Le point sur

Insuffisance pancratique exocrine

et pancratite chronique
Evoquer linsuffisance pancratique exocrine ncessite de se rfrer la physiopathologie de
la pancratite chronique, lIPE apparaissant et saggravant au cours de lvolution de la maladie.
Lactualit de lIPE de cette dernire dcennie est marque dune part par larrive dun test
diagnostique relativement rcent, le dosage de la concentration de llastase 1 fcale, et par les
performances de limagerie mdicale qui ont amlior sensiblement la prise en charge des malades.

L'

insuffisance pancratique exocrine (IPE) est

une complication quasi inexorable de la
pancratite chronique qui apparat plus prcocement au cours des pancratites alcooliques qu'au
cours des pancratites non alcooliques. Son apparition
est corrle celles des calcifications pancratiques
et du diabte; sa frquence suit une courbe ascendante.
Lalcool est de loin la cause la plus frquente (80 %
90 % des cas) de la pancratite chronique : il sagit
dune alcoolisation rgulire et prolonge : 10 15
verres dalcool par jour chez lhomme pendant 15
20 ans et 10 15 ans chez la femme , a prcis le Pr
Levy. Parmi les autres causes, plus rares, figurent lhyperparathyrodie (quelle quen soit la cause), les formes
post-radiothrapies, les formes auto-immunes, les
formes familiales, aucune cause nest trouve dans
10 % 20 % des cas. Parmi les facteurs environnementaux dltres, le rle du tabagisme a t longtemps mconnu, il est pourtant rel : les fumeurs ont
des pancratites chroniques souvent plus douloureuses
et dvolution plus rapide. La prvalence de la pancratite chronique dans la population gnrale serait
de 8,5 % mais on ne dispose pas actuellement de donnes pidmiologiques prcises. Ces donnes varient
en fonction des populations considres: dans les DomTom, ce chiffre serait multipli dun facteur 3. Cela
sexpliquerait par une prvalence plus importante de
lalcoolisme. Certaines ethnies, notamment les indiens
tamoul, auraient une prdisposition gntique.
La statorrhe est le signe clinique de l'IPE.
Elle signe une malabsorption des graisses entranant une
excrtion anormale de ces dernires dans les selles. La
statorrhe est dfinie par un dbit fcal de graisses suprieur 7 g/j. Une statorrhe n'apparat que lorsque le
dbit enzymatique pancratique (lipase) est infrieur
60-90 % % de la normale. Le pancras possde donc
une rserve fonctionnelle importante (cest pratiquement
le seul organe digestif capable de digrer les graisses alimentaires). Cela explique pourquoi une malabsorption
ne se manifeste que trs tardivement au cours de mala-

Source :
- Daprs un entretien avec le Pr Philippe
Levy, Pr des Universits et Praticien hospitalier dans le service de gastro-entrologie
de lhpital Beaujon, Clichy.
philippe.levy@bjn.aphp.fr

2007 A.I.M. 123

dies lentement dgnratives comme la pancratite chronique calcifiante. Un dlai de 10 20 ans aprs le premier symptme est en moyenne ncessaire pour qu' une
statorrhe apparaisse, en effet lexpression clinique est
diffrente en fonction de la dure dvolution de la maladie. Pour l'ensemble de ces raisons, le dosage pondral des graisses dans les selles, la recherche d'une statorrhe, qui n'est pas un examen sensible pour le
diagnostic d'IPE lest encore moins pour celui de pancratite chronique calcifiante dbutante.

Le dosage de llastase 1
fcale pour diagnostiquer
lIPE
Le dosage de llastase 1 fcale a simplifi le
diagnostic dIPE. Auparavant, la recherche dune
statorrhe impliquait un recueil de la totalit des selles
pendant 3 jours de suite, pour que la mesure du dbit
de graisses fcales soit interprtable, il fallait que la
quantit de graisses ingres soit fixe et connue (soit
100 g/j reprsentant nu apport supplmentaire de 50 g/j
en plus dune alimentation normale), bien videmment
ne plus prendre dextraits pancratiques (si le patient
en prenait). Ces contraintes semblent rvolues avec le
dosage de llastase 1 fcale qui se fait aujourdhui
dans tous les laboratoires de ville. En effet, l'lastase 1
est une enzyme idale pour apprhender la scrtion
pancratique exocrine. Cette endoprotase de la famille des lastases acides a t dcouverte en 1984 ;
elle est spcifique du pancras. Elle est stable sans
dgradation au cours du transit intestinal et sa
concentration dans les selles est 5 6 fois plus importante que dans le suc pancratique. Le dosage seffectue sur chantillon de selles. La technique de dosage est un immuno-essai utilisant deux anticorps
monoclonaux spcifiques de l'lastase pancratique
humaine qui reconnaissent deux pitopes distincts. La
concentration d'lastase est mesure par photomtrie
en comparaison une solution test et exprime en microgramme par gramme de selles.
Le diagnostic de lIPE sest donc simplifi; dans
le mme temps, le diagnostic de pancratite chronique a bnfici des progrs de limagerie mdicale. Il faut donc arrter les dosages des enzymes pancratiques et en particulier de lamylasmie (qui est
moins spcifique que la lipasmie) mais aussi du marqueur CA 19.9 qui sont des examens inutiles pour le
diagnostic de pancratite chronique et qui ne devraient

plus tre demands. Le diagnostic est essentiellement

aujourdhui radiologique, a soulign le Pr Lvy. Le
scanner permet dans un premier temps didentifier des
calcifications pancratiques ; la cholangio-pancratoIRM permet, quant elle, dexplorer le systme canalaire pancratique et biliaire ; enfin, lcho-endoscopie
visualise trs finement le parenchyme pancratique.
Le suivi des malades ayant une pancratite chronique implique le dpistage dun diabte, dune cholestase par compression de la voie biliaire. La dmarche thrapeutique dpend des manifestations
cliniques. Quel que soit le stade volutif, larrt de
lintoxication alcoolo tabagique devra tre effective.
Le traitement de l'IPE repose sur la prescription des
extraits pancratiques gastro-protgs une dose
adapte la masse corporelle et ventuellement la compensation vitaminique. Les manifestations douloureuses seront soulages par des antalgiques. En cas
dchec du traitement mdical antalgique, le recours
un traitement endoscopique ou chirurgical (anastomose
wirsungo-jjunale) est possible dont lobjectif est de
faciliter lcoulement du suc pancratique. Moins
dun malade sur deux doit cependant tre opr tout
au long des 10 20 ans dvolution. Le traitement endoscopique de la douleur est dcevant long terme :
il implique la mise en place dune prothse pancratique qui doit tre remplace tous les 3 4 mois durant environ un an, avec un taux de succs de 60 % .
Autrefois mconnu et dlaiss car difficilement
explorable, eu gard sa situation anatomique, le pancras a profit de lvolution des techniques dexploration en imagerie. De fait, aujourdhui, les maladies
pancratiques sont de mieux en mieux apprhendes.
Dr S. Le Gac

Rfrences
1 - Tortora G. & Grabowski S. Principes danatomie et de
physiologie. De Boeck Universit. 3e dition franaise, 2001.
2 - Vander A. et al. Physiologie humaine. McGraw-Hill Editeurs.
2e dition, 1989. 3 - Levy Ph. Histoire Naturelle de linsuffisance
pancratique exocrine. Hpato-gastro 2002 ; 9 : 115-22. 4 - Avis
de la Commission de la Transparence sur EUROBIOL 12500
U/dose, granuls. 7 septembre 2005. 5 - Levy Ph. Diagnostic de
linsuffisance pancratique exocrine. Hpato-gastro 2002 ; 9 :
123-28. 6 - Le livre blanc de lhpato-gastroentrologie, SNFGE,
2001. 7 - Observatoire national de la mucoviscidose, donnes
2003. Source : INED. 8. Gan K.H. et al. In vitro dissolution profiles of enteric-coated microsphere/microtablet pancreatin preparations at different pH values. Aliment Pharmacol Ther 1996 ;
10 : 771-75.

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1. Vue, odeur et got des aliments

Le pancras exocrine :
un rle majeur
dans le processus digestif

e pancras exocrine assure la scrtion

denviron 1,5 l/jour de suc pancratique qui,
libr dans le duodnum, joue un rle important dans la digestion. Ce suc assure en effet:
- La dgradation des nutriments en petites molcules, capables de traverser la muqueuse intestinale,
- La neutralisation de lacidit gastrique pour
prvenir les dommages sur la muqueuse duodnale.
Le suc pancratique est form de 2 solutions 1, 2 :

I Une solution riche en enzymes digestives

Produite par les cellules acineuses la base des
glandes exocrines, elle renferme 4 types denzymes :
Des enzymes protolytiques : les principales, la
trypsine et la chymotrypsine, scindent les liaisons peptidiques des protines alimentaires.
Des enzymes lipolytiques: la lipase hydrolyse les
triglycrides en di- et mono-glycrides et en acides gras.
Une enzyme amylolytique: lamylase hydrolyse
lamidon en maltose, maltotriose et dextrines.
Des enzymes nuclolytiques.

II Une solution riche en bicarbonates

Scrte par les cellules qui tapissent les canaux pancratiques, elle augmente le pH du suc pancratique, en
conditions physiologiques, une valeur comprise entre
7,1 et 8,2 1. Dans la lumire intestinale, ce pH lev neutralise lacidit issue de lestomac, confrant au pH duodnal une valeur optimale pour la digestion enzymatique, soit environ 6,5 en conditions normales.

insuffisance pancratique exocrine est lie

lincapacit du pancras assurer une
scrtion suffisante de suc pancratique. Le dficit en enzymes digestives entrane
principalement une malabsorption des lipides et des
vitamines liposolubles 3 mais aussi des glucides et
des protides, conduisant un tat de dnutrition.
Cette affection est susceptible dengager le pronostic vital 4.
Le principal signe clinique de linsuffisance pancratique exocrine est une statorrhe, ou excs de
matires grasses dans les selles. Elle napparat toutefois que lorsque la scrtion pancratique est diminue de plus de 90 % 5 !
Linsuffisance pancratique exocrine peut se rencontrer dans trois situations pathologiques :
La pancratite chronique, qui peut elle-mme
tre lie : une consommation excessive dalcool
(60 85 % des cas) 6, une pancratite dorigine obstructive (le plus souvent lie un obstacle tumoral)
ou des causes plus exceptionnelles (hypercalcmies,
pancratites auto-immunes, familiales ou hrditaires). Aucune cause nest trouve dans prs de 10 %
des cas.

La mucoviscidose : prs de 90 % des patients

dveloppent une insuffisance pancratique exocrine 7.

La chirurgie dexrse : pancratectomie cphalique ou totale.

Le traitement de linsuffisance pancratique exocrine repose sur la prescription dextraits pancratiques 8, visant compenser le dficit des s-

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Le processus de digestion dclenche une scrtion importante de suc pancratique, en trois phases 1 :

1. La phase cphalique est dclenche par la vue,

lodeur ou le got des aliments : linflux parasympathique vhicul par le nerf vague jusquau pancras
stimule la scrtion denzymes et de bicarbonates.

2. La phase gastrique est partiellement provoque par la distension de lestomac, qui stimule la scrtion de gastrine, induisant son tour la scrtion
denzymes et de bicarbonates par le pancras.
3. La phase intestinale, la plus importante, est
amorce par larrive du chyme gastrique dans le duodnum, selon un double mode de rgulation :
A. Lacidit du chyme gastrique dclenche la
libration dune hormone, la scrtine, dans le sang
par les cellules endocrines de la muqueuse duodnale.
La scrtine va stimuler la scrtion de bicarbonates
par les cellules des canaux pancratiques.
B. La prsence dans le chyme gastrique de protines et de lipides partiellement digrs entrane la
libration de CCK dans le sang par les cellules endocrines duodnales. Cette hormone va se lier des rcepteurs la surface des cellules acineuses du pancras, pour stimuler la scrtion des enzymes
digestives. Les nutriments dclenchent ainsi leur propre
digestion ; quand leur concentration diminue, le taux
denzymes digestives chute son tour 2.

crtions exocrines. Administrs par voie orale

chaque repas, ces extraits contiennent 3 types denzymes digestives : de lamylase, de la lipase et des
protases 8.
Deux types dextraits pancratiques sont aujourdhui disponibles, lide tant de librer une activit enzymatique optimale (idalement, dans un
dlais de 30 60 mn aprs le repas) dans le duodnum :

1.

Les extraits pancratiques gastro-rsis-

tants
Ils sont administrs sous forme de micro-granules recouverts dun enrobage qui rsiste lacidit gastrique et se dissout pH moins acide 8. En
effet, les enzymes pancratiques, et principalement
la lipase, sont progressivement inactives par un environnement acide (pH < 4) 8 comme lestomac.
Ces formes gastro-rsistantes sont le plus
souvent efficaces mais leur efficacit est parfois
limite :
- par un dlitement inappropri des microgranules, notamment si le pH duodnal est trop acide
(comme parfois au cours de la mucoviscidose),
- en raison dun temps de contact avec les
nutriments insuffisant, li un transit intestinal
acclr 8.

2.

Les extraits pancratiques non gastrorsistants

Chez les adultes et les enfants non quilibrs par
une forme gastro-rsistante seule, il peut tre recommand de prescrire, en seconde intention, une forme
non gastro-rsistante en remplacement partiel ou total de la forme gastro-rsistante 4. Ces formes se dliteront un pH infrieur, permettant ainsi une action
plus prcoce.

Chyme
gastrique

Scrtine

CCK

Nerf vague

obissant un processus
de rgulation trs fin

2. Distension gastrique
3. Arrive du chyme gastrique
dans le duodnum

++

Influx
parasympathique

pH < 4

+
Lipides
partiellement
digrs

A. Lacidit du chyme
gastrique dclenche
la libration de
scrtine, dans
le sang.
B. Les protines
et lipides
partiellement
digrs
entranent la
libration
de CCK
dans le sang.

Ions H+

Amidon

A. La scrtine stimule la scrtion de bicarbonates par les cellules des canaux pancratiques.

Scrtine
Protines
partiellement
digrs

pH = 7,1 8,2
Bicarbonates

Bicarbonates

Trypsinogne

Entrokinase
Chymotrypsinogne
ChymopH = 6,5
Trypsine trypsine

CCK

Lipase
Amylase

Scrtine

CCK

+
+

PANCRAS
EXOCRINE

Acides
gras

CELLULE
ACINEUSE

Linsuffisance pancratique
exocrine :
un dficit de la scrtion
de suc pancratique
Linsuffisance pancratique rsulte de
lincapacit du pancras scrter
suffisamment de suc pancratique,
en dpit de la prsence des
stimuli lis au processus
de digestion.
Cette incapacit
entrane
un double dficit :

Scrtine

CCK

+ +
Lipides
partiellement
digrs

PANCRAS
ENDOCRINE

Lipase

Maltose

Acides
amins

Amylase

B. La CCK se lie des rcepteurs

de surface des cellules acineuses
pour stimuler la scrtion des enzymes digestives : trypsinogne,
chymotrypsinogne, lipase,
amylase

qui peut tre

trait par des
extraits
pancratiques

Chyme
gastrique

pH < 4

Ions H+

Amidon
Protines
partiellement
Le dficit en
digrs
bicarbonates
provoque une
diminution du pH
duodnal. Celui-ci
pH = 4,5 6,0
peut alors chuter
des valeurs comprises
entre 4,5 et 6,0 (le pH
post-prandial mdian est
de 5,65 chez les patients) 8,
alors que chez le sujet sain,
le pH duodnal est denviron 6,5.

Scrtion insuffisante
de bicarbonates et
denzymes digestives

CCK
Scrtine

+
+
+

Le dficit en enzymes digestives

provoque une malabsorption des lipides,
des vitamines liposolubles, des glucides
et des protines.

A.I.M. 123 - 2007

2007 A.I.M. 123

Le traitement par des extraits

pancratiques : librer
une activit enzymatique
optimale dans le duodnum
Idalement, les extraits pancratiques doivent pouvoir agir rapidement, soit dans un dlai de 30
60 minutes 8 dans le duodnum 8.
Cependant les enzymes pancratiques, et principalement la lipase,
sont progressivement inactives par
un environnement acide (pH < 4) 8
comme lestomac : cest pourquoi
lenrobage des extraits pancratiques doit les protger au moins
partiellement dun pH < 4, mais les
librer rapidement lorsque le pH
devient 5 8.

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