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Sécurité Sociale
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DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL

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NUMERO D'IMMATRICULATION

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Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation
pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale

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FR

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DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OÙ DE L'ORGANISME ASSIMILE

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s Numéro Employeur
L'employeur ou l'organisme assimilé soussigné (Nom, Prénom ou raison sociale)

Déclare que l'assuré désigné ci-dessous est embauché à compter du

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En qualité de (profession ou situation de
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Signature
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1- Nom de
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pour les femmes mariées. -

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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S)
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CONJOINT(S) AYANTS DROIT — CADRE RESERVE
AU SERVICE AFFILATION ]

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1- Nom de jeune fille pour les femmes mariées.
REMARQUE
* Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui même assuré social, et il ya lieu de fournir
dans
ce cas pour chaque conjoint. une attestation sur l’henneur de non activité professionnelle.

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ASCENDANT AYANTS DROIT— r— CADRE RESERVE -

AU SERVICE AFFILATION

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DÉCLARATION DE L’ASSURE

L'assuré soussigné (Nom et Prénom de l'ssuré).

Déclare que les informations figurant sur la présente demande d'affiliation sont exactes et complètes.

En outre, je m'engage à informer immédiatement ia

caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation familiale ou dans la
Situation socio- professionnelle de l’un de mes ayants droit.

Ame Signature de l'assuré

= Le