Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu

dans la presse franaise et internationale 7 avances mdicales
qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

La dpression quadruple le risque dAVC chez

les patients gs de moins de 65 ans

RR AVC ou AIT en cas de dpression

Les sujets prsentant des symptmes dpressifs ont
un AVC ou un AIT pendant la priode de suivi
une augmentation du risque daccident vasculaire ccomparativement des sujets du mme ge sans d5
rbral ischmique constitu ou daccident ischmique
pression (RR = 4,21 ; p < 0,001).Tous les 10 points
4
transitoire. Cet tat de fait est retrouv chez les sujets
de score sur lchelle CES-D, le risque dAVC ou dAIT
jeunes cest--dire gs de moins de 65 ans, selon lanaest pratiquement doubl.
4,21
3
lyse de la Framingham heart Study, publie ce moisLe risque reste lev aprs ajustement aux
ci dans Stroke1.
facteurs de risque cardiovasculaires connus (PA,
2
Cela ne se vrifie pas pour une population plus ge
diabte, fibrillation auriculaire, cardiopathie, HVG
(>65 ans).
lECG et tabagisme), quelque soit le niveau ddu1
Une augmentation du risque de dpression aprs
cation, et le traitement anti-dpresseur.
0,94
un accident ischmique a t tablie, et il semble viEn revanche, le risque crbrovasculaire
0
dent que la dpression est associe un risque cardiontait
pas corrl la prsence de symptmes
< 65 ans
> 65 ans Age
vasculaire lev (voir AIM n 119 p21-24) - bien que les
dpressifs chez les sujets plus gs (>65 ans ;
relations entre dpression,AVC et ge naient pas t
n = 1899) (RR = 0,94 ; p = 0,772).
compltement analyses, comme le font remarquer les auteurs.
Diffrentes hypothses ont t souleves par le coordonnateur principal
4120 sujets de la Framingham heart Study gs de 29 100 ans ont t
notamment le fait que les sujets dpressifs sont peu adhrents leur traitesuivis de faon prospective. Ceux qui navaient pas eu dantcdent dAVC
ment et ne suivent pas les recommandations hygino-dittiques visant prlentre dans ltude ont t suivis 8 ans de plus. Selon lchelle de CES-D*,
venir les maladies cardiovasculaires. Certains marqueurs gntiques et biolo10,6 % prsentaient des symptmes dpressifs.
giques pourraient galement jouer un rle, plus prcisment llvation du
Au terme du suivi, 228 vnements crbrovasculaires ont t recenss
fibrinogne, lactivation plaquettaire, les catcholamines ou les marqueurs de
(22 accidents hmorragiques, 122 dorigine ischmiques et 84 AIT).
S.C.
linflammation.
Parmi les sujets jeunes (< 65 ans ; n = 2221), ceux qui prsentaient un
* Center for Epidemiological Studies Depression Scale
score sur lchelle CES-D 16 avaient un risque multipli par 4 de faire
Stroke 2007 ; 38 : 1-2, 16-21.

Cancers du sein mtastass :

un nouveau traitement de seconde ligne

La prise en charge des cancers du sein mtastass, premire cause de dcs par cancer chez la
femme dans le monde, a volu ces dernires annes avec lapparition des traitements cibls. Parmi
eux, le lapatinib est une petite molcule active
par voie orale, qui inhibe une enzyme spcifique de la prolifration cellulaire tumorale :
la tyrosine kinase du rcepteur HER2 et du
rcepteur du facteur de croissance pidermique de type 1 (EGFR). Une tude de phase III
vient dvaluer son intrt dans les cancers du sein
volus.
Cette tude a inclus 324 femmes atteintes dun
cancer du sein HER-2 positif, mtastatique (96 %)
ou de stade IIIB ou IIIC (4 %), ayant progress malgr un traitement par une anthracycline, un taxane
et du trastuzumab. Ces patientes ont t randomises entre une chimiothrapie par capcitabine
seule (une pro-drogue du fluorouracil) ou associe
du lapatinib (1250 mg/jour durant 21 jours). La
dose de capcitabine tait de 2500 mg/m2 de J1

J14 en monothrapie, et rduite 2000 mg/m2 en

association. Le critre principal dvaluation tait
le dlai jusqu la progression de la maladie, valu en aveugle par des mdecins indpendants.
Rsultats : lessai a t arrt prmaturment face la supriorit de lassociation lapatinib-capcitabine sur le critre principal
(49 progressions dans le groupe traitement combin, vs 72 dans le groupe monothrapie, au moment de larrt de ltude [p < 0,001]). La dure
mdiane dinterruption de la progression tumorale tait de 8,4 mois dans le groupe bithrapie, vs 4,4 mois dans le groupe monothrapie. La diffrence en terme de rponse au
traitement a t moins nette (22 % sous bithrapie, vs 14 % sous monothrapie ; p = 0,09). De plus,
4 patientes du groupe bithrapie, vs 11 du groupe
monothrapie, ont prsent des mtastases crbrales (NS).
En terme de tolrance, diarrhes, dyspepsies et
rashes ont t plus frquents avec la bithrapie.

Une atteinte cardiaque asymptomatique (considre comme lie au traitement) est survenue chez
4 patientes sous bithrapie, vs une patiente (cas
considr comme non li au traitement) sous monothrapie.
Cependant, malgr la supriorit de lassociation lapatinib-capcitabine en terme de progression de la maladie,la mortalit a t quivalente
dans les deux groupes : 36 dcs sous bithrapie, vs 35 sous monothrapie durant un suivi de
70 semaines. Des tudes complmentaires sont
donc ncessaires pour valuer les causes de mortalit sous lapatinib, analyser lvolution tumorale
dans les deux groupes aprs reprise de la progression de la maladie et, au final, prciser les indications du lapatinib.
Dr C. D.
Geyer C et al. N Engl J Med 2006 ; 355 :
2733-43.
A.I.M. 122 - 2007

Sachez-le aussi
Densit mammaire
leve et risque accru
de cancer du sein
Une densit mammaire leve expose
un risque accru de cancer du sein : si le
concept nest pas nouveau, des donnes
chiffres sont aujourdhui disponibles. Dans
une tude rtrospective comparant 1112
femmes atteintes de cancer du sein autant
de femmes tmoins apparies, une quipe
canadienne a montr que, un an aprs la
ralisation dune mammographie initiale,
le risque de cancer du sein est multipli par
3,5 chez les femmes dont la densit mammaire se situe dans le quart suprieur, et
par 17,8 chez les 10% de femmes avec la
densit mammaire la plus leve. Chez les
femmes ges de 40 49 ans situes dans
le quart suprieur, le risque est major de
2,5 5 fois, mais chez celles ges de 60
69 ans, il est multipli par 15 environ !
Les auteurs proposent quune densit
mammaire leve constitue, au mme titre
que lge ou lexistence de mutations des
gnes BRCA1 et BRCA2, un facteur de
risque de cancer du sein.
F.R.
Boyd N. et al. N Engl J Med 18 Janv
2007.

La lutte contre le cancer du col

passe par la lutte contre
le tabagisme
Bien que linfection - frquente - par un
papillomavirus humain (HPV) potentiellement cancrigne constitue le primum movens de la cancrisation du col de lutrus,
les mcanismes physiopathologiques
lorigine de cette volution restent mal compris. Le tabagisme pourrait jouer l, comme
dans dautres cancers, un rle favorisant
ainsi que lillustre sans ambigut la publication dune quipe sudoise.
Il sagissait dune large tude pidmiologique cas-tmoin qui a inclus 375 porteuses dHPV de type 16 et 363 tmoins.
Chez les non fumeuses, le risque de lsion prcancreuse tait 6 fois plus lev
en prsence de lHPV 16 quen son absence (OR 5,6 IC95 % 2.7-11.5) tandis que
ce risque relatif passait 14 chez les fumeuses infectes (OR : 14,4 IC95 % : 5,636,8). De plus, lors du 1er frottis, une forte
charge virale en HPV 16 multipliait par 27
le risque de dysplasie ultrieure en cas de
tabagisme par rapport aux fumeuses indemnes (OR 27 IC95 % 6,5-114) de toute
infection. Ce risque ntait que 6 fois plus
lev chez les non fumeuses (OR 5,9 IC95
% : 2,4-14,6).
Ces rsultats suggrent lexistence dun
effet synergique entre le tabagisme et le
statut infectieux vis--vis de HPV 16 ainsi
que limportance de la charge virale observe en moyenne une dcennie avant la
dtection de lsions prcdant le cancer
du col de lutrus.
La lutte contre le tabagisme y compris
des adolescentes et des jeunes femmes
pourrait donc trouver l une nouvelle justification, sil en tait besoin.
Dr Jean-Michel Brideron
Gunnel A et coll. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15 : 2141-7.

Infection VIH : linterruption

thrapeutique nest pas la solution
Probabilit cumule de maladies opportunistes

Utiliss long terme dans le traiet de mortalit toutes causes

tement de linfection au VIH, les
anti-rtroviraux entranent un taux
0,15
important de complications : do
Traitement pisodique
lide dvaluer lintrt dun traitement intermittent, visant prHR : 2,6 ; IC95 1,9-3,7 ; p < 0,001
0,10
server une quantit suffisante de
lymphocytes CD4 tout en provoquant moins deffets secondaires.
0,05
Ltude SMART,mene dans 318 centres
de 33 pays,visait valuer lintrt,chez
Traitement continu
les patients VIH+, dune interruption
0,00
des anti-rtroviraux, guide par le taux
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
de CD4. Ses rsultats, publis fin 2006
Mois
aprs avoir t prsents la 13e confrence annuelle sur les rtrovirus et les
infections opportunistes, savrent tou- Un traitement intermittent par des anti-rtroviraux multiplie par 2,6 le risque de
dvelopper des maladies opportunistes et la mortalit toutes causes.
tefois dcevants.
SMART a inclus 5472 patients
grande partie lie la baisse du taux de CD4 et laugVIH+ avec un taux de CD4 > 350/mL linclusion.
mentation de la charge virale dans le bras intermittent.
Ils ont t randomiss en deux groupes : lun reDe plus,le taux de complications cardiovasculaires,
cevant un traitement anti-rtroviral continu (bras
rnales ou hpatiques majeures a t contrairecontinu), lautre un traitement pisodique, inment lhypothse de dpart 1,7 fois plus lev
terrompu jusqu ce que le taux de CD4 dcroisse
dans le bras intermittent (p = 0,009).
en dessous de 250/mL puis repris jusqu ce que
Conclusions : le traitement intermittent guid par le
le taux de CD4 remonte plus de 350/mL (bras
taux de CD4 augmente le dveloppement des maladies
intermittent). Le critre principal tait le dvelopopportunistes et de la mortalit, sans pour autant rpement des maladies opportunistes et la mortalit
duire le risque de complications. Soit les seuils de retoutes causes ; un des critres secondaires, le taux de
prise (CD4<250/mL) et dinterruption (CD4>350/mL)
complications cardiovasculaires, rnales ou hpatiques
du traitement sont trop bas, soit le principe mme de
majeures.
linterruption est revoir.
Rsultats : ltude a t interrompue prmaturment
aprs un suivi moyen de 16 mois. Le dveloppement
Florence Rosier
de maladies opportunistes et la mortalit toutes
The SMART study group. N Engl J Med 2006 ; 355 :
causes ont t 2,6 fois plus levs dans le bras in2283-96.
termittent (p<0,001). Cette augmentation tait en

La cognition est amliore par

la supplmentation prolonge
en folates

Jan Durga et collaborateurs ont

dmontr quun apport quotidien
de 800 g dacide folique (vitamine B9) amliore certaines
fonctions cognitives sensibles
au vieillissement telles que la mmoire, les vitesses sensori-motrices
et de traitement de linformation.
Ces mdecins se sont intresss un objectif secondaire de
ltude FACIT (Folic acid and Carotid Intima-media Thickness)
ralise en double aveugle contre
placebo et qui valuait le bnfice
ventuel de la supplmentation en
acide folique sur lpaisseur intimamedia carotidienne. 818 patients
ont donc t inclus de 1999

2004, ils prsentaient tous des

taux levs dhomocystinmie
(donc des taux dacides foliques bas) et des taux normaux de vitamine B12.
Les patients ont t soumis une
batterie de tests afin dvaluer les
domaines cognitifs cits ci-dessus.
Un effet positif aprs trois ans de
supplmentation en acide folique a
t objectiv.
En pratique, lacide folique a
montr son efficacit sur les aspects de base de la vitesse et du
traitement de linformation bien
plus que sur la gestion dinformations plus complexes. La vitesse
de ralisation de tches complexes

et la facilit de parole nont pas t

amliores de faon significative.
Ces rsultats semblent bien diffrents de ceux obtenus par dautres
quipes de chercheurs. Lexplication serait que les auteurs de ce
travail se sont adress une large
population, avec un taux lev
dhomocystine ; les patients dments avaient t limins avant
linclusion. Toutefois, dautres
tudes sont ncessaires dans
dautres populations afin de confirmer ce bnfice observ avec la
supplmentation en folates.
S.C.
The Lancet 2007 ; 369 : 208-216.

A.I.M. 122 - 2007

Sachez-le aussi

Maladies rnales chroniques :

le dpistage prcoce reste rserv
aux sujets risque

Faut-il tendre le dpistage des maladies rnales, actuellement restreint certaines populations risque :
diabtiques, hypertendus et sujets gs de plus de 60
ans ? Et quelle est lvolution moyen terme des sujets
atteints ? Une quipe norvgienne a suivi durant 8 ans
une cohorte de plus de 65 000 hommes et femmes de
plus de 20 ans, dont 3% de diabtiques et 11,1% dhypertendus. Les auteurs ont estim la filtration glomrulaire par la mesure de la cratininmie et la formule
MDRD (modification of diet in renal disease study) et
recens lincidence de linsuffisance rnale terminale et
celle la mortalit cardiovasculaire.
Rsultats : lentre de ltude, 4,7% des sujets
avaient une maladie rnale chronique (filtration
glomrulaire < 60 ml/min/1,73 m2).Autrement dit,
si lon tendait le dpistage la population gnrale, il
faudrait analyser 20,6 sujets pour diagnostiquer un patient atteint de maladie rnale chronique. En restreignant
le dpistage au sous-groupe des patients hypertendus
ou diabtiques, on dpiste 44,2% de lensemble des cas
de maladie rnale chronique : il faut alors analyser 5,9
sujets pour dpister un cas. En restreignant le dpistage
aux patients hypertendus, diabtiques ou gs de plus
de 55 ans, on dpiste alors 93,2% de lensemble des cas,

et il faut analyser 8,7 sujets pour dpister un cas. Cette

tude confirme donc que le dpistage des maladies
rnales ne doit pas tre gnralis, mais rester rserv aux situations risque : hypertension, diabte, ge > 55 ans.
De faon plus surprenante,chez les sujets atteints,
le risque dvolution vers une insuffisance rnale
terminale reste faible, mais la mortalit cardiovasculaire est leve.Ainsi,durant les 8 annes de suivi,
seuls 1,7% des patients souffrant dune maladie rnale
chronique lentre de ltude ont volu vers linsuffisance rnale terminale.En revanche,le risque de mortalit cardiovasculaire tait important, et fonction
de la svrit de la dtrioration rnale : 3,5%,
7,4% et 10,1% pour, respectivement, des filtrations
glomrulaires comprises entre 59 et 45, 44 et 30,
et < 30 ml/min/1,73 m2 vs un risque de 0,4% chez
les sujets exempts de pathologie rnale. Il importe donc
de pratiquer un dpistage prcoce pour combattre
la progression de linsuffisance rnale et rduire
ainsi le risque daccident cardiovasculaire.
Florence Rosier
Hallan S. et al. BMJ 2006 ; 333 : 1047-50.

RGO de lenfant :
traiter par un
agoniste du GABA ?

Le reflux gastro-sophagien (RGO) est un trouble de la motilit so-gastrique caractris par des relchements transitoires
et frquents du sphincter infrieur de lsophage (RTSIO), qui
sont des rflexes vagaux dclenchs par la distension gastrique et des
stimulations pharynges.Un neuromdiateur, lacide gamma-aminobutyrique (GABA), peut les inhiber au niveau des mcano-rcepteurs gastriques et du SNC. Do lide dvaluer dans cette indication lintrt du baclofne, agoniste du rcepteur bta du
GABA, utilis comme myorelaxant dans linfirmit motrice crbrale.
Un essai thrapeutique contrl, baclofne vs placebo a t men
en Australie chez 30 enfants de 2,6 17,4 ans souffrant de RGO svres,
malgr le traitement mdical 1. Il sagissait dvaluer leffet dune dose
unique de baclofne (0,5 mg/kg, max 40 mg) sur les frquences de RTSIO et de RGO et sur la vitesse dvacuation gastrique (EG).
Rsultats :266 RTSIO ont t dtects,dont 77 % avec des RGO acides
ou non. De faon inexplique, pendant la priode de contrle avant traitement,les enfants du groupe baclofne ont eu davantage de RGO acides
que ceux du groupe placebo. Puis le nombre des RTSIO a significativement diminu sous baclofne (en moyenne, de 7,3 1,5 3,6 1,2 RTSIO/2 heures ; p < 0,05) ainsi que celui des RGO acides associs (de 4,2
0,7 1,7 1,0 RTSIO+RGO/2 heures ; p < 0,05). De plus, le baclofne
a acclr lEG, mais na eu aucun effet sur la frquence de la dglutition, le pristaltisme sophagien et la pression du SIO.
Ainsi, le baclofne semble diminuer le RGO chez lenfant en
inhibant le dclenchement du RTSIO, et acclrer lEG. . Le baclofne est-il le produit idal ? Probablement pas : bien que sa tolrance ait
t globalement bonne, il peut avoir des effets secondaires non ngligeables (somnolence,nauses,vertiges,hypotonie musculaire).Il ouvre
nanmoins la voie la recherche dautres analogues du GABA,plus cibls
et mieux tolrs.
Dr J-M R.
1. Omari TI et al. J Pediatr 2006 ; 149 : 468-74

MNI
et SEP

Pour valuer les liens entre mononuclose infectieuse (MNI) lie au virus dEpstein-Barr, et risque ultrieur
de sclrose en plaques (SEP), une
tude de cohorte a t mene chez 25
234 patients danois ayant contract la
MNI, diagnostique srologiquement
par le test de Paul-Bunnell.Ces patients
ont t suivis entre le 1er avril 1968
ou le 1er janvier de lanne ayant suivi
le diagnostic de MNI, et le 31 dcembre 1996 ou la date de diagnostic
dune SEP, la date de dcs ou la date
dmigration de ces patients. Le critre
principal dvaluation tait le ratio dincidence standardise de SEP, dfini par
le ratio des cas de SEP observs sur les
cas attendus dans cette cohorte.
Rsultats : durant les 556 703 patients.anne de suivi, 104 cas de SEP
ont t diagnostiqus,soit un ratio dincidence standardise de 2,27 (IC 95 :
1,87-2,75).Autrement dit, le risque
de SEP tait augment de plus de
2 fois aprs un diagnostic de mononuclose infectieuse, durant une
priode de suivi allant jusqu environ
30 ans aprs le diagnostic de mononuclose infectieuse. Ce risque de SEP
tait constamment augment quel que
soit lge et le sexe des patients.
F.R.
Arch Neurol 2007 ; 64 : 72-75.

Un gel doestradiol pour rduire

la frquence des migraines
menstruelles ?
Lors des rgles, les crises migraineuses
sont plus svres, plus courtes et moins sensibles aux mdicaments. Une tude randomise, en double aveugle vs placebo, a permis dvaluer chez 37 femmes, sur 3 cycles,
les effets dun gel dstradiol dans la prvention de la migraine menstruelle. Pour sassurer de leur date dovulation, les femmes
ont utilis un contrleur de fertilit. Un gel
dstradiol (0,5mg trois fois par jour) a t
appliqu pendant une priode allant de 10
jours aprs le pic ovulatoire jusqu 2 jours
aprs les rgles. Rsultats : le gel doestradiol a diminu de 22 % la frquence des migraines et leur svrit. En revanche, la frquence des migraines a augment de plus
de 40 % aprs larrt de loestradiol. Ainsi le
gel dstradiol a une efficacit modre
mais significative, mais il doit probablement
tre appliqu plus longtemps pour viter la
recrudescence des migraines. Dr Ch. G.
MacGregor EA et al. Neurology 2006 ;
67 : 2159-63.

Le curry pour maintenir les

rmissions en cas de RCH ?
La curcumine, prsente dans le curry,
pourrait tre efficace pour maintenir en rmission les patients prsentant une RCH
rectocolite ulcro-hmorragique (RCH)
quiescente. Un essai randomis en double
aveugle a t men chez 98 patients ayant
une RCH quiescente : durant 6 mois, 45 malades ont reu de la curcumine (1g matin et
soir aprs le repas) et 44 un placebo.
Rsultats : chez les patients sous curcumine, 2 ont rcidiv durant le traitement
(4,65 %) vs 8 chez les patients (20,51 %)
sous placebo (p = 0,040). La curcumine a
aussi amlior les scores dactivit clinique
(p = 0,038) et endoscopique (p = 0,0001).
Toutefois, 6 mois aprs la fin du traitement,
8 patients supplmentaires sous curcumine
et 6 sous placebo ont rcidiv. La diffrence
entre les deux groupes, bien quen faveur
du groupe curcumine, ntait alors plus siPr M. B.
gnificative.
Andoh A et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 ; 4 : 1502-06

Jus de cranberry : des vertus

anti-infectieuses ?
Le jus de cranberry (baie rouge amricaine) permettrait despacer les pisodes
de cystite chez les femmes risque : cet
effet est quasi-unanimement reconnu. Mais
il pourrait avoir aussi une activit virostatique et anti-bactrienne plus large, si lon
en croit plusieurs tudes.
Ainsi, des rotavirus simiens traits lextrait de cranberry se sont avrs incapables
dagglutiner des globules rouges, suggrant une perte de pathognicit virale. Et
en 2005 dj, une tude suggrait que les
polymres phnoliques de la baie seraient
dous dune forte activit bactriostatique.
Dr J. B.
Lipson SM et al. Phytomedicine 2007 ;
14 : 23-30.
Puupponen-Pimia R et al. Appl Microbiol Biotechnol 2005; 67 : 8-18
Retrouvez dautres
Evolutions sur JIM On-line,

< www.jim.fr >.

2007 - A.I.M. 122