Chane logistique en milieu hospitalier : mod

elisation
des processus de distribution de la pharmacie
Christine Di Martinelly, Alain Guinet, Fouad Riane

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Christine Di Martinelly, Alain Guinet, Fouad Riane. Chane logistique en milieu hospitalier :
modelisation des processus de distribution de la pharmacie. 6e Congr`es international de genie
industriel, Jun 2005, Besancon (France), France. pp.1-8, 2005. <hal-00377589>

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6e Congrs international de gnie industriel 7-10 juin 2005 Besanon (France)

Chane logistique en milieu hospitalier : modlisation des

processus de distribution de la pharmacie
Christine Di Martinelly1, Alain Guinet2, Fouad Riane1,
1
CREGI, FUCAM, Chausse de Binche 151, 7000 Mons- Belgique
2
Laboratoire PRISMa, INSA (Lyon), bt Jules Verne, 19 avenue Jean Capelle, 69621 Villeurbanne cedex,
FRANCE

dimartinelly@fucam.ac.be, alain.guinet@insa-lyon.fr , riane@fucam.ac.be

RSUM : Suite aux multiples changements qui traversent actuellement le secteur des soins de sant, les centres
hospitaliers se doivent doptimiser leur gestion pour rduire les dpenses tout en garantissant la scurit et la
qualit des soins administrs aux patients. La logistique pharmaceutique reprsente une part importante du
budget des hpitaux et des gains de cots peuvent y tre fait. Le prsent article prsente les spcificits de la
logistique pharmaceutique et applique sur un cas concret une dmarche de modlisation par les processus. Cette
dmarche permet didentifier les interactions entre les acteurs et les actions et de mettre en lumire les
dysfonctionnements ventuels du systme qui pourra faire lobjet dune amlioration.

MOTS-CLS : gestion hospitalire, logistique pharmaceutique, modlisation.

1. Introduction
En Europe, le secteur des soins de sant est lheure actuelle en constante transformation
pour sadapter un environnement complexe et mouvant. Le milieu des services hospitaliers a
connu ces dernires annes de multiples changements : croissance des dpenses de sant,
vieillissement de la population, intgration de technologies de plus en plus sophistiques et de
plus en plus coteuses, pnurie de personnel soignant, En outre, dans la plupart des pays, le
budget de fonctionnement octroy par lEtat est de plus en plus serr. Citons le cas de la
Belgique, qui, depuis le 1 juillet 2002, a adopt un systme de financement progressivement
bas sur les concepts de performance et dactivit justifie. En France, une dmarche
analogue a t entreprise et se double de la cration dune agence charge dorganiser la mise
en uvre dvaluation des prestations de services des tablissements de sant et procde
laccrditation de ceux-ci, lANAES.
Dans un tel contexte, les centres hospitaliers se doivent doptimiser leur gestion pour rduire
leurs dpenses tout en garantissant une qualit et une scurit des soins pour le patient. Il est
ds lors intressant didentifier les postes de cots les plus importants pour estimer les gains
possibles. Une tude mene par LANDRY et al. (2000) pour des hpitaux de divers pays
(France, Pays-Bas, Qubec et USA) estime que les dpenses de la logistique hospitalire
reprsentent de 30 40% des cots annuels hospitaliers. Parmi ces cots logistiques, la
pharmacie reprsente elle seule plus de la moiti des dpenses et prsente donc un potentiel
intressant de gains.
Nous nous intressons dans le cadre de cet article la logistique pharmaceutique et aux
amliorations qui peuvent y tre apportes. Dans un premier temps, nous situerons le cadre
gnral de ltude et nous effectuerons le parallle avec la gestion industrielle. Dans un
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deuxime temps, nous aborderons la logistique pharmaceutique et ses spcificits. Nous

prsenterons ensuite un cas dapplication et la mthode utilise pour laborder.

2. La chane logistique pharmaceutique

La chane logistique pharmaceutique doit permettre de mettre disposition des patients le
plus efficacement possible les produits pharmaceutiques qui leur seront administrs, dans des
conditions garantissant scurit et traabilit tout en respectant les nombreuses
rglementations entourant les produits pharmaceutiques et leur dispensation.
La figure 1 illustre cette chane (BERETZ, 2002) et permet de mettre en vidence ces
spcificits.
- Les fournisseurs : le march des produits pharmaceutiques est domin par quelques
grands groupes fournissant une grande varit de rfrences. Lattribution des
marchs pour la fourniture des mdicaments est rglemente par le code des marchs
publics, ce qui restreint la libert de ngociations avec ceux-ci.
- La pharmacie gnrale et ses stocks : les activits et responsabilits du pharmacien
hospitalier sont galement dfinies par la loi ainsi que les conditions de dlivrance et
de remboursement des produits pharmaceutiques. En outre, la gestion des stocks de la
pharmacie est rendue complexe par le nombre de produits et lhtrognit des
donnes logistiques, les volumes et conditionnement divers, les conditions de
stockage spcifiques (frigo, endroits scuriss pour les narcotiques, espaces
striles,), la gestion des dates de premption,.
- Les stocks avancs : chaque unit de soins et unit mdico-technique dispose dun
stock de produits pharmaceutiques, gr localement par les infirmires. La gestion de
ces stocks pour un mme produit est diffrente dans les units de soins ou dans les
services mdico-techniques (remplissage, facturation,).
- Le processus de soins : tout comme la gestion des stocks, le processus de soins est lui
aussi diffrent en fonction des units de soins et des units mdico-techniques. Par
exemple, la dlivrance de bandage facturable sera effectue dans une unit de soins
sur base dune ordonnance et sera factur priori, tandis que dans une unit mdico-
techniques, lordonnance et la facturation seront effectues posteriori. En outre, le
processus de soins qui conditionne la demande de produits pharmaceutiques est
fortement marqu par lalatoire et la prpondrance du facteur humain.
- Les flux dinformation : les flux dinformation qui entourent la chane logistique
pharmaceutique sont nombreux et complexes. Ils doivent indiquer quel mdicament
prescrire quel patient, doivent assurer la traabilit des produits pharmaceutiques
administrs et leur facturation, ils doivent galement permettre le remboursement
auprs des organismes assureurs, assurer un retour des informations pour une
assistance pharmaceutique sur ladministration des mdicaments.
- Les acteurs : les acteurs intervenant tout au long de la chane sont nombreux et
doivent avoir une double comptence (technique et mdicale), ce qui a comme
consquence la gestion indpendante des flux pharmaceutiques par rapport aux autres
flux logistiques de lhpital.
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Dispenser
Analyse des ordonnances Flux physiques
Prparation des doses
Information

Patient
Dlivrance Approvisionnement

Processus
Prescrire
de soins Stocks avancs
Stock de la
pharmacie
Fournisseur

Demandes ou
ordonnances Commandes
valides
Administrer

Flux dinformation

Figure 1. Description de la chane logistique pharmaceutique (BERETZ, 2002)

Comme nous venons de le signaler, la pharmacie hospitalire reprsente une part non
ngligeable des dpenses dun tablissement de sant. Elle fait partie intgrante des activits
de logistique hospitalire qui sert de support lactivit de soins apports aux malades. Il ne
faut pas voir la pharmacie comme isole dans lhpital mais comme le maillon central de
la chane logistique pharmaceutique dont le but est de mettre les produits pharmaceutiques
disposition du patient.
Afin de dterminer les mthodes qui peuvent tre appliques la gestion de la chane
pharmaceutique, il est intressant de caractriser la problmatique pour dterminer les
mthodes appliquer. Le secteur des soins de sant est centr sur la production de services et
il peut tre profitable dtablir une analogie avec le secteur industriel dans lequel de trs
nombreuses recherches ont t effectues. Des auteurs comme GROOT (GROOT et al., 1993)
et FLAGLE (FLAGLE, 2002) considrent dailleurs lhpital comme un centre de production,
certes avec des spcificits importantes, mais des caractristiques suffisamment identiques (le
dploiement temporaire de ressources rares pour satisfaire une demande critique et
partiellement incontrlable) pour y appliquer les techniques issues de la recherche
oprationnelle, techniques largement prouves en milieu industriel.
Les problmatiques de logistique ont t abondamment traites en gestion industrielle. Les
revues de la littrature tablies entre autre par THOMAS (THOMAS D.J. et al., 1996) sur la
gestion intgre de la chane logistique et par SLATS (SLATS et al., 1995) sur la
modlisation de cette chane illustrent cette multiplicit. Plus spcifiquement, bon nombre
darticles ont galement t crits sur la gestion des stocks et sur des modles dintgration de
gestion des stocks et de la distribution. Citons par exemple les articles de MUCKSTADT
(MUCKSTADT et al., 2001), et de QU (QU et al., 1999). Cependant, proportionnellement
peu darticles sintressent ces thmes en milieu hospitalier. Les aspects lgaux et
contraintes de la chane du mdicament, de mme que limportance du facteur humain
(BERETZ, 2002 ) peuvent expliquer ce relatif peu dengouement.
Toutefois, la comparaison effectue par APTEL et al. (2001) montre que ladaptation des
techniques industrielles aux spcificits du monde mdicale est porteuse. Ladaptation des
concepts du just-in-time la gestion de la chane logistique a permis de rduire
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considrablement les cots logistiques, un meilleur suivi des relations avec les fournisseurs et
une rduction importante des stocks sans altrer la qualit des soins fournis aux patients.
De mme, les modles classiques de gestion des stocks, moyennant quelques adaptations,
sadaptent loptimisation de la pharmacie hospitalire et permettent de rationaliser les flux
(BABOLI et al., 2003).

3. Dmarche de modlisation par les processus

La chane logistique pharmaceutique est complexe et fait intervenir de nombreux acteurs.
Avant de sattacher analyser et optimiser une organisation complexe, il convient au
pralable de comprendre ses mcanismes de fonctionnement. Pour cela, lapproche de
modlisation est bien adapte et sert galement doutil de reprsentation, de communication,
et danalyse. Ceci nous permettra de mieux comprendre le fonctionnement du systme rel, la
nature et les logiques dinteractions entre les diffrents acteurs autour dactions et
doprations.
Nous avons opt pour une approche par les processus. Nous concevons le processus comme
dfinit dans les normes ISO 8402 (AFNOR 1994) et ISO 9004 (AFNOR 1993), cest--dire
comme un ensemble de moyens et dactivits lis qui transforment des lments entrants en
des lments sortants. Ces moyens peuvent inclure le personnel, les quipements, les
techniques, et les mthodes. Lapproche par les processus favorise une description du
fonctionnement en termes concrets et donne une vision transversale de lorganisation qui
permet didentifier les responsabilits au sein des diffrents processus.
La modlisation par les processus, applique dans les dmarches de rorganisation
dentreprise semble en effet particulirement adapte au monde hospitalier (ARTIBA et al.,
2004) et a t applique avec succs pour la rorganisation dhpitaux (CHU et al., 2000 ; SU
et al., 2003) ou encore pour limplantation de systmes dinformation (STACCINI et al.,
2001 et 2004).
Nous appliquerons cette dmarche dans le cadre dune collaboration avec un hpital belge qui
rorganise ses structures. Cet hpital envisage notamment la construction dune nouvelle
plateforme logistique pour la pharmacie, la strilisation (unit dpendant de la pharmacie
mais actuellement localise dans dautres btiments) et les achats. Les services les plus
critiques dun point de vue mdical sont la pharmacie et la strilisation et seront le centre de
notre tude. Lobjectif est doptimiser le fonctionnement de la pharmacie, de dimensionner les
stocks, damliorer la politique de gestion des stocks et de distribution des produits
pharmaceutiques.
Pour atteindre ces objectifs, il est pralablement ncessaire de comprendre le fonctionnement
des services optimiser et les diffrents acteurs impliqus dans le processus de distribution
des mdicaments.
Pour modliser les processus, nous avons choisi dans un premier temps la reprsentation par
logigrammes (CATTAN et al., 1998). Cette reprsentation simple a lavantage dtre
comprhensible par un maximum de personnes impliques dans les processus. Nous avons en
effet constat le manque doutils de modlisation spcifiquement adapts au monde
hospitalier. Les tudes menes ont recours la plupart du temps aux outils de simulation
(FONTAN et al., 2003 ; HARPER et al.,2004 ;) comme moyen de modlisation, ce qui a
comme consquence une disparit de formalisme. De plus, les outils reconnus de
modlisation comme UML et SADT ncessitent des connaissances priori et demandent donc
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un investissement en temps minimum pour pouvoir communiquer ; temps dont les principaux
acteurs des processus ne disposent que de manire trs limite.
La modlisation par logigramme identifie les intervenants, les moyens, les produits et les
actions ainsi que la logique et la chronologie selon laquelle ces actions se succdent.
Dans un premier temps, nous nous sommes attachs aux processus de distribution des
produits pharmaceutiques et des produits de la strilisation pour les mettre disposition des
patients. Il sagit dune approche purement descriptive visant comprendre ces processus de
distribution. La figure 2 situe ces processus au sein de lhpital.
En ce qui concerne les produits provenant de la pharmacie, 4 processus principaux ont t
identifis : 2 processus dcrivent la distribution des produits pour les units de soins soit
durant la journe (1) ou durant la nuit (2). La diffrence entre ces deux circuits se situe
principalement au niveau de la dlivrance des produits.

Pharmacie
Units de soins
1

2 Armoires Armoire
durgence strilisation
3

5
Strilisation Services et plateaux
mdico-techniques

Armoires Armoire
5 durgences strilisation
6

Figure 2. Les processus de distribution des produits pharmaceutiques dans lhpital

Les deux autres processus dcrivent la distribution des produits pour les services et plateaux
mdico-techniques disposant dune armoire durgence prvue par la loi. Il sagit des urgences,
des soins intensifs, du quartier opratoire, de la nonatologie, du quartier daccouchement, des
services mdico-techniques et de la consultation. Contrairement aux units de soins, ces
services ne sont pas rapprovisionns de manire nominative, cest--dire sur base dune
ordonnance dun patient, mais sur base dune demande mdicale valide par un mdecin.
Tous ces services sont ddis aux hospitalisations except la consultation (uniquement
ambulatoire) et les services des urgences et mdico-techniques qui reoivent aussi bien des
patients hospitaliss que des patients en ambulatoire.
Pour ces services, nous avons identifi un processus dcrivant le rapprovisionnement des
armoires durgences (3) et un processus dcrivant la distribution des mdicaments aux
patients (4). Le premier processus seffectue sur une base systmatique (une ou deux fois par
semaine), le second est en fonction de lactivit.
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En ce qui concerne le processus de distribution, la principale distinction entre les patients

hospitaliss et les patients en ambulatoire est le mode de facturation des produits
pharmaceutiques. Pour les patients hospitaliss, les mdicaments sont facturs par la
pharmacie. Pour les patients en ambulatoire, les mdicaments sont facturs par la facturation
gnrale sur base du document de consultation. La pharmacie ne sait donc pas quel produit a
t administr quel patient.
Au dpart de la strilisation, deux processus ont t identifis en fonction du type de matriel
qui est dlivr : dune part le processus de distribution du matriel strile et non strile non
mtallique (5) et dautre part le matriel mtallique (6). Ce dernier subit un processus de
strilisation dans des autoclaves.
Chaque processus a ensuite t dcrit au moyen de logigrammes et soumis la validation des
personnes responsables. La figure 3 reprsente le schma dun des processus.

Processus de distribution des produits pharmaceutiques pour une

unit de soins (jour)

Facturation Pharmacien Transporteurs Infirmires Mdecins

Prescrire

Collecter Rcolter Ordonnance

Ordonnances
Ordonnances

Valider
Trier
Ordonnances
valides Ordonnances

Prparer les
ordonnances
Livrer

Pdts pharma Pdts pharma Stocker

Note denvoi Pdts pharma

Note denvoi

Note denvoi
Relev de
consommation
Administrer

Pdts pharma

Administration de
Facturer tous les pdts
pharma?

Facture au patient

non

Rcolter les
Rcuprer les mdicaments en
mdicaments trop
Pdts pharma
Pdts pharma
Symbole Description
Feuille de retour
Feuille de retour Action
Traiter les
retours de
pdts pharma
Choix

Ordonnance
modifie Document, produit
Corriger les
factures
ou service

Processus
Facture au patient
corrige
Transmission

Figure 3. Description du processus de distribution des produits pharmaceutiques pour une

unit de soins circuit de jour

Cette reprsentation par logigramme permet didentifier clairement les acteurs et les
interactions qui existent entre les diffrentes actions. On remarque que de nombreux acteurs
interviennent dans le circuit de traitement des ordonnances qui nest pas informatis. On
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remarque galement que la facturation des produits pharmaceutiques seffectue aprs la

dlivrance. On note galement toute la difficult de grer correctement le retour des
mdicaments et de mettre jour les ordonnances des patients cause du dcalage dans le
temps.
Ces logigrammes serviront de moyens de communication pour permettre didentifier les
processus critiques qui seront analyss ultrieurement.

4. Conclusion et perspectives
Suite aux multiples changements qui traversent actuellement le secteur des soins de sant, les
centres hospitaliers se doivent doptimiser leur gestion pour rduire les dpenses tout en
garantissant la scurit et la qualit des soins administrs aux patients. La logistique
pharmaceutique reprsente une part importante du budget des hpitaux et des rductions de
cots peuvent y tre raliss. Pour y arriver, il est intressant dappliquer des techniques
empruntes au monde industriel. En effet, de nombreuses similitudes existent entre les
systmes. Toutefois, il est ncessaire de procder des adaptations car la logistique
pharmaceutique prsente des particularits lies aux rglementations entourant les produits
pharmaceutiques et leur dispensation, la gestion assez dcentralise des stocks et leur
multiplicit, lhtrognit des produits, limportance de lalatoire et la prpondrance du
facteur humain.
Pour attaquer cette problmatique complexe, la modlisation par les processus offre un outil
de reprsentation, de communication et danalyse pour mettre en vidence les interactions
entre les diffrents acteurs et les actions. Cette dmarche a t applique un cas concret pour
fournir une aide un hpital souhaitant optimiser le fonctionnement de sa pharmacie
hospitalire du point de vue des stocks, de leur dimensionnement et de la distribution. Cette
modlisation par les processus permettra ensuite de dfinir les processus critiques
dvelopper et offre lavantage de pouvoir tre couple un modle de simulation pour
simuler le fonctionnement du monde rel et envisager diffrents scnarios de gestion.

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