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Incontinence urinaire de la femme: quelle est la marche

suivre au cabinet du mdecin de famille?
Jrg Humburg
Frauenklinik, Kantonsspital Bruderholz

Quintessence
P Lincontinence urinaire de la femme est une affection frquente, qui a
un impact trs ngatif sur la qualit de vie des femmes touches.
P Parmi les investigations de base figurent une anamnse cible,
lexclusion dune infection, la dtermination de la quantit durines rsiduelles et la tenue dun calendrier mictionnel.
P Le traitement de premier choix dune incontinence deffort repose sur
des mesures physiothrapeutiques intensives; en cas dchec des traitements conservateurs, des mesures chirurgicales prennent le relais. A
lheure actuelle, la pose dune bandelette vaginale sans tension (Tensionfree Vaginal Tape: TVT) est considre comme le traitement chirurgical de
rfrence.
P Le traitement de lhyperactivit vsicale fait avant tout appel des
ajustements du mode de vie et des modifications comportementales, en
association avec des anticholinergiques.

Introduction

Jrg Humburg

Lauteur na pas
dclar des
obligations
financires ou
personnelles en
rapport avec
larticle soumis.

La International Continence Society (ICS) dfinit lincontinence urinaire comme une perte involontaire et drangeante durines. Cette dfinition trs gnrale et peu
spcifique mrite dtre complte en prcisant le type
dincontinence, sa frquence, son degr de svrit, ses rpercussions sur lhygine et la qualit de vie et ses consquences sociales. Il convient galement de dterminer si et
dans quelle mesure la personne touche cherche de laide.
Dans le cadre de la pratique clinique quotidienne, il est vident que lincontinence urinaire affecte de nombreuses
sphres de la vie des femmes touches, notamment leur
bien-tre physique et psychique, leur sexualit, leurs relations sociales, ainsi que leur vie prive et professionnelle.
Une prise en charge individualise, qui tient compte de ces
facteurs lors du choix des examens et du traitement, est essentielle. Toutes les femmes incontinentes ne tirent pas un
gal profit des nombreuses possibilits thrapeutiques.
Ainsi, il devient galement clair quun traitement optimal
require une collaboration interdisciplinaire, mme si
celle-ci na pas toujours lieu dans des centres spcialiss.
Pourtant, lincontinence urinaire est un sujet tabou, que les
femmes touches prfrent dissimuler et masquer en recourant des stratgies dvitement, comme la miction
prophylactique, ou en pratiquant des ajustements, comme
la restriction des apports hydriques, plutt que de sattaquer au problme par des mesures thrapeutiques efficaces comme des modifications comportementales ou des
traitements mdicamenteux. Etonnamment, les mdecins
eux non plus nabordent pas suffisamment le thme de
lincontinence urinaire. Etant donn que la prvalence de

lincontinence urinaire slve 37% dans lensemble de

la population fminine et que dans des tudes, les mdecins de premier recours ont obtenu une amlioration de
lincontinence urinaire dans 6070% des cas voire une
continence, loptimisation de la prise en charge des
femmes incontinentes pourrait clairement constituer une
source considrable dconomies. Lincontinence urinaire
induit non seulement des cots directs lis aux examens,
aux mdicaments et aux interventions, mais galement
des cots indirects en raison des comorbidits importantes
associes, comme les chutes et les traitements des fractures. Les cots estims dans les autres pays se chiffrent
en centaines de millions deuros (Espagne, Italie, Australie
et Etats-Unis). Malheureusement, des donnes ce sujet
ne sont pas disponibles pour la Suisse.
Cet article aborde les principales formes dincontinence
urinaire chez la femme, au regard de leur frquence dans
la pratique clinique quotidienne, et il sadresse aux mdecins de premier recours. Il expose galement les examens
et les mesures quil est judicieux et possible de raliser au
cabinet du mdecin de famille.

Epidmiologie
Chez les femmes, lincontinence urinaire est plus rpandue
que dautres maladies chroniques comme le diabte, la dpression ou lhypertension artrielle.
Daprs la plupart des tudes, la prvalence de lincontinence urinaire serait comprise entre 25 et 45% dans la population fminine gnrale, avec des chiffres trs variables
en fonction des catgories dge et des circonstances de la
vie. Ainsi, chez les femmes ges, elle se situe entre 30 et
60% et elle augmente avec lge. La prvalence de lincontinence urinaire est de 59 80% chez les rsidentes
des maisons de retraite, de 32 64% chez les femmes
enceintes et de 15 30% chez les femmes en post-partum,
avec une frquence ayant tendance diminuer distance
de laccouchement.
Etant donn que lincontinence urinaire peut dune part
samliorer voire disparatre et dautre part tre rcidivante, les donnes relatives son incidence, c.--d. la
proportion de femmes continentes qui deviennent incontinentes, sont difficiles collecter, puisquelles sont influences par une multitude de facteurs. La littrature rapporte
311% de nouveaux cas dincontinence chaque anne; la
proportion annuelle de femmes incontinentes redevenant
continentes est elle estime 013%.
Dune manire gnrale, 4049% des femmes souffrent
dincontinence deffort, env. 29% souffrent dune incontinence mixte et 2022% dune hyperactivit vsicale. Ces
proportions diffrent en fonction de la catgorie dge, les
femmes jusqu 50 ans souffrant plus souvent dincontiForum Med Suisse 2011;11(46):830835

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nence deffort et celles plus ges souffrant plutt dincontinence mixte ou dhyperactivit vsicale.

Facteurs de risque
La grossesse avec accouchement vaginal constitue un
facteur de risque significatif pour le dveloppement dune
incontinence urinaire. Des facteurs spcifiques comme
lextraction par forceps ou ventouse obsttricale et le poids
de naissance sont considrs comme des facteurs de
risque dincontinence urinaire du post-partum immdiat.
Lobsit reprsente un facteur de risque influenable
dincontinence. Leffort physique constitue galement un
facteur de risque chez les femmes ges. Deux tudes randomises suggrent que lhormonothrapie substitutive
orale favoriserait la survenue dune incontinence urinaire
chez les femmes de plus de 55 ans.
De nombreuses tudes ont identifi le diabte comme un
facteur de risque dincontinence urinaire. En revanche,
les mcanismes exacts par lesquels le diabte provoque
une incontinence urinaire sont mal compris et il est ds
lors impossible de mettre en place une prvention cible
ou un traitement cibl. La mnopause tait traditionnellement considre comme un facteur de risque dincontinence urinaire. Or, de nombreuses tudes ont montr
que la prvalence de lincontinence urinaire naugmentait pas la mnopause, cette dernire semblant nanmoins avoir une influence diffrente sur lincontinence
deffort et sur lincontinence par impriosit (hyperactivit vsicale). Dans une tude, la survenue accrue dune
hyperactivit dtrusorienne a pu tre dmontre par exploration urodynamique. Lhystrectomie reste un facteur de risque potentiel, mais les preuves ce sujet ne
sont pas convaincantes. La dmence lgre modre
constitue quant elle un facteur de risque indpendant
chez les femmes ges; la mesure dans laquelle les interventions thrapeutiques peuvent amliorer lincontinence nest pas connue. Par contre, la diminution des
fonctions cognitives ne conduit que dans une faible mesure une incontinence urinaire, mais elle semble en aggraver les rpercussions ngatives. Des tudes conduites
chez des jumeaux suggrent une composante gntique.
Limportance dautres facteurs de risque potentiels comme
le tabagisme, lalimentation, la constipation, leffort physique et la dpression sur la survenue dune incontinence nest pas claire.

Types dincontinence urinaire

Parmi les diffrentes formes dincontinence urinaire, lincontinence deffort, lhyperactivit vsicale et lincontinence mixte sont les plus frquentes.
Lincontinence deffort (autrefois appele incontinence de
stress) correspond une perte durines lors dun effort
physique, comme la toux, lternuement, le port de charges
ou les descentes. Dans la pratique clinique quotidienne, la
classification de lincontinence deffort selon IngelmanSundberg sest impose:
Grade 1: Fuite durines lors de la toux, dun ternuement;
Grade 2: Fuite durines lors du haussement ou port de
charges lourdes;
Grade 3: Fuite durines lors dune descente.

Sur le plan physiopathologique, il se produit une perte

durines lorsque la pression intra-vsicale est plus leve
que la pression de clture urtrale. La pression intra-vsicale correspond la pression intra-abdominale. Les affections comme lobsit, la BPCO et la toux chronique
conduisent une augmentation de la pression intra-abdominale, elle-mme augmentant la pression intra-vsicale,
qui finit par excder les capacits de rsistance du sphincter. Une faiblesse sphinctrienne favorise galement lapparition dune incontinence car la pression intra-vsicale
dpasse plus prcocement la pression de clture urtrale
quen cas de sphincter intact. Les accouchements peuvent
tre lorigine dune incontinence deffort par diffrents
mcanismes, par ex. une lsion traumatique locale avec
atrophie des fibres musculaires de lurtre qui peut aussi
tre due au dficit strognique li lge, rsultant en
une diminution de la force musculaire ou encore une
faiblesse des tissus conjonctifs.
Lhyperactivit vsicale avec ou sans incontinence (autrefois appele incontinence durgence), ou encore OAB (overactive bladder dry ou wet) ou dans le langage populaire
vessie irritable, est un syndrome caractris par une impriosit mictionnelle irrpressible, par une pollakiurie (plus
de sept mictions en 24 heures) et par une nycturie (plus
dune miction par nuit); lincontinence est facultative.
La prvalence de lhyperactivit vsicale mouille (avec
incontinence) slve env. 63%, celle de la forme sche
(sans incontinence) env. 37%.
En termes de qualit de vie, seule la dpression a des effets
plus dltres que lhyperactivit vsicale. La pose du diagnostic repose sur les symptmes. Cette affection est due
une hypercontractilit du muscle dtrusor. Ltiologie est la
plupart du temps idiopathique; parfois, lhyperactivit vsicale est lie une maladie neurologique sous-jacente,
des infections, des calculs, des tumeurs, etc. Sur le plan
pathognique, des affrences sensorielles dcuples et un
seuil dexcitation abaiss conduisent une altration des
perceptions vsicales associe une dgnrescence progressive du dtrusor avec activit musculaire augmente,
aboutissant au tableau clinique dhyperactivit vsicale.
Parmi les formes rares dincontinence chez la femme figurent lhyperactivit vsicale neurogne (autrefois appele incontinence rflexe, incontinence neurogne), lincontinence par regorgement lie une rtention urinaire
chronique (galement appele incontinence par tropplein), lincontinence extra-urtrale et lincontinence fonctionnelle.
Une forme neurologique dincontinence survient en cas
de lsion ou de dfaillance des voies nerveuses et des
centres nerveux responsables du contrle de la vessie,
comme en cas de paraplgie, de sclrose en plaques ou
daccident vasculaire crbral ou aprs des interventions
sur le petit bassin. Le traitement dpend de la maladie
sous-jacente. En cas dincontinence lie une rtention
urinaire chronique, un obstacle infravsical lcoulement des urines ou une distension chronique de la paroi
vsicale rsulte en une quantit accrue durines rsiduelles telle que le muscle dtrusor nest pas plus capable de mobiliser une force de contraction suffisante
pour vider la vessie. Des valeurs talon trs variables
sont utilises. Dans la pratique clinique, ces valeurs sont
en partie peu utiles, car elles ne tiennent pas compte de
la capacit fonctionnelle (individuelle) de la vessie. Pour
le traitement, il est important de garder lesprit que
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lorsque la quantit durines rsiduelles dpasse un tiers

de la capacit fonctionnelle de la vessie, une vidange vsicale complte nest plus possible.
Le traitement vise supprimer lobstacle lcoulement
ou amliorer la contractilit. Le traitement mdicamenteux de lobstacle lcoulement par alpha-bloquants est
souvent moins efficace chez les femmes. Le traitement
chirurgical dune cystocle ou le retrait des fils de colposuspension peuvent galement savrer dcevants, particulirement en prsence dune distension chronique de la
paroi vsicale.
Il est question dincontinence extra-urtrale lorsque les
urines ne schappent pas par lurtre, mais par ex. par le
vagin. Parmi les causes possibles figurent les fistules
conscutives des interventions radicales sur le petit bassin et la radiothrapie, et plus rarement, les accouchements, les malformations ou les traumatismes.
Dans le cadre de lvolution dmographique, deux autres
formes dincontinence prennent de lampleur. On parle
dincontinence fonctionnelle lorsque le sujet nest plus capable daller aux toilettes tout seul en raison de limitations
physiques ou cognitives, autrement dit lorsquil nest plus
mme de se rendre aux toilettes pour uriner en raison
dune mobilit insuffisante ou quil ne parvient plus
trouver les toilettes en raison dune dmence. Comme son
nom lindique, lincontinence urinaire passagre nest que
temporaire et elle est dclenche par des mdicaments,
des infections urinaires, des troubles psychiques, des limitations de la mobilit ou une constipation.

Diagnostic
La International Continence Society (ICS) prconise
dadopter une dmarche diagnostique rigoureuse, qui
est la fois exigeante en terme de temps, de cots et
dinfrastructures. Une anamnse dtaille, lors de laquelle le mdecin interroge la patiente sur la svrit,
lampleur et les rpercussions de lincontinence urinaire,
doit permettre de comprendre linfluence des fuites urinaires sur la qualit de vie. Il convient galement de raliser une anamnse personnelle, gyncologique-obsttrique et sociale, et de questionner la patiente au sujet de
mdicaments, polluants, etc. Par ailleurs, un examen
physique (y compris neurologique et gyncologique) doit
aussi tre ralis. Le statut urinaire sert exclure une infection.
La ralisation dinvestigations supplmentaires, telles
que des analyses pour exclure une insuffisance rnale,
des examens dimagerie, une cystoscopie ou une exploration urodynamique, est justifie en cas de suspicion clinique ou de prsence dune incontinence complexe avec
douleurs mictionnelles et hmaturie. Dans ce cas, la patiente devrait tre rfre un spcialiste ou un centre
spcialis.
Dans la pratique clinique quotidienne, la dmarche diagnostique plus courte qui suit a fait ses preuves: anamnse
cible sur lincontinence, exclusion dune infection (urtre
et vessie), dtermination de la quantit durines rsiduelles
et tenue dun calendrier mictionnel.
Pour la tenue du calendrier mictionnel, la patiente doit
galement mesurer la quantit de liquide consomme ainsi
que les quantits durines mises lors de chaque miction.
Ce calendrier fournit ainsi des renseignements sur le mo-

ment de prise de boissons et la quantit bue ainsi que sur

le moment des mictions et la quantit durines mises. Ces
informations permettent une intervention cible avec un
ajustement des quantits de boisson ou un ajustement du
moment de prise des boissons.
Lobjectif du diagnostic de base est dvaluer lampleur de
lincontinence urinaire et de rassembler les premiers renseignements sur la forme dincontinence urinaire.
Pour lanamnse cible sur lincontinence, seules quelques
questions spcifiques suffisent. Depuis quand souffrezvous de fuites urinaires? A quelle occasion, ces fuites surviennent-elles? Surviennent-elles le jour ou la nuit? A quel
point, les fuites urinaires sont-elles importantes? Devezvous porter des protections hyginiques ou des couches?
Sont-elles mouilles? Quelle quantit de liquide buvezvous? Ressentez-vous un besoin imprieux duriner?
LICS prconise dutiliser un questionnaire pour cerner
lincontinence urinaire. Malheureusement, les questionnaires disponibles en langue franaise sont vastes, ce qui
les rend peu adquats pour lutilisation dans la pratique
mdicale de premier recours.
Dans certains cas, la dtermination de la forme dincontinence par lanamnse peut tre difficile.
Etant donn que les infections urinaires chroniques ou
les urtrites peuvent donner lieu des manifestations cliniques sapparentant celles dune incontinence mais
que ces affections ne sont pas traites de la mme manire quune incontinence, elles devraient tre exclues
par une culture urinaire ou un prlvement urtral.
Une rtention urinaire chronique associe une incontinence peut la fois se manifester sur le plan clinique
sous forme dincontinence mixte, dincontinence deffort,
mais galement dhyperactivit vsicale. Pourtant, en
cas de rtention urinaire chronique avec incontinence, le
traitement nest pas le mme que celui des principales
formes dincontinence urinaire. Il est ds lors ncessaire
dexclure une rtention urinaire, ce qui peut se faire simplement en dterminant la quantit durines rsiduelles,
par chographie ou cathtrisme.
Le calendrier mictionnel est un instrument simple, qui
permet dune part de corroborer le diagnostic de vessie
hyperactive et dautre part, de surveiller le succs du
traitement et den faire prendre conscience la patiente.
Il convient nanmoins de ne pas abuser de la patience de
la patiente lors de la tenue du calendrier. La plupart du
temps, il est suffisant dvaluer le succs thrapeutique
une fois par semaine.

Traitement
Avant dinitier un traitement, il est judicieux de dterminer le degr de souffrance de la patiente, de discuter des
mesures thrapeutiques potentielles et de leur envergure
et de formuler un objectif thrapeutique raliste conjointement avec la patiente. Il est par ex. possible de rtablir
la continence par des mdicaments, par une intervention
chirurgicale ou par un entranement comportemental.
En fonction de la situation initiale, lobtention dune
continence sociale par le biais daides la continence
peut constituer un objectif raliste, tout comme lobtention dune continence assiste avec le soutien du partenaire, de proches ou de soignants. Les reprsentations
au sujet de la continence peuvent tre trs variables.
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ont lavantage de pouvoir esprer obtenir un succs thrapeutique durable.

Tableau 1. Niveau de preuve (daprs lICS).

Niveau de preuve

Base

Niveau 1 (Oxford 1a et 1b)

Mta-analyses dtudes contrles et randomises,

tudes contrles et randomises de bonne qualit

Niveau 2 (Oxford 2a, 2b et 2c)

Mta-analyses de faible niveau de preuve (tudes

contrles et randomises trs homognes), tudes
contrles et randomises avec un suivi <80%

Niveau 3 (Oxford 3a, 3b et 3c)

Etudes observationnelles, tudes cas-tmoins

Niveau 4 (Oxford 4)

Opinions dexperts

Tableau 2. Grade de recommandation (daprs lICS).

Grade

Base

Recommandation

Niveau 1

Fortement recommand

Niveau 2

Recommand

Niveau 2/3

Recommand dans certaines

conditions

Niveau 4

Non recommand

Tableau 3. Recommandations thrapeutiques (synthse des principales

recommandations, daprs lICS 2009).
Mode de vie
Perte de poids
Consommation de caf limite
Rduction de lapport liquidien en cas dapports pathologiques
Croisement des jambes pour rduire les fuites urinaires lors de la toux
ou des ternuements

A
B
C
C

Exercices du plancher pelvien

A
Incontinence deffort, incontinence par impriosit et incontinence mixte
Exercices du plancher pelvien superviss par un physiothrapeute et intensit A
leve des exercices
Exercices avec cnes vaginaux

Entranement vsical en cas dincontinence par impriosit et dincontinence

mixte

Tableau 4. Niveau de preuve et grade de recommandation pour les

diffrents mdicaments utiliss dans le traitement de lincontinence deffort
(daprs lICS 2009).

Duloxtine (Cymbalta)

Niveau de preuve

Grade de recommandation

Pour les deux principales formes dincontinence mais galement pour la forme mixte, il existe des mesures thrapeutiques efficaces, reposant en premier lieu sur une prise
en charge conservatrice. LICS a tabli des niveaux de
preuve et des recommandations thrapeutiques correspondantes (tab. 1 et 2 p).
Les recommandations gnrales pour le traitement de
lincontinence deffort, de lincontinence mixte et de la
vessie hyperactive incluent des mesures conservatrices
telles que des modifications comportementales, c.--d.
perte de poids, arrt du tabagisme, rgulation des selles,
consultation nutritionnelle, physiothrapie, entranement vsical avec ajustement des boissons et si indiqu,
traitement strognique local (tab. 3 p). Ces mesures

Traitement de lincontinence urinaire deffort

Les exercices du plancher pelvien superviss par un physiothrapeute constituent le traitement de choix de lincontinence deffort. Lobjectif est dune part damliorer
la prise de conscience des muscles du plancher pelvien
et de renforcer ces muscles et dautre part, dapprendre
les mobiliser de manire cible. Seules env. 50% des
femmes qui ont reu des instructions brves ou qui pratiquent les exercices laide dinstructions crites activent effectivement leur plancher pelvien. Des exercices
mal excuts peuvent mme renforcer lincontinence par
une augmentation de la pression intra-abdominale. Les
exercices dlectrostimulation et de biofeedback avec
sonde vaginale peuvent tre utiles. Du seul fait des
causes de lincontinence, une gurison complte est souvent impossible, ce qui devrait tre prcis lavance
la patiente afin quelle nait pas dattentes excessives.
Toutefois, de nombreuses femmes voient leur qualit de
vie samliorer considrablement et une intervention
chirurgicale peut tre vite chez ces femmes, tout du
moins pour un certain temps.
Un traitement mdicamenteux par duloxtine (Cymbalta)
est possible (tab. 4 p). Cet inhibiteur de la recapture de
la srotonine et de la noradrnaline vise amliorer le
tonus et la contractilit du sphincter vsical par le biais
dune augmentation des concentrations de ces neurotransmetteurs. Toutefois, le mdicament nest pas officiellement approuv pour cette indication (utilisation hors
AMM).
La pose dun tampon vaginal comme Contam ou
Contrelle ou dun pessaire urtral peut tout particulirement tre propose aux patientes jeunes, qui ont uniquement des fuites urinaires dans certaines circonstances
prcises (par ex. lors du sport). Ces dispositifs sont particulirement adapts comme mesure complmentaire
une physiothrapie ou un traitement mdicamenteux et
ils ont plutt un caractre temporaire. Chez les patientes
ges inoprables, ce traitement peut nanmoins tre utilis plus long terme. La continence est obtenue par une
surlvation de la paroi antrieure du vagin, qui augmente la pression de clture urtrale. Bien que cette mesure fasse partie du standard of care, elle bnficie uniquement dun niveau de preuve D (GPP, Good practice
point) dans les recommandations du NICE (National
Institute for Health and Clinical Excellence, 2006), mais
devrait tout de mme tre propose.
En cas dchec des mesures conservatrices, un traitement chirurgical est indiqu. A lheure actuelle, la pose
dune bandelette vaginale sans tension (TVT: Tensionfree Vaginal Tape) est considre comme lintervention
de rfrence. Elle est associe un faible risque de complications, simple raliser et peu contraignante. Les
taux de succs sont galement levs chez les patientes
prsentant un risque opratoire accr, comme en cas
dge avanc ou dobsit. Les injections pri-urtrales
de diffrentes substances peuvent dans certains cas
constituer une option thrapeutique efficace, mais il est
impossible dmettre une recommandation gnrale au
vu de ltat actuel des donnes.
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Tableau 5. Niveau de preuve et grade de recommandation pour les antimuscariniques utiliss dans le traitement de lhyperactivit vsicale (daprs lICS 2009).
Niveau de preuve

Grade de
recommandation

Toltrodine (Detrusitol)

Chlorure de trospium
(Spasmo-Urgenin Neo)

Solifnacine (Vesicare)

Darifnacine (Emselex)

Fsotrodine (Toviaz )

Oxybutynine (Kentera, Lyrinel Oros)

Tableau 6. Effets indsirables des anticholinergiques courants.

Effet indsirable

Frquence

Constipation

2,527,6

Scheresse buccale

2,634,1

Vertiges

1,411

Cphales

1,512

Nauses

14,6

Troubles de laccommodation

0,67,5

Diarrhe

06,8

Dyspepsie

08,7

Tableau 7. Principales raisons avances par les patientes

pour justifier larrt du traitement anticholinergique
(plusieurs rponses possibles), daprs Benner et al. 2010.
Raison

Na pas eu lefficacit escompte

46,2

Passage un autre mdicament

25,1

Possibilit de se passer de mdicaments

23,3

Effets indsirables

21,1

Tableau 8. Causes potentielles dchec du traitement anticholinergique.

Autres pathologies gyncologiques du bas appareil urinaire (par ex. cystite, urtrite, etc.)
Interventions chirurgicales pralables ayant modifi lanatomie (par ex. bandelettes,
colposuspension, etc.)
Anatomie: rectocle 8 constipation
Affections psychiatriques
Exacerbation dun trouble prexistant sous anticholinergiques: constipation
Diverses maladies: diabte sucr et diabte insipide, polydipsie (psychogne), maladie
de Parkinson, sclrose en plaques

Tableau 9. Mesures complmentaires un traitement anticholinergique.

Comprhension de base du fonctionnement de la vessie
Comprhension du bon comportement mictionnel et de la bonne manire de boire
Motivation (adhrence thrapeutique)
Formulation dobjectifs ralistes
Empowerment (schmas posologiques variables/utilisation de deux doses diffrentes)
Explication des effets indsirables potentiels
Prise en charge des effets indsirables

Traitement de lhyperactivit vsicale

Des mesures comportementales comme lexplication la
patiente de la bonne manire de boire (bonne quantit
au bon moment), lvitement des substances irritantes
(cafine, etc.), lentranement vsical (vidange vsicale
toutes les 13 heures, avec augmentation progressive de
lintervalle entre les mictions par paliers de 15 30 minutes) et des techniques visant supprimer la sensation
de besoin imprieux (supprimer le sentiment de panique, contracter les muscles du plancher pelvien, respirer calmement, se rendre lentement aux toilettes) ont fait
preuve de leur efficacit dans le traitement de lhyperactivit vsicale et affichent des taux de succs atteignant
80%. Ces mesures peuvent complter un traitement anticholinergique, dont le taux de succs atteint 68%. Il est
important de souligner que les mesures comportementales conduisent un succs thrapeutique prolong et
durable, alors que laction des anticholinergiques cesse
larrt du traitement. Plusieurs anticholinergiques sont
disponibles (Detrusitol, Emselex, Kentera, Lyrinel
Oros, Spasmo-Urgenin Neo, Toviaz et Vesicare).
Jusqu prsent, il nexiste pas dalgorithme pour le traitement par anticholinergiques. Malgr leur slectivit variable pour les diffrents rcepteurs et leurs diffrents
mcanismes daction, ces produits ont une efficacit et un
profil deffets indsirables comparables (tab. 5 et 6 p).
Il existe de nombreuses raisons expliquant larrt du
traitement anticholinergique par les femmes touches
(tab. 7 p). Une tude rcemment publie mentionne
entre autres labsence de succs thrapeutique.
De nombreux facteurs peuvent constituer des raisons objectives dchec du traitement. Parmi ces raisons figurent
des pathologies gyncologiques du bas appareil urinaire
ou des maladies systmiques, dont lexclusion ou le traitement peut permettre dobtenir un succs thrapeutique (tab. 8 p).
Diffrentes mesures peuvent tre inities en parallle
pour optimiser la prise en charge (tab. 9 p). Ainsi, il est
possible dexpliquer la patiente comment la vessie
fonctionne afin quelle adopte un comportement mictionnel adquat et quelle boive correctement. Par ailleurs, il
est essentiel de renforcer la motivation (adhrence thrapeutique) de la patiente. Il convient de viser des objectifs
ralistes, dont latteinte peut tre objective au moyen du
calendrier mictionnel. Laction souhaite, de mme que
les effets indsirables, sont en partie dose-dpendants et
ils peuvent tre contrls par des schmas posologiques
variables ou par lutilisation de doses variables. Il est
important dexpliquer clairement les effets indsirables
potentiels la patiente et de prciser que les effets indsirables comme la constipation et la scheresse buccale
diminuent aprs 3 mois. Mme si la prise en charge des
effets indsirables constitue parfois un dfi, elle peut
savrer dterminante pour ladhrence thrapeutique
(tab. 10 p).
Chez les femmes post-mnopauses, lapplication locale
dune prparation base dstrognes peut rduire les
symptmes dimpriosit. Lors de la prescription de
telles prparations, il convient dexpliquer la patiente
que ce type de traitement ne provoque gnralement pas
deffets systmiques pertinents. Dans la mesure o la
survenue dune hyperplasie endomtriale est rare, ladministration squentielle de gestagnes est inutile. En
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rgle gnrale, la prparation doit tre applique sous

forme de crme avec un applicateur ou sous forme
de suppositoire une fois par jour durant 34 semaines,
de prfrence avant le coucher, ce qui vite lcoulement
de la prparation et les taches incommodantes. Ensuite,
un traitement dentretien peut tre mis en place, avec
une application deux fois par semaine. Le choix entre les
suppositoires et la crme avec applicateur devrait de
prfrence tre laiss la discrtion de la patiente, car il
a un impact dcisif sur ladhrence thrapeutique.

Tableau 10. Suggestions pour la prise en charge des effets

indsirables des anticholinergiques.
Essayer de prendre le mdicament le soir
Changement de mdicament
Changement de forme dadministration
Ajustement de la dose (en gnral, rduction)
Prescription gnreuse de laxatifs
Augmentation de la quantit de boissons

Tableau 11. Niveau de preuve et grade de recommandation pour les traitements

invasifs de lhyperactivit vsicale (daprs lICS 2009).
Niveau de preuve

Grade de
recommandation

Toxine botulique

Neuromodulation sacre

Mthodes chirurgicales,
par ex. augmentation vsicale

En cas dchec du traitement conservateur de lhyperactivit vsicale, il est possible denvisager une injection
de toxine botulique (Botox), une neurostimulation ou
des interventions chirurgicales comme une augmentation de la vessie (tab. 11 p).
Des approches mdicales alternatives comme lacupuncture, lhomopathie, la kinsiologie, etc. peuvent galement savrer utiles. Il convient de discuter de ces
approches avec la patiente et de les initier si elle le souhaite.
Au vu des causes multifactorielles de lincontinence urinaire, le traitement des femmes atteintes devrait tre
non seulement global et individualis mais galement interdisciplinaire et bas sur les preuves scientifiques. La
prise en charge de ces femmes est dlicate et elle savre
mme parfois frustrante pour toutes les parties impliques. Toutefois, comme de petits moyens suffisent dj
souvent amliorer considrablement la qualit de vie,
les efforts valent la peine.
Correspondance:
Dr Jrg Humburg
Chefarzt-Stellvertreter
Frauenklinik
Kantonsspital Bruderholz
CH-4101 Bruderholz BL
joerg.humburg@ksbh.ch
Rfrences recommandes

Abrams P, CardozzoL, Khoury S, Wein A. 4th Consultation on Incontinence, ICI Book 2009. Health Publication Ltd. 2009.
Riss P, Kargl J. Quality of life and urinary incontinence in women.
Maturitas. 2011;68(2):13742.
Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence.
N Engl J Med. 2010;363(12):115662.
Murray S, Lemack GE. Overactive bladder and mixed incontinence.
Curr Urol Rep. 2010;11(6):38592.
Fong E, Nitti VW.Urinary incontinence. Prim Care. 2010;37(3):599612.
Khullar V, Cardozo L, Dmochowski R. Mixed incontinence: current evidence and future perspectives. Neurourol Urodyn. 2010;29(4):61822.

CME www.smf-cme.ch
1. Une patiente de 52 ans se prsente en consultation.
Depuis quelle garde son petit-fils et quelle lemmne
au terrain de jeu, elle perd de grandes quantits
durines lorsquelle joue avec lui et doit porter des couches. Elle admet quelle perd dj depuis longtemps
quelques gouttes durines lorsquelle tousse et ternue,
mais cela ne lavait pas tellement drange jusqu
prsent. Elle vous raconte quautrefois, elle faisait des
exercices du plancher pelvien et que ces derniers
temps, elle pratiquait ces exercices toute seule, ce qui
na eu aucun effet sur ses fuites urinaires. Par ailleurs,
elle prcise que depuis quelle boit moins, la situation
se serait dj arrange. Quelle mesure initiez-vous?
A Vous lui prescrivez une cystoscopie.
B Vous lui prescrivez des exercices du plancher pelvien
avec sonde vaginale (lectrostimulation et biofeedback).
C Vous lui prescrivez des anticholinergiques.
D Vous lui prescrivez une crme hormonale.
E Vous lui recommandez de chaque fois vider sa vessie
avant de se rendre au terrain de jeu.

2. Une patiente de 75 ans vient en consultation car elle

dort mal. Lorsque vous linterrogez, elle explique quelle
se rveille plusieurs fois la nuit car elle doit aller aux
toilettes, avec uniquement de petites quantits durines
mises. Il lui est dj arriv plusieurs fois dtre victime
de fuites urinaires soudaines et inattendues lorsquelle
faisait des courses en ville. Par ailleurs, elle ne peut plus
entreprendre de voyages en bus car les intervalles entre
les pauses WC sont trop longs. Laquelle des mesures
suivantes nest pas pertinente?
A Vous compltez lanamnse.
B Vous excluez une infection.
C Vous dterminez la quantit durines rsiduelles.
D Vous donnez la patiente un calendrier mictionnel
ainsi quun verre gradu.
E Vous recommandez une rduction de la quantit de
boissons afin de rduire les fuites urinaires.

Forum Med Suisse 2011;11(46):830835

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