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Anesthsie Ranimation Chirurgie Cardiaque

CHU de Rouen

Physiologie Cardiovasculaire
Notions essentielles

Introduction

Physiologie du cur
Activit cardiaque
Activit lectrique
Activit mcanique
Fonction cardiaque
Rgulation

Physiologie des vaisseaux

Fonction cardiovasculaire

C. Hubscher - Octobre 2005


Physiologie Cardiovasculaire
Le systme cardiovasculaire est un systme
indispensable au maintien de l'quilibre de
l'organisme court terme. L'oxygne (O 2) est
indispensable la vie cellulaire. Les cellules
consomment en permanence une quantit
d'oxygne variable selon leur mtabolisme.
L'organisme n'a pas de rserves en oxygne. Le
systme cardiovasculaire est associ deux autres
systmes, le systme respiratoire et le sang, pour
permettre une oxygnation tissulaire constante et
constamment adapte.
Le rle du systme cardiovasculaire est la
circulation du sang, celui du systme respiratoire
est l'oxygnation du sang et celui du sang est le
transport de l'oxygne. Le fonctionnement adapt
des trois systmes est indispensable pour assurer
une oxygnation tissulaire adquate et viter
l'hypoxie cellulaire.
Le rle du systme cardiovasculaire est d'assurer la
circulation du sang et la perfusion tissulaire. Le rle
du cur est d'assurer un dbit cardiaque adapt
aux besoins d'oxygne des tissus. Le rle du
systme artriel est de maintenir une pression de
perfusion tissulaire adquate pour assurer au
niveau capillaire les changes tissulaires. Le
fonctionnement adapt et coordonn du cur et
des vaisseaux est indispensable pour assurer
l'oxygnation tissulaire.

Physiologie cardiaque
L'activit cardiaque est spontane et autonome,
permanente et cyclique avec alternance de phase
de contraction et de relaxation des oreillettes et des
ventricules permettant le remplissage des cavits
cardiaques puis l'jection du sang dans les
circulations pulmonaire et systmique.
L'activit spontane de base est en permanence
contrle et rgule par le systme neurovgtatif
pour permettre au cur d'adapter le dbit cardiaque
aux besoins de l'organisme.

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Physiologie Cardiovasculaire
Activit cardiaque
Le cur est un muscle et les cellules musculaires
de la paroi des oreillettes et des ventricules sont
capables de se contracter et de se relcher. Comme
pour toutes cellules musculaires, la contraction des
cellules myocardiques est dclenche par
l'excitation. Le myocarde est donc le sige de
phnomnes d'excitation cellulaire. Cet aspect de
l'activit cardiaque, appel activit lectrique ou
lectrophysiologique, est tudi en clinique par
l'lectrocardiogramme et ses drivs. L'excitation
dclenche les phnomnes de contraction
cellulaire. C'est le couplage excitation contraction.
Ce deuxime aspect de l'activit cardiaque, appel
activit mcanique, est valu en clinique par
l'exploration hmodynamique et
l'chocardiographie.
Excitation
L'activit cardiaque est spontane et autonome. Cet
aspect fondamental de l'activit cardiaque est d
l'existence d'une excitation spontane et cyclique
des cellules du nud sinusal. qui se propage
l'ensemble du myocarde. L'excitation de l'ensemble
du cur est sous la dpendance du nud sinusal
(rythme sinusal).
L'excitation du myocarde se fait selon une
squence dtermine, indispensable pour assurer
une circulation sanguine adquate. L'onde
d'excitation partant du nud sinusal se transmet
d'abord de cellule cellule au myocarde auriculaire,
droit puis gauche, dclenchant l'excitation des
oreillettes. L'onde d'excitation atteint alors le nud
auriculo-ventriculaire; elle le traverse lentement puis
elle atteint le faisceau de His; elle est alors conduite
rapidement par les branches du faisceau de His au
myocarde ventriculaire, atteignant successivement
le septum, le ventricule droit et la paroi antrieure
du ventricule gauche puis la paroi latrale et la paroi
postrieure du ventricule gauche. Le faisceau de
His qui passe entre les anneaux fibreux des valves
cardiaques est la seule voie possible du passage de
l'excitation entre oreillettes et ventricules.
Le nud auriculo-ventriculaire et le faisceau de His
sont aussi le sige d'une excitation spontane qui
ne s'expriment pas dans les conditions normales du
fonctionnement du cur car la frquence
d'excitation du nud sinusal qui est de 80 par
minute est largement suprieure leur frquences
d'excitation propres, 60 par minute pour le nud
auriculo-ventriculaire, 30 par minute pour le
faisceau de His. Par contre si le nud sinusal est
dfaillant, le nud auriculo-ventriculaire prend le
relais permettant l'excitation des ventricules (rythme
jonctionnel 60/min). De mme si aucune excitation
ne vient des oreillettes, le faisceau de His devient
l'origine de l'excitation ventriculaire (bloc auriculo-
ventriculaire complet avec rythme ventriculaire
30/min).

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Physiologie Cardiovasculaire
Cette squence prcise d'excitation du myocarde
entrane la contraction des oreillettes puis des
ventricules (activit mcanique). La contraction des
cellules myocardiques est transitoire; elle est suivie
aussitt par une relaxation des cellules et un retour
leur tat de repos. Puis il y a de nouveau une
onde d'excitation qui, partie du nud sinusal,
entrane un nouveau cycle cardiaque de contraction
relaxation.
Contraction - Relaxation
La phase de contraction des ventricules qui permet
l'jection du sang dans les systmes artriels est
appele systole. La phase relaxation des ventricules
qui suit et qui permet le remplissage des ventricules
est appele diastole. Un cycle cardiaque comprend
une systole et une diastole.
Systole
Lors de la systole, la contraction du myocarde
entrane l'augmentation des pressions intra-
ventriculaires (PIV). Elles deviennent suprieures
aux pressions auriculaires et les valves auriculo-
ventriculaires (VAV) se ferment (valve mitrale et
valve tricuspide).
La contraction se poursuit, temps de contraction
isovolumtrique valves fermes jusqu" ce que
les PIV deviennent suprieures aux pressions
diastoliques artrielles, provoquant l'ouverture des
valves artrielles (aortique et pulmonaire).

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Physiologie Cardiovasculaire
Le sang est alors ject dans les artres, aortique
Ejection - VS et pulmonaire.
Rapide puis lent Pendant la systole, le VD dveloppe une pression
? P systoliques de 20 mmHg et le VG une pression de 120 mmHg
120
Communication entre (pressions systoliques).
20
ventricules et artres En systole, ventricules et artres sont en
SIA _________________ communication et leurs pressions sont identiques.
Remplissage des Pendant ce temps les valves auriculo-ventriculaires
oreillettes sont fermes et les oreillettes se remplissent partir
des veines caves et des veines pulmonaires.
Un fonctionnement normal des valves est
indispensable pour que l'jection puisse se faire
sans obstacle entre ventricules et artres et sans
13 reflux de sang vers les oreillettes. De mme la
contraction synchronise des deux ventricules et le
fonctionnement normal du septum interventriculaire
sont indispensables pour une jection systolique
optimale.
Diastole
Lors de la diastole, la relaxation du myocarde
entrane la baisse des pressions intraventriculaires
(PIV). Elles deviennent infrieures aux pressions
artrielles (aortique et pulmonaire) et les valves
artrielles (VA) se ferment.
La relaxation se poursuit, temps de relaxation
isovolumtrique valves fermes jusqu" ce que
les PIV deviennent infrieures aux pressions
auriculaires et les valves auriculo-ventriculaires
(mitrale et tricuspide) s'ouvrent permettant le
remplissage des ventricules.

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Physiologie Cardiovasculaire
Le remplissage se fait d'abord par simple
coulement du sang puis il est complt en fin de
diastole par la contraction des oreillettes (systole
auriculaire). La contraction des oreillettes est
importante pour parfaire le remplissage des
ventricules. En son absence le dbit cardiaque
baisse de 20% par dfaut de remplissage
ventriculaire.
Les pressions en fin de diastole sont dans le VD de
4 mmHg et dans le VG de 8 mmHg (pressions
tldiastoliques).
Pendant ce temps les valves artrielles sont
fermes, le sang s'coule la priphrie et les
pressions artrielles diminuent (pressions artrielles
diastoliques).
En diastole, ventricules et oreillettes sont en
communication et leurs pressions sont identiques.
Un fonctionnement normal des valves est
indispensable pour que le remplissage puisse se
faire sans obstacle entre oreillettes et ventricules et
sans reflux de sang des artres. De mme le
remplissage synchronis des deux ventricules et le
fonctionnement normal du septum interventriculaire
sont indispensables pour un remplissage diastolique
optimal.
Il y a donc une variation constante des pressions l'intrieur
des cavits cardiaques et des artres pulmonaires et
systmiques. Les courbes de pression ventriculaires,
auriculaires et artrielles en fonction du temps permettent
d'identifier les variations de pressions tout au long du cycle
cardiaque. Les courbes de pression sont identiques droite
(cur droit et artre pulmonaire) et gauche (cur gauche et
aorte) mais les niveaux de pression ne sont pas les mmes.
FVAV - OVAV - fermeture - ouverture des valves
auriculo-ventriculaires
FVA - OVA - fermeture - ouverture des valves
artrielles
CIV - RIV - contraction - relaxation isovolumtrique
L'activit cardiaque est cyclique, chaque cycle
cardiaque comprenant une systole et une diastole.
Le nombre de cycles par minute est la frquence
cardiaque (FC), le volume ject chaque systole
par les ventricules est le volume systolique (VS). Le
dbit cardiaque (DC), volume de sang ject par le
cur en une minute, est gal au produit de la
frquence cardiaque et du volume systolique (FC x
VS).
Le coeur assure la circulation du sang dans les
vaisseaux avec un dbit cardiaque adapt aux
besoins d'oxygne des tissus. Il n'y a donc pas de
valeur normale de dbit cardiaque. La valeur basale
du dbit cardiaque est celle d'un sujet normal
allong au repos; elle est en moyenne de 5 l.min-1 (4
7 l.min-1). En dehors de cet tat de base, le dbit
cardiaque varie selon les besoins d'oxygne de
l'organisme.

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Physiologie Cardiovasculaire
Le dbit cardiaque est dtermin par la frquence
cardiaque (FC) et le volume d'jection systolique
(VS). Le volume d'jection systolique dpend des
proprits mcaniques du cur qui fonctionne
comme une pompe hydraulique parois
musculaires.
Le fonctionnement de la pompe cardiaque dpend
d'une part de ses conditions de charge: condition de
remplissage appele prcharge, dpendante du
retour veineux et de la systole auriculaire qui
dtermine le niveau de remplissage ventriculaire et
condition d'jection, appele postcharge,
dpendante des rsistances artrielles qui
dterminent la rsistance l'jection ventriculaire.
Le fonctionnement de la pompe cardiaque dpend
d'autre part de la qualit de la paroi myocardique,
contractilit (fonction inotrope) qui dtermine la
vitesse de contraction et distensibilit (fonction
lusitrope) qui conditionne la qualit de la relaxation.
Autrement dit, le cur pour fonctionner
correctement doit avoir une frquence, une
contractilit et une distensibilt normales; il doit tre
rempli (prcharge normale par retour veineux
normal et systole auriculaire) et les rsistances
artrielles, systmiques et pulmonaires, ne doivent
pas s'opposer l'jection (postcharge normale par
pression artrielle et calibre vasculaire normaux).
Le fonctionnement normal des valves cardiaques
est aussi bien sr indispensable au fonctionnement
du cur.

Fonction cardiaque
Le cur fonctionne de faon autonome mais sa
fonction doit tre module pour adapter le dbit
cardiaque aux besoins de l'organisme. La rgulation
de la fonction cardiaque est de deux types:
rgulation intrinsque myocardique (loi du cur de
Starling) et rgulation extrinsque nerveuse
(systme neurovgtatif).
Rgulation
Rgulation myocardique
Starling a dcrit la proprit qu'ont les cellules
myocardiques de moduler leur force de contraction
selon leur tirement. Autrement dit, plus une cellule
est tire en fin de diastole, plus sa force de
contraction est grande lors de la systole suivante.
Cette proprit est due la disposition des
myofibrilles responsable de la contraction
l'intrieur de la cellule. Cette proprit permet au
cur, de faon autonome et sans intervention
extrieure, d'adapter le volume d'jection systolique
au remplissage. Si le remplissage est plus important
lors d'une diastole, le volume ject lors de la
systole suivante sera plus important en rapport avec
l'augmentation du remplissage.

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Physiologie Cardiovasculaire
Rgulation nerveuse
Cependant la vritable rgulation du cur
permettant l'adaptation de la fonction cardiaque aux
besoins de l'organisme est la rgulation extrinsque
nerveuse par le systme neurovgtatif. Le systme
neurovgtatif innerve le tissu nodal et le myocarde
et peut ainsi agir sur la frquence cardiaque et sur
la contractilit.
Le systme cardiovasculaire est contrl par le
systme neurovgtatif qui comporte des
rcepteurs situs sur les parois du cur et des
vaisseaux, des nerfs qui relient les rcepteurs aux
centres nerveux, parasympathique (para) et
sympathique () et des nerfs qui partent des centres
et vont innerver le cur et les vaisseaux. Les
informations sur l'tat et les besoins de l'organisme
sont transmises par les rcepteurs aux centres
nerveux. Selon les informations recueillies, les
systmes parasympathique et sympathique
modifient la fonction cardiovasculaire pour l'adapter
aux besoins de l'organisme.
Les informations sur l'tat et les besoins de
l'organisme (pression artrielle, tat d'oxygnation
du sang, quilibre mtabolique, volmie) sont
recueillies par des rcepteurs situs sur les parois
du coeur et des vaisseaux: barorcepteurs et
chmorcepteurs situs sur l'aorte et la carotide,
sensibles aux modifications de pression artrielle
pour les premiers et aux modifications de
composition du sang (PO2, PCO2, pH) pour les
seconds; volorcepteurs situs sur les oreillettes et
l'artre pulmonaire, sensibles aux modifications de
volume circulant.
Les centre neuro-vgtatifs, sympathique et
parasympathique, sont situs dans le cerveau.

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Physiologie Cardiovasculaire
Les nerfs sympathiques et parasympathiques qui en
partent vont innerver tous les organes et notamment
l'appareil cardiovasculaire.
Le parasympathique innerve essentiellement le
nud sinusal et le nud auriculo-ventriculaire. Il
contrle la frquence cardiaque.
Les nerfs sympathiques innervent l'ensemble du
cur, tissu nodal et myocarde. Ils exercent leur
action par la libration de noradrnaline qui agit sur
les cellules cibles. Un nerf sympathique innerve
aussi la glande surrnale qui lors de la stimulation
scrte de l'adrnaline qui atteint les cellules cibles
par voie sanguine et complte l'action de la
noradrnaline.
Le systme sympathique contrle la frquence
cardiaque et la contractilit.

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Physiologie Cardiovasculaire
Le systme sympathique contrle la frquence
cardiaque et la contractilit.
L"augmentation de la frquence cardiaque entrane
une diminution du temps de chaque cycle
cardiaque, essentiellement au dpens de la
diastole. Le temps de remplissage ventriculaire est
donc diminu. Ainsi, la tachycardie ne permet
l'augmentation du dbit cardiaque que si le
remplissage ventriculaire reste suffisant pour
permettre un volume systolique normal. Elle peut
tre dltre ds lors que le remplissage
ventriculaire est compromis: baisse du retour
veineux, perte de la systole auriculaire, anomalie de
la relaxation ventriculaire
La contractilit est la vitesse de contraction
ventriculaire. Son augmentation permet
l'augmentation du volume ject dans le mme
temps systolique ce qui permet l'augmentation du
dbit cardiaque. Mais le volume systolique ne peut
augmenter que si le remplissage diastolique
augmente aussi. L'augmentation de la contractilit
ne sera donc efficace que si le retour veineux
augmente paralllement.
Les deux types d'adaptation du cur aux diverses
conditions physiologiques sont importantes pour
que soient conservs l'quilibre circulatoire et
l'oxygnation de l'organisme.

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Physiologie Cardiovasculaire
Physiologie vasculaire
Le systme artriel a pour rle de maintenir une
pression de perfusion tissulaire adquate afin
d'assurer au niveau capillaire des changes
tissulaires adapts. Le maintien de la pression de
perfusion se fait par variations du calibre des
artres (vasomotricit) avec vasoconstriction ou
vasodilatation.
Le systme veineux a pour rle de maintenir un
retour veineux adquat afin d'assurer le
remplissage du cur. Le maintien du retour veineux
se fait par variations du calibre des veines
(veinoconstriction ou veinodilatation).
La vasomotricit artrielle et veineuse est contrle
par le systme sympathique qui innerve les artres
et les veines.

L'appareil cardiovasculaire est en permanence


contrl par le systme neuro-vgtatif.
Il existe l'tat basal une stimulation
parasympathique et sympathique permanente qui
exerce un tonus de base sur la fonction
cardiovasculaire.
Ainsi le nud sinusal a une excitation spontane
dont la frquence est de 120 battements par minute
et elle est ralentie 80 battements par minute par le
tonus parasympathique permanent ou tonus vagal.
La leve de ce tonus de base (atropine) entrane
une tachycardie. Il existe aussi l'tat de base une
stimulation sympathique permanente, tonus
sympathique responsable de la contractilit et de la
vasoconstriction artrielle et veineuse basales.
La stimulation parasympathique (manuvres
vagales par compression oculaire ou massage du
sinus carotidien, striadine) entrane une bradycardie
et un arrt transitoire de la conduction de l'excitation
par le nud auriculo-ventriculaire.
De nombreux mdicaments ont une action
parasympathomimtique et sont de ce fait
bradycardisants.
La stimulation sympathique entrane une
tachycardie (effet chronotrope positif) et une
augmentation de la contractilit (effet inotrope
positif). La stimulation sympathique permet ainsi
l'augmentation du dbit cardiaque par augmentation
simultane de la frquence cardiaque et du volume
d'jection systolique. L'adaptation du cur par la
stimulation sympathique est rapide et permet
d'augmenter le dbit cardiaque de faon efficace
(jusqu' 20 litres par minute). La stimulation
sympathique entrane aussi une vasoconstriction
artrielle et veineuse permettant de maintenir la
pression de perfusion capillaire et le retour veineux.

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Physiologie Cardiovasculaire
Le fonctionnement adquat de la rgulation
Pressions sympathique est essentiel l'adaptation rapide de
mmHg systoliques diastoliques moyennes l'organisme aux modifications physiologiques de la
vie quotidienne (changement de position, exercice,
AP 20 10 15
modifications de temprature, stress etc.). Il permet
VD 20 0-4 - aussi l'adaptation diverses situations
OD - - 4 pathologiques (hypovolmie, insuffisance
cardiaque, vasoplgie etc.). Enfin de nombreux
Aorte-Artres 120 70 90 mdicaments ont une action sympathomimtique et
VG 120 0-8 - ont de ce fait une action cardiovasculaire
importante; ils sont utiliss comme mdicaments
OG - - 8
vise cardiaque et vasculaire.

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Valeurs hmodynamiques
La frquence cardiaque (FC) est mesure en
battement par minute (b.min-1). Le volume d'jection
systolique (VS) est mesur en millilitres (ml). Le
dbit cardiaque (DC) est mesur en litre par minute
(l.min-1). Ces valeurs sont indexes c'est dire
divises par la surface corporelle (SC). Les valeurs,
index systolique et index cardiaque, sont rapportes
au mtre carr de surface corporelle, ce qui permet
la comparaison des valeurs entre diffrents
individus.
Le volume tldiastolique et la fraction d'jection du
ventricule gauche sont mesurs lors d'explorations
cardiologiques. Le volume tldiastolique du
ventricule gauche est le volume ventriculaire en fin
de diastole et donc en fin de remplissage. Il permet
de dtecter essentiellement les dilatations
ventriculaires gauches (IVTGVG > 100 ml.m-2).
La fraction d'jection du ventricule gauche est le
rapport entre le volume d'jection systolique et le
volume ventriculaire en fin de diastole (FE = VS /
VTDVG). Il value la proportion de sang ject par
le ventricule lors de la systole et reflte en partie
l'tat de la contractilit du myocarde.
Les rsistances vasculaires sont calcules.
AP - Artre pulmonaire
PA - POD
VD - Ventricule droit IRVS = x 80
OD - Oreillette droite IC
VG - Ventricule gauche PAP - PAPO
IRVP = x 80
OG - Oreillette gauche IC
FC - Frquence cardiaque
PA - Pression artrielle
PAP - Pression artrielle pulmonaire
POD - Pression de l'oreillette droite
PAPO - Pression d'occlusion de l'artre pulmonaire
IC - Index cardiaque
IS - Index systolique
IVTDVG - Index de volume tldiastolique du VG
FE - Fraction d'jection
IRVS - Index de rsistances vasculaires systmiques
IRVP - Index de rsistances vasculaires pulmonaires
SC - Surface corporelle

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