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Persistance du canal artriel

F. Roubertie, D. Kalfa, M. Lenoir, E. Le Bret
Le traitement de choix des canaux artriels persistants est aujourdhui reprsent par les techniques de
fermeture percutanes. Les indications rsiduelles de la chirurgie concernent les canaux : chez le
prmatur, chez lenfant de moins de 5 kg, les canaux longs et tortueux, les canaux associs une
hypertension artrielle pulmonaire importante, calcifis, de diamtre suprieur 9 mm ou encore les
canaux avec endocardite. La fermeture par vidochirurgie est la technique de choix lorsque le canal est
isol, non calcifi, de taille infrieure 9 mm, et que lenfant na pas dj subi de thoracotomie. En
revanche, la fermeture par thoracotomie reste indique en cas de canaux compliqus dendocardite,
calcifis ou de diamtre suprieur 9 mm. Chez le prmatur, une technique extrapleurale est utilisable.
Lorsque ce canal est associ une ou plusieurs autres cardiopathies congnitales, sa fermeture est
effectue par sternotomie ou par thoracotomie, conjointement au traitement de la cardiopathie sousjacente ou sa palliation.
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Mots cls : Canal artriel ; Vidochirurgie ; Prmatur ; Thoracotomie

Plan
Introduction

Indication de fermeture du canal artriel

Techniques de fermeture chirurgicale du canal artriel

Fermeture par thoracotomie
Fermeture par sternotomie
Fermeture par vidochirurgie

2
2
3
4

Complications

Introduction
La persistance dun canal artriel permable (PCA) reprsente
10 % des cardiopathies congnitales et touche environ un
nouveau-n sur 1 250 (0,8 ) [1] (Fig. 1). De 1939, date de la
premire fermeture chirurgicale [2], 1971 la seule mthode de
fermeture des canaux tait la section-suture par thoracotomie
postrolatrale, voire par sternotomie en cas de cardiopathie
associe. En 1971, Porstmann [3] proposa une fermeture par voie
endovasculaire et dans les annes qui suivirent de nombreuses
modifications furent apportes au matriel pour amliorer la
technique [4]. Ainsi, des occlusions par buttoned device [5], par
amplatzer occluder [6] ou encore par coils [7] ont t dveloppes.
Actuellement, on assiste une diminution des indications
chirurgicales au profit dune augmentation de lactivit des
techniques endovasculaires [8]. Locclusion par coils dtachables
peut tre tente dans la majorit des PCA. Les indications
rsiduelles de la chirurgie sont les contre-indications aux
techniques interventionnelles : hypertension artrielle pulmonaire (HTAP), diamtre du canal suprieur 10 mm, prmaturit, enfant de moins de 5 kg, canal tubulaire et long type E de

Figure 1. Rappel anatomique.

Krichenko et endocardite sur canal artriel. Enfin, en cas

dintervention de chirurgie cardiaque programme, la ligature
du canal est effectue par sternotomie dans le mme temps.
Intermdiaire entre la thoracotomie et la technique endovasculaire, une technique de fermeture des canaux par vidochirurgie [9, 10] a t dveloppe depuis 1993. Celle-ci permet
dviter la thoracotomie tout en assurant une occlusion complte du canal.

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42-763 Persistance du canal artriel

Indication de fermeture du canal

artriel
La PCA est lorigine dun shunt aortopulmonaire direct,
gros dbit. Ses principales complications sont reprsentes par :
linsuffisance cardiaque par surcharge diastolique ;
lHTAP ;
la greffe oslrienne responsable dendocardite, de dilatation
anvrismale, voire de rupture du canal.
Lventualit de ces complications rend lindication de
fermeture des canaux artriels permables systmatique, le
moment de lintervention restant malgr tout variable.
Pour les enfants ns terme, lindication de fermeture est
formelle chaque fois que le diagnostic de PCA est tabli. En
labsence de symptomatologie, la fermeture peut tre effectue
de faon lective entre 3 et 6 mois, et prfrentiellement avant
lge scolaire. Mais en cas de PCA symptomatique (insuffisance
cardiaque) lintervention doit tre ralise rapidement.
Pour les enfants prmaturs, mme si la fermeture spontane
fait partie de lhistoire naturelle du canal, celle-ci peut tre
ralise de faon mdicamenteuse (anti-inflammatoire non
strodien, Indocid) lorsque le sevrage de la ventilation est
rendu difficile en raison de lhyperdbit pulmonaire chez un
enfant en insuffisance cardiaque.

Techniques de fermeture
chirurgicale du canal artriel
Fermeture par thoracotomie
Technique classique de section-suture chez
lenfant
Installation
Aprs induction dune anesthsie gnrale et intubation non
slective, le patient est install en dcubitus latral droit, un
billot est plac hauteur de la pointe de lomoplate. Le bras
gauche est laiss pendant vers lavant. La jambe et la cuisse
droite sont en extension, alors que la cuisse et la jambe gauche
sont lgrement flchies.
Incision
La thoracotomie est postrolatrale dans le quatrime espace
intercostal gauche.
Les repres de lincision sont (Fig. 2) :
en arrire, la ligne des pineuses et le bord externe du
trapze ;
en haut, la pointe de lomoplate ;
en avant, le bord du grand pectoral.
Lincision dbute en haut et en arrire la limite du trapze,
mi-distance entre la ligne des pineuses et le bord spinal de
lomoplate, descend obliquement en avant et en bas le long du
bord spinal de lomoplate, sinflchit vers lavant pour passer

sous la pointe de lomoplate et se termine en avant deux

travers de doigts en avant et au-dessous de cette pointe.
Le plan musculaire du grand dorsal est sectionn au bistouri
lectrique. Lespace inter-scapulo-thoracique est ouvert par
dsinsertion du bord infrieur du muscle rhombode en haut et
du bord postrieur du grand dentel en avant.
Thoracotomie
La cinquime cte tant repre, le plan des intercostaux est
incis au bistouri lectrique, en restant au contact du bord
suprieur de la cte infrieure afin de ne pas lser le pdicule
vasculonerveux intercostal. Louverture de la plvre se fait aprs
arrt momentan de la ventilation.
Une fois le thorax ouvert, un carteur de type Finocchietto
est mis en place sur deux champs de bordure, et louverture de
lespace peut tre poursuivie, en avant et en arrire.
Exposition du canal artriel
Le poumon, protg par une compresse humide, est rclin
vers lavant et vers le bas, au moyen dune valve mallable. Ceci
permet dexposer laorte descendante, la crosse, lartre sousclavire et la face suprieure du pdicule pulmonaire.
La plvre est incise au contact de laorte thoracique, en
remontant jusqu lartre sous-clavire. La veine hmiazygos est
sectionne entre deux ligatures. Lexposition du canal est
ensuite ralise par la mise en suspension des berges pleurales
au moyen de fils de suspension (Fig. 3A, B). Lventail de fils
repres ainsi ralis maintient le poumon et permet de retirer la
valve. La plvre tant suspendue, la dissection de laorte
thoracique en regard du canal est aise et son contrle par deux
lacs Silastic passs en amont et en aval du canal est ralis
(Fig. 3C, D).
La dissection progressive du bord infrieur de listhme
aortique permet de mettre en vidence le bord suprieur du
canal et de lexposer progressivement vers lartre pulmonaire.
La face externe du canal est souvent masque par un petit
rcessus pricardique quil convient de refouler. En suivant de
haut en bas le nerf pneumogastrique, on dcouvre facilement
lorigine du rcurrent. Celui-ci est refoul pour permettre une
dissection du bord infrieur du canal. La face profonde est
libre par le passage prudent dun dissecteur oblique extrmits mousses, de haut en bas, sous le canal, en restant trs au
contact de laorte. Le dissecteur pass sous le canal ramne un
lacs Silastic et une traction douce permet de terminer la
dissection. Il est important de bien dissquer le canal, surtout
du ct pulmonaire, pour viter le drapage du clamp sur un
ventuel repli pricardique.
Clampage, section, suture
ce moment, le canal peut tre seulement li (Fig. 4) ou une
section-suture peut tre prfre. Dans ce dernier cas, on
procde la mise en place dun clamp courbe, type clamp de
Cooley, sur le versant aortique, en clampant latralement et
lgrement la paroi de laorte, puis mise en place dun clamp
droit sur le versant pulmonaire en mordant un peu, l aussi, sur
la paroi pulmonaire (Fig. 5A). Le canal est alors sectionn entre
les deux clamps et la suture ralise (Fig. 5B, C). La suture de
chaque versant est effectue au moyen dun surjet aller-retour
de Prolne 5 ou 6-0, ventuellement renforc par quelques
points en U appuys sur pledget (Fig. 5D). Une fois les deux
sutures effectues, les clamps sont retirs lun aprs lautre.
En cas de complication hmorragique par plaie du canal, le
contrle du saignement peut tre ralis par clampage aortique
complet au-dessus et au-dessous du canal et par un clampage de
lartre pulmonaire ventuellement aprs ouverture du pricarde
comme pour les canaux avec greffe oslrienne.
Fermeture

Figure 2.
gauche.

Thoracotomie postrolatrale dans le 4 espace intercostal

Fermeture de la plvre mdiastinale au moyen dun surjet de

Prolne 5 ou 6-0.
Drainage au moyen dun drain silicon ou dun drain de
Redon mis en place dans la cavit thoracique.

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Figure 3. Dissection et contrle

du canal artriel (A D).
Figure 4. Ligature simple du canal artriel (A, B). 1. Nerf vague ; 2. nerf
laryng rcurrent ; 3. triple ligature sur le conduit.

Le thorax est ensuite referm sans drainage, sil ny a pas de

brche pleurale.

En cas de greffe oslrienne sur le canal

Mise en place de clip par voie extrapleurale

chez le nouveau-n et le prmatur
La particularit anatomique du nouveau-n ou du prmatur
rside dans la taille du canal par rapport la taille de laorte
(Fig. 6). En effet, le canal peut tre trs gros et laorte sembler
trs petite. La ligature du canal peut alors dformer laorte et
crer une pseudocoarctation. La prise de pression au membre
suprieur, paralllement la prise de pression au membre
infrieur, permet de dtecter cette ventualit.
La thoracotomie postrolatrale dans le quatrime espace est
identique, mais il est possible et souhaitable de raliser cette
thoracotomie par voie extrapleurale. Le dcollement de la plvre
est amorc vers le haut et vers le bas, au moyen de ciseaux
mousses faisant spatule, puis poursuivi au moyen de noisettes
tampons ou de coton-tige. Un carteur de Farabeuf permet de
maintenir lespace ouvert pendant que le dcollement se
poursuit vers le haut, vers le bas et en arrire jusqu laorte au
moyen de la noisette tampon. Le dcollement de la plvre se
poursuit ensuite sur la face antrieure de laorte, puis vers le hile
pulmonaire vers lavant. La dissection du canal lui-mme est
identique et, une fois identifi, celui-ci est le plus souvent
simplement clip (Fig. 7).

En cas de surinfection bactrienne, toutes les parois vasculaires sont trs fragilises. La dissection doit donc tre ralise avec
beaucoup de prudence. Le contrle premier de laorte par deux
lacs en amont et en aval du canal est, l encore, impratif. De
mme, la bifurcation pulmonaire est aborde dans le pricarde,
en avant du hile, un lacs tant pass autour de la branche
gauche. La section-suture du canal seffectue ensuite sous
clampage total de laorte, la suture appuye sur feutre tant, l,
systmatique.

Fermeture par sternotomie

Lorsque la PCA sintgre dans un contexte de cardiopathie
ncessitant un traitement par sternotomie, la ligature du canal
est ralise dans le mme temps. La dissection est ralise avant
le dpart en circulation extracorporelle (CEC), en dissquant la
crosse de laorte dune part et surtout la bifurcation pulmonaire.
Lors de cette dissection, il est impratif de reprer et dpargner
le nerf rcurrent gauche. De plus, le canal doit tre parfaitement
identifi, car il risque dtre confondu avec dautres structures et
surtout avec lartre pulmonaire gauche. Lorsque le canal est
bien expos, une ligature est mise en place lors du dmarrage
en CEC afin dviter une inondation pulmonaire. Lexistence
dun canal artriel nest pas toujours diagnostique en propratoire (pressions pulmonaires isosystmiques), cette ventualit
doit tre suspecte lorsque, en dbut de CEC, il est difficile
dobtenir une pression priphrique correcte malgr un bon
dbit, avec un retour gauche trs important par la canule place
dans loreillette gauche (OG) et limpossibilit de vider les
cavits cardiaques avec une artre pulmonaire tendue. Cette
situation prcaire doit tre rapidement contrle et corrige.

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Figure 5.
(A D).

Figure 6.

Particularit du nouveau-n et du prmatur.

En cas de plaie du canal effectu par sternotomie, le contrle

de lextrmit aortique est effectu par une dissection de celui-ci
en suivant le bord gauche de la crosse de laorte. Dans certain
cas le dpart en CEC, voire avec arrt circulatoire, est ncessaire
pour contrler lhmorragie.

Fermeture par vidochirurgie

.

Thoracoscopie
Cette technique peut tre applique presque tous les cas de
PCA chez lenfant. Les critres dexclusion sont les canaux dont
le diamtre est suprieur la taille du clip (9 mm), les canaux
calcifis (ces derniers ne sont jamais observs chez lenfant) et
les canaux prsentant une dilatation anvrismale, voire une

Figure 7.

Section-suture du canal artriel

Mise en place dun clip par thoracotomie.

endocardite. Les patients ayant dj subi une intervention par

thoracotomie gauche ne sont pas non plus des candidats cette
technique. En revanche, les checs dobstruction par les
procdures endovasculaires ne sont pas un obstacle une
fermeture secondaire par vidochirurgie, la mise en place de
clips par-dessus le dispositif endovasculaire pouvant tre
ralise [9, 10].
Installation
Aprs induction dune anesthsie gnrale et intubation non
slective, le patient est install en dcubitus latral droit en
position de thoracotomie latrale gauche (cf. supra). Loprateur
et linstrumentiste sont gauche du patient, laide en face.

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Persistance du canal artriel 42-763

Figure 8. Installation pour thoracoscopie. 1. Crochet de 1 mm de

diamtre pour rtracter le poumon ; 2. orifice servant au crochet lectrique puis la mise en place des clips ; 3. optique.

Figure 9. Mise en place de clip par thoracoscopie. 1. Rflexion du

pricarde sur lartre pulmonaire ; 2. clips en titane de 9 mm ; 3. lobe
pulmonaire suprieur gauche ; 4. plvre mdiastinale ; 5. nerf rcurrent
gauche ; 6. aorte thoracique descendante.

Deux crans sont placs droite et gauche du patient de sorte

que le chirurgien, son aide et linstrumentiste puissent suivre
lintervention.

Complications

Intervention

Le premier trocart (4 mm de diamtre) est introduit dans le

thorax par le troisime espace intercostal gauche (EICG) en
arrire du bord postrieur de lomoplate. Un pneumothorax est
spontanment cr ce moment et loptique est introduite par
cet orifice. Deux ou trois crochets 45 (1 mm de diamtre)
sont ensuite introduits sans trocart par le mme EICG, mais en
avant du bord antrieur de lomoplate afin de rcliner le
poumon vers lavant et dexposer la rgion opratoire. Le
crochet lectrocoagulation destin la dissection est introduit
dans le thorax par le quatrime EICG, sous la pointe de
lomoplate, par un trocart de 5 mm (Fig. 8). La dissection
dbute par une ouverture de la plvre paritale recouvrant
laorte juste au-dessous de la veine azygos, qui est sectionne,
cette incision de la plvre se poursuivant jusquau pied de
lartre sous-clavire gauche. La dissection se poursuit sur la face
antrieure de laorte qui est progressivement libre de tous les
tissus avoisinants. La face antrieure du canal apparat alors
spontanment sous un repli pleural qui est refoul vers le haut
au moyen dun troisime crochet. Secondairement, il est
important de librer compltement le canal sur ses deux faces
latrales afin de permettre un positionnement parfait des deux
clips qui ne doivent pas tre gns dans leur mise en place par
un repli pricardique persistant. ce niveau, le nerf rcurrent
est visualis et rclin latralement en mme temps que la
plvre paritale. Lorsque le canal est parfaitement dissqu, un
premier clip en titane (9 mm) est introduit dans le thorax par
lorifice du quatrime EICG et mis en place sur le canal sur le
versant pulmonaire. Le deuxime clip est mis en place sur le
versant aortique ct du prcdent (Fig. 9).
Le drainage thoracique est effectu par un drain de Redon et
la fermeture des orifices cutans est ralise par des points
simples, par un petit surjet intradermique, soit encore directement par de la colle.

En dehors du shunt rsiduel persistant qui ncessite une

nouvelle intervention si le dbit est lev, deux complications
classiques mritent dtre notes.
Le chylothorax est une complication peu frquente mais
classique des interventions, situ sur listhme aortique (canal
artriel, anomalie des arcs aortiques, coarctation). La cause du
chylothorax postopratoire est rarement une lsion du canal
thoracique lui-mme (bien que cela soit possible), mais plutt
une lsion des petit canalicules lymphatiques pri-aortiques et
pri-sophagiens. Ces canalicules, sils sont vus durant lintervention, doivent tre lis ou clipps plutt que coaguls pour en
assurer la lymphostase. Si en postopratoire le liquide de
drainage apparat laiteux, une recherche biologique de chyle
confirme le diagnostic et un rgime enrichi en triglycrides
chane moyenne est institu. Si malgr le rgime dexclusion
lcoulement chyleux persiste, un traitement par somatostatine
intraveineuse dose progressive (3 10 c/kg/h) peut tre
entrepris pour une dure de 2 4 semaines.
Enfin, en cas dchec du traitement conservateur, une reprise
chirurgicale peut tre ralise, soit pour tenter une lymphostase
locale, soit pour ligature complte du canal thoracique.
Le nerf rcurrent faisant sa crosse sous le canal artriel, une
lsion de celui-ci est possible lors de la dissection. Pour viter
ces paralysies rcurrentielles, une dissection au bistouri lectrique doit tre vite dans la zone de rcurrence du nerf. Celui-ci
doit tre refoul indirectement par une traction douce sur le
feuillet viscral de la plvre.
Le plus souvent, les paralysies rcurentielles sont temporaires
car rsultant dun simple traumatisme et non dune section du
nerf. Le principal signe est une voie bitonale et quelques
troubles de la dglutition en rapport avec la paralysie de la
corde vocale. Cette complication ncessite une prise en charge
par les oto-rhino-laryngologistes.
.

Rfrences

Chirurgie robot-assiste

[1]

Fort de lexprience obtenue en chirurgie du canal artriel par

thoracoscopie, une technique de chirurgie robot-assiste a t
dcrite [11]. La mise en place des trocarts est ralise de la mme
faon que lors de la chirurgie par thoracoscopie, mais ceux-ci
sont relis un robot et sont tlmanipuls.

[2]
[3]

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Report of first successful case. JAMA 1939;112:729-31.
Porstmann W, Wierny L, Warnke H, Gerstberger G, Romaniuk PA.
Catheter closure of patent ductus arteriosus: 62 cases treated without
thoracotomy. Radiol Clin North Am 1971;9:203-18.

42-763 Persistance du canal artriel

[4]

[5]
[6]

[7]

Rashkind WJ, Cuasco CC, Gibson R. Closure of patent ductus

arteriosus in infants and children without thoracotomy. Proceedings of
the association of European pediatric cardiologist. Seventh Annual
Meeting, Madrid, Spain, 8-11 may 1979.
Rao PS, Kim SH, Choi JY, Rey C, Haddad J, Maron F, et al. Follow-up
results of transvenous occlusion of patent ductus arteriosus with the
buttoned device. J Am Coll Cardiol 1999;33:820-6.
Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B, Chan C, Bass J, Goussous Y,
et al. Catheter closure of moderate to large sized patent ductus arteriosus
using the new amplatzer duct occluder: immediate and short term
results. J Am Coll Cardiol 1998;31:878-82.
Owada CY, Teitel DF, Moore P. Evaluation of gianturco coils for closure
of large patent ductus arteriosus. J Am Coll Cardiol 1997;30:1856-62.

[8]

Ing FF, Sommer RJ. The snare-assisted technique for transcatheter coil
occlusion of moderate to large patent ductus arteriosus: immediate and
intermediate results. J Am Coll Cardiol 1999;33:1710-8.
[9] Laborde F, Folliguet T, Batisse A, Dibie A, da-Cruz E, Carbognani D.
Video-assisted thoracoscopic surgical interruption: the technique of
choice for patent ductus arteriosus. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;
110:1681-5.
[10] Le Bret E, Folliguet T, Laborde F. Videothoracoscopic surgical interruption of patent ductus arteriosus. Ann Thorac Surg 1997;64:1492-4.
[11] Le Bret E, Papadatos S, Folliguet T, Carbognani D, Ptrie J, Aggoun Y,
et al. Interruption of patent ductus arteriosus in children: Robotically
assisted versus videothoracoscopic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg
2002;123:973-6.

F. Roubertie.
D. Kalfa.
M. Lenoir.
E. Le Bret (e.lebret@ccml.fr).
Dpartement des cardiopathies congnitales, Centre chirurgical Marie Lannelongue, 133, avenue de la Rsistance, 923500 Le Plessis Robinson, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Roubertie F., Kalfa D., Lenoir M., Le Bret E. Persistance du canal artriel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Thorax, 42-763, 2011.

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