Tabac et implantologie : aspects actuels,

prise en charge du patient tabagique

Tobacco and dental implantology
Y. Buyle-Bodin (Docteur en sciences odontologiques,
Docteur dtat s-Sciences)
29, rue du Docteur Mazet, 38000 Grenoble, France
MOTS CLS
Tabac ;
Implantologie
dentaire ;
Parodontologie
KEYWORDS
Tobacco;
Dental implantology;
Periodontology
Rsum Comme en parodontologie, le tabac est un facteur de risque dimportance en
implantologie dentaire. Mme sil existe un dficit de recherches concernant les rapports
entre tabac et implantologie, il reste possible de sappuyer sur les trs nombreuses tudes
ralises dans le domaine de la parodontologie pour formuler des hypothses pathogni-
ques permettant dexpliquer les frquents checs implantaires sur les patients tabagi-
ques. Parmi celles-ci, citons laffinit nicotinique pour certains tissus buccaux, les retards
de cicatrisation postchirurgicaux ou les squelles inflammatoires locales de troubles
parodontaux aigus antrieurs. Face un tableau clinique souvent dfavorable, limplan-
tologiste dentaire doit sabstenir de toute attitude dexclusion lgard de cette
catgorie de patients et doit privilgier linformation la plus large possible de ceux-ci
quant la gamme de consquences ngatives potentiellement engendres par lintoxica-
tion tabagique.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Similarly to what is observed in periodontics, tobacco is a crucial risk factor in
dental implantology. Despite a deficit of research concerning the relationships between
tobacco and implantology, it remains possible to lean on the numerous studies achieved in
the periodontics field to formulate pathogenic hypotheses that permit to explain the
frequent implant failures observed in smoking patient. Among these, we may mention
nicotinic affinity for some oral tissues, post-surgical healing delay or local inflammatory
aftermaths of previous acute periodontal history. When dealing with such unfavorable
clinical picture, the dental implantologist must avoid any exclusion attitude towards this
category of patients and must privilege the largest possible information concerning the
range of negative consequences potentially generated by tobacco intoxication.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
La consommation excessive de tabac (soit une
consommation gale ou suprieure 10 ciga-
rettes/j) est un facteur de risque indniable en
implantologie dentaire, comme cela lest dailleurs
aussi en parodontologie. Mais si lexprience tablit
assez clairement une telle vidence dans les cas
dchecs - frquents, mais heureusement, pas sys-
tmatiques - observs chez certains patients (sous
rserve dun niveau de technique et de comptence
clinique gales du praticien, bien entendu !), la
littrature scientifique est assez pauvre en tudes
tablissant clairement une telle corrlation.
EMC-Ondontologie 1 (2005) 256261
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.06.001
En revanche, la responsabilit du tabagisme est
bien documente par les multiples tudes pid-
miologiques qui ont t ralises en parodontologie
et qui ne laissent aucune quivoque quant la
nocivit des toxiques tabagiques sur les diffrents
tissus buccaux. Un consensus reste toutefois diffi-
cile trouver quant aux processus pathogniques
prcis qui font du tabac un facteur daffaiblisse-
ment de la dfense et de la capacit de rparation
du parodonte. Et, dans la mesure o le patient
tabagique en demande de traitement implantaire
est trs souvent un patient prcdemment atteint
dune parodontopathie dune svrit certaine, il
apparat donc lgitime, afin de mieux comprendre
ces relations entre tabac et chec implantaire, de
sappuyer sur les connaissances apportes par la
recherche parodontale en ce domaine.
Cependant, la connaissance des mcanismes
physiopathologiques, pour importante quelle soit,
ne peut pas dispenser dune rflexion de fond quant
au comportement quil convient dadopter face
ces patients risque. Si les exclure dun ventuel
accs une technique de rhabilitation dentaire
extrmement gratifiante tant fonctionnellement
questhtiquement est un comportement thique-
ment et socialement inenvisageable, il faut donc
tablir des rgles de conduite afin que soient dfi-
nies le plus prcisment possible les responsabilits
respectives du patient et du praticien dans la ges-
tion de ces cas cliniquement difficiles.
chec implantaire chez le patient
tabagique. Contraste entre la ralit
clinique et lindigence
de la documentation scientifique
Exprience clinique
Actuellement, il est de rigueur de considrer la
pratique implantaire comme une technique mdi-
cale dont les taux de russite long terme sont
extrmement satisfaisants. Les checs constats
court et moyen terme sont peu nombreux et ceux-
ci, en dehors de toute contre-indication dordre
systmique ou de mauvaise valuation du potentiel
osseux sous-jacent, concernent essentiellement :
les porteurs de prothses, chez qui la stabilit
primaire post-chirurgicale de limplant peut
tre compromise par des microtraumatismes
rptition lors de la phase dosto-intgration ;
dans ces cas-l, la modration (autant que faire
se peut) du port de la prothse durant les pre-
mires semaines de cicatrisation amliore consi-
drablement le pronostic ;
les fumeurs dpassant la dose quotidienne de
10 cigarettes, cest--dire des fumeurs dpen-
dance ; mais, chez ces derniers, du fait du
manque de donnes fiables susceptibles daider
le praticien tablir un pronostic, celui-ci en
est souvent rduit des valuations statistiques
fantaisistes (de 20 50 % dchecs...) et des
conjectures des plus hasardeuses, essentielle-
ment bases sur sa seule exprience clinique.
tudes tablissant le tabagisme comme
facteur de risque en implantologie
Les tudes pidmiologiques tablissant le tabac
comme facteur de risque en implantologie et mises
la disposition du praticien souhaitant affiner sa
connaissance pronostique, sont assez succinctes et
commencent dater, car essentiellement ralises
avant le prodigieux dveloppement de cette prati-
que chirurgicale qui a suivi, au dbut des annes
1990, la validation et la diffusion du protocole
clinique actuellement de rigueur.
Par exemple, Bain et Moy, en 1993,
1
ont montr
que sur plus de 2000 implants poss au cours dun
espace de temps de 6 ans, il y avait un pourcentage
significativement plus grand dchecs implantaires
chez les patients fumeurs (11,25 %) par rapport aux
patients non fumeurs (4,75 %), ce taux dchecs
tant totalement indpendant de la longueur des
implants utiliss. Les auteurs suggrrent la re-
cherche de facteurs autres que purement mcani-
ques en vue dexpliquer une telle discordance dans
les rsultats trouvs, en particulier le fait que des
conditions osseuses dgrades nont aucune raison
de ne pas persister avec lusage du tabac et donc,
de compromettre, moyen terme, les rhabilita-
tions ralises sur des implants qui se sont osto-
intgrs court terme.
De Bruyn et Collaert,
2
ainsi que Gorman et al.,
3
dans leurs tudes datant de 1994, ont montr que la
perte dimplant, avant mme la mise en charge,
tait deux fois suprieure chez le patient tabagique
que chez le patient non fumeur. Cette constata-
tion, une fois tablie, ne saccompagnait nan-
moins daucune proposition susceptible dexpliquer
les causes de ces checs.
Pour Weyant,
4
en 1974, le temps de cicatrisation
moyen dun implant chez un patient fumeur est
gnralement plus long de quelques semaines par
rapport la moyenne.
Effets de lintoxication tabagique
sur les tissus buccaux
La toxicologie du tabac est relativement bien
connue au niveau de ses consquences pathologi-
257 Tabac et implantologie : aspects actuels, prise en charge du patient tabagique
ques gnrales : cancers, bronchopneumopathies,
maladies cardiovasculaires, dpendance neurologi-
que. Cette toxicit est directement dpendante de
la nature des substances chimiques produites par la
combustion du tabac.
La fume de cigarette consiste en un mlange de
gaz de combustion et de particules. La phase ga-
zeuse est constitue essentiellement par le thio-
cyanate et le monoxyde de carbone. La fume
tant acide, il ny a presque pas dabsorption de
celle-ci par la muqueuse buccale. La phase solide
est essentiellement constitue par la nicotine. La
nicotine, base faible et peu ionise, est facilement
absorbe par les muqueuses buccales et en 2 heu-
res, elle est mtabolise en un certain nombre de
mtabolites dont le plus important est la cotinine,
5
une substance cytotoxique et vasoconstrictive.
Localisation des rcepteurs nicotiniques
en dehors du systme neuromusculaire
Le systme neuromusculaire prsente une affinit
particulire pour la nicotine. Mais des rcepteurs
nicotiniques sont aussi prsents dans de nombreux
autres tissus, en particulier les pithlia et les
leucocytes.
5
Dans le sang, les rcepteurs sont pr-
sents dans les lymphocytes, les granulocytes, les
macrophages et dans lendothlium vasculaire. En-
fin, la nicotine est cytotoxique pour la synthse de
collagne de type I par les fibroblastes.
Cette polyvalence daffinit de la nicotine pour
divers tissus permet dapprhender le tableau cli-
nique multiforme qui se constate souvent chez les
fumeurs. Ainsi, Molloy et al.,
6
aprs avoir crois,
sur deux mille dossiers de patients atteints de
parodontopathies, les donnes cliniques avec ltat
gnral et la consommation de tabac, ont montr
en 2004 quil existait une corrlation fort significa-
tive entre le tabac, ltat gnral et la perte des
dents.
Effets du tabac sur la cavit buccale
Les effets cliniques du tabac sur la cavit buccale
sont bien connus depuis longtemps ; citons brive-
ment : lsions muqueuses, colorations dentaires,
halitose, retard significatif de cicatrisation. Mais
notre connaissance des modifications histophysio-
logiques est plus rcente. Depuis les travaux de
Tobey et al.,
7
datant de 1988, on sait que le tabac
altre la barrire buccale et ses fonctions de trans-
port lectrolytique. Ce qui rend la muqueuse buc-
cale particulirement permable la nicotine, et
en particulier la jonction pithlioconjonctive.
Une fois pass la barrire muqueuse, les drivs
nicotiniques vont provoquer :
des modifications du flux sanguin dans le sens
dune vasoconstriction ;
8
des altrations du mtabolisme des fibroblastes
par rduction de la fibronectine et augmenta-
tion de la synthse de collagnase ;
9
une perte osseuse par augmentation de la lib-
ration de linterleukine IL-1, un des facteurs
impliqus dans la rsorption osseuse ;
10,11
une altration du chimiotactisme leucocytaire,
une diminution de la prolifration des lympho-
cytes T et des anticorps IgG2 ;
12
une augmentation de la temprature et une
modification du pH buccal, facteurs qui favori-
sent grandement un dsquilibre de lcosys-
tme buccal dans le sens dune slection de
bactries pathognes.
13,14
En bref, on peut considrer que la nicotine a une
action hautement perturbatrice sur le droulement
normal des processus inflammatoires et cicatriciels
de la cavit buccale.
Tabac et tissus parodontaux :
tableau clinique du fumeur atteint
de parodontopathie
Les consquences tissulaires dcrites ci-dessus
vont, bien entendu, considrablement affecter la
physiologie et le comportement des tissus parodon-
taux. Depuis le Position Paper de lAmerican Aca-
demy of Periodontology de 1996,
15
de nombreuses
revues de littrature concernant les rapports entre
tabac et parodonte sont mises la disposition des
parodontologistes. Citons parmi les plus rcentes
en langue franaise, celles de Brochut (1998), Bro-
chut et Cimasoni (1998), et Obeid et Bercy (2000).
Tires des revues signales ci-dessus, et aux-
quelles nous renvoyons le lecteur, nous pouvons
numrer rapidement, et dans le dsordre, les
rsultats les plus significatifs des nombreuses tu-
des ralises, tels quils apparaissent dans lenca-
dr Points importants .
Enfin, une relation significative a t montre
entre la prvalence des parodontopathies mod-
res svres et le nombre de cigarettes fumes
par jour et le nombre dannes durant lesquelles
les patients ont fum.
15
Ds lors, il nest point surprenant quun tel ta-
bleau clinique pousse certains auteurs considrer
la parodontite du fumeur comme une entit noso-
logique distincte, voire considrer le fait de fu-
mer comme une contre-indication formelle toute
chirurgie parodontale...
258 Y. Buyle-Bodin
Prise en charge raisonne du patient
tabagique en implantologie dentaire
20
Ainsi, le patient tabagique demandeur de la pose
dimplants dentaires se prsente comme un cas
clinique risque :
dune part, il sagit trs souvent dun patient
prcdemment atteint de parodontopathies r-
fractaires toute thrapeutique, tat qui a
conduit ces extractions dentaires appelant un
remplacement implantaire. Cest ainsi que Ka-
roussis et al.
21
ont montr en 2003, quentre un
groupe de patients ayant des antcdents de
maladie parodontale et un groupe sans antc-
dents, le taux de complications infectieuses de
type pri-implantites est de prs de 30 % dans le
premier contre 6 % pour le second... ;
dautre part, les alas de la cicatrisation chirur-
gicale vont hypothquer, la fois ltablisse-
ment dun pronostic rationnel de la part du
praticien, et la survie des implants qui seront
poss ;
enfin, le tabagisme est une dpendance de na-
ture et de dintensit variables selon les indivi-
dus. Compte tenu de lextrme htrognit
de cette population, les ractions tissulaires de
ceux-ci ne peuvent pas tre apprhendes cor-
rectement dans la mesure o elles varieront
considrablement au gr, non seulement des
paramtres cliniques propres chaque patient,
mais encore, des -coups de consommation fr-
quemment constats, en particulier lors des
tentatives de sevrage.
Prvention des conflits potentiels
entre patient et praticien
Se prsente donc une situation qui comporte tous
les ingrdients ncessaires et suffisants pour en-
gendrer de la frustration, voire de la tension dans
les rapports entre le praticien et son patient :
le praticien, pour qui les considrations de ter-
rain sont devenues primordiales depuis que sa
pratique chirurgicale est bien rgle, peut avoir
la tentation de fuir ce type de patient chez qui il
peut supputer des conditions idales dchec ;
le patient peut, implicitement ou explicite-
ment, remettre en cause la validit de lacte
pratiqu, voire la capacit professionnelle du
chirurgien.
Aussi, pour viter de naviguer vue et afin de
rduire les risques de tension dans ses rapports
avec ce type de patient, le praticien se doit dta-
blir, ne serait-ce que pour des raisons mdico-
lgales, un certain nombre de garde-fous qui rel-
vent essentiellement du bon sens commun :
sassurer du niveau de dpendance nicotinique
de tout patient en incorporant une rubrique
concernant le statut tabagique dans le tradition-
nel questionnaire mdical propratoire (obli-
gatoirement rempli et sign) et en y associant,
en cas de rponse positive, un questionnaire
driv du test de Fagerstrm ) ;
lorsque la dpendance nicotinique est avre,
informer le patient des risques non ngligeables
dchec implantaire dont sont responsables les
dfaillances biologiques conscutives son atti-
tude tabagique, en documentant si possible
largumentation par des photographies de cas
prcdents ;
rappeler au patient labsolue ncessit dune
hygine buccale stricte, en insistant particuli-
rement sur lattention porter des gestes
devenus souvent trs machinaux, afin de com-
battre autant que possible le dsquilibre des
Points importants
Un grand nombre dtudes pidmiologiques
ont montr une trs forte association entre
lusage du tabac et le degr de svrit de la
parodontite.
Les donnes fournies par ces tudes sugg-
rent que leffet du tabac sur le parodonte est
direct et non uniquement caus par une ac-
cumulation de plaque due une ngligence
hyginique. En effet, il y a souvent discor-
dance entre ltat parodontal du patient et
les indices de plaque.
16
Les fumeurs ont moins de saignement gingi-
val et dinflammation superficielle que les
non-fumeurs, mais une ostolyse plus mar-
que,
17
avec des poches plus profondes dans
les secteurs antrieurs de la cavit buccale.
Le fait de fumer peut masquer les premiers
signes dune atteinte parodontale en dpri-
mant la rponse inflammatoire gingivale. Ds
lors, la gencive marginale a tendance tre
paisse et fibreuse avec des rebords trs
marqus.
Les fumeurs prdominent parmi les patients
rfractaires des traitements parodontaux
conventionnels.
14
La rponse chirurgicale est particulirement
dcevante du fait dune mauvaise cicatrisa-
tion, avec, frquemment, une reprise de la
pathologie au bout de 1 an.
18,19
La parodontite est moins svre chez les
anciens fumeurs, suggrant le fait que larrt
du tabac ne peut tre que bnfique.
259 Tabac et implantologie : aspects actuels, prise en charge du patient tabagique
grands paramtres constitutifs de lcosystme
buccal provoqu par les drivs mtaboliques du
tabac ;
nengager le processus de concrtisation chirur-
gicale qu partir du moment o il apparat
clairement que cette dcision a t prise dun
commun accord entre les deux parties.
Quelques conseils opratoires
Une des meilleures garanties de succs chez les
patients tabagiques consiste en la pose progressive
dimplants en petit nombre, au gr des extractions
dentaires, sans attendre un stade ddentation to-
tale ou subtotale. Cette pratique a plusieurs mri-
tes :
une sensible diminution du traumatisme psycho-
logique induit par la thorie des dominos
dextractions rptes ;
une conomie du tissu osseux des sites poten-
tiellement receveurs ;
un moindre recours aux prothses provisoires
dont le port pendant la phase primaire dosto-
intgration est toujours, ainsi quil a t vu
prcdemment, un facteur de risque dchec,
et qui reprsente une charge quil nest vrai-
ment pas utile de surajouter un tel tableau
clinique ;
une meilleure rpartition des charges mastica-
toires ayant pour but de soulager des dents
naturelles fonctionnellement amoindries.
Cette approche progressive de cas cliniques
pronostic alatoire assure au praticien comme au
patient un apprivoisement mutuel qui ne peut
que contribuer la russite de la thrapeutique.
Une approche plus technique a t prsente par
Bain et al. en 2002,
22
qui prconisent lemploi
dimplants rugueux plutt que lemploi dimplants
usins, les premiers semblant prsenter une
meilleure cicatrisation, et donc un impact direct
sur le taux de russite. Malheureusement, cette
unique valuation est trop rcente pour pouvoir
emporter demble ladhsion et cette intuition
ncessitera de plus amples tudes.
Enfin, lexprience clinique montre aussi que
lacharnement poser un implant dans un site
duquel un implant prcdent a t rejet, est
souvent couronn de succs. Il est ncessaire dat-
tendre plusieurs mois de cicatrisation afin de pou-
voir rintervenir dans un terrain osseux favorable,
en pleine reconstruction. On peut mme consid-
rer, mais cela nest quune hypothse, que le pre-
mier acte opratoire, bien que se traduisant par un
chec (rejet de limplant), a fort bien pu avoir un
effet bnfique en dtergeant le site implantaire
de tous les dbris infectieux invitablement pigs
par los lors de la dgradation parodontale et en les
remplaant par des ostoblastes en pleine dynami-
que. Mais tout ceci ncessite du temps, de la pa-
tience... et de largent, du fait de la mise en uvre
de nouvelles procdures opratoires.
Conclusion, en forme dinterrogations
Devons-nous donc jeter lanathme sur une part
non ngligeable de la population qui, plus que toute
autre, est sujette ldentation, et qui, comme le
reste de la population, est en droit dattendre des
progrs de la science une solution ses problmes
dentaires ? La rponse cette question est vidente
mais ne peut trouver son accomplissement que dans
une sincre implication des deux parties afin que
soient compenses par le dialogue, les limites de la
connaissance scientifique.
Devons-nous donc nous investir compltement
pour que nos patients fumeurs se dbarrassent au
plus vite de cette dpendance dont tout confirme
la nuisance sanitaire, et pas uniquement dans le
domaine buccodentaire ? La rponse cette ques-
tion est, elle aussi, vidente : sil est certain que
larrt de consommation de tabac ne peut tre que
bnfique, il est actuellement malheureusement
impossible de rpondre avec certitude aux patients
qui souhaitent connatre le dlai dabstinence n-
cessaire pour que leurs capacits de rponse tissu-
laire soient optimises en vue de la thrapeutique
implantaire. En ce domaine aussi, lempirisme et
lincertitude rgnent. Mais lesprance dun retour
une fonction masticatrice efficace, et surtout,
une meilleure apparence esthtique ne se
prsente-t-elle pas souvent comme une excellente
motivation larrt du tabagisme ?
Remerciements
Remerciements au docteur Sylvie Ferry pour ses
conseils lors de la phase initiale de rdaction de cet
article.
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