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Mningiomes

GJLP/CNRI

PrJ;BORIES /CNRI

Maladies orphelines

Pseudarthrose
tibiale

Rhumatologie

Hernie discale :
une chirurgie a minima

5/ Les neurofibromatoses

Tumeurs
bilatrales des
nerfs auditifs (2)

Tumeurs malignes des


gaines nerveuses (1)

Anomalies
dermatologiques (1) :
six taches caf au lait
ou plus ;
deux neurofibromes
cutans ou sous-cutans
ou un neurofibrome
plexiforme ;
nvus et taches de
rousseur axillaires ou
inguinales.

HTA due un
phochromocytome
surrnalien, ou une
stnose dune artre
rnale (1)
Lsions osseuses
caractristiques (1) :
dysplasie sphnode,
amincissement de la
corticale des os longs,
pseudarthrose

Source :
Entretien avec le Dr Pierre Wolkenstein (service de Dermatologie de lHpital Henri-Mondor, Crteil). Le Dr Wolkenstein est conseiller scientifique des associations de patients :
Association Neurofibromatoses et Recklinghausen 34
chemin de Grenade 31700 Blagnac ;
Ligue franaise de lutte contre les neurofibromatoses
2 chemin des Msanges 17540 Anais ;
Association franaise de Recherche Gntique 5 rue
Casimir Delavigne 75006 Paris.

Neurofibromes
cutans

Dfinition : anomalie
de la croissance nerveuse

Taches caf au lait et lentigines axillaires

Les neurofibromatoses sont des maladies gntiques affectant la croissance cellulaire des tissus
nerveux. Ces anomalies sont responsables de tumeurs des tissus nerveux.

Prvalence : plus de
18 000 malades en France

Les neurofibromatoses touchent plus de 18 000


personnes en France. La forme la plus rpandue est
la neurofibromatose de type 1 (NF-1), encore
connue sous le nom de maladie de Von Recklinghausen (un cas sur 3 000 personnes). La neurofibromatose type 2 (NF-2) est moins frquente (un
cas sur 50 000 personnes).

Transmission :
autosomique dominante

La transmission des neurofibromatoses est autosomique dominante. Mais il sagit une fois sur
deux de cas sporadiques.
La neurofibromatose de Von Recklinghausen
est porte par le chromosome 17. Le gne touch est
normalement un suppresseur de tumeur qui produit
la neurofibromine.
La neurofibromatose de type 2 est porte par
le chromosome 22.

4
PRINCIPALES MANIFESTATIONS DES NEUROFIBROMATOSES
(TYPE 1 OU 2)

La nuclolyse, par injection denzyme


dans le disque malade, seffectue sous anesthsie locale, mais ses indications sont restreintes. Les effets de cette intervention se
font sentir au bout de 6 8 semaines ; elle
donne 70 % de bons rsultats.

Diagnostic : des critres


surtout cliniques

Critres dermatologiques :
six taches caf au lait ou plus, de taille suprieure 5 mm chez les sujets prpubres, suprieure
15 mm chez les sujets pubres ;
deux neurofibromes cutans ou sous-cutans ou un neurofibrome plexiforme ;
lentigines (nvus, taches de rousseur) axillaires ou inguinales.
Critres ophtalmologiques :
un gliome optique ;
deux nodules de Lisch (hamartomes iriens)
ou plus.
Critre osseux :
lsions osseuses caractristiques : dysplasie
sphnode, amincissement de la corticale des os
longs
Critre familial :
un parent du premier degr atteint de neurofibromatose de type 1 suivant les critres prcdents.

Neurofibromatose de type 1

Neurofibromatose de type 2

Les manifestations cliniques sont variables dans


leur expression et leur intensit. La forme neurocutane classique associe des tumeurs de la gaine
des nerfs priphriques et des lsions cutanes
caractristiques.
Le diagnostic reste essentiellement clinique,
mme si un diagnostic de biologie molculaire est
parfois ralisable (surtout dans des formes familiales,
quand il y a dsir de diagnostic antnatal : ventualit exceptionnelle). Le diagnostic clinique peut tre
obtenu dans presque 100 % des cas partir de l'ge
de 16 ans. Il faut pour cela deux critres parmi les
sept suivants :

Les manifestations cutanes sont inconstantes et


le plus souvent discrtes. Le diagnostic clinique peut
tre pos devant :
des tumeurs bilatrales des nerfs auditifs
(VIII) ;
une tumeur unilatrale du VIII, alors quun
parent au premier degr est atteint de NF-2 ;
une tumeur unilatrale du VIII associe deux
des critres suivants : neurofibrome, mningiome,
gliome, schwannome, cataracte sous-capsulaire
postrieure juvnile, opacit lenticulaire.
Un test de biologie molculaire peut parfois tre
ncessaire pour confirmer le diagnostic.
A.I.M. 2000 N 64

La diversit des lsions de la maladie


de Recklinghausen est remarquable.
Si les atteintes intracrniennes (mningiomes, tumeurs du VIII) sont caractristiques du type 2, les pseudarthroses, les neurofibromes cutans et
les taches caf au lait sont plus typiques
du type 1, le plus frquent.

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Gliome optique (1), hamartomes


iriens (1), cataracte juvnile (2)

Mningiomes,
schwannomes
mdullaires (2)

ans 80 % des cas de lombo-sciatalgies par hernie discale, le traitement


mdical (anti-inflammatoires, antalgiques, myorelaxants, port dune ceinture
lombaire, kinsithrapie) assure la gurison.
En cas dchec de ce traitement au bout de
2 3 mois, on peut se tourner vers la nuclolyse ou la chirurgie.

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Retard mental et
psychomoteur (1)

Dorigine gntique,
les neurofibromatoses font partie
des maladies orphelines
les moins rares. Mais ces maladies
ont un potentiel volutif variable :
il peut sagir daffections graves,
voire mortelles.

A suivre

laire) font toute la gravit potentielle de cette affection.

Neurofibromatose de type 1

Complications :
varies et parfois graves

La majorit des formes sont bnignes, mais certaines manifestations peuvent tre svres :
neurofibromes de grande taille (neurofibrome
plexiforme), dont la prsence se rvle toujours
avant lge de 5 ans, et qui peuvent tre responsables de compressions nerveuses ou dorganes viscraux ;
atteinte neurologique : gliome agressif des
voies optiques, dilatation congnitale des cavits
ventriculaires ;
atteintes osseuses : scoliose importante, pseudarthrose dun os long ;
hypertension artrielle due un phochromocytome le plus souvent surrnalien, ou une stnose dune artre rnale ;
retard mental et psychomoteur, difficults
dapprentissage scolaire dimportance trs variable
(30 40 % des cas) ;
tumeurs malignes des gaines nerveuses
(neurofibrosarcome : 2 5 % de risque au cours de
la vie). Le risque de survenue dautres cancers nest
pas major.

Traitement :
celui des complications

La complexit de lvolution des neurofibromatoses rend indispensable une prise en charge multidisciplinaire. Le traitement est avant tout celui des
complications tumorales (dgnrescence de tumeurs, compression des organes vitaux).

Dr Frank Stora

Les maladies
gntiques orphelines
Dj parus dans cette srie sur les
maladies rares dorigine gntique :
1/ La maladie de Von Hippel-Lindau
(AIM 60) ;
2/ La maladie de Marfan (AIM 61) ;

Neurofibromatose de type 2
Latteinte tumorale des nerfs auditifs
(schwannome cochlo-vestibulaire) peut entraner
une surdit. Cette atteinte et la prsence possible
dautres tumeurs crbrales (mningiomes) et
de schwannomes dautres localisations (mdulN 64 2000 A.I.M.

3/ Le diagnostic pr-clinique de la maladie de Huntington (AIM 62) ;


4/ La maladie de Gilles de la Tourette
(AIM 63).

Lintervention chirurgicale est lablation de la hernie et du noyau du disque touch. Elle donne dexcellents rsultats, mais
ncessite une incision de plusieurs centimtres
et ses suites sont relativement douloureuses.
Do lide dune chirurgie moins agressive.
Lessor des techniques endoscopiques a permis leur application la chirurgie lombaire.
En 1997, deux neurochirurgiens de Memphis (Etats-Unis), K. T. Foley et M.M. Smith,
mettent au point lablation de la hernie discale par micro-endoscopie. Loriginalit de
ce procd tient dans sa voie dabord : une incision cutane de 15 millimtres, o le chirurgien introduit des cylindres concentriques
de plus en plus larges pour carter les fibres
musculaires sans les lser. Ablation de la hernie et curetage du noyau peuvent alors se faire
laide dun endoscope, sous contrle vido.
Cette intervention dure environ une heure.
Les rsultats sont identiques ceux des
techniques chirurgicales classiques, mais la
micro-endoscopie prsente de nombreux
avantages.
Pendant lintervention : labord est de
taille constante quelle que soit la corpulence du patient et le type de hernie (comme
pour les hernies extra-canalaires trs latrales
dont laccs, difficile par les voies habituelles,
exige habituellement un abord trs large) ; la
vision per-opratoire est amliore.
En post-opratoire immdiat : la douleur
post-opratoire est rduite; le lever peut se
faire six heures aprs lintervention ; lhospitalisation est raccourcie : deux jours en
France (aux Etats-Unis, lintervention se pratique en ambulatoire) ; une ambulance nest
pas ncessaire pour le retour au domicile.
Par la suite : le patient peut reprendre
rapidement son travail (3,2 jours contre
14,8) ; la fibrose postopratoire est rduite.

La micro-endoscopie est pratique depuis


deux ans en France. Lquipe de Berck
(Dr Fayada) est la premire sy tre intresse, dautres lui ont embot le pas : Paris,
Rennes, Bordeaux, Grenoble, Marseille notamment. Outre les Etats-Unis, la technique
est pratique dans plusieurs pays : Belgique,
Italie, Danemark, Allemagne.
P. K.
Daprs une confrence de presse avec le
Dr Fayada (Berck).