ANNEXE AU CONTRAT DE TRAVAIL DU TRAVAILLEUR QUI ENTRE EN LIGNE DE COMPTE POUR L'ALLOCATION DE TRAVAIL

DANS LE CADRE DU PLAN ACTIVA (AR 19.12.2001)

REGIME ORDINAIRE

Pour pouvoir percevoir l'allocation de travail, les dispositions ci-aprs doivent faire partie du contrat de travail. Le contrat de travail doit prvoir un rgime de
travail hebdomadaire et doit tre tabli par crit en au moins 3 exemplaires, dont un est introduit par le travailleur auprs de son organisme de paiement.

Annexe au contrat de travail conclu le ....................................................... entre les parties ci-aprs.

L'EMPLOYEUR

.....................................................................................................................................................
Nom catgorie d'employeur numro d'entreprise(1)

.....................................................................................................................................................
Adresse commission paritaire numro d'inscription ONSS

Reprsent par ...............................................................................................................................................................

numro d'inscription ONSSAPL
(1) Vous compltez soit le numro dentreprise, soit le numro ONSS ou ONSSSAPL
LE TRAVAILLEUR

NISS (voir coin suprieur droit carte SIS)

Nom et prnom ........................................................................................................................................................................................................................................

ART. 1
L'employeur a reu une CARTE DE TRAVAIL ACTIVA dlivre par le bureau du chmage de l'ONEM, dans laquelle il est confirm qu'une allocation de travail peut tre
octroye. Par mois calendrier, l'allocation de travail s'lve, en cas d'occupation temps plein, maximum
(Si l'employeur engage de nouveau le travailleur dans les 30 mois aprs la fin d'un contrat de travail, conclu auparavant entre les deux parties et dans le cadre duquel
le travailleur a bnfici de l'avantage de l'allocation de travail, ne mentionnez pas ci-aprs le montant mentionn sur la carte de travail, mais bien le montant de
l'allocation de travail dont a bnfici le travailleur dans le cadre de cette occupation prcdente. Si le travailleur avait dj puis cet avantage de l'allocation de travail
dans le cadre de ce contrat de travail prcdent, aucune allocation de travail ne peut plus tre octroye.)
500 EUROS
750 EUROS pendant 12 mois au maximum (pour un premier engagement en 2011)
Le contrat de travail conclu n'est pas un contrat de travail titres-services. Pour cette occupation, l'allocation de travail de 750 euros n'est donc pas combine au
systme des titres-services.
750 EUROS pendant 12 mois au maximum, suivis de 500 euros pendant 16 mois au maximum (pour un premier engagement en 2010)
Le contrat de travail conclu n'est pas un contrat de travail titres-services. Pour cette occupation, l'allocation de travail de 750/500 euros n'est donc pas combine
au systme des titres-services.
1.000 EUROS
Le contrat de travail conclu n'est pas un contrat de travail titres-services. Pour cette occupation, l'allocation de travail de 1.000 euros n'est donc pas combine au
systme des titres-services.
1.100 EUROS
Le contrat de travail conclu n'est pas un contrat de travail titres-services. Pour cette occupation, l'allocation de travail de 1.100 euros n'est donc pas combine au
systme des titres-services.
L'allocation de travail pour le mois concern est calcule en multipliant 500 euros / 750 euros / 1.000 euros / 1.100 euros par une fraction,
- dont le dnominateur est gal l'horaire hebdomadaire d'un travailleur temps plein multipli par 4 (p.ex. 38 x 4 = 156)
- dont le numrateur est gal au nombre d'heures situes dans le mois calendrier concern pendant le contrat de travail pour lequel une rmunration est due.
Le rsultat ne peut respectivement pas dpasser 500 euros / 750 euros / 1.000 euros / 1.100 euros.
Le montant est en outre limit la rmunration nette laquelle le travailleur a droit pour le mois concern.
Cette occupation ne seffectue pas dans le cadre d'un programme rgional de remise au travail (ACS, APE, TCT, FBI, AR n 123 et n 258)
Le travailleur est occup selon la fraction d'occupation ci-aprs:
Q = dure hebdomadaire moyenne de travail du travailleur, y compris le repos compensatoire rmunr dans le cadre
Q/S : ............... / ................. dune rduction de la dure du travail
S = dure hebdomadaire moyenne de travail d'un travailleur temps plein, y compris le repos compensatoire rmunr
dans le cadre dune rduction de la dure du travail

nom et signature de lemployeur ou de son dlgu cachet employeur signature du travailleur

(La version la plus rcente de ce formulaire est disponible sur le site www.onem.be)
27.12.2010/830.10.097 1/2 ANNEXE CONTRAT DE TRAVAIL-ACTIVA
 ART. 2
L'allocation de travail ne peut tre octroye que pour la priode d'occupation situe dans la priode:
du.......................................... indiquez la date de l'engagement ou, en cas de demande de la CARTE DE TRAVAIL hors dlai, la date de dbut de l'allocation de travail indique
sur la CARTE DE TRAVAIL (il est possible que, en cas de demande de l'allocation de travail hors dlai, celle-ci ne soit octroye qu' partir d'une date ultrieure)

au ........................................ indiquez la date et cochez la case qui convient ci-dessous.

dernier jour du 11me mois qui suit le mois de l'engagement

dernier jour du 15memois qui suit le mois de l'engagement
dernier jour du 23memois qui suit le mois de l'engagement Consultez la carte de travail pour complter
dernier jour du 27me mois qui suit le mois de l'engagement
dernier jour du 29me mois qui suit le mois de l'engagement
dernier jour du 11me mois qui suit le mois de l'engagement initial
dernier jour du 15me mois qui suit le mois de l'engagement initial A complter uniquement en cas de rengagement par le mme employeur
dernier jour du 23me mois qui suit le mois de l'engagement initial dans les 30 mois qui suivent la fin du prcdent contrat de travail dans le
dernier jour du 27me mois qui suit le mois de l'engagement initial cadre duquel l'allocation de travail a dj t octroye
dernier jour du 29me mois qui suit le mois de l'engagement initial

dernier jour du contrat de travail dure dtermine A complter uniquement si cette date se situe avant la fin du 11me, 15me,
23me 27me ou 29me mois
L'allocation de travail n'est octroye que si toutes les conditions pour bnficier de l'allocation de travail sont remplies et si l'ge de la pension n'a pas t atteint.
L'allocation de travail ne peut cependant plus tre octroye, lorsque le comit de gestion de l'ONEM a constat que le travailleur est engag en
remplacement d'un travailleur licenci et dans une mme fonction avec comme but principal d'obtenir les avantages de l'allocation de travail.
ART. 3
Pendant la priode durant laquelle l'allocation de travail peut tre octroye, l'employeur paie une rmunration nette qui est obtenue en dduisant l'allocation de
travail de la rmunration nette normale pour le mois concern.

ART. 4

Pour obtenir l'allocation de travail, le travailleur doit:

- dans les 4 mois partir du dbut de l'occupation, introduire une demande d'allocations auprs de son organisme de paiement au moyen d'un exemplaire du
contrat de travail (ainsi que cette annexe si les dispositions qui y figurent ne sont pas reprises dans le contrat de travail).
Le travailleur qui exerce diffrentes occupations pour le compte du mme employeur, ne doit introduire qu'une demande d'allocations par priode de validit
de la carte de travail; il doit donc uniquement introduire son premier contrat de travail de la priode concerne.
Pour une occupation suivante pour le compte du mme employeur qui a commenc pendant la priode de validit de la carte de travail, une nouvelle
demande d'allocations n'est alors pas requise si l'occupation prcdente est couverte par une demande d'allocations valable. Dans ce cadre, il n'importe pas
que l'occupation suivante suive immdiatement l'occupation prcdente ni que l'horaire change ou ne change pas.
Pour une occupation suivante qui a bel et bien commenc en dehors de la priode de validit d'une carte de travail mais qui suit sans interruption une
occupation antrieure chez le mme employeur qui a bien commenc pendant la priode de validit de cette carte de travail et qui est couverte par une
demande d'allocations valable, il ne faut pas non plus introduire une nouvelle demande d'allocations. Les week-ends, jours fris et jours de repos
compensatoire situs en dehors du contrat de travail ne constituent pas une interruption;
- durant l'occupation, introduire mensuellement auprs de son organisme de paiement le formulaire "C78-ACTIVA" complt par l'employeur (sauf si
l'employeur effectue cette dclaration par voie lectronique).

Etabli ...................................................................................... le .........................................................

en .......... exemplaires, dont un pour l'employeur, un pour le travailleur et un pour le travailleur introduire auprs de son organisme de paiement.

Le travailleur doit introduire une nouvelle demande d'allocation de travail (au moyen du contrat de travail et de l'annexe) en cas de:
- nouvelle occupation non conscutive chez le mme employeur, entame en dehors de la priode de validit de la carte de travail en cours. Si la priode de validit
de la carte de travail est expire, le travailleur doit en outre demander une nouvelle carte qui prouve qu'il satisfait toujours aux conditions requises dans le cadre du
Plan Activa;
- occupation chez un autre employeur, dans la mesure o il n'y avait pas encore d'occupation antrieure pour le compte de cet autre employeur, entame durant
la priode de validit de la carte de travail en cours, pour laquelle une demande d'allocations valable avait t introduite.

nom et signature de lemployeur ou de son dlgu cachet employeur signature du travailleur

(La version la plus rcente de ce formulaire est disponible sur le site www.onem.be)
2/2 ANNEXE CONTRAT DE TRAVAIL -ACTIVA