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LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE ABSOLU

On appelle Risque CardioVasculaire Absolu


(RCVA) la probabilit, pour un individu, de faire un
accident cardiovasculaire dans une priode de
temps venir, gnralement 5 ou 10 ans.
Traditionnellement, un individu est trait selon la
prsence ou non dun facteur de risque, par exemple
une HTA, une hypercholestrolmie, un diabte. En
ralit, il apparat que les effets dun facteur de
risque sur le pronostic varient selon la prsence
et le niveau des autres facteurs de risque. Ainsi,
dans les recommandations franaises, lapprciation
du niveau du LDL-cholestrol pour la mise en route
du traitement dpend du nombre de facteurs de risque
associs.
Mais un individu chez lequel coexistent plusieurs facteurs des niveaux moyens peut tre
haut risque, au mme titre quun patient qui vient
de faire un infarctus du myocarde. Le calcul du RCVA,
par son approche globale, permet didentifier ces patients au diagnostic asymptomatique prsentant un
risque lev de dvelopper une maladie cardiovasculaire. Le RCVA est donc un outil daide la dcision thrapeutique.

Principes : une approche globale


du patient
Le calcul du RCVA dun individu est fond sur les
poids respectifs des principaux facteurs de risque
indpendants identifis dans de grandes tudes pidmiologiques de populations, principalement ltude
de Framingham (Etats-Unis) et ltude Procam, mene en Allemagne. Ainsi, les facteurs de risque les
plus importants identifis dans Procam sont lge, le
rapport LDL/HDL, le tabagisme, la PA systolique,
le diabte de type 2, un antcdent dIDM chez un
proche parent, le taux de LDL-C et le taux de triglycrides (voir ce sujet la planche Syndrome mtabolique ). Il existe de trs nombreux autres facteurs
de risque mais, lchelle dune population, leur poids
devient marginal.
Le RCVA peut se calculer partir de tables
ou de graphiques, simples utiliser mais manquant
de prcision ou susceptibles dinduire des erreurs,
par exemple quand les valeurs sont la frontire
entre deux catgories. Il est prfrable dutiliser
des algorithmes qui ncessitent le recours une
calculatrice et sont disponibles sur internet. Par
exemple, lalgorithme de Framingham, reformul
la franaise , est consultable sur le site de lHpital
Broussais :
<www.hbroussais.fr/AccueilCyberPrev.html> ;
celui de Procam, sur : <chd-taskforce.com>.
Le RCVA prsente dautres intrts, en particulier celui dimpliquer le patient dans lvaluation
de son risque, donc damliorer lobservance du
traitement.

* Un Guide de Poche rdig par la European


Task Force for Prevention of Coronary Disease,
reprenant les diffrentes mthodologies de ces
calculs, sera bientt disponible en franais.

2003 - A.I.M. 88

Evaluation du risque PROCAM


Nombre de points par niveau de facteur de risque
Facteur de risque

Points

ge (en annes)
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-65

0
6
11
16
21
26

Cholestrol LDL
mg/dL mmol/L
< 100 < 2,60
100-129 2,60-3,35
130-159 3,36-4,12
160-189 4,12-4,89
190 4,90

0
5
10
14
20

Cholestrol HDL
mg/dL mmol/L
< 35
< 0.90
35-44 0,90-1,14
45-54 1,15-1,41
55
1,42

11
8
5
0

Triglycrides
mg/dL mmol/L
< 100 < 1,13
100-149 1,13-1,68
150-199 1,69-2,25
200 2,26

0
2
3
4

Facteur de risque

Points

Tabagisme au cours
des 12 derniers mois
Oui
Non

Risque absolu sur dix ans


selon les rsultats totaux (%)

8
0

Diabte de type 2
Diabte connu
ou niveaux de glucose
dans le sang jeu
120 mg/dL
Oui
Non

6
0

Infarctus du myocarde
avant lge de 60ans
chez un parent
au 1er degr
Oui
Non

4
0

Pression systolique
(mm Hg)
< 120
120-129
130-139
140-159
160

0
2
3
5
8

Rsultat
total

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Lchelle de risque Procam permet destimer le risque de


survenue dun infarctus du myocarde mortel ou non ou
dune mort subite lie une pathologie coronarienne sur
dix ans. Pour calculer le risque chez un individu, il suffit
dadditionner les points pour chaque niveau de facteur de
risque, puis de relever le risque absolu sur dix ans partir du second tableau. On peut pondrer ce risque par un

Risque sur 10 ans


dun accident
coronarien aigu

< 1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,6
1,7
1,8
1,9
2,3
2,4
2,8
2,9
3,3
3,5
4,0
4,2
4,8
5,1
5,7
6,1

Rsultat
total

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Risque sur 10 ans


dun accident
coronarien aigu

7,0
7,4
8,0
8,8
10,2
10,5
10,7
12,8
13,2
15,5
16,8
18,5
19,6
21,7
22,2
23,8
25,1
28,0
29,4
30,0

facteur tenant compte des disparits rgionales du risque


(cf. texte).
Le recours lalgorithme Procam, plus complexe, est aussi
plus prcis et plus fiable. Il est actuellement disponible sur
internet.
Daprs The Pocket Guide to prevention of Coronary Heart
Disease. 2003. paratre en franais.

Perspectives : utiliser le RCVA, conserver son jugement clinique


La notion de RCVA reste un sujet de rflexion. Le
terme absolu lui-mme est trompeur, car il ne sagit
que dune probabilit, pour un individu moyen qui
nexiste pas. De plus, les poids des diffrents facteurs
de risque ont t tablis partir de populations particulires, nord-amricaine des annes soixante-dix pour
Framingham, allemande pour Procam. Or, un algorithme obtenu partir des donnes recueillies au
sein dune population peut donner une estimation
de risque absolu incorrecte sil est utilis pour un
sujet faisant partie dune autre population. Idalement, la solution ce problme rside dans la collecte
de davantage de donnes prospectives. De manire
pragmatique, on peut essayer de franciser les rsultats en tenant compte du niveau de risque coronarien en France (de moiti infrieur, risque gal, celui constat Framingham), ou mme selon les rgions.
Ainsi, lalgorithme Procam tient compte des donnes
dobservation de ltude MONICA : selon que vous
tes Lille, Strasbourg ou Toulouse, il vous est
propos de multiplier le rsultat obtenu par un facteur 1,10, 0,90 ou 0,58 (pour un homme).*

Enfin, il ne faut pas confondre valuation du


risque et valuation de lintervention thrapeutique.
Pour certains facteurs, comme le tabagisme, dont
le lien de causalit avec le risque cardiovasculaire est
pourtant bien tabli, manquent les tudes dintervention qui pourraient objectiver que leur modification se
traduit bien par une modification correspondante du
risque.
Autre exemple, mais inverse : dans deux populations risque, celle de ltude HPS dune part, celle
de ltude Ascot dautre part, les statines utilises entranent une rduction de la morbimortalit alors mme
que le cholestrol tait initialement normal (voir AIM
76 et AIM 87). Dans ces cas, le bnfice de lintervention est suprieur ce que pouvait laisser esprer le RCVA.
Il nen reste pas moins que par son approche
globale, le RCVA reprsente une aide la dcision
thrapeutique et un outil dimplication du patient, donc
un progrs dans la prise en charge. On peut esprer quil sera encore amlior par des tudes prospectives spcifiques.

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