dans ses
mailles. Certains auteurs
35,69
indiquent en effet
que le FGFb et le PDGF peuvent se lier la fibrine
avec une assez haute affinit. La liaison de nom-
breux facteurs de croissance diffrents la matrice
de fibrine pourrait expliquer cette induction di-
recte de langiogense.
De plus, les modles dvelopps par Nehls et
Herrmann
98
ont permis de montrer que la structure
de cette matrice est galement dterminante,
puisque la rigidit de celle-ci influence considra-
blement la formation de tubes par les cellules
endothliales en rponse au FGFb ou au VEGF. Cet
aspect a dj t discut prcdemment, car il est
crucial pour comprendre la diffrence de cintique
biologique entre colle de fibrine, cPRP et PRF.
Enfin, il est important de rappeler que lexpres-
sion de lintgrine atb3 (qui permet aux cellules de
se lier la fibrine, la fibronectine et la vitro-
nectine entre autres) par les cellules endothliales
est une tape importante de langiogense. Or, une
fine rgulation de lexpression de cette intgrine
par les cellules endothliales serait dirige par la
matrice de fibrine elle-mme. En effet, en culture,
la fibrine induit lexpression de lintgrine atb3 la
surface des cellules endothliales humaines,
35
in-
duction dont nest pas capable le collagne...
Fibrine, support naturel de limmunit
Les produits de dgradation de la fibrine et du
fibrinogne stimulent la migration des neutrophiles
et augmentent lexpression leur surface du rcep-
teur CD11/CD18. Ce rcepteur permet ladhrence
des neutrophiles lendothlium et leur transmi-
gration, mais aussi ladhsion des neutrophiles au
fibrinogne.
99
De plus, ces lments issus de la
fibrine modulent la phagocytose et les processus de
dgradation enzymatique mens par ces cellu-
les.
100
Les monocytes arrivent plus tard que les neutro-
philes. Il a t montr que la colonisation de la
plaie par les macrophages est contrle par la
fibronectine, par les proprits physicochimiques
de la matrice tridimensionnelle de fibrine et par les
agents chmoattractants quelle enserre dans ses
mailles.
33
Par exemple, les dimres de fragments D
de fibrine ajouts au milieu de culture de promo-
nocytes humains augmentent leur scrtion dIL-
1 et de PA-u,
101
ce qui implique un rtrocontrle
positif de la fibrine sur les cascades inflammatoi-
res.
Fibrine et recouvrement des plaies
La matrice de fibrine guide la cicatrisation de cou-
verture des sites lss en intervenant sur deux
grands types cellulaires qui constituent les strates
des tissus de recouvrement : cellules pithliales et
fibroblastes.
Sur les berges dune plaie, les cellules pithlia-
les perdent leur polarit basoapicale pour mettre
un prolongement du ct basolatral libre. Les
cellules migrent alors sur la matrice transitoire
faite de fibrinogne, de fibronectine, de tenascine
et de vitronectine. Cette migration consiste plus en
une vritable digestion de cette matrice guide
quen une simple translation.
La fibrine, la fibronectine, le PDGF et le TGF-b
sont autant dagents essentiels pour la modulation
de la prolifration, de lexpression des intgrines et
de la migration des fibroblastes de la plaie.
102
Ceux-ci peuvent se lier directement avec la fibrine
par diffrentes intgrines dont lintgrine atb3. Et
ils dveloppent une importante activit protolyti-
que pour se dplacer au sein du caillot de fibrine
(grce lexpression de deux activateurs du plas-
minogne). De plus, la migration de fibroblastes de
rat dans des gels de fibrine (in vitro) est optimale
lorsquil existe un maximum de liaisons croises
entre chanes a.
34
Cet aspect reprsente lune des
principales diffrences entre les polymrisations
violentes des colles de fibrine (et par extension des
cPRP) et la glification lente du PRF (cf. supra).
Aprs la migration et la digestion de la fibrine,
les fibroblastes sorientent vers la synthse colla-
172 S. Dohan et al.
gnique comme le montre un modle de cicatrisa-
tion in vitro fait de fibroblastes ensemencs dans
des gels de fibrine.
103
Implication clinique
Ces lments de rflexion fondamentaux nous per-
mettent denvisager le PRF comme un pansement
de fibrine permable au dveloppement dune mi-
crovascularisation et capable de guider la migration
des cellules pithliales sa surface. Les intrts
dune telle membrane sont donc vidents : prot-
ger les plaies ouvertes et acclrer leur fermeture.
cela se rajoute leffet stimulant dun maillage de
fibrine sur la colonisation dun site ls par les
cellules immunitaires, ce qui est dautant plus im-
portant pour des plaies ouvertes soumises aux
agressions bactriennes extrieures, ou au sein
dun site dj infect dont on aimerait faciliter la
cicatrisation en contrlant les phnomnes inflam-
matoires souvent violents qui sy droulent.
Lexemple le plus simple demeure lobturation
dune alvole laide dun caillot PRF : on observe
rapidement une novascularisation se former tra-
vers le caillot et le recouvrement rapide de la
surface de PRF par des couches pithliales de plus
en plus paisses. Enfin, malgr ltat inflammatoire
et infectieux de certains sites alvolaires atteints
de parodontopathie, on observe une cicatrisation
rapide du site sans douleur ni suites, sches ou
purulentes (alvolites, etc.) (Fig. 23).
Angiogense et captation des cellules souches
Au cours de tout phnomne dhmostase et de
cicatrisation, le caillot de fibrine pige les cellules
souches circulantes amenes sur le site ls grce
aux novascularisations initiales. Enchsses dans
la matrice de fibrine, ces cellules convergent vers
un phnotype scrtoire permettant lacclration
de la fermeture des brches vasculaires et tissulai-
res.
Le PRF, en tant que pansement de fibrine, peut
servir de filet cellules souches circulantes, en
particulier lorsque une angiogense acclre sest
tendue au sein de cette membrane de fibrine. Cet
aspect est dautant mieux valu au sein de sites
osseux ayant subi de grands dlabrements. En ef-
fet, de telles cicatrisations ncessitent laccumula-
tion de cellules souches mdullaires sur site et leur
conversion vers un phnotype ostoblastique.
Fibrine et cellules souches msenchymateuses
Les cellules souches msenchymateuses issues de la
moelle osseuse contribuent au renouvellement de
lensemble des types cellulaires msenchymateux
de los, mais participent galement la cicatrisa-
tion de nombreux autres tissus. Ces cellules indif-
frencies seraient recrutes partir du sang de
faon privilgie vers les tissus conjonctifs l-
ss,
104,105
o elles seraient alors capables de se
diffrencier en de nombreux types cellulaires dif-
frents. Mais cette diffrenciation initiale se ra-
lise ncessairement au sein dune matrice transi-
toire cicatricielle constitue de fibrine et de
fibronectine.
Cest pourquoi on utilise prfrentiellement la
fibrine comme support matriciel pour greffer ces
cellules. Plusieurs auteurs ont ainsi dmontr
quune matrice de fibrine est un bon support pour
greffer des cellules souches msenchymateuses sur
un site osseux afin dobtenir une rgnration
osseuse.
106-108
Ainsi, une matrice de fibrine consti-
tue par 18 mg/ml de fibrinogne et 100 UI/ml
dactivit de thrombine est un support optimal
pour la prolifration et la migration de ces cellules
souches.
106
Une telle matrice artificielle est
peine plus dense quun caillot de fibrine naturel de
type PRF.
Fibrine et os
Les interactions directes entre la fibrine et les
cellules osseuses au cours des phnomnes de cica-
trisation sont peu documentes. En revanche, il
existe de nombreuses tudes chez lanimal va-
luant leffet de la fibrine sur la cicatrisation os-
seuse. Les rsultats savrent contradictoires, la
cicatrisation osseuse tant soit amliore, soit in-
change. Ces divergences seraient lies aux diff-
rences entre les modles utiliss : le type danimal,
de dfaut osseux et de gel de fibrine.
109
Nanmoins, la fibrine est un support matriciel
reconnu pour la greffe de BMP. Ainsi, une matrice
de fibrine associe des BMP a des proprits
angiotrophiques, hmostatiques et ostoconductri-
ces.
110
De los sest mme form aprs que celle-ci
ait t greffe en intramusculaire, ce qui implique
une libration progressive des BMP contenus dans
les mailles de fibrine. Ce mode de relargage pro-
gressif des cytokines fait partie de la biologie des
caillots de fibrine in vivo et, vraisemblablement, de
celle du PRF.
Implication clinique
Le rappel de ces lments fondamentaux se trouve
illustr aisment lors de lexrse kystique au sein
de maxillaire. On dispose alors de loge osseuse
isole. Normalement, si lexrse kystique com-
plte est ralise, la cavit kystique se remplit
rapidement de sang et le caillot qui sy forme nest
autre quune version allge , car physiologique,
du PRF. La matrice de fibrine du thrombus sert de
piges aux cellules souches circulantes, et lon
observe toujours dans ces cas des comblements
osseux naturels complets entre 6 mois et 1 an.
173 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
En ajoutant du PRF au caillot naturel, on acc-
lre un phnomne strictement physiologique
grce une matrice de fibrine mieux organise,
capable de diriger de manire plus efficace la cap-
tation des cellules souches et la cicatrisation matri-
cielle. Un volume osseux kystique combl laide
de PRF est totalement cicatris 2 mois au lieu des
10 12 mois ncessaires naturellement (Fig. 24). Et
lon doit en grande partie cette acclration un
simple phnomne de guidage tissulaire et de
contrle cicatriciel exerc par une membrane PRF
ncessairement plus structure que le thrombus
hmostatique naturel.
PRF et greffes osseuses
Lutilisation de substituts osseux pour la ralisation
de greffes de grande tendue demeure une dmar-
che dlicate en raison de la difficult relative pour
lorganisme receveur dintgrer rapidement ce ma-
triau son architecture propre. Cependant, luti-
lisation du PRF au cours de ces interventions per-
Figure 23 Les avulsions dentaires et le comblement osseux sur site alvolaire de grande tendue en parodontite terminale (A)
demeurent des interventions dlicates en raison de limpossibilit de refermer de manire non traumatique les berges de la plaie
au-dessus des alvoles et de contrler totalement les squelles infectieuses et kystiques au moment de leur dbridement (B). Aprs
comblement des alvoles rsiduelle laide dos allognique Phnix de TBF

(C), lutilisation du platelet-rich fibrin comme


membrane de couverture (D, E) permet une noangiogense et une pithlialisation rapides du site tout en neutralisant les
phnomnes infectieux, ou au moins inflammatoires, gnrs par linfection entretenue de ce secteur alvolaire. 48 heures, la plaie
est totalement referme et les fils de suture peuvent tre retirs (F).
174 S. Dohan et al.
met de faciliter le contrle opratoire du site
chirurgical et dacclrer lintgration et le remo-
delage du biomatriau greff.
111,112
Le PRF est constitu dune matrice de fibrine
autologue ayant incorpor de manire intrinsque
une grande quantit de cytokines plaquettaires et
leucocytaires scrtes au cours de sa prparation
par centrifugation.
27-29
Ce mode de pigeage des
cytokines implique un relargage progressif et pro-
long dans le temps, tout au long de la dgradation
de la trame de fibrine. lune de ses extrmits, le
PRF concentre galement lensemble des plaquet-
tes et des leucocytes prsents dans le tube de sang
de 10 ml dont il est issu.
Les consquences dun tel concentr plaquet-
taire et immunitaire sur un site de greffe osseuse
sont de quatre ordres.
En premier lieu, le caillot de fibrine joue un rle
mcanique important ; bien quil ne possde pas de
proprits adhsives trs prononces, la rigidit
des membranes de PRF permet le maintien du
biomatriau et sa protection contre certaines for-
ces parasites modres. De plus, mlangs au gref-
fon, les fragments de PRF servent de liant biologi-
que entre les particules dos, donnant ainsi au
greffon une consistance biomcanique cruciale
dans les premiers temps de la cicatrisation.
En second lieu, lintgration de ce rseau de
fibrine entre les fragments de greffon allogne
favorise les migrations cellulaires, en particulier
pour les cellules endothliales lorigine dune
noangiogense fondamentale pour la vascularisa-
tion et la survie du greffon.
En troisime lieu, les cytokines plaquettaires,
essentiellement des PDGF, TGF-b-1 et des IGF, sont
relargues au fur et mesure de la rsorption de la
matrice de fibrine, ce qui permet dobtenir un
phnomne cicatriciel entretenu. Ces mcanismes
de relargage progressif sont classiquement utiliss
par lorganisme pour guider les remodelages des
tissus conjonctifs (tels que los) et la cicatrisation,
mais un tel phnomne est trs difficile repro-
duire de manire synthtique.
Enfin, laspect immunitaire est fondamental,
tant par la prsence dans le caillot dun volume
important de leucocytes qui semblent activs au
cours de la centrifugation, que par lincorporation
de cytokines inflammatoires et anti-inflammatoires
au sein du rseau de fibrine. Le relargage progressif
de ces molcules semble jouer un rle autorgula-
Figure 24 Lors des exrses kystiques volumineuses des maxillaires (A, B), la prsence de parois rsiduelles sur le site chirurgical
suffit permettre la reconstitution naturelle dun tissu osseux au bout de 1 anne : le thrombus constitu sur le site dintervention
suffit piger les cellules souches circulantes et guider la cicatrisation. Lobturation de la cavit kystique avec du platelet-rich
fibrin (C) permet dacclrer ce phnomne naturel. En moins de 2 mois et demi, le site dexrse est compltement combl par un
tissu osseux dense et corticalis (D).
175 De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
teur des phnomnes inflammatoires et infectieux
au sein de la greffe.
Toutes ces qualits mcaniques et biologiques ne
sont rien dautres que les caractristiques les plus
videntes dun caillot de fibrine naturelle manipul
avec soin. Le PRF nest en cela rien de plus quun
concentr de cicatrisation : il est le concentr, en
une seule membrane, grande chelle et de ma-
nire parfaitement contrlable par le praticien, de
lensemble des phnomnes les plus lmentaires
de lhmostase et de la cicatrisation. Il offre ainsi
une solution innovante pour acclrer certains ph-
nomnes de cicatrisation et simplifier les protoco-
les chirurgicaux les plus complexes.
Quel champ dapplication pour le PRF ?
En premire approche, il faut considrer le PRF
comme un pansement de fibrine. Son architecture
molculaire faible concentration de thrombine
(favorisant les jonctions molculaires quilatra-
les) rend cette membrane de fibrine particulire-
ment propice et permable aux migrations cellulai-
res, tant fibroblastiques quendothliales. Cela
implique une angiogense rapide et un remodelage
ais de la matrice de fibrine en un tissu conjonctif
plus rsistant. Ainsi, cette membrane de PRF peut
tre utilise dans toutes les cicatrisations superfi-
cielles, cutanes et muqueuses.
Mais le PRF nest pas quune simple membrane
de fibrine. Cest une matrice complte contenant
lensemble des lments cellulaires et molculai-
res ncessaires une cicatrisation optimale : en
pigeant la majeure partie des constituants favora-
bles la cicatrisation et limmunit prsents dans
un prlvement sanguin, le PRF peut tre considr
comme un concentr de cicatrisation totalement
physiologique, sans ajout ni manipulation.
Il y aurait donc de nombreuses applications ex-
traorales entrevoir, en particulier en chirurgie
plastique, o la recherche de biomatriaux permet-
tant damliorer le rendu esthtique des plaies
cutanes est un problme rcurrent. Cest
dailleurs dans cette discipline que les colles de
fibrine furent, et sont encore, les plus utilises, en
raison de leur capacit acclrer et amliorer la
cicatrisation et diminuer le risque de constitu-
tions de chlodes particulirement disgracieuses.
Il existe cependant une limite importante luti-
lisation systmatique du PRF dans de nombreuses
situations chirurgicales : les volumes de PRF que
lon peut produire sont ncessairement limits. Ce
biomatriau est totalement autologue : issu du sang
du patient, on ne peut en obtenir quune quantit
modeste. Et impossible dutiliser une banque de
PRF issus de donneurs : chaque PRF est profond-
ment marqu par son organisme dorigine
puisquon y trouve toutes les cellules immunitaires
circulantes et une vaste gamme de molcules plas-
matiques hautement antigniques. Ainsi, la trop
grande qualit intrinsque de cette matrice de
fibrine naturelle la rend totalement spcifique un
individu et un seul.
Conclusion
Les concentrs plaquettaires en usage topique sont
des technologies encore rcentes, mais leurs appli-
cations sont dj nombreuses, particulirement en
chirurgie orale et maxillofaciale. Malheureuse-
ment, malgr lengouement provoqu par ces adju-
vants chirurgicaux, bien peu dtudes sy rappor-
tant peuvent tre considres comme fiables. Dans
le domaine des chirurgies parodontales, implantai-
res et des greffes osseuses en particulier, les lacu-
nes analytiques des travaux prsents sur les cPRP
mnent parfois des contradictions et confortent
nos doutes sur lidentit biologique de ces prpara-
tions : gel plaquettaire innovant ou simple colle de
fibrine autologue ?
Pour le PRF, lquation est diffrente. Cest un
biomatriau de cicatrisation dont les vertus ont t
parfaitement mises en vidence cliniquement. Il
demeure cependant ncessaire de mener des tu-
En rsum
Le PRF peut dsormais tre considr comme
un biomatriau de cicatrisation synthtisant en
une seule membrane lensemble des param-
tres ncessaires une cicatrisation optimale :
une matrice de fibrine polymrise en architec-
ture ttramolculaire, lincorporation intrins-
que des cytokines plaquettaires et leucocytai-
res dans la maille de fibrine, des plaquettes,
des leucocytes et galement quelques cellules
souches circulantes. Cependant, bien que les
cytokines piges dans le PRF et relargues
progressivement permettent lacclration de
tous les phnomnes cellulaires, la matrice de
fibrine, cohrente et structure, demeure n-
cessairement llment cl de toutes les cica-
trisations potentialises par le PRF.
Loin des controverses et des doutes associs
aux cPRP, ce biomatriau totalement naturel
semble effectivement acclrer les phnom-
nes de cicatrisation physiologiques. Cependant,
il demeure important de ne pas esprer du PRF
des vertus miraculeuses : cest un adjuvant
chirugical et il ne saurait remplacer la juste
matrise des thrapeutiques conventionnelles.
176 S. Dohan et al.
des cliniques selon des protocoles rationaliss et
reproductibles afin de progresser dans la compr-
hension de ce biomatriau, de valider ses utilisa-
tions les plus simples et dentrevoir de nouveaux
champs dapplication toujours plus prometteurs.
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